Tayrine Gonalves

Laura Miranda

Definio tcnica:
presso na veia porta > 10 mmHg
(normal = 5-10 mmHg)

Sndrome:
Esplenomegalia

congestiva
Varizes gastroesofgicas
Circulao colateral vsivel no abdome

O paciente, de 46 anos, natural de rea endmica de esquistossomose

apresentava tumorao epigstrica havia oito anos e, por algum tempo,
recebeu o diagnstico de hrnia epigstrica. Ele procurou o hospital em Belo
Horizonte para tratamento. Ao exame fsico, observou-se volumosa tumorao
em regio epigstrica (Figura A) e palpou-se o bao a 3cm do rebordo costal
esquerdo. Havia leucopenia e plaquetopenia no hemograma e as sorologias
mostraram-se negativas para as hepatites virais B e C. O ultra-som revelou
alteraes caractersticas de fibrose periportal e evidncias de hipertenso
portal. Os achados foram confirmados pela ressonncia magntica. O paciente
foi submetido tomografia computadorizada de multidetectores com
reconstrues 3D para estudar os vasos portais e colaterais.Figura B: corte
axial demonstra parte da colateral paraumbilical e sua extenso na parede
abdominal anterior, com mltiplas varizes tortuosas na regio epigstrica
(cabea de medusa - seta branca; S = bao).Figura C: viso lateral da
reconstruo tridimensional das fases arterial e venosa demonstra a
colateral paraumbilical (U) e vasos tortuosos na parede abdominal anterior
anastomosando-se com as veias epigstricas inferiores e superiores. A seta
longa branca aponta acabea de Medusa,a seta preta aponta a veia esplnica
e PV mostra a veia porta.
Cabea de medusa na esquistossomose mansnica. Rev. Soc. Bras. Med. Trop.vol.39no.6UberabaNov./Dec.2006
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S003786822006000600018&script=sci_arttext

Elevao da resistncia ao fluxo

Vasodilatao esplncnica
Aumento do fluxo sanguneo portal

HP pr-heptica

- trombose da veia portal e da veia

esplnica

HP intra-heptica
Pr-sinusoidal

esquistossomose, sarcoidose

Sinusoidal

cirrose, hepatite crnica

Ps-sinusoidal doena heptica venooclusiva

HP ps-heptica

sndrome de Budd-Chiari, obstruo

da VCI, doenas cardacas

Suspeitar de todo paciente com:

Ascite
Esplenomegalia
Encefalopatia
Varizes

esofagogstricas

Investigar disfuno HC associada

Dosagem

srica de albumina
Hemograma
Provas de funo heptica
Determinao do TAP

USG-Doppler
Mtodo

de escolha para acesso ao sistema porta

em suspeitos de HP

Visualizao

Calibre e trombose de veia porta;

Hiperemia reativa;
Tamanho do bao;

Estimativa

de:

do fluxo portal

Hepatopetal X hepatofugal

Endoscopia digestiva alta

Sempre

indicada em suspeita/diagnstico de HP
Presena de varizes esofgicas e/ou gstricas
sela o diagnstico

Angio-TC e RNM
Elevada

acurcia, mas alto custo

No apresenta limitaes da USG: obesidade,
experincia do examinador, gs intestinal

Angiografia
Planejamento

cirrgico
Patncia dos vasos, presena de colaterais,
aneurismas, fstulas e leses vasculares intrahepticas

Varizes esofagianas
Causa

mais comum de HDA em pacientes com HP

Evoluem para sangramento em 30-40% dos casos
Mortalidade no 1 sangramento: 25-30%
Dos sobreviventes, 70% ressangram em um ano
ndices

prognsticos de recorrncia:

Grau de disfuno heptica

Tamanho das varizes
Consumo persistente de lcool

Varizes esofagianas
Causa

mais comum de HDA em pacientes com HP

Evoluem para sangramento em 30-40% dos casos
Mortalidade no 1 sangramento: 25-30%
Dos sobreviventes, 70% ressangram em um ano
ndices

prognsticos de recorrncia:

Grau de disfuno heptica

Tamanho das varizes
Consumo persistente de lcool

Objetivos:
Corrigir

o choque hipovolmico
Obter a hemostasia do stio sangrante
Prevenir o ressangramento precoce e complicaes

Controle hemodinmico
Estabilizao

da PA (primeira medida)
Reposio volmica criteriosa
Manter hematcrito entre 25-30% e PA ~ 90mmHg
Drogas vasoativas incio imediato: vasopressina,
terlipressina, somatostatina ou octreotdeo

Terapia endoscpica
Paciente

estabilizado/ at 12h ps-sangramento

Conduta de escolha para HDA por VE
Permite localizao exata da origem da HD
Sempre necessria, mesmo se a HD j cessou
Escleroterapia X ligadura elstica
10%

ressangram em 24h -> 2 TE -> balo

Balo de Sangstaken-Blackmore
Ausncia

de procedimentos
endoscpicos de urgncia
Sangramento incontrolvel
No terapia definitiva
mximo por 24h
Em 20% dos casos, complicaes

Necrose e perfurao esofagiana

Obstruo da VA
Aspirao pulmonar

Outras medidas
Profilaxia

antibtica

Norfloxacina/ceftriaxona (7 dias)

Intubao

orotraqueal naqueles com nvel de

conscincia rebaixada/ sonda nasogstrica
Lactulose em pacientes cirrticos
Aporte de glicose manuteno metabolismo
cerebral
Alimentao VO reinstituda 24h ps-estabilizao
Restrio de protena animal em encefalopatas

TIPS

Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt

Sucesso

> 95% em sangramentos agudos

Reservado para os casos de hemorragia por varizes
refratria aos mtodos convencionais e no lugar de
cirurgia de emergncia em centros especializados

Cirurgia de urgncia
Mtodo

mais eficaz na hemostasia

Reservado para os casos sangramento incontrolvel
em hospitais que no dispem de TIPS
Derivao porto-cava (no seletiva) X transeco
esofgica com grampeador

Aps o 1 episdio de hemorragia, j controlada

Beta-bloqueadores no-seletivos
Propanolol

e nadolol (+ nitrato)
Objetivo imediato: reduzir FC em 25%
Receptores B-1 e B-2

Terapia endoscpica erradicadora de varizes

3-5

sesses; intervalo de 1-2 semanas

A ligadura elstica mais eficaz

Aps erradicao, revises endoscpicas a cada 6

meses

TIPS
Pacientes

que aguardam TH e que ressangram

Vantagem de ser mais eficiente que o tratamento
endoscpico e menos arriscado que o cirrgico
Alta taxa de ocluso (50% ao ano) e risco de
encefalopatia

TIPS
Contra-indicaes

Insuficincia cardaca direita (aumento da pr-carga)

Insuficincia heptica severa (reduo do aporte
sangneo ao fgado)
Fgado policstico (sangramento)

Contra-indicaes

absolutas:

relativas:

Tumores hepticos hipervasculares (sangramento e

disseminao)
Encefalopatia heptica
Trombose portal crnica (insucesso)

Manejo cirrgico
Indicaes

Falncia dos tratamentos endoscpico e medicamentoso

Sangramento de varizes gstricas
Cirurgia de urgncia

Consequncias

Deteriorao da funo heptica

Encefalopatia porto-sistmica

Manejo cirrgico
Procedimentos

Derivaes ou shunts descompressivos porto-sismicas

No-seletivas
Parciais
Seletivas cirurgia de Warren
Procedimentos de desvascularizao
Transplante de fgado

Todo paciente cirrtico deve realizar ED

Na presena de varizes de mdio ou grosso
calibre, est indicada
Beta-bloqueadores no-seletivos

http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto
_diretrizes/057.pdf
http://www.sbhepatologia.org.br/cetrato/in
dex.php?acao=1&artigo_id=45
http://www.hepcentro.com.br/varizes.htm
http://www.misodor.com/HIPERTENSAO
%20PORTAL.php
http://www.hepcentro.com.br/tips.htm