Introduo A sfilis uma doena pertencente ao grupo das treponematoses, uma srie de doenas

causadas por organismos atualmente sorolgica e morfologicamente indistinguveis mas que tm padres clnicos diferentes. As treponematoses tm transmisso venrea e no-venrea. As treponematoses no-venreas so geralmente consideradas benignas por apresentarem complicaes tardias e transmisso vertical pouco importante ou descon ecida. !"#$%&#'A!%(#( ) agentes * epidemiologia + ,enrea- (filis. Agente- Treponema pallidum . /istribuio mundial. &o-venrea

(filis endmica. Agente- Treponema pallidum . Antigamente com distribuio mundial mas atualmente encontrada apenas em 0reas de bai1o nvel scioecon2mico. (filis congnita- incisivos de 3utc inson.4ouba. Agente- Treponema pertenue. #ncontrada em 0reas tropicais 5midas. $inta. Agente: Treponema carateum. #ncontrada na Amrica 6entral e no noroeste da Amrica do (ul.

Histrico e Histria Natural A sfilis uma doena milenar, descrita biblicamente. A palavra sfilis vem do grego- s7s 8
porco 9 p ilein 8 amar e significa :amor imundo;. <0 a palavra lues, usada como sin2nimo de sfilis, vem do latim e significa praga, pestilncia, epidemia e corrupo. $arece prov0vel que as manifestaes clnicas das treponematoses resultem de mudanas ambientais atravs dos tempos, de um ancestral comum. A origem e antig=idade deste ancestral ainda ob>eto de controvrsia, porm esta origem comum sugerida pelo ac ado de cr?nios no @raque e no $eru datados de um milnio a.6. com leses de periostite atribudas a treponematoses. A sfilis uma doena de distribuio mundial que no respeita confinamento intertropical , onde se acumulam os casos de pinta ou bouba e progressivamente ocupa espao que as mesmas foram controladas.

ABCD a.6. E mdicos c ineses descrevem satisfatoriamente cancros genitais e manifestaes cut?neas do secundarismo e terciarismo. % merc5rio era con ecido como medicao efetiva. CF d.6. E 6elsus E separao entre cancro duro e cancro mole. GGFF d.6. E epidemia de sfilis na @nglaterra ligada H moda de ban os p5blicos.

Iim do sc. J, * incio do sc. J,@ E aspecto epidmico da doena. $ossvel origem americana. GKLM E 6umanus e 4enedictus descrevem leses de sfilis em soldados que participavam da batal a de Iornovo. GKLN E ,illalobos de (alamanca escreve Tratado sobre las pestiferas boubasO, descrevendo com preciso os primeiros sinais da sfilis. GMGK - /e ,igo descreve o cancro duro. GKLC-GMKG E $aracelso divide a sfilis em prim0ria e secund0ria. GMAD E <acques e 4ettencourt empregam o termo doena venrea. GMBB-GBFF E imprensa divulga a doena, muito disseminada por guerras. &este espao de tempo foram publicados MN livros sobre o assunto. GNCD E /onne descreve um espirilo denominado por 'uller de Vibrio lineola , o qual seria c amado de Spirochaeta refingens posteriormente. GNCN - 0 a diferenciao entre sfilis e gonorria. FC*FC*GLFM E (c audinn identifica o agente etiolgico da sfilis em serosidade de cancro duro. GB*FM*GLFM E 'etc niPoff e "ou1 definem sfilis como uma espirilose cr2nica devido ao Spirochaeta pallida de (c audinnO. AL*GF*GLFM E 3offman denomina o agente etiolgico da sfilis de Treponema pallidum.

A teraputica contra a doena variou com a poca, indo desde merc5rio, ban os, pomadas, licores, vin o )3erdoto+, plulas, etc at arsenicais trivalentes ) salvarsam e neosalvarsam +., empregados em GLGG por #rlic e 3ata. #m GLAG Iournier e Qunot introduRem o bismuto no tratamento de sfilis umana. $osteriormente o bismuto substitudo p2r penicilina. #1istem duas teorias para a disseminao da sfilis mundialmente

A sfilis >0 e1istia e adquiriu caractersticas epidmicas por volta de GMFF. % Treponema pallidum foi levado para #uropa pela tripulao de 6olombo, que avia estado na Amrica.

#ntre GNLG e GLKN foi realiRado o #studo de %slo, no qual trs professores observaram AFFF pacientes com Sues sem qualquer tipo de interferncia, obtendo a istria natural da doena, representada pelo diagrama a seguir

@nfeco (filis prim0ria

(filis secund0ria (filis latenteo CF T apro1imadamente evoluem para a cura espont?nea.

o o

CF T apro1imadamente evoluem para sfilis latente persistente. CF T apro1imadamente evoluem para sfilis terci0ria, com comprometimento gomoso de

(istema cardiovascular em, apro1imadamente, GF T dos casos. (istema nervoso em, apro1imadamente, D T dos casos. $ele e outros ane1os )(filis tardia benigna+ em GM T dos casos.

)sendo que mais de um tecido pode estar envolvido nesta fase da doena+ %bs.G. A morte especfica por sfilis ocorre em apro1imadamente GF T dos casos e todas as fases so infectantes por fluido corporal, porm a infectividade decresce com o passar do tempo. A. As fases prim0ria e secund0ria da sfilis correspondem H sfilis recente )at G ano aps a infeco+. &estas fases a infeco se d0 principalmente por contato. C. As fases de latncia tardia e terciarismo da sfilis no so to infectantes por fluido corporal como as demais fases.

Transmisso A sfilis uma doena transmissvel, sistmica, de evoluo cr2nica com manifestaes
cut?neas tempor0rias. % reservatrio natural do T. pallidum o omem e a fonte de infeco prevalente o doente de sfilis recente. As vias de entrada e sada so fundamentalmente a pele e as mucosas. U sabido que nem todas as pessoas e1postas adquirem a doena e, 0 possibilidade de cura espont?nea da mesma. &o e1istem indicadores seguros que apontem maior ou menor susceptibilidade em indivduos de diferentes se1os, raas e idades. % treponema tem bai1a resistncia Hs condies do meio e1terno, sendo as principais vias de transmisso da doena o cont0gio se1ual )o treponema penetra pelas mucosas ou por microleses na pele+ e a transplacent0ria )com risco de infeco pr1imo a GFF T nos casos de sfilis recente. o risco de infeco diminui progressivamente a partir do primeiro ano de infeco+. A transmisso tambm pode ocorrer por emotransfuso, por inoculao acidental )e1. tcnico de laboratrio em contato com pacientes infectantes+ ou f2mites, embora a transmisso por tais fontes de infeco se>am atualmente muito raras )principalmente por f2mites+ .

&as dcadas de DF e NF o aumento da omosse1ualidade masculina e da prostituio em pases desenvolvidos foram as principais causas no aumento no n5mero de casos da doena ) mais prevalente na populao se1ualmente ativa +. % aumento da sfilis recente nos #VA entre GLBL e GLDB ocorreu quase e1clusivamente no se1o masculino e quase na totalidade dos pacientes com (@/A*A@/(, omosse1uais que referem ter tido sfilis durante estas dcadas.

Agente Etiolgico 'orfologicamente o Treponema pallidum uma espiral fina com espiras regulares e pontas
afiladas. $ossui cerca de GF a GM espiras e tem cerca de N micr2metros de comprimento, podendo apresentar variaes no comprimento e no n5mero de espiras. % organismo tem cerca de F,AM micr2metros de di?metro e e1tremamente mvel, apresentando um caracterstico movimento rotatrio com fle1o e movimentos postero-anteriores. @n vivo o T. pallidum envolvido por uma camada e1terna amorfa e pode apresentar conformao atpica de bacilo. A microscopia eletr2nica mostra um fei1e a1ial de finas fibrilas envolvidas p2r uma c0psula estreita )organismos no lesados+. %bserva-se que o organismo envelopado por uma membrana trilaminar e outra peripl0stica, trilaminar. A poro central desta membrana peripl0stica corresponde H camada mucide, respons0vel pela defesa do parasita contra o sistema imune do ospedeiro. % pouco con ecimento da biologia do T. pallidum devido H no-obteno de meios artificiais de cultura,embora pesquisas ainda este>am sendo feitas neste sentido. % tempo de diviso do treponema ainda uma inconstante, ocorrendo somente em condies favor0veis a intervalos de CF a CB s. $arece prov0vel que possam ocorrer formas csticas e, fora do perodo e1ponencial e no transcurso da doena, o tempo de diviso seria diferente, variando de AG a AD dias segundo alguns autores. % treponema inocul0vel no omem, rato, coel o e macaco, porm no 0 leses semel antes de terciarismo em nen um outro animal inoculado. 6omo >0 foi descrito anteriormente, o treponema tem bai1a resistncia ao meio ambiente, ressecando-se rapidamente. % treponema tambm muito sensvel H ao do sabo e outros desinfetantes e pode sobreviver at GF s sobre ob>etos 5midos. 3offman referiu a e1istncia de treponemas mveis em cad0veres por at AK a KN s. %s mtodos diagnsticos usados para detectar a presena do treponema no organismo dependem do est0dio que se encontra a doena e sero descritos posteriormente.

Estgios da doena
Sfilis primria: estado clnico da doena que se manifesta em MF T dos casos como
uma leso de pele ou mucosas. A maioria destas leses ) LM T + ocorrem na ou so ad>acentes H genit0lia e1terna, sendo que a leso pode no ser percebida )cancro oculto+ por ser intrauretral, retal, cervical ou anal. %utros locais de contato se1ual podem ser o stio das leses, como boca, dedo, umbigo, mamilos, etc. Alm disso, outras leses e1tra-genitais podem ser

resultantes de contato no se1ual em mdicos e trabal adores da 0rea de sa5de )sfilis acidental+.

Tpico cancro duro no sulco coronal

Cancro duro da glande

Cancro primrio do l io Cancro tpico do l io maior #stas leses, con ecidas como cancro duro ou protossifiloma, correspondem ao local de penetrao do Treponema pallidum, que se d0 pela prpria movimentao do mesmo e aderncia deste H pele ou mucosa )embora no ten a sido descrito o envolvimento de to1inas ou lipopolissac0rides neste processo+.

$erodo de incubao- varia de GF a LF dias dependendo do taman o do inculo, mas em geral ocorre a primeira manifestao em A ou C semanas. 'anifestaes clnicas e $atogenia- logo aps a infeco ocorre a presena r0pida de elementos polimorfonucleares no local da infeco e podem ser identificados ao '.#. treponemas no interior de vac5olos fagocit0rios. %s treponemas no digeridos )resistentes aos fagcitos+ sero respons0veis pela continuidade do processo patolgico e so drenados para os g?nglios locais. #m pouco tempo estas clulas so substitudas por linfcitos ! e plasmcitos e a ao dos macrfagos determina o aparecimento de uma pequena m0cula avermel ada que logo se transforma em p0pula. #m poucos dias esta p0pula evolui para uma eroso bem delimitada, tipicamente arredondada, indolor, com superfcie limpa. A base da leso endurada e firme ou rgida H palpao. Wuando no tratada a 5lcera persiste e aumenta lentamente de taman o at apro1imadamente A cm de di?metro e, a partir deste ponto, cura-se espontaneamente dentro de K a N semanas, geralmente sem dei1ar cicatriR residual. #m cerca de MF T dos casos a leso 5nica, porm AF ou mais leses concomitantes tm sido descritas. 'uitas veRes leses m5ltiplas ocorrem X em bei>o X )frente a frente+ ou 0 confluncia de leses. % cancro duro apresenta secreo serosa rica em treponemas sendo, portanto, muito infectante. A infeco secund0ria pode afetar o

aspecto da leso, determinando o aparecimento de bordas ou base necrticas e aparecendo ento a dor. #stas leses, em apro1imadamente MF T dos casos, so acompan adas ou seguidas por uma adenopatia satlite )muitas veRes denominada de bulbo sifiltico+ , caracteriRada pelo aparecimento de g?nglios firmes e aumentados H palpao, no aderidos H pele ou a planos inferiores. Qeralmente 0 o acometimento de g?nglios inguinais porm quando a inoculao ocorre em locais profundos 0 o acometimento de g?nglios ilacos )muitas veRes no perceptvel+. #m mul eres a adenopatia pode estar ausente nestas regies e se apresentar como volumosas tumoraes perirretais. #ste comprometimento ganglionar geralmente indolor porm alguns pacientes quei1am-se de dor e * ou dolorimento dos g?nglios comprometidos. $ode ainda ocorrer aderncia de g?nglios submentonianos e a1ilares )cancro nos l0bios, mento e dedo respectivamente+. Aps o incio da teraputica antissifiltica o cancro dei1a de ser infectante em AK s e cura-se rapidamente, enquanto a resoluo de um bulbo presente no incio do tratamento pode durar meses. % uso anterior de antibiticos pode mascarar o aparecimento do cancro. U possvel uma recidiva do cancro, que recebe o nome de cancro redu1 e, no terciarismo, poder0 aparecer uma leso gomosa no local de aparecimento do cancro denominada psedocancro redu1. A reduo do cancro se d0 p2r ao do sistema imune localmente, o qual impede uma nova infeco e1terna mas mostra-se no efetivo, na maioria das veRes, para impedir uma m5ltipla infeco interna ) secundarismo +.

Diagnstico: !a" E#ame Clnico ! " E#ame de Campo Escuro: identificao das espiroquetas de T. pallidum em material retirado da leso ) quase sempre positivo para cancro duro +. A microscopia de campo escuro o mtodo mais importante de identificao do T. pallidum . 6onsiste na an0lise da secreo serosa e1trada do cancro duro ou da puno do g?nglio caso o acesso H leso ulcerada )caso a>a leso ulcerada+ no se>a possvel. @&(!"V'#&!AS-

Suvas de e1ame. (alina estril. #scarificadores- Raragatoa de algodo ou instrumentos de metal. S?minas de vidro e lamnulas. 'icroscpio especial para o e1ame. #m caso de puno- seringa, agul a @' e desinfetante para a pele. !U6&@6A-

Simpar com soluo salina para remover debris celulares. #scarificar superfcie e comprimir base da 5lcera para que a>a e1sudao do soro. 6ol er o soro com lamnula e deposit0-lo no centro da l?mina. 6omprimir o soro com a lamnula formando uma fina camada e observar imediatamente ao microscpio. 6aso no a>a microscpio disponvel no momento, coletar o soro em um tubo capilar e selar suas pontas. /eve-se enviar a amostra imediatamente para o laboratrio. &este tipo de preparao o T. pallidum sobrevive por dias. #m caso de puno - desinfetar a pele e aspirar uma pequena quantidade de salina. A seguir introduRa a agul a no g?nglio e in>ete a salina, massageando delicadamente o g?nglio acima do ponto da agul a. !endo tomado tais cuidados, aspire o material do g?nglio. % %"QA&@('%- visto como uma espiral prateada, fina, mvel, angulando e muitas veRes ondulando ativamente. % treponema tem seu taman o variado de acordo com a compresso ou e1panso de suas espiras. /eve-se diferenciar o T. pallidum de outros organismos espiralados atravs de seus aspectos morfolgicos e padres de movimentao. ,A&!AQ#'- a microscopia de campo escuro a 5nico mtodo pr0tico para uso clnico de identificar o T. pallidum, um organismo muito fino que, quando corado por mtodos istolgicos rotineiros e r0pidos para uso clnico, no diferenciado. A microscopia por luR 5til quando o material corado pela prata, uma tcnica muito adequada para material de bipsia mas impratic0vel clinicamente. A cultura em meio artificial infrutfera. !cnicas usando meios fluorescentes esto sendo desenvolvidas para uso clnico. !c"E#ame Sorolgico: BF T dos pacientes com sfilis prim0ria tm reao sorolgica positiva. #m pacientes com sorologia negativa a infeco esteve presente por perodo curto demais para que o anticorpo ten a atingido nveis detect0veis. M a N dias aps o aparecimento do cancro positiva-se o I!A-abs )especfico para o treponema+ em NM T dos casos e aps AF dias seguidos H inoculao positiva-se o ,/"S em DF T dos casos.

/iagnstico diferencial- cancride, granuloma inguinal, erpes genital, carcinoma, escabiose, lquen plano, trauma, psorase, erupo por drogas, infeco mictica.

%bs.- Wuando a contaminao se d0 por emotransfuso, no 0 cancro.

$erodo de latncia- pode durar at dois anos ou nem e1istir. 6onsiste em um intervalo de K a N semanas entre o surgimento do cancro duro e o secundarismo. AK T dos pacientes nesta fase iro apresentar S6" alterados definidos p2r contagem de clulas, protenas e reao de Yasserman positivos.

Sfilis Secundria: caracteriRada p2r uma espiroquetemia manifesta, respons0vel pela disseminao do treponema por todo o corpo e determinando, assim, o aparecimento de leses que vo da ponta dos ps at o couro cabeludo. A sfilis secund0ria apresenta uma grande variedade de sinais e sintomas que nem sempre apresentam-se concomitantemente. Ireq=entemente 0 linfoadenopatia generaliRada e sintomas gerais leves )assemel ando-se a um quadro gripal+ , tais como- mal-estar, rouquido, febre, mialgia, faringite, anore1ia. 'ais raramente podem ocorrer nesta fase meningites superficiais, irite, periostite, polineurites radiculares, neurites do ac5stico e do ramo oft0lmico do nervo trigmeo, nefrite )por deposio de imunecomple1os+, manifestaes ep0ticas ) epatite+, etc. A maioria dos pacientes nesta fase ir0 apresentar alteraes no S6", definido por contagem de protenas e reao de Yasserman positiva.

'anifestaes clnicas- NF T dos pacientes apresentam uma sndrome tegumentar. %utras manifestaes comuns so- leses ulceradas nas mucosas e adenomegalia. 'ais raramente ocorre alopcia, rouquido persistente, dores sseas, epatite e surdeR. 6erca de CF T dos pacientes procuram o mdico estimulados por um contato se1ual e raramente os sintomas gerais leves so a 5nica causa da consulta )geralmente s so mencionadas H anamnese+. 'uitas das leses da sfilis secund0ria s so encontradas aps e1ame cuidadoso. Aps o tratamento as leses evoluem rapidamente para a cura e geralmente no dei1am cicatriRes quando no infectadas secundariamente. A adenomegalia demora meses para regredir e ocasionalmente restam manc as ipocr2micas )principalmente no pescoo+ no lugar das antigas leses. A (Z&/"%'# !#QV'#&!A"-

Seses 6ut?neas- podem se manifestar de uma ou v0rias das seguintes formaso

"osola- m0culas eritematosas lenticulares, geralmente iperpigmentadas variando do rseo, nos estadios mais precoces, a um vermel o escuro nos estadios mais avanados. #m uma fase mais precoce pode ser necess0rio que o paciente fique nu por alguns instantes para que as leses possam ser vistas. #m geral, estas m0culas no ultrapassam M mm de di?metro, no so pruriginosas ou dolorosas e se distribuem pelo tronco, pescoo, raRes dos membros superiores e inferiors, palmas e plantas )siflide palmo-plantar+.

Siflide plantar

Siflide papuloescamosa palmar

Siflide maculopapular do tronco

o

$0pulas eritematosas )eritema apagado+ - p0pulas com distribuio semel ante H da rosola, que podem surgir sobre uma regio macular )como uma etapa da graduao contnua que vai desde as leses maculares at as leses descamativas+ ou sobre pele previamente s. $0pulas eritematosas so muito comuns em face )principalmente na regio de implantao dos cabelos, formando a c amada Xcoroa venreaO+ e nas palmas das mos e ps, onde muitas veRes as leses so p0pulo-descamativas desde o incio.

Seses eritemato-descamativas- semel antes H rosola, porm de intensidade maior e descamativa, podendo advir sobre o quadro de rosola ou p0pula com a evoluo da doena ou se manifestar isoladamente. Alm de palmas e plantas, tais leses so muito encontradas em 0reas de atrito.

#rupes pustulares- atualmente so raras em pases desenvolvidos e so comumente encontradas em pacientes da raa negra e muitas veRes associadas a debilidade e bai1a condio scio-econ2mica. #stas leses so encontradas com freq=ncia em leses m0culo-papulares disseminadas. @niciam-se em p0pulas grandes que sofrem necrose central. 30 uma destruio tecidual grave e to1emia com formao de cicatriRes consider0veis. U comum o acometimento de face na forma de leses crostrosas )sfilis rupi0cea+ ou na forma de leses com aspecto de acne vulgar )sfilis acneiforme+.

Seses p0pulo-erosivas ou condiloma plano- so leses papulares modificadas encontradas em locais anat2micos de atrito e umidade. %correm concomitantemente a erupes cut?neas e geralmente so encontradas ao redor de ?nus e vulva, mas tambm podem ser encontradas no pnis, escroto, co1as, a1ila, ?ngulo da boca e sob mamas pendulares.

Condiloma plano perianal

o

Condiloma plano de co#as e placas mucosas em escroto

!ratam-se de leses circulares branco E acinRentadas com arolas avermel adas e A a C cm de di?metro. A superfcie da leso ac atada, um pouco sobrelevada e limpa. $ode aver ipertrofia das leses sendo possvel confundi-las com leses de condiloma acuminado. !ambm importante notar que pode aver coalescncia das leses caso as mesmas este>am em grande n5mero, assumindo, neste caso, uma forma policclica. 'icroscopicamente o e1sudato destas leses tem T. pallidum em abund?ncia. % condiloma plano a leso mais infectante da sfilis. Alopcia Xem clareiraO )ou em camin o de rato+ - por veRes esta a 5nica manifestao clnica do perodo. 6onsiste numa queda de cabelos reversvel, podendo ocorrer tambm madarose ciliar e supra-ciliar )sinal de Iournier+.

Acometimento de mucosaso

/espapilamento em 0reas da lngua )sinal de 6ornill+.

Iormao de placas mucosas, encontradas mais comumente na superfcie interna dos l0bios mas tambm podem ser encontradas em outras mucosas tais como- lngua, laringe ) podendo causar rouquido, alm de serem pouco visveis em uma laringoscopia + e faringe. 'ucosas genitais tambm so comumente acometidas e placas mucosas podem aparecer sobre a glande ou sob o prep5cio em omens e na superfcie mucosa dos l0bios e da vulva nas mul eres ) raramente aparecem nas paredes vaginais e colo uterino +.

$lcera em rastro de lesma

As placas mucosas so altamente infectantes e podem assumir conformao arredondada, oval ou serpiginosa )5lcera em Xrastro de lesmaO+. As placas podem ser vermel as escuras ou podem estar cobertas p2r uma superfcie branca ou cinRenta, fri0vel. $ossuem base iperemiada e bordos delimitados por um alo eritematoso.

%es&es 'esicopapulares e (lceras em )rastro de lesma* no palato duro 6omissurite angular(o leses que surgem nos cantos da boca, ipertrficas e dolorosas. A maioria dos pacientes com sfilis secund0ria iro apresentar microadenomegalia generaliRada, inclusive os linfonodos epitrocleanos que em muito au1iliaro no diagnstico. !ais linfonodos no apresentam sinais flogsticos mas podem estar ocasionalmente dolorosos H palpao.

Diagnstico:
o o

Wuadro clnico aparente. $rovas sorolgicas especficas )todas so fortemente reativas nesta fase+ , tais como o I!A-abs e 3A@ e inespecficas tais como o ,/"S )com altos ttulos, geralmente+. % ,/"S tambm usado para controle do tratamento ),/"S quantitativo+ . #m cerca de CF T dos casos esta reao no desaparece totalmente. /iagnstico diferencial /a rosola sifiltica- rubola, mononucleose e farmacodermia.

/o condiloma plano- condiloma acuminado macerado, donovanose. /as eroses mucosas- aftas comuns, (. 4e et, eritema polimorfo.

#voluo da (filis (ecund0ria E (filis Satente !ardia- com ou sem tratamento as leses da sfilis secund0ria desaparecem espontaneamente dentro de A a GF semanas, e1ceto a adenopatia que pode permanecer por anos. Aps o desaparecimento desse quadro inicia - se outro perodo de latncia, tempor0rio ou definitivo. #m cerca de AM T dos casos aver0 reicidiva, LF T deles no primeiro ano, com leses geralmente menos numerosas, maiores que a do secundarismo cl0ssico, mais marcantes, arciformes ou policclicas e de

colorao mais pronunciada. #stas leses sugerem interaes mais efetivas dos mecanismos imunes celular e umoral contra o agente agressor. A sfilis latente + por definio um perodo em ,ue no - sintomas clnicos da sfilis e o e#ame %C. est normal/ 0 composta de duas fases:
o

Sfilis %atente .ecente: compreende as fases entre a sfilis primria e secundria e aps o t+rmino da secundria at+ 1 ano aps o aparecimento do cancro duro !'ide item 2"/ Sfilis %atente Tardia: aps 1 ano do aparecimento do cancro duro/ /iagnstico

3istria clnica. #1ames sorolgicos, sempre estando atento e cicatriRes sorolgicas e ttulos bai1os permanentes.

%bs. 6erca de G*C dos pacientes no tratados nesta fase desenvolvero sfilis terci0ria. Atualmente alguns autores admitem que a proporo de pacientes com sfilis latente que evoluem para sfilis terci0ria se>a muito menor )cerca de AF-G+. A raRo para esta mudana pode ser o fato que no decurso de sua vida, muitos pacientes com sfilis no diagnosticada recebam antibioticoterapia coincidentemente treponemicida por outros motivos, bloqueando assim o progresso da infeco sifiltica.

Sfilis Terciria ou Tardia: aquela em que os sinais clnicos aparecem aps G ano de
infeco )geralmente aps GF a GM anos+. #la se caracteriRa como o perodo destrutivo e no infectante da sfilis pela forma como acomete v0rios rgos. As complicaes do terciarismo aparecem isoladas ou associadas sendo reunidas em trs grandes grupos1" Sfilis Tardia 3enigna: em torno do terceiro ano ou mais tardiamente )at AF anos aps a infeco+ surgem leses gomosas em tecido subcut?neo, pele, ossos e tecido periostal )alm de poder evoluir para iritis, coriorretinitis e atrofia do nervo ptico+. A sfilis tardia benigna relativamente mais comum em pacientes negros e caracteriRada por leses de e1trema desorganiRao tecidual, que no parecem involuir espontaneamente e dei1am cicatriRes inel0sticas, em Xpapel de sedaO, muitas veRes com 0reas de ipo ou ipercromia )caso as leses se localiRem na pele+. A denominao benigna deste tipo de evoluo da sfilis advm de sua pronta resposta H medicao. &o material de %slo verifica-se que cerca de GM,N T dos pacientes desenvolvem tais leses tardiamente e, destes pacientes, 0 um predomnio de mul eres )GD,C T+ sobre omens )GC T+. As manifestaes mais comuns da sfilis tardia benigna soS#([#( 6V!\&#A(- leses gomosas em pele e tecido subcut?neo so muito comuns nesta fase da doena e podem se manifestar de duas formas

(filides nodulocut?neas- ndulos 5nicos ou agrupados aparecem na pele e aumentam lentamente de taman o. A leso como um todo pode ser e1tensa, mas ndulos isolados raramente ultrapassam G cm de di?metro. !ratam-se de leses nodulares que freq=entemente se ulceram e possuem 0reas de regresso e atividade. $ossuem forma

circular ou policclica, podendo apresentar topografia anular, serpiginosa ou em caracol. Ireq=entemente 0 uma crosta basal denominada Xcrosta em couro mol adoO. 'etaplasia escamosa )descamao+ pode cobrir ndulos no ulcerados nas plantas e palmas. As 5lceras gomosas so indolores e pouco infectantes, podendo causar grave destruio tecidual antes que o paciente procure au1lio mdico. (o encontradas com maior freq=ncia em face, co1a e tronco, mas no 0 0rea isenta.

Siflide ndulocut4nea do dorso com cicatri5 -ipercr6mica

$lceras gomosas tpicas

Qoma (ubcut?nea- originam-se no tecido subcut?neo ou mais profundamente com ndulos que posteriormente se ligam H pele e nela se ulceram. As leses geralmente so 5nicas e medem de K a M cm de di?metro. possuem aspecto clnico e localiRao semel ante H siflide nodulocut?nea e podem causar destruio tecidual grave e profunda.

S#([#( ]((#A(- geralmente se inicia com periostite com posterior comprometimento da crte1. A osteoperiostite de ossos longos um processo predominantemente osteobl0stico, com depsito de e1cesso de osso sob o peristeo, resultando nos ac ados clnicos usuais de espessamento e irregularidade nas 0reas afetadas. &os ossos do cr?nio e esqueleto nasal 0 uma osteoperiostite osteoltica, que aparece clinicamente como perda de osso, ocasionalmente muito e1tensa. 6erca de MF T dos pacientes que apresentam esta forma de apresentao da sfilis terci0ria, quei1am-se de dor ou dolorimento nas 0reas afetadas ) que podem ser agudos ou se apresentarem de forma cr2nica +. #sta dor pode persistir mesmo aps o incio da teraputica antiEsifiltica. % acompan amento radiolgico de sfilis ssea sintom0tica revela mais 0reas de acometimento assintom0tico. Iraturas patolgicas podem ocorrer e Hs veRes so o modo de apresentao. S#([#( &A 6A,@/A/# %"AS # &A(AS- as cavidades oral e nasal so freq=entemente acometidas por leses gomosas na sfilis terci0ria ) pode aver ulcerao gomosa em qualquer mucosa +. A infiltrao gomosa na lngua pode causar glossite cr2nica superficial ou intersticial, raramente uma infiltrao difusa pode comprometer os l0bios. %stete e periostite podem comprometer os ossos do nariR e do palato, causando perfurao deste 5ltimo e Hs veRes destruio e1tensa do nariR.

$A!%S%Q@A- a leso b0sica da sfilis con ecida como goma, um granuloma cr2nico respons0vel no s pela sfilis tardia benigna mas tambm pelos outros grupos de manifestaes da sfilis terci0ria. A goma uma 0rea de necrose tecidual resultante da isquemia causada por endarterite obliterante, envolvida por tecido de granulao. !rata-se de uma inflamao discreta porm de progresso lenta e cr2nica, geralmente com 0reas de atividade e regresso ) fibrose + , assumindo desde dimenses microscpicas at v0rios cm de di?metro. % aspecto istolgico muito semel ante ao de um granuloma de tuberculose, com necrose coagulante envolvida por linfcitos e clulas mononucleares. raramente aparecem clulas gigantes multinucleadas e a leso encapsulada por um tecido con>untivo proliferativo com tecido con>untivo vasculariRado e1pandindo-se para fora da 0rea necrtica. 7" S89I%IS NE.:;SA: compreende in5meras sndromes diferentes que resultam da infeco do crebro, das meninges ou da medula pelo Treponema pallidum. U definida por trs ac ados

!tulo sang=neo anormal contra o treponema. !este de anticorpo no-treponmico no S6" positivo )o paciente pode estar clinicamente assintom0tico neste caso+. (ndrome compatvel com neurossfilis.

#$@/#'@%S%Q@A- A incidncia da neurossfilis caiu muito com o advento da penicilina. A freq=ncia de neurossfilis como causa de primeira internao em um ospital psiqui0trico caiu de M,L * GFFFFF em GLKA para F,G * GFFFFF em GLBM. %bservou-se um aumento significativo a partir de GLNG com o advento da A@/( ) neta mesma poca a incidncia de sfilis prim0ria subiu de GC,D * GFFFFF em GLNG para GN,K * GFFFFF em GLNL, um aumento de CK T +. 6alcula-se atualmente que cerca de GF T dos pacientes com sfilis inicial no tratada evoluiro para neurossfilis. 6om o aumento da freq=ncia desta forma da doena ouve uma mudana no perfil epidemiolgico de suas manifestaes principais. as formas parenquimatosas, antigamente mais comuns, tornaram-se raras, enquanto a incidncia de sndromes menngeas e vasculares subiu. $A!%S%Q@A- Sinfcitos e outras clulas mononucleares infiltram as meninges na neurossfilis inicial. #stas reaes inflamatrias tambm comprometem os nervos cranianos e provocam degenerao a1onal. #ste processo pode provocar desmieliniRao, mielomal0cia da periferia da medula ou mielite transversa. /@AQ&](!@6% 6SZ&@6%- As formas mais comuns so

Assintom0tica. 'enngea. ,ascular.

As principais sndromes clnicas neurolgicas )tuberculose das meninges, meningoencefalites asspticas+ com manifestaes clnicas semel antes s so diferenciadas destas formas de neurossfilis pela observao de alteraes indicativas de sfilis no sangue e no lquor. AS!#"A^[#( S@WV]"@6A(- A pleocitose liqurica a mel or medida da ateridade da doena e o n5mero de clulas deve ser grosseiramente proporcional H sndrome clnica. /eve aver pelo menos M leuccitos * mmC no paciente no tratado para um diagnstico firme.

(Z&/"%'# 6SZ&@6A

&eurossfilis Assintom0tica- diagnstico depende de ac ados sorolgicos no sangue e no S6". &eurossfilis 'enngea- pode ser vista dentro de um ano de infeco prim0ria. A sndrome clnica pode ser igual a qualquer meningite viral ou assptica aguda com mal estar generaliRado, febre, rigideR de nuca e cefalia. &eurossfilis 6erebral ,ascular- as sndromes de infarto cerebral no podem ser diferenciadas clinicamente e o diagnstico depende de ac ados tpicos no sangue e no lquor. (filis 'eningovascular da 'edula- apresenta sinais e sintomas de mielite transversa. tais sinais costumam ser sensitivos e motores. Qoma- uma forma avascular que fica aderida H duram0ter. era considerado uma forma localiRada de sfilis menngea no passado. &eurossfilis $artica- as leptomeninges ficam opalescentes a opacas, espessadas e aderidas ao crte1. 30 uma atrofia nos giros e dilatao dos ventrculos. A pior sequela deste tipo de manifestao da neurossfilis a demncia. Tabes Dorsalis- tambm c amada de ata1ia locomotora progressiva, manifesta-se por dores lancinantes ou tipo rel?mpago, ata1ia progressiva, perda dos refle1os tendinosos, perda de propriocepo, disfuno dos esfncteres e disfuno se1ual no omem, pupilas normais no fotorreagentes mas com acomodao visual preservada.

Artropatia de C-arcot nos <oel-os: ta es dorsalis/ A Tabes dorsalis pode estacionar espontaneamente ou ser interrompida pelo tratamento, mas com freq=ncia as dores lancinantes continuam.

&eurossfilis congnita- as espiroquetas infectam o feto entre o quarto e o stimo ms de gestao. 'es que tiveram sfilis por um perodo maior tm menos c ance de ter fil o com a doena. Aspectos mais importantes da sfilis congnita sero descritos a seguir, ais como idrocefalia e a trade de 3utc inson )ceratite intersticial, dentes deformados e perda da audio+.

#m se tratando de neurossfilis as formas mistas so mais comuns do que cada uma destas manifestaes isoladamente e algumas veRes a atrofia do nervo ptico pode ser a 5nica manifestao da doena. A sfilis cardiovascular pode coe1istir com a neurossfilis )ocorre em cerca de CF T dos casos+, por isso deve-se sempre faRer nestes pacientes uma avaliao clnica do corao e da aorta. U importante frisar que todo processo de neurossfilis deve ter assistncia de um neurologista e todo paciente com esta suspeita clnica deve ser inquerido

sobre irritabilidade e1cessiva, cefalia, ins2nia, alteraes na fala e na viso, anormalidades pupilares, alteraes nos refle1os profundos, presena do sinal de "omberg, parestesias e crises viscerais. 2" Sfilis Cardio'ascular: suas manifestaes so sempre tardias e fundamentalmente ligadas ao corao e H aorta. Atravs dos vasa vasorum que percorrem a adventcia, o processo atinge o segmento intramural e, por fim, a t5nica mdia dos grandes vasos. SocaliRa-se de preferncia na raiR da poro ascendente da aorta e a necrose medial, com dilatao da artria, pode estender-se Hs comissuras das valvas. &o corao as gomas atingem preferencialmente a poro superior do septo interventricular e, Hs veRes a parede livre do ventrculo esquerdo. (uas formas mais comuns so

@nsuficincia Artica )insuficincia artica em pessoas de meia idade, com vida se1ual ativa e sem leses valvulares deve ser suspeitada como sendo de origem sifiltica+. Aneurisma (acular da Aorta !or0cica )geralmente no dissecante+. #stenose do ]stio 6oronariano. Aortite sifiltica- precede o desenvolvimento da sndrome cl0ssica e muitas veRes s diagnosticada post-mortem.. %casionalmente ocorre o envolvimento de outras artrias e os sinais cl0ssicos da aortite so a dilatao da aorta e o som de tambor no fec amento artico. #sta pode tambm ser suspeitada devido a uma calcificao linear da aorta ascendente ao raio J.

%s pacientes portadores de sfilis cardiovascular devem sempre ser acompan ados por um cardiologista e seu e1ame fsico deve conter uma avaliao neurolgica e uma puno lombar devido H alta ta1a de incidncia de sfilis neurolgica concomitante com sfilis cardiovascular. !ambm importante frisar que mais de uma manifestao das descritas acima pode estar presente.

Sfilis da gestante e Sfilis cong=nita:

A gestao: encontram-se na literatura consideraes sobre o possvel efeito benfico da gestao no progresso da infeco sifiltica. As infeces nestas condies no apresentam as manifestaes usuais da sfilis recente e as mes estariam menos su>eitas Hs complicaes tardias da doena, porm tais circunst?ncias no impedem a contaminao do concepto. /este fato surge o especial interesse no diagnstico da sfilis em mul eres em idade frtil, pois as conseq=ncias da doena para o concepto so graves de um controle prEnatal adequado pode resultar uma profila1ia medicamentosa para a sfilis congnita eficaR. (egundo 'uller e (inRig, a infeco do feto pode ocorrer nos primeiros meses de gravideR, porm manifestaes patolgicas s surgiro quando o organismo estiver apto para desenvolver uma resposta inflamatria H infeco ) aps GN a AF semanas de gestao +. % atingimento da placenta regra na sfilis recente mas, com o passar do tempo, esta possibilidade diminui e o aumento da proporo de nascimentos de crianas no sifilticas aumenta consideravelmente. As alteraes placent0rias se agravam no transcorrer da gestao. a placenta aumenta de volume e peso e apresenta alteraes nas vilosidades com presena de focos granulomatosos de proliferao celular. A endoarterite dos vasos sang=neos dificulta o suprimento sang=neo do feto e quanto mais cedo este processo de sofrimento do feto se

inicia, mais graves as conseq=ncias do mesmo. A anatomopatologia nas perdas fetais evidencia epatoesplenomegalia, leses pulmonares e dos aparel os cardiovascular, nervoso, sseo, etc... % tempo de infeco transplacent0ria, entre outros fatores, condicionar0

$erda fetal precoce- antes da AFa semana. $erda fetal intermedi0ria- entre a AFa e a ADa semana. $erda fetal tardia- ao fim da ANa semana. $rematuridade. &ascimento a termo- com ou sem leses aparentes ao nascer, com o aparecimento de leses no primeiro ano ou com leses de ecloso tardia.

A infeco do feto durante o parto considerada sfilis adquirida.

Sfilis cong=nita: desenvolve-se devido H infeco por via transplacent0ria. (uas manifestaes so em geral mais graves que as da sfilis adquirida e pode ser dividida em duas faseso Sfilis cong=nita recente: engloba as manifestaes clnicas e latncia que ocorrem at o primeiro ano de vida. $odem ocorrer> Seses cut?neo - mucosas- pouco comuns e similares Hs leses da sfilis adquirida, com a possibilidade de serem destrutivas, apresentarem leses bol osas )pnfigo sifiltico+, erupes ecRematides e infiltrao difusa. % pnfigo sifiltico o e1antema mais precoce, surgindo poucos dias aps o nascimento ou >0 evidente por ocasio do mesmo. SocaliRa-se preferencialmente nas palmas e nas plantas e apresenta-se como vesculas tensas, serosas ou purulentas, que evoluem para bol as, por veRes emorr0gicas com possibilidade de ulcerao profunda. As leses maculosas so em geral confluentes e se localiRam geralmente nas regies peribucal, palmar e plantar. %s elementos papulosos possuem localiRao idntica e formam placas. &as pregas as leses maculares possuem aspecto de intertrigo e, nestas regies surgem tambm fissuras de disposio radiada que originam cicatriRes lineares denominadas cicatriRes atrficas de $arrot. As regies gl5teas e inguinocrurais podem parecer maceradas, com possvel confuso com a dermatite das fraldas.

A rinite precoce freq=ente, com mucosa p0lida e tumefeita que dificulta a respirao. "apidamente surge rinorria muco E purulenta associada a ulceraes e1ternas. a suco torna-se difcil e a cartilagem nasal invadida, causando o aparecimento de um sinal cl0ssico da sfilis congnita, o _nariR em selaO.

A sfilis congnita tambm pode se manifestar, embora com menor freq=ncia, atravs de uma faringite que determina c oro af2nico, denominado grito ou sinal de Qennaro (istoO. $or veRes, A a K semanas aps o nascimento, pode-se encontrar leso umbilical erosiva, de base endurada, onfalite, considerada como acidente prim0rio. > 'anifestaes sseas- a osteocondrite epifis0ria o ac ado mais freq=ente. ocorre a proliferao do treponema nas cartilagens sub-epifis0rias, principalmente nos ossos dos membros superiores e da tbia, ocasionando transtornos motores levando H paralisia fl0cida )pseudoparalisia de $arrot+. (egundo um estudo de 'urp 7 e $atamasucon, GLNK, CF T das crianas com osteocondrite epifis0ria estudadas )por &abarro, GLMK+ apresentavam sinais ao e1ame fsico e NF T das mesmas apresentavam evidncias radiolgicas apenas, sendo indispens0vel, portanto a realiRao de e1ames radiolgicos em crianas com suspeita de sfilis congnita. A periostite e osteoperiostite dos ossos frontais e parietais levam a deformaes caractersticas da X fronte olmpica O que, >untamente com modificaes cut?neas da face, do o aspecto de envel ecimento em miniatura. A somatria- X nariR em sela 9 fronte olmpica 9 g?nglios epitrocleanos palp0veis Oconstituem a X trade de 3oc ssingerO, patognom2nica de sfilis congnita. >'anifestaes visceraispneumonia alba )morte precoce+, miocardite )morte s5bita+, epatoesplenomegalia, neurolues )alteraes no S6" so mais freq=entes que no secundarismo da sfilis adquirida+, idrocefalia, meningite sifiltica infantil. > %utras manifestaes- ceratite parenquimatosa, irites, iridociclites, coriorretinites, atrofia papilar, sfilis renal )ocorre o depsito de imunecomple1os nos glomrulos, causando glomerulonefrite membranosa e glomerulonefrite proliferativa+.

Sfilis cong=nita tardia: fase em que as manifestaes clnicas e latncia ocorrem aps G ano de vida. (eus principais sinais e sintomas soo Seses cut?neo-mucosas- leses tuberosas e gomosas idnticas Hs leses do terciarismo.
o

Seses sseas

/entes de 3utc inson )dentes incisivos mediais superiores apresentam as bordas laterais conve1as e borda livre em meia lua+. !bia em sabre )deformao da crista tibial anterior+. 4ossa frontal e bossas parietais. #spessamento da clavcula no seu tero medial )sinal de 3igoumenaPis+.

6oncavidade medial da esc0pula. /actilite )rara+. 3idartrose bilateral simtrica.

Sfilis cong=nita : incisi'os de Hutc-inson/ Seses do sistema nervoso central- a neurolues congnita tardia se inicia na segunda inf?ncia. transtornos psquicos surgem nos primeiros anos, agravando o retardo mental. As principais manifestaes so

'eningoencefalites. $aralisia geral infantil ) entre os GF e os GM anos com acentuado dficit intelectual +. !abes ) raramente +. Alteraes pupilares. 3emoglobin5ria paro1stica ao frio.

%utras manifestaeso

6eratite parenquimatosa )pode ocorrer desde o nascimento at a vel ice. tambm ocorre na sfilis adquirida+. @ritis e iridociclites. 6oriorretinite )maioria dos casos na segunda inf?ncia+. (urdeR )comprometimento do oitavo par craniano+. Seses do fgado e bao. !rade de 3utc inson )rara atualmente+ 8 ceratite parenquimatosa 9 dentes de 3utc inson 9 surdeR labirntica.

o o o o o

Atualmente o n5mero de casos de sfilis congnita aumentou no mundo )tanto em pases desenvolvidos como subdesenvolvidos, principalmente a partir da dcada de NF+. /uas ipteses foram formuladas para >ustificar tais elevaes

/iagnstico tardio e inadequado das mes portadoras de sfilis. Aumento devido H A@/( que por sua veR estaria ligada a pacientes com comportamento de alto risco.

Tratamento
S89I%IS A?@AI.I?A .ECENTE )menos de G ano+ $enicilina-benRatina- A.KFF.FFF V @' S89I%IS A?@AI.I?A TA.?IA )mais de G ano+ $enicilina-benRatina- C 1 A.KFF.FFF V @' )M*M dias+ /eve ser feito neste caso um acompanhamento teraputico em A anos, atravs de testes sorolgicos ,/"S e 3A@, de trs em trs meses no primeiro ano e de seis em seis meses no segundo ano. %s ttulos de ,/"S tendem a bai1ar >0 no primeiro trimestre e tendem a permanecerem bem bai1os at o final dos dois anos, quando na maioria dos casos iro desaparecer, a menos que a>a reinfeco. #1istem casos que o ,/"S permanece bem bai1o por v0rios anos mesmo aps a cura )cicatriR sorolgica+. %s testes especficos tendem a ser especficos por v0rios anos. NEA.;SS89I%IS $enicilina cristalina- A a K.FFF.FFF V #, K*K

)GM dias+

% acompanhamento nesta fase deve ser feito por trs anos com testes sorolgicos de trs em trs meses no primeiro ano, de seis em seis meses nos dois 5ltimos anos e punes no S6" de seis em seis meses. Vm ano aps o tratamento o S6" dever0 se apresentar normal. NEA.;SS89I%IS ASSINT;BCTICA !ratamento ambulatorial- penicilina Q procana E BFF.FFF V @'*dia por AF dias S89I%IS NE;NATA% !C;NDENITA" .ECENTE

6om e1ame liqurico alterado-

$enicilina Q procana- MF.FFF V*`g*dia ) GF dias + @' ou #,

6om e1ame liqurico normal-

$enicilina Q benRatina- MF.FFF V*`g @' dose 5nica /ecises sobre o tratamento nesta fase devem ser tomadas baseadas nos seguintes critrios, de acordo com o 6/6*Atlanta

@dentificao de sfilis na me. (filis congnita confirmada, com isolamento do T.pallidum em secrees, placenta, cordo umbilical. 3istria teraputica materna E sfilis congnita prov0vel - sfilis no tratada, evidncia de acompan amento insuficiente, suspeita de tratamento ineficaR ou recorrncia, tratamento incompleto com penicilina, tratamento com outras drogas, tratamento com penicilina CF dias pr-parto, compan eiro no tratado de maneira adequada. &este

caso o "& deve ser tratado independente da e1istncia de provas clnicas e laboratoriais.

6omparao de testes no-treponmicos na me e do "& - os ttulos deste 5ltimo devem ser superiores aos maternos em caso de sfilis congnita )K veRes+. #vidncias clnicas, sorolgicas ou radiolgicas )radiografias de ossos longos e tra1+ de sfilis no "&, incluindo avaliao do S6" por ,/"S, contagem de clulas e protenas, contagem sang=nea completa, ultra-sonografia craniana, e1ame oftalmolgico, teste auditivo e testes de funo ep0tica. (orologia positiva para sfilis at o Bo ms de vida ou sem diminuio nos C primeiros meses de vida

/e acordo com um trabal o realiRado entre GLLG e GLLA em uma maternidade de nvel secund0rio em (o $aulo E ($ ) Amparo 'aternal + durante um ano e meio, observou-se que M,B T dos nascidos vivos apresentavam sorologia positiva para sfilis e destes GA T eram 3@, positivos. A maioria destas crianas eram nascidas de mes com idade superior a AF anos, bai1o nvel scio econ2mico e sem acompan amento pr-natal. !odos os casos os casos levantados se enquadram nos critrios apresentados acima e poderia ser prevenidos com um acompan amento pr-natal eficaR. 3ouve tambm associao comprovada entre grande multiparidade e natimortalidade e sorologia positiva para sfilis no "&, comprovando a ausncia de educao e uso inadequado de mtodos anticoncepcionais, isto , a falta de acesso ao sistema de sa5de. S89I%IS C;NDENITA TA.?IA $enicilina Q benRatina- C 1 MF.FFF V*`g @' Segunda escolha- estearato ou etilsuccinato de eritromicina MF mg*`g*dia ,% por GF dias. Drogas de segunda escolha- em casos de impossibilidade do uso da penicilina por ipersensibilidade medicamentosa, por e1emplo, pode-se utiliRar os seguintes esquemas alternativos

Adultos- eritromicina ou tetraciclinas E A,F g*dia por AF dias. 6rianas- eritromicina )estearato ou etilsuccinato+ na dose de MF mg*`g*dia Qestantes- eritromicina )estearato+ A,F g*dia por AF dias ou cefaloridina F,M a G,F g*dia @' por GF dias. 6eftria1one- ainda em a>uste da dose ideal ) maior penetrao no lquor. preveno mais eficaR para neurossfilis +.

T.ATABENT; ?A DESTANTE C;B S89I%IS

Sfilis primria secundria e latente precoce- A.KFF.FFF V @' dose 5nica de penicilina-benRatina (egunda escol a- #stearato de eritromicina MFF mg ,% B*B s por GM dias

!companhamento- realiRar sorologia mensal at o parto e de C a B meses aps o parto. (e nas gestaes subsequentes no ouver alteraes nos ttulos de anticorpos maternos, no ser0 necess0rio o tratamento.

Sfilis latente tardia- penicilina Q benRatina D.AFF.FFF V @' divididas em C doses semanais. (egunda escol a- #stearato de eritromicina MFFmg ,% B*B s por CF dias ou 6efalordina F,M a G,F g por dia @' por GF dias. !companhamento- sorologia a cada C meses pelo mnimo A anos aps o trmino do tratamento.

"eurossfilis- penicilina cristalina A.KFF.FFF V@ #, K*K s por GF a GK dias, seguido de penicilina Q benRatina D.AFF.FFF V divididas em doses semanais ou penicilina Q procana A.KFF.FFF V @' diariamente mais probenecilina G,F g ,% por dia por GF a GK dias, seguido de penicilina Q benRatina divididas em C doses semanais.

6%&!"A-@&/@6A^a%- tetraciclinas para gestantes e crianas menores que N anos. Reao de Jarish- Herxheimer U uma reao que ocorre sistmica que ocorre de GA a AK s aps a primeira aplicao de penicilina. 6onsiste na pseudo-e1arcebao dos sinais e sintomas clnicos da fase em que o paciente se encontra com febre elevada e sintomas gerais. U mais comum no tratamento de sfilis recente ) MF a DM T dos pacientes +. sua causa a liberao macia de antgenos treponmicos no sangue e no alergia. #sta reao pode ser evitada pelo uso de 0cido acetilsaliclico ou em casos mais intensos por dose 5nica de corticosterides in>et0veis de eliminao r0pida ) fosfato dissdico de betametasona E K mg @' +. Observaes que merecem realce

!ratamentos institudos mais precocemente tambm negativam a sorologia mais precocemente. /oentes com a sorologia positiva e sem leses )G*N a G*CA no ,/"S+ que no sabem referir tratamentos prvios devem ser submetidos H puno liqurica para e1cluir a possibilidade de neurossfilis assintom0tica. 6asos em seguimento sorolgico que apresentem aumento de mais de duas diluies devem ser considerados reinfectados e conseq=entemente tratados novamente. 6asos de sfilis na inf?ncia podem ser decorrentes de abuso se1ual ) e no formas congnitas +. $ode aver um comportamento an2malo da sorologia e do quadro clnico em doentes com sfilis concomitante H sndrome da imunodeficincia adquirida ) perodos de incubao mais curtos, quadros clnicos mais e1uberantes, sorologias negativas para tais quadros, tempo de cura maior e muitas veRes tratamentos ineficaRes +. $acientes 3@, positivos so mais susceptveis a desenvolverem complicaes neurolgicas e a ter maiores ta1as de fal a na terapia convencional, porm a magnitude destes riscos ainda no foi definida precisamente ) acredita-se que se>a mnima +. "ecomenda-se um

acompan amento maior destes pacientes ) de C em C meses aps o incio da terapia antissifiltica +.

Ao constatar que um paciente tem sfilis deve-se sempre submet-lo a um teste para infeco por 3@, e investigar uma prov0vel infeco de seus parceiros se1uais, que devem ser avaliados clinica e sorologicamente de acordo com as seguintes recomendaeso

$essoas e1postas dentro de LF dias que precederam o diagnstico de sfilis prim0ria, secund0ria ou latente de seu parceiro devem estar infectadas mesmo que a sorologia apresente resultados negativos e devem ser tratadas profilaticamente. $essoas e1postas 0 mais de LF dias na mesma situao apresentada acima devem ser tratadas profilaticamente caso o teste sorolgico no se>a disponvel ou a oportunidade de acompan amento se>a incerta. #m casos de notificao do parceiro de um paciente com sfilis de durao descon ecida, deve-se considerar que o mesmo ten a sfilis recente caso os ttulos de testes no-treponmicos se apresente elevado ) maior ou igual G-CA +, lembrando sempre que testes sorolgicos no devem ser usados para diferenciar sfilis recente de sfilis tardia. $arceiros antigos de pacientes com sfilis tardia devem ser avaliados clinica e sorologicamente e tratados de acordo com o resultado desta avaliao.

Diagnstico de s !ilis

#1ame direto- col er material da leso ou dos linfonodos regionais )tambm pode ser feita uma puno de lquido amnitico+ o $esquisa de 6ampo escuro- diagnstico de sfilis prim0ria )descrita anteriormente+.
o

#1ame anatomo-patolgico- o treponema pallidum tambm pode ser visualiRado atravs de bipsias com colorao de anticorpos fluorescentes pela prata.

!estes sorolgicos
o

&o treponmicos ou inespecficos- testes de maior ou menor sensibilidade. visam identificar anticorpos inespecficos para anti-cardiolipina. Ii1ao do complemento ou reaes de emlise- atualmente em desuso, constitui a antiga reao de 4ordet-Yasserman, modificada por `olmer. 4aseadas na capacidade do complemento ser fi1ado por um comple1o antgeno-anticorpo e na necessidade da presena de complemento para que se d a emlise.

$rocessoGo+ soro suspeito ) inativado + 9 antgeno ) soluco alcolica de cardiolipina 9 colesterol 9 lecitina + 9 complemento de cobaia previamente titulado. (e os natgenos e os anticorpos forem omlogos, forma-se um imunecomple1o que fi1ar0 o complemento. Ao+ sistema anterior 9 em0cias de carneiro lavadas ) antgeno + 9 soro anti- em0cias de carneiro ) soro emoltico +. (e a reao no for reativa, ocorrer0 emlise por presena de complemento. caso a mesma se>a reativa no aver0 emlise pois o complemento foi devidamente fi1ado pelo comple1o anticorpo 9 reaginas e1istentes no soro testado. As reaes quantitativas so processadas diluindo-se o soro em progresso geomtrica. !ambm utiliRa-se como antgeno na reao de Yasserman-`olmer um e1trato proteico de ultrassonado de culturas de Treponema reiteri. #ste antgeno detecta a presena de anticorpos anti-treponmicos no soro. #sta reao utiliRada para an0lise do lquor.

IloculaoG+ `a n A+ `line C+ 'todos de l?mina- ,/"S e "$" ) reagina plasm0tica r0pida +. o bai1o custo, a sensibilidade e especificidade, a padroniRao mantm o ,/"S como prova de escol a de rotina ) teste empregado no servio atualmente +.

,/"S # Veneral Disease $esearch %aborator& ' U uma microaglutinao em l?mina ou tubo, onde se utiliRa como antgeno uma soluo alcolica de F,FC de cardiolipina 9 F,L de colesterol 9 F,AG de lecitina. /eve ser sempre acompan ada de teste com soro testemun a. /etecta reaginas ) anticorpos especficos + e, desta forma, pode dar falsos positivos para pacientes com colagenoses, ansenase, tuberculose e mononucleose. !orna-se positivo cerca de K semanas aps a infeco e negativa-se aps o tratamento ) em G e A anos para sfilis recente se corretamente tratada. na sfilis tardia bai1os ttulos - menores que G*N - podem perdurar por v0rios anos aps a cura. !alveR isso se deva H permanncia de treponemas resistentes ou H permanncia da produo de @gQ por clones de clulas de memria aps a eliminao do antgeno, como pode acontecer nos demais testes +. b utiliRado para rastreamento da populao para verificar /(! ) (a op)*o de triagem + e tambm no acompan amento teraputico de pacientes em terapia anti-sifiltica. 30 um crescimento dos ttulos de ,/"S at o secundarismo ) LF T dos pacientes nesta fase apresentam ,/"S 9, sendo que a maioria apresenta ttulos de, no mnimo, G*GB + e, aps o mesmo 0 uma tendncia H diminuio. A reatividade tende a desaparecer espontaneamente em AF a CF T dos pacientes no tratados na latncia que segue o secundarismo ou nas fases tardias da doena. $rocessoGo+ Antgeno processado ) soluo + 9 anticorpos do paciente ) soro inativado +. (oluo formada agitada em rotao por K a M minutos H temperatura ambiente e o resultado pode ser lido imediatamente. A presena de reaginas no soro causa uma floculao visvel.

Ao+ Wuantificao- diluir o soro antes do teste em progresso geomtrica - G-A, G-K, G-N, G-GB, G-CA, G-BK, etc. Anota-se como ttulo a maior diluio onde se verifica a aglutinao. U preciso lembrar que estas reaes esto su>eitas ao X fen2meno de Rona O devido H desproporo entre a reatividade do soro e a sensibilidade do antgeno ) a neutraliRao das micelas no ponto isoeltrico pode ser inibida tanto por um e1cesso de anticorpos quanto por uma insuficincia de antgeno +. &o sangue o ,/"S muito sensvel e pouco especfico devido H presena de muitas protenas, paraprotenas ou doena auto-imune, dando muitos resultados falso-positivos. &o lquor este e1ame muito especfico devido H menor contaminao por protenas. !ambm podem ocorrer resultados falso-negativos, com ttulos inferiores a G*N em sua maioria ) G*G a G*N 8 diluies duvidosas +. um quadro clnico sugestivo com ttulos bai1os no ,/"S deve ser cuidadosamente investigado. A cura ou mel ora da sfilis verificada atravs de uma queda de A 1 o ttulo.

Ialsos positivos nos testes no !reponmicos- erro da tcnica * vacinaes contra varicela * mononucleose * gravideR * uso de narctico * pneumonia viral * tuberculose * escarlatina * leptospirose * mal0ria * deficincia proteica . 6r2nicos- ansenase * artrite reumatide * colagenoses * tumores malignos * cirrose ep0tica.

!reponmicos- detectam anticorpos especficos. !@! E !este de imobiliRao de !reponemas ou !este de &elson e 'e7er ) !$@ + consiste no seguinte sistema - soro suspeito 9 complemento 9 treponemas vivos e mveis. &a presena de anticorpos especficos e complemento, os mesmos se ligam ao antgeno na membrana do treponema, imobiliRando-o. $ode-se usar tambm o lquor. U um teste muito especfico, mas com custo elevado e metodologia, materiais e pessoal altamente especialiRados so necess0rios para sua realiRao ) levando a uma alta margem de erros +. &o um teste empregado atualmente. I!A-abs ) Iluorescence Treponema pallidum Antibod7 Absorption !est +- usa-se como antgeno o !reponema pallidum oriundo de orquite especfica de coel o, inteiro e morto.

$rocessoGo+ antgeno 9 soro suspeito ultrassonado de Treponema reiteri para se inativar anticorpos contra treponemas no patgenos. (e o soro for de um paciente sifiltico os anticorpos especficos fi1am-se sobre o treponema, que fico coberto de globulinas. Ao+A reao acima revelada por um segundo anticorpo anticorpo anti- umano con>ugado com isotiocianato de fluorescena. ,-se ao '% o treponema fluorescendo verde bril ante. 6orrentemente se utiliRa um con>ugado anti-@g total mas pode-se usar um con>udado anti-@g'

) evidencia anticorpos especficos do tipo @g' + nos casos de suspeita de sfilis congnita. 6om adaptaes esta reao pode ser usada para o e1ame do lquor. A reatividade aparece por volta da terceira semana de infeco ) o primeiro teste a se positivar + e permanente em pacientes no tratados. #ste teste pode continuar positivo por dcadas em pacientes tratados de sfilis prim0ria e pode permanecer permanentemente reativo em pacientes com sfilis tardia. #ste teste eleito como confirmatrio e pode apresentar resultados falso-positivos ) D a GF T de todas as amostras reativas de grupos selecionados de doadores E Suger e cols., GLNF +.#ste o teste especfico empregado no servio atualmente.

!$3A E "eao de 3emoaglutinao $assiva- usa como antgeno a em0cia de carneiro ou de peru revestida por ultrasonicado de Treponema pallidum obtido de coel os infectados. Vm absorvente adicionado antes da utiliRao do soro inativado para fi1ar anticorpos do grupo no especficos. &a presena do soro contendo anticorpos antitreponmicos omlogos, aver0 a formao de um comple1o imune que leva H aglutinao de em0cias que apresentam cor rosa uniforme. U um teste muito especfico e sua reatividade indicativa de infeco sifiltica ) falsos positivos so muito raros e falsos negativos podem ocorrer no incio da infeco +. #S@(A- pouco utiliRado devido ao alto custo. #ste teste no ser0 descrito em detal es neste ponto, mas basicamente uma tcnica imunoenRim0tica que utiliRa fi1ao de enRima, como marcador, em anticorpos. Ialsos positivos no I!A-abs- erro de tcnica * material insuficiente * pacientes sadios * pacientes portadores de 3erpes genital * gravideR * cirrose alcolica * lupus * esclerodermia * etc.