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Diagnóstico de gravidez: Presunção

Cloasma, mamas túrgidas, tubérculo de montgomery, rede de halle r, sinal de hunter

Probabilidade

Sinal de Hegar, Piskacek, Nobile-Budin, Jacquemier, Kluge

Certeza

Sinal de Puzos Ausculta BCF Percepcao de mov fetais pelo medico

 

Sona: 10-12s

IG para ausculta de BCF

Pinard: 18-20s

Estruturas visualizadas na USG TV segundo IG

4s: saco gestacional 5s: vesicula vitelinica 6/7s: embriao com BCF

Saco gestacional > ou = 25mm

Presença de embriao

USG abdominal

Demora 1 semana a mais para visualizar cada estrutura

Melhor período para datar a gravidez

6-12s

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Ginecologia e Obstetrícia

 

6 consultas.

1 no 1o TRI

Mínimo de consultas no pré-natal

2 no 2o TRI

3 no 3o TRI

Pré-natal ideal

Mensal até 28s 28s -36s: quinzenal A partir de 36s: semanal

Suplementaçao de Ferro na gravidez de acordo com Hb

Hb > 11: profilatico. 20s até termino da lactaçao ou, para as nao la ctantes, 2-3m pós-parto. 30-60mg de Fe elementar. Fazer 1 compri mido (200mg) de sulf ferroso (40mg Fe elementar) por dia, 30min a ntes do almoço. Hb 8-11: terapeutico. 120-240mg Fe elementar. Fazer 5 comp de sul fato ferroso/dia, antes das refeições. Se Hb <8 ou em queda, referenciar para pré-natal de alto risco

 

Profilático: 0,4mg/dia 3m antes e nos 3 primeiros meses de gravide

z

Suplementaçao de ácido fólico

Se risco (uso de anticonvulsivante ou historia previa de def tubo ne ural) : 4mg/dia

Regra de nagele

Soma 7 ao dia Soma 9 ao mês ou subtrai 3

Vacinas permitidaa na gravidez

dT Hep B Influenza Se exposição: raiva e meningococo

Vacinas não permitidas na gravidez

SRC Sabin Varicela BCG Febre amarela: apenas se área endêmica ou viagem inadiável

dTPa

27-36s

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Exames 1o TRI

Tipagem sanguinea e Rh EAS: SU e urocultura Sexuais: VDRL, AgHbs, anti-HIV, HTLV Toxo IgM e IgG Anemia e açúcar: hmg e glic jejum Repetir

Exames 3o TRI

Sexuais: VDRL, anti-HIV, AgHbs, HTLV SU e urocultura A: hmg e glic jejum

Toxo IgG - IgM -

Suscetível Ptevençao e sorologia a cada trimestre

Toxo IgG + IgM -

Imune. Tranquilizar Sorol a cada trimestre apenas se imunocomprometida

Toxo IgG - IgM +

Infecçao aguda. Tratar

Toxo IgG + IgM +

Infecçao aguda ou crônica Se >16s: tratar Se <16s: teste de avidez IgG #avidez > 60% : mais de 4m, nao trata Avidez <30%: menos de 4m, trata Avidez 30-60: inconclusivo. Trata

Tto de infecçao aguda por toxo

Espiramicina até o parto e rastreio de infecçao fetal: PCR do liq am niotico é padrão-ouro

Tto de infecçao fetal

Pirimetamina + sulfadiazina + ác folinico Reveza a cada 3s com espiramicina

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USG 11-14 sem

Translucencia nucal (<2,5mm), malformaçoes fetais, osso nasal e d ucto venoso Se TN alterada: amnio ou cordocentese

USG 20-24s

Morfologica: avalia malformaçao de orgaos

Rastreio de infecçao pelo GBS

Swab vaginal e retal 35-37s

Nao fazer rastreio de GBS se:

Bacteriuria atual( nessa gravidez) por GBS Filho anterior teve GBS

Inducações de profilaxia intraparto para GBS

Bacteriuria atual( nessa gravidez) por GBSFilho anterior teve GBS Swab positivo 35-37s Fator de risco: TPP< 37s, amniorrexe ha mais de 18h, temperatura intraparto > 38graus

Esquema de profilaxia GBS

Penicilina cristalina 5milhoes UI (ataque) + 2,5 milhoes UI a cada 4h Ampicilina 2g (ataque) + 1g 4/4h

Contra-indicaçao para profilaxia

Swab negatico há menos de 5s Cesariana eletiva

Duraçao normal do ciclo menstrual

21-35d

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Ginecologia e Obstetrícia

Duração normal do fluxo menstrual

2-6d

Pulsos de GnRH na fase folicular

Pulsos frequentes e de baixa amplitude

Pulsos de GnRH na fase lútea

Baixa frequência e elevada amplitude

Hormônios produzidos pela adenohipófise

FSH, LH, TSH, ACTH e Prolactina

Hormônios secretados pela neurohipófise

Ocitocina e ADH

Se seccionar circulaçao porta-hipofisária

Hipopituitarismo + hiperprolactinemia

Produçao da Teca

Colesterol -> Androgênios (estímulo do LH)

Produçao da granulosa

#Fase folicular: estrogênio + inibina B Androgênio -> Estrogênio (aromatizaçao; estímulo do FSH) #Fase lútea: progesterona + inibina A

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Ginecologia e Obstetrícia

Fases do ciclo ovariano

Folicular, ovulatória e lútea

Fase folicular

FSH Proliferaçao folicular Seleçao do folículo dominante

Fase ovulatória

Pico de estradiol -> pico de LH Ovulação ocorre 32-36h após aumento do LH e 10-12h após o pico máximo

Fase lútea

Progesterona em aumento Duração fixa 14d Na ausência de HCG: regressão do corpo lúteo e queda de prog, es trog e inibina A -> aumento dos pulsos de GnRH e do FSH

 

Proliferativa

Fases do ciclo uterino

Secretora

Menstrual

Muco cervical na fase folicular

Fino, filância + cristalizaçao

Muco cervical na fase lútea

Muco espesso + sem cristalizaçao

Índice de Pearl

Tava de gravidez para cada 100 mulheres/ano

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Ginecologia e Obstetrícia

Critérios de elegibilidade de anticoncepcional pela OMS

Cat 1: pode usar Cat 2: usar com cautela Cat 3: contraindicação relativa Cat 4: contraindicação absoluta

Amenorreia da lactação

Amamentação exclusiva Até 6 meses Amenorreia

 

Injetável trimestral

Progesterona - métodos sistêmicos

Minipílula

Implante subdérmico

 

Injetável mensal

ACO

Métodos de estrogênio + progesterona

Adesivo

Anel vaginal

Mecanismo de ação dos progestágenos

Altera muco cervical: espesso Atrofia endométrio Anovulaçao #EXCETO minipilula que nao faz anovulaçao

Contraindicação do progestageno (cat 4)

CA de mama atual

Contraindicação relativa (cat 3) de progestageno

Gravidez, tumor hepático, HAS grave, AVE, TVP, TEP agudo

Injetável trimestral usado por muito tempo

Reduz massa óssea

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Ginecologia e Obstetrícia

lmplante subdérmico em obesos

Diminui a efetividade

Mecanismo de ação dos combinados

Principal: anovulaçao Altera Muco, endométrio e motilidade tubária

Contraindicações cat 4 dos combinados

Amamentação 6s-6m CA de mama atual Tabagismo pelo menos 15 cigarros/dia após 35a DM com vasculopatia HAS grave IAM, TVP, TEP, ABR atual ou prévios Enxaqueca com aura

Drogas que reduzem eficácia dos acos

Rifampicina, anticonvulsivante e alguns antirretrovirais

Mecanismo de ação do DIU

Cobre: ação irritativa e inflamatoria Progesterona: atrofia endométrio e torna muco hostil Não faz anovulaçao

Contraindicações do DIU

Gravidez Distorção da cavidade Infecçao: cervicite, DIP Sangramento uterino anormal de causa desconhecida CA de colo ou endométrio atuais Entre 48h-4s pós parto

Gestação com DIU no 1o TRI

Corda visível: puxa Corda nao visível: acompanha

ACO diminui incidência de

CA ovário, CA Colon, CA endométrio, sangramento, cólica e DIP

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Ginecologia e Obstetrícia

Pré-requisitos para laqueadura

Pelo menos 25a ou pelo menos 2 filhos. Fora do parto/aborto/puerpério 60d entre manifestação da vontade e ato cirúrgico

Contraceptivo mais seguro

Implante subdérmico de levonorgestrel

Contracepção de emergencia

Levonorgestrel 1,5mg dose única Pode prescrever até 5d, maior eficácia nas primeiras 72h

Investigação de amenorreia primária

14a se não há desenvolvimento sexual secundário 16a se há desenvolvimento sexual secundário

Amenorreia secundária

Ausência de menstruação por 6m ou 3 ciclos (se ciclos regulares)

Investigação de amenorreia secundária: passos

1) beta-HCG 2) dosar TEU e prolactina 3) teste da progesterona: medroxiprogesterona (provera) 10mg por 5-10d. Se nao sangra, prossegue. 4) Teste do estrogênio: estrogênio 21d + progesterona 5d ao final d o ciclo. Se sangra, prossegue. 5) dosagem FSH

 

1) caractereres sexuais presentes? Sim: prob anatômico Nao: eixo:

Investigação de amenorreia primária

2) dosar FSH LH Elevados: problema ovariano. Pedir cariótipo Reduzidos: Teste do GnRH

Fisiopatologia da SOP

Resistência à insulina -> def de SHBG -> androgenismo + hiperestr ogenismo + anovulaçao

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Ginecologia e Obstetrícia

QC da SOP

 

Acantose nigricans Alopecia, acne, hirsutismo Irregularidade menstrual e infertilidade

Laboratório de SOP

 

SHBG baixa FSH baixo ou normal O resto aumentado: LH, testosterona, estrogênio, prolactina

 

Pelo menos 2 dos 3:

1) USG: ovários policisticos; pelo menos 12 folículos, com 2-9mm o

Diagnóstico de SOP: Critério de Rotterdam

u

pelo menos 10cm3; aspecto de roda de Leme

2) oligo ou anovulação 3) hiperandrogenismo (clínico OU lab). Ferriman > 8

 

Pelo menos 2 dos 3:

1) USG: ovários policisticos; pelo menos 12 folículos, com 2-9mm o

Diagnóstico de SOP: Critério de Rotterdam

u

pelo menos 10cm3; aspecto de roda de Leme

2) oligo ou anovulação 3) hiperandrogenismo (clínico OU lab). Ferriman > 8

Tratamento SOP

 

Ativ física + dieta + peso #Controle insulina: metformina #TTO hirsutismo: estética + ciproterona #controle do ciclo: ACO ou progesterona #se deseja engravidar: clomifeno (indutor de ovulaçao)

Conduta em hiperprolactinemia (>20)

 

Imagem da sela turcica: TC ou RNM

Sd de Swyer

Disgenesia gonadal em indivíduos 46xy. Genitália interna e externa será feminina porém sem caracteres sexuais secundários (nao ha o vário)

 

Disgenesia gonadal

Hipogonadismo hipogonadotrófico em pcte jovem

Ooforite autoimune: LES, miastenia gravis e sd poliglandular tipos 1

e

2

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Ginecologia e Obstetrícia

 

Ovários

Onde ocorre síntese androgênica na mulher

Suprarrenais

Tecido adiposo

Exceção em que é permitida realização de laqueadura no parto

Múltiplas cesarianas prévias

Conduta no prolactinoma

Cabergolina (escolha) ou bromocriptina

Causas medicamentosas de hiperprolactinemia

Metoclopramida (plasil) Neurolépticos Tricíclicos Ranitidina ACO

 

Hipotireoidismo

Gestação

Outras causas de hiperprolactinemia

Estimulação

Estresse

Sd de Kalmann

Amenorreia + anosmia + cegueira para cores

As de Sheehan

Necrose hipofisária por hemorragia pós-parto

Hipogonadismo hipergonadotrófico

Falência ovariana precoce ou Sd de Savage TTO: reposição hormonal

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Ginecologia e Obstetrícia

Principal causa de amenorreia primária sem caracteres sexuais sec undarios

 

Disgenesia gonadal

Principal causa de disgenesia gonadal

 

Se de Turner (45X0)

Estigmas da Sd de turner

 

Baixa estatura Pescoço alado Tórax em escudo Hipertelorismo das mamas

TTO da Sd de turner

GH Aos 12-13a: fazer estrogenioterapia para induzir puberdade

   

Malformação Mulleriana

46XX

Sd de Roktansky

Sem útero, vagina curta Ovário normal

Sd de Asherman

 

Sinéquias intrauterinas Tto: histeroscopia

 

Insensibilidade androgênica completa

36XY

Sd de Morris

Não há genitália interna Genitália externa feminina SEM PELOS! (# Roktansky)

 

46XY

Deficiência de 5-alfa-redutase

Genitália externa feminina, porém sem caracteres sexuais secundá rios Tto: orquiectomia + estrogenioterapia

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Principal causa de genitália ambígua

Progestágeno menos trombogênico

Progestágeno mais antiandrogênico

Métodos anticoncepcionais contraindicados para pcte em uso de an ticonvulsivantes

Parto pré-termo, a termo, pós-termo

Classificação do parto prematuro

Principal fator de risco para parto prematuro

Conduta em parto prematuro

Hiperplasia adrenal congênita Dosar 17-OH-Progesterona

Levonorgestrel

Ciproterona

ACO combinado ou pílula de progesterona (hormonais sistêmicos)

Pre-termo: <37 sem A termo: 37-42sem Pos-termo: a partir de 42sem

<37 sem A termo: 37-42sem Pos-termo: a partir de 42sem Prematuro anterior Depende da IG #>34sem:

Prematuro anterior

Depende da IG #>34sem: parto #24-34sem: corticoide + tocolítico Se <32sem: sulfato de Mg #<24sem: discutir com a familia.

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Opções de tocolítico

Opções de tocolítico

Corticoterapia

Betametasona 12mg IM 24/24h por 48h

Contraindicações absoluta de tocólise

Corioamnionite Sofrimento fetal agudo

Sulfato de Mg

4g ataque Manutenção: 1-2g/h em BIC

 

Corioamnionite? Parto Nao tem corioamnionite:

Conduta em RPMO

#>34sem: parto #32-34: prova de maturidade pulmonar fetal: dosagem de fostfatidi lglicerol ou relação lecitina/esfingomielina. Se positiva: parto #<32-34sem : atb de latência + corticoide. Repetir corticoide se na o houver parto em 7d

Atb de latência em RPMO

Atb de latência em RPMO

Indução de parto: ocitocina ou miso?

Bishop > ou = 9: ocitocina Colo desfavorável: miso #Cicatriz uterina: metodo de Krause

Diagnóstico de TP fase ativa

2-3 contrações em 10min REGULARES Dilatação 3-4cm e PROGRESSIVA

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Dilatação

Expulsivo

Períodos da assistência ao parto

Secundamento

4o período

Ausculta no período de dilatação

30/30min

 

15/15min

Ausculta no período expulsivo

Se Alto risco: 5/5mim

Conduta em fase ativa prolongada

Ocitocina

Conduta em parada secundária da dilatação

Cesariana

Conduta em parada secundária da descida

Cesariana

Conduta em período expulsivo prolongado

Forceps Se nao der pra usar: cesareana

Investigação de SUA

1) origem. Exame especular 2) idade: causas por idade 3) vida sexual ativa? Contracepção? Gestação e DST 4) momento do sangramento? Pós-coito? 5) doenca sistemica? Diaf tireoidiana, heparopatia

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Causas mais comuns de SUA neonatal

Privaçao estrogenica

Causas mais comuns de SUA na infância

Infecçao e corpo estranho Afastar abuso, trauma e neoplasia

Causas mais comuns de SUA na adolescente

Disfuncional

Causas mais comuns de SUA na vida adulta

Disfuncional Anomalias da gestação

 

Atrofia

Causas mais comuns de SUA pós-menopausa

TH

Ca endométrio

Degeneraçoes de mioma

Hialina Rubra: gravidez Sarcoma: crescimento rápido

Tratamento ds mioma submucoso sintomárico

Miomectomia histeroscópica

 

Osteoporose

Risco do zoladex

Analogo GnRH

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Suspeita em sangramento + dismenorreia secundária

Adenomiose

Investigação de adenomiose

RNMou USG: Zona mioendometrial > 12mm Diag definitivo: biopsia

Quadro clinico de endometriose

Dismenorreia e infertilidade

Padrão- ouro para diag de endometriose

Laparoscopia

Tratamento endometriose -Dor

Tratamento endometriose -Dor

- endometrioma

- infertilidade

Avaliação basica e avançada de infertilidade

Avaliação basica e avançada de infertilidade

Tratamento infertilidade

Tratamento infertilidade

Indicações absolutas de cesariana

Indicações absolutas de cesariana