Urgncias no Ambulatrio

em Idade Peditrica
Volume I

14
ORIENTAES TCNICAS
Ministrio da Sade
Fundos Estruturais

Direco-Geral da Sade

Sade XXI
Programa Operacional Sade

Direco-Geral da Sade

Direco-Geral da Sade
Diviso de Sade Materna, Infantil e dos Adolescentes

Urgncias no Ambulatrio
em Idade Peditrica
Volume I

Lisboa, 2004

PORTUGAL. Direco-Geral da Sade. Diviso de Sade Materna, Infantil e dos Adolescentes

Urgncias no Ambulatrio em Idade Peditica / Direco-Geral da Sade. Lisboa: Direco-Geral da Sade, 2004. (Orientaes Tcnicas; 14). Inclui bibliografia p. 46 1. V.: 48 p.
Assistncia ambulatria / Criana / Emergncias / Febre / Diarreia / Cefaleias / Infeces urinrias / Traumatismos cerebrais / Escala de coma de Glasgow / Portugal
ISBN 972-675-102-0
ISSN 0871-2786

Coordenao
Leonor Sassetti Diviso de Sade Materna, Infantil e dos Adolescentes (DGS) e Hospital
Fernando Fonseca (Amadora)
Co-Autores
Carla Simo (Hospital Santa Maria Lisboa)
Gonalo Cordeiro Ferreira (Hospital D. Estefnia Lisboa)
Graa Rocha (Hospital Peditrico Coimbra)
Henrique Carmona da Mota (Hospital Peditrico Coimbra)
Ins Carrilho (Hospital Maria Pia Porto)
Jos Pedro Vieira (Hospital D. Estefnia Lisboa)
Lusa Maria Moreira (Direco-Geral da Sade)
Maria Gomes Ferreira (Hospital Garcia de Orta Almada)
Raquel Henriques (Maternidade Daniel de Matos Coimbra)
Sofia Nunes (Hospital Fernando Fonseca Amadora)
Contributos
Lusa Maria Moreira (DSMIA DGS)
Maria Otlia Duarte (GDD DGS)

EDITOR
Direco-Geral da Sade
Alameda D. Afonso Henriques, 45
1049-005 LISBOA
http://www.dgsaude.pt
dgsaude@dgsaude.min-saude.pt
CAPA E ARRANJO GRFICO
Tvmdesigners
IMPRESSO
Grfica Maiadouro
TIRAGEM
10 000 exemplares
DEPSITO LEGAL
185 336/02

Introduo

I. Febre

II. Diarreia Aguda

13

III. Vmito

21

IV. Infeco Urinria

27

V. Cefaleias

31

VI. Traumatismo Craniano

41

Bibliografia

46

Introduo

Medicina moderna caracteriza-se por uma evoluo vertiginosa do

conhecimento, no s ao nvel das prprias doenas, como tambm
dos meios para lhes fazer face. As patologias mais comuns do dia-a-dia
da clnica do ambulatrio na idade peditrica no escapam a esta tendncia.
Os textos que se seguem constituem uma reviso da abordagem actual de
patologias muito frequentes, na ptica dos cuidados de sade primrios,
onde quer que estes tenham lugar. Em cada situao, procurou-se individualizar os motivos de referncia, partindo do princpio de que o primeiro contacto do doente com os servios de sade deve ser realizado no centro de
sade ou no consultrio do mdico assistente.
A crescente resistncia bacteriana aos antibiticos um grave problema
de sade pblica que enfrentam as sociedades modernas, onde o consumo
destes medicamentos se banalizou. A racionalizao da sua prescrio, j em
curso h algum tempo em vrios pases, tem conduzido a uma evoluo favorvel no que diz respeito ao padro de sensibilidade dos microrganismos. Por
outro lado, os pais de hoje aceitam facilmente a no prescrio de antibiticos para qualquer situao febril dos seus filhos, se lhes for explicado que a
maioria das infeces nesta idade de natureza viral.

Muito embora a necessidade de exames complementares diga mais respeito aos cuidados diferenciados, a sua realizao tambm tem indicaes
precisas, basicamente quando o seu resultado tem implicaes nas decises
a tomar. Tambm aqui h que racionalizar.
Na actualidade, a boa prtica clnica caracteriza-se tambm pelo envolvimento de parceiros muito diversos, e no que diz respeito sade dos filhos o
papel dos pais preponderante. A atitude dos profissionais deve ser no sentido de os apoiar, encorajando-os e fornecendo-lhes os conhecimentos
necessrios para que sejam de facto os primeiros prestadores de cuidados aos
seus filhos, tambm na sade.
Por fim, espera-se que estas Orientaes constituam um til instrumento
de trabalho para os que esto no terreno. A bibliografia de cada assunto permite uma abordagem mais aprofundada para quem o deseje. Estamos abertos e agradecemos comentrios, crticas ou sugestes.

I. Febre*

Introduo
A febre, a manifestao mais comum de doena na idade peditrica,
define-se como um aumento da temperatura corporal acima da normal variao diurna.
A temperatura corporal determinada pelo centro termorregulador hipotalmico, que responde a diversos estmulos, sendo o principal a infeco.
A febre pode tambm surgir associada a processos inflamatrios, neoplasias
ou traumatismos e ter origem em causas psicolgicas.
A febre tem valor como sinal de doena e no como doena em si prpria;
assim, sempre que possvel, a causa da febre deve ser identificada e tratada.
Para alm da variao individual, a temperatura varia com a idade, a actividade fsica e ao longo do dia. Geralmente, oscila entre os 36 e os 37C, de
manh, e perto dos 38C, tarde (temperatura rectal).
A temperatura axilar apresenta valores mais baixos (cerca de 0,5C em relao oral e 1C em relao rectal).
A temperatura timpnica pode no reflectir com preciso a temperatura
central, pelo que deve ser usada cautelosamente, sobretudo se envolver decises clnicas.
A febre parece desempenhar um papel importante como mecanismo de
defesa contra a infeco; sabe-se que vrios processos envolvidos no combate
infeco tm maior actividade a uma temperatura acima da normal.
A teraputica antipirtica tem, assim, como finalidade nica a preveno das
complicaes associadas hipertermia (convulses febris e desidratao), ao
mesmo tempo que proporciona mais conforto ao doente.

* Este protocolo no se aplica sndrome febril prolongada nem a lactentes com idade
inferior a 3 meses, que devero, em princpio, ser avaliados em meio hospitalar.

Febre

A febre deve ser combatida?

A resposta a esta questo alterou-se ao longo dos tempos.

Os patologistas ancestrais acreditavam que a febre era das defesas

naturais mais importantes do corpo, pelo que era mesmo encorajada
e procurada. Em meados do sculo XIX, a febre comeou a ser olhada
como prejudicial, e o tratamento com antipirticos foi considerado
essencial. Actualmente, defende-se a moderao na teraputica sintomtica da febre, j que esta tem um papel importante na defesa contra
a infeco e raramente d origem a complicaes. Esta atitude de
moderao preconiza teraputica antipirtica quando a temperatura
axilar for superior a 38,0 38,5C.
E no caso de histria de convulses febris ou epilepsia?
No caso de antecedentes pessoais ou familiares de convulses febris
ou epilepsia, a abordagem dos episdios febris poder ser mais enrgica;
ainda que a eficcia dos antipirticos na preveno da recorrncia no
esteja bem estabelecida, poder certamente contribuir para diminuir a
ansiedade dos pais que j vivenciaram uma convulso nos seus filhos.

Abordagem
MEDIDAS GERAIS
AGASALHAR OU DESPIR?

Depende. Na subida trmica, quando a criana est com calafrios e extremidades frias, deve-se aquec-la (roupa, cobertor), aps a administrao do
antipirtico. Na defervescncia, h que permitir a libertao de calor, logo,
retirar a roupa. No fundo, o importante respeitar o que o prprio organismo
pede.
BANHO FRIO, QUENTE OU MORNO?

O arrefecimento por meios fsicos (banho, toalhas) discutvel. A sua finalidade seria facilitar a mais rpida reduo da temperatura corporal em
alguns graus (de 40-41C para 37-38C). Logo, a fazer, o banho temperatura
normal (37C) e no deve ser superior a 10 minutos, para impedir que a evaporao faa baixar mais ainda a temperatura perifrica.

Febre

As medidas fsicas de arrefecimento devem ser sempre associadas a teraputica farmacolgica, pois isoladas aumentam a conservao e produo de
calor, pela vasoconstrio reactiva e pelos tremores que provocam.
PREVENIR A DESIDRATAO

Todos os estados febris condicionam perdas aumentadas de gua, nomeadamente pela transpirao e tambm pela anorexia. Os pais devem estar alertados para a necessidade de vigiar o estado de hidratao dos seus filhos, oferecendo-lhes lquidos com frequncia, de acordo com a sua preferncia.
Relativamente alimentao, h que tranquilizar os pais quanto ocorrncia,
quase invarivel, de anorexia na maioria das doenas febris das crianas.
Durante a convalescena, o apetite vai voltar ao normal, condicionando uma
recuperao do peso que a criana entretanto tenha perdido. No h, portanto, qualquer indicao para vitaminas ou estimulantes do apetite, em circunstncias habituais.

TERAPUTICA FARMACOLGICA
Por ser um mecanismo de defesa anti-infeccioso e raramente cursar com
complicaes, a teraputica sintomtica da febre deve ser racionalizada,
como j foi referido. Os processos que desencadeiam a febre actuam por
induo da sntese de prostaglandinas a nvel hipotalmico, sntese essa
mediada pela ciclo-oxigenase. Assim, os inibidores da sntese de prostaglandinas funcionam como antipirticos, sendo os mais usados em pediatria o
paracetamol e o ibuprofeno.
O paracetamol o antipirtico de escolha nos lactentes e crianas. A sua
eficcia e segurana foram bem estabelecidas em numerosos estudos clnicos
e em mais de trs dcadas de uso. A dose recomendada de 10-15 mg/Kg,
cada 4-6 horas, at 5 vezes nas 24 horas.
Uma das maiores causas de intoxicao em crianas com idade inferior a
10 anos a sobredosagem. A dose a administrar deve ser ajustada ao peso da
criana e no idade. Os profissionais devem igualmente estar atentos
eventualidade de os familiares utilizarem vrias apresentaes em simultneo (supositrios mais xarope, por exemplo), o que tambm pode conduzir a
sobredosagem.
O ibuprofeno uma alternativa eficaz ao paracetamol. Vrios estudos tm
demonstrado a eficcia e segurana de teraputicas curtas de ibuprofeno nas
crianas febris. A dose recomendada de 5 10 mg/Kg/dose, cada 6-8 horas.
Existe evidncia cientfica que mostra tolerabilidade e eficcia semelhantes

Febre

de mltiplas doses de ibuprofeno (10 mg/Kg 6/6 horas) e paracetamol (15

mg/Kg 6/6 horas). Embora possam ocorrer reaces de hipersensibilidade,
nomeadamente em doentes asmticos, estudos recentes englobando pequenos lactentes e crianas asmticas no mostraram riscos acrescidos de ocorrncia de efeitos secundrios com ibuprofeno em relao ao paracetamol.
O uso de cido acetilsaliclico como antipirtico em crianas menores
de 12 anos no est indicado, devido possvel associao com a sndrome
de Reye.
10

Em relao ao nimesulide, as formulaes peditricas foram retiradas do

mercado portugus em Maro de 1999, devido ao risco de toxicidade heptica.
ALTERNAR ANTIPIRTICOS?

A prtica de prescrio, ao longo do dia, de doses alternadas de paracetamol e ibuprofeno tornou-se frequente nos ltimos anos. Os profissionais que
prescrevem este regime fazem-no por pensar que a probabilidade de baixar a
febre maior e o risco de toxicidade individual de cada um dos frmacos
menor. Os pais que o utilizam fazem-no devido verdadeira fobia relativa
febre, que consideram ser necessrio baixar a qualquer custo, mesmo que
seja apenas algumas dcimas. Nenhum destes pensamentos verdadeiro.
No h evidncia cientfica de que a teraputica antipirtica alternando
dois antipirticos conduza a uma descida mais rpida da temperatura ou
tenha uma maior eficcia do que qualquer dos agentes na dose adequada,
isoladamente. A teraputica alternada com paracetamol e ibuprofeno pode
ser confusa para os pais, levando a erros de dosagem e a um aumento do risco
de toxicidade, visto que as doses de cada um so diferentes. Uma vez que
ambos os frmacos so excretados pelo rim, a desidratao, mesmo ligeira,
que acompanha muitas doenas febris das crianas, pode precipitar uma
insuficincia renal, pelo efeito sinrgico de ambos na medula renal.
A monoterapia deve permanecer a regra na prescrio de antipirticos em Pediatria, usados na posologia segura e eficaz. Apenas em situaes pontuais e excepcionais poder ter que se recorrer utilizao de
dois antipirticos diferentes, no mesmo episdio febril.

Febre

Situaes a referenciar urgncia hospitalar







Presena de sinais menngeos, dificuldade respiratria, prostrao,

vmitos incoercveis, desidratao, mau estado geral
Suspeita de sepsis: letargia, m perfuso perifrica, cianose, taquipneia ou bradipneia, hipotenso, ditese hemorrgica
Lactente com menos de 3 meses de idade
Febre com mais de 5 dias de evoluo
Necessidade de realizar exames complementares
11

Em resumo
Todos os profissionais de sade que lidam com crianas tm uma tarefa
fulcral no combate fobia da febre, que est generalizada, substituindo-a
pelo ensino da fisiopatologia da febre e pela utilizao correcta dos antipirticos. preciso no esquecer que a febre um mecanismo protector do organismo no combate infeco e que, portanto, a sua teraputica sintomtica
deve ser moderada e racionalizada.
Regra geral, deve ser utilizado apenas um antipirtico, evitando-se a alternncia, que pode levar a erros de sobredosagem e a hipermedicao da
febre. Na idade peditrica, recomenda-se a utilizao de paracetamol (10-15
mg/Kg cada 4-6 horas, at 5 vezes nas 24 horas) ou ibuprofeno (5-10 mg/Kg
cada 6-8 horas).

Para os pais




Confirmar a posologia do antipirtico (dose, frequncia)

Reforar e vigiar o estado de hidratao
Recordar sinais de alarme

12

II. Diarreia Aguda

Introduo
A diarreia aguda infecciosa (DAI) ou gastroenterite aguda uma das principais causas de morbilidade e hospitalizao na idade peditrica, em todos
os pases do mundo, sendo responsvel por uma elevada mortalidade nos
pases em vias de desenvolvimento.
O sintoma principal a diarreia, que se define como o aumento da frequncia das dejeces e diminuio da consistncia das fezes. Resulta dum
aumento da excreo intestinal de gua e solutos. Pode acompanhar-se de
vmitos ou febre.
habitualmente uma doena autolimitada, mas pode conduzir a desidratao e desnutrio, sobretudo nos lactentes e nas crianas malnutridas. As
crianas esto em maior risco de desidratao, visto que a reciclagem da gua
mais rpida.

Etiopatogenia
Embora a diarreia aguda infecciosa seja, de longe, a causa mais frequente
de diarreia aguda na idade peditrica, h que ter presente outras causas,
nomeadamente aquelas que podem pr em risco a vida, como a invaginao
intestinal (Quadro I).
Como se pode constatar no Quadro II, a etiologia viral na maioria dos
casos. As toxinfeces alimentares so, mais frequentemente, de etiologia
bacteriana.
Independentemente da etiologia, observa-se sempre na gastroenterite
aguda uma leso do entercito, que conduz a uma alterao da circulao
enterossistmica da gua e electrlitos, ou seja, a um desequilbrio, a nvel
intestinal, entre a absoro e secreo dos electrlitos e nutrientes, principalmente do sdio, quer por inibio da absoro, quer por aumento da secreo. O movimento da gua passivo, acompanhando o dos electrlitos ou das
foras osmticas (diarreias osmticas).

13

Diarreia Aguda

Quadro I Diagnstico diferencial da diarreia aguda infantil

CAUSA

EXEMPLO

Infecciosa

Entrica: viral, bacteriana, parasitria

Cirrgica

Apendicite, invaginao, ocluso intestinal, s. intestino curto

Doena sistmica Endcrina (hipertiroidismo, ...), imunodeficincia

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Medicamentosa

Antibiticos, colite pseudomembranosa

Inflamao

Doena intestinal inflamatria, d. Hirschprung

Alimentar

Alergia ou intolerncia alimentar

(lactose, protenas do leite de vaca)

Malabsoro

Fibrose qustica, doena celaca

Vrios

Toxinas

Idioptica

S. clon irritvel

A gastroenterite aguda pode tambm conduzir a malabsoro proteica e

de hidratos de carbono, habitualmente transitria. A realimentao precoce,
logo aps o perodo de reidratao, deve ser a regra, porque uma dieta hipoproteica e hipocalrica aumenta o grau de malnutrio, a qual contribui para
prolongar a doena.
Quadro II Etiologia da gastroenterite aguda nos pases temperados
Rotavrus
Viral 50 a 80%

Adenovrus
Coronavrus
Astrovrus
Salmonella
Escherichia coli

Bacteriana 5 a 10%

Campylobacter jejuni
Shigella
Yersnia
Giardia intestinalis

Outros 1%

Entamoeba histolytica
Candida albicans

Diarreia Aguda

Avaliao clnica
A histria clnica e o exame fsico devem permitir avaliar o risco e o grau de
desidratao. O risco est relacionado com a idade da criana, o tipo de aleitamento, o estado de nutrio, a gravidade da diarreia e a presena de sintomas associados febre e vmitos. O aleitamento materno confere factores de
resistncia infeco.
FACTORES DE RISCO
15

Idade inferior a 12 meses

Dejeces ( 8/dia)
Vmitos ( 2/dia)
Desnutrio
Aleitamento artificial
Para alm da quantificao das perdas (frequncia e volume das dejeces
e vmitos), h que estimar a quantidade de lquidos e slidos ingeridos desde
o incio da diarreia. Nos lactentes deve confirmar-se sempre a preparao dos
biberes, visto que, no raramente, a diluio incorrecta causa de distrbios
hidroelectrolticos importantes.
O grau de desidratao pode ser avaliado de acordo com os parmetros do
quadro seguinte:
Quadro III Grau de desidratao
LIGEIRA

MODERADA

GRAVE

% de perda (aguda,
em 24-48h) de
<5
peso corporal*

5-10

> 10

Estado geral

Bom, alerta

Irritado

Letrgico ou inconsciente

Sede

Normal

Sedento

Dificuldade em beber

Olhos

Normais

Encovados

Muito encovados

Mucosas

Hmidas

Secas

Muito secas

Pele

Sem prega cutnea Prega cutnea Prega cutnea acentuada

Densidade urinria < 1020

1020-1030

* % de perda de peso = Peso anterior Peso actual x 100

Peso anterior

> 1030

Diarreia Aguda

Avaliao laboratorial
Justifica-se apenas nos casos de mau estado geral, desidratao grave ou
suspeita de desidratao hipernatrmica. Dever incluir ureia, creatinina,
ionograma, ph e reserva alcalina do sangue.
A coprocultura e o exame parasitolgico de fezes esto indicados no caso
de epidemia, diarreia sanguinolenta, histria de toxinfeco alimentar, viagens recentes ou diarreia arrastada.
16

Teraputica
Depois de avaliado o estado de hidratao do doente, possvel decidir
como e onde tratar.
Nos casos que se acompanham de desidratao ligeira a moderada, a teraputica pode ser efectuada em ambulatrio e visa no s a correco e preveno da desidratao, mas tambm a realimentao. Baseia-se na utilizao de solutos glucoelectrolticos ou soro de reidratao oral (SRO).
A absoro intestinal de sdio facilitada pela presena simultnea de glicose no lume intestinal; o sdio absorvido leva consigo a gua. A descoberta,
nos anos 60, dos solutos glucoelectrolticos, assim como a sua utilizao em
larga escala, foi e continua a ser responsvel por um declnio notvel da mortalidade associada desidratao. No entanto, mesmo nos pases desenvolvidos, esta utilizao est muito aqum do desejvel. Ainda que nestes, merc
do fcil acesso aos cuidados hospitalares, a mortalidade por esta causa seja
muito baixa, convm lembrar que a DAI responsvel por elevados custos
que se prendem com o absentismo laboral de quem cuida da criana e com
as consultas, alm do incmodo que representa para o doente e seus familiares. Assim, a preveno da desidratao pode e deve ser iniciada pelos pais e
pelos prestadores de cuidados s crianas, logo que se instalem os primeiros
sinais de doena.
Em 2001, a ESPGHAN1 definiu os SEIS PILARES DA TERAPUTICA CORRECTA DA GASTROENTERITE AGUDA, a aplicar no ambulatrio, nos casos
acompanhados de desidratao ligeira ou moderada:

European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition

Diarreia Aguda

1. Corrigir a desidratao estimada, em 3-4 horas, utilizando solues de

reidratao oral (SRO).
Repor os elementos espoliados por via oral o ideal, visto que o transporte
intestinal de gua, glucose e electrlitos est mantido. A quantidade de
soluo a administrar correspondente perda de peso. Por exemplo: uma
criana de 10 Kg com 5% de desidratao perdeu 500g, logo, deve beber
500ml de SRO em 4 horas.
Deve haver uma reavaliao clnica 2 horas depois e outra no fim do tempo
de reidratao para se avaliar a sua eficcia.
2. Utilizar solues hiposmolares (Na-60mmol/L, glucose-74-111 mmol/L).
Sabe-se hoje que as diarreias dos pases desenvolvidos esto associadas a
perdas de sdio entre os 30 e os 60 mmol/L; uma ingesto superior pode
conduzir a quadros de hipernatrmia. No Quadro IV esto enumerados os
solutos existentes em Portugal e a respectiva composio.
Quadro IV Composio do soro recomendado pela ESPGHAN, do soro
OMS e dos soros existentes no mercado portugus
OSMOLARIDADE mmol/l

SDIOmEq/l

GLUCOSE mEq/l

200-250

60

74-111

Soluo OMS 2002

245

75

75

Dioralyte

NR

60

100

Miltina Electrolit

230

60

89

Redrate

NR

90

111

ESPGHAN

NR No referido pelo fabricante

No se recomenda a utilizao de preparados caseiros ou bebidas gaseificadas, por conterem muito pouco sdio e demasiado acar, podendo assim
agravar o quadro clnico.
3. Nunca suspender o aleitamento materno.
4. Reiniciar a alimentao precocemente, no final das 4 horas de reidratao, com a dieta habitual da criana.
Como foi dito, a utilizao de dieta hipoproteica ou hipocalrica agrava a
desnutrio, prolongando o quadro clnico. Os lactentes amamentados
devem retomar o aleitamento materno. Nos lactentes bem nutridos, a
reconstituio das frmulas deve ser a habitual, a menos que surjam sinais
de intolerncia. Apenas nos pequenos lactentes malnutridos ou com desi-

17

Diarreia Aguda

dratao mais grave se aconselha a diluio das frmulas, durante 24 horas.

A utilizao de alimentos sem dissacridos tambm no est indicada,
excepto no caso de intolerncia.
5. Prevenir a recorrncia da desidratao, suplementando com SRO
(10ml/Kg/dejeco diarreica) a teraputica de manuteno.
Depois de reidratada, a criana deve beber lquidos livremente (SRO, gua
ou leite). Os refrigerantes, bebidas aucaradas ou bebidas para desportistas
no esto indicados.
18

6. No administrar medicao desnecessria.

No devem ser prescritos antiemticos ou antidiarreicos, porque no s
no so eficazes, como podem ter efeitos nocivos.
O uso de probiticos , ainda, controverso.
A prescrio de antimicrobianos s est indicada nos casos de doena
invasiva por Salmonella typhi e shigella ou na amebase e tambm na giardase. Poder ser considerada em casos particulares (lactentes com menos
de 6 meses, malnutridos, imunodeprimidos ou portadores de doena sistmica grave).
Relativamente aos antipirticos, deve ser preferido o paracetamol, por via
oral, nas doses recomendadas.

Situaes a referenciar urgncia hospitalar

Tm indicao de referncia a uma unidade hospitalar, para avaliao e
eventual teraputica endovenosa, as seguintes situaes:








Desidratao moderada ou grave

Falncia da hidratao oral:

por incapacidade de administrao dos prestadores de cuidados

por intolerncia do doente (manuteno dos vmitos, ingesto
insuficiente ou recusa de ingesto)

por agravamento do quadro clnico, diarreia e/ou desidratao,
apesar da reidratao correcta
Idade inferior a 3 meses
Mau estado geral
Doena de base
Famlia insegura

Diarreia Aguda

Em resumo







A etiologia da diarreia aguda infecciosa quase sempre viral

Os casos com desidratao ligeira ou moderada, sem factores de risco,
tratam-se em ambulatrio
A teraputica baseia-se na utilizao de soro de reidratao oral
A realimentao deve ser precoce e com o regime habitual da criana
No se recomenda a utilizao de antibiticos ou antiemticos
19

Para os pais






A diarreia aguda uma doena autolimitada, que dura, em regra, 3 a 5 dias

A preveno e correco da desidratao a tarefa prioritria, o que se
faz com a utilizao do soro de reidratao oral
Recordar sinais de desidratao
Retomar a alimentao habitual logo que a desidratao esteja corrigida
CLCULO DAS NECESSIDADES HDRICAS

Manuteno: 100 ml/kg pelos primeiros 10kg de peso

50 ml/kg pelos seguintes 10kg de peso
20 ml/kg pelos restantes
Ex: criana c/22 kg: (10x100) + (10x50) + (2x20)= 1540 ml/ dia
Perdas correntes: 10 ml/kg por vmito ou dejeco

III. Vmito

Introduo
O vmito define-se como a expulso, voluntria ou involuntria, do contedo gastrointestinal, pela boca, acompanhado pela contraco dos msculos abdominais.
um sintoma muito comum na idade peditrica, mas, embora a causa
mais frequente seja a gastroenterite aguda, h que ter presente outras etiologias, pois o vmito pode ser a manifestao de patologia grave (Quadro I).
Tambm importante no esquecer que, independentemente da causa,
vmitos persistentes podem desencadear quadros de desidratao e perturbaes importantes do equilbrio hidroelectroltico.

Etiopatogenia
O vmito representa uma resposta fisiolgica, complexa e coordenada a
uma grande variedade de estmulos.
controlado pelo centro do vmito, localizado no tronco cerebral e que
recebe quer estmulos perifricos, atravs de nervos aferentes viscerais (partindo dos sistemas gastrointestinal, cardiorrespiratrio e urinrio), quer estmulos centrais (drogas, anestsicos, agentes metablicos, alteraes electrolticas), que actuam inicialmente nos quimiorreceptores localizados no
pavimento do quarto ventrculo.
O acto de vomitar divide-se em trs fases: nusea, nsia de vomitar e
vmito.
Na origem deste sintoma pode estar um largo leque de patologias. usual
dividi-las em causas gastrointestinais e no gastrointestinais e, ainda, de
acordo com a idade de incio dos sintomas, na primeira semana de vida ou
posteriormente.

21

Vmito

Quadro I Causas mais frequentes de vmito na idade peditrica

CAUSAS

Gastrointestinal

22

Metablica

1 SEMANA DE VIDA

Atrsia duodenal
Atrsia do jejuno
Malrotao/volvo
Duplicao intestinal
Hrnia diafragmtica
Ileus meconial
D. de Hirchsprung
Atrsia anal
Obstruo funcional

Galactosmia
Acidmia orgnica
Hiperamonimia
Insuficincia adrenogenital

APS A 1. SEMANA DE VIDA

Estenose do piloro
Malrotao/volvo
Invaginao
D. de Hirschsprung
Hrnia estrangulada
Refluxo gastroesofgico
lcera pptica
Apendicite
Doena inflamatria do intestino
Acidmia orgnica
Hiperamonimia
Doenas ciclo ureia
Insuficincia adrenogenital
Cetoacidose diabtica
Hipoglicmia cettica
Sndroma de Reye
Urmia
Frutosmia

Intolerncia s protenas
do leite de vaca

Intolerncia s protenas
do leite de vaca ou lactose
Doena celaca
Excesso alimentar

Infecciosa

Qualquer infeco

Gastroenterite
Hepatite aguda
Infeco ORL (Faringoamigdalite!)
Pneumonia
Infeco urinria
Septicmia
Meningite/encefalite

Neurolgica

Traumatismo de parto
Hidrocefalia

Enxaqueca
Traumatismo craniano
Tumor do SNC
Aumento da presso intracraniana

Alimentar

Psicolgica

Problemas relacionais
D. comportamento alimentar

Outras

Vmitos cclicos
Enjoo do movimento
Intoxicao medicamentosa
Intoxicao por CO

Vmito

Avaliao
Uma histria clnica bem feita suficiente, na maioria dos casos, para
determinar a etiologia e as repercusses do vmito.

ANAMNESE
Inquirir sobre:










Circunstncias em que o vmito ocorre e relao com as refeies. Em

jacto? Induzido? Desencadeado por acesso de tosse?
Frequncia
Qualidade: alimentar, leite coalhado, sangue vivo ou digerido, bilioso,
cheiro fecalide
Sintomas associados: febre, emagrecimento, dor abdominal (tipo, relao com o vmito), diarreia, hematoqusia, sintomatologia do sistema
nervoso autnomo (palidez, taquicrdia, sudorese), sintomas relacionados com outros rgos ou sistemas (cefaleias, convulses, otalgia,
odinofagia, tosse, dispneia, disria, lombalgia)
Doena crnica de base (metablica, gastrointestinal, do sistema nervoso central, alergia)
Cirurgia prvia gastrointestinal
Medicao actual (antibiticos, analgsicos, antiepilpticos)
Possibilidade de intoxicao
Hbitos alimentares (diluio dos biberes, novos alimentos introduzidos na dieta, quantidade excessiva)
Factores psicolgicos: perdas ou mudanas recentes, relao
me/filho, ansiedade nas refeies.

EXAME FSICO
A observao deve ser completa, embora a avaliao do estado geral e o
exame abdominal tenham uma particular importncia:


Estado geral: estado de alerta/prostrao, emagrecimento, desidratao, desnutrio, sinais vitais

Abdmen: forma (escavado, distendido), ondas de reptao, palpao
superficial e profunda, dor descompresso, organomegalia, dor percusso lombar, auscultao abdominal
Outros sinais importantes: hlito cetnico, erupo cutnea, sinais
menngeos.

23

Vmito

EXAMES COMPLEMENTARES
Estes exames s esto indicados em casos particulares, quer para avaliar as
repercusses do vmito, quer para investigar a sua etiologia. Mais uma vez
a clnica a ditar a sua necessidade.

Teraputica
24

A teraputica tem dois objectivos: repor o equilbrio hidroelectroltico e

tratar a causa dos vmitos.

REPOR O EQUILBRIO HIDROELECTROLTICO



Atravs da hidratao oral, utilizando-se os solutos adequados existentes no mercado (soro de reidratao oral SRO). Inicialmente, o SRO
deve ser administrado em pequenas quantidades 10-20 ml por
seringa, colher ou por sonda nasogstrica em intervalos regulares,
aumentando-se o volume conforme a tolerncia.
Recorrendo hidratao endovenosa, em meio hospitalar, em casos de
vmitos incoercveis, desidratao superior a 10% ou situao clnica
que no permita utilizar a via oral.

TRATAR A CAUSA
Sempre que possvel, a causa dever ser identificada e tratada.
Na idade peditrica, o uso de antiemticos no est indicado, salvo
em situaes muito excepcionais (teraputica antineoplsica, por
exemplo). No eficaz e pode ter aces secundrias graves (ex. sinais
extrapiramidais), mesmo em doses correctas.

Situaes a referenciar urgncia hospitalar








Mau estado geral e sensao ou sintomatologia compatvel com

doena grave
Desidratao superior a 10%
Vmitos incoercveis aps tentativa de reidratao oral
Idade inferior a 3 meses
Necessidade de exames complementares

Vmito

Em resumo



Procurar e tratar a causa dos vmitos

Utilizar os solutos glucoelectrolticos, em pequenas quantidades, de
modo fraccionado
No utilizar antiemticos

Para os pais
25





Recomendar pacincia!
Ensinar a utilizao do soro de reidratao oral
Rever os sinais de desidratao
Retomar a alimentao habitual, em pequenas quantidades, quando
cessarem os vmitos.

IV. Infeco Urinria

Introduo
Infeco urinria (IU) o termo aplicado a um grupo heterogneo de
situaes que tm em comum o crescimento significativo de colnias de
microrganismos infectantes no aparelho urinrio. A infeco urinria na
criana, particularmente a pielonefrite, constitui um factor de risco para o
aparecimento de cicatrizes renais, que, por sua vez, podem condicionar a
mdio ou longo prazo o aparecimento de situaes de hipertenso arterial
e/ou quadros de deteriorao da funo renal. Diagnosticar precocemente e
tratar de forma adequada fundamental para prevenir o aparecimento destas complicaes.

Quadro clnico
A forma de apresentao clnica de uma IU varivel e, frequentemente,
inespecfica. Os sintomas de IU dependem no s da resposta inflamatria
resultante da interaco hospedeiro-microrganismo, mas tambm do grupo
etrio do doente e do grau de extenso da IU ao longo do aparelho urinrio.
O recm-nascido apresenta uma sintomatologia inespecfica, que pode ir
desde a no progresso ponderal at um quadro clnico de sepsis. Tambm
nos lactentes o quadro clnico no caracterstico do envolvimento do aparelho urinrio; a IU pode manifestar-se por um quadro febril acompanhado
ou no de vmitos, recusa alimentar persistente, m progresso ponderal ou
at mesmo atraso estaturo-ponderal. Habitualmente, a partir dos 3 anos j
surgem queixas de disria e polaquiria a apontar para o envolvimento do
aparelho urinrio baixo, ou seja, uma sintomatologia que leva a colocar a
hiptese diagnstica de cistite. Se o microrganismo atingir o rim e provocar
uma pielonefrite aguda (PNA), o quadro clnico mais grave e, para alm das
queixas atrs referidas, frequentemente acompanhado de vmitos,
mal-estar geral e febre elevada, podendo ocorrer tambm dor lombar.

27

Infeco Urinria

Diagnstico
O diagnstico provvel de IU colocado com base no quadro clnico apresentado pelo doente, reforado por alteraes na anlise citoqumica da urina
e confirmado pela presena, na urocultura, de colnias de um determinado
microrganismo em nmero considerado significativo. Este nmero varivel
consoante o mtodo de colheita utilizado, como se pode verificar no Quadro I.

28

Valoriza-se na anlise citoqumica da urina a presena de leucocitria

(rapariga > 50 leuccitos/campo; rapaz > 10 leuccitos/campo), nitritos
especialmente na rapariga , picitos e bactrias visveis no exame microscpico do sedimento.
Quadro I Que nmero de colnias valorizar na urocultura?
Colheita por puno vesical > 0 colnias/ml
Colheita por algaliao > 1000 (103) colnias/ml
Colheita por jacto intermdio ou saco de colheita > 100 000 (105) colnias/ml

Dado que o diagnstico definitivo de IU depende desta contagem de colnias, crucial que a recolha de urina para urocultura respeite as condies
correctas de colheita, transporte e armazenamento, para que no sejam feitos
diagnsticos falsos, positivos ou negativos.
CONDIES PARA OBTENO DE UMA BOA AMOSTRA



Amostra fresca de urina vesical

Colheita aps desinfeco externa, utilizando para lavagem gua
corrente (no usar solues antisspticas)
Mtodo de colheita

Se houver controlo do esfincter vesical Tcnica de colheita do
jacto intermdio

Se no houver controlo do esfincter vesical Tcnica de puno
supra pbica ou cateterismo vesical (dependendo da idade da
criana e experincia de quem faz a colheita)
Nota: Tentar sempre evitar a colocao de saco colector
Aps colheita, a urina deve ser enviada de imediato ao laboratrio
para processamento. Durante o transporte, e caso no seja possvel
process-la de imediato, deve ser conservada a uma temperatura de
4-8C.

Infeco Urinria

Teraputica
Devem ser tratadas todas as IU sintomticas e a bacteriria assintomtica
nos casos em que exista patologia nefro-urolgica ou doena crnica que
condicione maior susceptibilidade para infeces. O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possvel, em todos os doentes, aps a colheita de
urina para urocultura. 1
A antibioticoterapia inicialmente instituda de forma emprica e,
logo que possvel, ajustada de acordo com o teste de sensibilidade aos
antibiticos (TSA)
Para iniciar uma teraputica emprica, h que ter em considerao aspectos que se relacionam com o agente infectante, com caractersticas do hospedeiro e com as propriedades farmacocinticas dos antibiticos.
necessrio conhecer em cada comunidade quais os agentes infectantes
mais frequentes e qual o seu padro de sensibilidade aos antibiticos. Em relao ao hospedeiro, importa considerar a idade e os microrganismos mais habituais de acordo com o grupo etrio, a gravidade da situao clnica, a existncia, ou no, de patologia nefro-urolgica ou outra, e tambm se houve
antibioticoterapia recente. No que diz respeito aos frmacos, deve ser utilizado
um antibitico bactericida, com espectro de aco selectivo, com boa concentrao urinria, com mnimo de efeitos secundrios e com baixa capacidade
de induzir o aparecimento fcil de estirpes resistentes. Igualmente importante
a posologia, a tolerncia e aceitabilidade dos preparados disponveis no mercado, sobretudo quando a teraputica instituda em ambulatrio.
Quadro II Antibioticoterapia emprica em ambulatrio 2,3

PIELONEFRITE

CISTITE

ANTIBITICO

POSOLOGIA

DURAO

Cefuroxime axetil

30-40 mg/kg/d

12/12h 10 dias (7-14)

Cefixime

8 mg/kg

24/24h 10 dias (7-14)

Ceftibuteno

9 mg/kg

24/24h 10 dias (7-14)

Cefadroxil

30 mg/kg/d

12/12 h 7 dias

Cefaclor

40 mg/kg/d

12/12 h 7 dias

Cefatrizina

20-40 mg/kg/d

8/8 h

7 dias

Cefradina

100 mg/kg/d

8/8h

7 dias

Alguns Centros preconizam a realizao de duas uroculturas antes do incio da teraputica.

Recomendao das Seces de Nefrologia e Infecciologia Peditrica (SPP).
3
Para a teraputica endovenosa (lactentes < 3 meses, crianas com factores de risco, etc.),
consultar bibliografia.
2

29

Infeco Urinria

A teraputica por via parentrica, iniciada no hospital, poder ser continuada

pela via oral, aps conhecimento do TSA e/ou aps 48h de apirexia e melhoria
clnica significativa. A durao total do tratamento a indicada no Quadro II.
Sugere-se nova urocultura s 72h, se no houver melhoria clnica e sempre
aps a concluso da teraputica.

Situaes a referenciar ao hospital

30

Prope-se o incio da teraputica em regime de internamento hospitalar,

para antibioterapia endovenosa, nos seguintes casos:






Recm-nascido ou lactente com menos de 6 meses de idade

Quadros de gravidade clnica (febre elevada, prostrao, vmitos,
estado sptico)
Existncia de patologia nefro-urolgica ou outra patologia crnica
que obrigue a vigilncia clnica
No tolerncia da via oral
Incerteza do cumprimento da teraputica em regime ambulatrio.

Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia justifica-se em doentes com susceptibilidade aumentada
para a ocorrncia de IU e deve ser instituda em todos os doentes que tiverem
tido uma PNA, at se ter a caracterizao morfolgica e funcional do aparelho
urinrio, a qual determinar a continuao, ou no, da teraputica instituda.
O frmaco mais utilizado o trimetoprim a 1%, na dose de 0,5 a
1mg/kg/dia, oral. Outros antibiticos possveis so a nitrofurantona (1-2
mg/kg/d). Estes frmacos so administrados em toma nica, por terem uma
semivida longa.

Investigao
Todas as crianas com infeco urinria comprovada devem realizar exames imagiolgicos para despiste de anomalias morfo-funcionais e avaliao
de sequelas. indispensvel uma ecografia renal e vesical. Em caso de terem
tido pielonefrite, devem efectuar cintigrafia renal, 4 a 6 meses aps o episdio
agudo, para avaliar a presena de sequelas (cicatrizes). A cistografia (radiolgica ou isotpica) e o renograma podero tambm estar indicados, devendo
a avaliao ser feita caso a caso.

V. Cefaleias

Introduo
As cefaleias constituem um sintoma frequente na criana e no adolescente, com uma prevalncia de 57-82% no grupo etrio dos 7-15 anos.
A enxaqueca a cefaleia crnica mais comum na criana, ocupando o
segundo lugar dentro das patologias crnicas nesta faixa etria, a seguir
obesidade. A sua prevalncia aos 7 anos ronda os 1,2 - 3,2% e depois, at aos
15 anos, aumenta para 4 - 11%.
As cefaleias agudas so motivo de grande preocupao para os pais,
levando-os frequentemente a recorrer a uma consulta mdica. As principais
causas na criana so os quadros febris associados a infeces vricas. Apenas
um pequeno nmero de crianas e adolescentes necessitaro de observao
urgente. Uma doena neurolgica grave encontrada apenas em 10% das
crianas que recorrem ao Servio de Urgncia (SU) por cefaleias. Este sintoma, como queixa principal, representa 2% do motivo de ida ao SU e
1,5 - 16% das consultas urgentes.

Fisiopatologia
A cabea di devido activao dos receptores nociceptivos extracerebrais, localizados na pele, tecido celular subcutneo, msculo, artrias extracerebrais e partes das intracerebrais, periostio, dura mater, seios venosos
intracranianos, olhos, ouvidos, seios perinasais, nervos cranianos e cervicais.
A dor pode ser causada por inflamao, traco, contractura muscular, vasodilatao, irritao menngea, aumento da presso intracraniana e/ou perturbao das projeces serotoninrgicas. A percepo da dor pode ser modificada por factores psicolgicos, tnicos, idade e experincias dolorosas
anteriores.
A cefaleia mais investigada em termos fisiopatolgicos a enxaqueca,
sendo a causa neurovascular a hiptese mais defendida. A dor pode resultar
da dilatao dos grandes vasos cranianos e da dura mater, que so enervados

31

Cefaleias

pelo nervo trigmeo como parte do sistema trigemino-vascular. A teoria neurognica da inflamao para a enxaqueca defende que o peptdeo vasodilatador CGRP (calcitonin gene-related peptide) libertado pelos aferentes sensitivos trigeminais causa vasodilatao e extravasamento dos vasos da dura.
A fisiopatologia da enxaqueca semelhante na criana e no adulto.

Classificao
32

Existem vrias classificaes possveis para as cefaleias. A mais utilizada

em termos cientficos a da International Headache Society (IHS), que foi
recentemente revista.
As cefaleias podem dividir-se em Primrias e Secundrias.
Nas Primrias, a cefaleia o sintoma principal de uma perturbao fisiolgica bsica, incluindo-se neste grupo a enxaqueca, a cefaleia de tenso, a
cefaleia em salvas e outras cefaleias primrias.
As cefaleias secundrias so sintomticas de um processo patolgico orgnico, que normalmente envolve estruturas intracranianas e extracranianas
(olhos, ouvidos, fossas nasais, meninges, dentes...), podendo tambm resultar
de perturbaes metablicas.
De um modo simplificado, as cefaleias podem tambm ser classificadas
segundo o seu perfil temporal: Agudas, Agudas Recorrentes (enxaqueca),
Crnicas Progressivas (orgnicas), Crnicas no Progressivas (tenso) e
Mistas (enxaqueca + tenso).
esta arrumao que iremos seguir, por se mostrar muito til na primeira
abordagem dos doentes.

CEFALEIAS AGUDAS OU SUBAGUDAS

Episdio nico, sem histria de terem existido outros semelhantes. Na
criana, encontra-se frequentemente associado a situaes febris. At se estabelecer um diagnstico, o incio agudo de uma cefaleia deve ser considerado
resultante de um evento neurolgico agudo.

CEFALEIAS AGUDAS RECORRENTES (ENXAQUECA)

Por definio, na enxaqueca h intervalos livres, totalmente assintomticos, e o exame neurolgico normal. Quando isto no se verifica, deve considerar-se outra etiologia secundria.

Cefaleias

A enxaqueca comum na infncia, podendo afectar entre 4 a 7% das

crianas. O sintoma mais importante a cefaleia, embora esta possa ser
pouco significativa ou estar ausente em alguns tipos particulares. Na criana,
a localizao mais frequente a bifrontal (2/3 dos casos). A sua durao
menor do que no adulto, raramente ultrapassando as cinco horas, e pode ser
inferior a uma hora. O carcter da cefaleia pulstil, com exacerbao pelo
movimento ceflico ou esforo fsico de rotina.
Os sintomas acompanhantes mais comuns so os gastrointestinais (anorexia, nuseas com ou sem vmitos, diarreia), sendo mais exuberantes na
criana com enxaqueca do que no adulto. Fonofobia, fotofobia e osmofobia
podem ocorrer, em conjunto ou isoladamente. A enxaqueca pode ser uma
causa frequente de sncope nas crianas. Embora no seja frequente, estas
podem experimentar todos os tipos de aura descritos no adulto.
Irritabilidade, indisposio e hiperactividade precedem, muitas vezes, a cefaleia. Os factores precipitantes incluem o stresse, horrios irregulares (refeies, sono), menstruao, pequenos traumatismos cranianos, alteraes climticas, medicamentos adrenrgicos (antiasmticos, ...). Substncias
alimentares so menos importantes como factores precipitantes (chocolate,
queijo, cafena, lcool, especiarias, nitratos, glutamato monossdico, outros
aditivos alimentares).
O repouso em ambiente escuro e silencioso e o sono so factores de alvio
na maioria das crianas com enxaqueca.
ENXAQUECA SEM AURA IHS *
Cinco episdios com durao de 4-72 h (na criana pode ser 1-72h)
Presentes, pelo menos, duas das seguintes caractersticas:
1 - unilateral (na criana muitas vezes bilateral, frontotemporal)
2 - pulstil
3 - moderada a intensa
4 - agravada pela rotina
Pelo menos, um dos seguintes sintomas:
1 - nuseas e/ou vmitos
2 - fonofobia e fotofobia (na criana pode ser inferido pelo seu comportamento)
* Se excluda cefaleia sintomtica

Na criana mais pequena, a enxaqueca manifesta-se frequentemente por

fenmenos atpicos, denominados sndromas peridicos da infncia, precur-

33

Cefaleias

sores desta patologia. A mais recente classificao da IHS inclui trs entidades:
a vertigem paroxstica benigna da infncia, os vmitos cclicos e a enxaqueca
abdominal. Alguns autores consideram tambm o torcicolo paroxstico um
precursor da enxaqueca. A sua caracterizao est fora do mbito destas orientaes. Pelo mesmo motivo, tambm no vo ser abordados outros tipos particulares de enxaqueca, como a enxaqueca hemiplgica e a enxaqueca basilar.

CEFALEIAS CRNICAS PROGRESSIVAS (ORGNICAS)

34

Agravamento em frequncia e severidade. Geralmente acompanhadas de

outros sintomas ou sinais que sugerem uma causa orgnica. So exemplos:
sinusite, tumor cerebral, hidrocefalia, abcesso cerebral, trombose venosa cerebral, hematoma subdural, pseudotumor cerebri, infeco crnica do SNC.

CEFALEIAS CRNICAS NO PROGRESSIVAS (TENSO)

Ocorrem quase diariamente, sem sintomas associados sugestivos de doena
orgnica. Esto frequentemente relacionadas com factores psicolgicos.
Na criana, a cefaleia de tenso define-se de forma simplificada como uma
cefaleia prolongada, sem sinais neurolgicos, localizao bilateral, dor generalizada, sem nuseas e vmitos, agravando com as actividades escolares,
conflitos pessoais e familiares.

Abordagem
O diagnstico do tipo de cefaleia e possvel etiologia baseia-se essencialmente na histria clnica. Os meios complementares de diagnstico so,
quase sempre, desnecessrios.
ANAMNESE

A anamnese, sempre que possvel, deve ser colhida com a criana, sendo
importante dar ateno a alguns aspectos, como:
Histria Pessoal: desenvolvimento, aprendizagem escolar, antecedentes
patolgicos, hbitos medicamentosos, histria de possveis episdios
peridicos precursores de enxaqueca (vmitos e dores abdominais recorrentes, vertigem paroxstica ...).
Histria Familiar: cefaleias (tipo), problemas psiquitricos/psicolgicos.

Cefaleias

CARACTERIZAO DA CEFALEIA











Rapidez de instalao
Caractersticas da dor e intensidade
Localizao
Tipo (pulstil, peso...)
Durao e frequncia dos episdios
Presena de sintomas neurolgicos
Sintomatologia associada (febre, vmitos, dores abdominais, fotofobia, fonofobia...)
Factores desencadeantes (alimentos, medicamentos, tempo de
sono, stresse, esforo...)
Factores que aliviam
Evoluo da cefaleia desde o seu incio (intensidade, frequncia,
resposta aos analgsicos...)

Sintomas Associados, que possam sugerir, nomeadamente, cefaleia associada a hipertenso intracraniana ou doena neurolgica progressiva (perturbaes do equilbrio, alteraes da personalidade, regresso intelectual, alteraes visuais, convulses).
EXAME FSICO

Exame Geral, sem esquecer: presso arterial, temperatura, leses cutneas,

focos de infeco (ORL), auscultao cardaca.
Exame Neurolgico: estado de conscincia, sinais de irritao menngea,
fundo ocular, movimentos oculares, fora muscular, reflexos, coordenao
motora.
Uma boa histria vai permitir classificar a cefaleia pelo seu perfil temporal e programar uma abordagem mais ou menos urgente, de acordo com os
dados da anamnese e do exame fsico.

CEFALEIAS AGUDAS OU SUBAGUDAS

Pela gravidade e possibilidade de interveno teraputica de algumas
situaes associadas a cefaleias agudas ou subagudas, deve-se, at prova
em contrrio, consider-las resultantes de um evento neurolgico agudo.

35

Cefaleias

CLASSIFICAR A CEFALEIA EM TERMOS ETIOLGICOS

Primria
Secundria (causa neurolgica ou no neurolgica)
TRATAR A DOR E OS SINTOMAS ASSOCIADOS

36

O tratamento vai depender da etiologia e no deve incluir medicamentos

que alterem quer o estado de conscincia (ex: analgsicos, narcticos, sedativos...), quer os sinais clnicos importantes para o diagnstico da doena subjacente.
TRATAR A CAUSA ESPECFICA

CEFALEIAS AGUDAS RECORRENTES E CRNICAS

Nos primeiros episdios de uma cefaleia, a possibilidade de uma leso
estrutural deve ser considerada. Aps a excluso segura de leso sintomtica,
a prioridade seguinte ser informar e tranquilizar a criana e os pais.
EXCLUIR CEFALEIAS SECUNDRIAS

Tumores cerebrais
Os tumores cerebrais da criana tm, muitas vezes, a cefaleia como sintoma inaugural. Outras manifestaes aparecem habitualmente nos quatro
meses seguintes. A ausncia de histria familiar de enxaqueca e cefaleias relacionadas com o sono devem fazer pensar neste diagnstico. As nuseas e os
vmitos matinais precoces so um sinal de alerta importante.
Outras doenas neurolgicas
EXAMES COMPLEMENTARES

A neuro-imagem no deve ser efectuada de rotina. Considerar a sua realizao, em caso de:










Histria de cefaleias com pouco tempo de evoluo (menos de seis

meses)
Criana com menos de seis anos
Unilateralidade no alternante da cefaleia
Localizao occipital persistente
Progresso de padro, frequncia, durao ou intensidade
Interrupo do sono
Associao a manobras de Valsalva
Ausncia de resposta a analgsicos comuns

Cefaleias






Alteraes neurolgicas (crises epilpticas, deteriorao cognitiva; alteraes motoras, de personalidade ou comportamentais; alteraes
visuais; exame neurolgico alterado...)
Evidncia de doenas sistmicas
Aumento do percentil do permetro ceflico
Aura atpica
....

O electroencefalograma no deve ser efectuado na investigao das cefaleias, excepto se, alm destas, existir outra sintomatologia que possa sugerir
epilepsia.
A investigao analtica poder estar indicada nas cefaleias associadas a
perturbaes vasculares, patologia infecciosa, metablica ou outra. Mas, nestas situaes, existem outros sinais ou sintomas associados.
A puno lombar efectua-se sempre que haja suspeita de infeco do SNC
ou alteraes na presso do lquor.
TERAPUTICA DA DOR (ENXAQUECA E CEFALEIA DE TENSO)

Tratamento sintomtico
Analgsicos e antiemticos so a base do tratamento farmacolgico do
episdio de enxaqueca. O paracetamol (10-15mg/Kg/dose cada 4-6 h) o
analgsico de escolha nas crianas pequenas e o cido acetilsaliclico (10-15mg/Kg/dose cada 6-8 h) nos adolescentes. O ibuprofeno (5-10 mg/Kg/dose
cada 6-8 h) pode ser uma alternativa. A administrao dever ser precoce e
nas doses mximas calculadas para o peso e idade da criana.
O antiemtico mais utilizado na enxaqueca da criana a metoclopramida
(0,2-0,5mg/Kg/dose).
Nas crises muito intensas pode usar-se medicao intravenosa (analgsico
e/ou metoclopramida).
No tratamento da cefaleia de tenso deve evitar-se, sempre que possvel, o
uso de analgsicos, especialmente o seu uso frequente. As massagens e tcnicas de relaxamento podem ser eficazes.
Tratamento profilctico
A medida profilctica mais importante, em qualquer dos tipos de cefaleias,
o controlo dos factores precipitantes (stresse, horrios irregulares de sono e
refeies, determinados alimentos...). Deve-se tentar obter um registo calen-

37

Cefaleias

darizado de novos episdios (horrio e durao; caractersticas da cefaleia;

sintomas acompanhantes; factores desencadeantes; medicamentos e seu
resultado...).
Quanto enxaqueca, se a criana continuar com mais de duas crises por
ms, com impacto na vida familiar ou escolar, poder iniciar profilaxia com
flunarizina, propranolol ou valproato de sdio. A seleco da profilaxia requer
balano entre os riscos e benefcios.

38

Propranolol - 1 mg/Kg/dia. Possveis efeitos colaterais: depresso,

fadiga, insnia. Contra-indicado na asma, diabetes insulinodependente, doena renal e cardaca.
Flunarizina - Toma nica noite: 2,5mg (peso 20-40Kg) ou 5mg
(peso > 40Kg). Possveis efeitos secundrios: obstipao, hipotenso,
bloqueio AV, nuseas, aumento de peso, depresso...
Outras teraputicas no farmacolgicas podem e devem ser usadas na
profilaxia (tcnicas de relaxamento, biofeedback e massagens).

Quando enviar urgncia hospitalar?

Sempre que estejam presentes sinais e sintomas que possam traduzir
doena grave (sinais/sintomas de ALARME):













Cefaleias violentas, que podem estar associadas a: meningite/encefalite, hemorragia subaracnoideia, hidrocefalia aguda obstrutiva, intoxicao com monxido de carbono
Rpida progresso ou persistncia da cefaleia
Alteraes do estado de conscincia
Edema da papila
Alteraes da acuidade visual
Sinais de envolvimento do tronco cerebral
Sinais piramidais
Fontanela abaulada
Torcicolo
Hipertenso associada a bradicardia
Meningismo

Cefaleias

Quando enviar consulta de neuropediatria?

Em caso de:








Cefaleias associadas a crises epilpticas

Cefaleias associadas a alteraes da personalidade ou do comportamento, de instalao recente
Cefaleias associadas a macrocefalia progressiva
Cefaleias com agravamento progressivo
Alteraes no exame neurolgico
Existncia de dvidas

Em resumo


A maioria das consultas urgentes por cefaleias reflecte situaes

benignas.
Uma boa histria clnica e o seguimento regular na consulta permitem
o diagnstico diferencial da maioria das cefaleias. Nalguns casos,
poder ser necessrio recorrer a exames complementares, de modo a
excluir patologias orgnicas.
Relembrar que, se uma cefaleia aguda estiver associada a sintomas ou
sinais neurolgicos, deve-se suspeitar de doena orgnica e orientar
rapidamente.
As crianas com cefaleias crnicas e agudas recorrentes devem, sempre
que possvel, ser avaliadas em consultas especficas de cefaleias antes
de iniciar profilaxia.

39

VI. Traumatismo Craniano *

Introduo
Falamos de traumatismo craniano (TC) sempre que haja uma contuso ou
concusso na cabea. Define-se Traumatismo Crnio-Enceflico (TCE)
Ligeiro quando desta leso resulta perda transitria da conscincia, perturbao do estado mental ou amnsia, sem dfices neurolgicos objectivos.
Os TC so acidentes muito frequentes na idade peditrica. De acordo com
os dados de 2002, recolhidos pelo sistema Adlia, eles representam 52,8% dos
acidentes no primeiro ano de vida e cerca de 25% no grupo etrio 1 - 4 anos.
No nosso pas, em 2001, os TCE foram responsveis por 60 bitos no grupo
dos 0 aos 14 anos.
Felizmente, a esmagadora maioria dos TC no resulta em TCE e, mesmo de
entre estes, s uma pequena percentagem necessita de outros cuidados, para
alm de uma vigilncia adequada. A ausncia de linhas de orientao leva,
com frequncia, realizao de exames complementares desnecessrios e
tambm ao transporte, para centros mais diferenciados, de crianas sem indicao.
Embora o TC seja um problema muito frequente na idade peditrica, h
que estar alerta para os sinais que podem fazer suspeitar de maus tratos.
Mesmo que a suspeita no se confirme, as crianas devero ser referenciadas
a uma consulta mdica e ao Servio Social, para seguimento.
Finalmente, aos pais ou aos prestadores de cuidados, devero sempre ser
dadas indicaes precisas quanto vigilncia posterior, no caso de TC ou
TCE.

* Este protocolo refere-se ao traumatismo craniano ligeiro, aquele em que a criana est consciente ou facilmente despertvel; no se aplica a situaes de: trauma de parto, ferida penetrante,
doena neurolgica de base, ditese hemorrgica, politraumatizado ou suspeita de maus tratos.

41

Traumatismo Craniano

Avaliao
A avaliao inicial dos traumatismos cranianos ligeiros em crianas inclui
histria clnica, exame objectivo e exames complementares de diagnstico.

HISTRIA CLNICA
Deve ser conduzida tendo em vista o conhecimento de alguns pontos
especficos:
42




Hora e circunstncias do acidente (incluindo estado prvio ao acidente, altura da queda, superfcie de embate)
Estado de conscincia imediatamente aps o acidente e evoluo at
ao momento da observao
Histria de cefaleias, vmitos, convulses, alteraes da sensibilidade
ou motricidade da face ou membros, diplopia, surdez, disartria
Hemorragia ou perda de LCR pelos ouvidos ou nariz
Antecedentes pessoais de coagulopatia e uso habitual de medicamentos antiagregantes ou anticoagulantes
Medicao eventualmente administrada aps o acidente

EXAME OBJECTIVO



Avaliar e assegurar A (airways), B (breathing) e C (circulation)

Calote craniana
Evidncia de trauma (abrases, contuses, solues de continuidade, corpos estranhos)

Evidncia de fractura (depresso palpvel)

Sinal de Battle (equimose na mastide, por detrs do pavilho auricular, indica possibilidade de fractura do rochedo)

Equimoses periorbitrias (possibilidade de fractura fossa craniana
anterior)

Hemorragia ou sada de LCR pelo nariz e ouvido
Sinais vitais

Tenso arterial, pulso
(hipertenso + bradicrdia: considerar aumento da presso intracraniana; taquicrdia + hipotenso: considerar choque hipovolmico)
Nvel de conscincia


Escala de Glasgow (V. pg. 44)

Exame neurolgico sumrio, com especial ateno para:


Pupilas (dimenso, simetria, reaco luz)

Traumatismo Craniano

Dfices motores focais

Sinais menngeos
Exame somtico geral
(para identificao de leses que necessitem de tratamento prioritrio:
abdmen agudo, fracturas, leses torcicas que dificultem a respirao)


RADIOGRAFIA DE CRNIO (AP, LATERAL E TOWNES)

Na maioria dos casos, a necessidade de investigao com exames complementares na avaliao inicial de um traumatismo minor na criana mnima.
A radiografia de crnio tem um papel muito limitado nas situaes de
traumatismo minor fechado, sem perda de conscincia e sem sinais de fractura.
INDICAES


Histria de perda de conscincia

Escoriaes e hematomas importantes ou laceraes extensas

Dfice neurolgico focal e/ou ataxia

Alteraes do estado de conscincia

Rinorrquia ou otorrquia

Cefaleias e vmitos persistentes ou que se agravam

As indicaes para a realizao de TAC de crnio so fundamentalmente

as mesmas que para a radiografia, para alm da identificao prvia de fractura de crnio.

Situaes a referenciar ao hospital



Histria de perda de conscincia

Alterao do estado de conscincia aps traumatismo

Convulso ps-traumtica

Dfice neurolgico focal e/ou ataxia

Evidncia clnica ou radiolgica de fractura

Cefaleias ou vmitos importantes

Rinorrquia ou otorrquia

Lacerao extensa do escalpe

Antecedentes de diteses hemorrgicas, malformaes arteriovenosas intracranianas conhecidas, suspeita de maus tratos

Indicao para fazer radiografia de crnio

43

Traumatismo Craniano

Risco de Hematoma Intracraniano aps Traumatismo Craniano

SEM ALTERAES CONSCINCIA

COM ALTERAES CONSCINCIA

SEM fractura

0,02%

0,8%

COM fractura

3,3%

25%

Vigilncia
44
Nas 48 horas a seguir ao traumatismo craniano, estar atento ao aparecimento dos seguintes sinais/sintomas:







Cefaleias intensas, que aumentam, em vez de diminurem gradualmente

Vmitos incoercveis
Rinorrquia ou otorrquia
Alteraes da conscincia ou sonolncia excessiva
Aparecimento de convulses
Alteraes na sensibilidade ou motricidade dos membros

ATENO CONSIDERAR CAPACIDADE DE VIGILNCIA NO DOMICLIO

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

ACTIVIDADE

PONTUAO

RESPOSTA

RESPOSTA (LACTENTES)

Abertura dos olhos

4
3
2
1

Espontnea
voz
dor
Sem resposta

Espontnea
voz
dor
Sem resposta

Verbal

5
4
3
2
1

Orientada e adequada
Discurso desorientado
Palavras inapropriadas
Ininteligvel
Sem resposta

Vocaliza, palra
Irritado, chora
Chora com a dor
Geme com a dor
Sem resposta

Motora

6
5
4
3
2
1

Obedece a ordens
Localiza a dor
De fuga
Em flexo
Em extenso
Sem resposta

Movimentos espontneos
De fuga estimulao tctil
De fuga dor
Flexo anormal
Extenso anormal
Sem resposta

ALGORITMO DE ACTUAO
2-20 anos com TCE

Estabilizar, colheita
histria, exame fsico

45
O doente tem:
- Traumatismos mltiplos ou
- Suspeita de traumatismo coluna
cervical ou
- Pat. neurolgica prvia ou
- Ditese hemorrgica ou
- Suspeita maus-tratos ou
- Presena de drogas ou lcool

Sim
Hospital

No
Existem alteraes no
exame do crnio, olhos
e exame neurolgico

Sim
Hospital

No
Histria de perda
de conscincia

Sim
Hospital

No
Vigilncia no
domiclio
considerada
apropriada

No
Hospital

Sim

Sim
Vigilncia no domiclio

Sinais de leso intracraniana

No
Seguimento habitual

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Urgncias no Ambulatrio
em Idade Peditrica
Volume I

14
ORIENTAES TCNICAS
Ministrio da Sade
Fundos Estruturais

Direco-Geral da Sade

Sade XXI
Programa Operacional Sade

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