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br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA

NEUROANATOMIA 2016
Arlindo Ugulino Netto.

ESTRUTURA DO BULBO - MICROSCOPIA

Comparando a estrutura da medula com a do tronco encefálico,

encontraremos várias diferenças, embora ambos pertençam ao mesmo
sistema nervoso segmentar. Uma delas é a fragmentação longitudinal e
transversal da substância cinzenta no tronco encefálico, formando-se
assim, os núcleos dos nervos cranianos. Com isso, podemos classificar a
substância cinzenta do tronco encefálico no geral em dois tipos: substância
cinzenta homóloga à da medula (núcleos que correspondem
espacialmente à substância cinzenta da medula) e substância cinzenta
própria do tronco encefálico (não têm correspondência com nenhuma área
espacial da substância cinzenta da medula).
Outra diferença entre a estrutura da medula e do tronco encefálico
é a presença, ao nível deste, de uma rede reticular que preenche o espaço
situado entre os núcleos e tractos mais compactos: a formação reticular
tem uma estrutura intermediária entre a substância cinzenta e branca,
podendo ser denominada de substância reticular. Sua principal função é
conectar vários centros do SNC, incluindo, por exemplo, o hipotálamo e o
sistema límbico a núcleos viscerais de nervos cranianos ou neurônios
viscerais (ou mesmo somáticos) da própria medula espinhal.

ESTRUTURA DO BULBO
A organização interna das porções caudais do bulbo é bastante semelhante à da medula. Entretanto, na medida em que se
examinam secções mais altas do bulbo, notam-se diferenças cada vez maiores, até que ao nível da oliva, já não existem
aparentemente qualquer semelhança. As modificações que diferenciam a estrutura do bulbo e da medula são devidas principalmente
aos seguintes fatores:
 Aparecimento de novos núcleos próprios do bulbo que não têm correspondência na
medula, como os núcleos grácil, cuneiforme e o núcleo olivar inferior.
 Decussação das pirâmides ou decussação motora. Quando as fibras motoras do tracto
córtico-espinhal cruzam na parte mais caudal das pirâmides, elas atravessam a
substância cinzenta bem ao nível da coluna anterior, separando esta em duas partes:
base e cabeça da coluna anterior.
 Decussação dos lemniscos ou decussação sensitiva: as fibras do fascículo grácil e
cuneiforme da medula terminam fazendo sinapse em neurônios dos núcleos grácil e
cuneiforme, que aparecem no funículo posterior, nos níveis mais baixos do bulbo. As
fibras que se originam a partir destes núcleos são denominadas fibras arqueadas
internas. Elas mergulham ventralmente, atravessam a coluna posterior (contribuindo
para fragmentá-la), se anteriorizam definitivamente, cruzam o plano mediano
(decussação sensitiva) e infletem-se cranialmente para constituir de cada lado, o
lemnisco medial. Com isso, cada lemnisco medial conduz ao tálamo os impulsos
nervosos (propriocepção consciente, tato epicrítico e sensibilidade vibratória) que
subiram nos fascículos grácil e cuneiforme da medula do lado oposto.
 Abertura da porção fechada do bulbo para formar o IV ventrículo, e com isso, em níveis
cada vez mais altos, desaparecem, progressivamente, os fascículos grácil e cuneiforme
(que já teriam formado as fibras arqueadas internas e o lemnisco medial).

SUBSTÂNCIA CINZENTA DO BULBO

SUBSTÂNCIA CINZENTA HOMÓLOGA

(NÚCLEOS DE NERVOS CRANIANOS)
A substância cinzenta homóloga do
bulbo, ou seja, o conjunto de corpos de neurônios
semelhantes aos encontrados na medula se
resume aos núcleos dos nervos cranianos. As
principais características dos núcleos situados no
bulbo serão descritos neste momento.

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 Núcleo Ambíguo: núcleo motor para a musculatura estriada da laringe e faringe (voluntária). Dele saem fibras eferentes
viscerais especiais do IX (glossofaríngeo), X (vago) e XI (acessório) pares de nervos cranianos.
 Núcleo do Hipoglosso: núcleo motor onde se originam fibras eferentes somáticas para a musculatura da língua por meio
do N. hipoglosso (XII). Situa-se profundamente ao trígono do nervo hipoglosso, no assoalho do IV ventrículo. Origina fibras
que se dirigem ventralmente, cruzam as fibras arqueadas internas, e emergem na face anterior do bulbo (bem no sulco
lateral anterior), formando o N. hipoglosso. Recebe fibras do tracto córtico-nuclear de ambos os lados, com exceção feita à
parte do núcleo que inerva o músculo genioglosso.
 Núcleo dorsal do vago: núcleo motor pertencente ao parassimpático (coluna eferente visceral geral). Nele estão situados
neurônios pré-ganglionares cujos axônios saem pelo nervo vago, para encontrar neurônios pós-ganglionares viscerais. Situa-
se profundamente no trígono do nervo vago, no assoalho do IV ventrículo.
 Núcleo salivatório inferior: origina fibras pré-ganglionares que emergem pelo nervo glossofaríngeo para a inervação da
glândula parótida (as glândulas sublingual, submandibular e lacrimal são inervadas pelo N. intermédio, componente do nervo
facial que recebe fibras do núcleo salivatório superior e lacrimal, localizados na ponte).
 Núcleos vestibulares: são núcleos sensitivos que recebem as fibras que penetram pela porção vestibular do VIII par (nervo
vestíbulo-coclear), estando relacionado, então, com o equilíbrio. Localizam-se no bulbo apenas os núcleos vestibulares
inferior e medial, bem na área vestibular (local marcado pelas estrias medulares).
 Núcleo do tracto solitário: é um núcleo sensitivo que recebe fibras aferentes viscerais gerais e especiais que entram pelo
VII (facial), IX (glossofaríngeo) e X (vago) pares cranianos, todos responsáveis pela inervação da língua (gustação) e por
informações viscerais diversas. Contudo, as fibras aferentes viscerais especiais que penetram no tracto solitário estão,
especificamente, relacionadas com a gustação: VII  2/3 anteriores da língua; IX  1/3 posterior da língua; X  região da
epiglote.
 Núcleo do tracto espinhal do nervo trigêmeo: nesse núcleo sensitivo, chegam fibras aferentes somáticas gerais trazendo
sensibilidade de quase toda a cabeça (principalmente da face) pelos nervos V, VII, IX e X (sendo estes três últimos
relacionados apenas com a sensibilidade geral do pavilhão e conduto auditivo). Sua correspondência da medula é a relação
com a substância gelatinosa da coluna posterior.
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OBS : Para facilitar a memorização dos nomes e função dos núcleos e nervos cranianos do bulbo, pode-se fazer uso do exercício de
tentar deduzir a ação de cada um dos núcleos durante o ato de tomar sorvete: Inicialmente, põe-se a língua para fora para lamber o
sorvete (núcleo do hipoglosso: função motora para os músculos da língua). A seguir é necessário verificar se o sorvete está mesmo
frio (núcleo do tracto espinhal do trigêmeo: confere sensibilidade à maior parte da cabeça, nesse caso, à própria língua). Feito isso,
é conveniente verificar o gosto do sorvete (núcleo do tracto solitário: recebe nervos sensitivos do VII, IX e X pares de nervos
relacionados com a gustação). A essa altura, o indivíduo já deve estar com a boca “cheia d’água” (núcleo salivatório inferior: no
caso do bulbo, por meio de fibras pré-ganglionares, o nervo glossofaríngeo estimula a secreção de saliva pela gl. parótida). Passadas
essas fases, já há condições de engolir o sorvete (núcleo ambíguo: inervação motora da musculatura da faringe e laringe).
Finalmente, o sorvete chega ao estomago e sofre ação do suco gástrico (núcleo dorsal do vago: o nervo vago é, em parte,
relacionado com a secreção de HCl e de outros estímulos viscerais). Vale lembrar que o indivíduo tomou o sorvete de pé, mantendo o
equilíbrio (núcleos vestibulares medial e inferior: no caso do bulbo, relacionados com o equilíbrio).

SUBSTÂNCIA CINZENTA PRÓPRIA DO BULBO

A substância cinzenta própria do bulbo, ou seja, que não apresenta correspondência na medula, é resumida pelos seguintes
núcleos:
 Núcleos grácil e cuneiforme: recebem as fibras aferentes dos fascículos grácil e cuneiforme e dão origem as fibras
arqueadas internas, que cruzam o plano mediano para formar o lemnisco medial.
 Núcleo olivar inferior: é uma grande massa retorcida de substância cinzenta que corresponde à formação macroscópica já
descrita como oliva. Esse núcleo recebe fibras do córtex cerebral, da medula e do núcleo rubro (mesencéfalo). Liga-se ao
cerebelo através das fibras olivo-cerebelares, que cruzam o plano mediano, penetram no cerebelo pelo pedúnculo
cerebelar inferior, distribuindo-se a todo o córtex desse órgão. As conexões olivo-cerebelares estão envolvidas na
aprendizagem motora repetitiva, fenômeno que nos permite realizar determinada tarefa com velocidade e eficiência cada vez
maiores quando ela se repete várias vezes.
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 Núcleos Olivares acessórios medial e dorsal: formam o complexo olivar inferior junto ao grande núcleo olivar inferior,
apresentando a mesma função.
 Núcleo cuneiforme acessório do bulbo: recebe impulsos proprioceptivos do pescoço e membros superiores. Os axônios
destes neurônios formam o tracto cúneo-cerebelar, que entra no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar inferior.

SUBSTÂNCIA BRANCA DO BULBO

FIBRAS TRANSVERSAIS
As fibras transversais do bulbo são também denominadas fibras arqueadas e podem ser dividias em internas e externas:
 Fibras arqueadas internas: algumas são constituídas pelos axônios dos neurônios dos núcleos grácil e cuneiforme no
trajeto entre esses núcleos e o lemnisco medial; outras são constituídas pelas fibras olivo-cerebelares, que do complexo
olivar inferior cruzam o plano mediano, penetrando no cerebelo do lado oposto pelo pedúnculo cerebelar inferior.
 Fibras arqueadas externas: têm trajeto próximo à superfície do bulbo e penetram no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar
inferior. Boa parte destas fibras origina-se no núcleo cuneiforme acessório no bulbo, levando ao cerebelo impulsos
proprioceptivos (inconscientes) do pescoço e membros superiores.

FIBRAS LONGITUDINAIS – VIAS ASCENDENTES

São constituídas pelos tractos e fascículos ascendentes oriundos da medula, que terminam no bulbo ou passam por ele em
direção ao tálamo ou cerebelo. A eles, acrescenta-se o lemnisco medial, originado no próprio bulbo.
 Fascículo grácil e cuneiforme: visíveis na porção fechada do bulbo.
 Lemnisco medial: como já foi visto, é formado pelas fibras arqueadas internas do bulbo que se continuam, justamente, dos
fascículos grácil e cuneiforme. Formam uma feixe compacto (em forma de fita) de fibras de cada lado do plano mediano,
ventralmente ao tracto tecto-espinhal.
 Tracto espino-talâmico lateral: situado na área lateral do bulbo, medialmente ao tracto espino-cerebelar anterior. Tem, pois,
no bulbo uma posição correspondente à sua posição na medula.
 Tracto espino-talâmico anterior: em situação anterior ao tracto espino-cerebelar anterior.
 Lemnisco espinhal: corresponde aos tractos espino-talâmicos anterior e lateral que se unem e formam essencialmente uma
entidade única na área retro-olivar. O lemnisco espinhal conduz, por tanto, impulsos de pressão, tato protopático, dor e
temperatura dos membros, tronco e pescoço.
 Tracto espino-cerebelar anterior: situa-se superficialmente na área lateral do bulbo, entre o núcleo olivar (e o tracto espino-
talâmico lateral) e o tracto espino-cerebelar posterior. Continua na ponte, pois entra no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar
superior.
 Tracto espino-cerebelar posterior: situa-se superficialmente na área lateral do bulbo, entre o tracto espino-cerebelar
anterior e o pedúnculo cerebelar inferior, pelo qual penetra no cerebelo.
 Pedúnculo cerebelar inferior (corpo restiforme): proeminente feixe de fibras ascendentes que percorrem as bordas
laterais da metade inferior do IV ventrículo até o nível dos recessos laterais, onde se flete dorsalmente para penetrar no
cerebelo. São fibras que constituem o pedúnculo cerebelar inferior: fibras olivo-cerebelares, fibras do tracto espino-cerebelar
posterior, as fibras arqueadas externas dorsais e fibras do tracto cerebelo-fastígio-bulbar.

FIBRAS LONGITUDINAIS – VIAS DESCENDENTES

As principais vias descendentes do bulbo são as seguintes:
 Tracto córtico-espinhal: constituído por fibras originadas no córtex cerebral que passam no bulbo em trânsito para a
medula, ocupando as pirâmides bulbares.
 Tracto córtico-nuclear: constituído por fibras originadas no córtex cerebral e que terminam em núcleos motores do tronco
encefálico. No caso do bulbo, estas fibras terminam nos núcleos: ambíguo e do hipoglosso, permitindo o controle voluntário
da faringe, laringe e da língua.
 Tractos extra-piramidais: constituídos por fibras originadas em várias áreas do tronco encefálico e que se dirigem à medula:
tracto tecto-espinhal, rubro-espinhal, vestíbulo-espinhal e retículo-espinhal.
 Tracto espinhal do N. trigêmeo: fibras sensitivas que penetram na ponte pelo nervo trigêmeo e tomam um curto trajeto
descendente ao longo do núcleo do tracto espinhal do nervo trigêmeo, onde fazem sinapse e se encerram.
 Tracto solitário: é formado por fibras aferentes viscerais que penetram no tronco encefálico pelos nervos VII, IX e X e que
tomam um curto trajeto descendente ao longo do núcleo do tracto solitário, onde fazem sinapse e se encerram.

FIBRAS LONGITUDINAIS – VIAS DE ASSOCIAÇÂO

São formadas por fibras que constituem o fascículo longitudinal medial (corresponde ao fascículo próprio que é a via de
associação da medula), presente em toda a extensão do tronco encefálico e níveis mais altos da medula. O fascículo longitudinal
medial liga todos os núcleos motores dos nervos cranianos, sendo especialmente importantes suas conexões com os núcleos dos
nervos relacionados com o movimento do bulbo ocular (III, oculomotor  inerva o M. reto medial do bulbo ocular, M. reto superior, M.
reto inferior, M. oblíquo inferior e M. levantador da pálpebra; IV, troclear  M. oblíquo superior; VI, abducente  M. reto lateral) e da
cabeça (núcleo de origem da raiz espinhal do nervo acessório que inerva os músculos trapézio e esternocleidomastoideo). Recebe
ainda um importante contingente de fibras dos núcleos vestibulares, trazendo impulsos que informam sobre a posição da cabeça.
Deste modo, o fascículo longitudinal medial é importante para a realização de reflexos que coordenam os movimentos da
cabeça com os dos olhos (como poder cavalgar, mas continuar mirando um ponto no horizonte), além de vários outros reflexos
envolvendo estruturas situadas em níveis diferentes do tronco encefálico. Lesões no fascículo longitudinal medial causa a chamada
oftalmoplegia internuclear, em que os movimentos do olho não mais acompanham os da cabeça ou os do olho do outro lado.

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FORMAÇÃO RETICULAR DO BULBO
Preenche todo o espaço não ocupado pelos núcleos de tractos mais compactos. Na formação reticular do bulbo localiza-se o
centro respiratório, centro vasomotor e o centro do vômito.

CORRELAÇÕES CLÍNICAS

Lesão da base do bulbo (hemiplegia cruzada com lesão do hipoglosso)

Lesões da base do bulbo geralmente acometem a pirâmide e o nervo hipoglosso. A lesão da pirâmide compromete,
principalmente, o tracto córtico-espinhal e como este se cruza abaixo do nível da lesão, ocorre paresia do lado oposto ao lesado.
Quando a lesão se estende mais dorsalmente, atingindo os demais tractos descendentes que transitam nas pirâmides, temos um
quadro de hemiplegia. A lesão do hipoglosso causa paralisia dos músculos da metade da língua situada do lado lesado, que no caso
se manifesta por hipotrofia destes músculos. Como a musculatura de uma das metades da língua está paralisada, quando o paciente
faz a protrusão da língua, a musculatura normal desvia a língua para o lado lesado.

Síndrome bulbar medial (Síndrome de Dejerine)

A parte medial do bulbo é suprida pela artéria vertebral. A trombose do ramo bulbar produz os seguintes sinais e sintomas:
hemiparesia contralateral (acometimento do tracto piramidal), comprometimento sensorial contralateral da posição do movimento e da
discriminação tátil (acometimento do lemnisco medial) e paralisia ipsilateral dos músculos da língua (com desvio para o lado
paralisado quando a língua é estendida) por lesão do nervo hipoglosso.

Síndrome da artéria cerebelar inferior posterior (Síndrome de Wallemberg)

A artéria cerebelar inferior posterior, ramo mais superior da A. vertebral, irriga a parte dorsolateral do bulbo. Lesões desta
região geralmente ocorrem por trombose desta artéria. As principais estruturas lesadas com os respectivos sintomas são:
 Lesão do pedúnculo cerebelar inferior: falta de coordenação de movimentos na metade do corpo situada do lado da lesão.
 Lesão do tracto espinhal do trigêmeo e seu núcleo: perda da sensibilidade térmica e dolorosa na metade da face situada do
lado da lesão.
 Lesão do tracto espino-talâmico lateral: perda da sensibilidade térmica e dolorosa na metade do corpo situada do lado oposto
da lesão.
 Lesão do núcleo ambíguo: perturbações da deglutição e da fonação por paralisia dos músculos da faringe e da laringe.
 Lesão das vias descendentes que do hipotálamo dirigem-se aos neurônios pré-ganglionares relacionados com a inervação
da pupila: síndrome de Horner (ptose palpebral, miose, vasodilatação e anidrose ou deficiência de sudorese na face).