NUTRIENTES IMUNOMODULADORES E SUAS Prof.

Cristina Fajardo Diestel

APLICAÇÕES cristinadiestel@nutmed.com.br

INTRODUÇÃO  Nas funções dos macrófagos, ação dos linfócitos

T e na produção de IL-1;
Os nutrientes farmacológicos são caracterizados  No timo – deficiência das células T;
não só por prevenirem e/ou corrigirem deficiências  Nas células T auxiliares e aumento nas T
nutricionais, mas também por produzirem efeitos supressoras;
farmacológicos. (Chemin)  Do epitélio intestinal.

As recomendações diárias diferem das usuais, de A deficiência de piridoxina, ácido pantotênico, ácido
forma que os objetivos nutricionais e farmacológicos sejam glutâmico bem como as demais vitaminas do complexo B
atingidos. As pesquisas põem em evidência alguns acarreta na supressão da formação de anticorpos. Há
nutrientes, como: (Chemin) concordância que a desnutrição grave resulta em prejuízos
tanto nas respostas imunológicas mediadas pelas células
 Proteínas: arginina, glutamina, aminoácidos como nas humorais.
ramificados e ácidos nucléicos;
 Lipídeos: gorduras da série ômega-3 e 6,
triacilgliceróis de cadeia curta;
 Vitaminas A, C, E e os elementos-traço zinco e
selênio.

Apesar disso, os nutrientes terapêuticos mais

comumente utilizados são os ácidos graxos ômega 3,
(EPA, DHA), antioxidantes, glutamina, arginina e
nucleotídeos. (Dan, 2009)

Esses nutrientes através da terapia nutricional

parecem atuar farmacologicamente tanto na gênese como
no tratamento clínico de algumas situações clínicas, de
forma a: (Chemin)
 Potencializar ou minimizar a produção de radicais
livres;
 Corrigir o perfil aminoacídico em doenças como
as hepáticas e no trauma;
 Modular a resposta inflamatória no câncer,
doenças auto-imunes e nos transplantes;
 Auxiliar na manutenção da integridade da mucosa
intestinal e consequentemente prevenir a sepse
de origem intestinal.

Os nutrientes imunomoduladores atuam na resposta

imunológica, estimulando-a ou suprimindo-a, dependendo
da quantidade ingerida e/ou administrada desses
nutrientes. Entretanto, a imunosupressão é de origem
multifatorial, e diversas situações como desnutrição,
infecção, cirurgias, tumores e etc promovem
imunosupressão. (Chemin)
A maioria dos estudos com terapia nutricional
imunomoduladora é heterogênea, mas mesmo assim
evidenciou benefícios claros em termos de redução do
tratamento intensivo e do tempo de internação hospitalar,
diminuição de antibióticos e redução da freqüência de
infecções. Os resultados tendem a ser positivos em
pacientes cirúrgicos, pacientes de UTI e clínicos. (Dan,
2009)
ESTADO NUTRICIONAL E RESPOSTA IMUNOLÓGICA
(Chemin)
O estado nutricional pode influenciar na resposta
imunológica. A deficiência protéica por si só pode acarretar
na redução:
 Na formação de anticorpos;
 Na responsividade das células T, na mitogênese
e identificação de antígenos específicos;
 Na resposta do Teste de hipersensibilidade tardia;
NUTRIENTES IMUNOMODULADORES
A imunossupressão é multifatorial, sendo a
desnutrição um dos fatores. A reversão da
imunossupressão pode ocorrer com a melhora do estado
nutricional, geralmente às custas de dietas hipercalóricas e
hiperprotéicas. (Chemin)
O fornecimento de calorias não protéicas em
quantidades suficientes, em geral 35 a 55 kcal/kg de peso
atual/dia e proteínas de 1,5 a 2g/kg de peso atual/dia
tem sido suficientes para reverter a imunocompetência
causada pela desnutrição. Porém, na prática clínica nem
sempre correção da deficiência nutricional é suficiente para
reverter o quadro de imunossupressão. Tem sido proposto
também o uso de nutrientes de ação farmacológica para
auxiliar na resposta imunológica. (Chemin)
1 – GLUTAMINA
- aminoácido condicionalmente essencial – torna-se
essencial em situações de estresse (hipercatabolismo,
câncer, politraumatismos, queimaduras) devido a sua
grande utilização.
1
 No estresse prolongado, o intestino exige maiores
quantidades deste aa, que não conseguem ser atendidas,
acarretando queda de substrato energético e morte das
células intestinais. A falência da barreira intestinal então
favorece a translocação bacteriana, quem tem sido
considerada a causa número 1 de infecções hospitalares.
No jejum digestivo alterações semelhantes são
observadas. (Chemin)
- aminoácido mais abundante no organismo (60% dos
aminoácidos intracelulares)
- combustível primário para muitas células de replicação
rápida – mucosa do intestino, linfócitos e macrófagos
- age mantendo o equilíbrio ácido-básico, é precursora de
amônia urinária e também de nucletídeos, arginina,
glutationa (substrato para síntese da enzima antioxidante
glutationa peroxidase) e glicosamina.
- estimula e regula a síntese protéica, colaborando para a
retenção nitrogenada;
- pode fornecer esqueleto de carbono para a
gliconeogênese e é substrato básico para a
gliconeogênese renal.
Suplementação: (Dan, 2009 e Cuppari 2014)
- a maior parte da glutamina administrada por via enteral,
estimada em 70-80%, é metabolizada nas vísceras, com
apenas uma fração dela chegando a circulação sistêmica.
Alguns estudos optam por fazer glutamina parenteral,
porém existe efetividade de sua suplementação por via
enteral.
- Vantagens da suplementação:
- parece ajudar a manter a espessura da mucosa
do TGI
- manter o conteúdo de DNA e de proteínas
- reduzir a bacteremia e a mortalidade após a
quimioterapia e após a sepse e a endotoxemia.
- aumenta a síntese de glutationa, o principal
antioxidante produzido endogenamente
- expressão induzida de proteínas de choque
térmico (HSP) que são envolvidas na proteçõa celular
durante diversos estresses celulares.
- reduz a gravidade da estomatite em pacientes
submetidos a transplante de medula óssea
Na prática, a suplementação deste aa está indicada:
(Chemin e Cuppari, 2014)
 Jejum digestivo – Suplementação via parenteral;
 Doenças inflamatórias intestinais e fases adaptativas
pós-resecções maciças;
 Hipercatabolismo: Câncer, choque, sepse,
queimaduras severas;
 Transplantes, em especial, no de medula óssea;
O uso da glutamina parenteral tem se mostrado eficaz
na redução da translocação bacteriana como no aumento
dos níveis de Ig A. Entretanto, resultados são
contraditórios em relação a melhora da sua absorção
intestinal e alertam para a hepatotoxicidade desse
aminoácido. (Chemin)
Alguns cuidados devem ser tomados para não inativar
a glutamina: (Chemin)
 Administrar como medicamento;
 10g em 3 vezes;
 Diluir em 30 ml de água ou em fluido isotônico;
 Misturar, apenas, em alimentos que não sofreram
cocção;
 Não usar em alimentos ou bebidas quentes;
 Nas fórmulas enterais que já possuírem,
suplementar apenas se não tiver atingido o
recomendado;
 Preferencialmente infundir a glutamina em bollus;
 Atenção, pois dietas enterais com glutamina
possuem uma vida útil menor.
Doses recomendadas: (Chemin)
Suplementação com finalidade imunoestimulante, tem
sido recomendada:
 Adultos: 0,2 a 0,57g/kg peso atual/dia
 Crianças: 0,5g/kg peso atual
Em 24h as quantidades indicadas variam entre 12 e 40g
de glutamina/dia.
ATENÇÃO: Para pacientes com problemas renais e/ou
hepáticos a suplementação não deve ultrapassar 15g/dia
(Recomendação somente para ADULTOS)
2 – ARGININA
- aminoácido condicionalmente essencial – tem um papel
importante no metabolismo intermediário de pacientes
críticos,
- suas fontes alimentares são: carnes em geral,
leguminosas (feijão, ervilha, lentilha, soja e grão-de-bico),
oleaginosas (nozes, castanha e amendoim) e chocolate;
(Chemin)
- a L-arginina está disponível ao hospedeiro por síntese
endógena (por conversão da citrulina no rim), por
decomposição de proteínas e a partir de fontes alimentares
(a dieta contribui com 20-25% do suprimento total de
arginina).
- a ingestão normal de arginina para uma dieta ocidental
está entre 5 e 7 g ao dia, enquanto a produção endógena é
estimada como sendo 15 a 20 g.
- Funções:
- intermediário proeminente na síntese de
poliaminas (crescimento e proliferação celular)
- participa na síntese de prolina (consolidação de
feridas e síntese de colágeno)
- é o único substrato biossintético para a produção
de óxido nítrico
- é um modulador potente da função imune
(efeitos sobre a proliferação e diferenciação dos linfócitos)
- aumenta a liberação de hormônios – prolactina,
insulina e hormônio do crescimento, insuline growth fator 1
(IGF-1). Além de glucagon, segundo a Cuppari 2014.
- favorece o balanço nitrogenado em pacientes
com câncer gastrointestinal e aumenta o número de
linfócitos T-CD4 (Cuppari, 2014)
- a demanda aumentada da arginina em pacientes graves
ocorre por suprarregulação da arginase produzindo uréia e
ornitina e pelo óxido nítrico induzida (iNOS) produzindo
óxido nítrico e citrulina. (a suprarregulação da arginase
reduz potencialmente os níveis de ON) (Dan, 2009 e
Cuppari, 2014)
- o conceito teórico de que a arginina pode constituir um
risco para pacientes em estado crítico se baseia
principalmente na percepção de que pacientes em estado
crítico e encontram freqüentemente hemodinamicamente
instáveis, com a atividade da enzima iNOS suprarregulada.
– em conseqüência disso vai haver um aumento do óxido
nítrico à administração de arginina suplementar em
estados metabólicos de suprarregulação de iNOS. Esse
aumento do ON pode induzir então vasodilatação e
hipotensão, ocasionando uma instabilidade hemodinâmica
ainda maior. Isso ainda é controverso. (Dan, 2009)
- uso de 15-30g de arginina ao dia é segura e com poucos
efeitos colaterais GI. (>30g ao dia pode causar diarréia)
(Dan, 2009)
- é muito complicado determinar o nível apropriado e
seguro em pacientes críticos e hipermetabólicos, como
colocado acima. (Dan, 2009)
2
- A arginina parece ser segura e potencialmente benéfica
nas doses administradas em formulações
imunomoduladoras a muitas populações de UTI
hemodinamicamente estáveis e capazes de tolerar
alimentação enteral. Isto incluiria pacientes clínicos e
cirúrgicos, pacientes submetidos a grandes cirurgias,
pacientes pós-infarto do miocárdio e aqueles apresentando
hipertensão pulmonar. (Dan, 2009)
Segundo a Chemin, apesar dos possíveis problemas
com a suplementação de arginina em paciente críticos, a
grande preocupação deve ser com a dose utilizada e deve-
se ter em consideração que a situação de deficiência em
arginina desencadeia a resposta inflamatória e imunológica
perniciosa ao organismo aumentando o risco de
complicações infecciosas.
Benefícios da suplementação da arginina na sepse:
(Chemin)
 Enzima Arginase: Estimulada pela suplementação de
arginina disponibilizando substrato para o crescimento
e diferenciação celular. Como resultado estimula a
cicatrização e diminui o risco de úlceras de pressão;
3 – NUCLEOTÍDEOS
Os nucleotídeos estão presentes na nossa
alimentação através de boas fontes protéicas, como
carnes e derivados, leguminosas, leite, principalmente o
materno, e outros alimentos. Sua importância está
relacionada ao amadurecimento do sistema imune das
crianças e na homeostasia nos adultos.
Definições:
 Nucleotídeo dietético: Adição de fontes pré-formadas
de purinas e/ou pirimidinas a uma dieta, que
participarão da produção endógena de DNA e RNA;
 Nucleotídeo (NT): Uma base nitrogenada (purina e/ou
pirimidina) + um açúcar (pentose) + um ou mais
 Enzima Óxido nítrico sintetase: A suplementação em
doses favoráveis (4 a 6% do VET) permite sua ação
como antibacteriano e melhorando a microcirculação.
 Estimula o síntese protéica: Favorece a síntese de
proteínas de fase aguda e de enzimas para melhor
defesa do organismo e resposta imunológica;
 Estímulo hormonal: Por estimular a secreção de
insulina parece melhorar o controle glicêmico,
reduzindo as taxas de complicações.
Doses recomendadas: (Chemin)
 300 a 500mg/kg/dia ou;
 Acima de 4 a 6% do VET ou;
 Acima de 10 a 12g/dia tolerando até 30 a 60g/dia;
ATENÇÃO: Cautela em pacientes com insuficiência renal e
hepática.
Veja no quadro abaixo do Dan (2009), as
vantagens e desvantagens do uso da arginina,
 grupos fosfato. O nucleotídeo pode então ocorrer na
forma de mono, di ou trifostato.
 Nucleosídeo (NS): Purina ou pirimidina ligada ao
açúcar (pentose).
DNA e RNA
São polímeros lineares formados por quatro diferentes
nucleotídeos ligados por cadeias de 5-3 fosfodiester.
Esses nucleotídeos compõe o material genético que
indicam síntese protéica e controla atividades celulares. O
DNA serve de modelo para formação do RNA.
Os precursores do RNA são:
 ATP (adenosina trifosfato);
 CTP (citosina trifosfato);
3
  GTP (guanina trifosfato) e;
 UTP (uracil trifosfato).
Os precursores do DNA são:
 dATP (desoxirribose adenina trifosfato);
 dCTP (desoxirribose citosina trifosfato);
 dGTP (desoxirribose guanna trifosfato);
 dTTP (desoxirribose timina trifosfato).
Os nucleotídeos além de servirem de unidade
estrutural do DNA e RNA, participam de várias reações
metabólicas:
- ATP, maior substância de transferência química é uma
adenina nucleotídeo,
- a adenina também está presente em coezimas como:
nicotinamida-adenina dinucleotídeo (NAD), flavina-adenina
dinucleotídeo (FAD) e coenzima-A (CoA) - essas
coenzimas são importantes na síntese de carboidratos,
proteínas e lipídeos.
- mediadores fisiológicos: adenosina é um vasodilatador e
ADP (adenosina difosfato) é crítica para agregação normal
de plaquetas;
- intermediário ativo para inúmeras reações – parte de
coenzimas envolvidas na síntese de glicogênio e
glicoproteínas;
- regulação de várias vias metabólicas
- combatente celular - disparando sinal intracelular de
transdução em cascata incluindo a via do AMP cíclico e
cálcio-inositol;
Os nucleotídeos são sintetizados
endogenamente, podem se tornar essenciais quando o
suprimento endógeno não é suficiente, porém a ausência
na dieta não leva a uma síndrome de deficiência
específica. São classificados em condicionalmente
essenciais, portanto podem tornar-se essenciais em:
certos estágios de doenças, períodos de ingestão limitada
de nutrientes ou rápido crescimento e a presença de
fatores de desenvolvimento ou regulatório que interfiram
na capacidade de síntese endógena.
ABSORÇÃO E METABOLISMO
Existem duas vias de biossíntese para o metabolismo
dos nucleotídeos: de novo e a via de recuperação.
- A síntese de novo - Utiliza pequenos precursores para a
síntese de nucleotídeos; é um processo de alto custo
metabólico.
- Via de recuperação- Utiliza bases pré-formadas de purina
e pirimidina e nucleosídeos para formação de
nucleotídeos; os nucleotídeos dietéticos contribuem para
esta via;
Os adultos ingerem em torno de 1 a 2g de NT/dia.
Alguns autores sugerem que a suplementação exógena de
NT tem importante papel na resposta imunológica.
Verificaram ainda que dietas com baixo teor de NT oprime
o sistema imune, entretanto esse déficit pode ser revertido
pela suplementação com NT, mais especificamente com
RNA de levedura purificada e uracil. Logo, o RNA de
levedura e nucleosídeos (pirimidinas) podem ter um papel
importante na manutenção e restauração da resposta
celular imune. (Chemin)
O leite humano (LH) é a única fonte de NT para os
neonatos durantes os primeiros meses de vida, estima-se
que o LH forneça 1/3 do requerimento de NT do neonato.
Já o leite de vaca possui um perfil de NT diferente do LH e
específico para cada espécie. Diante da impossibilidade de
alguns neonatos receberem o LH, a União européia
reconhece os NT como componentes semi-essenciais em
fórmulas iniciais e específicas e estabeleceu normas para
suplementação desse nutriente em fórmulas infantis.
(Chemin)
Efeitos benéficos dos nucleotídeos DIETÉTICOS:
Chemin
 Influencia a resposta imune e o reparo intestinal após
lesão, diarréia crônica e radiação;
 Aumento da atividade de células natural killer e
produção de IL-2 em bebês alimentados com fórmulas
contendo NT ou leite humano;
 Aumento de IgG em bebês com fórmulas infantis com
NT;
 Os NT compõem cerca de 5% do total de nitrogênio
do LH, ajudando no desenvolvimento e maturação do
intestino humano e sistema imune;
 Aumentam o crescimento das bifidobactérias no
intestino;
Dan e Cuppari, 2014
 melhoram a imunidade humoral mediada por células T
auxiliares.
 melhoram a capacidade de dos macrófagos em matar
as bactérias englobadas pela produção de superóxido
 aumento da espessura e do conteúdo de proteínas no
intestino
 transdução de sinais a nível do sistema de sinalização
purinérgico regulando a hemodinâmica em diversos
leitos teciduais.
 Atua na recuperação de hepatócitos em pacientes
com esteatose hepática ou decorrentes de outros
comprometimentos hepáticos (Cuppari, 2014)
A maioria das fórmulas enterais e parenterais são
desprovidas de NT. Alguns estudos utilizando fórmulas
acrescidas de NT demonstraram: melhora da resposta
imune e úlcera de pressão e diminuição da permanência
hospitalar. Um estudo experimental também concluiu que a
suplementação dietética com RNA ou uracil mostra o
aumento da resistência e que sua adição a dieta pode ter
aplicação terapêutica em pacientes no desenvolvimento de
complicações infecciosas seguidas de adaptação a dieta
enteral ou parenteral que são livres de NT. (Chemin)
Os NT tem sido incorporados em fórmulas com 2
outros substratos imunopotente (óleo de peixe e arginina).
Nas comparações da melhora dos efeitos imunológicos, o
óleo de peixe e RNA dietético parecem ser equivalentes na
manutenção da resposta proliferativa. No entanto quando
combinados com arginina parecem ser aditivos benéficos
para o sistema imune. (Chemin)
Fontes naturais de nucleotídeos: (Chemin)
Os NT são componentes da fração de nitrogênio não
protéico do LH. Essa fração equivale a 25% do total do
nitrogênio no LH e inclui compostos como aminoaçúcares
e carnitina. Já o leite de vaca possui apenas 2% do total de
nitrogênio não protéico e menos de 20% na maioria das
fórmulas infantis baseadas em leite de vaca. Os NT
contêm de 2 a 5% do nitrogênio não protéico do LH.
4 – LIPÍDEOS
Os lipídeos foram citados por muito tempo apenas
como fornecedores de energia, e os ácidos graxos
essenciais deveriam representar no mínimo de 3 a 4% do
VET. (Chemin)
Recentemente, pesquisas têm demonstrado que as
gorduras dietéticas têm participação ativa na resposta
imunológica por serem precursores das prostaglandinas. O
ácido graxo ômega-6 é precursor do ácido araquidônico,
4
que por sua vez é metabolizado pela via da ciclooxigenase
produzindo prostaglandinas do tipo E2 com ação
imunossupressora e que causam agregação plaquetária e
vasoconstrição. Já as citoquinas produzidas pelo ácido
graxo ômega-3 são da série E3 e I3, imunoestimuladoras.
A presença do ômega-3 pode modular a resposta
imunológica. (Chemin)
Fontes alimentares de Ômega-3 e Ômega-6 (Chemin)
A composição de AG da membrana celular é afetada
pela composição da dieta, portanto a quantidade de  - 3 e
 -6 ingerida modula suas quantidades na parece celular.
O óleo de peixe apresenta 22 a 35% de seu lipídeos
na forma de  - 3, o de canola 10% e o de soja 8%. Como
fontes de  -6: óleo de açafrão, o de soja (54%), milho
(61%) e girassol (69%).
Os peixes também são fonte de  - 3, incluindo os
peixes equatoriais de água doce e salgada.
Doses recomendadas:
Chemin
 Relação entre  -3 e  -6: razão de 50/50;
 Cotas de 10 a 18g de óleo de peixe são necessárias
para ter alteração na resposta imunológica;
 Quantidade de  -6 e  -3 para pacientes críticos: 1:1
a 1:4.
Cuppari, 2014:
 Obtenção de benefício clínico com 1,5 a 3 g/dia de EPA
e DHA.
Ácidos graxos ômega 3 (Dan, 2009)
O óleo de menhaden (peixe semelhante ao arenque)
constitui a mais concentrada fonte comercialmente
disponível de EPA e DHA.
Parece que são necessários 3-5 dias de terapia
nutricional enteral com DHA e EPA numa quantidade
adequada e um aporte calórico para se observar uma
resposta clínica ao EPA e ao DHA. Quando eles são
administrados por via intravenosa, essa resposta benéfica
pode ser vista em até 3 horas.
A quantidade total de lipídios ômega 3 fornecidos
como EPA e DHA que é necessária para a obtenção de
um benefício clínico em geral fica entre 1,5-3 g/dia.
5 – FIBRAS (Chemin)
Os ácidos ômega 3 de 18 carbonos são alongados
aos ácidos graxos ômega 3 de 20 e 22 carbonos, ácido
eicosapentaenóico (EPA) e ácido docosahexaenóico
(DHA), respectivamente que tem efeitos diretos sobre a
fluidez, estrutura e a função das membranas celulares. O
ser humano adulto converte apenas 8-13% dos AG ômega
3 de 18 carbonos ao EPA de 20 carbonos.
Um aumento na disponibilidade do EPA age como um
inibidor competitivo, impedindo que o ácido araquidônico
entre na cascata e produza produtos finais pró-
inflamatórios.
Alterando-se a proporção de lipídios de ômega 6 para
ômega 3 na dieta pode-se otimizar a provisão destes
produtos pró-inflamatórios para a resposta imune e de
consolidação necessária e atenuar-se ao mesmo tempo o
estado inflamatório.
Além de influenciar o estado inflamatório pela
regulação de genes e a disponibilidade de substratos ao
nível da ciclooxigenase, o produto final da cascata do EPA
inibe o precursor do ácido araquidônico liberado pelos
fosfolipídeos da membrana, num mecanismo clássico de
inibição por feedback.
O EPA estimula o sistema do receptor Ativado pelo
Proliferador de Peroxissoma (PPAR), que é um substrato
molecular anti-inflamatório. Os ácidos graxos ômega 3
também estabilizam o sistema NFkB, que age basicamente
como interruptor “liga/desliga” para a célula gerar
mediadores inflamatórios como o TNF, IL-6 e interferon-
gama. Ao ser estabilizado no citoplasma com seu
complexo inibidor, limita a quantidade de NFkB livre que é
translocada ao núcleo e inicia a cascata inflamatória. Os
outros mecanismos de ação anti-inflamatória do EPA
podem ser observadas no quadro abaixo.
O uso das fibras pode ser tanto na presença de
diarréia como na obstipação, visando a normalização do
trânsito intestinal. Em geral recomenda-se o uso de fibras
solúveis (goma guar hidrolisada, pectina) ou então
insolúvel (da soja).
As fibras possuem 2 tipos de ação:
 Local: Decorrente da presença da fibra no tubo
digestivo e de suas características como: tamanho de
suas partículas, capacidade de fixação de água e sais
biliares, viscosidade; influencia o tempo de
5
 esvaziamento gástrico, intestinal e a velocidade de
absorção dos nutrientes.
 Sistêmica: Decorrente da fermentação das fibras pelas
bactérias colônicas e pela produção dos ânions
acetato, butirato e propionato. Estes depois de
absorvidos serão metabolizados no fígado, entram na
circulação atuando sobre a integridade dos
colonócitos, evitando a translocação bacteriana,
principalmente em situações de queimaduras,
radioterapia na região abdominal e estresse
metabólico. Os subprodutos das fibras colaboram na
resposta imunológica, garantindo a integridade da
barreira intestinal.
Doses recomendadas:
 Indivíduos sadios: 10g/1000kcal;
 Terapia enteral não tem recomendação;
6 – VITAMINAS E MINERAIS (Chemin)
O quadro abaixo sumariza os principais efeitos
das carências vitamínicas sobre a resposta imunológica.
7 – SELÊNIO (Chemin)
Sua absorção varia de 35 a 85% do total ingerido.
Essa absorção ocorre no duodeno sendo dependente da
solubilidade deste elemento-traço. Circula ligado a proteína
plasmática, sua concentração varia de 100 a 130 ng/ml e
sua excreção é feita principalmente pela urina, embora
também seja observada nas fezes.
A função do selênio na resposta imunológica não está
esclarecida, porém alguns estudos observaram melhora da
resposta imunológica em animais com aumento as sua
ingestão.
O selênio é um componente importante da enzima
glutationa peroxidade, potente antioxidante. É possível que
na deficiência de selênio haja uma dificuldade das células
de se protegerem contra os elementos oxidantes,
decorrente da disfunção desta enzima.
8 – ZINCO (Chemin)
Sua absorção varia entre 10 e 40% do ingerido, esta
absorção ocorre principalmente no duodeno e jejuno
proximal, mas também pode acontecer no estômago e em
outros locais do intestino delgado. Influenciam nessa
absorção:
 Certos aminoácidos das carnes, ovos e frutos do
mar – Melhoram a solubilidade do zinco e sua
absorção;
 Cisteína e Histidina formam complexos estáveis
com zinco facilitando sua absorção;
 Grãos integrais e outro vegetais por conterem
ácido fítico diminuem a absorção do zinco.
Também a fermentação de pães produz este
ácido e os cereais matinais, alimentos
industrializados pelo processo de extrusão,
diminui a degradação do ácido fítico levando a
menor biodisponibilidade deste metal;
 A ingestão desarmônica de cobre, ferro e cádmio
diminui a biodisponibilidade de zinco por
competirem pela mesma proteína carreadora;
 A vitamina D aumenta a biodisponibilidade do
zinco;
 As prostaglandinas PGE2 favorecem a absorção
do zinco, enquanto as do tipo PGF2 diminuem.
Doses recomendadas
 Adulto: 15mg zinco/dia procedente da
alimentação;
 Maiores fontes: produtos animais, em especial,
carne vermelha, fígado, miúdos de vaca e de
aves, ostra, vegetais integrais. EX: Ovo – 0,02mg
zinco/100g, ostras – 75mg/100g;
 O zinco circula ligado a albumina, transferrina,
ceruloplasmina e gamaglobulina;
 Presença de fístulas no TGI inferior e diarréias –
Perdas acima de 25% sobre as perda diárias;
 Deficiência pode ocasionar: atrofia do tecido
linfóide e produzir anormalidades tanto na
resposta imunológica celular como na humoral;
O zinco também tem função:
 Estabilizar os grupos tióis e fosfolipídios da
membrana;
 Ocupar locais na membrana que poderiam ser
ocupados por metais com potencial redox (ferro);
 Evitar a produção de radicais livres;
 Auxiliar na estabilização de estruturas do DNA,
RNA e ribossomos.
9- ANTIOXIDANTES (Dan, 2009)
A capacidade dos mecanismos endógenos do
organismo em desintoxicar as espécies de oxigênio
reativas produzidas pela exposição aos elevados níveis de
oxigênio é sobrepujada durante o aporte de uma elevada
FiO2 ventilatória, a reperfusão de uma isquemia, estados
de baixo fluxo, e alguns estados hiperdinâmicos. Espécies
reativas de oxigênio não eliminadas e outras radicais livres
de oxigênio podem produzir danos oxidativos a
praticamente todos os componentes celulares, incluindo
proteínas, ácidos graxos poliinsaturados, polissacarídeos e
ácidos nucléicos, causando a morte celular e danos
subseqüentes aos órgãos. Os danos celulares foram
demonstrados como ativando o NFkB, causando a
expressão de produtos genéticos e exacerbando o
desencadeamento e a perpetuação da resposta
inflamatória sistêmica.
Com a suplementação de antioxidantes é
demonstrado nos estudos uma tendência a diminuição na
mortalidade, uma diminuição na ventilação mecânica e
uma diminuição nos dias de permanência na UTI.
6
 O foco dos estudos é em 3 antioxidantes-chave:  Com ressuscitação incompleta ou hiperfusão
selênio, vitamina C e vitamina E. O selênio é um esplâncnica;
oligoelemento essencial que serve como co-fator para a  Com hemorragia digestiva alta causada por varizes ou
glutationa peroxidase, um importante removedor úlceras pépticas;
enzimático endógeno de resíduos.
Quando Iniciar a Terapia de Nutrição com Fórmula
A literatura médica atua varia muito quanto á Imunomoduladora?
combinação de antioxidantes administrada, a dose, os
npiveis usados, a via de administração e o momento do Sempre que possível iniciar antes da lesão ou do evento
aporte da suplementação. Não há, no momento, um desencadeador da resposta imunossupressora. Sugere-se:
consenso em relação à combinação e dose ótima de
antioxidantes.Uma variável chave na suplementação é o  Em cirurgias eletivas de grande porte: preparo
momento da intervenção – deve ser iniciada logo de início nutricional imunomodulador iniciando 5 a 7 dias antes
antes da lesão oxidativa estabelecida. da cirurgia; (Chemin e Cuppari, 2014)
 No seguimento pós-operatório: jejunostomia intra-
PERSPECTIVAS DA TERAPIA NUTRICIONAL operatória para TNE precoce imunomoduladora no
ENTERAL A BASE DE NUTRIENTES pós-operatório; (Chemin)
IMUNOMODULADORES - deve-se iniciar nutrição enteral imediatamente após a
internação na UTI (primeiras 24-48 horas), usando-se
Que doentes se beneficiam? fórmula imunomoduladora por 7-10 dias. (Dan, 2009)
- parece que a combinação de nutrientes (fórmula
imunomoduladora) e não um imunonutriente isolado é
- Doentes submetidos a cirurgia GI eletiva
que é responsável pelos resultados. (Dan, 2009)
Dan(2009)
Qual a Dose, Duração e Forma de Administração de
 cirurgia esofágica, pancreática, gástrica,
Fórmula Imunomoduladora? (Chemin e Cuppari, 2014)
hepatobiliares maiores
 Dose: 1200 a 1500ml ao dia ou até atingir 50 a 60%
Chemin – seguir critérios abaixo
das necessidades nutricionais;
 Com desnutrição moderada ou severa e submetidos a
 Duração: sugere-se no mínimo 05 dias e no máximo
grandes cirurgias eletivas do trato digestório alto;
10 dias ou até a saída da UTI ou até redução significativa
 Com desnutrição severa submetidos a cirurgias do
do risco ou da complicação infecciosa;
trato digestório baixo.
 Forma de administração: infusão gástrica deve ser a
1ª escolha, o volume gástrico pode ser aumentado em
- Doentes com trauma abdominal pérfuro-penetrante: (Dan
25ml/hora a cada a 12h até atingir a taxa ideal. A
e Chemin)
administração deve ser diminuída ou suspensa se o
 Portadores de trauma com escore de severidade
resíduo gástrico for > que 200ml.
maior ou igual a 18; índice de trauma abdominal maior
ou igual a 20; ou combinação de ferimentos graves e
Que resultados esperar com o uso de dietas
não graves em múltiplos órgãos;
imunomoduladoras? (Chemin)
Doentes que podem se beneficiar com terapia nutricional
 Redução de complicações infecciosas;
imunomoduladora enteral:
 Menor utilização de recursos de pessoal e financeiros;
 Redução no tempo de internação;
 Cirurgia eletiva de grande porte (Dan, 2009)
 Menor tempo de ventilação mecânica;
 Cirurgia eletiva de reconstrução aórtica com doença
 Menor risco para falência de múltiplos órgãos;
pulmonar obstrutiva crônica à ventilação mecânica
 Menor duração de antibióticoterapia.
prolongada.
 Ventilação pós-operatória esperada (Dan, 2009)
Como acompanhar a Tolerância à Terapia Precoce
 Grandes cirurgias de cabeça e pescoço, com
Imunomoduladora: (Chemin)
desnutrição preexistente;
 Traumatismo craniano grave;
 Os sintomas de intolerância são: náuseas, cólicas,
 Queimados – terceiro grau (superior a 30%);
distensão abdominal ou diarréia. Esses sintomas não
 Pacientes de UTI sépticos não dependentes do
são específicos das fórmulas imunomoduladoras, mas
aparelho ventilação (Dan, 2009)
comumente acompanham o paciente grave.
 Dependentes de ventilação mecânica, clínicos não
 Doentes com perfusão marginal devem ter
sépticos ou cirúrgicos com risco de morbidade
alimentação em posição jejunal iniciada com
infecciosa; (Chemin)
15ml/hora até a ressuscitação completa;
 Doentes com sepse grave  < taxa de ventilação
 Diarréia no paciente grave, por si, não tem correlação
mecânica, < tempo de CTI, melhora da taxa de
direta com intolerância à fórmula. Investigar: possível
morbidade e < custo. (Chemin)
colite pseudomembranosa induzida por antibióticos,
uso de agentes ativadores da motilidade (sorbitol),
Os seguintes doentes não são considerados candidatos
medicamentos contendo magnésio ou uso abusivo de
para uso imediato de terapia nutricional com ou sem
agentes pró-motilidade.
fórmula imunomoduladora:
Condutas sugeridas: (Chemin)
 Aqueles em que se espera o uso de alimentação via
oral no prazo de até 05 dias após o evento agressor;
 Para casos de diarréia, considerar o uso de fibras;
 Em terapia intensiva, apenas para acompanhamento e
 Evitar medicamentos que retardam o esvaziamento
estabilização;
gástrico;
 Com obstrução intestinal distal;
 Elevação da cabeceira a 30-40°;

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 Agentes estimuladores da motilidade podem ser
adotados já no início da terapia;
 Administrar preferencialmente por infusão contínua.
Cuppari, 2014
Recomendações de alguns guias internacionais a
respeito do uso de imunomoduladores
Guia Canadense para Nutrição em Pacientes
Criticamente Enfermos:
- Dieta suplementada com arginina não deve ser utilizada
por pacientes críticos
- Dieta suplementada com óleo de peixe, óleo de borragem
e antioxidantes deve ser usada para pacientes com lesão
pulmonar aguda e com síndrome da angústia respiratória
do adulto
- Dietas suplementadas com glutamina devem ser usadas
em pacientes com trauma e queimadoos. Não há dados
suficientes que suportam o uso rotineiro de glutamina
enteral em outros pacientes criticamente enfermos.
Guia da Associação Dietética Americana (ADA)
- Dieta imunomoudladora não é recomendada para uso
rotineiro em pacientes criticamente enfermos de UTI. Seu
uso pode estar associado com aumento de mortalidade
nesse grupo de pacientes.
Guia da Sociedade Americana de Nutrição Parenteral
e Enteral (ASPEN) e da Sociedade Médica de Pacientes
Críticos (SCCM)
- Dieta imunomoduladora suplementada com arginina,
glutamina, nucleotídeos, ácidos graxos ômega 3 e
antioxidantes deve ser usado para pacientes com cirurgia
eletiva, trauma, queimados, câncer de cabeça e pescoço,
pacientes criticamente enfermos sob ventilação mecânica.
Precaução para pacientes com sepse severa.
- Pacientes cirúrgicos – grau de recomendação A
- Pacientes clínicos – grau de recomendação B
- Pacientes com lesão pulmonar aguda e com síndrome
da angústia respiratória devem receber dietas
suplementadas com óleo de peixe, óleo de borragem e
antioxidantes – grau de recomendação A
- Dieta suplementada com glutamina deve ser utilizada em
pacientes queimados, trauma e outros pacientes
criticamente enfermos – grau de recomendação B
Associação Médica Brasileira – Projeto Diretrizes
- Há subgrupos de pacientes graves que se beneficiam do
uso de soluções enriquecidas com arginina glutamina,
ácido nucleico, ácidos graxos ômega 3 e antioxidantes.
Dentre eles, estão os pacientes em pós-operatórios de
grandes cirurgias abdominais eletivas, trauma abdominal
com trauma índex (escore>20), queimados com superfície
corporal>30%, pós-operatório de câncer de cabeça e
pescoço e pacientes graves sob ventilação mecânica,
desde que não estejam sépticos.
- Em pacientes com lesão pulmonar aguda ou síndrome do
desconforto respiratório agudo, sob ventilação mecânica, o
tempo de internação na UTI, tempo de ventilação
mecânica e a ocorrência de novas disfunções orgânicas
estão reduzidas com a utilização de dietas enriquecidas
com ácidos graxos ômega 3 e antioxidantes. Ainda é
necessária a determinação de dose e do tempo de
utilização ótimos para essas dietas – grau de
recomendação A
- os benefícios clínicos da farmaconutrição são maiores
quando 50% ou mais das metas nutricionais são
alcançadas
- Pacientes queimados, traumatizados e pacientes graves
sob ventilação mecânica podem beneficiar-se de doses
maiores de vitaminas antioxidantes (C e E) e elemtnos-
traço (zinco, selênio e cobre). Ainda são necessários
estudos para determinar doses e períodos de tratamento,
além de combinações adequadas. Recomenda-se evitar
reposições maiores em pacientes com insuficiência renal –
grau de recomendação A
- Pacientes queimados ou vítimas de trauma devem ter
associados ao regime de TNE 0,3 a 0,5g/kg/dia de
glutamina suplementar divididos em 2-3 doses.