Ginecologia e Obstetrícia

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Cloasma, mamas túrgidas, tubérculo de montgomery, rede de halle

Diagnóstico de gravidez: Presunção
r, sinal de hunter

Probabilidade Sinal de Hegar, Piskacek, Nobile-Budin, Jacquemier, Kluge

Sinal de Puzos
Certeza Ausculta BCF
Percepcao de mov fetais pelo medico

Sona: 10-12s
IG para ausculta de BCF
Pinard: 18-20s

4s: saco gestacional

Estruturas visualizadas na USG TV segundo IG 5s: vesicula vitelinica
6/7s: embriao com BCF

Saco gestacional > ou = 25mm Presença de embriao

USG abdominal Demora 1 semana a mais para visualizar cada estrutura

Melhor período para datar a gravidez 6-12s

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6 consultas.
1 no 1o TRI
Mínimo de consultas no pré-natal
2 no 2o TRI
3 no 3o TRI

Mensal até 28s

Pré-natal ideal 28s -36s: quinzenal
A partir de 36s: semanal

Suplementaçao de Ferro na gravidez de acordo com Hb
Hb > 11: profilatico. 20s até termino da lactaçao ou, para as nao la
ctantes, 2-3m pós-parto. 30-60mg de Fe elementar. Fazer 1 compri
mido (200mg) de sulf ferroso (40mg Fe elementar) por dia, 30min a
ntes do almoço.
Hb 8-11: terapeutico. 120-240mg Fe elementar. Fazer 5 comp de sul
fato ferroso/dia, antes das refeições.
Se Hb <8 ou em queda, referenciar para pré-natal de alto risco

Profilático: 0,4mg/dia 3m antes e nos 3 primeiros meses de gravide

z
Suplementaçao de ácido fólico
Se risco (uso de anticonvulsivante ou historia previa de def tubo ne
ural) : 4mg/dia

Soma 7 ao dia
Regra de nagele
Soma 9 ao mês ou subtrai 3

dT
Hep B
Vacinas permitidaa na gravidez
Influenza
Se exposição: raiva e meningococo

SRC
Sabin
Vacinas não permitidas na gravidez Varicela
BCG
Febre amarela: apenas se área endêmica ou viagem inadiável

dTPa 27-36s
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Tipagem sanguinea e Rh
EAS: SU e urocultura
Sexuais: VDRL, AgHbs, anti-HIV, HTLV
Exames 1o TRI
Toxo IgM e IgG
Anemia e açúcar: hmg e glic jejum
Repetir..

Sexuais: VDRL, anti-HIV, AgHbs, HTLV

Exames 3o TRI SU e urocultura
A: hmg e glic jejum

Suscetível
Toxo IgG - IgM -
Ptevençao e sorologia a cada trimestre

Imune. Tranquilizar
Toxo IgG + IgM -
Sorol a cada trimestre apenas se imunocomprometida

Toxo IgG - IgM + Infecçao aguda. Tratar

Infecçao aguda ou crônica

Se >16s: tratar
Se <16s: teste de avidez IgG
Toxo IgG + IgM +
#avidez > 60% : mais de 4m, nao trata
Avidez <30%: menos de 4m, trata
Avidez 30-60: inconclusivo. Trata

Espiramicina até o parto e rastreio de infecçao fetal: PCR do liq am

Tto de infecçao aguda por toxo
niotico é padrão-ouro

Pirimetamina + sulfadiazina + ác folinico

Tto de infecçao fetal
Reveza a cada 3s com espiramicina
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Translucencia nucal (<2,5mm), malformaçoes fetais, osso nasal e d

USG 11-14 sem ucto venoso
Se TN alterada: amnio ou cordocentese

USG 20-24s Morfologica: avalia malformaçao de orgaos

Rastreio de infecçao pelo GBS Swab vaginal e retal 35-37s

Bacteriuria atual( nessa gravidez) por GBS

Nao fazer rastreio de GBS se:
Filho anterior teve GBS

Bacteriuria atual( nessa gravidez) por GBSFilho anterior teve GBS

Swab positivo 35-37s
Inducações de profilaxia intraparto para GBS
Fator de risco: TPP< 37s, amniorrexe ha mais de 18h, temperatura
intraparto > 38graus

Penicilina cristalina 5milhoes UI (ataque) + 2,5 milhoes UI a cada 4h

Esquema de profilaxia GBS
Ampicilina 2g (ataque) + 1g 4/4h

Swab negatico há menos de 5s

Contra-indicaçao para profilaxia
Cesariana eletiva

Duraçao normal do ciclo menstrual 21-35d

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Duração normal do fluxo menstrual 2-6d

Pulsos de GnRH na fase folicular Pulsos frequentes e de baixa amplitude

Pulsos de GnRH na fase lútea Baixa frequência e elevada amplitude

Hormônios produzidos pela adenohipófise FSH, LH, TSH, ACTH e Prolactina

Hormônios secretados pela neurohipófise Ocitocina e ADH

Se seccionar circulaçao porta-hipofisária Hipopituitarismo + hiperprolactinemia

Produçao da Teca Colesterol -> Androgênios (estímulo do LH)

#Fase folicular: estrogênio + inibina B

Produçao da granulosa Androgênio -> Estrogênio (aromatizaçao; estímulo do FSH)
#Fase lútea: progesterona + inibina A
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Fases do ciclo ovariano Folicular, ovulatória e lútea

FSH
Fase folicular Proliferaçao folicular
Seleçao do folículo dominante

Pico de estradiol -> pico de LH

Fase ovulatória Ovulação ocorre 32-36h após aumento do LH e 10-12h após o pico
máximo

Progesterona em aumento
Duração fixa 14d
Fase lútea
Na ausência de HCG: regressão do corpo lúteo e queda de prog, es
trog e inibina A -> aumento dos pulsos de GnRH e do FSH

Proliferativa
Fases do ciclo uterino Secretora
Menstrual

Muco cervical na fase folicular Fino, filância + cristalizaçao

Muco cervical na fase lútea Muco espesso + sem cristalizaçao

Índice de Pearl Tava de gravidez para cada 100 mulheres/ano

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Cat 1: pode usar

Cat 2: usar com cautela
Critérios de elegibilidade de anticoncepcional pela OMS
Cat 3: contraindicação relativa
Cat 4: contraindicação absoluta

Amamentação exclusiva
Amenorreia da lactação Até 6 meses
Amenorreia

Injetável trimestral
Progesterona - métodos sistêmicos Minipílula
Implante subdérmico

Injetável mensal
ACO
Métodos de estrogênio + progesterona
Adesivo
Anel vaginal

Altera muco cervical: espesso

Atrofia endométrio
Mecanismo de ação dos progestágenos
Anovulaçao
#EXCETO minipilula que nao faz anovulaçao

Contraindicação do progestageno (cat 4) CA de mama atual

Contraindicação relativa (cat 3) de progestageno Gravidez, tumor hepático, HAS grave, AVE, TVP, TEP agudo

Injetável trimestral usado por muito tempo Reduz massa óssea

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lmplante subdérmico em obesos Diminui a efetividade

Principal: anovulaçao
Mecanismo de ação dos combinados
Altera Muco, endométrio e motilidade tubária

Amamentação 6s-6m
CA de mama atual
Tabagismo pelo menos 15 cigarros/dia após 35a
Contraindicações cat 4 dos combinados DM com vasculopatia
HAS grave
IAM, TVP, TEP, ABR atual ou prévios
Enxaqueca com aura

Drogas que reduzem eficácia dos acos Rifampicina, anticonvulsivante e alguns antirretrovirais

Cobre: ação irritativa e inflamatoria

Mecanismo de ação do DIU Progesterona: atrofia endométrio e torna muco hostil
Não faz anovulaçao

Gravidez
Distorção da cavidade
Infecçao: cervicite, DIP
Contraindicações do DIU
Sangramento uterino anormal de causa desconhecida
CA de colo ou endométrio atuais
Entre 48h-4s pós parto

Corda visível: puxa

Gestação com DIU no 1o TRI
Corda nao visível: acompanha

ACO diminui incidência de CA ovário, CA Colon, CA endométrio, sangramento, cólica e DIP

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Pré-requisitos para laqueadura
Contraceptivo mais seguro
Contracepção de emergencia
Investigação de amenorreia primária
Amenorreia secundária
Investigação de amenorreia secundária: passos
Investigação de amenorreia primária
Fisiopatologia da SOP
Pelo menos 25a ou pelo menos 2 filhos.
Fora do parto/aborto/puerpério
60d entre manifestação da vontade e ato cirúrgico
Implante subdérmico de levonorgestrel
Levonorgestrel 1,5mg dose única
Pode prescrever até 5d, maior eficácia nas primeiras 72h
14a se não há desenvolvimento sexual secundário
16a se há desenvolvimento sexual secundário
Ausência de menstruação por 6m ou 3 ciclos (se ciclos regulares)
1) beta-HCG
2) dosar TEU e prolactina
3) teste da progesterona: medroxiprogesterona (provera) 10mg por
5-10d. Se nao sangra, prossegue.
4) Teste do estrogênio: estrogênio 21d + progesterona 5d ao final d
o ciclo. Se sangra, prossegue.
5) dosagem FSH
6) Teste do GnRH
1) caractereres sexuais presentes?
Sim: prob anatômico
Nao: eixo:
2) dosar FSH LH
Elevados: problema ovariano. Pedir cariótipo
Reduzidos: Teste do GnRH
Resistência à insulina -> def de SHBG -> androgenismo + hiperestr
ogenismo + anovulaçao
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Acantose nigricans
QC da SOP Alopecia, acne, hirsutismo
Irregularidade menstrual e infertilidade

SHBG baixa
Laboratório de SOP FSH baixo ou normal
O resto aumentado: LH, testosterona, estrogênio, prolactina

Pelo menos 2 dos 3:

1) USG: ovários policisticos; pelo menos 12 folículos, com 2-9mm o
Diagnóstico de SOP: Critério de Rotterdam u pelo menos 10cm3; aspecto de roda de Leme
2) oligo ou anovulação
3) hiperandrogenismo (clínico OU lab). Ferriman > 8

Pelo menos 2 dos 3:

1) USG: ovários policisticos; pelo menos 12 folículos, com 2-9mm o
Diagnóstico de SOP: Critério de Rotterdam u pelo menos 10cm3; aspecto de roda de Leme
2) oligo ou anovulação
3) hiperandrogenismo (clínico OU lab). Ferriman > 8

Ativ física + dieta + peso

#Controle insulina: metformina
Tratamento SOP #TTO hirsutismo: estética + ciproterona
#controle do ciclo: ACO ou progesterona
#se deseja engravidar: clomifeno (indutor de ovulaçao)

Conduta em hiperprolactinemia (>20) Imagem da sela turcica: TC ou RNM

Disgenesia gonadal em indivíduos 46xy. Genitália interna e externa

Sd de Swyer será feminina porém sem caracteres sexuais secundários (nao ha o
vário)

Disgenesia gonadal
Hipogonadismo hipogonadotrófico em pcte jovem Ooforite autoimune: LES, miastenia gravis e sd poliglandular tipos 1
e2
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Ovários
Onde ocorre síntese androgênica na mulher Suprarrenais
Tecido adiposo

Exceção em que é permitida realização de laqueadura no parto Múltiplas cesarianas prévias

Conduta no prolactinoma Cabergolina (escolha) ou bromocriptina

Metoclopramida (plasil)
Neurolépticos
Causas medicamentosas de hiperprolactinemia Tricíclicos
Ranitidina
ACO

Hipotireoidismo
Gestação
Outras causas de hiperprolactinemia
Estimulação
Estresse

Sd de Kalmann Amenorreia + anosmia + cegueira para cores

As de Sheehan Necrose hipofisária por hemorragia pós-parto

Falência ovariana precoce ou Sd de Savage

Hipogonadismo hipergonadotrófico
TTO: reposição hormonal
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Principal causa de amenorreia primária sem caracteres sexuais sec

Disgenesia gonadal
undarios

Principal causa de disgenesia gonadal Se de Turner (45X0)

Baixa estatura
Pescoço alado
Estigmas da Sd de turner
Tórax em escudo
Hipertelorismo das mamas

GH
TTO da Sd de turner
Aos 12-13a: fazer estrogenioterapia para induzir puberdade

Malformação Mulleriana
46XX
Sd de Roktansky
Sem útero, vagina curta
Ovário normal

Sinéquias intrauterinas
Sd de Asherman
Tto: histeroscopia

Insensibilidade androgênica completa

36XY
Sd de Morris Não há genitália interna
Genitália externa feminina
SEM PELOS! (# Roktansky)

46XY
Genitália externa feminina, porém sem caracteres sexuais secundá
Deficiência de 5-alfa-redutase
rios
Tto: orquiectomia + estrogenioterapia
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Hiperplasia adrenal congênita

Principal causa de genitália ambígua
Dosar 17-OH-Progesterona

Progestágeno menos trombogênico Levonorgestrel

Progestágeno mais antiandrogênico Ciproterona

Métodos anticoncepcionais contraindicados para pcte em uso de an

ACO combinado ou pílula de progesterona (hormonais sistêmicos)
ticonvulsivantes

Pre-termo: <37 sem

Parto pré-termo, a termo, pós-termo A termo: 37-42sem
Pos-termo: a partir de 42sem

Classificação do parto prematuro

Principal fator de risco para parto prematuro Prematuro anterior

Depende da IG
#>34sem: parto
Conduta em parto prematuro #24-34sem: corticoide + tocolítico
Se <32sem: sulfato de Mg
#<24sem: discutir com a familia.
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Opções de tocolítico

Corticoterapia Betametasona 12mg IM 24/24h por 48h

Corioamnionite
Contraindicações absoluta de tocólise
Sofrimento fetal agudo

4g ataque
Sulfato de Mg
Manutenção: 1-2g/h em BIC

Corioamnionite? Parto
Nao tem corioamnionite:
#>34sem: parto
Conduta em RPMO #32-34: prova de maturidade pulmonar fetal: dosagem de fostfatidi
lglicerol ou relação lecitina/esfingomielina. Se positiva: parto
#<32-34sem : atb de latência + corticoide. Repetir corticoide se na
o houver parto em 7d

Atb de latência em RPMO

Bishop > ou = 9: ocitocina

Indução de parto: ocitocina ou miso? Colo desfavorável: miso
#Cicatriz uterina: metodo de Krause

2-3 contrações em 10min REGULARES

Diagnóstico de TP fase ativa
Dilatação 3-4cm e PROGRESSIVA
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Dilatação
Expulsivo
Períodos da assistência ao parto
Secundamento
4o período

Ausculta no período de dilatação 30/30min

15/15min
Ausculta no período expulsivo
Se Alto risco: 5/5mim

Conduta em fase ativa prolongada Ocitocina

Conduta em parada secundária da dilatação Cesariana

Conduta em parada secundária da descida Cesariana

Forceps
Conduta em período expulsivo prolongado
Se nao der pra usar: cesareana

1) origem. Exame especular

2) idade: causas por idade
Investigação de SUA 3) vida sexual ativa? Contracepção? Gestação e DST
4) momento do sangramento? Pós-coito?
5) doenca sistemica? Diaf tireoidiana, heparopatia
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Causas mais comuns de SUA neonatal Privaçao estrogenica

Infecçao e corpo estranho

Causas mais comuns de SUA na infância
Afastar abuso, trauma e neoplasia

Causas mais comuns de SUA na adolescente Disfuncional

Disfuncional
Causas mais comuns de SUA na vida adulta
Anomalias da gestação

Atrofia
Causas mais comuns de SUA pós-menopausa TH
Ca endométrio

Hialina
Degeneraçoes de mioma Rubra: gravidez
Sarcoma: crescimento rápido

Tratamento ds mioma submucoso sintomárico Miomectomia histeroscópica

Osteoporose
Risco do zoladex
Analogo GnRH
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Suspeita em sangramento + dismenorreia secundária Adenomiose

RNMou USG: Zona mioendometrial > 12mm

Investigação de adenomiose
Diag definitivo: biopsia

Quadro clinico de endometriose Dismenorreia e infertilidade

Padrão- ouro para diag de endometriose Laparoscopia

Tratamento endometriose
-Dor
- endometrioma
- infertilidade

Avaliação basica e avançada de infertilidade

Tratamento infertilidade

Indicações absolutas de cesariana