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FACULDADE ASSIS GURGACZ

MARCELO TRIGO SPINELLI

ESTUDO DA EFICÁCIA DA TERAPIA MANUAL NO TRATAMENTO DA


TENDINITE CALCÁRIA DO MÚSCULO SUPRA-ESPINHOSO – ESTUDO DE
CASO

CASCAVEL
2005
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MARCELO TRIGO SPINELLI

ESTUDO DA EFICÁCIA DA TERAPIA MANUAL NO TRATAMENTO DA


TENDINITE CALCÁRIA DO MÚSCULO SUPRA-ESPINHOSO – ESTUDO DE
CASO

Trabalho de conclusão de Curso apresentado


ao Curso de Graduação em Fisioterapia,
como requisito parcial para obtenção do
título de Bacharel em Fisioterapia pela
Faculdade Assis Gurgacz, Cascavel - Pr

Orientador: Mário José de


Rezende
12

CASCAVEL
2005

MARCELO TRIGO SPINELLI

ESTUDO DA EFICÁCIA DA TERAPIA MANUAL NO TRATAMENTO DA


TENDINITE CALCÁRIA DO MÚSCULO SUPRA-ESPINHOSO

Trabalho apresentado à Banca Avaliadora como requisito para a obtenção do título de


bacharel em Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz.

BANCA AVALIADORA

_______________________________________________

Prof Orientador: Especialista Mário Jóse de Rezende

_______________________________________________

Profª Avaliador: Especialista Alexandre Badke

_______________________________________________
13

Prof. Avaliador: Especialista Luis Orestes Bozza

Dedico este trabalhado especialmente à minha


Mãe e meu Pai, por todo amor, incentivo e esforços
realizados para que eu pudesse alcançar meus
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objetivos e por estarem ao meu lado em


todos os momentos da minha vida.

AGRADECIMENTOS

Primeiramente a Deus que nunca deixou eu desistir, me dando forças e paciência

para superar todos os obstáculos que apareciam.

Aos meus pais Marco Spinelli e Joselma M. Trigo Spinelli, meus irmãos Ricardo e

Fernando, pelo amor, paciência e compreensão pelos meus longos períodos de irratabilidade e

ausência de casa.

A minha paciente M. J, pela amizade adquirida no decorrer do estudo e pela

confiança em mim depositada.

Ao Dr. Vitor de Souza, pelo seu empenho em encaminhar-me seus pacientes.

Ao meu orientador Prof Mário José Rezende, pelo envolvimento, sugestões, críticas

e incentivo no decorrer da pesquisa e ao Prof Mestre José Mohamud Vilagra por ter me

ensinado e incentivado a buscar o conhecimento.

À todos os amigos sinceros que conheci durante a vida e no decorrer destes 5 anos de

faculdade, onde pudemos aprofundar nossas amizades, principalmente a Aline Coradi, Josiane

Camargo, Luciana Provin, Rodinei E. Lopes e Priscila Peliser.

À todos os professores(as) que aprendi a admirar e respeitar durante o curso.

À todos aqueles que conheci durante os anos que se passaram e de alguma forma

colaboraram com este momento.

À Faculdade Assis Gurgacz, pelas ótimas instalações físicas e excelente corpo

docente.
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RESUMO

A inflamação do tendão supra-espinal ou de sua inserção associada com depósitos de sais de


cálcio caracteriza a tendinite calcária do supra-espinhoso. Pode ocorrer essa calcificação por
alterações bioquímicas no músculo e também pela própria compressão, porém suas causas não
são bem esclarecidas, podem ser, pelo uso prolongado e repetitivo dos músculos do ombro
com o braço no nível do ombro ou acima, rotação externa repetitiva da parte superior do braço
e recuperação incompleta após ruptura do tendão supra-espinal. Algia aguda e muito intensa,
que restringe o movimento ativo e passivo e evidência radiológica de calcificação fazem o
diagnóstico de tendinite calcificante. A atenção para a apresentação clínica e as características
radiográficas, morfológicas e macroscópicas do depósito de cálcio facilitara a diferenciação
entre a fase de formação e de reabsorção, que é de primordial importância na conduta desta
patologia. O objetivo deste estudo é mostrar a eficácia do tratamento fisioterápico através da
terapia manual na reabsorção da tendinite calcária do supra-espinhoso e melhora dos sinais
clínicos em um paciente do sexo feminino, portador de tendinite calcária no tendão do
músculo supra-espinhoso do ombro esquerdo, através de diagnóstico médico e exame
radiológico. O tratamento constituiu de 50 minutos duas vezes por semana somente com
técnicas de terapia manual. Foram realizadas decoaptações de cápsulas, tração do úmero,
stretching e pompage cervical, mobilização da escápula, da clavícula e da articulação
glenoumeral, liberação miofascial cervical, escápula e trápezio, alongamento de escalenos,
trapézio, elevador da escápula, grande dorsal, peitoral maior, menor e esternocleidomastoideo
e mobilização torácica, neural e das vértebras dorsais. Após 13 atendimentos, os resultados
permitiram concluir que o paciente apresentou uma melhora de 10% em relação a algia e
quanto à amplitude de movimento, a extensão teve uma melhora de 60%, na abdução a
melhor foi de 14%, a rotação externa melhorou 37%, a rotação interna 50%, porém a flexão
foi a que menos teve melhora apenas 4%, pode-se observar que à medida que a algia diminuía
a amplitude de movimento aumentava. Estudos com nova proposta metodológica, aplicando
outras formas de avaliação da calcificação como a ultra-sonografia ou ressonância magnética
seria mais eficiente para verificar a real reabsorção da calcificação, além de abordar uma
amostra maior de pacientes bem como a utilização de outros recursos fisioterapêuticos como a
eletroterapia e hidroterapia.

Palavras-chave: terapia manual, tendinite calcaréa, algia, ADM.


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ABSTRACT

The inflammation of the supplies-espinal tendon or this insertion associated with deposits of
you calcium salts a characterizes the calcific tendonitis from the supraspinatus. This
calcification can occur by alterations biochemists in the muscle and also to a proper
compression, however its causes well are not clarified, they can be, for the use drawn out and
repetitive of the muscles to shoulder with the arm in the level to shoulder or above, rotation
external repetitive of the superior part of the arm and incomplete recovery after rupture of the
supplies-espinal tendon. Pain acute and very intense, that restricts the active and passive
movement and evidence radiological of calcification makes the diagnosis a calcific tendonitis.
The attention from clinical presentation and the characteristics radiograpic, morphologic and
macrocospic of the calcium deposit facilitates the differentiation enters the reabstention and
formation phase, that it is primordial importance in the behavior to this pathology. The
objective as study is to show the effectiveness of the physiotherapy treatment through the
manual therapy in the reabstention of the supply-prickly and e improves the clinical signals in
a patient of feminine sex, carrier a calcific tendonitis in supraspinatus muscle tendon from the
left shoulder, through medical diagnosis and radiological examination. The treatment
constituted of 50 minutes two times per week only with techniques of manual therapy. They
had been carried through capsules and humeral traction, cervical stretching and pompages,
spike, clavicle and the glenoumeral joint mobilization, cervical miofascial release, spike and
trapeze, allonge to the scalene, trapeze, elevator spike, great dorsal, pectoral greater, minor,
and sternocleidomastoid, and thoracic, neural and dorsal vertebrae mobilization. After 13
sessions the results had allowed to conclude that the patient presented an improvement of
10% in relation the pain and how much to the range of movement, the extension had a 60%
improvement, in the abduction best was of 14%, the external rotation improved 37%, internal
rotation 50%, however the flexion was the one that less had improvement only 4%, can be
observed that to the measure that it lowered pain the range of movement increased. Studies
with new methodology proposal, applying other forms of evaluation the calcification as the
extremeone or magnetic resonance would be more efficient to verify the real reabstention of
the calcification, besides approaching bigger sample of patients as well as the use of other
physiotherapy resources as the eletrotherapy and watertherapy.

Key-Words: manual therapy, calcific tendonitis, pain, range of movement


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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

FIGURA 1 – Vista superior do ombro ...................................................................................15

FIGURA 2 – Vista posterior dos músculos do manguito rotador ..........................................17

FIGURA 3 – Vista anterior dos músculos do manguito rotador ............................................18

FIGURA 4 – Formas do acrômio ...........................................................................................30

TABELA 1 – Movimentos da articulação glenouremal e os músculos atuantes....................21

TABELA 2 – Fatores estruturais que possibilitam o aumento do impacto subacromail ........28

TABELA 3 – Escala Visual Análoga de dor ..........................................................................61

GRÁFICO 1 – Variação de amplitude de movimento durante o primeiro e o último

atendimento e melhora da variação em porcentagem......................................63

GRÁFICO 2 – Ganho da amplitude de movimento em porcentagem quando comparada com

o lado não lesado durante o primeiro e o ultimo atendimento.........................64

GRÁFICO 3 – Variação da dor do paciente durante o primeiro e último atendimento.........65

GRÁFICO 4 – Variação da amplitude de movimento de abdução e da dor durante os 13

atendimentos....................................................................................................65

GRÁFICO 5 – Variação da amplitude de movimento para flexão e dor, durante os 12

intervalos .........................................................................................................66

GRÁFICO 6 – Variação da amplitude de movimento para rotação externa e dor, durante os

12 intervalos ....................................................................................................67

GRÁFICO 7 – Variação das ADM’s durante os 13 atendimentos ........................................68


18

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO .....................................................................................................................10

1. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA .........................................................................................12

1.1 ANATOMOBIOMECÂNICA...........................................................................................12

1.2 MÚSCULOS .....................................................................................................................16

1.3 RITMO ESCAPULOTORÁCICO E ESCÁPULOUMERAL ..........................................22

1.4 AMPLITUDE DE MOVIMENTO DO OMBRO .............................................................24

1.5 DISTÚRBIO NA ARTICULAÇÃO DO OMBRO ...........................................................24

1.5.1 Luxações.........................................................................................................................25

1.5.2 Síndrome do Impacto .....................................................................................................26

1.6 TENDINITE CALCÁRIA DO SUPRA-ESPINHOSO.....................................................33

1.6.1 Histórico .........................................................................................................................33

1.6.2 Definições.......................................................................................................................33

1.6.3 Fisiopatologia .................................................................................................................34

1.6.4 Patologia .........................................................................................................................36

1.6.5 Epidemiologia.................................................................................................................37

1.6.6 Sinais e Sintomas............................................................................................................37

1.6.7 Diagnóstico e Testes Específicos ...................................................................................38

1.6.8 Sinais Radiológicos ........................................................................................................40

1.6.9 Tratamento Conservador ................................................................................................40


19

1.6.10 Técnicas Fisioterapeuticas............................................................................................41

1.6.11 Tratamento Cirúrgico ...................................................................................................41

1.2 TÉCNICAS MANUAIS ....................................................................................................42

1.6.1 Mobilização ....................................................................................................................43

1.7.2 Mobilização Neural ........................................................................................................44

1.7.3 Mobilização Miofascial. .................................................................................................46

1.7.4 Pompage e Decoaptação.................................................................................................48

1.7.5 Tecido Conjuntivo ..........................................................................................................50

1.7.6 Alongamento ..................................................................................................................51

1.7.7 Efeitos do Alongamento .................................................................................................54

1.7.8 Manipulação ...................................................................................................................55

1.7.9 Disfunção Articular ........................................................................................................56

2. METODOLOGIA..............................................................................................................57

2.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ...........................................................................................57

2.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO..........................................................................................58

2.3 MATERIAIS .....................................................................................................................58

2.4 PROCEDIMENTOS..........................................................................................................59

2.4.1 Protocolo de avaliação....................................................................................................59

2.4.2 Escala Visual Análoga de Dor........................................................................................60

2.4.3 Protocolo de tratamento..................................................................................................62

3. RESULTADOS ..................................................................................................................63

4. DISCUSSÃO ......................................................................................................................69

5. CONCLUSÕES E SUGESTÕES .....................................................................................74

REFERÊNCIAS ....................................................................................................................76

APÊNDICE A – FICHA DE AVALIAÇÃO .......................................................................84


20

APÊNDICE B – TERMO DE CONCORDÂNCIA ............................................................86

APENDICE C – RAIO X ......................................................................................................88

APENDICE D – INCLINÔMETRIA ..................................................................................89

APENDICE E – PROTOCOLO DE TRATAMENTO ......................................................90


21

INTRODUÇÃO

O presente estudo foi desenvolvido pela aplicação de protocolo de tratamento

fisioterapêutico através de terapia manual para verificar a eficácia da Terapia Manual no

tratamento de tendinite calcária do músculo supra-espinhoso, bem como na diminuição das

manifestações clínicas, amplitude de movimento e algia.

O tratamento por terapia manual em tendinite calcaria do supra-espinhoso é pouco

conhecido, fato que despertou interesse na realização da pesquisa, porém este também

consiste em um fator limitante para a discussão.

A anatomia do complexo articular do ombro permite uma extensa amplitude de

movimento. Essa grande amplitude de movimento do ombro permite o posicionamento

preciso da mão distalmente, permitindo tanto movimentos grosseiros como finos. Contudo, o

alto grau de mobilidade requer algum comprometimento de estabilidade, o que por sua vez,

aumenta a vulnerabilidade da articulação do ombro para a lesão, especialmente nos

movimentos acima da cabeça (PRENTICE, 2002).

Lech & Severo (2003) citam que a tendinite calcária do supra espinhoso, ocorre mais

comumente acima dos 40 anos e com mais freqüência em mulheres 75% dos casos, sendo o

membro superior direito o mais acometido.

Várias são as limitações que um paciente com tendinite calcaria do supra-espinhoso

pode apresentar, limitação do movimento, perda da função, fraqueza muscular do ombro

acometido, podendo gerar síndrome do impacto, artrite, ombro congelado, bursite, dentre

outras patologias, devido à complexidade da lesão a eficácia da fisioterapia ainda não é

comprovada.
22

Serão abordados os aspectos anatômicos e biomecânicos do ombro. A fisiopatologia

da tendinite calcaria será exposta afim de que seja de fácil entendimento, assim como os

critérios de mensuração que serão baseados em referencias bibliográficas e colhidas com o

inclinômetro Baseline e a escala visual análoga de dor, além de uma coleta da história clínica

do paciente.

O objetivo deste trabalho é analisar e elucidar a eficácia das técnicas manuais

aplicadas nas articulações e nos tecidos moles que constituem o ombro na reabsorção da

tendinite calcária do supra-espinhoso, além de desenvolver protocolo cinesioterápico por

terapia manual, reduzir as manifestações clínicas e melhorar a funcionalidade do ombro.


23

1. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

1.1 ANATOMOBIOMECÂNICA

Segundo Spence (1991), o ombro ou articulação glenoumeral esta constituída pela

cabeça do úmero com a cavidade glenóide e é a articulação mais móvel do corpo conseguindo

realizar os movimentos mais amplos do corpo. O complexo articular do ombro é composto de

20 músculos, 4 articulações ósseas (glenoumeral, a esternoclavicular, a acromioclavicular, e a

escapulotorácica), sendo considerada por Ghorayeb et al. (2001) também a coracoclavicular,

porém para grande maioria como Kapandji (2001) e Magee (2002) é somente um ligamento e

três superfícies móveis funcionais de tecidos moles (escapulotorácica, supraumeral e sulco

bicipital). A articulação do ombro faz parte da classe diartrose. A articulação esta rodeada,

pelo ligamento capsular que é reforçado na parte anterior por um feixe de fibras que conectam

o úmero com o processo coracóide. A articulação também fica protegida pelo acrômio, que se

projeta sobre ela pelo processo coracóide, anteriormente, e pelos ligamentos glenoumerais,

transversoumeral, coracoumeral e coracoacromial. Observamos ainda uma importante

formação músculo-tendinosa para a articulação do ombro, o manguito rotador, formado pelos

músculos supra-espinhoso, infra-espinho, sub escapular e redondo menor.

Segundo Souza (2001), no complexo articular do ombro os músculos atuam sobre

três ossos para o desempenho da maior parte dos movimentos proximais do membro superior:

a escápula, a clavícula e o úmero.

A escápula conecta a clavícula ao úmero e é amplamente móvel. Esse osso tem uma

face costal, fossa subescapular, e uma face posterior, da qual se projeta a espinha da escápula.
A espinha continua lateralmente em um processo achatado denominado acrômio, que

se projeta para frente e se articula com a clavícula. Na região súpero-lateral, a escápula

apresenta a cavidade glenóide para articulação com a cabeça do úmero (MOORE, 2001).

O úmero é o maior osso do membro superior. Sua cabeça lisa e esférica articula-se

com a cavidade glenóide da escápula. Próximos da cabeça estão os tubérculos maior e menor,

que servem para a inserção dos músculos que circundam e movimentam a articulação do

ombro. Ântero-lateralmente há uma rugosidade conhecida como tuberosidade deltóidea para a

inserção do deltóide (MOORE, 2001).

O ombro é formado por um conjunto de articulações que, associadas, proporcionam

um grande arco de movimento nos três planos. Porém, não é apenas a somatória de seus

movimentos que é importante para o bom desempenho final, mas também a maneira

coordenada que eles ocorrem. Essa harmonia tem como principais objetivos, a diminuição do

esforço a que são submetidas às diversas estruturas envolvidas e a manutenção da estabilidade

articular (MORELLI & VULCANO, 1993).

A cintura escapular que compreende a escápula e clavícula agregado ao úmero e

manúbrio do externo, constituem o ombro, uma articulação complexa constituída por 4

articulações separadas, sendo estas, a glenoumeral, a esternoclavicular, a acromioclavicular e

a escapulotorácica. Cada uma das 4 articulações possuem amplitudes e movimentos

específicos, sendo limitados por suas estruturas ósseas, ligamentares, capsulares, tendões e

músculos. Este complexo articular trabalhando sincronicamente, permite aos membros

superiores (MMSS) grandes amplitudes de movimentos (A.D.M), sendo no corpo humano a

articulação de maior mobilidade (GHORAYEB et al., 1999; HALL, 2000). Esta coordenação

entre a escápula e o úmero é denominado ritmo escápuloumeral (HALL, 2000;

HIRSCHFELD & WINKEL, 1990).


Na cintura escapular, a articulação glenoumeral também chamada de escapuloumeral

é considerada como a principal deste complexo de 5 articulações, sendo a mais móvel e

menos estável de todas as articulações do corpo humano, classificada como articulação

sinovial, tipo esferoidal, composta por duas estruturas ósseas que se articulam em suas faces

articulares: a cavidade glenóidea da escápula, e a cabeça do úmero localizada na epífise

proximal do úmero (GHORAYEB et al., 1999; HALL, 2000; MOORE et al., 2001;

WEINECK, 1990). A conformação anatômica das faces articulares da glenoumeral propicia

pequena coaptação devido à rasa e pequena superfície da cavidade glenóidea e a grande

cabeça do úmero (GHORAYEB et al., 1999; HALL, 2000). Com o intuito de amenizar esta

incongruência mecânica e contribuir para mínima estabilidade desta articulação tornando-a

congruente, encontra-se na orla da cavidade glenóidea um lábio formado pela cápsula

articular e o tendão do músculo bíceps braquial (cabeça longa). Os ligamentos glenoumerais,

coracoumeral e os tendões dos músculos subescapular, supra-espinhoso, infra-espinhoso e

redondo menor se fundem à cápsula articular (HALL, 2000; HIRSCHFELD & WINKEL,

1990). De acordo com Andrews (2000), a articulação glenoumeral é capaz de quatro

movimentos combinados: flexão e extensão, abdução e adução, abdução e adução na

horizontal e rotação externa e interna.

A articulação esternoclavicular é uma articulação em sela e suas contenções

ligamentares, juntamente com o disco intra-articular, permitem os movimentos fundamentais

à dinâmica do complexo, possui três ligamentos, o esternoclavicular, interclavicular e

costoclavicular, além do disco articular e a cápsula articular que estabilizam a articulação

esternoclavicular. (MOORE, 2001 e KAPANDJI, 2001)

A articulação acromioclavicular é classificada como uma articulação plana, protegida

pelo ligamento coracoclavicular, sendo que o ligamento coracoclavicular é composto pelos

ligamentos conóide e trapezóide. (HALBACH & TANK, 1993).


Esses ligamentos são importantes, pois mantém a integridade articular em relação a

configuração óssea da articulação. Wilk et al. (2000), relataram as principais funções da

articulação acromioclavicular, que são: manter a relação entre a clavícula e a escápula nos

estágios iniciais da elevação do membro superior; e permitir que a escápula realize uma

amplitude adicional de rotação sobre o tórax nos estágios subseqüentes da elevação do

membro (FIGURA 1).

FIGURA 1 – Vista superior do ombro


Fonte: NETTER, H. F., 2001.

Devido à instabilidade já mencionada dessa articulação, os músculos que

transpassam esta articulação sendo considerados como estabilizadores ativos trabalham

gerando tensões contrárias (agonistas e antagonistas) evitando desta forma possível luxação

(BROWN & NEWMANN, 2001; HALL, 2000).

Acima da articulação glenoumeral, mais especificamente abaixo do músculo deltóide

e do processo ósseo acrômio da escápula, localiza-se 2 bursas ou bolsas (cápsulas revestidas

por membrana sinovial, cheias de líquido sinovial): a subdeltóidea, e a subacromial, as quais


possuem a função específica de evitar constantes atritos entre as estruturas ósseas e tecidos

moles adjacentes (HALL, 2000).

A articulação escapulotorácica não é uma articulação anatômica verdadeira, pois não

possui nenhuma das características habituais, de uma articulação, como uma cápsula articular.

Entretanto, trata-se de uma articulação fisiológica que flutua livremente sem quaisquer

contenções ligamentares, exceto onde gira ao redor da articulação acrômio-clavicular.

(HALBACH & TANK, 1993).

A falta de movimento em alguma das articulações, mesmo nas menores

(acromioclavicular, esternoclavicular) provoca sobrecarga nas outras, podendo ser a origem

de lesões degenerativas ou inflamatórias, além disso, qualquer distúrbio nessas articulações,

pode afetar a coordenação rítmica, acarretando prejuízos a toda cintura escapular (MORELLI

& VULCANO, 1993; VEADO & FLORA, 1994).

O processo ósseo acrômio da escápula relaciona-se ao processo coracóide por meio

do ligamento coracoacromial, formando um teto protegendo a cabeça do úmero e os

ligamentos do manguito rotator quanto a impactos diretos. No entanto no movimento de

abdução do ombro esse teto osteoligamentar diminui o espaço subacromial, ficando os tecidos

compreendidos neste espaço comprimidos (HIRSCHFELD & WINKEL, 1990).

1.2 MÚSCULOS

Os músculos da região do ombro dão fixação e produzem movimentos da cintura

escapular e controlam as relações escapuloumerais. Os músculos dessa região podem ser

divididos em três grupos: músculos que conectam a cintura escapular com o tronco, o pescoço
e o crânio (serrátil anterior, trapézio, rombóides maior e menor, peitoral menor e elevador da

escápula); músculos que conectam a escápula e o úmero (deltóide, supra-espinhoso, infra-

espinhoso, redondo menor e maior, subescapular, coracobraquial, bíceps e tríceps braquial); e

músculos que conectam o tronco e o úmero, tendo pouca ou nenhuma fixação na escápula

(grande dorsal e peitoral maior) (SMITH et al., 1997). (FIGURA 2)

FIGURA 2 – Vista posterior dos músculos do manguito rotador


Fonte: NETTER, H. F., 2001.

O músculo supra-espinhoso é um abdutor do úmero. Como o deltóide, ele funciona

tanto para a flexão como para a abdução do úmero. Seu papel, de acordo com Norkin e

Levangie [s.d], é quantitativo em vez de especializado. O padrão de atividade do supra-

espinhoso é essencialmente o mesmo do deltóide. O braço de alavanca do supra-espinhoso é

praticamente constante através de toda ADM e é maior do que o do deltóide para os primeiros

60° de abdução. Quando o deltóide está paralisado, o supra-espinhoso sozinho consegue

abduzir o braço pôr toda ou quase toda ADM da articulação glenoumeral, mas o movimento

será fraco. Com um bloqueio do nervo supra-escapular que paralisa os músculos supra-
espinhoso e infra-espinhoso, a força de elevação no plano da escápula será reduzida em 35%

em 0° e em 60 a 80% em 150°. As funções secundárias do supra-espinhoso são coaptar a

articulação glenoumeral, agir como um guiador vertical da cabeça do úmero e ajudar na

estabilidade do braço pendente. Com paralisia isolada completa do supra-espinhoso, alguma

perda de força de abdução é evidente, mas a maioria das suas funções podem ser realizadas

pela musculatura restante. Mais comumente, lesões dos músculos da bainha rotatória ocorrem

junto, produzindo um déficit mais extenso que a paralisia isolada do supra-espinhoso.

O manguito rotador, um conjunto de 4 músculos (subescapular, supra-espinhal, infra-

espinhal e redondo menor) oferecem estabilidade dinâmica a articulação do ombro, assim

como realizam os movimentos de rotação e abdução associados a outros músculos

(MELLION, 1997). A inserção proximal destes localiza-se na escápula, sendo a inserção

distal do subescapular no tubérculo menor do úmero e dos demais no tubérculo maior do

úmero (HALL, 2000; MOORE et al., 2001; WEINECK, 1990). (FIGURA 3).

FIGURA 3 – Vista anterior dos músculos do manguito rotador


Fonte: NETTER, H. F., 2001.
O músculo deltóide do ombro possui 3 porções (anterior, lateral e posterior) que

revestem superiormente, anteriormente, lateralmente e posteriormente a articulação

glenoumeral tendo a importante função de estabilizador desta importante articulação

(WEINECK, 1990). Este músculo tem sua inserção proximal na face inferior da clavícula no

terço lateral, acrômio e espinha da escápula, sendo sua inserção distal na tuberosidade do

úmero (HALL, 2000; MOORE et al.,2001; WEINECK, 1990).

Quando o músculo deltóide se contrai, ele desloca para cima a cabeça umeral,

causando pinçamento e tornando sua contração menos eficiente para a elevação do braço, a

menos que a cabeça umeral seja estabilizada pelo manguito rotador e cabeça longa do bíceps

(NEER, 1995).

O trapézio é dividido em três feixes, sendo que o feixe superior origina-se da

protuberância occiptal externa, ligamento nucal, apófises espinhosas do áxis até a 4ª vértebra

cervical, dirigindo suas fibras para inserirem-se sobre o terço lateral da borda posterior da

clavícula. O feixe médio origina-se da porção inferior do ligamento nucal, apófises espinhosas

da 7ª vértebra cervical e das torácicas superiores e, após um percurso horizontal, insere-se

sobre a margem medial do acrômio e lábio superior da espinha da escápula. O feixe inferior

provém das apófises espinhosas das vértebras torácicas inferiores (de T5 a T10), para inserir-

se obliquamente para cima sobre a parte interna da espinha da escápula (SOUZA, 2001).

O músculo trapézio, com a origem fixada tem ação de adução da escápula, efetuada

principalmente pelas fibras médias; rotação da escápula, de modo que a cavidade glenoidal

olhe para cima, efetuada principalmente pelas fibras superiores e inferiores, além disso, as

fibras superiores elevam e as fibras inferiores deprimem a escápula. Com a inserção fixada, e

atuando unilateralmente, as fibras superiores estendem, flexionam lateralmente e rodam a

cabeça e as articulações das vértebras cervicais de tal modo que a face se volta para o lado
oposto; atuando bilateralmente, o trapézio também age como músculo acessório da respiração

(KENDALL, 1995).

Já o infra-espinhoso origina-se da fossa infra-espinhosa da escápula e se insere na

face média no tubérculo maior do úmero, atuando na rotação lateral e adução da articulação

glenoumeral (MOORE, 2001; SOUZA, 2001).

Com origem na borda lateral da região posterior da escápula até o tubérculo maior do

úmero, o redondo menor, roda lateralmente o braço e auxilia na adução (MOORE, 2001). Em

contrapartida o redondo maior origina-se na margem lateral e ângulo inferior da escápula e se

insere no tubérculo menor do úmero (WERNECK et al., 2000).O músculo redondo maior

aduz e roda medialmente o braço. Também pode ajudar a estendê-lo a partir da posição de

flexão. É um importante estabilizador da cabeça do úmero na cavidade glenóide durante a

abdução do ombro; ou seja, ele mantém a cabeça do úmero no seu encaixe (MOORE et al.,

2001).

A origem do subescapular é na cavidade subescapular da escápula e se insere no

tubérculo menor do úmero e cápsula da articulação do ombro. Sua ação é de rodar

medialmente a articulação do ombro e estabilizar a cabeça do úmero na cavidade glenoidal

durante os movimentos dessa articulação (KENDALL, 1995).

Coracobraquial: origina-se no ápice do processo coracóide (unido com a cabeça curta

do músculo bíceps braquial) e se insere nos perímetros ventral e medial do meio do úmero

(distalmente à crista do tubérculo menor). Na articulação do ombro faz rotação medial,

adução e anteversão (WERNECK et al., 2000).

O bíceps e tríceps braquial não pertencem ao grupo escápuloumeral porque não

possuem suas fixações distais no úmero. Entretanto, as duas cabeças do bíceps e a cabeça

longa do tríceps cruzam a articulação do ombro e, portanto, atuam sobre ela. Músculo de vital

importância na instabilidade da glenoumeral, o músculo bíceps braquial (cabeça longa),


devido a disposição de seu tendão o qual transpõe por cima da cabeça do úmero, inserindo-se

(inserção proximal) no tubérculo supraglenóideo da escápula deprimindo a cabeça do úmero

(BROWN et al., 2001; WEINECK, 1990). O sulco intertubercular do úmero que abriga o

tendão do músculo bíceps braquial cabeça longa pode apresentar alterações degenerativas que

levaria este tendão a possível tendinite e ruptura.

O bíceps é um flexor e um abdutor, e o tríceps é um extensor e um adutor da

articulação glenoumeral. A cabeça longa do bíceps é capaz de elevar o braço quando o

deltóide e o supra-espinhoso estão paralisados (SMITH et al., 1997). Quando ele se contrai, o

tendão, aderido ao tubérculo supraglenóideo, empurra a cabeça umeral para dentro

(KAPANDJI, 2000).

Inúmeros músculos atuam sobre a articulação glenoumeral estando os principais

listados abaixo (HALL, 2000; MOORE, 2001; WEINECK, 1990):

TABELA 1: Movimentos da articulação glenoumeral e os músculos atuantes.

Ação: Músculos:

Deltóide anterior / Peitoral maior (clavicular) /


Flexão
Coracobraquial

Extensão Deltóide posterior / Peitoral maior (esternal) / Grande dorsal

Abdução Deltóide médio / supra-espinhoso

Redondo maior e menor / Peitoral maior (esternal) / Grande


Adução
dorsal / Coracobraquial

Abdução Deltóide médio e posterior / Infra-espinhoso / Redondo


Horizontal menor

Adução
Peitoral maior (clavicular e esternal) / Coracobraquial
Horizontal

Rotação Subescapular / Grande dorsal / Redondo maior / *Peitoral


Medial maior (clavicular) / *Deltóide anterior

Rotação Infra-espinhoso / Redondo menor / *Supra-espinhoso /


Lateral *Deltóide posterior
Fonte: do autor (2005)

(*): estes não aparecem como principais em todas as referências.

1.3 RITMO ESCAPULOTORÁCICO E ESCÁPULOUMERAL

Durante a abdução do ombro, os movimentos conjugados entre a escápula, o úmero e

a clavícula atendem a um ritmo controlado e equilibrado de ações musculares e articulares, o

que permite a máxima eficiência funcional com o mínimo de agressões sobre as estruturas

envolvidas no movimento (SOUZA, 2001).

O trabalho de Inman 1(apud SMITH et al., 1997) demonstrou que ambos os

segmentos escapular e umeral participam através de toda movimentação. A fase inicial de

abdução foi individualmente variável, mas depois de 30º de abdução, ocorreu uma razão de

2:1 para cada 15º de movimento entre 30 e 170º de abdução, 10º ocorreram na articulação

glenoumeral e 5º na articulação escapulotorácica.

Outras investigações observaram que os movimentos não são tão lineares quanto

implica a razão de 2:1, e que há variação nos padrões. O padrão mais comum, encontrado por

Bagg & Forrest (apud SMITH et al., 1997) mostrou maior movimentação glenoumeral ao

começo e término da amplitude e mais movimentação escapular entre 80 e 140º de abdução.

A relação do movimento entre a articulação glenoumeral e o plano de deslizamento

escapulotorácico varia de acordo com diferentes autores, mas a razão encontrada foi 1,25:1, o

mesmo valor obtido por Poppen e Walker (apud SMITH, WEISS & LEHMKUHL, 1997) e
esses pesquisadores usaram o plano da escápula para o movimento de abdução, enquanto

Inman encontrou 2:1 utilizando o plano frontal.

Há três propósitos para o ritmo escápuloumeral: (1) a distribuição do movimento

entre duas articulações permite ADM maior com menos comprometimento da estabilidade

que ocorreria com apenas uma articulação; (2) manter a fossa glenóide numa posição ótima

para acomodar a cabeça do úmero permite maior congruência articular e reduz a força de

arrasto; (3) permite que os músculos ajam no úmero mantenham uma boa relação

comprimento-tensão impedindo ou minimizando a insuficiência ativa (NORKIN &

LEVANGIE, [s.d]).

Segundo Souza (2001) apud Peat (1986) e Kapandji (2000), o movimento

escapulotorácico é importante por dois aspectos: o primeiro é o fornecimento de uma base de

sustentação para a cabeça do úmero durante todo o movimento de elevação do membro

superior; o segundo é a garantia de uma relação adequada de comprimento / tensão, a fim de

permitir a máxima eficiência dos músculos escapulotorácicos.

Souza (2001), relata que os músculos do manguito rotador induzem à abdução da

escápula, que é contrabalanceada pelos músculos rombóides e elevador da escápula e pelas

fibras inferiores do músculo trapézio. Esse equilíbrio de ações é fundamental para a

adequação dos ritmos escapulotorácico e escápuloumeral durante os movimentos do membro

superior.
1.4 AMPLITUDE DE MOVIMENTO DO OMBRO

Segundo Marques (2003) em plano sagital o movimento de flexão de ombro é de 0º -

180º e a extensão de ombro é de 0º - 45º.

De acordo com Cipriano (2005), o movimento de flexão de ombro no plano sagital é

de 167º variando 5,7º para mais ou menos e a extensão de ombro 62º variando 9,5º para mais

ou menos.

A rotação externa ou medial do ombro no plano sagital segundo Marques (2003), é

de 0º - 90º e a rotação interna ou lateral no mesmo plano é de 0º - 90º.

Já para Cipriano (2005), a rotação externa ou medial do ombro no plano sagital é de

69º variando mais ou menos 5,6º, e o movimento de rotação interna ou lateral do ombro no

mesmo plano é de 104º podendo variar 8,5º para mais ou menos.

A abdução do ombro no plano coronal é de 187º variando 7º para mais ou menos e o

movimento de adução no mesmo plano é de 75º (CIPRIANO, 2005).

Para Marques (2003), o movimento de abdução varia de 0º - 180º, enquanto o de

adução varia de 0º - 40º.

1.5 DISTÚRBIOS NA ARTICULAÇÃO DO OMBRO

A dor no ombro é a segunda causa de queixa de dor no aparelho locomotor,

precedida apenas pela dor referida na coluna vertebral. As principais patologias que afetam o
ombro são: bursite, síndrome do impacto, tendinite do supra-espinhoso, luxações e ombro

congelado (TURTELLI, 2001; SERNIK, 1999).

Frontera et. al (2001), atenta para o fato de que todas as doenças articulares possuem

fatores intrínsecos como: a rigidez, a dor, a deformidade articular, a contratura dos tecidos

moles, atrofia muscular, o descondicionamento físico generalizado e a diminuição da função.

A perda da força pode vir associada aos fatores citados.

Hall (2000), menciona que grande parte das lesões do ombro no esporte são

decorrentes do esforço repetitivo (overuse), e/ou traumáticos.

1.5.1 Luxações

A luxação é a separação das superfícies articulares, proporcionando, frouxidão dos

tecidos circundantes e capsular, devido ao estiramento destes além de seus limites elásticos.

Nestes casos, há grande probabilidade de reincidência. (MELLION, 1997).

As luxações do ombro (glenoumeral) podem ocorrer no sentido anterior, posterior,

superior e inferior. Sendo a anterior a mais freqüente, estando relacionada ao movimento de

abdução, rotação externa e/ou extensão. Vale salientar que em sua maioria as luxações

ocorrem por fatores traumáticos, e uma minoria atraumática devido a pouca estabilidade já

mencionada desta articulação (HALL, 2000; IVERSEN et al., 1985; MELLION, 1997). Vale

salientar que concomitante a luxação pode haver lesão do nervo axilar, rupturas do manguito

rotador, lesão vascular, ruptura do lábio glenoidal e fratura (BROWN et al., 2001). Os

mesmos são verificados por exames físicos, radiológicos e neurológicos (MELLION, 1997).
Lutas, futebol americano, ciclismo são exemplos de alguns esportes propensos a este tipo de

lesão (HALL, 2000).

O tratamento da luxação consiste inicialmente em sua redução imediata, com

finalidade de findar a algia, espasmos e contraturas musculares podendo ser necessário sua

imobilização. Após este momento, inicia-se a capacitação da ADM de forma indolor, evitando

movimentos tendenciosos a reincidência da luxação, devendo ser desenvolvido um trabalho

de força ao manguito rotador e músculos escapulotorácicos (BROWN et al., 2001; IVERSEN

et al., 1985).

1.5.2 Síndrome do Impacto

Foi em 1972 que Charles Neer descreveu os conceitos clássicos da síndrome do

impacto (impingemente syndrome): o manguito rotador, a cabeça longa do bíceps e a bursa

subacromial (arco ”mole”) são continuamente comprimidos pela porção anterior e inferior

(terço anterior) do acrômio, pelo ligamento coracoacromial e, às vezes pela articulação

acromioclavicular (arco “duro”) (LECH et al., 1992).

Refere-se à redução do espaço subacromial nos movimentos de abdução ou flexão

conjuntamente a rotação interna, levando os tecidos compreendidos neste espaço a ficarem

comprimidos, atritando e impactando a bursa, os tendões do manguito rotador (inserções

distais) entre a cabeça do úmero e o teto osteoligamentar coracoacromial ou acrômio

(BROWN et al., 2001; MELLION, 1997). O impacto tende a causar micro e

macrotraumatismos nos tendões provocando tendinites e conseqüente bursite. A insistência


desta síndrome pode acarretar em ruptura parcial ou total do manguito rotador (BROWN et

al., 2001; HALL, 2000; MELLION, 1997).

A síndrome do impacto do ombro é a afecção mais freqüente da cintura escapular;

acomete principalmente mulheres entre a 4ª e 5ª décadas de vida e é eventualmente bilateral

(BARBIERI et al., 1995). É assim designada por se tratar de um impacto que ocorre entre a

tuberosidade maior do úmero contra o arco coracoacromial, principalmente durante os

movimentos de elevação do braço, resultando de microtraumas repetidos aos tecidos que estão

no espaço umerocoracoacromial (HALBACH & TANK, 1993).

Durante os movimentos diários, os músculos do manguito rotador estão susceptíveis

a microtraumatismos repetidos que podem resultar numa lesão estrutural. Muitas vezes, a

fonte da lesão é a colisão com o arco coracoacromial quando a articulação glenoumeral é

abduzida ou fletida (GUIMARÃES, 1995).

Lech (1995), relatou que lesões por excesso de uso (overuse injuries) ou por esforço

repetitivo com o membro superior acima da cabeça têm sido cada vez mais reconhecidas

como causadoras de lesão dos tendões do manguito rotador, principalmente do supra-

espinhoso.

Nicoletti et al. (1998), relatam que a patogênese das lesões do manguito rotador é

bastante controversa, mas os fatores mais freqüentemente citados são os mecanismos de

trauma, atrito (degeneração), hipovascularização e impacto subacromial. Um fator que

predispõe a síndrome do impacto é a posição em que o ombro realiza a maioria das atividades,

que é em extensão ou elevação o que determina o impacto da grande tuberosidade do úmero

com a superfície inferior e anterior do acrômio, do ligamento coracoacromial e da articulação

acromioclavicular (DONEUX et al., 1998).

A área do impacto está centrada na “área crítica” (área hipovascularizada de

Codman) do supra-espinhoso e na cabeça longa do bíceps (LECH & SEVERO, 1998).


No que diz respeito aos mecanismos traumáticos da lesão, o paciente refere que caiu

sobre o membro afetado ou que teve luxação traumática como história pregressa (LECH &

SEVERO, 1998). Os esportes de arremesso, o tênis e a natação são alguns dos esportes

acometidos pelo impingemente (BROWN et al., 2001; HALL, 2000).

Vários estudos confirmam a hipótese de que a lesão é iniciada por

hipovascularização na inserção do músculo supra-espinhoso, causada pela compressão

contínua entre a tuberosidade maior do úmero e a porção ântero-inferior do acrômio. Por

outro lado, o impacto subacromial primário, determinante do atrito e degeneração do

manguito, é fenômeno conhecido de longa data, uma vez que a elevação do membro superior

ocorre geralmente em flexão, produzindo o impacto (SALTER, 2001).

Quando a presença de pinçamento subacromial é comprovada, cabe considerar

também se a compressão subacromial é causada por estreitamento (produzido por esporões ou

por acrômios muito curvos), ou se é secundária a outras alterações, como, por exemplo, o

desequilíbrio funcional provocado por instabilidade glenoumeral ou por alterações

degenerativas, que enfraquecem os tendões e músculos do manguito rotador, tornando-os

insuficientes para estabilizar a cabeça umeral e susceptível às forças que produzem lesões

intrínsecas (NICOLETTI & MANSO, 1995).

Para Matsen & Arntz (apud SOUZA, 2001), a patologia do manguito rotador é um

processo cíclico perpetuante, porém a análise de todo o processo patológico deve considerar

os fatores estruturais que possibilitam o aumento do impacto subacromial [Tabela 2].

TABELA 2 - Fatores estruturais que possibilitam o aumento do impacto subacromial

Articulação acromioclavicular Anomalia congênita, formação

osteofitária.
Acrômio Consolidação viciosa;

pseudoartrose; máformação; formação

osteofitária na face inferior do acrômio;

acrômio não fundido.

Apófise coracóide Anomalia congênita.

Manguito rotador Espessamento ou irregularidade do

tendão, secundários a depósitos calcificados,

a cicatrizações, a retrações após lesões

parciais.

Úmero Aumento da tuberosidade maior

decorrente de anomalia congênita ou

consolidação viciosa

Fonte: SOUZA, M. Z. 2001.

Vale salientar que a má conformação anatômica do acrômio tende a maior incidência

desta síndrome (BROWN et al., 2001).

Bigliani, Morrison & April (apud BARBIERI, MAZER & CALIL, 1995) estudaram

a forma do acrômio em cadáveres e identificaram três tipos: o tipo I, com a forma retilínea ou

chata; o tipo II, encurvado; e o tipo III, em gancho. Um terço dos casos apresentavam rupturas

completas do manguito, 73% das quais associadas com o acrômio do tipo III. Desse modo,

associaram definitivamente a forma do acrômio com a síndrome do impacto e a ruptura do

manguito rotador.
FIGURA 4 – Formas do acrômio
Fonte: WILK et al. (2000).

Bartel et al. (apud LECH, 1995), realizaram um estudo semelhante e concluíram que

74% dos acrômios eram retos e apenas 26% curvos. O tipo ganchoso não seria uma forma

anatômica, mas uma formação de osteófitos determinados pelas trações exercidas pelo

ligamento coracoacromial.

Quando a origem de dor no ombro é o pinçamento do manguito rotador contra o

arco coracoacromial denominado de “outlet impingement” por Neer, deve-se levar em

consideração a classificação descrita por Bigliani, Morrison & April, para os tipos de acrômio

(tipo I, II e III), que relatam o tipo III responsável pelo pinçamento do manguito rotador, este

fato não pareceu totalmente verídico por Nicoletti et al. (1998), que realizaram um estudo e

constataram que 82% dos pacientes apresentavam lesão parcial ou tendinite dos músculos do

manguito rotador sem haver pinçamento subacromial, ou seja, para eles a segunda hipótese

para tais lesões seriam falhas intrínsecas do tecido tendíneo.

No estudo de Nicoletti & Manso (1995), verificou-se que não há associação

significante entre os diferentes tipos de acrômio e a presença da lesão subacromial típica do

pinçamento. Segundo Ogata (apud NICOLETTI & MANSO, 1995), esses achados reforçam

as observações de autores que consideram as lesões do manguito rotador como sendo


decorrente do envelhecimento biológico, enquanto o pinçamento subacromial se estabelece

secundariamente ao aparecimento do enfraquecimento dos tendões do manguito.

Segundo Neer (1995), dentre as principais causas de pinçamento subacromial

figuram as variações morfológicas do acrômio, as disfunções do mecanismo de estabilização

glenoumeral e os desequilíbrios funcionais da musculatura escapulotorácica.

Basicamente, a colisão se dá devido ao espaço limitado abaixo do arco

coracoacromial para passagem de certas partes do manguito rotador. A colisão pode envolver

o tendão do supra-espinhoso ou bíceps braquial (SOUZA, 2001). De acordo com Rasch

(1991), a colisão pode ser produzida se o volume da musculatura for aumentado por

hipertrofia ou edema resultante de lesão e se o espaço disponível for diminuído por

crescimento ósseo que invada o tecido.

Brasil et al. (1995), relataram que a etiologia da tendinite dos componentes do

manguito pode ser dividida em extrínsecas (pinçamento primário e secundário) e intrínsecas.

No pinçamento primário existem alterações que estenosam o arco coracoacromial composto

por acrômio, ligamento coracoacromial e articulação acromioclavicular. No pinçamento

secundário, seqüelas de fraturas, instabilidade glenoumeral e/ou escapulotorácica promovem

aumento do atrito dos tendões nas estruturas ósseas adjacentes, sendo mais comum em atletas

com atividade de arremesso e nadadores (FERREIRA Fº et al., 1992). Segundo Brasil et al.

(1995), as causas intrínsecas seriam aquelas próprias dos tendões do manguito.

A degeneração, dentre as outras causas da síndrome do impacto, parece ser o

denominador comum dessas lesões, uma vez que tendões normais raramente se rompem.

Além disso, as rupturas do manguito rotador são vistas quase que somente em pacientes de

meia idade e idosos (GIORDANO et al., 2000).

Segundo Guimarães (1995), muitos estudos em cadáveres têm sugerido a

degeneração do manguito rotador com o envelhecimento, mostrando número crescente de


ruptura de acordo com a idade. As dissecções cadavéricas revelam índices elevados de

rupturas no manguito rotador. Abaixo dos 70 anos de idade, a prevalência de rupturas é de

30%; entre os 71 e 80 anos são de quase 60%, e acima de 80 anos, quase 70% (SANTOS et

al., 1995).

A tendinite do supra-espinhoso é observada por algias referidas profundamente no

ombro direcionando-se para a inserção distal do deltóide e sensibilidade ao toque, também

caracterizada por dificuldades em realizar abdução e rotação externa. O teste de colisão de

Neer (flexão forçada do braço) e o teste de Hawkin (rotação forçada do braço fletido a 90º)

são provocativos a fim de inferir a lesão do supra-espinhoso. A ruptura do manguito rotador é

observada pela incapacidade na execução inicial da abdução do ombro, assim como algia

intensa (MELLION, 1997).

Devido à localização do bíceps braquial (parte proximal) na articulação glenoumeral

este vem a sofrer do impacto. Estes traumatismos constantes provocam a tendinite

progredindo para um processo degenerativo e possível ruptura (MELLION, 1997; IVERSEN

et al., 1985). Logo a identificação e tratamento desta síndrome são de vital importância para

que se evite o indesejável. O Teste de Speed é utilizado para tal finalidade (cotovelo estendido

e antebraço supinado, flexiona-se o cotovelo até 60º contra resistência), caso surja algias esta

indica a lesão (HIRSCHFELD et al., 1990; MELLION, 1997). Hirschfeld (1990), incita outra

manobra por afirmar ser a anterior pouco precisa: ombro e cotovelo em extensão, antebraço

pronado, realiza-se a flexão do ombro e do cotovelo contra resistência, ao mesmo tempo em

que se realiza a supinação.


1.6 TENDINITE CALCAREA DO SUPRA-ESPINHOSO

1.6.1 Histórico

Painter foi o primeiro a descrever esta patologia em 1907. Codman afirmou que os

depósitos de cálcio não estão localizados na bursa, mas nos tendões abaixo dela. MacLaughlin

descrevia essa entidade como um furúnculo, e Neer disse que a ressecção dos depósitos de

cálcio era o tipo de cirurgia de ombro mais comumente realizada no passado, porém hoje

devido à eficácia do tratamento medicamentoso e fisioterápico a cirurgia é rara (LECH &

SEVERO, 2003).

1.6.2 Definição

Segundo Downie (1995), a tendinite calcária, é o depósito de sais de cálcio que pode

ocorrer em um tendão, aponeurose e inserção muscular, sendo que sua ocorrência maior se dá

no tendão do músculo supra-espinhoso.

Tendinite calcária é uma patologia resultante de um quadro de atritos constantes na

região de um tendão, podendo levar ao acúmulo de cálcio (Ca++). Se ocorrer o depósito de

cálcio nesta região, teremos uma calcificação tendinosa resultando na tendinite calcária,

levando à um quadro clínico de dor ao movimento, limitação funcional e diminuição da

amplitude de movimento. Vários estudos mostram que esta patologia é comum e de causa
desconhecida, não havendo correlação entre trauma ou atividades que envolvam esforços

repetitivos (LECH & SEVERO, 2003).

A tendinite calcária ou a tendinite calcificante caracteriza-se por ser multifocal,

mediada por calcificação celular do tecido vivo. Segundo Moore & Dalley (2001), o músculo

supra-espinhoso faz parte dos chamados músculos do manguito rotador que protegem a

articulação do ombro, este músculo esta suscetível à degeneração e tendinite, em parte devido

à ausência de vascularização na porção distal do tendão em 1 centímetro que é comumente

referida como zona crítica de Codman. Sua inervação se da pelo nervo supra-escapular e há

uma certa controvérsia a respeito de sua saída nervosa sendo apenas unânime a raiz do nível

segmentar C5.

Patologia caracterizada por um processo inflamatório crônico com fases de

agudização que acomete o tendão supra-espinhoso do ombro. A fase aguda da doença se

manifesta por dor intensa no ombro, provocando dificuldade de movimento.

1.6.3 Fisiopatologia

A razão do deposito de cálcio na região de inserção do músculo do supra-espinhoso

não esta completamente esclarecida, mas por ser uma área de hipovascularização e

compressão mecânica a inserção do músculo supra-espinhoso, pode ocorrer calcificação por

alterações bioquímicas no músculo e também pela própria compressão. (LECH & SEVERO,

2003).

De acordo com Neer (1972), apud Sizínio et al. (2003), o atrito e a degeneração do

manguito rotador, ocorre durante a elevação do membro superior geralmente em flexão e não
em abdução. O impacto ocorre contra a porção Ântero-inferior do acrômio, o ligamento

coracoacromial e a articulação acromioclavicular. A partir daí há início de patologias.

Os cristais de hidroxiapatia de cálcio são depositados com maior freqüência em

localizações periarticulares, geralmente nos tendões do supra-espinhoso e ao seu redor,

cápsula articular ou bursas. (GREENSPAN, 2001)

Kahn (1973), a etiologia é mais bem explicada pelos movimentos chocantes do

ombro pela própria biomecânica da articulação e ainda que com o avanço da idade do

indivíduo a articulação não atua com eficácia, com o mesmo grau de eficiência de antes, e

podem ocorrer degenerações resultantes do constante trauma. Com estes traumas constantes,

as fibras do supra-espinhoso tornam-se fadigadas e ocorre a tendinite. Esta condição pode

levar a calcificação da inserção deste músculo. Ele também acredita que o baixo suprimento

sanguíneo do supra-espinhoso também precede o acúmulo de sais de cálcio.

De acordo com Weinstein e Buckwalter (1994), após um trauma direto ou após

microtraumas repetitivos na região de um tendão ocorre um processo inflamatório com

edema, levando a uma alteração do pH local, ocorrendo a transformação de tecido conjuntivo

em tecido fibrótico e depois em tecido ósseo.

Segundo Neer (1983), a alteração do pH no tecido como conseqüência da

inflamação, induzirá a deposição de cálcio no tendão, levando à tendinite calcária.

O foco de calcificação se da por 3 maneiras (LECH & SEVERO 2003):

1. Produzindo uma sinovite química extremamente intensa, durante a qual o paciente

sente dores muito fortes. Esta é uma situação de urgência, que requer a atuação rápida e

segura do ortopedista.

2. Produzindo sinovite crônica, de intensidade média a moderada, que responde aos

analgésicos comuns, mais recidiva tão logo o controle medicamentoso seja interrompido e

piora com cinesioterapia.


3. Assintomática. Por vezes a tendinite calcificante constitui apenas um achado

radiográfico. Nesses casos não é necessário qualquer tratamento.

1.6.4 Patologia

Segundo Rockwood (1995, apud HEBERT, 2003), ocorre o processo irregular de

depósito de cálcio numa área hipovascularizada fisiologicamente como é o caso da zona de

inserção do supra-espinhoso. O autor ainda descreve didaticamente as 3 fases da patologia:

- pré calcífica (aspecto granulomatoso)

- calcífica (aspecto pastoso)

- pós calcífica (reabsorção do depósito de cálcio e cicatrização tendínea).

Neer (1983), afirma que o impacto no espaço subacromial não é a causa da formação

de tendinite calcária na maioria das vezes. Ele teoriza a patologia com quatro tipos diferentes

de dor,

1) o cálcio irrita quimicamente o tecido muscular;

2) o edema local produz tensão no tecido;

3) o músculo edemaciado e a bursa engrossada sofrem fibrose pela irritação

química, desenvolvendo em um quadro semelhante a síndrome do impacto;

4) ombro congelado em decorrência do repouso prolongado.


1.6.5 Epidemiologia

LECH & SEVERO (2003) cita que a tendinite calcária do SE, ocorre mais

comumente acima dos 40 anos. Em 60% dos casos são assintomáticos, 75% ocorre em

mulheres, o lado direito é sempre mais afetados, os casos bilaterais ocorrem em 25% dos

casos.

Tem-se afirmado que os estudos radiológicos revelam incidência de cálcio no ombro

em 8% da população com mais de 30 anos de idade, sendo evidente, portanto, que 8% da

população é candidata à tendinite calcificante com traumas relativamente pequenos

(CAILLIET, 2000).

1.6.6 Sinais e Sintomas

A tendinite calcificante pode se manifestar com uma dor crônica no ombro, que se

agrava com os movimentos de flexão para frente, abdução ou rotação externa, com ou sem

elevação acima da cabeça. Essa dor crônica e seu agravamento dificultam muitas atividades

da vida diária e a participação em eventos esportivos (CAILLIET, 2000).

De acordo com Weintein e Buckwalter (1994), existe o arco doloroso (abdução até

60º sem dor, de 60º até 120º com dor e acima de 120º sem dor).

Uma manifestação mais freqüente da tendinite calcificante aguda ou da tendinite

calcificante crônica exacerbada é a dor súbita e excruciante no ombro, provocada por

qualquer movimento. A dor irradia-se do espaço supra-umeral a inserção do músculo deltóide,


no aspecto inferior do terço superior externo do úmero. Não há relação entre o tamanho do

depósito de cálcio e a presença ou intensidade dos sintomas. O paciente não pode mover o

braço, nem dormir, pois não consegue encontrar uma posição confortável, tampouco suportar

qualquer pressão local, precisando evitar todos os movimentos do braço. Ao exame físico,

observa-se dor à palpação sobre a área do deposito, na inserção do supra-espinhoso, durante

os movimentos relatórios da cabeça do úmero. As mobilidades ativas e passivas podem estar

diminuídas na fase aguda (CAILLIET, 2000; LECH & SEVERO, 2003).

Indivíduos com tendinite calcária apresentam dor limitando os movimentos da

articulação do ombro, ou impedindo qualquer movimento, predispondo ao desenvolvimento

de capsulite adesiva, além de levar a uma tenacidade da região afetada e insônia (PSAKI &

CARROL, 1955).

1.6.7 Diagnóstico e Testes Específicos

O diagnóstico é feito através dos testes específicos e da radiografia, onde a mesma

nos revela o depósito de cálcio no tendão do músculo supra-espinhoso.

Na grande maioria dos casos a dor não esta presente nas fases iniciais da doença e

pode mesmo nunca vir a ser uma queixa do paciente. Os testes irritativos são positivos devido

à inflamação da inserção do supra-espinhoso (LECH & SEVERO, 2003).

De acordo com Psaki e Carrol (1955), o diagnóstico pode ser feito através da

referente dor na região de inserção do supra-espinhoso, seguindo sua palpação, e ainda para

confirmação da patologia através da imagem radiológica.


Os testes específicos estão ligados à dor e à limitação da mobilidade, relacionadas

com alterações dos tendões e dos mecanismos de deslizamento. (LECH & SEVERO, 2003;

CIPRIANO, 2005; HOPPENFELD, 1999).

- Teste p/ tendinite do supra-espinhoso: Com o paciente sentado, instruí-lo para

abduzir o braço a 90 graus com o braço em abdução e flexão para frente. Instruir o paciente

para abduzir o braço contra resistência. Este teste tenciona o deltóide e o supra-espinhoso.

Dor na inserção do supra-espinhoso pode ser indicativo de tendinite degenerativa do tendão

supra-espinhoso.

- Teste de coçar de Apley: Com o paciente sentado, instruí-lo para colocar a mão

no lado do ombro afetado atrás da cabeça e tocar o ângulo superior da escápula oposta. A

seguir, instruir o paciente para colocar a mão atrás das costas e tentar tocar o ângulo inferior

da escápula oposta. Esta manobra coloca em tensão os músculos do manguito e sugere

tendinite degenerativa.

- Teste de colisão de Hawkins-Kennedy: Com o paciente em pé, flexionar o

ombro para frente a 90 graus, a seguir forçar o ombro em uma rotação interna sem resistência

do paciente. Este movimento empurra o tendão do supra-espinhoso contra a superfície

anterior do ligamento coracoacromial. Dor localizada é indicativa de tendinite do supra-

espinhoso.

- Teste de Jobe: É realizado com o paciente em ortostatismo membros superiores

em abdução no plano frontal e anteflexão de 30º, e assim alinhando o eixo longitudinal do

braço com o eixo de movimento da articulação glenoumenral. O examinador faz força de

abaixamento nos membros, simultânea e comparativa, enquanto o paciente tenta resistir. O

teste será considerado alterado no membro que oferecer menor força. Um resultado falso

positivo ou duvidoso pode surgir devido à interferência da dor.


1.6.8 Sinais Radiológicos

O raio-X simples em Ântero-posterior com rotação interna e externa e a incidência

lateral do acrômio são essenciais. Greenspan (2001) e Lech & Severo (2003), citam dois tipos

de aparência radiográfica nos depósitos de cálcio: (APÊNDICE C)

Tipo I – na fase aguda ou reabsorvida, em que não há delimitação precisa dos bordos

do depósito;

Tipo II – na fase subaguda ou crônica, em que ocorre hemogenidade na densidade do

depósito e as bordas são bem delimitadas.

1.6.9 Tratamento Conservador

De acordo com LECH & SEVERO (2003), o tratamento conservador pode ser

variado conforme a fase em que o paciente é avaliado pelo médico.

Fase aguda: analgésicos potentes e corticosesteróide por via sistêmica. O uso de

AINEs nessa fase não tem o efeito desejado.

Fase crônica: analgésico comuns, AINEs e corticosteróides esta indicado.


1.6.10 Técnicas fisioterapêuticas

Fase aguda: O membro deve ser mantido em repouso com o uso de tipóia e o uso

continuado de gelo é de grande auxilio. A fisioterapia é utilizada assim que o quadro de dor

intensa diminuir e visam à manutenção da mobilidade articular por meio de mobilidade

passiva, em uma fase inicial, e de reforço muscular, em uma fase posterior. (LECH &

SEVERO)

Fase crônica: As medidas fisioterapêuticas são mais importantes e incluem formas

diversas de calor local, obtenção de mobilidade articular completa e reforço muscular. O

tratamento conservador será suficiente para o alivio sintomático e para o retorno da função em

90% dos casos corretamente tratados (LECH & SEVERO, 2003).

As metas da cinesiotêrapia incluem a prevenção de disfunção assim como o

desenvolvimento, melhora a restauração ou manutenção de: força; resistência; mobilidade e

flexibilidade; estabilidade relaxamento; coordenação; equilíbrio e habilidades funcionais

(KISNER e COLBY, 1998).

1.6.11 Tratamento Cirúrgico

Neer (1983), afirma que a ressecção dos depósitos de cálcio era o tipo de cirurgia de

ombro mais comumente realizado no passado, tornando-se rara a indicação cirúrgica devido à

eficácia do tratamento medicamentoso e fisioterápico.


O tratamento cirúrgico tem indicações específicas, dentre as quais:

- progressão dos sintomas;

- interferência com as atividades diárias, durante a noite ou no lazer;

- ausência de melhora dos sintomas após um período de tratamento conservador de

pelo menos 90 dias.

Varias técnicas podem ser empregadas, com diferentes resultados, sendo a por via

artroscópica a de maior indicação quando o depósito se localiza no supra-espinhoso, porém a

por via aberta, com ressecção do depósito de cálcio apenas, sem interferir lesar o arco

acromial, quando se constata que não existe o aspecto de compressão subacromial associado e

com ressecção do depósito e descompressão do espaço subacromial (LECH & SEVERO,

2003).

1.7 TECNICAS MANUAIS

A terapia manual, definida por Lederman (2001), consiste em utilizar as mãos para

curar e pode ser definida como uso da manipulação com propósitos terapêuticos.

Cada técnica fisioterapêutica manual atua sobre um determinado mecanismo

fisiológico, podendo ser na organização do tecido local, na organização neurológica ou na

organização psicofisiológica. (CHAITOW, 2001).

Para alívio da dor, podemos aplicar técnicas de mobilização dos tecidos moles e

articulações, essas manobras são aplicadas de forma suave e em pequena amplitude. As

trações de grau I e II são mais comuns de se usar para alívio da dor, já as mobilizações

articulares de grau III, restabelecem e mantêm o funcionamento normal e indolor em


articulações com hipomobilidade reversível e, pode retardar a hipomobilidade articular

progressiva (KALTERBORN, 2001).

Segundo Edmond (2000), as técnicas que utilizam tração são classificadas em três

graus:

 Grau 1: movimento lento de pequena amplitude, perpendicular à superfície

côncava que leva a articulação até a primeira parada do tecido.

 Grau 2: movimento lento de grande amplitude, perpendicular à superfície

côncava que leva a articulação até a primeira parada do tecido.

 Grau 3: movimento lento de grande amplitude, perpendicular à superfície

côncava que leva a articulação um pouco além da primeira parada do tecido.

De modo geral, os graus 1 e 2 são utilizados para redução da dor e grau 3 para

reduzir a dor e aumentar a extensibilidade periarticular.

As únicas contra-indicações ao uso da terapia manual para tecidos moles nesse caso

são manobras que irritem o local onde esta a inflamação. Técnicas de fricção ou que tenham

um exagero na aplicação devem ser evitadas (GROSENBACH & PAHOLSKY & FRITZ,

2002).

1.7.1 Mobilização

As técnicas de terapia manual, como uma forma de estimulação sensorial, agem

diretamente sobre a inervação músculo-esquelético, realizada pelo fuso muscular.

O órgão sensorial do músculo são os fusos musculares, constituídos de fibras

musculares, terminações sensoriais e motoras. As terminações sensoriais do fuso respondem


ao estiramento, isto é, as variações do comprimento muscular e da velocidade que ocorrem as

variações. O estiramento rápido e tônico do fuso é registrado por aferentes do tipo Ia. O

estiramento tônico é monitorado por aferentes do tipo II (LEDERMAN, 2001).

1.7.2 Mobilização Neural

Após a publicação em 1960 do histórico trabalho de Alf Breig, o conceito de

mecânica do sistema nervoso ficou bem estabelecido. Breig observou a transmissão de tensão

e movimento através do sistema nervoso durante a realização de movimentos corporais.

Autores como Maitland e Elvey desenvolveram testes clínicos que colocavam tensão no trato

neural. Esses testes ficaram conhecidos como testes de tensão neural. Em 1991, o australiano

David Butler, reunindo essas contribuições e adicionando sua experiência clínica, publicou

“Mobilization of the Nervous System” com ênfase à terapêutica. Muitos outros pesquisadores

e terapeutas têm adicionado novos conhecimentos em neurobiomecânica e mecanismos de dor

(MARINZECK, [s.d]).

Como podemos observar, a Mobilização Neural não tem um “criador”, mas é fruto

da aquisição de novos conhecimentos como neurobiologia, biomecânica e fisiologia do tecido

neural e da aplicação dos princípios das Terapias Manuais a esse tecido.

Nos últimos dez anos, muitos fisioterapeutas com formação orientada à ortopedia,

voltaram-se para o sistema nervoso, buscando respostas para os mecanismos subjacentes a

sinais e sintomas e melhores tratamentos. Um tratamento baseado na mobilização do sistema

nervoso foi desenvolvido e continua evoluindo, baseado em observações clínicas e pesquisas

experimentais (BUTLER, 2003).


O mesmo autor relata que a terapia manual sempre foi dominada por uma abordagem

articular, onde tratam apenas músculos, articulações ou outras estruturas sem lembrar que

estão conectadas ao sistema nervoso. Para os fisioterapeutas, ele sempre foi apenas

responsável em transmitir informações sobre o estado desses diversos tecidos. Entretanto, o

sistema nervoso tem uma mecânica tão complexa e carrega uma responsabilidade funcional

tão importante, senão mais, que as estruturas por ele inervadas (BUTLER, 2003).

Segundo Marinzeck [s.d], o sistema nervoso central e periférico devem ser

considerados como uma unidade, já que formam um tecido contínuo. Esse sistema é contínuo

de três maneiras. Primeiro, ele é contínuo mecanicamente através da transmissão de forças e

movimentos pelos seus envoltórios conectivos. Segundo, neurônios são contínuos

eletricamente. Um impulso gerado no pé atinge o cérebro. Terceiro, o sistema nervoso pode

ser visto como contínuo quimicamente. Os neurotransmissores periféricos e centrais são os

mesmos e existe o fluxo axoplasmático de substâncias dentro dos axônios. Não há outra

estrutura no corpo humano com tal conectividade. Estresses impostos no sistema nervoso

periférico durante movimentos são transmitidos para o sistema nervoso central. De forma

oposta, tensão gerada no SNC pode ser transmitida para o SNP.

De acordo com esse mesmo autor, o sistema nervoso se adapta aos movimentos

através de suas propriedades mecânicas (movimento e tensão) ao mesmo tempo em que

realiza sua função principal: a de transmissão de impulsos. A sua função depende do seu

estado mecânico e seu estado mecânico reflete e depende de sua função. Para a união desses

dois aspectos, mecânico e fisiológico, um termo foi introduzido: neurodinâmica. O tecido

neural com uma neurodinâmica normal implica que o mesmo apresenta suas propriedades

mecânicas (movimento, elasticidade...) e fisiológicas normais.

Portanto a mobilização neural visa restaurar o movimento e elasticidade ao sistema

nervoso, promovendo o retorno as suas funções normais e esse restabelecimento se dá através


de movimentos oscilatórios e/ou brevemente mantidos direcionados aos nervos periféricos

e/ou medula. (SALGADO, 2004)

Segundo Butler (2003), a mobilização do sistema nervoso é aplicada para sinais e

sintomas cujas origens podem ter comprometimento biomecânico (patomecânica) ou uma

reação inflamatória (fisiopatológica).

Quanto mais uma desordem persistir, maior a probabilidade de problemas causados

pelo desuso de estruturas e os produtos de uma resposta inflamatória levando a características

de natureza patomecânica e conseqüentemente a única maneira de tratar uma desordem

patomecânica é utilizando técnicas que tratem a mecânica. (BUTLER, 2003).

Dentro do axônio, o fluxo de substâncias é constante e controlado. Existem

diferentes sistemas de transporte axonal dentro de um simples axônio, dos quais 3 fluxos

principais foram identificados. Do corpo celular para os tecidos-alvo existe um sistema de

transporte lento e um rápido (fluxo anterógrado), dos tecidos-alvo para os corpos celulares

existe um fluxo retrógrado do axoplasma. Este fluxo bidirecional é evidente, pois um nervo

irá aumentar tanto distalmente quanto proximalmente a partir de uma pressão circunferencial

(MACKINNON & DELLON, 1988 apud BUTLER 2003).

1.7.3 Mobilização Miofascial

As manobras miofasciais alteram a extensibilidade do conjuntivo retraído

diminuindo sua resistência (CHAITOW & DELANY, 2001).

Segundo Edmond (2000), a maneira como as forças mecânicas são aplicadas é

determinada em grande parte pela escolha das técnicas de massagem (alisamento, fricção,
amassamento, percussão e vibração), pelo terapeuta, e por sua habilidade em ajustar a

duração, qualidade, intensidade e ritmo do estímulo.

Os efeitos mecânicos da massagem dão origem a uma série de efeitos fisiológicos

importantes (EDMOND, 2000).

Efeitos fisiológicos da massagem (DOMENICO, 1998):

 Aumento da circulação sangüínea e linfática;

 Aumento do fluxo de nutrientes;

 Remoção dos produtos catabólicos e metabólicos;

 Estimulação do processo de cicatrização;

 Alivio da dor;

 Aumento da extensibilidade do tecido conjuntivo;

 Aumento dos movimentos das articulações;

 Resolução do edema e hematoma crônico;

 Facilitação da atividade muscular;

 Estimulação das funções autonômicas.

Dentre os efeitos psicológicos da massagem destacam-se: relaxamento físico, alívio

da ansiedade e tensão (estresse), estimulação da atividade física; alívio da dor, sensação geral

de bem-estar. (DOMENICO, 1998).

Regra do côncavo – convexo

Segundo Kalterborn (2001), baseia-se na relação entre as rotações normais dos ossos

e o componente de deslizamento dos movimentos articulares correspondentes (rolamento-

deslizamento). Essa abordagem é útil quando uma dor intensa limita o movimento ou para

terapeuta iniciante sem experiência para sentir o movimento de deslizamento nos testes

diretos.
Os tratamentos de mobilizações mais efetivos são, os que alongam uma articulação

na direção do deslizamento com maior restrição. O terapeuta move um osso com uma

superfície articular convexa oposta à direção do movimento ósseo limitado e uma superfície

articular côncava na mesma direção do movimento ósseo limitado (KALTERBORN, 2001).

1.7.4 Pompage e Decoaptação

A pompage é uma técnica osteopática desenvolvida por Cathie no intuito de preparar

a fáscia para então realizar a correção da lesão. Podem ser realizadas com objetivos

circulatórios, musculares, articulares e ação calmante (BIENFAIT, 1997).

Segundo Domenico (1998), o objetivo das pompagens consiste em dispersar as

matérias gastas (metabólicos) formadas nos músculos e não expelidas pelo exercício. Ela faz

com que a matéria gasta se disperse, removendo a fadiga. A massagem dos tecidos moles

exerce três efeitos básicos no paciente: mecânicos, fisiológicos e psicológicos.

O bloqueio fascial ou interrupção de seu movimento leva a uma estase líquida. As

pompages procuram, neste caso, liberar os bloqueios e as estases. Também são utilizadas para

prover o relaxamento muscular, quando realizadas no sentido das fibras musculares que

possuam contratura, encurtamentos e retrações (BIENFAIT, 1997).

Está técnica ocorre em 3 tempos: (BIENFAIT, 1997).

O primeiro tempo é o tensionamento do segmento (não quer dizer tração). O

segmento é alongado lenta, progressiva e regularmente até o limite de elasticidade fisiológica.

A ultrapassagem desse limite provoca apenas reação de defesa do tecido (reflexos). À medida

que a fáscia se solta, o alongamento amplifica-se.


O segundo tempo é o da manutenção da tensão. Dependendo do objetivo será

executado de diferentes formas: a) com objetivo circulatório (pompage fascial): a fáscia é

retida por alguns segundo (sensação da mão sendo puxada para retornar por causa da

elasticidade) mantendo essa tensão por todo terceiro tempo; b) com o objetivo de relaxamento

muscular: compreende a manutenção da tensão já que, ambos tecidos, conjuntivo e muscular,

têm como estímulo fisiológico para alongamento a tensão.

O terceiro tempo é o tempo de retorno, importante para fins circulatórios, realizado

de maneira lenta. É nesse tempo onde se rompem as barreiras, os bloqueios de movimento, a

estase líquida.

A pompage visa à produção das glicosaminoglicanas e manutenção das proporções

normais de água, propiciando um distanciamento das fibras colágenas da matriz extracelular.

Desta forma conserva o espaçamento interfibrilas reduzindo o potencial de formação de

pontes cruzadas. Ocorre ainda a deposição de fibras colágenas paralelas às linhas de tensão

impostas pelo movimento prevenindo a formação de ligações anormais (ALTER, 1988 apud

ROSA 2002).

As linhas de tensão das manipulações teciduais estimulam os fibroblastos através de

mensageiros intracelulares, que, por sua vez estimulam a renovação do colágeno. Isso indica

que a manipulação pode afetar a atividade celular da matriz do tecido conjuntivo,

promovendo o alongamento do mesmo (LEDERMAN, 2001).

Este recurso fisioterapêutico manual é baseado na respiração, que, segundo Archou

(2002), a fase expiratória pode contribuir para relaxar além do diafragma alguns músculos

posturais, acessórios da respiração. O mesmo autor afirma que, durante a expiração na

respiração lenta, com o tempo de expiração maior que o de inspiração, ocorre uma diminuição

da tensão sobre as costelas decorrente dos músculos intercostais, da parede abdominal e das

fáscias musculares. Essa diminuição da tensão será transmitida ao músculo pelos fusos
musculares específicos e outros proprioceptores. Conseqüentemente haverá menor percepção

de estresse e maior relaxamento. Lederman (2001), sugere então, que a adição da tensão no

tecido, quando este atingir a força de relaxamento, deve ser imposta na expiração.

Bienfat (1993) descreve uma série de pompages, como a pompage dos semi-

espinhais da cabeça, dos escalenos, trapézio superior, elevador da escapula,

esternocleidomastóideo, entre outros, além de normalizações para lesões osteopáticas por

meio da própria pompage.

Manobras miofaciais como as pompage estimulam as alterações desejadas sobre o

tecido conjuntivo, sem gerar lesão ou seu enfraquecimento. Souchard (1996), propõe que o

alongamento residual persistente seja diretamente proporcional ao tempo e à força de tração

exercida e inversamente proporcional ao coeficiente de elasticidade.

Xhardez (1990) comenta sobre o efeito dessas massagens, dentre eles a propriedade

de descontração muscular e aumento da circulação sangüínea e linfática.

1.7.5 Tecido Conjuntivo

Os tecidos conjuntivos são encontrados: na pele, ligamentos, tendões, cápsulas

articulares e fáscias musculares. São compostos por (1) componentes Extracelulares:

colágeno, elastina e fibras reticulares, que conferem à matriz a sua estrutura global, água e

glicosaminoglicanos (GAGs), que fornecem lubrificação e espaçamento entre as fibras de

colágeno e (2) componentes celulares: osteoblastos, fibroblastos e condroblastos, que

fornecem os materiais para a fabricação da matriz (BIENFAIT, 2000; LEDERMAN, 2001).


O tecido conjuntivo fibroso é também um imenso receptor da função sensitiva que é

a propriocepção (BIENFAIT, 2000). Enviam informações sensoriais contínuas para a medula

espinhal a respeito do estado do músculo a cada instante. Para fornecer essas informações, os

músculos e seus tendões são abundantemente supridos com dois tipos especiais de receptores

sensoriais: (1) os fusos neuromusculares, distribuídos por todo o ventre muscular, enviam

informações para o sistema nervoso sobre o comprimento do músculo ou sobre a velocidade

da alteração de seu comprimento; e (2) os órgãos tendinosos de Golgi, localizados nos tendões

dos músculos e que transmitem informações sobre a tensão dos tendões ou a velocidade da

alteração da tensão (GUYTON & HALL, 2002).

A manifestação mais simples da função do fuso neuromuscular é o reflexo do

estiramento muscular ou reflexo miotático. Sempre que um músculo é estirado, a excitação

dos fusos causa a contração reflexa das grandes fibras musculares esqueléticas do mesmo

músculo e dos músculos sinergistas mais próximos. Os órgãos tendinosos de Golgi atuam

como sensores para proteger o músculo de lesão causada por forte contração (LEDERMAN,

2001).

1.7.6 Alongamento

O estudo de GOLDSPINK (1999) mostrou que o alongamento é um poderoso

estímulo de crescimento e síntese de proteína contratéis (actina e miosina) para o músculo.

Deste modo, o comprimento do sarcômero é ajustado para melhor geração de força e

velocidade. O alongamento rápido pode exceder a capacidade do tecido sofrer alterações

viscosas, provocando trauma e rupturas (ACHOUR, 1997). Este alongamento é recomendado


para romper aderências. Apenas durante o alongamento lento mantido (estático) haverá

aumento efetivo do comprimento do tecido.

O alongamento causa pequenas rupturas nas fibras do colágeno, deixando pontos

terminais que iniciam uma reação de reparo de síntese de colágeno pelos fibroblastos,

culminando no alongamento das fibras. (LEDERMAN, 2001)

Depois de semanas de alongamento, podem acontecer aumentos da tolerância de

alongamento, teoricamente porque este induz hipertrofia que pode aumentar força de tecido,

e/ou um efeito de analgesia pode estar presente. (SHRIER et al., 2000; GOLDSPINK et al.,

1995).

SHRIER et al. (2000), constatou que durante o alongamento cíclico, cerca de 80% do

ganho de comprimento ocorre nos 4 primeiros ciclos, estando então o aumento do tamanho do

tecido relacionado ao ritmo em que ele é alongado. Conclui-se, portanto, que as alterações

lentas tendem a ocorrer durante o alongamento lento não durante o alongamento rápido.

SHRIER & GOSSAL (2000), colocam que, o alongamento muscular ocorre por dois

mecanismos: (1) pela diminuição direta na tensão muscular por mudanças na

viscoelasticidade ou (2) pela redução indireta devido a inibição reflexa com conseqüente

mudança nas propriedades viscoelásticas por diminuir as pontes de actina-miosina.

O estiramento é uma técnica, através da qual podemos melhorar o grau de

flexibilidade das estruturas dos tecidos moles. Eleva o limiar de disparo dos proprioceptores,

aumenta a atividade do órgão tendinoso de Golgi, diminui o tônus muscular, reorienta o

posicionamento relativo dos miofilamentos de actina e de miosina, alongando o sarcômero.

As solicitações de forças de estiramento sobre o tecido conjuntivo desfazem fibras orientadas

de forma ineficaz e promovem aquelas biomecanicamente competentes (AZENHA, 2000).

O alongamento deve ser realizado de forma lenta, para permitir que o tecido sofra

alterações viscosas. KUBO et al. (2000), conclui em seu estudo que o alongamento diminui a
viscosidade e aumenta a elasticidade das estruturas tendíneas diminuindo a resistência

passiva, melhorando a amplitude de movimento após o estiramento. Os tecidos moles tornam-

se mais tensos com ritmos crescentes de alongamento. Durante o alongamento rápido, o

tecido exibe um comportamento elástico. Apenas durante o alongamento lento ou estático

haverá aumento efetivo do comprimento do tecido.

Quando realizado de forma rápida, o estiramento pode exceder a capacidade do

tecido sofrer alterações viscosas, provocando mais trauma e ruptura. A severidade da reação

pode ser determinada quanto maior a força e a velocidade, maior o potencial de dano. Além

disso, o alongamento aplicado com muita freqüência impede a resolução da inflamação,

podendo torná-la crônica e produzir um reparo de baixa qualidade (TAYLOR et al., 1990).

O alongamento pode ser dividido em ativo e passivo. Considerar-se-á neste trabalho

o alongamento passivo, base das técnicas de alongamento manual. Visto que no alongamento

passivo, o paciente fica totalmente relaxado enquanto é alongado manualmente.

O alongamento passivo pode ser estático ou contínuo, onde o indivíduo mantém a

posição de estiramento, o que pode ser desconfortável ao paciente. O alongamento cíclico e

rítmico, também denominado stretching constitui uma alternativa ao alongamento contínuo,

pois não inflige o mesmo nível de dor e desconforto. Esse tipo de alongamento é também

mais fisiológico, uma vez que envolve períodos de tensão e alívio no tecido (LEDERMAN,

2001).
1.7.7 Efeitos do Alongamento

Os possíveis benefícios dos exercícios de alongamento são potencialmente

ilimitados, porém a qualidade e a quantidade desses benefícios são posteriormente

determinadas por dois fatores. O primeiro desses fatores corresponde aos fins do indivíduo, as

metas ou objetivos do indivíduo, cujo contexto pode ser biológico, psicológico, sociológico

ou filosófico. O segundo fator trata-se dos métodos e técnicas para atingir os objetivos de uma

pessoa (ALTER, 1999).

O alongamento é a mais simples de todas as atividades físicas. Ele é o antídoto

perfeito para longos períodos de inatividade, imobilidade e preparo para todo o tipo de

atividade que se for realizar. Dentre os principais benefícios do alongamento estão à

diminuição da tensão muscular, a melhora da circulação, diminuição do risco de lesões,

diminuição da ansiedade e do estresse, ajudando ainda na diminuição da fadiga.

(ANDERSON, 1997).

Segundo ACHOUR (2002), dentre os inúmeros benefícios dos exercícios de

alongamento, podem-se citar:

 Evita ou elimina encurtamento musculotendíneo;

 Aumenta e/ou mantém a flexibilidade;

 Elimina ou reduz o incômodo dos nódulos musculares;

 Aumenta o relaxamento muscular e melhora a circulação sangüínea;

 Melhora a coordenação e evita a utilização de esforços adicionais no trabalho e

no desporto;

 Reduz a resistência tensiva muscular antagonista e aproveita mais

economicamente a força dos músculos agonistas;


 Libera a rigidez e possibilita melhorar a simetria muscular;

 Evita, elimina e/ou minimiza problemas posturais que alteram o centro de

gravidade, provocando adaptação muscular;

 Diminui o risco de alguns tipos de lesão músculo-articular.

1.7.8 Manipulação

Segundo Lederman (2001), as forças mecânicas transmitidas pela manipulação

afetam os tecidos de três formas principais e possuem vários papéis terapêuticos:

- facilitar os processos de reparo após a lesão, onde a regeneração e o remodelamento

dependem de estimulação mecânica durante o processo de reparo, ambiente mecânico que

pode ser criado por várias formas de manipulação, as quais ajudam a melhorar o

comportamento mecânico e físico do tecido, como força tensiva e flexibilidade.

- afetar a estrutura do tecido. A manipulação pode ser empregada para alongar e

normalizar os tecidos encurtados, melhorando a amplitude de movimento articular e

reduzindo as tensões anormais no organismo.

- afetar a dinâmica dos fluidos os tecidos (sangue, linfa, líquido extra-celular e

sinovial)

- a manipulação facilita o fluxo para dentro e para fora do tecido, melhorando o

ambiente celular e auxiliando o processo de reparo. Seu efeito na dinâmica de fluidos também

pode ajudar a reduzir a dor, estimulando a remoção de subprodutos do processo inflamatório e

reduzindo o edema. Esse estímulo afeta o fluxo sinovial e os processos de reparo articular,

podendo reduzir a inflamação, a efusão e a dor.


A manipulação do tecido conjuntivo leva há uma resposta biomecânica, isso por

causa da viscoelasticidade dos tecidos, pois o alongamento da unidade músculo-tendão

mantida em um comprimento constante leva a um declínio gradual da força passiva de retorno

àquele comprimento, um fenômeno conhecido como relaxamento de tensão (TAYLOR et al.

1990; MAGNUSSON, 1998). Foi demonstrado em vitro (TAYLOR et al. 1990) e em vivo

(MAGNUSSON et al. 1996), que o alongamento repetido da unidade músculo-tendão para

um comprimento constante reduz significativamente a tensão passiva do tecido.

1.7.9 Disfunção articular

A restrição de mobilidade articular faz parte de quadros clínicos complexos que

provocam vários sintomas LEDERMAN (2001).

O tratamento manual da restrição de mobilidade articular revela-se não apenas

eficaz, mas suficiente; isso é plausível porque a correção se estende ao conjunto da

organização patogênica. O papel das estruturas articulares é transmitir às circunvizinhas,

através dos sistemas capsuloligamentares, musculotendinosos e líquidos, as nuances

elaboradas e desejadas pelo sistema nervoso.

O sistema articular, por sua situação, é um verdadeiro espelho dos problemas

situados a montante e/ou a jusante. A articulação, sendo o último elemento adaptável e

pertinente do mecanismo relacional, sofre numerosos transtornos que refletem o somatório de

uma cascata de acontecimentos locais e a distância. Portanto, a articulação apresenta-se como

uma resultante digna de interesse e cuja correção das variações se inscreve logicamente na

conduta de uma terapia holística.


2. METODOLOGIA

Foi realizada uma pesquisa exploratória de análise qualitativa e em forma de estudo

de caso, onde foi realizado 13 atendimentos 2 vezes semanais na clínica Integrada de

Fisioterapia da FAG no período de 15 de abril à 13 de junho de 2005. A seleção da amostra

deu-se no período de 20 de março a 10 de abril de 2005, onde foi selecionada uma paciente do

sexo feminino com 45 anos de idade, com diagnóstico médico de tendinite calcária do supra-

espinhoso fase aguda no ombro esquerdo, seguindo os critérios de inclusão e exclusão.

O Microsoft Word foi o programa utilizado para digitação de toda a pesquisa. Os

dados do estudo foram analisados no programa Microsoft Excel, onde elaborou-se os gráficos

para demonstração de resultados. Fotos foram utilizadas para a visualização da amplitude de

movimento e as técnicas manuais.

2.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO:

- Diagnóstico médico de encaminhamento de tendinite calcária do supra-espinhoso;

- Bom nível cognitivo;

- Faixa etária acima dos 30 anos;

- Exame radiológico positivo nas incidências AP verdadeiro e perfil com no máximo

60 dias;

- As pacientes deverão assinar o termo de consentimento livre e esclarecido e termo

de autorização para utilização de imagem, antes de iniciar o tratamento.


2.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO:

- Não apresentar diagnóstico médico;

- Não apresentar raio-x;

- Apresentar idade inferior há 30 anos;

- Cognitivo alterado;

- Não ter ruptura do tendão do supra-espinhoso;

- Ter sido submetido a tratamento fisioterapêutico na referida articulação.

2.3 MATERIAIS

- Régua 30 centímetros marca Tridente;

- Inclinômetro Universal Inclinometer U101;

- Divã elétrico marca ISP;

- Câmera digital Sony P-32;

- Ficha de avaliação (APENDICE A);

- Escala Analógica de dor adaptada;

- Rolo de posicionamento;

- Óleo deslizante.
2.4 PROCEDIMENTOS

2.4.1 Protocolo de Avaliação

A avaliação e os atendimentos foram realizados nas dependências da Clínica de

Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz – FAG, no período de abril à junho de 2005 e a

participante foi identificada como M.J, 45 anos, sexo feminino. Primeiramente foi explicado o

que seria realizado com a paciente onde a mesma assinou o termo de consentimento livre e

esclarecido (APÊNDICE A), em seguida a paciente foi avaliada de acordo com a ficha de

avaliação (APÊNDICE B), elaborada especificamente para a realização desse estudo,

composta por dados pessoais da paciente, anamnese, diagnóstico clínico, queixa principal,

história da moléstia atual e pregressa, medicamentos e exames complementares (APÊNDICE

C), exame físico incluindo inspeção geral, palpação, amplitude de movimento, testes ativos e

passivos de mobilidade articular, amplitude de movimento onde foi realizado a inclinômetria

segundo Achour (1997) e Wilk et al. (2005) (APÊNDICE D), utilizando-se como referências

as ADM’S citadas por Cipriano (2005) e Marques (1997), testes específicos para tendinite

calcária do ombro, ortopédicos e articulares osteopáticos, possíveis patologias associadas e

escala analógica de dor segundo Starkey (2001), onde foi desenhado uma reta com 10 cm de

comprimento, sem graduação, onde o paciente foi orientado a marcar um local da linha, sendo

que o inicio da esquerda para direita representava nenhuma dor e o final representava uma dor

insuportável. Esta escala foi utilizada no começo de cada atendimento.

Testes ortopédicos realizados, segundo (HERBERT, 2003; CIPRIANO, 1999;

HOPPENFELD, 1999).
- Teste p/ tendinite do supra-espinhoso;

- Teste de coçar de Apley;

- Teste de colisão de Hawkins-Kennedy;

- Teste de Jobe.

Testes osteopáticos realizados, segundo (RICARDO & SALE, 2002).

- Extremidade lateral da clavícula deslocada para frente (em anterioridade) em

relação ao acrômio;

- Extremidade lateral da clavícula deslocada para trás em relação ao acrômio;

- Cabeça do úmero para frente e para cima;

- Cabeça do úmero baixa;

- Extremidade lateral da clavícula deslocada para frente em relação ao manúbrio

do esterno;

- Extremidade lateral da clavícula em posição alta em relação ao manúbrio do

esterno;

- Extremidade lateral da clavícula em tecla de piano.

2.4.2 Escala Visual Análoga de Dor

Segundo Starkey (2001), a dor é a expressão pessoal do que uma pessoa sente, essa

sensação é baseada em um processo discriminativo, eficaz e avaliativo, o que o torna um

desafio para o clinico avaliador. Toda a avaliação de dor é subjetiva devido a vários fatores
envolvidos, desde o ambiente, situação, localização e ate mesmo genética. A apreciação

subjetiva da dor é um processo corriqueiro em todas as avaliações.

As escalas análogas visuais têm sido empregadas para avaliarem diferentes aspectos

subjetivos, como humor, dor (CAMPBELL e LEWIS, 1990).

Para avaliar a dor foi utilizada a Escala Visual Análoga, isso foi feito através de uma

simples linha sem graduação para o paciente, mas que tem em sua extensão a distância de 10

cm (centímetros) do inicio ao fim, da esquerda para direita. O paciente fazia uma marca em

um ponto da linha que no seu inicio representa a sensação de estar sem dor e no final

representa a pior do possível de se imaginar pelo paciente (STARKEY, 2001).

TABELA 3 – Escala Visual Análoga de Dor

Sem Dor _______________________________________________ Muita Dor

Fonte: STARKEY (2001).

A aplicação da Escala Visual Análoga de dor era aplicada antes do inicio do

tratamento fisioterapêutico com o objetivo de avaliar como se encontrava o quadro álgico da

paciente bem como se o mesmo teve alguma melhora comparado com a ultima sessão de

fisioterapia.
2.4.3 Protocolo de tratamento

Foram realizados 13 atendimentos, 2 vezes por semana no período de 15 de abril à

13 de junho de 2005, no horário das 13:40 às 14:30, quando foi aplicado os seguintes

procedimentos fisioterapêuticos:

- Mobilização Escapular em todos os planos de movimento (APÊNDICE E);

- Mobilização clavícula sentido Antero-Posterior, Cefalo-Caudal e Caudo-Cefálico

(APÊNDICE E);

- Mobilização da articulação glenoumeral (APÊNDICE E);

- Decoaptação da cápsula posterior (APÊNDICE E);

- Tração inferior do úmero (APÊNDICE E);

- Liberação miofascial de escápula, clavícula, trapézio cervical e dos músculos do

complexo do ombro (APÊNDICE E);

- Stretching dos extensores cervicais (APÊNDICE E);

- Pompage cervical (APÊNDICE E);

- Alongamento dos escalenos e esternocleidomastoideo (APÊNDICE E);

- Alongamento de elevador da escápula (APÊNDICE E);

- Alongamento de peitoral maior e menor (APÊNDICE E);

- Alongamento de grande dorsal (APÊNDICE E);

- Alongamento de escalenos (APÊNDICE E);

- Alongamento do trapézio superior em flexão lateral (APÊNDICE E);

- Alongamento de músculos posteriores do pescoço (APÊNDICE E);

- Mobilização das vértebras dorsais (APÊNDICE E);

- Mobilização tronco-simpático e neural SLR (APÊNDICE E);


3. RESULTADOS

Após 13 atendimentos que ocorreram 2 vezes por semana do dia 15/04/2005 até

13/06/2005, os sintomas haviam melhorado, com a diminuição da dor e aumento da amplitude

de movimento do complexo articular do ombro, porém paciente relatou pouca melhora nas

atividades funcionais da vida diária, sendo que as mesmas não foram suspensas durante o

tratamento.

O gráfico abaixo se refere à variação de todas as amplitudes de movimentos durante

o primeiro atendimento realizado no dia 15/04/2005 e o último realizado no dia 13/06/2005,

além da variação verificada em porcentagem, observou-se que a extensão foi o movimento

que teve um maior aumento de amplitude 338% de melhora, enquanto que a flexão teve um

aumento de apenas 8%.

65º
60º 60º 60º

45º
35º
30º
25º
20º

338% 200%
8% 80% 100%

FLEX EXT ABD RI RE


Variação 15/abr 13/jun
GRÁFICO 1 : Variação de amplitude de movimento durante o primeiro e o último
atendimento e melhora da variação em porcentagem.
Fonte: do autor
O gráfico 2 demonstra a % de amplitude de movimento do membro superior

esquerdo durante o primeiro atendimento e o último atendimento quando comparado com o

lado contra-lateral ou seja o lado não lesado, sendo os valores do lado não lesado de 130º de

flexão, 45º de extensão, 145º de abdução, 80º de rotação externa e interna. Observa-se uma

melhora de 5% na flexão, 60% na extensão, 14% na abdução, 50% na rotação interna e 37%

na rotação externa. Nota-se ainda que nenhum movimento chegou ao seu normal, ou seja,

100% quando comparado com o lado não lesado.

ADM

78% 75% 75%

46%50%
38%
31%
25%
18% 17%

FLEX EXT ABD RI RE


15/abr 13/jun
GRÁFICO 2: % de amplitude de movimento durante o primeiro e o último atendimento,
comparando com o lado não lesado.
Fonte: do autor

A média aritmética e o desvio padrão entre as amplitudes de movimento foram

respectivamente de 57º e 11º para flexão, 27º e 8º para extensão, 38º e 9º para abdução, 49º e

14º para rotação interna e 42º e 15º para rotação externa

O gráfico 3 abaixo está demonstrando a variação que a paciente teve com relação à

dor, durante todos os atendimentos realizados, nota-se que no 4º atendimento a paciente

apresentou uma melhora com relação ao quadro álgico, sendo 4 o valor mínimo atingido,

porém ao termino dos atendimentos a dor teve uma melhora de 10%.


10
9
8
7
EVA

6
5
4
3
2
1
0
15.04

20.04

27.04

04.05

11.05

13.05

18.05

20.05

01.06

03.06

08.06

10.06

13.06
Data
GRÁFICO 3: Variação da dor do paciente durante o primeiro e último atendimento
Fonte: do autor

O gráfico 4 mostra a variação de amplitude de movimento de abdução durante os 13

atendimentos e a dor referida pelo paciente também durante os 13 atendimentos.

ABD DOR

50º
45º 45º 45º
40º 40º 40º 40º 40º
35º

25º 25º
20º

6 6 7 6 6 7 6 7 6
4 5 5 5

15.04 20.04 27.04 04.05 11.05 13.05 18.05 20.05 01.06 03.06 08.06 10.06 13.06

GRÁFICO 4: Variação da amplitude de movimento de abdução e da dor durante os treze


atendimentos.
Fonte: do autor.
Gráficos 5 e 6 mostram a variação da amplitude de movimento e dor, sendo que o

primeiro e segundo atendimento é denominado como primeiro intervalo, e assim

subsequentemente, pode-se notar que à medida que a ADM aumenta a dor diminui.

Observa-se no gráfico 5 que na mudança do 7º para a 8º atendimento ou no 7º

intervalo tanto a flexão como a dor não tiveram nenhuma variação, permanecendo os mesmos

valores do atendimento anterior, porém todos os demais intervalos nota-se que sempre que a

dor diminuía a amplitude de movimento aumentava, sendo o contrario também verdadeiro,

quando a dor aumenta a amplitude de movimento diminuía.

56%
48%
40%
32%
24%
16%
8%
0%
-8% 1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º 11º 12º
-16%
-24%
-32%
-40%
-48% FLEX DOR

GRÁFICO 5: Variação da amplitude de movimento para flexão e dor, durante os 12


intervalos
Fonte: do autor

No gráfico 6 abaixo nota-se que não houve nenhum intervalo entre um atendimento e

outro que não ocorresse mudança de amplitude de movimento de rotação externa ou dor,

sempre quando a dor diminuía a amplitude de movimento de rotação externa aumentava ou

quando a dor aumentava a rotação externa diminuía.


150%

125%

100%

75%

50%
25%

0%
1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º 11º 12º
-25%

-50%

-75%

-100% RE DOR

GRÁFICO 6: Variação da amplitude de movimento para rotação externa e dor, durante os 12


intervalos
Fonte: do autor

O gráfico 7 correlaciona a variação de ADM com os atendimentos. Observa-se que

ao final dos atendimentos todas as ADM tiveram uma melhora. A flexão passou de 60º para

65º, extensão melhorou 27º passando de 8º para 35º, à abdução melhorou de 25º para 45º,

rotação interna aumentou de 20º para 60º e a rotação externa de 30º para 60º.
80
70
60
50
AD M º

40
30
20
10
0
15.04 20.04 27.04 04.05 11.05 13.05 18.05 20.05 01.06 03.06 08.06 10.06 13.06

Data

FLEX EXT ABD RI RE

GRÁFICO 7: Variação das ADM’s durante os 13 atendimentos


Fonte: do autor
4. DISCUSSÃO

A maioria dos problemas do ombro pode ser tratada sem cirurgia, apenas por

cuidados físicos primários (BELZER & DURKIN, 1996) e, segundo Bartolozzi, Andreychik e

Ahmd (1994), fatores como a idade do paciente, ocupação, dominância, instabilidade da

articulação, entre outros, influenciam os resultados do tratamento.

Back (1996) relata que a identificação e o diagnóstico dos distúrbios do ombro

devem ser feitos o mais precocemente possível, a fim de se efetuar uma intervenção intensiva

e funcional que objetive, em grande parte, a restituição do equilíbrio muscular dos

estabilizadores dinâmicos do complexo articular do ombro.

A tendinite calcária do supra-espinhoso é uma patologia difícil de ser observada na

população de Cascavel, visto a dificuldade para se encontrar paciente com o diagnóstico

preciso, o que vem de encontro com a literatura onde Cailliet (2000) afirmam que 8% da

população com mais de 30 anos apresenta calcificação do tendão do supra-espinhoso.

Devido às disfunções somáticas (de mobilidade) observadas no primeiro atendimento

durante a avaliação foi realizada mobilizações para ganho de mobilidade, restabelecendo a

volta de sua funcionalidade (TIXA E EBENEGGER, 2003).

O raio-X simples em Antero-posterior com rotação interna e externa e a incidência

lateral do acrômio são essenciais e mais indicados de acordo com Lech e Severo (2003) para a

tendinite calcária do supra espinhoso, porém o raio-x pode não ser fidedigno, pois apresenta

variáveis não controláveis, além do que a forma como foi tirada, bem como a incidência e a

nitidez não pode ser reproduzida fielmente quanto da primeira vez, tirando a

comprovabilidade do raio-x. Devido à dificuldade para se reproduzir fielmente a incidência da


primeira radiografia tornou-se difícil comparar estes exames, porém a calcificação ainda

persiste, embora sem saber se houve redução ou não da calcificação

Como descrito por Lech e Severo (2003), durante a fase aguda da patologia o mais

indicado seria o repouso da articulação, e somente quando o quadro álgico diminuir é que se

deve iniciar com as mobilizações. Porém o aumento da amplitude verificada deve-se, a

melhora das atividades neurais. (KUBO & KANEHISA, 2000).

Como a patologia se encontra em uma fase irritável, a terapia manual não alcançou

todos os efeitos desejados, porém condiz com que foi dito por Butler (2003), onde afirma que

a única maneira de tratar uma desordem patomecânica é utilizando técnicas que tratem a

mecânica.

Pode-se observar que através das mobilizações e manipulações conseguiu-se um

ganho de ADM de 4% para flexão, 60% para extensão, 14% de abdução, 50% de rotação

interna e 37% de rotação externa, onde confirmou-se o que Magnusson (1998) observou, onde

o alongamento repetido da unidade músculo-tendínea para um comprimento constante reduz

significativamente a tensão passiva do tecido, fato que pode comprovar o motivo do ganho de

amplitude de movimento.

Nota-se que as amplitudes de movimentos alcançadas no final do estudo não está

próxima da citada pelos autores. Para Cipriano (2005) o movimento de flexão de ombro é de

167º e para Marques (1997), 180º, muito além do alcançado 65º, porém os movimentos de

extensão 35º e rotação externa 60º foram os que mais se aproximaram da amplitude de

movimento considerada normal pelos autores citados, já que Marques considera normal 0º -

45º de extensão enquanto Cipriano considerada dentro dos padrões de normalidade 69º de

rotação externa. Tais aumentos de amplitude podem ser, ainda, decorrentes da melhoria das

atividades neurais (KUBO & KANEHISA et al., 2000), bem como do restabelecimento da

artrocinemática do ombro (SOUZA, 2001). Todavia deve-se levar em conta o fator idade, e
características fisiológicas de cada indivíduo, bem como a técnica utilizada para fazer a

inclinômetria, o que pode influenciar o resultado final das amplitudes de movimentos

observadas e também o baixo numero de atendimentos.

Observou-se uma melhora de 10% com relação a algia do paciente de acordo com a

EVA utilizada no estudo, reduzindo conseqüentemente as tensões anormais no organismo,

estimulando a remoção de subprodutos do processo inflamatório e com isso favorecendo a

diminuição do edema e melhorando o quadro clínico, comprovando o que foi dito por

Lederman (2001).

Não existem estudos para que se possa comparar a permanência da calcificação no

tendão do supra-espinhoso após a realização do protocolo de tratamento por terapia manual,

porém algo semelhante realizado por Pereira & Marques (2003), onde utilizando somente a

iontoforese com ácido acético com correntes galvânicas não se obteve nenhuma reabsorção da

calcificação ao final do tratamento, mas Chiappa em 2001, noticiou a redução de depósitos de

cálcio em tendinite calcificante de ombro em 55% dos pacientes tratados por 6 semanas por

iontoforese com ácido acético, estimulação elétrica e calor superficial, isso deixa uma dúvida

para possíveis estudos, se o tratamento com eletroterapia seria benéfico para a reabsorção da

calcificação, ou se não seria melhor a associação das duas técnicas, ou seja, eletroterapia com

terapia manual, pois Shomoto, et al. (2002), realizou um estudo com 20 pacientes, onde

utilizou o ultra-som para a reabsorção da tendinite calcária do supra espinhoso e conseguiu a

reabsorção completa em 16 pacientes e 50% de reabsorção em 4 pacientes.

Como descrito por Veado & Flora (1994) e Morelli & Vulcano (1993), a falta de

movimento em alguma das articulações, mesmo nas menores (acromioclavicular,

esternoclavicular) provoca sobrecarga nas outras, podendo ser a origem de lesões

degenerativas ou inflamatórias, além disso, qualquer distúrbio nessas articulações, pode afetar

a coordenação rítmica, acarretando prejuízos a toda cintura escapular, por este motivo
elaborou-se um protocolo de terapia manual com o objetivo de restabelecer toda a

artrocinemática do ombro, conseqüentemente melhorar a amplitude de movimento.

Tixa e Ebenegger (2003) afirmam que toda restrição de mobilidade afetando uma das

outras articulações do complexo articular do ombro vai ter conseqüências sobre a mobilidade

da clavícula, por isso em nosso protocolo de tratamento com terapia manual foram enfatizadas

as mobilizações de clavícula.

De acordo com Souza (2001), no complexo articular do ombro os músculos atuam

sobre três ossos para o desempenho da maior parte dos movimentos proximais do membro

superior: a escápula, a clavícula e o úmero, isto justifica a realização de mobilizações,

decoaptações, trações, streting, liberações miofasciais e alongamentos nessas estruturas.

Segundo Souza (2001), devem ser trabalhadas todas as articulações do complexo do

ombro por meio de técnicas de mobilização, com o objetivo de restaurar a artrocinemática e a

normalização dos sistemas ligados à mecânica articular, o que justifica o uso das técnicas

manuais para melhora do ganho de amplitude de movimento que se obteve ao final do estudo.

Smith et al. (1997) e Souza (2001) citam que quando ocorrem calcificações, a bursa

subacromial pode ser agredida pela espícula localizada na inserção do músculo supra-

espinhal, o que representa dano adicional a essa estrutura, devido a isso se utilizou técnicas de

decoaptação do úmero com o objetivo de reduzir a compressão sobre a bolsa subacromial.

Souza (2001) diz que os músculos do manguito rotador induzem à abdução da

escápula, que é contrabalanceada pelos músculos rombóides e elevador da escápula e pelas

fibras superiores do trapézio. Esse equilíbrio é fundamental para a adequação dos ritmos

escapulotorácico e escápuloumeral durante os movimentos do membro superior, por isso

foram utilizadas técnicas miofasciais para reestabelecer o equilíbrio entre essas musculaturas

e promover a melhora das amplitudes de movimentos. O sincronismo de ação entre os

movimentos da escápula, em relação ao gradil costal e ao úmero, nos ritmos escapulotorácicos


e escápuloumeral respectivamente, constitui-se em um dos fatores mais importantes da

estabilização das articulações do complexo do ombro durante os movimentos funcionais, fato

que pode explicar a pouca melhora da amplitude de alguns movimentos como na flexão e na

abdução do ombro.
5. CONCLUSÃO E SUGESTÕES

Podemos concluir que o protocolo estabelecido para o tratamento da tendinite

calcária do supra-espinhoso não foi suficientemente eficaz para a reabsorção da calcificação,

uma vez que mesmo não obtendo a mesma incidência da primeira radiografia, nota-se ainda a

presença da calcificação, porém observamos uma melhora nos sintomas, como redução da

algia e principalmente na amplitude de movimento sendo que a extensão e a rotação interna

apresentaram um ganho mais expressivo 60% e 50% respectivamente, quase alcançando a sua

normalidade quando comparado com o membro não lesado.

Os resultados não foram totalmente satisfatórios visto que a algia após os 13

atendimentos permaneceu em 5 na EVA apresentando uma melhora de 10% apenas, porém no

dia 11 de maio de 2005 a algia na EVA estava em 4, o que significa que este sintoma poderia

ter uma melhora maior, sendo assim este objetivo não foi alcançado como o esperado.

Penso que através da eletroterapia um resultado mais eficaz poderia ser obtido, como

foi visto por Shomoto, et al. (2002), onde o mesmo realizou um estudo com 20 pacientes, e o

ultra-som se mostrou muito eficaz na reabsorção da tendinite calcária do supra-espinhoso,

sendo que 14 calcificações reabsorveram por completa e 6 calcificações reabsorveram 50%.

Em decorrência disso, seria de grande valia que novos estudos sejam realizados,

porém com um número maior de pacientes bem como com outras fases da patologia para

comprovar se a terapia manual, ou outros métodos fisioterapêuticos como a eletroterapia

(iontoforese) e a hidroterapia seriam benéficas, assim como a associação das mesmas, ainda

indico que seja feito estudo utilizando a ultra-sonografia ou ressonância magnética para

mensurar a calcificação, bem como sua reabsorção, visto a dificuldade encontrada para a

realização do estudo através do exame radiológico onde vários fatores como incidência,
técnicas de revelação utilizadas, nitidez e radiologista podem modificar o raio X final.

Percebeu-se ao final do estudo que a inclinômetria e a EVA poderiam ter sido melhor

aplicadas se fossem realizadas ao final de cada atendimento e não somente no começo, fato

que pode ter interferido nos resultados.

Observou-se que o raio-X não é a melhor maneira de avaliar a calcificação da

tendinite do supra-espinhoso, por não ser uma variável controlável, a ultra-sonografia seria

outra maneira de se avaliar, que pode ser mais eficaz e fidedigna.


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lesões desportivas. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. p. 365-367.
APÊNDICE A – FICHA DE AVALIAÇÃO

Nome:____________________________________________________RG nº____________
Idade:_____ Data Nascimento.:__/__/__ Raça:_____________ Estado Civil:_____________
Escolaridade: ____________ Profissão: ___________________________________________
Endereço:_____________________________________________Telefone: ______________
Médico:______________________________________________
Telefone:_______________

Data da avaliação: __/__/__

Diagnóstico:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Anamnese:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Queixa Principal:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

História da moléstia atual e pregressa:


___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Exame Radiológico:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Exame Físico
Inspeção:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Palpação:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Amplitude de Movimento – Inclinômetria:


Membro superior direito Membro superior esquerdo
Flexão de ombro
Extensão de ombro
Abdução de ombro
Adução de ombro
Rotação interna de ombro
Rotação externa de ombro

Testes específicos para ombro e patologia:


___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Escala Analógica de dor:


Máxima dor Mínima dor

_____________________________________________
APÊNCIDE B – TERMO DE CONCORDÂNCIA

F A C U L D A D E A S S IS G U R G A C Z – F A G
A v . d a s T o rres , 5 0 0 – F o n e : (4 5 ) 3 2 1 -3 9 0 0 F a x : (0 4 5 ) 3 2 1 -3 9 1 3
C E P : 8 5 8 0 0 -0 0 0 – C as c a v e l – P a ra n á
E - m a il: fa g @ fa g . e d u .b r

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

I. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL


1. Nome do sujeito/ responsável legal
__________________________________________________________________________________
Doc. ident. ________________________________________ sexo F ( ) M ( ) DN ____/_____/_____
Endereço __________________________________________________________________________
CEP ________________________________ Telefone (_______) _____________________________
* Natureza _________________________________________________________________________

II. REGISTRO EXPLICATIVO DA PESQUISA


Nome do projeto: EFICÁCIA DA TERAPIA MANUAL NO TRATAMENTO DA
TENDINITE CALCAREA DO SUPRA-ESPINHOSO

Objetivo Geral: Analisar a evolução clinica e a resolução dos processos de calcificação


tendínea do supra espinhoso através de técnicas manuais

Amostra: O presente estudo foi realizado com uma paciente do sexo feminino com 45 anos de idade,
portadora de tendinite calcarea do supra-espinhoso.

Nesse estudo você será submetido aos procedimentos a seguir: O seu ombro será avaliado antes da
terapia que será realizada duaz vezes por semana no setor de ortopedia da Clinica de Fisioteapia da
Fag.
O tratamento é constituido de mobilizações, liberações miofasciais, decoaptações, alongamentos.

III. DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA


Orientador da Pesquisa: Mario José Rezende
Autor da Pesquisa: Marcelo Trigo Spinelli
Coordenador de Pesquisa do Curso: José M. Vilagra
Telefone para Contato: (45) 3223-0519
Professores Pesquisadores Envolvidos

IV. GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA


1. Acesso a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, riscos e benefícios relacionados à
pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dúvidas.
2. Liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo,
sem que isto traga prejuízo à continuidade da assistência.
3. Salvaguardar da confidencialidade, sigilo e privacidade.

V. OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
VI. CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO

Este formulário que você deverá assinar foi elaborado de acordo com a declaração de
“Helsinque III”, capitulo 50, que trata de proteção dos participantes parágrafos 50.20/27, o
qual orienta procedimentos referentes às pesquisas que requer experiências com humanos.
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo responsável e ter entendido o que me
foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa.

Cascavel, ______ de _______________ de ______

Assinatura do sujeito de pesquisa ou responsável legal Assinatura ou carimbo do responsável


APÊNDICE C – RAIO X

Fonte: do autor (2005).


APÊNDICE D – INCLINOMÊTRIA

Flexão membro superior esquerdo Extensão membro superior esquerdo

Rotação externa membro superior esquerdo Rotação interna membro superior esquerdo

Abdução membro superior esquerdo

Fonte: do autor (2005).


Referencias: Achour, (1997); Wilk et al., (2005)
Apêndice E – PROTOCOLO DE TRATAMENTO

Pompage cervical: Manobra realizada com o paciente em

decúbito dorsal, terapeuta atrás da cabeça do paciente

alternando a palma das mãos na cervical do paciente

realizando pequena pressão e tração no sentido cefálico

(BIENFAT, 1995).
Fonte: do autor (2005)
Alongamento de trapézio fibras superiores: manobra

realizada com o paciente em decúbito dorsal, terapeuta atrás da

cabeça do paciente uma das mãos no ombro homolateral que

será alongado e com a outra mão apóia a cabeça do paciente na

região occiptal, realizando latero-flexão contralateral ao


Fonte: do autor (2005) músculo que se quer alongar, 3 séries de 30 sgundos

(BIENFAT, 1995).

Alongamento de músculos posteriores do pescoço: o

terapeuta fixa o ombro do paciente com uma das mãos e a

outra mão sustenta a cabeça do paciente. A cabeça do paciente

deve estar em rotação para o mesmo lado que o ombro está

fixo. A técnica é executada por uma elevação da cabeça e


Fonte: do autor (2005)
diagonal para o lado oposto, 3 séries de 30 segundos

(SALGADO, 2004).
Alongamento de escalenos: paciente em decúbito dorsal,

terapeuta com uma mão estabiliza a cervical do paciente e

repousa a outra sobre o esterno do paciente, durante a

expiração do paciente o terapeuta tenciona no sentido céfalo-

caudal. Realiza 3 séries de 30 segundos (SALGADO, 2004).


Fonte: do autor (2005)
Stretching dos extensores cervicais: o terapeuta cruza seus

braços atrás do occciptal do paciente, colocando suas mãos no

seu ombro. A técnica é realizada pela flexão cervical do

paciente pelos antebraços do terapeuta, mantendo os ombros

do paciente contra a maca, 3 séries de 30 segundos

Fonte: do autor (2005) (BIENFAT, 1995).

Alongamento de esternocleidomastoideo e escalenos:

Cabeça do paciente apoiada na maca e realiza uma extensão e

rotação cervical contra lateral do músculo que se deseja

alongar, terapeuta apóia uma das mãos na região da mandíbula

estabilizando-a e a outra no esterno do paciente realizando uma


Fonte: do autor (2005)
leve compressão no sentido céfalo-caudal, 3 séries de 30

segundos (BIENFAT, 1995).

Alongamento de elevador da escápula: manobra realizada

com o paciente em decúbito lateral contrária ao lado que se

deseja alongar, terapeuta apóia uma mão na face do paciente

estabilizando-a e a outra em cima da escápula realizando uma

tração no sentido céfalo-caudal, 3 séries de 30 (BIENFAT,


Fonte: do autor (2005) 1995).
Alongamento de peitoral menor: com o membro superior em

flexão do ombro e abdução aproximadamente a 160º, uma das

mãos do terapeuta posiciona-se na região de peitoral e a outra

é posicionada no antebraço do paciente, durante a expiração o

terapeuta ganha amplitude de alongamento (afastando as

Fonte: do autor (2005) mãos), durante 1 minuto (BIENFAT, 1995).

Alongamento de peitoral maior: com o membro superior em

flexão do ombro e abdução aproximadamente a 160º. Uma das

mãos posiciona-se na origem muscular entre as segunda e

quinta costelas e a outra mão é posicionada no antebraço do

membro pendente, com a mão caudal acompanha o movimento


Fonte: do autor (2005)
do tórax na expiração, durante 1 minuto (BIENFAT, 1995).

Alongamento de grande dorsal: mão caudal na região das

últimas costelas e a mão cefálica é posicionada no antebraço

do membro pendente, com a mão caudal durante a expiração

terapeuta ganha amplitude de alongamento, ficando a mão

cefálica fixa, durante 1 minuto (BIENFAT, 1995).


Fonte: do autor (2005)
Mobilização da articulação glenoumeral: paciente em

decúbito dorsal, braços relaxados ao lado do corpo, terapeuta

com as mãos sobrepostas realizam mobilizações lentas no

sentido antero-posterior. Realiza 3 séries de 1 minuto

(SALGADO, 2004).

Fonte: do autor (2005)


Tração inferior do úmero (com estabilização da escápula):

paciente em decúbito dorsal, terapeuta flexiona pelo cotovelo o

braço do paciente com uma mão e com a outra estabiliza a

escápula, em seguida realiza a tração no sentido caudo-

cefálico. Realiza 3 séries de 1 minuto (SALGADO, 2004).

Fonte: do autor (2005)

Decoaptação da cápsula posterior:

Paciente em decúbito dorsal realiza 90º de flexão de ombro e

flexão de cotovelo, apoiando a mão sobre o ombro oposto,

terapeuta apóia suas mãos sobre o cotovelo do paciente e

aplica uma tração grau I no sentido posterior, durante 1 minuto

Fonte: do autor (2005) (SALGADO, 2004).

Liberação miofascial (deslizamento) de clavícula:

Paciente em decúbito dorsal, o terapeuta apóia os polegares

sob a clavícula e realiza o deslizamento superficial no sentido

latero-medial, durante 1 minuto (SALGADO, 2004).

Fonte: do autor (2005)

Mobilização de clavícula sentido caudo-cefálico:

Paciente em decúbito dorsal, o terapeuta apóia os polegares

sobre a face inferior da clavícula e aplica uma força no sentido

cranial, durante 1 minuto (SOUZA, 2001).

Fonte: do autor (2005)


Mobilização de clavícula sentido Ântero-posterior:

Paciente em decúbito dorsal, o terapeuta apóia os polegares

sobre a clavícula e aplica uma força no sentido posterior,

durante 1 minuto (SOUZA, 2001).

Fonte: do autor (2005)

Mobilização de clavícula sentido céfalo-caudal:

Paciente em decúbito dorsal, o terapeuta apóia os polegares

sobre a face superior da clavícula e aplica uma força no sentido

caudal, durante 1 minuto (SOUZA, 2001).

Fonte: do autor (2005)

Mobilização da clavícula sentido céfalo-caudal:

Paciente em decúbito dorsal, o terapeuta apóia suas mãos uma

sobre a outra em cima da face superior da clavícula, e realiza

oscilações no sentido caudal (SOUZA, 2001).

Fonte: do autor (2005)


Mobilização da escápula em todos os planos de movimento:

paciente em decúbito lateral contraleral ao que será

mobilizado, terapeuta posiciona uma das mãos entre o braço e

o tórax sobre a borda lateral da escapula e a outra mão sobre o

acrômio, e em seguida realiza a mobilização no sentido céfalo-


Fonte: do autor (2005)
caudal, caudo-cefálico, latero-lateral e rotatórios (SALGADO,

2004).
Liberação miofascial de escápula: paciente em decúbito

lateral contralateral ao que será liberado, terapeuta posiciona

suas mãos abraçando a escápula e realiza movimentos

contornando a escápula, com uso de deslizante, durante 3

minutos (SALGADO, 2004).


Fonte: do autor (2005)

Liberação miofascial de trapézio: paciente em decúbito

lateral contralateral ao que será liberado, terapeuta posiciona

suas mãos abraçando o trapézio do paciente e realiza

movimentos de deslizamento no sentido do ombro do paciente,

com uso de deslizante, durante 3 minutos (SALGADO, 2004).


Fonte: do autor (2005)
Mobilização Neural (SLR): paciente em decúbito dorsal, com

flexão cervical apoiando a cabeça em um rolo, o terapeuta

posiciona uma mão sob o tendão de Aquiles e a outra acima do

joelho impedindo qualquer flexão. A perna é levantada

perpendiculamente à cama e realiza-se oscilações lentas com a

Fonte: do autor (2005) mão sobre o tendão de Aquiles 3 repetições de 1 minuto cada

(BUTLER, 2003).

Mobilização tronco-simpático: mobilização vértebras

torácicas (T4 a T9), com os cotovelos flexionado a

aproximadamente 45º, terapeuta realiza movimentos

oscilatórios durante a expiração do paciente, 2 séries de 4

oscilações por expiração, por 1 minuto. (SALGADO, 2004).


Fonte: do autor (2005)
Mobilização das vértebras dorsais: posiciona-se a região do

pisiforme de ambas as mãos em cada lado da coluna vertebral,

imediatamente lateral a ela. Realiza-se uma pressão sobre essa

região paravertebral, associada a uma rotação, ora no sentido

horário, ora no sentido anti-horário. Essa técnica busca o


Fonte: do autor (2005)
relaxamento da musculatura paravertebral (CASSAR, 2001).