UC APRECIAO DE ENFERMAGEM

INSTRUMENTO DE OBSERVAO FSICA (criana /adolescente)

As especificidades da criana e do adolescente exigem condies e abordagens que tornem o
momento de apreciao fsica eficaz e o menos traumtico possvel.
Orientaes para observao fsica:
- O ambiente deve ser alegre, possuir brinquedos adequados aos diferentes grupos etrios e
ser livre de estmulos sonoros excessivos.
- A sala deve estar com uma temperatura neutra e possuir condies de conforto para a
realizao dos procedimentos.
- Durante a apreciao evitar interrupes e estmulos externos.
- A apreciao deve ser realizada na presena do cuidador de referncia, exceto no
adolescente.
- Quando houver necessidade de retirar a roupa criana/adolescente, deve ser feito
faseadamente e de acordo com a situao de cada um.
- As mos e os materiais de apreciao devem ser aquecidos antes de entrarem em contacto
com a criana.
- Na comunicao com a criana/adolescente deve usar linguagem clara e de acordo com o seu
entendimento.
- A sequncia de apreciao fsica determinada pela situao de sade, pela idade e pelo
contexto (pode no seguir-se o sentido cfalo-caudal), com o propsito de:

minimizar o stress e a ansiedade associados manipulao de diferentes reas do
corpo (reas dolorosas, orifcios e/ou genitais, etc.);

promover uma relao de confiana entre o enfermeiro, a criana e o cuidador de
referncia;

preservar a segurana essencial da relao criana/cuidador;

maximizar a preciso da apreciao.
- Cada procedimento de apreciao deve ser explicado ao cuidador e criana/adolescente, de
acordo com a sua compreenso.
- Na apreciao fsica solicitar a participao da criana/adolescente e cuidador.
- Se no mesmo ambiente vai apreciar mais do que uma criana, deve comear pela mais
cooperante (ex. irmos).

1.

Observao Geral

1.1 Aparncia geral:

Comparao da idade aparente com a idade cronolgica
Aspeto (saudvel, doente, cansado, letrgico, receoso,
aptico, ansioso, curioso, etc.)
Postura e linguagem corporal
Sinais sugestivos de dificuldade respiratria
Sinais sugestivos de dor
Deformidades visveis
1.2 Higiene e vesturio:
Estado geral de higiene do cliente (pele, cabelo e unhas)
Presena de odores (hlito, odor a lcool ou urina)
1.3 Pele:
Estado geral (humidade/hidratao, integridade,
pigmentao, pilosidade, equimoses e petquias)
Cor (palidez, rubor, ictercia)
Preenchimento capilar
1.5 Sinais Vitais:
Temperatura
Pulso
Respirao
Presso Arterial (na criana usar tabelas de percentil para
classificar)
Dor (adoo de escalas de intensidade em funo da
idade, situao de sade e desenvolvimento)

2.

Avaliao do Estado Mental (adequar idade)

Estado de conscincia (consciente/vigil; sonolento;

obnubilado; estupor; coma)
Comportamento em funo da idade (atividade, apatia e
colaborao com a equipa de sade)
Postura e movimentos corporais
Expresses faciais (receio, curiosidade, alegria,
preocupao, tristeza, choro, tiques, rubor facial)
Mantm contacto visual
Discurso e linguagem
Humor

3.

Movimentos anormais ou assimtricos da face e

corpo
Sinais de violncia
Marcha e/ou movimentos dos membros
(coordenao, equilbrio, tremores, dispositivo
auxiliar de marcha
Comportamento e personalidade
Interao com o cuidador e enfermeiro
Vesturio (adequado ao clima, gnero, idade e
cultura)
Estado de limpeza do vesturio
1.4 Estrutura e desenvolvimento:
Desenvolvimento fsico e sexual
Estado nutricional aparente (emagrecido, obeso)
Estatura (para a idade)
1.6

Outros Parmetros:
Peso (percentil)
Altura (percentil)
Permetro abdominal
IMC
Permetro do brao*
Prega cutnea tricipital*

Alteraes da perceo (alucinaes)

Orientao espacial, temporal, auto e alo psquica
Ateno, concentrao, distratibilidade
Memria remota e recente (5, 10 e 30 min.)
Capacidade cognitivas: - criana escolar e
adolescente - Pensamento abstrato: clculo
aritmtico; capacidade de escrita; reconhecimento
de objetos, ateno; capacidade de tomar
decises)
Alterao do pensamento (delrio)

Observao da Cabea
Cabea:
Tamanho, forma e simetria da cabea
Suturas (justapostas, afastamento e cavalgamento)
Fontanelas (tamanho, tenso e abaulamento, pulso e
encerramento)
Cabelo e couro cabeludo:
Cor, distribuio, qualidade, textura, elasticidade e
limpeza
Olhos:
Tamanho
Simetria
Movimentos dos olhos
Estruturas externas
Espao entre os olhos *
Acuidade visual (usando testes adequados idade,
Tabela de Snellen nas crianas maiores)
Avaliar os campos visuais (diplopia, hemianopsia)

Integridade e higiene do couro cabeludo

(parasitas)
Presena de massas
Face:
Cor da pele (manchas) e edemas
Simetria e expresso facial
Mobilidade da mandbula

Estrabismo (reflexo de luz corneano) *

Esclertica (cor, crnea)
Conjuntivas (cor, exsudado)
Aparelho lacrimal
Reflexo corneano (pares cranianos V e VII) *
Iris (cor)
Pupila (tamanho; reao luz; forma; simetria)

Ouvidos e audio:
Pavilho auricular (alinhado com o canto externo do olho)
Tragus e lbulo (forma, tamanho colorao e leses)

Nariz:
Colorao, forma e simetria
Movimento (adejo) e permeabilidade das fossas nasais

Boca e garganta:
Lbios (colorao, forma e leses)
Cavidade oral (integridade, estomatite, candidase,
herpes e ulceraes)
Dentio (nmero de dentes, ausncia de peas
dentrias; higiene oral e cries)
Suco (qualidade)
Mastigao e deglutio
Gengivas e mucosa oral (cor, hemorragia)
Palato anterior e posterior (cor e integridade)

Pescoo:
Controlo da cabea
Forma, simetria, cicatrizes e leses
Presena de adenopatias, outras massas e leses
Pulso carotdeo *
Mobilidade (flexo anterior e lateral; rotao para
esquerda e direita)

4.

5.

Canal auditivo ext. (cermen, sangue e exsudado)

Acuidade auditiva (sussurro; uso de prteses)
Testes auditivos adequados idade (resposta
voz humana, de Weber e de Rinne (diapaso) *
Par craniano I: (com os olhos fechados,
identificar em cada narina diferentes aromas) *
Epistaxis e presena de secrees, edema e
bloqueio das narinas
vula (desvio) *
Amgdalas (hipertrofia, rubor, placas brancas e
supurao)
Par craniano X: (tocar com esptula na parte
posterior da orofaringe ou base da lngua, para
avaliar reflexo do vmito) *
Exsudados na mucosa oral e hlito
Lngua (cor, humidade, tamanho e textura)
Elevao da lngua (cor, frnulo e leses)
Pares cranianos VII e IX: (com olhos fechados
identificar diferentes sabores) *
Presena, mobilidade e consistncia de ndulos
(pr e ps auricular; occipital, sob a mandbula
e queixo, cervicais e supra claviculares)
Palpar a tiroide (forma e consistncia) *
Ingurgitamento das jugulares
Desvio da traqueia *

Observao dos Membros Superiores

Extremidades (cor, textura, humidade, temperatura,
sensibilidade, tremores, massas e leses)
Par Craniano XI (elevao e depresso dos ombros e rodar
a face contra resistncia) *
Edemas dos membros, alterao da temperatura
Mobilidade da articulao escapulo-umeral (abduo;
aduo; elevao, depresso, rotao interna e externa;
flexo; extenso; hiperextenso e circundao)
Dedos e unhas (nmero, forma, integridade e higiene)
Dedos: alterao da cor, temperatura e sensibilidade

Mobilidade articulao do cotovelo (flexo e

extenso)
Mobilidade do antebrao (pronao e supinao)
Mobilidade do punho (extenso, flexo,
hiperextenso, desvio radial e ulnar)
Mobilidade dos dedos (flexo, extenso e abduo;
Polegar: oponncia, flexo e extenso)
Pulso braquial, ulnar e radial
Reflexo dos tendes do bceps (flexo) e trceps
(extenso do antebrao) *

Observao do Trax
Trax anterior:
Forma, simetria
Colorao e distribuio pilosa do trax
Dimetro ntero-posterior do trax
Movimento das costelas e espaos intercostais
Uso dos msculos acessrios da respirao
Palpao de massas, frmito e expanso torcica
Auscultao de sons (crepitao, sibilos)
Auscultao cardaca (murmrios cardacos, localizao e
intensidade)
Pulso apical *

Identificar sinais de dor torcica, cansao ou

polipneia durante a mamada
Resposta dor (beliscar a pele sobre o esterno) *
Axilas: adenopatias e sinais inflamatrios
Pregas cutneas (integridade da pele e higiene)
Simetria dos mamilos na criana pequena (nmero,
cor e presena de secreo)
Mama feminina na adolescncia:
Estadios de Tanner
Tamanho e textura, padro venoso, arola e
mamilos (retrao e lactao)
Mama masculina:
Edema, massas e leses cutneas

6.

7.

8.

9.

Trax lateral e posterior:

Forma: cifose, escoliose, tonel, pectus excavatum,
careniforme,
Rigidez ao sentar (na criana pequena)
Uso dos msculos acessrios na respirao
Massas e leses
Simetria dos movimentos

Comparar a percusso bilateral dos espaos

intercostais
Expanso torcica e tiragem
Excurso diafragmtica (mobilidade) *
Dor torcica
Respirao: normal, Cheyne-Stokes, Kussmaul
Auscultar sons adventcios: roncos, sibilos,
crepitaes e atrito pleural *

Observao do Abdmen
Inspeo
Forma e simetria
Cor da pele e distribuio pilosa
Rede venosa, ascite, estrias, leses e sinais inflamatrios
Coto ou cicatriz umbilical (higiene e cor do umbigo,
sinais inflamatrios)
Hrnia umbilical
Movimentos peristlticos e dor abdominal

Auscultao: rudos intestinais: intensidade e

frequncia*
Auscultao: sons vasculares e atritos
Palpao: bao, fgado, umbigo e artria femoral *
Percusso nos quadrantes (macicez e timpanismo)
Palpao: massas, reflexo abdominal, resistncia e
dor

Observao dos Membros Inferiores

Forma: encurtamento do membro; genum varum; genum
valgum e simetria;
Musculatura: paresia, paralisia, assimetria na fora; atrofia
e tnus
Distribuio pilosa (adolescentes)
Edemas: membros
Mobilidade da articulao coxofemoral: flexo, extenso,
abduo, aduo, rotao e circundao
Mobilidade da articulao do joelho: flexo e extenso
Mobilidade da articulao tibiotrsica: flexo, extenso
Mobilidade do p: flexo, extenso, abduo, aduo
rotao, inverso e everso
Marcha: hemiplgica, atxica, claudicante

Dedos e espaos interdigitais (nmero, forma,

higiene, alterao da cor, temperatura,
sensibilidade, humidade, mobilidade e integridade)
Mobilidade dos dedos: flexo e extenso Unhas
(cor, forma, espessura, integridade e higiene)
Pulso femoral, poplteo e pedioso
Forma do p: equino, p plano, cavo, equino, boto
Reflexo patelar *
Resposta dor *
Teste Trendelenburg (deseq. ao fletir a perna) *
Teste de Bulge Knee (edema do joelho) *
Teste de McMurray (leso do menisco) *
Teste de Ballottement (edema supra patelar) *

Observao da Cintura Plvica e da Regio Nadegueira

Cintura plvica:
Pesquisa de dor e de globo vesical
Simetria das cristas ilacas
Sinal de Ortolani (recm-nascido)
Regio inguinal: dor, adenopatias e outras massas, hrnia
inguinal e femural)

Regio Nadegueira:
Mancha monglica
Simetria das ndegas e das pregas glteas
Regio sagrada: dor e leses cutneas (lceras,
sinus pilonidal)

Observao dos Genitais e Reto

GENITLIA FEMININA:
Pequenos e grandes lbios, cltoris e meato urinrio
Distribuio pilosa, no adolescente (Estdios de Tanner)
Exame da vagina (hmen, edema, leses, secrees)
Glndulas de Bartholin e de Skene (edema e secreo) *
GENITLIA MASCULINA:
Distribuio pilosa
Pnis (cor, inflamao, leses, edema)
Glande (circunciso, retrao do prepcio, fimose ou
parafimose)

* Observaes a realizar em situaes especiais

Meato uretral (localizao, secrees, epispadia e

hipospadia)
Escroto (tamanho; cor, dor, sinais inflamatrios,
edema, presena dos testculos na bolsa escrotal)
Reflexo cremastrico *
Reto:
Pilosidade
Observar: lceras, leses, eritemas, fissuras e edema
nus:
Perfurao (RN), exsudado, fissuras, laceraes e
fstulas

REFLEXOS PRIMRIOS
Suco; Preenso Palmar; Preenso Plantar; Protuso; Glabelar (De Myerson): Tnico Cervical; Moro;
Marcha Automtica; Reptao; Babinsky; Traco
Bibliografia
Weber, J. and Kelley (2010) Heath assessment in nursing. 4 th Edition, Lippincott, Williams &
Williams.
Dillon, P, M. (2007) Nursing health assessment: a critical thinking case studies approach. (2nd ed).
Philadelphia: F. Davis Company
Jensen, S. (2011). Nursing health assessment: a best practice approach. Philadelphia: Lippincott,
Williams & Wilkins
Hockemberry, M.; Wilson, D. (2014) Enfermagem da Criana e do Adolescente. 9 ed. London: Mosby
Elsevier.
Lisboa, 22 de Julho de 2015
Professores: Filomena Sousa; Odete Lemos e Sousa; Filipe Cristvo, Helga Rafael e Miguel Serra,