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Turma 2011-2012
Ageu Rodrigues
- Módulo X –
Neurociências:
Stress pós-traumático e
Psicofármaco
Docente:
Julio Peres
Realização:
Alubrat
www.alubrat.org.br
Tarefa
Texto de Reflexão
Momento de Silêncio
Sábado
Se sua atitude é positiva, você consegue enxergar muito além do que está
na superfície. Perceba suas necessidades claramente, tenha certeza que elas
serão supridas, e dê graças por isso. Nunca deixe de agradecer. A lei da
gratidão é uma lei espiritual fundamental. Você consegue realmente ser
grato por tudo? Você consegue ver o melhor em toda a situação?
(...) ponha esta lei em prática cada vez mais, especialmente quando se
depara com uma situação difícil. Encare-a de frente e honestamente, depois
de examiná-la de todos os ângulos possíveis, quando terminar você vai
descobrir que a sua maneira de encará-la mudou totalmente.
O que a princípio parecia um desastre, agora é uma oportunidade e basta
você decidir extrair o melhor de toda a situação para que esta oportunidade
se torne um sucesso.
CADDY, Eileen. Abrindo portas interiores. SP: Triom, 2009.
ALUBRAT
Associação Luso Brasileira de Transpessoal
Módulo: Neurociências
Profª Márcia Aparecida Antonio
Fevereiro
2012
Neuroquímica
Fonte: Revista Eletrônica de Química
(HTTP://www.qmc.ufsc.br/qmcweb/artigos/neuroquimica.html)
Chave e Fechadura
Drogas psicotrópicas
Neurotransmissores
Molécula de Acetilcolina
Classe 2: Aminas
HO NH2
HO
Noradrenalina HO
NH2
HO
Adrenalina
OH
HO H
N
Dopamina
H
N
HO
NH2
Serotonina (5-hidroxpitriptamina, SHT)
Classe 3: Aminoácidos
o
H2H
OH
Gama-aminobutírico (GABA)
o
H2V
CH
Glicina
o o
HO OH
NH2
Glutamato
Classe 4: Peptídeos
A Memória
A membrana do neurônio
Transmissão neuromuscular
Receptores de neurotransmissores
Acetilcolina
Catecolaminas
Catabolismo da catecolamina
Serotonina
GABA
Módulo Neurociências
Etapa I
Conhecendo o Sistema Nervoso Central
O Comando central...
Etapa II
Neurotransmissores e mecanismos de neurotransmissão
Os beijos dos neurônios...
Sintomas físicos
Taquicardia
Sudorese
Constipação
Redução da digestão
Sintomas físicos
Cólicas intestinais
Bronco espasmo
Diarreia, aumento da micção,
Cólicas uterinas,
Barramento da visão.
Sintomas físicos
Sedação
Xerostomia
Retenção urinária
Cicloplegia
1. Vulnerabilidade Gênica
Conceito clássico da doença hereditária
O gene anormal expressa algum tipo de produto
gênico anormal; as consequências desse produto
gênico deficiente é que o funcionamento celular
fica comprometido, resultando em doença
hereditária.
TDM
TAG
Subtipos de transtornos de Ansiedade
Associação de Síndromes
É possível a existência de um espectro de
sintomas e transtornos, variando desde a
ansiedade pura sem depressão, passando por
diversas misturas de cada em intensidades
variáveis, até a depressão pura sem ansiedade.
Transtornos da Ansiedade
- Insônia
- Palpitação (coração saindo pela boca)
- Dores musculares
- Dificuldade em manter a atenção.
- Cólicas abdominais
- Ataque de fome ou inapetência
- Frequência urinária aumentada
- Náuseas e vômitos
- Falta de ar
- Sudorese
- Tremores
- Irritabilidade
- Frio na barriga
- Preocupação excessiva
- Inquietação
- Medo de afastar-se de casa
- Medo de afastar-se dos parentes
- Sensação de ter doença grave
- Hipocondria
- Ficar embaraçado em público
- Sensação de asfixia
- Pupilas dilatadas
Ansiedade
É um sinal de alerta que permite ao indivíduo
ficar atento a um perigo iminente e tomar
medidas necessárias para lidar com a ameaça.
- Sintomas psíquicos e físicos.
- Mobiliza esforços para vencer desafios
Transtornos da Ansiedade
É um processo patológico, que são
frequentemente incapacitantes, levado à
redução do desempenho e à sintomatologia
difusa e desagradável, caracterizada por:
- Tensão motora
- Hiperatividade autonômica e
- Hipervigilância
Sexo feminino é mais acometido que o
masculino.
Manifestação de várias formas de transtornos
de ansiedade
DSM-IV CID-10
Transtornos do Pânico Transtornos do Pânico
com ou sem (Ansiedade
agrofobia. Parosística Episódica)
Agrofobia sem Agrofobia
transtorno do Pânico Com ou sem
transtorno do pânico
Fobias específicas Fobias específicas
(simples) (isoladas)
Fobia social Fobia social
Transtorno Transtorno
Obsessivo- Obsessivo-
Compulsivo Compulsivo
Transtorno Estresse Transtorno de
Pós-Traumático Ansiedade
Transtorno de Generalizada
Ansiedade
Generalizada
Transtorno Misto de
Ansiedade e
Depressão
Transtorno de Transtorno de
Ansiedade SOE Ansiedade SOE
1. Conceito
São fármacos que atuam
no SNC, principalmente
no córtex pré-frontal,
sistema límbico e
gânglios da base, sendo
uteis para o tratamento
dos transtornos da
ansiedade.
Principais representantes
- Diazepan (Diempax, Diazepan e Valiun)
- Clonazepan (Rivotril)
- Lorazepan (Lorax)
- Bromazepan (Lexotan)
- Alprazolam (Frontal)
- Midazolam (Dormonid)
- Flurazepam (Dalmador)
- Flunitrazepam (Robypnol)
Mecanismo de Ação
Canal de cloro – Gaba – Meio extracelular
REC- Gaba REC-BZD Membrana do neurônio
Meio intracelular
Reações adversas
- Confusão mental
- Sedação
- Incoordenação motora
- Dependência (OMS recomenda não utilizar por mais de 6 meses)
- Amnésia
- Motoristas
- Operadores de máquinas
- Idosos
- Dependentes
- Etilistas
O risco de desenvolver dependência, rebote e abstinência é maior nos
tratamentos em longo prazo, com doses altas e com BDZ de alta
potência.
Transtorno do Humor
Tristeza ou Depressão?
Condição transitória (curta duração), caracterizada pela sensação de tristeza
e desânimo, principalmente quando da ocorrência de eventos
desagradáveis.
Transtornos Afetivos
Os transtornos afetivos caracterizam-se por alterações significativas de
afeto, manifestando-se normalmente como episódios depressivos, de longa
duração, com aparecimento de sintomas emocionais e biológicos.
- Sintomas emocionais: Aflição, apatia e pessimismo, baixa autoestima,
culpa, inadequação, indecisão, perda da motivação.
- Sintomas biológicos: Retardo do pensamento, perda da libido, distúrbios
do sono e do apetite.
Formas de transtornos afetivos
Depressão Bipolar
Hipótese Monoaminérgica
Situação dos Neurotransmissores em Pacientes não deprimidos.
Situação dos Neurotransmissores em Pacientes deprimidos.
Antidepressivos
Conceito
São fármacos capazes de abolir os sintomas emocionais e biológicos dos
distúrbios afetivos, através da exacerbação da função dos neurônios
noradrenérgicos e serotoninérgicos do SNC.
Classificação
Antidepressivos Tricíclicos;
Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina;
Inibidores da Monoaminoxadase;
Antidepressivos atípicos.
Antidepressivos Tricíclicos: Principais Representantes
Tricíclicos
Imipramina (Imipra®, Tofranil®)
Amitriptilina (Amytril®, Tryptanol®)
Nortriptilina (Pamelor®)
Clomipramina (Anafranil®)
Desipramina (Motival®)
Tetracíclicos
Maprotilina
(Ludiomil®)
Nomifensina (Alival®)
Fluoxetina – Prozac®
Daforim®, Deprax®, Eufor®, Fluxene®
Nortec®, Fluoxetin®, Fluoxil®
Depress®, Clorixetin®, Verotina®
Nefazodona - Serzone®
Irreversível
Fenelzina
Tranilcipromina (Stelapar®)
Isocarboxazida (Marplan®)
De incidência rara:
Erupção cutânea, edemas de membros inferiores.
Sinais de superdosagem:
Ansiedade grave, confusão, enjôos graves, febre, alucinações,
cefaleias, crises convulsivas, sudorese e irritabilidade não habitual.
Artigo Original
Resumo
Abstract
Limitações
O Brasil, hoje, dispõe das três principais técnicas – SPECT, PET e fMRI –
para estudar indivíduos com TEPT. Os centros americanos, europeus e
asiáticos que produzem estudos funcionais dispõem de ampla equipe
multidisciplinar de físicos, neurocientistas, médicos de diversas
especialidades (psiquiatria, neurologia, medicina nuclear e radiologia),
psicólogos, enfermeiros e técnicos com distintas formações. Até o
momento, apenas um estudo com neuroimagem Funcional e TEPT foi
realizado no Brasil. Utilizamos SPECT com radiofármaco technetium-99m
ethyl cysteinate dimer e roteiros personalizados para evocação das
memórias traumáticas, a fim de avaliar as alterações do fluxo sanguíneo
encefálico de 16 indivíduos com TEPT parcial, antes e depois da
psicoterapia de exposição imaginária e reestruturação cognitiva (Peres et
al., 2005a ). A comparação entre o grupo alvo e o grupo controle, de 11
indivíduos em lista de espera, mostrou significativo aumento de atividade
no córtex pré-frontal esquerdo, tálamo esquerdo e direito, parietal esquerdo
e direito, hipocampo esquerdo e direito, hipocampo esquerdo e área de
Broca, assim como, decréscimo de ativação na amígdala e no cíngulo
anterior. Relações positivas foram encontradas entre as ativações do córtex
pré-frontal esquerdo (R = 0,92, p = 0,01), e também entre o córtex pré-
frontal esquerdo e o parietal esquerdo (R = 0,88,p = 0,02). Os achados
sugerem que indivíduos com TEPT parcial podem compartilhar substratos
neurais relativos à natureza sensorialmente fragmentada e não verbal das
memórias traumáticas.
Além disso, a psicoterapia pode influenciar o desenvolvimento de novo
padrão narrativo da memória traumática, com representação neural
respectiva à memória emocional declarativa (Peres et al., 2005b).
O primeiro estudo brasileiro com fMRI e paradigma de ativação em
indivíduos com TEPT está sendo realizado, cooperativamente, entre o
Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo, Neurociências e
Comportamento, a Rede de Hospitais D‟Or do Rio de Janeiro e o
Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental da Universidade Federal do
Rio de Janeiro.
O processamento da memória traumática (amígdala dependente) na
memória emocional com estrutura narrativa (hipocampo e pré-frontal
dependente) é um desafio à terapêutica dos indivíduos com TEPT. Estamos
investigando, longitudinalmente, a natureza neuronal de memórias
traumáticas e emocionais em indivíduos com TEPT, por intermédio de
roteiros personalizados para evocação das memórias. Parte dos sujeitos
serão submetidos à terapia cognitiva e os substratos neurais envolvidos nos
distintos processos de memória serão analisados e discutidos quanto às
implicações clinicas.
A Universidade Federal de São Paulo iniciará, em breve, um estudo de
neuroimagem estrutural para investigar, além do volume do hipocampo, o
volume do córtex orbitofrontal, ainda não estudado estruturalmente no
TEPT. Ainda, uma nova linha de pesquisa em neuroimagem molecular vem
sendo desenvolvida com o estudo de receptores dopaminérgicos através de
SPECT.
Outras áreas do encéfalo merecem atenção nos futuros estudos com
neuroimagem, por possivelmente colaborarem com os sintomas do TEPT.
Por exemplo, o giro temporal superior (contendo a área de Wernicke) está
envolvido na compreensão da linguagem e pode também explicar a
dificuldade dos indivíduos com TEPT severo compreenderem verbalmente
seus traumas.
O lobo parietal inferior e o giro para-hipocampal, associado ao cíngulo
posterior, têm sido implicados no processo visuespacial e na memória (Nutt
e Malizia, 2004). Os parietais não estiveram entre as regiões de interesse
em alguns estudos passados, e possivelmente estão relacionados com a
dificuldade dos indivíduos com TEPT de localizarem, assertivamente, o
evento traumático como ocorrido no passado.
Especial atenção deve ser dada ao tálamo, subjacente a informações
sensoriais e emocionais recebidas por canais sensoperceptivos. É possível
que os indivíduos com TEPT recebam demasiada estimulação (input)
sensorial, sem a interpretação e síntese desses estímulos. Os estudos
poderiam também ser refinados futuramente, controlando o tipo de
estimulo produzido – visual, olfativo, somato-sensorial e auditivo – em
diferentes grupos de sintomas de TEPT mais característicos da população
brasileira.
Conclusão
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Neurociência
Autismo e Empatia
A propriedade espelho também foi observada nos neurônios envolvidos na
tarefa de simulação da leitura da mente. A “teoria de mente” trata a
habilidade de compreender o que passa pelas mentes de outras pessoas e
está relacionada, em parte, à empatia (do grego empatheia, isto é, sentir-se
dentro de). Esses substratos neurais parecem facilitar determinados
aspectos da habilidade de representar os estados mentais de outros por meio
de um sistema conceitual (Gallese e Goldman, 1998). Os neurônios-espelho
foram observados em processos cognitivos de intersubjetividade social, na
imitação, no aprendizado, a empatia e no contágio de comportamentos
como bocejo e risos (Hurley e Chater, 2005).
É razoável especular que as propriedades espelho foram importantes
crivos para a sobrevivência de nossos ancestrais nas respostas de
enfrentamento ou fuga diante de um risco iminente. Uma corrente das
Neurociências discute que os neurônios-espelho provavelmente
influenciaram habilidades sociais, o uso de ferramentas e a linguagem.
A dificuldade notória de plasticidade social dos indivíduos com autismo, a
escassez de achados sobre a fisiopatologia dessa desordem e as recentes
descobertas pertinentes à propriedade espelho de certos neurônios
motivaram investigações pontuais sobre crianças autistas como a de
Dapretto e colegas em 2006. Os autores observaram que crianças com
desenvolvimento normal ativam os neurônios-espelho do sistema límbico
via insula quando o significado emocional da imitação é experimentado e
compreendido. Entretanto, os neurônios-espelho deste mesmo circuito
neural não são ativados nas crianças autistas.
Estresse Pós-Traumático
Estudos neurofuncionais com paradigmas de provocação de sintomas
(geralmente resgate de memórias traumáticas) têm elucidado a
fisiopatologia do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). A
dificuldade de sintetizar, categorizar e integrar a memória traumática em
uma narrativa pode estar relacionada à relativa diminuição do volume e
ativação do hipocampo, à diminuição na atividade do córtex pré-frontal, do
cíngulo anterior, da insula e da área de Broca (Peres e Nasello, 2005).
Curiosamente, essas áreas já foram identificadas como regiões ricas em
neurônios-espelho.
O mecanismo deficiente de extinção da resposta ao medo e à desregulação
emocional estão possivelmente relacionados à menor atividade cortical pré-
frontal, implicada na atenuação do feedback negativo da atividade da
amígdala. Contudo, o sistema de memórias declarativas (hipocampo-córtex
pré-frontal dependente) assim como a área de Wernicke – relacionada à
compreensão verbal – estão preservados em indivíduos com TEPT para
condições não relacionadas ao trauma e, portanto, teoricamente manifestam
potencial para compreensão verbal – estão preservados em indivíduos com
TEPT para condições não relacionadas ao trauma e, portanto, teoricamente
manifestam potencial para compreensão narrativa de exemplos de
superação.
Postulamos que as propriedades espelho também podem ser aplicadas na
psicoterapia de pacientes com TEPT com a apresentação de paradigmas
comportamentais de indivíduos que superaram traumas similares àqueles
que estão em tratamento. Em linha com essa hipótese, um novo desenho
experimental foi utilizado em um recente estudo com fMRI em indivíduos
traumatizados: 13 pacientes foram examinados enquanto realizavam três
tarefas que envolveram a especulação da intenção de outra pessoa, a
empatia e fazer julgamentos de perdão do outro; cada tarefa foi comparada
com a linha de base envolvendo julgamentos sociais. Esses indivíduos com
TEPT foram submetidos a uma derivação da terapia comportamental. Foi
encontrada a mesma ativação nas regiões do cérebro indicadas na base de
trabalhos antecedentes em sujeitos saudáveis. Estas incluíram a ativação
médio temporal esquerda, em resposta à empatia, e o cíngulo posterior, em
resposta a julgamentos de perdão nos exames pós-terapia. Tais regiões
estiveram correlacionadas à diminuição dos sintomas do TEPT. Os autores
supõem que o tempo e a terapia foram provavelmente os fatores
responsáveis pela “normalização” neural referente a estas tarefas sociais
cognitivas, para as quais os indivíduos com TEPT apresentam, em geral,
limitação.
Resiliência
Vários estudos revelaram que a terapia em grupo (debriefing) não é
indicada a pacientes com transtorno de estresse pós-traumático (TEPT),
uma vez que não demonstra melhora e por vezes piora os sintomas.
Considerando as propriedades espelho, é compreensível que compartilhar
as experiências dolorosas sem referenciais positivos de superação possa
apenas refletir e enfatizar o sofrimento em vez de aliviá-lo.
Por outro lado, grupos como Alcoólicos Anônimos e Narcóticos
Anônimos que reúnem pessoas que desejam deixar de ser dependentes, em
uma outra perspectiva, com exemplos constantes de superação, têm
contribuído para a recuperação desses indivíduos.
Alguns traços de personalidade agem como “protetores” do individuo
durante a exposição a eventos estressores (Bonnano, 2004). Um deles é a
autoconfiança, que compreende três atitudes características: a busca de
significado na vida diária, a opinião de que é possível influenciar o
resultado dos eventos e a convicção de que a aprendizagem e o
desenvolvimento são consequências de experiências positivas e negativas.
O fator decisivo para o desenvolvimento da resiliência – habilidade de
atravessar dificuldades e construir a qualidade de vida satisfatória –
relaciona-se com a maneira pela qual o individuo percebe e processa a
experiência. Consequentemente, um ponto importante para a psicoterapia
aplicada a vitimas de traumas é sensibilizar o reforço de traços resilientes
do individuo traumatizado, sendo que os neurônios-espelho podem
envolver esse processo. A observação e a simulação de comportamentos de
superação podem trazer referenciais ainda não apreendidos por indivíduos
que continuam manifestando os sintomas do transtorno, sensibilizando a
própria experiência de superação.
Embora os pacientes com TEPT apresentem uma constelação de sintomas
e verbalizem frequentemente sua inabilidade de agir diferentemente,
“observar” exemplos bem-sucedidos de lidar com o trauma pode
sensibilizar o “agir”, uma vez que os nossos paradigmas de comportamento
estejam “copiados”. É importante que a psicoterapia aplicada a vitimas de
traumas facilite a percepção de novas possibilidades para a geração de
comportamentos adaptativos. Observamos em nossa experiência clinica
que “visualizar o caminho antecipadamente é um passo fundamental para
percorrê-lo”. Contudo, fica a pergunta: seria tão simples assim?
O outro como Eu
É evidente que a complexidade dos processamentos humanos vai além de
um simples condicionamento. Uma parte importante desse processo inclui
o acesso do paciente ao seu próprio repertório de atitudes resilientes,
quando a sua consciência poderá fortalecer sua estratégias já utilizadas para
superar outras dificuldades (na infância-adolescência-idade adulta)
anteriores ao evento traumático (Peres et al., 2005). Algumas teorias
especularam que compreender outras mentes, especialmente os
julgamentos e as intenções dos outros, era um pré-requisito para a imitação
e o aprendizado (Tomasello e colegas, 1993). Contrapondo essa
perspectiva, atualmente há um consenso crescente entre filósofos,
psicólogos e neurocientistas quanto à tese de que a imitação e o
aprendizado estejam conectados à percepção do outro “como eu”. Essa tese
foi desenvolvida há uma década por Meltzoff e postula que a imitação e o
aprendizado ocorrem quando três circunstâncias são encontradas: quando o
observador produz o comportamento similar àquele do modelo, quando a
percepção de um ato causa a resposta do observador e quando a
equivalência entre os atos do eu e o do outro tem um papel na geração da
resposta. Nesse sentido, a imitação ocorre a partir do repertório do
observador, que se identifica com o modelo observado.
Portanto, a observação dos exemplos de pessoas que aprenderam com
suas experiências traumáticas e se desenvolveram nessas bases pode
ocorrer que o individuo reconhece seus valores, talentos e capacidade de
recuperação, porém, ainda não dispõe de referências para superar o trauma
atual. Assim como observar comportamentos de jogadores profissionais de
tênis, futebol ou qualquer outro esporte não vai conferir a cópia exata dos
movimentos e, sim, os fundamentos que serão incorporados ao repertório
do observador não profissional, os exemplos de superação do individuo em
tratamento. Por isso, é fundamental que o paciente tenha consciência de
suas habilidades antecipadamente reforçadas como bases para assimilar os
novos exemplos específicos para a superação do trauma. Lembramos que
os psicoterapeutas não devem dizer aos pacientes “como fazê-lo” no plano
intelectual, mas despertar a consciência sobre sua habilidade de escolher
preditores de melhor qualidade de vida (Peres et al., 2005).
Nesse artigo, observamos que a descoberta dos neurônios-espelho é um
marco para as neurociências e abre amplas perspectivas para pesquisas com
implicações clinicas que nortearão intervenções dos profissionais da saúde.
Os estudos revelam até o momento que tais neurônios desempenham um
papel fundamental para que os indivíduos compreendam o outro e suas
intenções, sintam empatia e construam relacionamentos sociais. A
identificação com o semelhante parece ser um pré-requisito para a
manifestação da propriedade espelho. Ou seja, a despeito de o macaco da
Universidade de Parma se identificado com o gesto do pesquisador italiano,
não reconhecemos tão bem quanto em humanos todas as nuances de gestos
e expressões provenientes de outros animais e o que comunicam
respectivamente. Também é importante lembrar que assim como
observamos e espelhamos comportamentos de nossos semelhantes, o
mesmo ocorre em relação aos que nos observam. Nossos próprios
exemplos pacíficos de superação podem sensibilizar nossos filhos, colegas,
pacientes e amigos. Nesse sentido, um bom exemplo nos deixou Galileu
Galilei para a inspiração de nossos “espelhos”, ao afirmar: “Não é possível
ensinar nada a ninguém, mas podemos, sim, sensibilizar alguém ao
aprendizado”.
Iluminando os pesadelos
Pós-Trauma
Os Autores
Julio Peres é psicológico clinico especializado em transtorno de estresse
pós-traumático e doutorando em neurociências e comportamento pela
USP.
Antonia Gladys Nasello é professora adjunta do Departamento de
Ciências Fisiológicas da Faculdade de Medicina da Santa Casa de São
Paulo.
Neuroimageamento
5.
Média 4. o o o o Controle
(+ - 2 SE) 3.
2.
o o Tratamento
1.
0.
Linha 3 meses 6 meses
de base
10.
Média 8.
o o o Controle
(+ - 2 SE) 6.
o
4.
2. o o Tratamento
0.
Linha 3 meses 6 meses
de base
C. Pontuação PSQI
15.
Média 13. o
o o Controle
(+ - 2 SE) 11. o
9.
o o Tratamento
7.
5.
Linha 3 meses 6 meses
de base
D. Pontuação PSS
35.
Média 30. o
o o o Controle
(+ - 2 SE) 25.
20.
15. o o Tratamento
10.
Linha 3 meses 6 meses
de base
Inserções positivas
Shutte
O despertar do Trauma
Referências
Trabalho e Inconsciência
Resumo
Peres, J.F.P. et al. / Rev. Psiq. Clín. 34, supl 1; 136-145, 2007.
Abstract
Introdução