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Simpsio SEMIOLOGIA
Captulo VII
HIPERTENSO PORTAL
PORTAL HYPERTENSION
MARTINELLI ALC.
RESUMO: A hipertenso portal uma sndrome clnica freqente em nosso meio e acompanha-se de manifestaes clnicas graves. Aqui so abordados alguns aspectos da hipertenso
portal, com particular nfase na fisiopatologia da sndrome e em suas manifestaes clnicas.
So listadas causas de hipertenso portal e discute-se a importncia de informaes obtidas
durante a histria clnica e no exame fsico, que permitem o diagnstico da sndrome e que
auxiliam no esclarecimento da possvel etiologia do processo.
UNITERMOS:
Martinelli ALC
PRESSO PORTAL
P=Q X R
Q X
Hipertenso portal
tnus va scular
vascular como vasodilatadores
(prostaciclinas e xido ntrico) e
Figura 4: Classificao da hipertenso portal. Mecanismos de aumento de resistncia
vasoconstrictores (endotelinas e
intra-heptica.
prostanides) agem de forma
parcrina na musculatura lisa de
vasos e nas clulas estrelares atiir de maneira reversvel em resposta a agonistas cauvadas e modulam o tnus vascular normal, o qual
sando aumento da resistncia vascular intra-heptica.
mantido pelo balano entre substncias vasodilatadoras
Assim, parte do aumento da resistncia pode ser dimie vasoconstrictoras. A perturbao desse balano
nuda por agentes farmacolgicos indicando que essa
leva a anormalidades no tnus vascular. Dentre as
poro intra-heptica do aumento da resistncia no
substncias produzidas localmente pelas clulas
fixa e que anormalidades funcionais tm importante
endotelias, merecem destaque o xido ntrico NO papel na manuteno da hipertenso portal.
(potente vasodilatador) e as endotelinas (potente vaDo componente funcional participam clulas no
soconstrictor). Vrios estudos tm reforado o paparenquimatosas que produzem substncias vasoatipel das endotelinas na determinao da hipertenso
vas ou sofrem os efeitos dessas substncias vasoatiportal. Por outro lado, o papel do NO, vasodilatador
vas liberadas localmente ou produzidas sistemicaendgeno com importante papel na regulao fina do
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tnus vascular local, tem sido extensamente investigado. Estudos sugerem que na cirrose ocorre diminuio intra-heptica de NO e que esse seria o principal
fator responsvel pelo aumento da resistncia vascular intra-heptica. Os mecanismos envolvidos na diminuio do NO intra-heptico ainda no esto totalmente elucidados.
Ressalta-se ainda o papel de vasoconstrictores
circulantes como norepinefrina, angiotensina e vasopressina, usualmente aumentados na circulao de
cirrticos.
Embora o fator primrio no desencadeamento
da hipertenso portal na cirrose seja o aumento da
resistncia vascular, o aumento do fluxo contribui
para o aumento da presso portal e para sua manuteno em nveis altos, aspecto que ser discutido a
seguir.
HIPERTENSO PORTAL
AUMENTO DO FLUXO SANGNEO
P =
QXR
Q (fluxo
): secundrio vasodilatao esplncnica
(fluxo):
vasodilatao esplncnica
vasodilatao sistmica
Circulao Hiperdinmica
Figura 5: Hipertenso portal. Aumento do fluxo sangneo (Q).
HIPERTENSO PORTAL
Circulao Hiperdinmica:
resistncia vascular perifrica
presso arterial mdia
volume plasmtico
fluxo sangneo esplnc nico
dbito cardaco
Figura 6: Componentes da circulao hiperdinmica.
Hipertenso portal
HIPERTENSO PORTAL
FATORES EN VOL VIDOS N A FORMAO D A ASCITE
Hipoalbuminemia
Hipertens o portal
Asc ite
Figura 7: Fatores envolvidos na formao da ascite.
MECANISMOS DE ASCITE NA
CIRROSE HEPTICA
resistncia vascular, intra-heptica
HIPERTENSO PORTAL
fluxo
vasodilatao esplncnica
fatores neuro-humorais
reteno de sdio e gua
ASCITE
Figura 8: Mecanismos de ascite na cirrose heptica.
HIPERTENSO PORTAL
PRINCIPAIS LOCAIS DE COLATERAIS
PORTO-SISTMICAS
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medusa (caput medusae) sendo que o que mais freqentemente se observa o componente supra- umbilical. As colaterais na parede abdominal anterior ocorrem quando existe hipertenso no ramo esquerdo da
veia porta.
b.4- Veia renal esquerda
O sangue venoso, portal pode ser drenado para
a veia renal esquerda diretamente pela veia esplnica
ou pelas veias diafragmtica, pancretica, gstrica e
adrenal esquerda.
tipo port a
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O aumento da resistncia ao fluxo portal e, portanto, causador de hipertenso portal pode ocorrer em
vrios nveis do sistema venoso portal e de suas vias
de drenagem.
Na Tabela I so listadas algumas das causas
de hipertenso portal classificadas de acordo com o
local do aumento da resistncia vascular.
Vale salientar que, em algumas situaes, a
obstruo pode ocorrer em mais de um local. Na cirrose alcolica, o aumento da resistncia intraheptica
pode ser decorrente da distoro do lbulo heptico e
Hipertenso portal
de estruturas vasculares nele contidas por fibrose, cicatrizes e ndulos; do edema de hepatcitos; do depsito de colgeno nos espaos de Disse (capilarizao
de sinusides); da deposio de colgeno ao redor da
veia centrolobular; alm de mecanismos ativos de aumento da resistncia vascular intraheptica, determinados por atividade nervosa e contrao miofibrilar,
sujeitas interveno farmacolgica.
5- MANIFESTAES CLNICAS (Figura 11)
As principais manifestaes clnicas da hipertenso portal so as que vm a seguir.
a- Esplenomegalia: uma manifestao comum da
hipertenso portal, entretanto, o tamanho do bao
pode ser normal. No foi observada correlao
entre o tamanho do bao e o grau de hipertenso
portal. A esplenomegalia pode ser responsvel por
manifestaes de desconforto abdominal, dor no
quadrante superior esquerdo do abdmen, alm de
aumentar o risco de rompimento do rgo aps trauma. Pode se acompanhar de manifestaes conseqentes ao hiperesplenismo, como leucopenia,
trombocitopenia e anemia, e ser responsvel por
queixas relacionadas anemia e sangramentos.
b- Colaterais portossistmicas
b1. Circulao colateral abdominal superficial: a circulao colateral tipo porta detectada na parede abdominal anterior e reconhecida quando observamos vasos ingurgitados que se irradiam da cicatriz umbilical e tem fluxo ascendente acima da cicatriz umbilical e descenden-
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ou dor abdominal vaga ou ainda, dificuldade respiratria. Se houver contaminao bacteriana do fluido asctico (peritonite bacteriana espontnea), o paciente pode experimentar queixas de dor abdominal mais intensa, algumas vezes com dor descompresso brusca e febre. A infeco pode precipitar quadros de encefalopatia heptica e de insuficincia renal.
f- Encefalopatia heptica: a encefalopatia heptica
pode ser manifestao conseqente extensa circulao colateral e/ou insuficincia heptica.
g- Outras manifestaes
g1. Baqueteamento dos dedos/unhas em vidro de
relgio: acredita-se que seja manifestao de
hipoxemia arterial conseqente extrao prejudicada do oxignio na periferia, presena
de comunicaes arteriovenosas, alm de diminuio da afinidade da hemoglobina pelo oxignio.
g2. Manifestaes pulmonares: podem estar presentes manifestaes como taquipnia e dispnia de esforo, conseqentes sndrome hepatopulmonar, caracterizada por vasodilatao
funcional da circulao pulmonar por resposta
defeituosa hipxia. Pode haver ainda queixa
de dispnia de esforo relacionada hipertenso pulmonar.
6- HISTRIA CLNICA
Alguns dados da histria clnica, alm das queixas relacionadas aos sintomas discutidos anteriormente, podem auxiliar na deteco do possvel agente
etiolgico envolvido na induo da hipertenso portal.
Os antecedentes podem indicar uma das possveis etiologias da hipertenso portal, tais como:
a- hepatopatias crnicas: nesses casos importante a
informao de uso excessivo de lcool, de contacto
MARTINELLI ALC.
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Hipertenso portal
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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biliary system. 11th ed., Blackwell Science, Oxford,
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