Giorgio Nardone Las Prisiones de La Comida

interacciones k epistemología y clínica si stèmi ca
G io r g io N a r d o n e
T iz ia n a V e rb itz y R o b e r ta M ila n e s e
Las prision es
de la comida
Herder
interacci ones O
• l i ti e mo l i l i i y c l i i i c i s i s t è mi c i
c o le c c ió n d ir ig id a p o r :
M a r c e lo R . C e b e r io y P a u l W a tz la w ic k
G i o r g i o N a r d o n e e s p s ic ó lo g o y p r o
fe s o r d e T é c n ic a s d e P s ic o te r a p ia B r e
ve en la E s c u e l a d e E s p e c ia iiz a c ió n
e n P s i c o lo g í a C l í n i c a d e la U n iv e r s id a d
d e S ie n a . F u n d a d o r y d i r e c t o r d e l C e n
tr o d e T e r a p ia E s t r a t é g ic a d e A r e z z o ,
d e s a r r o lla s u a c t iv id a d d e p s ic o t e r a -
p e u t a y d ir i g e la E s c u e l a d e F o r m a c ió n
e n T e r a p ia B re v e E s tr a té g ic a . E s el
e x p o n e n t e d e m a y o r r e lie v e e n tr e lo s
i n v e s t i g a d o r e s d e la E s c u e l a d e P a lo
A lto , y s u s in v e s t i g a c i o n e s e n e l c a m p o
c l í n i c o h a n l l e v a d o a la p u e s t a a p u n t o
d e in n o v a c io n e s e n e f ic a c e s m o d e lo s
d e T e r a p ia B r e v e p a r a f o r m a s c o n c r e
ta s d e p a t o lo g í a c o m o lo s t r a s t o r n o s
f ó b ic o - o b s e s iv o s . D iv e r s o s e s tu d io s o s
y te r a p e u ta s d e to d o e l m u n d o s e h a n
in s p i r a d o e n s u t r a b a j o , q u e e s c r e a t i v o
y a l m is m o ti e m p o s i s t e m á t i c o . E s a u to r
d e n u m e ro s a s o b ra s q u e se h a n tra d u
c id o a m ú ltip le s le n g u a s .
T i z i a n a V e r b i t z , p s ic ó l o g a y p s ic o t e r a -
p e u ta , e s in v e s tig a d o r a a s o c ia d a d e l
C e n t r o d e T e r a p ia E s t r a t é g i c a d e A r e z
z o y r e s p o n s a b l e d e l C e n t r o d e T e r a p ia
E s t r a t é g ic a d e U d in e .
R o b e rta M ila n e s e , p s ic ó lo g a , e s in
v e s tig a d o r a a s o c ia d a d e l C e n tro de
T e r a p ia E s t r a t é g ic a d e A r e z z o y r e s
p o n s a b le d e l C e n t r o d e T e r a p ia E s t r a
té g ic a d e G é n o v a .
L A S P R IS IO N E S D E L A C O M ID A
;
G IO R G IO N A R D O N E , T IZ IA N A V E R B IT Z ,
R O B E R T A M IL A N E S E
LAS PRISIONES DE LA COM IDA

V om iting, A norexia, B ulim ia
L a terapia breve
H erder
Versión castellana de M a r c e l o T o m b e t t a d e la obra de
G N a r d o n e , T. V e r b i t z y R. M i l a n e s e , L e p rig io n i d e l cibo,
Ponte alle G razie, M ilán 1999
D ise ñ o d e la cole cción: C l a u d io B a d o y M ó n ic a B a z á n
© 1999, P o n te a lle G razie s r l - M ila n o
O 2002, E m p resa E d ito ria l Herder, S.A., B arcelona
L fi re p ro d u c c ió n to ta l o p a rc ia l d e e s ta o b ra sin e l c o n s e n tim ie n to e x p re so
de los titu lares del C o p yrig h t e stá p rohib ida al am paro d e la legislació n vigente.
Im prenta: R e in b o o k , S.L.
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Í N D IC E
1 . D E L A D IA G N O S IS D E O B S E R V A C IÓ N A L A D IA G N O S IS O P E R A T IV A 9
1. D efinir un p ro b lem a desde u n a persp ectiv a o p erativ a . . . 9
2. C lasificación d iag n ó stica de los trastornos alim en tario s . 18
2.1. A norexia n erv io sa ..................................................... 18
2.2. B ulim ia nerviosa ....................................................... 21
2.3. T rastornos alim entarios no especificados
de otro m o d o .......................... .................................... 24
3. Principales resu ltad o s de la in v estig ació n -in terv en ció n . 25
2 . L a CONSTRUCCIÓN DE LOS PROTOCOLOS T E R A P É U T IC O S ........... 31

1. D el m odelo general de terap ia breve a los p rotocolos
terapéuticos e s p e c íf ic o s ..................................................... 31
2. C riterios para la evaluación de los resultados ................ 36
3. E f i c a c i a y e f i c i e n c i a d e l m o d e l o t e r a pé u t i c o :
L O S R E S U L T A D O S ....................................................................... 41
1. E ficacia del tra ta m ie n to ..................................................... 42
1.1. A norexia: eficacia del tr a ta m ie n to ........................... 46
1.2. B ulim ia (bulim ia n erviosa sin conductas de
elim inación): eficacia del tratam iento ..................... 50
1.3. V om itin g (bulim ia nerviosa con conductas de
elim inación): eficacia del tratam iento ..................... 51
1.4. C onclusiones sobre la e f i c a c i a ................................. 53
2. E ficiencia del tratam iento ................................................. 53
2.1. A norexia: eficiencia del tratam iento ....................... 57
ín d ic e
2 .2 . B u lim ia (b u lim ia n erviosa sin con d u ctas de

elim in ación ): e fic ie n c ia del tr a ta m ien to .................... 57
2 .3 . V o m itin g (bulim ia n erviosa co n con d u ctas de
elim in ación ): efic ie n c ia del tr a ta m ien to .................... 57
2 .4 . C o n clu sio n es sobre la e f ic ie n c ia .................................. 58
4. A n o r e x i a : f o r m a c i ó n , pe r s i s t e n c i a , c a m b i o ....................... 59
1. Form ación y persistencia de la a n o r e x ia ............................. 59
1.1. A n o rexia s a c r ific a n te ...................................................... 59
1.2. A n orexia a b stin en te........ ................................................. 61
2. Tratam iento de la anorexia .................................................... 63
2 .1 . P rotocolo terapéutico de la anorexia sacrificante . . 64
2 .1 .1 . Primer e s t a d io ...................................................... 65
2 .1 .2 . S egu n d o y tercer estad io .................................. 66
2 .1 .3 . Cuarto estad io (últim a s e s i ó n ) ......................... 67
2 .2 . P rotocolo terapéutico de la anorexia abstinente . . . 77
2 .2 .1 . Primer estad io (prim era-segunda sesió n ) . . . 78
2 .2 .2 . S egu n d o estad io (d esd e la segunda-tercera
sesió n hasta la quinta) ....................................... 83
2 .2 .3 . T ercer estad io (de la quinta-sexta sesió n en
adelante) ............................................................... 88
2 .2 .4 . Cuarto estadio (últim a s e s i ó n ) ......................... 89
5. B u l i m i a : f o r m a c i ó n , pe r s i s t e n c i a , c a m b i o ......................... 123
1. Form ación y p ersistencia de la bulim ia ............................. 123
1.1. P acien tes b o teria n a s ...................................................... 124
1.2. P acien tes y o - y o .................................................................. 126
2. El tratam iento de la b u lim ia .................................................... 127
2 .1 . El p rotocolo del tratam iento de la b u l i m i a ................ 128
2 .1 .1 . Prim er estad io (prim era-segunda sesió n ) . . . 128
2 .1 .2 . S eg u n d o esta d io (de la segunda-tercera sesión
a la q u in ta )............................................................. 130
2 .1 .3 . Tercer estadio (de la quinta-sexta sesió n en
a d e la n t e 136
2 .1 .4 . Cuarto estadio (últim a s e s i ó n ) ......................... 138
3. El trastorno alim entario co m p u lsiv o (B in g e E a t in g ) ___ 154
índ ice
6. V O M IT IN G '. F O R M A C IÓ N , P E R S IS T E N C IA , C A M B I O ....................... ... 191

1. F orm ación y p ersisten cia del v o m i ti n g ............................. ... 191
2. El tratam iento del vo m itin g ............................................... ... 196
2.1. El pro to co lo del tratam iento del vo m itin g .................. 196
2.1.1. P rim er estadio (prim era-segunda se sió n ) . . . 196
2.1.2. S eg u n d o estad io (de la seg u n d a-terc era sesión
a la q u i n ta ) ......................................... .............. ... 199
2.1.3. T e rcer estadio (de la q uinta-sexta s e sió n en
a d e la n te ... 203
2.1.4. C u arto estad io (últim a s e s ió n ) ....................... ... 206
3. L os casos c o m p le jo s ............................................................... 206
B ib lio g r a f ía .................................................................................... ... 283

■
.
1
D E L A D IA G N O S IS D E O B S E R V A C IÓ N
A L A D I A G N O S I S O P E R A T IV A
Las palabras ordenadas de manera distinta dan lugar a

significados distintos; y los significados ordenados de
manera distinta producen efectos distintos.
B l a i s e P a s c a l , P e n s a m ie n to s
El filisteo instruido confiere a algunos principios y mé

todos una perfección incondicional y una validez objeti
va, de manera que, una vez que los ha descubierto, no le
queda más que analizar todo lo que sucede basándose
en ellos, para luego aprobarlo o rechazarlo.
A r th u r S ch op en h auer,
E s c rito s p o s tu m o s
1. D E F IN IR U N P R O B L E M A D E S D E U N A P E R S P E C T IV A
O P E R A T IV A
E l p rim er p ro b lem a que un investigador tien e que afro n tar en el

ám bito clínico co n siste en d efin ir los o b jetivos d e su investigación.
D e hecho, la m an era en que éstos se co n fig u ran e stá estrecham ente
v inculada con la teoría de referen cia del estu d io so , quien, consciente
o no, refleja al fin y al cabo la realidad que o b se rv a a través de su e n
foque interpretativo. L a m o d ern a ep istem o lo g ía co n stru ctiv ista ha
p uesto y a de m anifiesto d esde hace tiem po el p ro b le m a de la in flu en
cia ejercida p o r el o b serv ad o r sobre los fen ó m en o s q u e ob serv a (H ei
senberg, 1958; R osenthal, Jacobson, 1968; W atzlaw ick , 1981; von
Foerster, 1987; A rcuri, 1994), y destaca cóm o ca d a o p eració n co g
n o scitiv a co lo ca en el centro de la reflexión n o sólo al ob jeto de la
m ism a sino tam bién al sujeto que observa.
A pesar de que este p arad ig m a ep istem o ló g ico d o m in a ya en el
9
L as p risio n es de la co m id a
ám bito de todas las ciencias, em p ezan d o por la física, en el ám bito de

la p sico lo g ía clínica y la p sicoterapia parece p rev alecer aún la ten
d en cia a co n sid erar com o posible u n a descripción pura y sim p lem en
te o b jetiv a de dichos fenóm enos.
D esd e un en foque constructivista, en cam bio, se considera que
no existe una realidad única sino m últiples realidades diferentes se
gún el punto de v ista que se adopte: el c ó m o y el p o r q u é conocem os
d eterm in a q u é conocem os (S alvini, 1988). P or lo tanto, a diferentes
puntos de v ista corresponden distintas realidades y m aneras d iferen
tes de co n cep tu alizar los problem as. Lo cual resulta particularm ente
evidente en el com plejo ám bito relacionado con el estudio y la so lu
ción de los problem as psicológicos y conductuales, c aracterizado por
un núm ero creciente de teorías y criterios terapéuticos relacionados
con éstas y que se contradicen entre ellos.
P ara hacerlo m ás explícito será útil recu rrir a una pequeña h isto
ria m etafó rica (N ardone, 1998, págs. 9-10).
U n d ía d e m u c h o ca lo r, en u n a c iu d a d d el su r d e Ita lia , u n p a d re y su
h ijo p e q u e ñ o e m p re n d e n un v ia je en b u rro h a c ia u n a ciu d a d le ja n a a v is i
ta r a u n o s p arie n tes.
E l p ad re m o n ta e n el b u rro y el h ijo c a m in a a su lado, p asa n los tres
fre n te a un g ru p o d e p erso n a s, y el p a d re les o y e decir:
- M ir e n q u é p ad re m á s cru e l, él m o n ta en el b u rro y su h ijo tie n e qu e
c a m in a r a su lad o e n u n d ía ta n calu ro so .
E n to n c e s e l p a d re se b a ja d el b u rro , d e ja q u e el h ijo lo m o n te y p ro s i
g u en su ca m in o .
P asa n fre n te a o tro g ru p o d e p erso n a s y el p a d re les o y e decir:
-M ir e n , e l v ie jo p ad re c a m in a n d o en un d ía tan c a lu ro so y el h ijo
m o n ta d o c ó m o d a m e n te e n el b u rro , ¿ q u é ed u c a c ió n e s ésa?
E l p a d re d ec id e e n to n c e s q u e s e n a m e jo r q u e él ta m b ié n m o n ta ra en
el b u rro , tras lo cu al p ro sig u e n co n el v iaje.
P o c o d e s p u é s p asan fre n te a o tro g ru p o d e p e rso n a s y el p ad re oye:
- M ir e n q u é c ru e ld ad , a q u e llo s d o s ni siq u ie ra tie n en un p o c o d e c o m
p as ió n p o r e se p o b re an im al q u e tie n e q u e s o p o rta r se m ejan te c a rg a en un
d ía c a lu ro so c o m o hoy.
E n to n c es el p ad re se b a ja del b u rro , h ac e b a ja r al h ijo , y lo s tre s c o n ti
n ú an su v ia je a pie.
10
D e la d iag n o sis de la o b serv ació n a la d ia g n o sis o p era tiv a
P a sa n fre n te a o tro g ru p o d e p erso n a s, q u e d ic e n :

- P e r o m ire n q u é id io tas es o s d o s, c a m in a r u n d ía tan ca lu ro so co m o
h o y c u a n d o p o d rían ir m o n ta d o s e n el b u rro...
C om o el lector h ab rá entendido, la historia p o d ría co n tin u ar inde

finidam ente; lo que quiere dem o stram o s es q u e pod em o s ten er p e r
cepciones y opiniones m uy diferentes de u n a m ism a realidad, y que,
en base a cada una de ellas, las reacciones de las perso n as cam bian».
E n lo q u e se refiere a los trastornos alim en tario s, p o r ejem p lo , es
interesante o bservar que, según la o rientación q u e asum a el estu d io
so, de ella d eriv ará una d escripción causal d iferen te que, sin e m b ar
go, v ay a coincidencia, co n cu erd a co n su teo ría d e referencia.
P ara los psiquiatras de form ación b io ló g ica ex iste, sin d uda alg u
na, un gen específico para cad a trastorno alim entario; p ara los au to
res que se basan en la teoría de la m em oria rep rim id a, resu lta in d u d a
ble q u e el 90% de las m ujeres que padecen un trasto rn o alim entario
han sido víctim as de abusos sex u ales;1 desde u n a p ersp ectiv a psico-
d inám ica el trastorno alim entario puede estar v in cu lad o a u n a su p e
ración frustrada de com plejos arcaicos y, co m o la m ay o ría de las p e r
sonas que p adecen este trastorno son m ujeres, al co m p lejo de E lectra
en particular. A los que siguen un enfoque relacio n al, la causalidad
fam iliar de los trastornos alim entarios resu lta ev id en te, en p articu lar
el papel de las d inám icas m ad re-h ija o de la co n flictiv id ad de los p a
dres en la co nstitución de dichos trastornos (Z erbe, 1993).
E xiste, adem ás, desde hace algunos años, u n a p ersp ectiv a que
asocia estrecham ente los trastornos alim en tario s con los trastornos
de depen d en cia (com o el alcoholism o y la to x ico d ep en d en cia), tanto
es a sí que se ha fundado la O vereaters A n o n y m o u s - O A («B ulím icos
A nónim os») (A A .V V .,1980; M alenbaum et al., 1988). L a prem isa
de b ase establece que la b u lim ia y la an orexia h a b rán de ser co n sid e
1. C o n re s p e c to a e s to e s in te re s a n te o b s e rv a r c ó m o e n m u c h o s o tro s in v e s tig a d o re s la
re v e la c ió n d e u n a b u s o se x u a l e n lo s p a c ie n te s a fe c ta d o s p o r un tra s to rn o a lim e n ta rio
e s d e u n a e x tre m a v a ria b ilid a d . C o m o se ñ a la n S c h w a rtz y C o h é n (1 9 9 6 ) y C a ru s o y
M a n a ra (1 9 9 7 ), se v a d e l 2 6 % p a ra M a n a ra e t al. (1 9 9 6 ), a l 4 0 % p a ra H all e t al. (1 9 9 2 ),
al 5 8 % p a ra K e a m e y -C o o k e (1 9 8 8 ), al 6 0 % p a ra W a lle r (1 9 9 2 ) h a s ta e l 6 9 -7 0 % p a ra
O p p e n h e im e r e t al. (1 9 8 5 ) y p a ra F o ls o n y K ra h n (1 9 9 3 ).
11
L as p risio n es d e la co m id a
radas com o una pato lo g ía de la q u e no es posible curarse pero que

será posible tratar únicam ente por m ed io de grupos de autoayuda.
C ab e sin em bargo señalar que, m ás allá de estas propuestas teóri-
co -aplicativas sectoriales que se auto -co n v alid an , la perspectiva cau
sal sobre la que p arecen co n co rd ar la m ay o ría de los investigadores
de los trasto rn o s alim entarios es aquella que se refiere a estos trasto r
nos com o a «una suerte de adaptación fu ncional a una realidad p erci
b ida com o algo que no se puede dom inar» (B ateson, Jackson, H aley,
W eakland,1956; C ostin, 1996).
D esde el punto de vista estratégico-constructivista (Von Foer-
ster,1973; W atzlaw ick, 1977,1981; Stolzenberg, 1978; M aturana, V are-
la, 1980; Varela, 1981; V onG lasersfeld, 1981,1995; N ardone, 1991)no
se hace hincapié en ninguna teoría sobre la «naturaleza hum ana» y, por
lo tanto, en ninguna definición relacionada con la «norm alidad» o la
«patología». Según este enfoque, los problem as hum anos son el fruto
de la interacción entre sujeto y realidad. Se trata de un m odelo anorm ati-
vo, que configura los problem as hum anos com o el resultado de un com
plejo proceso de retroacciones entre sujeto y realidad, y en los que pre
cisam ente son los esfuerzos que la persona realiza en vista de un cam bio
los que m antienen inm utable la situación problem ática.
L a persisten cia de un problem a, p o r lo tanto, se apo y a en las «so
luciones e n say a d a s» 1 (W atzlaw ick et al., 1974; N a rd o n e ,1994; W atz
law ick, N ardone, 1997) llevadas a la p ráctica p o r el sujeto y las p erso
nas qu e lo ro dean para reso lv er ese m ism o problem a, las cuales, si no
fu ncionan, acaban ejerciendo un efecto retro activ o sobre el p ro b le
m a, al q u e agravan. A sí es com o se estru ctu ra lo que hem os definido
com o u n « sistem a p ercep tiv o -reactiv o » 2 p atógeno, que se m anifiesta
en la o b stin ad a p ersev eran cia por utilizar una estrateg ia ap aren te
1. L o d e las « s o lu c io n e s e n s a y a d a s » e s u n a c o n s tru c c ió n b á s ic a d e la a p ro x im a c ió n
e s tra té g ic a a la te ra p ia . P a ra u n a m a y o r p ro fu n d iz a c ió n e n e s ta te n d e n c ia v é a n s e W a tz
la w ic k (1 9 7 7 , 19 8 1 ); W a tz la w ic k e t al. (1 9 7 4 ); F is c h e t al. (1 9 8 2 ); N a rd o n e , W a tz la
w ic k (1 9 9 0 ); N a rd o n e (1 9 9 1 , 1993, 1 9 9 5 a, 1 9 9 5 b ); W a tz la w ic k , N a rd o n e (1 9 9 7 ).
2 . A l h a b la r d e l s is te m a p e r c e p tiv o - r e a c tiv o d e u n in d iv id u o n o s re fe rim o s a s u s m o
d a lid a d e s r e d u n d a n te s d e p e rc e p c ió n y re a c c ió n p a ra a fro n ta r la re a lid a d , q u e se e x p re
s a n e n e l f u n c io n a m ie n to d e las tre s tip o lo g ía s f u n d a m e n ta le s d e re la c io n e s in te rd e -
p e n d ie n te s : la re la c ió n d e U n o c o n s ig o m is m o , la re la c ió n e n tre U n o y lo s o tro s, la
re la c ió n e n tre U n o y e l m u n d o (N a rd o n e , 1991).
12
D e la d iag n o sis de la o b serv ació n a la d iag n o sis o p erativ a
m ente p roductiva, o que en el pasado ha fu n cio n ad o co n un problem a

sim ilar, pero que en la situación actual fu n cio n a co m o reflejo del m is
m o problem a (N ardone, W atzlaw ick, 1990).
De hecho, la rep etició n redundante de in ten to s fallidos para so lu
cio n ar el p roblem a, en v ez de resolverlo lo acrecien ta, y determ ina la
form ación de un verdadero sistem a cib ern ético au to p o y é tic o 1 entre
las soluciones e nsayadas y la persistencia del p ro b lem a. E sta d in ám i
ca circular de retro accio n es tiende a m an te n er la estab ilid ad y el
equilibrio de ese sistem a, aunque resulte d isfu n cio n al p a ra el sujeto.
E l objetivo de u n a interv en ció n estratég ica co n siste, p o r co n si
guiente, en in terru m p ir ese círculo vicioso q u e se h a creado entre las
soluciones ensayadas y la p ersistencia del p ro b lem a. A través de m a
niobras esp ecíficas capaces de subvertir el e q u ilib rio p atógeno del
sistem a, dicha intervención se p ropone alen tar cam b io s en las m o d a
lidades con las que las p ersonas han co n stru id o realid ad es privadas
disfuncionales; es decir, en la o rg anización relacio n al, co g n itiv a y
em otiva subyacente a sus trastornos: de m odo qu e, p ara reso lv er un
problem a, hay que en ten d er cóm o funciona el sistem a de percepción
y reacción respecto a la realid ad en el hic e t n u n c , en la situación ac
tual de la persona, en v ez de rem ontarse a las cau sas p asadas que lo
han producido. O b ien hab rá que in ten tar e n te n d e r «cóm o funciona»
ese p ro b lem a y n o « p o r qué existe». E n ese sen tid o , p asam os de u n sa
b er basado en el «por qué» a un saber basado en el «cóm o» y, po r co n
siguiente, de u n a in vestigación sobre las cau sas de un problem a a la
identificación de sus m odalidades de p ersisten cia. T o d o esto perm ite
hacer av anzar el tratam ien to de un proceso len to y g radual h acia in
tervenciones m ás rápidas y eficaces.
C on respecto a esto, la investigación ap licad a (N ardone, W atzla
w ick, 1990; N ardone, 1993, 1995a; Fiorenza, N ard o n e, 1995) h a re
velado toda una serie de m odelos de rígida in teracció n entre sujeto y
1. E l té rm in o a u to p o y e s is a lu d e a u n a o rg a n iz a c ió n q u e c o m p u ta a la m is m a o rg a n iz a
c ió n . É s ta r e p re s e n ta la o r g a n iz a c ió n típ ic a d e lo s s e re s v iv o s c o m o u n id a d e s a u tó n o
m a s , c a p a c e s d e r e p ro d u c irs e c o n tin u a m e n te p o r sí m is m a s , d e a u to m a n te n e rs e y a u to -
c o n s tru irs e m e d ia n te u n a p ro p ia d in á m ic a in te rn a. « E n la u n id a d a u to p o y é tic a el h a c e r
p ro d u c e e l s e r y e s to c o n s titu y e su p e c u lia r m o d o d e o rg a n iz a c ió n » (M a tu ra n a , V a re la ,
1980).
13
realidad. E stos m odelos co nstituyen tip o lo g ías esp ecíficas de trasto r

nos psico ló g ico s que se apoyan en reiterativ o s intentos de solución
d isfuncionales que acaban agravando los pro b lem as que d eberían re
solver (W atzlaw ick, N ardone, 1997).
L a ev o lu ció n m oderna de la o rientación e stratég ica supera, p o r lo
tanto, las clasificaciones nosográficas de la p siq u iatría y la p sico lo
gía c lín ic a ,1 adoptando un m odelo de categ o rizació n de los p ro b le
m as en los que la form ació n del « sistem a percep tiv o -reactiv o » su sti
tuye las tradicionales categorías p sico p ato ló g icas.2
Y esto, a diferencia de la ten d en cia actual seguida p o r num erosos
investigadores, que, tras el rechazo inicial de las usu ales clasificacio
nes nosográficas, p arecen dispuestos a v o lv er a utilizarlas. Es, p o r
ejem plo, el caso de Selvini Palazzoli et al. (1998), que subdividen a
las anoréxicas en cu atro tipologías que co rresp o n d en a cuatro trasto r
nos citados en el D SM -IV : d ep endiente, b o rd e rlin e, o b sesiv o -co m
p ulsiva y narcisista. D esde nuestro punto de vista, sem ejante clasifi
cación rep resen ta solam ente el en ésim o intento p o r fo rzar los hechos
para que éstos coincidan con la p ro p ia teoría de referencia, que resu l
ta carente de cu alq u ier validez de tipo operativo.
1. T a m p o c o se d e b e s u b e s tim a r e l c o n c re to p o d e r p a to ló g ic o d e lo s p ro c e s o s d e e ti-
q u e ta m ie n to p s ic o p a to ló g ic o y p s iq u iá tric o (W a tz la w ic k , 1981; N a rd o n e , 1994; P a-
g lia ro , 19 9 5 ), e s d e c ir, el e fe c to d e « p ro fe c ía q u e se a u to rre a liz a » y q u e p u e d e p ro d u c ir
la d ia g n o s is e n la p e rs o n a q u e la re c ib e y e n las p e rs o n a s v in c u la d a s a e lla . D e h e c h o ,
las e tiq u e ta s d ia g n ó s tic a s , e n su c a lid a d d e a c to s lin g ü ís tic o s fo rm a tiv o s (A u s tin ,
19 6 2 ), a c a b a n c re a n d o e lla s m is m a s la re a lid a d q u e p re te n d e n d e s c rib ir. A d e m á s , e n el
á m b ito d e lo s tra s to rn o s a lim e n ta rio s , s u rg e ta m b ié n e l p ro b le m a d e la e n o rm e d ifu
sió n a n iv e l p o p u la r d e las c o n s tru c c io n e s p s ic o d ia g n ó s tic a s , las c u a le s h a n a c a b a d o
d a n d o a e s to s tra s to rn o s u n a im p o rta n c ia c a d a v e z m a y o r. D e h e c h o , e l g ra n in te ré s y
a la rm is m o q u e e s to s tra s to rn o s su s c ita n a ra íz d e su c o n tin u a p u b lic id a d , a c a b a p o r
c o n v e rtir a l s ín to m a a lim e n ta rio e n u n im p o rta n te v e h íc u lo d e p ro ta g o n is m o p a ra las
p e rs o n a s q u e s u fre n p o r su c au s a.
2. E n e l c a s o d e lo s tra s to rn o s f ó b ic o s -o b s e s iv o s (a g o ra fo b ia , a ta q u e s d e p á n ic o , c o m
p u ls io n e s e h ip o c o n d ría ), p o r e je m p lo , se h a n a n a liz a d o to d a u n a se rie d e so lu c io n e s
e n s a y a d a s d is fu n c io n a le s re d u n d a n te s y e s p e c ífic a s : la te n d e n c ia a e v ita r situ a c io n e s
c o n s id e ra d a s e sp a n to s a s , la c o n tin u a p e tic ió n d e a y u d a y p ro te c c ió n a p a rie n te s o a m i
g o s , e l in te n to d e c o n tro la r la s p ro p ia s re a c c io n e s fis io ló g ic a s e s p o n tá n e a s y e l a m
b ie n te c irc u n d a n te . L a re la c ió n c o n s ig o m is m o , c o n lo s d e m á s y c o n e l m u n d o d e las
p e rs o n a s q u e s u fre n d e e s to s tra s to rn o s h a r e s u lta d o e s ta r c o m p le ta m e n te b a sa d a en
a n á lo g o s m e c a n is m o s d e p e rc e p c ió n -re a c c ió n .
14
D e la d iag n o sis d e la o b se rv a ció n a la d iag n o sis o p erativ a
A la luz de estas prem isas teó rico -ep istem o ló g icas, al afro n tar la
definición de un p ro b lem a resulta esencial p asar de un d iagnóstico
m eram ente «descrip tiv o » al que hem os d efinido com o u n d iag n ó sti
co «operativo» o «diagnóstico-intervención».
D entro de u n a p ersp ectiv a descriptiva, com o p o r ejem p lo la de
los D SM y la de la m ay o ría de los m anuales d iag n ó stico s, se ofrece
una visión estática del problem a, una especie de «fotografía» en la
que se catalo g an todas las características esenciales de un trastorno.
Sin em bargo, dich a clasificación no ofrece n in g u n a indicación a n i
vel operativ o respecto a có m o fu n cio n a el p ro b lem a y cóm o puede
resolverse.
Por d escrip ció n operativa, en cam bio, se en tien d e una descripción
de tipo cib em ético -co n stru ctiv ista relacio n ad a con las m odalidades
de p ersisten cia del p roblem a, es decir, de có m o éste se m antiene g ra
cias a esa co m p leja red de retroacciones p ercep tiv as y reactivas entre
el sujeto y su realidad personal e interpersonal (N ardone, W atzla-
w ick, 1990).
D esde una ó p tica o perativa, el d escu b rim ien to de los m odelos de
p ersisten cia se realiza a través de una investigación ap licad a de tipo
em pírico -ex p erim en tal d estin ad a a la p uesta en p ráctica de so lu cio
nes capaces de g aran tizar una eficacia cada vez m ay o r en la in terv en
ción.
Según esta m an era de investigar, d enom inada « in v estig ació n -in
tervención», p ara co n o cer cóm o fu n cio n a un p roblem a, la o b serv a
ción ex tern a no basta, es necesario intervenir para cam b iar el fu n cio
nam iento. D e hecho, sólo el m odo en que el sistem a reaccio n ará a la
introducción de u n a v ariable de cam b io d esv elará el fu ncionam iento
precedente. P or lo que la p rem isa básica de este tipo de investigación
es «con o cer cam biando».
E sta m eto d o lo g ía está en p erfecta sintonía con la que K urt Le-
w in, en el ám bito de la p sicología social, ha d efinido co m o a ctio n -re-
sea rch («inv estig ació n -acció n » ); o sea, u n a in v estig ació n que estu
d ia el fen ó m en o en su ám bito de m anera em p írica y experim ental,
p ro v o can d o cam bios en los eventos y o b servando sus efectos. En la
m ism a línea se encuentra, asim ism o, la ep istem o lo g ía cib em ética-
co n stru ctiv ista m oderna, tal co m o h a sido eficazm en te fo rm u lad a
p o r V on F o erster en su im perativo e stético - « s i q uieres ver, aprende
15
a actuar» (1973, pp. 5 5 )-, y p o r V on G lasersfeld - « e l hom bre sólo

puede co n o cer lo que él m ism o hace», y tam bién «actuar genera co
nocim ien to » (1981, pp. 26 y 2 9 )-.
A p artir de aq u í podem os afirm ar que es posible co n o cer una rea
lidad in terviniendo en ella: a p artir d el m o m en to en que la única va
riable in d ag ato ria que podem os co n tro lar es n u estra estrategia, o bien
nuestra «solución ensayada», la cual si fu n cio n a nos perm ite co m
pren d er cóm o el p roblem a p o d ía p ersistir y c ó m o se agravaba. L a in
v estig ació n -in terv en ció n fu n d am en ta pues su lógica en la fórm ula
« co n o cer un p ro b lem a m ediante su solución» (N ardone, 1993), o sea,
co n o cer u n a realidad a través de las estrateg ias que p uedan cam biarla.
Si se traslad a esta fó rm u la a la inv estig ació n en el ám bito clínico,
de ella se d esprende que u n a estrateg ia de so lu ció n que funciona, re
petida con un am plio patrón de sujetos que p resentan el m ism o tipo
de trastorno, nos perm ite d esvelar el m o delo de fu ncionam iento del
trastorno m ism o.
P ara h acer que el m étodo «conocer cam b ian d o » resulte m ás claro,
podem os ap ro v ech ar de la sim ilitud que éste tiene con el ajedrez, en el
que cada ju g a d o r descubre la estrateg ia de su adversario a través de
los m ovim ientos que éste realiza en resp u esta a sus m ovim ientos.
Pero el ju g a d o r ten d rá u n co nocim iento co n creto de la estrateg ia de
su adversario sólo cuando h ay a co n clu id o la partida, o m ejo r dicho
cuando la h ay a ganado, y a que es la estrateg ia q u e el ju g a d o r h a adop
tado la que, al funcionar, hace que el ju e g o del adversario quede al
descubierto. E so le perm itirá, en las pró x im as partid as, ten er a su d is
posició n u n a estrateg ia que ya h a sido ex p erim en tad a con éxito y, po r
con sig u ien te, llegar al jaq u e m ate con m ay o r facilid ad y sin la n ecesi
dad de hacer tantos m ovim ientos.
E n lo que se refiere al estudio de una p ato lo g ía psicológica, es
posible o b rar de la m ism a m anera: se abre el ju e g o terap éu tico con
m aniobras m ínim as, aunque ya capaces de in tro d u cir un p rim er efec
to retroactivo. D espués, a m ed id a qu e se avanza, se aju sta la e strate
g ia en base a las respuestas del paciente, tratan d o de conducirle hacia
una m utación de las m odalidades perceptivas, em o tiv as y conductua-
les que agravan la patología.
L a m ism a estrategia, con la d eb id a adap tació n a la situación p ar
ticular, personal y co ntextual del p aciente, puede aplicarse a las pato-
16
D e la d iag n o sis de la o b se rv ació n a la d iag n o sis o p erativ a
logias isom orfas y a la tip o lo g ia para la cual h a sido con stru id a, para
aum entar así la eficacia d e la intervención terap éu tica. A sí pues, una
intervención de este tip o no se b asará en la c reativ id ad artística del
terapeuta, sino p rin cip alm en te en una estrateg ia q u e h a dem ostrado
ser pred ictiv a en sus efectos.
E sta m an era de p ro ced er con la terapia c o m o p r o c e s o d e in ve sti
g a ció n sistèm ica co n d u ce adem ás a un co n o cim ien to avanzado con
respecto a esas p ato lo g ías específicas que a su v ez nos llevarán a u l
teriores m ejoras de las estrategias de solución. U n a esp ecie de espiral
evolutiva que se n u tre de la interacció n entre la in terv en ció n em p íri
ca y la reflex ió n ep istem ológica, y que se ex p re sa en la construcción
de lógicas de acción esp ecíficas y/o in n o v ad o ras (N ardone, 1997b).
E n el estudio de las distintas form as de trasto rn o s alim entarios - a l
igual que an terio rm en te en el estudio de trasto rn o s fó b ic o s - esta m e
to dología ha rep resen tad o un notable instru m en to de co nocim iento
desde un p unto de v ista operativo. L os datos reu n id o s a través de la in
v estig ació n -in terv en ció n han p erm itido p recisam en te n o sólo la p u es
ta en m arch a de un m o d elo eficaz de p sico terap ia p ara la solución rá
pida de estos pro b lem as, sino tam bién la fo rm u lació n de un m odelo
cognoscitivo y o p erativ o relacio n ad o con su fo rm ació n y persistencia.
Al m ism o tiem po, em erg e com o base la n u ev a id ea de q u e los efectos
de las in tervenciones sirven de g u ía p ara el ajuste p ro g resiv o de la m is
m a intervención, d eterm in an d o u n a co n tin u a au to co rrecció n basad a
en la interacció n en tra el tratam ien to y el p ro b le m a .1E n v irtu d de estas
consideraciones teó ricas y m etodológicas, los tratam ien to s subsi
guientes ab arcarán n o sólo el cam bio y la so lu ció n del p ro b lem a ali
m entario, sino tam b ién su form ación y continuidad.
N o o bstante los lím ites señalados m ás arriba, antes de en trar en
la realid ad de los resu ltad o s de n u estra in v estig ació n -in terv en ció n ,
creem os asim ism o op o rtu n o in d icar la clasificació n de los trastornos
alim entarios q u e fig u ra en el D S M -IV , y así p o d er referim o s a una
form ulación d iag n ó stica de los trastornos p sico ló g ico s internacional-
m ente reco n o cid a y utilizada. E n lo referido a los criterio s de d efin i
ción de los pro b lem as tratados, co n sid eram o s fund am en tal servim os
de un lenguaje co n v en cio n alm en te conocido p o r todos los in v estig a
1. P a ra u n a e x p o s ic ió n m á s e x te n s a d e la m e to d o lo g ía e m p le a d a v é a s e el c a p ítu lo 2.
17
dores del ám bito clínico, que p erm ita co m u n icar sobre bases d iag
nósticas com unes, lim itando de esta m anera los posibles m alentendi
dos en el intercam bio de inform aciones en tre expertos q ue a m enudo
utilizan diferentes enfoques teó rico -ap licativ o s. P o r tanto, la clasifi
cación que presentam os ha de ser co n sid erad a una esca ra m u za c o
m u n icativ a d irig id a a la com u n id ad cien tífica aco stu m b rad a a este
tipo de lenguaje.
2. C L A S IF IC A C IÓ N D IA G N Ó S T IC A
D E LO S T R A S T O R N O S A L IM E N T A R IO S 1
2.1. A N O R E X IA N E R V IO SA
C rite rio s d ia g n ó stico s
A. R echazo a m an ten er el peso corporal p o r en cim a o en el peso

m ín im o norm al p ara la edad y la estatu ra (p o r ejem plo, la p ér
dida de p eso que lleva a m an ten er el peso corporal po r debajo
con respecto a lo previsto, o bien la incap acid ad de adquirir
p eso d urante el periodo del au m ento de la estatura, y cuya
co n secu en cia es que el peso p erm an ezca p o r debajo del 85%
con respecto a la n o rm alid ad ).2
L a p érd id a de peso se ob tien e esen cialm en te a través de
la red u cció n de la can tid ad de alim en to s ingeridos. A unque la
restricció n caló rica se lim ite en u n prin cip io a la exclusión de
alim entos considerados hipercaló rico s, en la m ay o ría de los
pasos estos sujetos acaban p o r ten er una alim entación ríg id a
m ente lim itada a pocas categ o rías de alim entos. A dem ás, p u e
d en ap arecer conductas de elim in ació n (por ejem plo, el vóm ito
autoinducido, el uso inadecuado de laxantes o diuréticos) o ac
tiv id ad física ex cesiva y cuyo o b jetiv o es el de p erd er peso.
1. L a c la s ific a c ió n d ia g n ó s tic a e s tá lib re m e n te e x tra íd a d e l D S M -IV (A P A , 1994).

2 . E l p e s o n o rm a l g e n e ra lm e n te se c a lc u la e n b a se al ín d ic e d e M a sa C o rp o ra l (B o d y
M a ss In d e x -B M I), c a lc u la d o c o m o re la c ió n e n tre el p e so en k ilo g ra m o s y el c u a d ra d o de
la a ltu ra e n m e tro s, y se e stab lec e c o m o lím ite m ín im o u n B M I m e n o r o igual a 17,5 k g /m 2.
18
D e la d iag n o sis d e la o b serv ació n a la d ia g n o sis o p erativ a
B. Intenso tem o r a engordar, aun cu an d o uno se en cu en tra por

debajo del p eso norm al. El m ied o a en g o rd ar n o se ve m itig a
do p o r la p érd id a de peso, to d o lo co n trario , en m u ch o s casos
la p reocupación p o r el peso corporal au m en ta ju n to a la pérd i
da real de peso.
C . A lteración de la m anera en que el su jeto vive el peso o la fo r
m a del cuerpo, o ex cesiv a influencia del peso y de la form a
del cuerp o en los n iv eles de autoestim a, o rechazo a adm itir la
gravedad de la actual condición de peso inferior a la n o rm a
lidad.
Los sujetos anoréxicos p resentan u n a alteración de la im a
gen corporal en lo relativo a la fo rm a y las d im en sio n es co rp o
rales: la p ercep ció n y el v alo r atrib u id o s al aspecto físico y al
peso corporal resultan distorsionados. A lg u n o s sujetos se sien
ten gordos con relación a la totalidad de su cuerpo, otros, au n
que adm itan la propia delgadez, p ercib en com o dem asiado
gordas algunas partes del cuerpo, en gen eral el abdom en, los
glúteos y los m uslos. L os niveles de au to estim a están ex cesi
vam ente influenciados p o r el peso y la fo rm a del cuerpo. L a
pérdida de peso es consid erad a com o u n a co n q u ista e x trao r
dinaria y una señal de férrea au to d iscip lin a, m ientras que el
aum ento es v iv id o com o una p érdida inacep tab le de las capa
cidades de control. A unque algunos p u ed en darse cu en ta de la
propia d elgadez, los sujetos que sufren este trasto rn o niegan
típicam ente las graves consecuencias que el estado de em acia
ción tiene p ara su salud física.
D. Los sujetos de sexo fem enino en fase po sp u b eral tienen am e
norrea, o sea al m enos u n a au sencia de tres ciclos m enstruales
consecutivos. (Se co n sid era que u n a m u je r sufre de am en o
rrea si los ciclo s se m an ifiestan sólo d esp u és de que se le h a
yan su m inistrado horm onas, p o r ejem p lo estró g en o s.)
En general, la am enorrea es p o sterio r a la p érd id a de peso,
pero en un n ú m ero lim itado de sujetos p u ed e ser anterior. En
la ép o ca p re-p ú b er el trastorno puede llev ar a un retraso de la
aparición de la m enarquia.
19
S u b tip o s
E n base a la p resen cia o no de los casos de atracones regulares o

de co n d u ctas de elim inación, se u tilizan los siguientes subtipos:
a ) C o n restriccio n es: en este caso de an o rex ia nerv io sa el sujeto

no presenta puntualm ente atracones o conductas de elim in a
ció n (por ejem plo, vóm ito au toinducido, uso inadecuado de
laxantes, diuréticos o enem as). L a p é rd id a de peso se obtiene
principalm ente a través de la dieta, el ayuno o la ex cesiva acti
vidad física.
b) C o n a tra c o n e s y lo co n d u c ta s d e elim in a ció n : en este caso de
a n o rex ia nerviosa, el sujeto p resen ta puntu alm en te atracones
y /o conductas de elim inación. L a m ay o ría de los sujetos con
a n o rex ia nerv io sa que p resen tan atracones se dedican tam bién
a conductas de elim inación a través del vóm ito autoinducido o
el uso inadecuado de laxantes, diu rético s o enem as. E n alg u
nos casos, los atracones están ausentes, y el individuo lleva
tam bién a la p ráctica estas m eto d o lo g ías tras la absorción de
m odestas cantidades de alim entos.
M a n ife sta c io n e s y tra sto rn o s rela cio n a d o s
C uando se en cu en tran m uy p o r d ebajo del peso habitual m uchos

individuos con anorexia nerv io sa p ueden p resen tar síntom as de d e
presión, co m o apatía, co m p o rtam ien to antisocial, irritabilidad, in
som nio y desinterés sexual. A dem ás, a m enudo aparecen m arcados
síntom as o b sesivo-com pulsivos, v inculados o no con la relación con
la alim entación (p o r ejem plo, la p o larizació n de ideas sobre la alim en
tación, la co lecció n de recetas, la acum u lació n de com estibles). O tras
m an ifestacio n es relacio n ad as con la an orexia son: la incom odidad
para c o m er en público, la sensación de inadecuación, la necesidad de
ten er bajo control el entorno, la rigidez m ental, la reducida esp o n ta
n eid ad en las relacio n es interpersonales, un a in iciativ a y expresividad
em o tiv a ex trem ad am en te reprim idas.
20
D e la d ia g n o sis de la o b serv ació n a la d iag n o sis o p erativ a
2 .2 . B u lim ia n e r v io s a
C riterio s d ia g n ó stico s
A. A tracones recurrentes. U n atracón o crisis b u lím ica está c a

racterizad o p o r los dos siguientes aspectos:
1) C o m er en u n d eterm inado periodo de tiem po (p o r lo g en e
ral de m enos de dos horas) una can tid ad de co m id a sig n ifi
cativ am en te superior a la que la m ayoría de las personas
pued e c o m er d urante el m ism o lapso y en circu n stan cias
análogas.
C ad a caso de atracón no se p roduce n ecesariam en te en
un co n tex to ú n ico , y no pued e co n sid erarse un atracó n un in
cesan te «pico teo » de p equeñas can tid ad es de c o m id a durante
un d ía entero. A u n q u e el tipo de co m id a ingerido d u ran te el
atracó n v aríe am pliam ente, en general co m p ren d e co m id a
h ip ercaló rica co m o helad o s o tartas. D e todas form as, lo que
parece c aracterizar el atracó n es m ás b ien la an o m alía en la
can tid ad de la c o m id a y no la co m p u lsió n h acia un alim ento
esp ecífico . L os sujetos con bu lim ia se av erg ü en zan típ ica
m ente de sus co stu m b res alim entarias p ato ló g icas y p ro cu
ran esco n d erlas, es p o r eso que las crisis b u lím icas se p ro d u
cen en soledad, lo m ás secretam en te posible. E l caso puede
ser m ás o m enos planificado, y en general es caracterizad o
(aunque no siem pre) p o r la rapidez de la in gestión de la c o
m ida. C o n frecu en cia el atracón co n tin ú a h asta que el in d i
v iduo se siente «tan lleno que se e n cu en tra m al», y es p ro v o
cado p o r estad o s de h u m o r disfóricos, estrés, h am b re intensa
cau sad a p o r u n a restricció n d ietética o p o r sen tim ien to s de
in satisfacció n relacio n ad o s con el peso, la fo rm a del cu e r
po o la com ida. D urante el atracó n puede p ro d u cirse una
tran sito ria red u cció n de la disforia, p ero a po sterio ri con fre
cu en cia surgen un estad o depresivo y una d esp iad ad a au to
crítica.
2) S ensación de p erd er el control d urante el caso (por ejem
plo, sensación de no co n seg u ir dejar de c o m er o de no p o
d er co n tro lar todo lo que se com e).
21
E l individuo puede ex p erim en tar una sensación de ex tra

ñam ien to durante el atracón, esp ecialm ente en las fases p re
coces del trastorno: algunos se refieren al atracón com o una
suerte de escapism o. En las fases m ás tardías de la bulim ia
nerv io sa puede d esap arecer la sensación subjetiva de pérdida
ag u d a del control durante la crisis, que en cam b io se m an i
fiesta com o u n a incapacidad para resistir al im pulso de la c ri
sis o p ara in terru m p irla un a vez que ha em pezado. L a p érdida
de control asociada a los atracones no es absoluta: el sujeto
p u ed e co n tin u ar con el atracón a p esar de q ue suene el teléfo
no, pero puede interrum pirlo inm ediatam ente si alguien entra
rep en tin am en te en su habitación.
B. R ecurrentes e inadecuadas conductas co m p en sato rias para
p rev en ir el aum ento de peso. E l m étodo adoptado con m ayor
frecu en cia para n eu tralizar los efectos del atracón es el v ó m i
to p o r auto in d u cció n (en el 80% o 90% de los sujetos). E l v ó
m ito reduce la sensación de m alestar físico, adem ás del m iedo
a engordar. L os sujetos p ueden em p lear distintas estratag e
m as p ara pro v o carse el vóm ito, com o el uso de los dedos o de
otros instrum entos; en general, en las fases avanzadas del
trastorno, consiguen v o m itar cuando quieren. E n algunos ca
sos, el vó m ito representa el efecto deseado: la p erso n a se da
un atracón para p oder vom itar, o bien vom ita peq u eñ as can ti
dades d e com ida. O tras conductas de elim in ació n están rep re
sentadas p o r el abuso de laxantes (una tercera parte de los c a
sos), diuréticos y otros fárm acos. R aram en te se p resenta
tam bién el uso de enem as inm ediatam ente d espués del atra
cón, pero nunca es la ún ica conducta de elim inación. O tras
m ed id as co m pensatorias p ara los atracones son el ayuno en
los días sucesivos o la práctica excesiva de ejercicios físicos.
(L a actividad física es consid erad a excesiva cu an d o interfiere
co n otras actividades im portantes, cuando se lleva a cabo en
h orarios y lugares inusuales, o cuando un sujeto la practica
sin ten er en cuenta sus precarias c ondiciones físicas.)
C . L os atracones y las cond u ctas co m pensatorias se producen
con un pro m ed io de al m enos dos v eces a la sem ana, durante
un perio d o de tres m eses.
22
D e la d iag n o sis d e la o b serv ació n a la d ia g n o sis o p erativ a
D. Los niveles d e au to estim a están in ev itab lem en te influidos por

la form a y el p eso corporal.
E . L a alteración no se m anifiesta ex clu siv am en te en el curso de
casos de an o rex ia nerviosa.
S u b tip o s
En base a la p resen cia o ausencia de conductas de elim in ació n re

gulares para co m p e n sa r el atracón, se utilizan los sig u ien tes subtipos:
a ) C on c o n d u c ta s d e e lim in a ció n : en este caso d e bu lim ia n er

v iosa el sujeto h a presen tad o p u ntualm ente v ó m ito autoindu-
cid o o uso inadecuado de laxantes, diuréticos o edem as.
b) Sin c o n d u c ta s d e e lim in a c ió n : en este caso de b u lim ia nerviosa
el sujeto ha u tilizad o p untualm ente otros co m p o rtam ien to s
c o m p en sato rio s inadecuados, com o el ayuno o el ejercicio físi
co excesivo, p e ro n o se dedica p untualm ente al vóm ito autoin-
d u cid o o al uso in ad ecu ad o de laxantes, d iu rético s o edem as.
M a n ife sta c io n e s y tra sto rn o s a so c ia d o s
L os sujetos co n b u lim ia nerv io sa se en cuentran e n general en los

lím ites del peso n o rm al, aunque algunos pueden e n c o n trarse p o r en ci
m a o po r d eb ajo de éste. Es típ ico en estos sujetos re d u c ir la alim enta
ció n después de un atracó n , p referir los alim entos d e bajas calorías
y evitar aquellos alim en to s que, a ju ic io de ellos, p u e d e n engordar
o desen cad en ar el atracón. H ay en estos individuos u n a acrecentada
incidencia en los cam b io s de h u m o r (que en la m ay o ría de los casos
siguen el d esarro llo de la bulim ia) y de síntom as d ep resiv o s (por
ejem plo, una red u cid a autoestim a). H ay adem ás u n a acrecen tad a fre
c u en cia de trasto rn o s y síntom as de ansiedad (p o r ejem p lo , m iedo
e n las situaciones so ciales) q u e con frecuencia se in terru m p en d es
pués del tratam iento de la bu lim ia nerviosa. En casi u n a tercera parte
de los individuos se v erifica el abuso la o d ep en d en cia de sustancias,
en p articu lar del alco h o l y de los estim ulantes. C o n frecu en cia, el uso
23
de estim u lan tes co m ien za con el intento p o r co n tro lar el apetito y

el peso.
2.3. T r a s t o r n o s a l i m e n t a r i o s n o e s pe c i f i c a d o s d e o t r o m o d o
L a categ o ría «T rastornos alim entarios no esp ecificad o s de otro

m odo» incluye aquellos trastornos de la alim entación que no satisfa
cen los criterios de ningún trastorno de la a lim entación específico.
L os ejem p lo s incluyen:
1) P ara el sexo fem enino, todos los criterio s de la an orexia n er

v io sa en p resen cia de un ciclo m enstrual regular.
2) T odos los criterios de la an orexia n erv io sa están satisfechos y,
a p esar de la significativa p érd id a de peso, el peso actual entra
dentro de lím ites norm ales.
3) T odos los criterios de la b u lim ia nerv io sa resu ltan satisfechos,
salvo el hecho de que los atracones y las conductas co m p en sa
torias tienen una frecu en cia in ferio r a dos casos p o r sem ana
d urante un periodo de tres m eses.
4) U n sujeto de peso norm al que se ded ica pun tu alm en te a inade
cuadas cond u ctas com p en sato rias desp u és de h ab er ingerido
p equeñas cantidades de co m id a (p o r ejem plo, inducción al
v óm ito d espués de h ab er com ido dos bizcochos).
5) El sujeto m astica y escupe rep etid am en te, sin tragar, grandes
cantidades de com ida.
6) T rasto rn o alim entario com p u lsiv o (b in g e e a tin g ): casos recu
rrentes de atracones sin las p u n tu ales conductas co m p en sato
rias in adecuadas típicas de la b u lim ia nerviosa.
El D S M -IV e num era en el apéndice los siguientes criterios de in

v estig ació n p ara el trastorno de alim en tació n d esco n tro lad a (binge
e a tin g ):
A. C aso s recu rren tes de alim entación descontrolada. U n caso de

a lim entación desco n tro lad a se caracteriza por la presencia
de los dos elem entos siguientes: 1) com er, p o r un d eterm in a
24
D e la d iag n o sis de la o bservación a la d ia g n o sis operativ a
do periodo de tiem po (p o r ejem plo, de dos h o ras), una can ti

dad de co m id a n etam en te m ás abundante que la que la m ay o
ría de las perso n as puede co m er en un p erio d o sim ilar y en las
m ism as circunstancias; 2) sensación de p é rd id a de control
cu an d o se com e d urante el caso (por ejem p lo , la sensación de
no lograr detenerse o co n tro lar lo que se e s tá com iendo ni
cuánto se está com iendo).
B. L os casos de alim entación d escontrolada e stá n relacionados
con tres o m ás de los siguientes síntom as: 1) co m er m ucho
m ás ráp id am en te de lo norm al; 2) com er h a s ta sentirse d esa
grad ab lem en te lleno; 3) co m er grandes c a n tid ad e s de com ida
aunque uno no se sienta físicam ente ham b rien to ; 4) com er so
los a cau sa de la v erg ü en za que se siente p o r lo que se com e;
5) sentirse disg u stad o consigo m ism o, d e p rim id o , o m uy c u l
pable d espués de los atracones.
C. E x iste un p ro fu n d o m alestar con respecto a la alim entación
descontrolada.
D. El co m p o rtam ien to alim entario d esco n tro lad o se m anifiesta
po r lo general al m enos dos días po r sem ana d u ran te un perio
do de seis m eses.
E. L a alim en tació n d esco n tro lad a no parece te n e r relación alg u
n a con la u tilizació n sistem ática de c o m p o rtam ien to s c o m
pensatorios inadecuados (por ejem plo, el uso de purgantes, el
ayuno, el ex cesiv o ejercicio físico), y n o só lo se verifica d u
rante la an orexia n erv io sa o la bulim ia n erv io sa.
3. P R IN C IP A L E S R E S U L T A D O S D E L A IN V E S T IG A C IÓ N -
IN T E R V E N C IÓ N
L a investigación-intervención sobre los trasto rn o s alim entarios ha

llevado a la form ulación de protocolos de tratam iento específicos parti
cularm ente eficaces para estos tipos de trastornos, y h a perm itido a la
vez conocer m ejor la realidad en la que se intervenía, e s decir el sistem a
perceptivo-reactivo usual de las personas con p ro b lem as alim entarios.
El p rim er resu ltad o realm en te sorprendente de n u e stra investiga
ció n -in terv en ció n estrib a en la definición de los p ro b lem as objeto de
25
estudio. Y a desde las prim eras fases de n u estra investigación ha p o

dido con statarse cóm o la realid ad actual de los trasto rn o s alim enta
rios es m ás bien d istin ta a la d escrip ta en los libros. A dem ás de las
dos p atologías m encio n ad as en el D S M -IV - l a an orexia nerviosa y la
b u lim ia n e rv io sa -, p oco a poco h a ido surgiendo un tercer tipo de
trastorno alim entario, que hem os d efinido com o « sín d ro m e del v óm i
to» o vo m itin g . C on este térm ino nos referim o s a un tipo de trastorno
que se b asa en el hecho de co m er y v o m itar co m pulsivam ente varias
veces al día, una sintom atología que en los libros es actualm ente co n
siderada una v ariación p articu lar de an o rex ia y b u lim ia («Subtipo
con co n d u ctas de elim inación»). S eg ú n nu estro análisis em pírico-
ex p erim en tal, resulta en cam bio ev id en te que la sintom atología del
vo m itin g constituye una pato lo g ía en sí m ism a, que p resen ta caracte
rísticas de p ersisten cia co m pletam ente distintas resp ecto a las de la
anorexia o la bulim ia, y se presenta com o una verd ad era «especiali-
zación tecn o ló g ica» en el ám bito de los trasto rn o s alim entarios. E ste
tipo de trastorno tiene com o fuente la bu lim ia o la anorexia, pero una
vez que se ha co n stitu id o se convierte en eso que los biólogos d efi
nen una « categ o ría em ergente», algo q u e y a es tan ajeno al principio
que lo ha producido, com o u n a m o lécu la de agua al hidrógeno y al
oxígeno. C om o se v erá en el capítulo 6, una vez que el vo m itin g se
in stala co m o verd ad era patología, da v id a a un m odelo cibernético
que p resen ta form as de p ersisten cia ab solutam ente peculiares, pre
sentándose no ya com o un p roblem a alim entario, sino m ás bien
com o u n a suerte de «perversión» basad a en la alim entación.
D icho esto, el especialista podría afirm ar que el concepto de vo m it
ing que n o so tro s hem o s in troducido coin cid e de hech o con el co n cep
to clásico de b u lim ia n erviosa, p ero en tre am bos conceptos existe en
realidad u n a d iferen cia fundam ental. El D S M -IV define la autoinduc
ció n de v ó m ito com o una de las tipologías de elim inación (p u r g in g ) tí
picas de la b u lim ia nerviosa y la atribuye tanto a la co n d u cta anoréxica
com o a la bulím ica. P or tanto, sem ejante com p o rtam ien to parece ser
u n a sim ple ex p resió n sintom ática de esto s cu ad ro s clínicos. E n nu es
tra defin ició n de v o m itin g , el vóm ito n o es co n sid erad o una expresión
sintom ática, sino m ás bien com o lo que constituye el verdadero sín
drom e. D e hecho, nosotros creem os q u e las perso n as que presentan
sem ejante trasto rn o se caracterizan p o r el im pulso irrefrenable de co
26
D e la d iag n o sis d e la o b serv ació n a la d ia g n o s is o p erativ a
m er p a r a v o m itar y no sólo de darse un atracón p a ra luego vom itar,

co m o una n ecesaria liberación de lo que han trag ad o . E n nuestra in
vestigación, de las en trev istas a los m ás de cien c a so s estudiados, ha
surgido claram ente que lo que hace irrefrenable la c o m p u lsió n típica
d el vo m itin g es el p lac e r de toda la secuencia de c o m e r y vom itar, la
cual se co n stitu y e co m o un verdadero m odelo de b ú sq u e d a del placer.
A sí pues, en la d efin ició n tradicional de bulim ia n e rv io sa se hace p rin
cipalm ente hin cap ié en el atracón y sólo secu n d ariam en te en la e lim i
nación m ediante el vó m ito autoinducido (eq u ip arad o a las otras m o
dalidades de elim inación); en nuestra definición de v o m itin g adquiere
im portancia la to talid ad del proceso, que em pieza c o n la fantasía p re
p arato ria al atracó n h asta la descarg a final, dando v id a a u n a secuencia
caracterizad a p o r u n a intensa delectación.
El reco n o cim ien to del v o m itin g com o trastorno au tó n o m o se p ro
d ujo siguiendo la co n statació n según la cual la té c n ic a s de in terv en
ció n que resu ltab an eficaces para la anorexia y la b u lim ia 1 no fu n cio
n aban con los sujetos que presen tab an dich a sin to m ato lo g ía. E n el
curso de la in v estig ació n -in terv en ció n h a sido p o r ta n to necesaria la
estructuración de una intervención a d hoc para este tra sto rn o que p er
m itiera en co n trarle u n a solución y revelara sus fo rm a s de persistencia.
El vo m itin g se p resen ta adem ás com o el tra sto rn o alim enticio ac
tualm ente m ás relev an te y difundido -c a s i el 65% e n n u estra casu ís
tic a -.2 E ste p ro m ed io alto, que lo eleva de trasto rn o acceso rio de las
o tras dos categ o rías trad icio n ales de p ato lo g ía a lim e n ta ria a trastorno
predom inante, parece encontrar una explicación e n una suerte de
«evolución tecn o ló g ica» de los trastornos a lim en tario s, en los que
u n a p rim era so lu ció n en say ad a p ara no en g o rd ar o a d e lg a z a r - p ro v o
carse el v ó m ito - acab a p o r dar vida a un p ro b lem a co m p letam en te
d istin to y autónom o con respecto a lo que lo h ab ía p ro d u cid o en un
principio.
1. L a e tiq u e ta b u lim ia e s u tiliz a d a p o r n o s o tro s p a ra in d ic a r to d o s lo s c a s o s q u e e n lo s

e s tu d io s e s p e c ia liz a d o s s o n c la s ific a d o s c o m o « b u lim ia n e rv io s a s in c o n d u c ta s d e e li
m in a c ió n » ju n to a a lg u n o s c a s o s d e o b e s id a d p sic ó g e n a .
2. C o n re s p e c to a e sto , la A m e ric a n P s y c h ia tric A s s o c ia tio n r e f ie r e q u e e n c asi e l 5 0 %
d e los c a s o s la a n o re x ia n e rv io s a e v o lu c io n a h a c ia la b u lim ia n e r v io s a (o s e a h a c ia el
tra s to rn o q u e n o s o tro s h e m o s d e fin id o c o m o v o m itin g ) (C o s tin , 1 9 9 6 ).
27
L as p risio n e s d e la co m id a
L os trastornos alim entarios se p resen tan pues co m o p atologías en

ráp id a evolución, que actualm ente p arecen sobre todo orientarse h a
cia una difu sió n ep id ém ica de la p ato lo g ía del vo m itin g . E sto hace
que sean necesarias form as evolucionadas de tratam ien to capaces de
adecuarse y actualizarse co ntinuam ente. P ara m antenerse eficaz y
eficiente, un m odelo de intervención debe p recisam en te ser capaz de
ev o lu cio n ar p ara adaptarse a las características del p ro b lem a al que
se aplica.
U n a seg u n d a rev elació n im portante de n u estra in v estig ació n -in
terv en ció n está relacio n ad a con la m ay o r co m p lejid ad de los trasto r
nos alim entarios con resp ecto a otros tipos de patologías, p o r ejem
plo las fó b ico -o b sesiv as, objeto de n u estra inv estig ació n precedente.
A fin de m an ten er la eficacia y la eficien cia del tratam iento, h a sido
necesario in tro d u cir pro g resiv am en te variaciones en cad a uno de los
p rotocolos relativos a las tres tipologías de trastornos alim entarios.
A m ed id a que la investig ació n -in terv en ció n avanzaba, fue e m erg ien
do u n a m ay o r variab ilid ad en las m o d alid ad es de p ersisten cia de e s
tos trasto rn o s co n respecto a los fóbicos: m ientras p ara estos últim os
las variaciones de interv en ció n n ecesarias p ara lib erar la sintom ato-
logía cau sad a p o r el trastorno eran g en eralm en te u n a o dos, para los
trastornos alim entarios resultaron ser al m enos tres. L a revelación de
distintas variaciones d entro de un m ism o síndrom e ha determ inado
la d iferen ciació n de anoréxicas, b u lím icas o v om itadoras en distintas
tipologías, según las diferentes características de persistencia.
L a in d iv id u ació n de distintos «tipos» dentro de u n a m ism a p ato
lo g ía in d ica u n a acentuada co m p lejid ad de los trastornos alim enta
rios co n respecto a otros tipos de p ato lo g ías, u n aspecto que podría
ser la c au sa de su p articu lar resisten cia al cam bio. E n v irtud de esta
m ay o r diferenciación que tienen, co n resp ecto a las m odalidades de
h o m eo stasis p atógenas, los trastornos alim en tario s requieren de m a
yores p o sib ilid ad es terapéuticas y de u n a no tab le hab ilid ad p o r parte
del terap eu ta p ara saber ind iv id u ar la tip o lo g ía de p ersisten cia del
p roblem a, pero sobre todo la fo rm a de relació n -co m u n icació n tera
p éu tica m ás idónea para cada caso.
E sta característica de los trastornos alim entarios co n respecto a
las fobias y a las obsesiones ju stifica q u izá la m en o r eficacia y e fi
cien cia del pro to co lo terapéutico p o r esto s trastornos, y explica sobre
28
D e la d iag n o sis d e la o b se rv a ció n a la d iag n o sis o p erativ a
to d o el nú m ero decididam ente m ás elevado de caso s invariados o

poco m ejorados en estas tip o lo g ías.1
D espués de algunas p recisiones m eto d o ló g icas relativ as a la in-
v estig ació n -in terv en ció n , en los siguientes c ap ítu lo s se expondrán,
p a ra cad a una de las form as de trastornos alim en tario s, en p rim er lu
g ar la m o d alid ad esp ecífica de persistencia, in clu id as las variaciones,
luego la tipología de tratam iento p uesta en p rác tic a y p o r últim o al
gunos ejem p lo s to m ad o s de la práctica clínica.
1. P a ra lo s d a to s r e la tiv o s a la e fic a c ia y la e f ic ie n c ia d e la in te rv e n c ió n v é a s e el c a p í
tu lo 3.
29
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L A C O N S T R U C C IÓ N D E
L O S P R O T O C O L O S T E R A P É U T IC O S
La oscuridad que nos envuelve no es disipable. La luz de

la inteligencia también nos alumbra, a cada palmo, ese
tramo de camino que nos permite recorrer.
A sí el automóvil penetra la noche y se precipita conti
nuamente en el haz de luz que él mismo proyecta.
U g o B e r n a s c o n i , P a la b ra s p a r a la b u e n a g e n te
1. D E L M O D E L O G E N E R A L D E T E R A P IA B R E V E A LO S
P R O T O C O L O S T E R A P É U T IC O S E S P E C ÍF IC O S
A p artir de 1985, en el C entro de terap ia estratég ica d e A rezzo, ha

com en zad o un pro y ecto de investigación sobre la ev o lu c ió n de la te
rap ia breve de un m o d elo general a un m odelo esp ecífico de in terv en
ció n en patologías específicas. Siguiendo los pasos de la form ulación
de terap ia breve estratég ica de Palo A lto (W atzlaw ick , W eakland,
F isch, 1974; W atzlaw ick , 1981), la investigación nos h a llevado a la
elaboración de un p ro to co lo específico de tratam ien to para form as
con cretas de alteracio n es psicológicas, com o los trasto rn o s fóbico-
o bsesivos y los alim en tario s (N ardone, W atzlaw ick, 1990; N ardone,
1 9 9 3 ,1995a; W atzlaw ick , N ardone, 1997).
El m odelo de terapia breve form ulado por los investigadores del
M ental R esearch Institute (M .R .I.) de Palo A lto se b asab a esencialm en
te en intervenciones focales destinadas a rom per la secu en cia interacti
va redundante entre las soluciones ensayadas puestas e n práctica por
los pacientes y la persistencia de sus problem as. E ste criterio terapéuti
co describía la intervención desde un punto de vista g en eral, en térm i
nos aplicables a problem as de distinta índole y a co n tex to s diferen tes.1
1. E l le c to r in te re s a d o e n e s te m é to d o p u e d e v er: W a tz la w ic k e t a l. ( 1 9 7 4 ) ; W a tz la
w ic k (1 9 8 1 ); W e a k la n d , R a y (1 9 9 5 ); W a tz la w ic k , N a rd o n e (1 9 9 7 ).
31
La experiencia em pírica y la experim entación clínica de m ás de treinta

años han dem ostrado cuán fecundo ha resultado ser com o instrum ento
clínico el concepto em pírico de «solución ensayada que m antiene el
problem a» elaborado por el grupo de Palo A lto. N uestro trabajo de in
vestigación ha dem ostrado tam bién la fecundidad del concepto com o
instrum ento de investigación, tanto a nivel cognoscitivo con respecto a
las características de persistencia de las psicopatologías com o a nivel de
orientación en la elaboración de estrategias evolucionadas de terapia.
A p a rtir de estas form ulaciones, hem os intentado h acer ev o lu cio
nar la terap ia breve de m odelo general h acia p rotocolos específicos
de interv en ció n creados a d h o c p ara tipologías particulares de p ro b le
m as (N ardone, 1997b), es decir, p asar de u n a teoría general sobre la
form ación y la solución de los p ro b lem as (W atzlaw ick et al., 1974) a
una form u lació n esp ecífica relacio n ad a con el fu ncionam iento de pa
tologías psicológicas particu lares y con su ráp id a solución.
L a m etodología básica de nuestra investigación es la m ism a que
utilizan las ciencias avanzadas (Popper, 1972) com o la física o la biolo
gía, en la constitución de sistem as avanzados de gestión de las realida
des objeto de estudio. L a estructura del m étodo se articula en tres fases:
1) estu d iar las características esp ecíficas de un p ro b lem a o de

u n a clase de problem as;
2) p o n er en ev id en cia las soluciones y a ensayadas p ara reso lv er
lo o resolverlos;
3) cam b iar las soluciones d isfu n cio n ales, que en v ez de resolver
el p ro b lem a lo agravan, p o r otras que se han revelado ex p eri
m en talm en te capaces de p ro d u cir los efectos deseados (N ar
done, 1997b, p. 190).
E sta m eto d o lo g ía em p írico -ex p erim en tal se ha aplicado en p ri

m er lu g ar con el estudio de los trastornos fó b ico s y obsesivos, y ha
llevado, tras haberse experim entado en un cen ten ar de casos, a la fo r
m u lació n de cin co protocolos esp ecífico s de terap ia p ara las distintas
varian tes de fobias g eneralizadas, aplicados co n éxito en m iles de c a
sos (N ardone, W atzlaw ick, 1990; N ardone, 1993, 1995a).1
1. L o s p ro to c o lo s d e tra ta m ie n to e la b o ra d o s p a ra lo s tra s to rn o s fó b ic o s -o b s e s iv o s h an
32
L a co n stru c ció n de lo s p ro to co lo s terap éu tico s
E n 1993 com en zó la in v estig ació n -in terv en ció n sobre los trasto r
nos alim entarios. T am b ién p a ra este tipo de trasto rn o s, co m o ya se
había hecho anterio rm en te co n los fó b ico s-o b sesiv o s, se com enzó
con el estudio de las características del p ro b lem a en térm in o s de cla-
se-estructura (W hitehead, R ussel, 1910-13) y co n la revelación de
las soluciones ensayadas redundantes que se rep iten en cad a pato lo
gía. E s decir, se h a qu erid o p o n er de m an ifiesto cu áles son los ele
m entos que tienden a m an ten er esas estru ctu ras de p ro b lem as y qué
estrategias resu ltab an ser las m ás eficaces y eficien tes p ara reso lv er
los. C om o ha sido ex p u esto en el p rim er capítulo, e l o b jetiv o ya no es
cóm o los problem as pudieron form arse (las cau sas), sino cóm o éstos
se m antienen y se ag rav an (la persistencia). Si se quiere realizar un
cam bio efectivo y ráp id o , hay que liberar la p ersisten cia de un p ro
blem a y no reco n stru ir sus causas en el pasado, y a que de todas fo r
m as éste no podrá ser cam biado.
C on una prim era casu ística lim itada, se ha co m en zad o a estu d iar y
a experim entar em píricam ente de m anera sistem ática y rigurosa cu á
les eran las intervenciones q u e surtían efecto y cu áles eran las solu
ciones ensayadas red u n d an tes que fracasaban. U tilizam o s prim ero
las técnicas que ten íam o s a m ano, algunas to m ad as de estu d io s e sp e
cíficos, otras sacad as del tratam iento de p a to lo g ías que p o d ían p a re
cer sim ilares, com o las obsesiones y las fobias. E sta fue la p rim era
fase en la constru cció n del pro to co lo terap éu tico específico. A la cual
siguió la fase de rev elació n y abolición de las técn icas que no resu lta
ron eficaces, y se seleccionó en cam bio las q u e d em o straro n ser cap a
ces de pro d u cir cam bios concretos e in ventaron alg u n as de ellas ex
novo. A partir del m o m en to en que u n a solución « era apropiada» al
problem a y arrojaba resultados concretos, se in ten tab a adaptarla y re
p etirla con un núm ero m ay o r de casos. Sólo las técn icas que seguían
produciendo cam b io s al ser reiteradam ente ap licad as con varios p ro
blem as del m ism o tip o eran consideradas em p íricam en te eficaces.
o b te n id o re s u lta d o s s o rp re n d e n te s : e l 8 7 % d e lo s c a s o s re s u e lto s e n u n p r o m e d io d e
o n c e se s io n e s (N a rd o n e , 1993; S irig a tti, 199 4 ). E n la m a y o ría d e lo s c a s o s (8 1 % ) e l
d e s b lo q u e o s in to m á tic o s e h a p ro d u c id o d u ra n te las p rim e ra s c in c o se s io n e s , y e n tre
é sto s e l 2 7 % re c ib e u n a d e s a p a ric ió n d e lo s sín to m a s in c lu s o d e s p u é s d e la p rim e ra s e
sió n (N a rd o n e , 1 9 9 7 b , p á g . 192).
33
L as prisio n es de la co m id a
C on este m étodo se intentó p ro g resiv am en te seleccionar las té c

n icas m ás idóneas p ara los tipos particu lares de problem as e stu d ia
d os, se las introdujo dentro de una secuencia prefija y se crearon h i
pótesis de p osibles variantes, para de este m odo op tim izar al m áxim o
la eficacia y la eficien cia de la in terv en ció n y h allar u n a verd ad era
solución al problem a. G rad u alm en te, m ed ian te afinam ientos y ad i
ciones de varias m aniobras y sucesivas «selecciones», se llegó a la
constru cció n de una p rim era secu en cia o rdenada de posibles golpes
y contragolpes: una estrategia, es d ecir un m odelo de intervención
c lín ica específica p ara el tipo de p ato lo g ía estudiada. E sta estrategia,
c o m p u esta de tácticas y técnicas esp ecíficas, o rganizadas en una se
c u en cia p rogresiva de estadios terap éu tico s con peculiares objetivos
que alcanzar, rep resen ta el p r o to c o lo terap éu tico del trastorno p a rti
c u lar estudiado.
E l lecto r experto en lógica en co n trará en esta m eto d o lo g ía el c rite
rio constitutivo de aquella ram a esp ecializad a en la lógica m atem ática
que es la L ógica E stratégica (E lster, 1979, 1985; D a C osta, 1989a,
1989b). E sta d isciplina no basa la co n stru cció n de sus m odelos en teo
rías descriptivas y p rescriptivas (una característica de la m ayoría de
los m odelos psiq u iátrico s y psicoterapéuticos), sino en características
esp ecíficas del p ro b lem a que hay q u e reso lv er y en los objetivos p re
estab lecid o s que debem os alcanzar. E n otros térm inos, la estrateg ia se
adapta contin u am en te al p ro b lem a y a los o bjetivos, sin ser in flu en cia
da p o r precedentes teorías determ inistas (N ardone, Salvini, 1997). Un
p rotocolo de tratam iento rep resen ta pues un m odelo de p r o b le m s o lv
ing co n stru id o a d h o c p o r esquem as red u n d an tes a nivel de estructura
del p roblem a, que sin em bargo n ecesita siem pre ser adaptado a la u n i
cid ad de cada p ersona y contexto.
P ara salv ag u ard ar la u n icidad del individuo, los protocolos d eben
que ten er efectivam ente principios de autocorrección, es d ecir p rev er
eventuales variantes. U n protocolo no está constituido p o r una se
cu en cia ríg id a de iniciativas, sino que deja ab ierta diferentes po sib ili
dades o perativ as según las resp u estas de nuestro interlocutor.
A partir de las respuestas del paciente a las reglas, el terapeuta elige
la opción m ás eficaz: siem pre es la m an era de reaccionar del pacien
te lo que g uía cada paso de la terapia, o sea la elección entre varias o p
ciones de sucesivas iniciativas. U n segundo principio de autocorrec-
34
La co n stru cció n d e los p ro to co lo s terap éu tico s
ción com pleta y am p lía el prim ero: la capacidad del terap eu ta de cam
b iar de estrateg ia cuando la opción aplicada no funciona.
D e esta m an era la terap ia se con fig u ra com o u n p ro ceso de p r o
b lem -so lvin g estratégico, dentro del cual el terap eu ta in ten ta prever
las posibles reaccio n es del paciente a cada m an io b ra, p lanificando
p osibles variantes tácticas o técnicas a la estrateg ia inicial en base
a los efectos puestos en ev id en cia (N ardone, Salvini, 1997). L os pro
tocolos de tratam iento resu ltan pues p re d ic tiv o s, o sea capaces de
anticipar las po sib les evolu cio n es de la interacción terap éu tica, deter
m inando una co n tin u a y constante autocorrección del m o delo de in
tervención según los efectos registrados en cad a fase. L a terap ia se
convierte así en una praxis em p írico-experim ental d e n tro de la cual es
posible m edir no sólo la eficacia final, sino tam bién la eficacia del p ro
ceso en cad a u n a de sus etapas.
Al co n tem p lar los p rin cip io s autocorrectivos relativ o s a cada
in iciativ a y fase de la intervención, la terapia e stratég ica se co n fig u
ra com o un p ro ceso de in v estig ació n sistem ática cara c te riz a d a por
las fases de d escu b rim ien to y sucesivas fases de o rg an izació n cog-
nitiva, y no y a com o u n p roceso de co n v alid ació n de u n a teoría a
priori.
Esto es posible gracias a la utilización de ló g icas m atem áticas
m ás evolucionadas, com o la lógica « p araco n sisten te» (D a C osta
1989a, 1989b; G rana, 1990) y «no-alética», que trascien d en la trad i
cional lógica aristo télica del «verdadero o falso» y d el p rin cip io de
«no contradicción», y vu elv en riguroso el em pleo de intervenciones
basadas en la contrad icció n , la p arad o ja y el au to en g añ o . L o cual
perm ite o p erar de m an era creativ a y a la vez sistem ática, y utilizar
con p rovecho los ap o rtes de la ex p eriencia em p íric a com o fu n d a
m ento de una estru ctu ra p redictiva de intervención, g uiada en su
constitución p o r criterio s ló g ico-epistem ológicos ev o lu cio n ad o s, en
un p erm anente ciclo de retroacciones entre ó p tica o p e ra tiv a y óptica
co gnoscitiva que salv ag u ard a de la rigidez «au to in m u n izad o ra»
(P opper, 1972) y m antiene al m odelo en co n tin u a ev o lu ció n auto-
co rrectiv a (N ardone, Salvini, 1997, pág. 60).
Por ú ltim o, en térm in o s de com unicación terap éu tica, un criterio
autocorrectivo ulterio r está representado p o r el p rin cip io deriv ad o de
la d ialéctica de la p ersu asió n y la hipnoterapia erick so n ian a, que
35
o b lig a al te ra p e u ta a adaptar su p ro p io len g u aje y ló g ica a los d el p a

ciente, a su m ie n d o de este m odo su «visión del m undo».
T o d o esto h a c e que la aplicación de c ad a protocolo, en cada caso,
sea algo ú n ico e irrepetible, aunque el protocolo en sus líneas d irec
tivas p e rm a n e z c a invariado. P ese a que perm anezcan inm utables, la
e strateg ia u tiliz a d a y las hab itu ales «soluciones en sayadas» que m an
tienen el p ro b le m a al nivel de u n a m ism a tip o lo g ía de trastorno, la co
m unicació n y e l tip o de relación terap éu tica cam bian de vez en c u an
do, p o r lo que se a d ap tan y encajan con la o rig in alid ad de cada sistem a
h u m an o y su c o n te x to situacional.
L os p ro to c o lo s de intervención están pues constituidos p o r una
secu en cia p la n ific a d a de p ro ced im ien to s técnicos capaces de ad ap
tarse y c o rre g irse según la evo lu ció n de la intervención (F iorenza,
N ardone, 1995). D e este m odo la acción terap éu tica presenta una sis
tem ática y un rig o r en térm inos de estructura, pero tam bién flex ib ili
dad y e la sticid ad en lo relativo a la aplicació n d irecta.
2. C R IT E R IO S P A R A L A E V A L U A C IÓ N
DE LOS RESULTADO S
U n a vez elab o rad o un protocolo de intervención, la fase sucesiva

está constituida p o r una estricta verificación de su eficacia y eficiencia.
P ara eso el pro to co lo ha de ser aplicado al m enos a cien casos que pre
senten la p ato lo g ía específica objeto de estudio. Sólo si la eficacia es
superior al 70% , o sea sólo si al m enos setenta de los cien casos tratados
resultan curarse gracias a la intervención, el protocolo es considerado
co m o válido en térm inos de «eficacia terap éu tica» .1 A dem ás, este re
sultado tiene que dem ostrar que resiste al paso del tiem po. P ara eso se
efectúan controles cada tres, seis m eses y un año al final de la terapia.
1. L o s e s tu d io s in te rn a c io n a le s e s p e c ia liz a d o s e n lo s re s u lta d o s d e la p s ic o te ra p ia in
d ic a n u n a v a ria b ilid a d d e re s u lta d o s p o s itiv o s d e u n m ín im o d e l 4 0 % a u n m á x im o del
7 0 % (L u b o rs k y e t a l., 1975; G a rfie ld , B e rg in , 1 9 7 8 ; S irig a tti, 1988, 1994). P o r d e b a jo
d e l 7 0 % d e e fic a c ia n o s e n c o n tra re m o s p o r ta n to e n e l á m b ito d e la m a y o ría d e la s te
ra p ia s ; p o r d e b a jo d e l 5 0 % e l re s u lta d o se o b tie n e ig u a lm e n te s ó lo p o r o b ra d e l e fe c to
p la c e b o .
36
L a co n stru cció n de los p ro to co lo s terap éu tico s
L a evaluación del resultado de los efectos o b tenidos m ediante la

intervención terap éu tica es sin du d a u no de los aspectos m ás difíciles
de afrontar en u n a p sico terap ia. E sta d ificu ltad estrib a en el hech o de
que diferentes escu elas de p sico terap ia poseen distin to s criterio s para
estab lecer la eficacia de la terapia, que resu ltan estrech am en te d e
pendientes de las d istin tas p ersp ectiv as teó rico -ap licativ as a m enudo
opuestas entre ellas.
P o r ejem plo, p a ra un an alista ju n g u ian o , la eficacia de la terapia
será la co n q u ista de la « in d ividuación» personal, m ientras que p ara
un conductista el éx ito terap éu tico estará rep resen tad o p o r la «ex tin
ción» de los síntom as conductuales. L as distintas teorías sobre la
p ersonalidad preco n izan asim ism o objetivos distintos y estos o b je
tivos distintos p reco n izan a su vez distintas m o d alid ad es de ev alu a
ció n de los resultados. E s el tipo de concepción teó rica relativ o a la
«naturaleza hu m an a» el que d eterm in a los criterios de evalu ació n de
lo que es n orm al o p atológico y, p o r con sig u ien te, que determ ina
tam bién el co n cep to de «curació n » y varios conceptos distin to s sobre
la eficacia del tratam iento. Sin em bargo, com o señ ala Sirigatti (1988,
pág. 230) parece q u e actualm ente ex ista cierta co in cid en cia en d e fi
n ir eficaz un tratam ien to cuando éste lleva a: un m ejo ram ien to sinto
m ático; un m ejo ram ien to p ro ductivo en el trabajo; un m ejoram iento
de la adaptación y el deseo sexual; un m ejo ram ien to en las relaciones
con otras personas; una acrecen tad a h ab ilid ad p ara afro n tar co n flic
tos psicológicos habituales; u n a acrecentada h ab ilid ad p ara reaccio
n ar al estrés cotidiano.
L a ap roxim ación estratég ica a la terapia, co m o h a sido ilustrada
en obras preced en tes (N ardone, W atzlaw ick, 1990; N ardone, 1991,
1993; W atzlaw ick, N ardone, 1997) no se refiere a una teo ría que de s
cribe en clave d efin itiv a los conceptos de n orm alidad y anorm alidad;
ni se refiere a u n a teo ría sobre la naturaleza h u m an a que define cate
góricam ente sus características. E n la terap ia estratég ica, en calidad
de m odelo no n o rm ativ o , el con cep to de cura n o es considerado
com o la co n q u ista de un tan h ip o tético com o im probable estado de
absoluta ausencia de problem as, sino co m o la superació n del p ro b le
m a específico vivido p o r el sujeto, en aquel p reciso m o m en to y co n
texto de su vida. S ig u ien d o los pasos de esa p ersp ectiv a teórica, la
eficacia de una interv en ció n terap éu tica está pues rep resen tad a p o r
37
la reso lu ció n del p ro b lem a específico del paciente o los pacientes

(N ardone, W atzlaw ick, 1990, págs. 112-113).
E l otro criterio utilizado en la ev alu ació n de los protocolos de tra
tam ien to es el de la eficien cia . E ste criterio es fundam ental para n o
sotros dado que representa la capacid ad que un m odelo posee no sólo
para reso lv er un problem a, sino para hacerlo en un periodo breve de
tiem po. D e lo contrario, no habrem os ob ten id o nada realm ente nue
vo y clín icam en te relevante, puesto que ya existen num erosos m ode
los de terap ia de larga duración que han dem o strad o ser eficaces.
E l lím ite tem poral que hem os fijad o p ara el logro del objetivo
preestab lecid o - o sea la com pleta solución del problem a p resentado
por el paciente y su au sencia d urante un año desde el final de la tera
p ia - h a sido el de veinte sesiones p o r un perio d o m áx im o de tiem po
de seis a ocho m eses. D esafo rtu n ad am en te, en el ám bito de la p sico
terap ia la evalu ació n de la eficiencia, o sea de la relación co stes/b e
neficio s de la terapia, resu lta ser uno de los aspectos m enos co n sid e
rados y exam in ad o s (G arfield, 1981). L a atenta consid eració n de la
eficien cia del trabajo clínico es en cam b io un facto r im portante de
estudio cu ando se quiere an alizar y ev alu ar el p oder real de interven
ción de un m o delo de terapia.
D e h echo, u n a vez estab lecid a la eficacia de u n a terapia, cuanto
m ás eficiente ésta se revela, m ás p o sitiv a ha de ser considerada. El
tiem po em pleado para o b ten er un resu ltad o acredita todavía m ás el
m ism o resultado, ya que la relación co stes/b en eficio s de una inter
vención será m ucho m ás po sitiv a cu an to m enos larga será la cura
p ara ob ten er la efectiv a y perm anente solución de los p roblem as p re
sentados (N ardone, W atzlaw ick, 1990, págs. 116-117).
P o r otro lado, y según nuestro punto de vista, el lím ite tem poral
perm ite tam b ién la efectiv a verificació n de la eficacia de una inter
vención, ya que si se co n stata un cam b io en un periodo de tiem po
breve, es m uy probable que éste sea el fruto de la terap ia focal efec
tuada. T odo esto resulta extrem adam ente difícil de d em o strar en las
terapias de larga duración, en las cuales las d enom inadas «variables
in te rv en to ra s» 1 (S alvini, 1993) p arecen ser incluso m ás im portantes
1. P o r « v a ria b le s in te rv e n to ra s » e n te n d e m o s to d o s e s o s fa c to re s p u e s to s fu e ra d el a l
c a n c e d el in v e s tig a d o r q u e p u e d e n in d u c ir c a m b io s e n la v a ria b le o b je to d e e s tu d io . E n
38
L a co n stru cció n de los p ro to c o lo s terap éu tico s
p ara los objetivos de cam b io que la m ism a interv en ció n terapéutica

(S irigatti, 1988, 1994).
El p ro b lem a de las «variables interventoras», au n q u e sea de fu n
dam ental im portancia en el ám bito de la in vestigación c lín ic a , resu l
ta a m enudo m uy subestim ad o p o r la m ayoría de los in v estig ad o res
en este sector. E s el caso p o r ejem plo de la in v estig ació n llevada a
cabo por S elvini P alazzoli et al. (1998), en la cual los a u to res atrib u
yen a su intervención terap éu tica el estado de b ien estar actual de las
pacientes som etidas a co n tro l d espués de un periodo de ap ro x im ad a
m ente trece años desde el final del tratam iento (de u n m ínim o de
ocho a un m áxim o de v ein ticu atro años).
Estas conclusiones p arecen cuando m enos tem erarias si se piensa
que el tratam iento terap éu tico fam iliar, realizado unos tre c e años an
tes, ha co n sistid o en la m itad de los casos en un n ú m ero que va de
u n a a tres sesiones y en algunos casos se ha lim itado in clu so a un solo
encuentro. Si adem ás se p ien sa que el 54,6% de las p ac ie n te s ha em
prendido en u n a segunda o p ortunidad una terap ia in d iv id u al y que el
25% ha sido h o sp italizad o tras el tratam iento fam iliar, resulta ev i
dente que la d ecisión de atrib u ir a la p ropia terap ia la so lu ció n del
trastorno de las p acien tes es d ecididam ente discutible. S in em bargo,
Selvini Palazzoli et al. n o parecen tener en cuenta c ó m o los in n u m e
rables cam bios que se han pro d u cid o en la vida de las p ac ie n te s en un
periodo de tiem po tan largo, así com o las d em ás e x p e rien cias tera
péuticas em pren d id as p o r ellas, han ejercido sin du d a u n a enorm e in
fluencia en la evo lu ció n y solución de su trastorno tan to com o, si no
m ás, el tratam iento fam iliar que ellas siguieron.
e ste c as o e s p e c ífic o se tra ta d e to d a s e s a s in te rv e n c io n e s c o tid ia n a s q u e , in d e p e n d ie n te

m e n te d e l tra ta m ie n to te ra p é u tic o , in flu e n c ia n la e v o lu c ió n d el tr a s to r n o d e l p a cien te .
39
■
.
3
E F IC A C IA Y E F IC IE N C IA D E L M O D E L O
T E R A P É U T IC O : L O S R E S U L T A D O S
La mejor prueba para una teoría es su aplicación.
G e o r g e C . L ic h te n b e r g
C a rtilla d e c o n s o la c ió n
L os p rotocolos elab o rad o s p a ra los trasto rn o s alim en tario s fueron

aplicados en ciento n o v en ta y seis casos de 1993 a 1997. L a m uestra
e stá rep resen tad a p o r p ersonas p ro v en ien tes d e to d o el territo rio n a
cional y p o r tanto no sufre n in g u n a posible p erten en cia cu ltu ral v in
cu lad a con un determ in ad o origen territorial.
L a clase social de los p acientes resu lta ser no tab lem en te hetero
génea: desde fam ilias de bajo n ivel social a pacien tes que pertenecen
d ecididam ente a la clase alta. Sin em bargo, u n a bu en a parte de la ca
suística p ertenece a u n a clase m edia-alta; pero esto p o d ría sim ple
m ente deberse a que n uestro cen tro terap éu tico es privado.
El prim er dato del análisis de la casuística que sorprende es, com o es
taba previsto, la acentuada prevalencia de la patología que nosotros he
m os definido com o síndrom e de vóm ito o vom iting (la m ism a que en los
estudios internacionales es definida com o bulim ia nerviosa; definición
que, com o el lector tendrá la oportunidad de constatar a lo largo de estas
páginas, a nosotros nos parece decididam ente insatisfactoria com o crite
rio descriptivo de este em ergente y evolucionado trastorno alim entario).
El hecho de que en los últim os años pueda verse u n a m arcada evolución
de los trastornos alim entarios en esta dirección ha sido puesto de m ani
fiesto por num erosos investigadores (A PA , 1994; Costin, 1996; Selvini
Palazzoli et al., 1998; Faccio, 1999). Del m ism o m odo, aparece m uy cla
ra la sustancial reducción de la casuística puram ente anoréxica restricti
va, que en nuestra m uestra resulta lim itarse sólo al 9% de los casos.
F rente a estos datos, resu lta evid en te la co n firm ació n de lo an tici
pado en las páginas precedentes co n relació n a la ev o lu ció n de los
trastornos alim entarios.
41
T abla A
CASOS TRATADOS
A n o r e x ia 18 9%
B u lim ia 55 28%
Vomiting 123 63%
T o ta l 196 100%
F ig u ra A
C A SO S TR ATAD OS
A n o r e x ia
9%
1. E F IC A C IA D E L T R A T A M IE N T O
P ara ev alu ar la eficacia del tratam iento hem os utilizado dos p a rá

m etros (N ardone, W atzlaw ick, 1990, pág. 114)
1) L a efica cia d em o stra d a p o r e l tra ta m ien to en su ejecución, o

sea: la evaluación del resultado final de la terapia. ¿Se han logra
do al final de la terapia los objetivos preestablecidos y acorda
dos con el sujeto que pide ayuda? ¿L os problem as que el pacien
te presentaba han quedado resueltos y ya no subsisten al final del
tratam iento? ¿H a habido desplazam ientos del síntom a?
2 ) L a eficacia del tratam iento en el tiem po, o sea: si los resultados
obtenidos al final de la terapia perduran con el tiem po o se produ
cen recaídas, o bien si han aparecido trastornos que reem plazan a
42
E fica cia y efic ien c ia del m o d elo te ra p éu tico : los resu ltad o s
los originales. C on este propósito se han realizado tres controles:

a los tres m eses, a los seis m eses y al año desde el final del trata
m iento. Estos controles se han realizado entrevistando, adem ás
de al paciente, a su fam ilia o a su pareja. L a entrevista estructura
da se basa en los puntos citados p o r Sirigatti ( 1988) y en los o bje
tivos preestablecidos y acordados al com ienzo de la terapia.
C on respecto a esto es im portante recalcar q u e los con tro les se

han llevado a cabo m ediante entrevista personal co n el paciente en
nuestro centro y n o contactando con él p o r teléfono. L am en tab le
m ente, la co n su lta telefó n ica es en cam bio u n a p rax is de co n tro l m uy
difundida en toda la tradición sistèm ica (véase, p o r ejem p lo , Selvini
P alazzoli et al., 1998). L a v alid ez de esta p ráctica nos resu lta alta
m ente discutible y p oco d ig n a de atención, pues la m eto d o lo g ía de la
investigación ha d em o strad o am pliam ente q u e en este tipo de en tre
vista se da un elev ad o p o rcentaje de respuestas falsas (P aguni, 1993;
Sirigatti, 1988, 1994). P o r lo tanto, nos parece ab so lu tam en te indis
p ensable que el d esarrollo de los controles se efectú e directam ente
con los p acientes y sus fam iliares.
C onsideram os q u e un caso está resuelto, y que p o r lo tan to el tra
tam iento es un logro com p leto , sólo cuando, ad em ás del resultado
positivo según el criterio de eficacia 1, se h a o b ten id o igualm ente
una respuesta p ositiva al criterio de eficacia 2. E n otras palabras,
cuando la desap arició n de los síntom as y de los p ro b lem as al final de
la terap ia p erd u ra co n el tiem po sin que se m an ifiesten recaíd as o sín
tom as que su stitu y an a los originarios.
P or otro lado, en to m o a este criterio m eto d o ló g ico , se ha articu
lado la evaluación de los efectos de la terap ia en las siguientes cinco
categorías de resultado del tratam iento.
C a so s resu elto s: casos con reso lu ció n co m p le ta del p ro b lem a al
final de la terapia y ausencia de recaídas en el tran scu rso del año.
C a so s m u y m e jo r a d o s : casos con rem isión c o m p leta de los sínto
m as al final de la terapia, que h an dem o strad o en los con tro les una
neta m ejoría de su situ ació n pero tam bién la p resen cia de esporádicas
y leves recaídas, sin em b arg o rápidam ente controladas.
C a so s p o c o m ejo ra d o s: casos con red u cció n p a rcial de la sinto
m atologia al final d el tratam iento, que han m o strad o en los controles
43
la p resen cia de frecuentes m o m en to s crítico s y recaídas sin to m áti

cas. E stos m om entos críticos han sido calificad o s por los sujetos
com o m u ch o m enos fuertes que los que precedieron a la terapia.
C a so s in va ria d o s: casos en los que, en diez sesiones, el trata
m iento no ha pro d u cid o ningún cam b io a la situación p roblem ática
p resen tad a p o r el paciente.
C a so s em p eo ra d o s: casos en los que el tratam ien to ha llevado a
un em p eo ram ien to de la situación del paciente.
A d em ás de d efin ir y m ed ir la eficacia en sus diferentes p o sib ilid a
des, para nosotros es m uy im portante ev alu ar la eficacia de una inter
ven ció n terap éu tica d iferen cián d o la con resp ecto a las distintas tip o
logías de los problem as tratados. E sto sig n ifica que es necesario, para
un a m ejo r evalu ació n de la eficacia de un m odelo terapéutico, m ed ir
qué tipos de p roblem as afronta el m odelo co n m ay o r o m enor eficacia,
o sea la efica cia d ife re n cia l (N ardone, W atzlaw ick, 1990, pág. 115).
P ara eso, se han o rdenado los d atos presen tad o s m ás adelante no sólo
en térm in o s generales, sino tam bién a nivel de las distintas categorías
de trastorno descritas, lo cual significa que la evaluación de la eficacia
h a sido d iferen ciad a incluso con respecto a las tipologías de los p ro
b lem as tratados.
D el análisis de la tabla B se desp ren d e claram en te que la in v estig a
ció n -in terv en ció n h a llevado a la fo rm u lació n de protocolos de trata
m ien to que p u eden ser definidos co n cretam en te eficaces. D e hecho, si
adoptam os el criterio internacional de «eficacia», que considera com o
resu ltad o positivo de la terap ia los casos resueltos y los m uy m ejo ra
dos, resu lta que nuestro trabajo h a llevado a u n a eficacia del 81 %.
Tabla B
E F IC A C IA
C a s o s r e s u e lto s 144 74%
C a s o s m u y m e jo r a d o s 14 7%
C a s o s p o c o m e jo r a d o s 16 8%
C a s o s in v a r ia d o s 22 11%
C a s o s e m p e o ra d o s - -
T o ta l d e c a s o s 196 100%
44
E fica cia y e ficien cia del m o d elo terap éu tico : los resultados
F ig u ra B
E F IC A C IA D E L T R A T A M IE N T O
In v a r ia d o s
11%
R e s u e lto s
P o c o m e jo r a d o s 74%
8%
M u y m e jo r a d o s
7%
H ay que co n sid erar adem ás que buen a parte de los casos d efin i
dos com o «in v ariad o s» se refiere a esas terapias que h em o s interrum
pido d espués de la d écim a sesión pu esto que no se ad v ertía ningún
tipo de m ejoría. D e h echo, nuestra praxis establece que el lím ite tem
poral para in cid ir sobre la p ersistencia del p roblem a es la d écim a se
sión: si a la décim a sesión no hem os logrado p ro d u cir n in g ú n cam bio
significativo, p referim o s interrum pir la terap ia en lu g ar de co rrer el
riesgo de v o lv em o s có m p lices del problem a.
Pero lo que resu lta to d av ía m ás significativo es el análisis d ife
rencial de la eficacia de cada uno de los p rotocolos esp ecífico s (ta
bla C). D e los h echos relativos a los distintos resu ltad o s de las tres
form as de trasto rn o s alim entarios se d esprende con clarid ad que los
resultados son decididam ente distintos y que una p resen tació n de los
datos que sólo m encio n ara los prom edios generales p o d ría terg iv er
sar la ev alu ació n co n creta de los resultados.
Tabla C
E F IC A C IA D IF E R E N C IA L
A n o r e x ia B u l im i a Vomiting
C a s o s r e s u e lto s 10 56% 46 84% 88 72%
C a s o s m u y m e jo ra d o s - - 2 4% 12 10%
C a s o s p o c o m e jo ra d o s - - 7 12% 9 7%
C a s o s in v a r ia d o s 8 44% - - 14 11%
C a s o s e m p e o ra d o s - - - - - -
T o ta l 18 100% 55 100% 123 100%
45
1.1. A n o r e x i a : e f i c a c i a d e l t r a t a m i e n t o
L a an orexia nerv io sa ha parecido ser el trasto rn o que m ás se re

siste al cam bio, ya que sólo el 56% de los caso s m u estra resultados
positivos. E ste resultado al principio nos había inducido a no p resen
tar el pro to co lo de tratam iento esp ecífico para la anorexia en la m ed i
da en que no satisfacía los criterios de in vestigación presentados en
las páginas anteriores (com o el lector recordará, en nuestra in v estig a
ción para la elab o ració n de p rotocolos terap éu tico s nos hem os fijado
un lím ite m ínim o de eficacia del 70% ).
Sin em bargo, cuando hem os co m p arad o los resultados de este
tipo de trastorno con los publicados p o r los estu d io s internacionales,
nos hem o s dado cuenta de que el trab ajo podía, pese a todo, ser c o n
siderado significativo. L os p rom edios de curación publicados in ter
n acio n alm en te son inferiores a nuestros resultados.
Las líneas d irectrices para el tratam iento de los trastornos alim en
tarios de la A P A -A m e ric a n P sychiatric A sso c ia tio n - (cit. en C ostin,
1996, pág. 20) pu blican los siguientes resultados relativos a la p o b la
ción de p acientes anoréxicas hospitalizadas: a los cuatros años de la
aparición de la enferm edad, casi el 44% de los casos han obtenido
buenos resultados (peso en el ám bito del peso norm al recom endado
y m enstruaciones regulares); el 24% , resultados escasos (peso inferior
al reco m en d ad o y m enstruaciones a usentes o esporádicas); el 28% de
los casos han señalado resultados interm edios. T am bién H su (1987),
tras rev isar cinco estudios sobre el tem a, señala un prom edio de éxito
del 44% en el tratam iento de la anorexia.
Selvini P alazzoli et al. (1998), en u n estu d io de control realizado
sobre 143 casos de anorexia tratados en su centro de 1971 a 1987,
señalan porcentajes de éxito variab les según el m étodo terapéutico
adoptado: 66,7% en el uso del m étodo paradójico; 48,9% en el uso
del m éto d o de la serie invariable de p rescrip cio n es y 37,5% en el
uso de la « revelación» del ju eg o fam iliar. El p ro m ed io global de é x i
to es del 51% , aunque los autores n o m en cio n en expresam ente este
dato.
P o r últim o, según el estudio A N A D -N a tio n a l A ssociation o f
A n o rex ia N erv o sa and A ssociated D is o rd e rs - (cit. en C ostin, 1996,
pág. 20), sólo un p o rcentaje de entre el 30% y el 40% de las pacientes
46
E ficacia y efic ien cia del m o d elo terap éu tico : los resu ltad o s
anoréxicas se cura com p letam en te, m ientras que el 20% sigue n ece
sitando tratam iento hospitalario. A dem ás, un p orcentaje de pacientes
anoréxicas que v aría entre el 5% y el 10% fallece d entro de los diez
años que siguen a la aparición del trastorno, y en el 18% -20% de los
casos d espués d e los v einte años.
L os escasos resu ltad o s de estos estudios suelen ju stifica rse g en e
ralm ente hacien d o alusión a la p articu lar resistencia al cam bio que
caracterizaría a la an orexia con respecto a otros tipos de trastornos
psicológicos, aspecto que de hecho conferiría a esta p ato lo g ía un
pronóstico g eneralm ente infausto. E sta tendencia parece característi
ca de todas aquellas corrientes que se fundan en las que Popper
(1972) h a d efinido co m o p ro p o sic io n e s a u to in m u n iza n tes, o sea:
proposiciones q u e no p ueden ser desm entidas en la m ed id a que se
autojustifican tanto con su eficacia com o con su fracaso (N ardone,
1994, pág. 13).
Según estas prem isas, si un trastorno parece de difícil solución, el
m o tiv o h ab rá que bu scarlo en su p articu lar resisten cia al cam bio y no
en una falta de eficien cia del m étodo terap éu tico utilizad o p ara resol
verlo.
S elvini P alazzoli e t al. (1998, pág. 33), p o r ejem p lo , analizan d o
los datos surg id o s de los co n tro les, co n clu y en que las pacien tes con
an orexia b u lím ica m u estran un p ro n ó stico p eo r que las que p ad e
cen anorexia restrictiv a y que la perten en cia a u n a de las dos tip o
logías de an o rex ia debe p o r tanto ser co n sid erad a co m o un v erd a
d ero « facto r p ro n ó stico » de la ev o lu ció n del trastorno. D e esta
m an era las d iferen cias de cu ra d escu b iertas en las dos d istin tas v a
riantes de an o rex ia son atrib u id as erró n eam en te a características
inherentes a la n atu raleza del trastorno m ism o m ás que a u n a e fic a
cia d istinta del m éto d o terap éu tico u tilizad o para las dos tipologías.
T am bién en este caso , la lectu ra de los datos a la luz de una m arca
da teoría ap rio rística p erm ite salvar a la teo ría en d etrim en to de los
hechos, o frecien d o una in terp retació n ten d en cio sa y eq u iv o cad a de
los resu ltad o s, tan to desde un p u nto de v ista lógico c o m o m eto d o
lógico.
P or o tro lado, el p ronóstico p resuntam ente m ás n egativo de las
anoréxicas bulím icas con respecto a las restrictivas es desm entido
p o r los resultados de nuestra in v estigación-intervención, a partir del
47
m om en to en que el de la an orexia restrictiv a, contrariam ente a lo

d escu b ierto p o r S elvini P alazzoli et al. (1998), ha resultado ser para
nosotros el trastorno m ás difícil de resolver, en com paración con la
elev ad a eficacia o b tenida en cam b io con la pato lo g ía del vo m itin g .'
Sin em bargo, no querem os afirm ar que n u estra escasa eficacia con la
an orexia restrictiv a con respecto a las otras dos p atologías ten g a que
ser co n sid erad a un efecto de la m ayor resisten cia intrínseca al cam
bio de este trastorno, creem os que sim plem ente se deba a nuestra
lim itad a capacidad para co n stru ir un m o d elo específico de in terv en
ción com o el que hem os logrado e lab o rar p ara las otras dos p ato lo
gías.
Q uizá, com o sostiene S irigatti (1997, c o m u n ic a ció n p e r so n a l )
nuestra m ay o r h ab ilid ad para tratar la b u lim ia y el vo m itin g deriva del
hech o de que las estrategias y las estratag em as utilizadas para sem e
jan te s trastornos pueden recordar, p o r su estru ctu ra lógica, a aquellas
relativ as a los trastornos fób ico -o b sesiv o s elab o rad as con éxito en la
d écad a que h a preced id o nuestro trabajo de investigación.
E n el caso de la anorexia, es n ecesario d estacar adem ás otro fe
nóm eno, nos referim o s al elevado po rcen taje de m ejorías que p ode
m os d efin ir co m o «interm itentes». Se trata de esos casos en los que
el paciente m u estra buena resp u esta terapéutica, así com o algunas
m ejorías im portantes. A éstas, sin em b arg o , siem pre le suceden re
caídas sintom áticas, que h acen que la terap ia tien d a a prolongarse
y perp etu arse en el tiem po. P or desgracia, en estos casos la m ayoría
de las veces n o se h a co nseguido incidir p ro fu n d am en te en el eq u ili
b rio d isfuncional de la patología, la cual, d espués de varios intentos
tiende a recu p erar terreno. E n otras p alab ras, sólo se han p ro d u ci
do cam b io s «de p rim er orden» y n o cam bios de «segundo orden»
(W atzlaw ick et al., 1974).2 E stos resu ltad o s p arecen estar tam bién
1. C a te g o ría s d e n tro d e las c u a le s in c lu im o s ta m b ié n la d e n o m in a d a a n o r e x ia b u lím ic a .

2. R e firié n d o s e a la te o ría d e lo s g ru p o s y a la te o ría d e lo s tip o s ló g ic o s , W a tz la w ic k
e t al. (1 9 7 4 ) d is tin g u e n d o s tip o s d e c a m b io q u e se p u e d e n v e rific a r c o n re la c ió n a u n s is
tem a . E l p rim e ro (c a m b io 1) se p ro d u c e d e n tro d e l m is m o s is te m a y lo d e ja in v ariad o ; el
se g u n d o (c a m b io 2 ) e s in tro d u c id o d e sd e a fu e ra y c a m b ia e l siste m a . S ó lo el c a m b io 2,
q u e se e fe c tú a c o n la s s o lu c io n e s a d o p ta d a s p o r la p e rs o n a p a ra p ro d u c ir e l c a m b io s 1 re
p re s e n ta u n a s o lu c ió n c o n c re ta al p ro b le m a , y re q u ie re u n s a lto d e n iv e l ló g ic o (o se a , la
s a lid a d e l s iste m a ).
48
E fica cia y e ficien cia del m o d elo terap éu tico : los resu ltad o s
en sintonía co n los estudios internacionales, de los cu ales se extrae

que en casi un tercio de los casos, la an orexia tiende a vo lv erse cró
nica.
É ste es el m otivo p o r el cual n u estra casu ística relativ a a la anore
x ia no p resen ta casos m uy m ejo rad o s o p oco m ejorados, sino sólo ca
sos resueltos o invariados. E n realidad, n o po d em o s co n sid erar una
m ejo ría algo que después lleva a una reap arició n igualm ente aguda
de la patología. E ste aspecto d istin g u e netam ente a la an o rex ia de la
b u lim ia y del vo m itin g , a los cuales co rresp o n d en un a casu ística m uy
m ejorada y p oco m ejorada, pues con estos trasto rn o s es p o sib le o b te
ner resultados de reducción de la sin to m ato lo g ía que p ersisten a lo
largo del tiem po.
L a diferencia d escu b ierta entre la b u lim ia y el vo m itin g p o r un
lado, y la anorexia po r otro, recu erd a aq u ella que hem os ev idenciado
en nuestra preced en te in v estig ació n -in terv en ció n entre los trastornos
estrecham ente fó b ico s (agorafobia, ataques de pánico) y las variantes
fóbicas con una estru ctu ra o bsesiva m ás acentuada (obsesiones, m a
nías h ipocondríacas) (N ardone, W atzlaw ick, 1990; N ardone, 1993).
De hecho, estas últim as p resentan resultados sim ilares a los de la an o
rexia (trastorno en el cual, p o r lo dem ás, el com ponente ob sesiv o con
respecto a los alim entos es de u n a im p o rtan cia fundam ental), es decir:
una resolución defin itiv a del trastorno o bien m ejorías interm itentes
seguidas de u n a com p leta reestru ctu ració n de la patología. L as fo-
bias, p o r el contrario, m uestran diversos grados de m ejoría, al igual
que la bu lim ia y el vo m itin g .
F ig u ra C
A N O R E X IA : E F IC A C IA
1 .2 . B u l im ia (b u l im ia n e r v io s a s in c o n d u c t a s
d e e l im in a c ió n ): e f ic a c ia d e l t r a t a m ie n t o
El pro to co lo de tratam iento que claram en te es el m ás eficaz es el

de la b u lim ia ,1 en el que los resultados positivos alcanzan incluso
el 88% de los casos. C om o el lecto r p o d rá n o tar en las páginas si
guientes, esto se debe, desde nuestro p u nto de vista, a la m ayor cap a
cidad de reacción terapéutica de este trastorno con respecto a los
otros dos, es d ecir a la m en o r resisten cia del paciente para seguir las
indicaciones terapéuticas. D e hecho, p ara este trastorno ha bastado
co n read ap tar sin dem asiada creativ id ad algunas de las técnicas y
tácticas u tilizadas p ara el tratam iento de las o bsesiones y co m p u lsio
nes, y o b ten er de este m odo resu ltad o s sum am ente alentadores.
E sto ex p lica tam bién p o r qué este tip o de trasto rn o encuentra efi
caces soluciones incluso a través de distintas form as de terapia (tera
pia conductista, cognitiv a-co n d u ctista, y a v eces incluso el sim ple
hech o de ser asistidos p o r un dietista).
F ig u ra D
B U L IM I A : E F I C A C I A
M u y m e jo r a d o s
4%
R e s u e lto s
P o c o m e jo r a d o s
84%
12%
P or últim o, es interesante o bservar cóm o, en el caso de la b u lim ia y

el trastorno alim entario com pulsivo (de m an era an áloga a lo d escu
bierto p ara la casuística relativa a la agorafobia en la precedente inves-
tigación-intervención), no existen casos invariados, puesto que la in
1. E n lo s r e s u lta d o s d e la b u lim ia ta m b ié n e s tá n in c lu id o s lo s d el tra s to rn o a lim e n ta rio

c o m p u ls iv o o b in g e e a tin g (d ie z c a s o s ) q u e , d e s d e n u e s tro p u n to d e v ista , c o n s titu y e
u n a e v o lu c ió n p a rtic u la r.
50
E fica cia y e fic ien c ia del m o d elo terap éu tico : los resu ltad o s
tervención p roduce al m enos u n a leve m ejo ría (por ejem plo, la persona
logra ad elgazar un poco, aunque no todo lo que hubiese deseado). Los
casos m uy m ejorados y poco m ejorados son sin em bargo netam ente
inferiores con respecto a los que están com pletam ente resueltos.
1.3. V O M IT IN G (B U L IM IA N E R V IO S A C O N C O N D U C T A S
D E E L IM IN A C IÓ N ): E F IC A C IA D E L T R A T A M IE N T O
E l resultado, q u e decididam ente es para nosotros el m ás im p o r

tante, es el que se h a p roducido con la pato lo g ía del vo m itin g , ya sea
por su difusa y ep id ém ica p ro pagación en los últim os años, y que lo
convierte en el trastorno alim entario actual y n u m éricam en te m ás
im portante, y a sea p o r el hecho de que la m ayoría de las terapias re
sulta escasam ente eficaz con este tipo de trastorno.
L os resultados del tratam iento del vo m itin g («bulim ia nerviosa»
en los estudios) son p o r lo general calculados m ás bien en térm inos
de un prom edio de red u cció n porcentual de los atracones y vóm itos
que en térm inos de una d esap arició n total de la sin to m ato lo g ía bulí-
m ica.
C ostin (1996) señ ala un pro m ed io de red u cció n del 70% en las
pacientes bulím icas en las que el tratam iento se co n sid era concluido.
Para las pacientes bu lím icas que h an sido hosp italizad as, diversos e s
tudios indican que, tres años después del final del tratam iento, el
27% de las pacien tes se dan atracones y v om itan m en o s de u n a v ez al
m es (resultados q u e se co n sid eran buenos), el 33% se d an atracones
y vom itan d iariam ente (resu ltad o s regulares), y el 40% p resen ta re
sultados interm edios.
W ilson y F airb u m (1993), tras un análisis de estu d io s, señalan un
p o rcentaje de red u cció n de atracones que o scila entre el 73% y el
93% , con un prom edio de rem isión del 51% al 7 1 % .' T am b ién T ri-
denti y B occhia (1993, pág. 287), analizando los p rin cip ales estudios
realizados en los años o chenta, indican p ara la b u lim ia n erv io sa (v o
m itin g ) porcen tajes de red u cció n de atracones que oscilan entre el
1. C o n re s p e c to a e s to v é a s e A g ra s e t al., 1989, 1992; F a irb u m e t al. 1991; G a m e r et

a l., 1991; M itc h e ll e t a l., 199 0 (cit. e n W ils o n , F a irb u m , 1993, p á g . 2 3 9 )
51
52% y el 97% . S in em bargo, los m ism os autores recalcan que, si se

con sid eran los porcentajes de desaparición de la sintom atología bulí-
m ica (o sea la ab stinencia co m p leta de atracones) en lu g ar de los p o r
centajes de reducción de los atracones, los resu ltad o s no son n ad a sa
tisfactorios, y se sitúan en porcentajes q u e oscilan entre el 9% y el
45% . D e m anera análoga, A braham et al. (1983) indican porcentajes
de curació n que oscilan entre el 29% y el 4 2 % , m ientras que K eel y
M itchell (1997), basándose en el e studio de o ch en ta y ocho casos, in
dican porcentajes estim ados en un 50% .
T am b ién los resultados relativos al uso de antidepresivos actuales
(inhibidores selectivos de la recap tació n de la serotonina: IS R S ), re
sultan m ás bien d ecepcionantes (W alsh et al., 1991) al pro d u cir u n a
rem isió n sintom ática que o scila entre el 20% y el 33% (C ostin, 1996).
C om o el lector puede constatar, nuestros resultados positivos,
con relació n al 82% de los casos, se en cu en tran m uy p o r encim a de
los que p resen tan los estudios internacionales. Pero, com o verem os
m ás ad elante, lo que hace que este resu ltad o sea m ás im portante to
d av ía estrib a en el hecho de que adem ás se h a obtenido en un periodo
de tiem p o decididam ente breve (o sea su eficiencia).
Sin duda, el hech o de que la estru ctu ra de este tipo de problem a
se asem eje a la de los trastornos obsesiv o s-co m p u lsiv o s, p ara los
cuales n uestro trabajo de inv estig ació n p reced en te h a co nducido a la
elab o ració n de protocolos de u n a elev ad a eficacia y eficiencia, nos
h a ayudado en la selección de estrategias y de estratagem as idóneas
p ara este tipo de patología, las cuales, sin em bargo, h an sido creados
a d hoc p ara un trastorno que se b asa n o y a en el m iedo sino en el p la
cer. P o r el con trario , en los estudios clínicos, el tratam iento de este
tipo de p ato lo g ía p o r lo general está estrech am en te asociado al trata
m iento de la anorexia.
C o n sid eram o s a este aspecto m uy d iferente, y a que, com o hem os
dicho en la in tro d u cció n y ex plicarem os d etallad am en te m ás ad elan
te, el v o m itin g resu lta ser en su ríg id a m an era de estru ctu rarse una
« categ o ría em erg en te» co n resp ecto al trasto rn o de base que es p rin
cip alm en te el anoréxico. P o r tanto, esta p ato lo g ía req u iere de un a so
lución q u e se acople en su estru ctu ració n específica, y no en lo que
p o d ría ser el trastorno que h a dado o rig en a la patología, para ev o lu
cio n ar desp u és h acia una organización nuev a y diferenciada.
52
E fica cia y efic ien c ia del m o d e lo terap éu tico : los resu ltad o s
F ig u ra E
VOMITING: E F IC A C IA
R e s u e lto s
72%
1.4. C o n c l u s i o n e s s o b r e l a e f i c a c i a
P ara sintetizar, po d em o s afirm ar que el resu ltad o de nu estro tra

bajo con resp ecto al criterio de la eficacia del tratam ien to resu lta ser,
tanto desde un p u nto de v ista total com o diferen cial, d ecididam ente
significativo, puesto que los resultados p ro d u cid o s son netam ente
superiores a los citados p o r los estudios internacionales.
Los resultados han dem ostrado asim ism o m antenerse a lo largo del
tiem po: al igual que con la in vestigación-intervención p ara los trasto r
nos fóbicos-obsesivos, los controles efectuados a los tres y seis m eses
y al año desde la conclusión de la terapia evid en cian u n a p resen cia m í
nim a de recaídas y la ausencia de desplazam ientos de los síntom as.
P or últim o, no debem os subestim ar un últim o aspecto im portante, a
saber, que nuestra praxis consiste en interrum pir la terapia si no obtene
m os resultados, o a lo sum o en prolongarla todavía p o r algunas sesiones
si se obtienen resultados interm itentes. Sólo de esta m anera se evita que
la terapia se prolongue a lo largo del tiem po y corra el riesgo de conver
tirse en un elem ento de com plicidad con la persistencia del problem a.
2. E F IC IE N C IA D E T R A T A M IE N T O
Lo que p ara nosotros rep resen ta un criterio fun d am en tal p ara la

validación de un m odelo de terapia, adem ás de la eficacia, es su nivel
de eficiencia, el cual d em u estra cuán ráp id a es u n a terap ia en p ro d u cir
53
resultados. D e hecho, creem os que ex iste u n a d iferen cia no tab le entre

una terap ia eficaz de cinco años y u n a de cin co m eses. P or lo tanto, el
criterio de eficien cia verifica la v alidez del criterio de eficacia.
A d em ás, desde el punto de v ista de la m eto d o lo g ía de la investi
gación tal com o h a sido expuesto p reced en tem en te, es m uy difícil
calib rar la eficacia co n creta de una interv en ció n que se extiende en
un largo periodo de tiem po, ya que las variables cotidianas interven
toras fu era de la terapia del paciente están abso lu tam en te fu era de
control para el investigador. E n cam bio, cu an d o la terap ia sólo dura
pocos m eses, se puede ejercer un co n tro l casi total sobre su eficacia,
puesto que los resultados producidos tienen elev ad ísim as p ro b ab ili
dades de derivar de la intervención esp ecífica y no de eventos c asu a
les de la vida del p aciente, com o en el caso de las terapias que se p ro
longan con el tiem po (Salvini, 1993; N ardone, 1994).
C o m o se d esprende claram ente del análisis de la tabla D, el 79%
de los caso s tratados ha recib id o un tratam iento que no d u ra m ás de
veinte sesiones (entre unos seis y siete m eses); sólo alrededor de un
20% supera ese lím ite.
H ay q u e co n sid erar tam bién que esta ú ltim a parte de la casu ísti
ca está rep resen tad a p rincipalm ente p o r aquellos casos que podem os
d efin ir «poco m ejorados» o con m ejo rías interm itentes h asta la reso
lución final. A dem ás, las terapias q u e resu ltan ser m ás largas están
relacio n ad as con el trastorno an o réx ico restrictivo, que p o r lo d e
m ás, com o ya h a sido señalado, resu lta ser una p ato lo g ía en neta d is
m inución. C onsideram os esto com o u n a co n secu en cia de nuestra
m en o r eficacia terap éu tica con este tipo de trastorno con respecto a
los otros dos.
Tabla Ó
D U R A C IÓ N D E L A T E R A P IA
D e 1 a 1 0 s e s io n e s 71 36%
D e 11 a 2 0 s e s io n e s 84 43%
D e 21 a 3 0 s e s io n e s 35 18%
D e 31 a 4 3 s e s io n e s 6 3%
T o ta l 196 100%
54
E fica cia y e ficien cia del m o d elo te ra p éu tic o : los resu ltad o s
F ig u ra F
D U R A C IÓ N D E L A T E R A P IA (S e s io n e s )
D e 31 a 4 3
D e 11 a 2 0
43%
Se puede o b ten er una evalu ació n to d av ía m ás p recisa si el análisis

p asa del estu d io global de la duración de la terap ia a la eficien cia real,
que debe ser m edida sólo a través de casos con resu ltad o s exitosos.
H em os m edido la eficien cia en térm inos del p ro m ed io de duración
del tratam ien to de los casos que m ostraron resu ltad o s positiv o s, o sea,
los casos com p letam en te resueltos y los m uy m ejo rad o s (N ardone,
W atzlaw ick, 1990; N ardone, 1993). Sin em b arg o , co m o d em uestran
las tablas, en n uestro caso resu lta sorprendente que los porcentajes
perm anezcan ab so lu tam en te invariados.
Tabla E
E F IC IE N C IA
D e 1 a 1 0 s e s io n e s 49 31%
D e 11 a 2 0 s e s io n e s 75 48%
D e 2 1 a 3 0 s e s io n e s 29 18%
D e 31 a 4 3 s e s io n e s 5 3%
T o ta l 158 100%
55
F ig u ra G
E F IC A C IA D E L T R A T A M IE N T O (e n s e s io n e s )
D e 21 a 3 0
18%
D e 31 a 4 3
D e 1 a 10
D e 11 a 21
31%
48%
En este caso, los datos (tabla E) m uestran cóm o la inm ensa m a

y oría de los tratam ientos con resultado p o sitiv o se encuentran p o r d e
bajo de las q uince sesiones. H ay que co n sid erar adem ás que la rem i
sión de la sintom atología grave en la m ay o ría de los casos se produce
en las p rim eras diez sesiones, es decir, d urante las prim eras sem anas
del tratam iento. D espués del desbloqueo, el resto del trabajo terap éu
tico co n siste en co n stru ir ju n to al paciente ese nuevo equilibrio p si
co ló g ico necesario para que no se p resenten los m ism os problem as u
otros pro b lem as sim ilares.
Este es un aspecto im portante de nuestra orientación, que la distin
gue de los dem ás m odelos históricos de terapia breve, com o el m odelo
tradicional del grupo de Palo A lto (W atzlaw ick et al. 1974; W eakland
et al., 1974), de W ashington (M adanes, 1981, 1984, 1990) y de M il-
w aukee (de Shazer, 1 9 8 5 ,1 9 8 8 ,1 9 9 4 ), en los que puede verse que la te
rapia es considerada exitosa cuando se h a obtenido el desbloqueo de la
sintom atología. En otras palabras, siguiendo al pie de la letra la teoría de
los sistem as, se deduce que una vez que se ha roto el equilibrio de un sis
tem a, éste naturalm ente tiende a reorganizarse en un nuevo equilibrio
(autoorganización de los sistem as vivientes). D e esta deducción se d es
prende que una patología, considerada com o u n a suerte de equilibrio
dentro de un sistem a, una vez que se ha desbloqueado tendría que llevar
espontáneam ente ese sistem a a una autoorganización no patológica.
S em ejante perspectiva nos ha parecido incoherente desde un p un
to de vista em pírico, sobre todo cuando se trabaja con patologías que
son desde hace m ucho m uy difíciles y persistentes, com o lo son preci-
56
E fica cia y eficien cia d el m o d elo terap éu tico : los resultados
sám ente las form as graves de trastornos alim entarios y de trastornos

fóbico-obsesivos. Es p o r esto que consideram os que, una vez que se ha
producido el desbloqueo, es indispensable ayudar a la persona a cons
truir un nuevo equilibrio dinám ico aprovechando los recursos que ésta
com ienza a redescubrir m ás allá de la sintom atología que la bloqueaba.
L a ú ltim a parte de la terap ia es p o r lo general la m ás prolongada,
sobre todo p ara aquellos p acientes q u e p resentan p atologías p ersis
tentes desde h ace años o incluso décadas, los cuales, u n a vez que el
trastorno ha d esaparecido, se en cu en tran ante la necesid ad de un tra
b ajo concreto p ara reco n stru ir la p ro p ia identidad personal.
2 .1 . A n o r e x ia : e f ic ie n c ia d e l t r a t a m ie n t o
El trastorno an oréxico es, adem ás del m ás resisten te a nuestro

tipo de intervención, el que nos ha obligado a terapias m ás p ro lo n g a
das, si bien la m ay o ría de los d esb lo q u eo s sintom áticos, cuando la te
rap ia funciona, se h a n obtenido en las prim eras diez sesiones.
2 .2 . B u l im ia (b u l im ia n e r v io s a s in c o n d u c t a s d e e l im in a c ió n ):
e f ic ie n c ia d e l t r a t a m ie n t o
L a m ay o ría de estos casos se desb lo q u ea en las prim eras cinco

sesiones; después, con frecu en cia la terap ia co n tin ú a con sesiones es
p orádicas de u n a vez al m es p ara seguir el lento y gradual adelg aza
m iento de la persona. C uando se trata de p erd er trein ta kilos, el p ro
ceso de adelgazam iento no p u ed e realizarse en tres m eses sino que
debe ser gradual.
2 .3 . VOM ITI n c (b u lim ia n e r v io s a c o n c o n d u c t a s
d e e lim in a c ió n ): e f ic ie n c ia d e l t r a t a m i e n t o
E n este caso, el d esbloqueo de la pato lo g ía se articula en casi un

50% de los caso s que se d esb lo q u ea en las prim eras cinco sesiones y
el resto entre la q u in ta y la d écim a sesión. C om o siem pre, desp u és de
57
L as p risio n es d e la c o m id a
la interrupción de la sintom atología aguda, la terap ia prosigue com o

ha sido ex p u esto anteriorm ente, con u n a serie de sesiones destinadas
a la reo rg an izació n de un eq uilibrio p síq u ico funcional.
2.4. C o n c l u s io n e s s o b r e l a e f ic ie n c ia
T en ien d o en cuenta los resultados h asta aquí expuestos, podem os

afirm ar que nuestro trabajo de investig ació n -in terv en ció n ha llevado
a la elab o ració n de tratam ientos con un elevado nivel de eficiencia.
Es m ás, si com param os estos últim os con los tiem pos habituales de
rem isión de los trastornos expuestos en los estu d io s internacionales
- q u e p o r lo gen eral se refieren a varios años de te ra p ia - resu lta ev i
den te que intervenciones que duran en tre cinco y seis m eses, con un
buen p o rcen taje de terapias todavía m ás cortas, representan sin duda
una co n trib u ció n realm ente im portante.
58
4
A N O R E X IA : F O R M A C IÓ N , P E R S I S T E N C I A , C A M B I O
Le gustaría ser sólo niebla para que nadie pudiera

encontrarlo.
E l i a s C a n e t t i , L a ra p id e z d el e s p íritu
1. F O R M A C IÓ N Y P E R S IS T E N C IA D E L A A N O R E X IA
L a anorexia es seguram ente el m ás co n o cid o de los trastornos a li

m entarios y suele afectar p rincipalm ente a las m ujeres jó v en es (con
frecuencia adolescentes), pero tam bién a algunos hom bres (en el 5%
y el 1 0 % de los casos citados en los estu d io s, el 2 % en nuestra c a
suística). 1 Pese a que este trastorno alim entario es el m ás tratado p o r
los estudios, las p acientes anoréxicas «puras» p arecen en co n trarse
actualm ente en neta dism in u ció n . 2
E n cuanto a la anorexia, siguiendo n u estra investigación se p u e
den d istin g u ir dos tipologías, las cu ales p resentan m odalidades p a rti
culares de persistencia del trastorno, que nos han inducido a d e fin ir
las com o sa c rific a n te s y a b stin en tes.
1 .1 . A n o r e x ia s a c r if ic a n t e
E s la tipología de an orexia m ás co n o cid a y m ejo r descrita en los

estudios de la tradición sistem ática y, en particular, de la e scu ela de
M ilán (Selvini P alazzoli, 1963). P odríam os incluso afirm ar qu e, en
térm inos generales, cu an d o h ablam os de anorexia, nos referim os cási
1. P o r m o tiv o s d e s im p lic id a d e x p o s itiv a e m p le a re m o s lo s té rm in o s « a n o ré x ic a » , « b u -

lím ic a » y « v o m ita d o ra » s ie m p re e n fe m e n in o , a u n q u e c o n e sto n o p re te n d e m o s e x c lu ir
d e la e x p o s ic ió n a lo s su je to s d e se x o m a s c u lin o q u e p re s e n ta n p ro b le m a s s im ila re s .
2. T a m b ié n S e lv in i P a la z z o li e t al. (1 9 9 8 , p á g . 2 3 ) se ñ a la n u n a re d u c c ió n d e la tip o lo
g ía d e a n o ré x ic a s re s tric tiv a s , d e l 6 0 % e n lo s a ñ o s 1 9 7 1 -1 9 8 7 al 4 2 ,3 % e n lo s a ñ o s
59
ex clu siv am en te a esta tipología del trastorno. L a jo v en h ab itu alm en

te can d id ata a la a n o re xia sa crifica n te, co m ien za a en trar en crisis y a
m o strar la sintom atología en co n co m itan cia con una particu lar situ a
ción fam iliar. En estos casos, el sistem a fam iliar p resenta una suerte
de « en erg ía patógena» y p o r lo general es un m iem bro de la fam ilia
quien se hace cargo de ella, desarrollando un trastorno psicológico (que
puede ser un delirio, una psicosis o u n a fobia, y no necesariam ente
un trastorno alim entario). A dem ás, en estas situaciones se pone de
m an ifiesto todo un conjunto v entajas secu n d arias relacionadas con
el hech o de que la persona, gracias al síntom a, se ha co nvertido en
la m ás im portante de la fam ilia. E ste es, p o r ejem plo, el caso de la
jo v e n con padres m uy exigentes o herm anos m uy com petentes, que
al n o lograr ser apreciada o im ponerse p o r sus propios m éritos, des
cubre que puede h acer otro tanto, si n o m ás, a través de la en ferm e
dad; o tam bién de la jo v en atrapada den tro de u n a situación de p areja
m uy co n flictiv a que, a través de su enferm ed ad , «m antiene ju n to s»
a los padres, afianzando a la pareja, u n id a ah o ra contra un enem igo
com ún: la enferm edad. C ostin (1996) defin e esta últim a tipología de
pacien tes an oréxicas com o «chivo ex p iato rio » , p orque gracias a la
p ro p ia p ato lo g ía estas jó v en es co n sig u en d esv iar la atención de los
padres de sus conflictos de p areja h acia el trastorno de la hija, h a
ciendo que de este m odo se sientan unidos en el intento p o r v en cer la
enferm edad.
E xiste otra tip o lo g ía de p acientes an o réx icas que C ostin define
com o el «héroe de la fam ilia». Se trata de esas p acientes que, h ab ien
do vivido en un sistem a fam iliar caó tico y sin figuras de referencia
fuertes, cargan co n todas las resp o n sab ilid ad es de la fam ilia, v o l
v iéndose preco zm en te in dependientes y d esarrollando u n a p erfecta
cap acid ad de autocontrol y confianza en sí m ism as. El síntom a ano-
réxico, en estos casos, se con fig u ra com o la fo rm a de control final
que la jo v en llega a autoim ponerse.
A ntes de ex p o n er el protocolo terap éu tico que hem os elaborado
p ara esta tip o lo g ía de anorexia, es im portante recalcar nuevam ente
que, no obstante el énfasis de los estudios, esta v ariante del trastorno
1 9 8 8 -1 9 9 6 , y e l c o rre s p o n d ie n te y n o ta b le a u m e n to d e a n o ré x ic a s b u lím ic a s ( in c lu id a s
p o r n o s o tro s e n e l tra s to rn o d e l v o m itin g ).
60
A n o rex ia: fo rm ació n , p ersisten c ia, cam b io
resulta estar en neto d eclive con resp ecto a la otra variante que hem os
identificado. C om o y a hem os señalado, los trastornos alim entarios
son patologías en co n tin u a y ráp id a evolución.
1.2. A N O R E X IA A B S T IN E N T E
Se trata de la fo rm a ev o lu cio n ad a pero m ás frecu en te de anorexia

(m ás del 60% en n u estra experim entación). Las p acien tes anoréxicas
a b stin en tes son jó v en e s m uy inteligentes, que tien en sin em bargo
una sensibilidad extrem a, una m arcad a lab ilid ad p sico ló g ica y g ran
des dificultades p ara co n tro lar las em ociones. E stas p ersonas (p rin ci
p alm ente de sexo fem en in o ) tien d en a p ercib ir la realid ad a través de
una suerte de p rism a deform ante que lo ag ig an ta todo, hacien d o que
cada cosa ap arezca enorm e, d ifícil y d em asiad o p erturbadora. Este
tipo de actitu d frente a la realid ad se hace notar, p o r ejem plo, en la
continua in satisfacció n , en la in seg u rid ad perm an en te y en el tem or
al fracaso que las caracteriza, aunque g en eralm en te son m u y capaces
en sus estudios o en el trabajo. A nte la in cap acid ad de d o m in ar la
propia sensibilidad, las p acien tes a b stin e n te s aprenden casualm ente
- e s decir sin u n a elecció n in te n c io n a l- que al co n cen trarse en algo,
com o en la cap acid ad de abstenerse de la com ida, logran distraerse
de su ex trem a em o tiv id ad . D e hecho, a través de la abstinencia, el
ayuno p ro longado y el adelgazam iento, estas jó v en e s co n sig u en p ro
vocarse un a anestesia p ercep tiv a y em o tiv a real y progresiva.
U tilizando u n a im agen m etafórica, po d em o s d ecir que p ro g resi
vam ente las a b stin e n te s llegan a p onerse una v erd ad era « arm adura
m edieval», que las p ro teg e de su sen sib ilid ad y pertu rb ació n , pero
que después acab a aprisionándolas. D e este m odo, la ab stin en cia se
convierte en la so lu ció n en say ad a a la que estas perso n as no pueden
renunciar, p orque si se sacaran la arm ad u ra n o serían capaces de d o
m in ar las em ociones y frente a situ acio n es em o cio n alm en te intensas
se desconcertarían.
L a abstinencia, p o r otro lado, no se lim ita ú n icam ente a la rela
ción con la com ida, sin o tam bién a cu alq u ier o tra ex p erien cia, esp e
cialm ente si ésta es pro v o cad a p o r estím u lo s de placer. E stas jó v en es
no tem en los sacrificios ni los esfu erzo s, y p oseen u n a resisten cia in
61
creíb le p ara el trabajo y los estudios, pero le tienen p avor a cualquier

ex p erien cia em o tiv a co n creta que las estim u le p lacenteram ente, p o r
que tem en perder el control.
E n n u estra in v estig ació n -in terv en ció n hem o s d escubierto cóm o
el esp ecífico sistem a percep tiv o -reactiv o de las p acientes anoréxicas
a b stin e n te s se caracteriza p o r u n a ten d en cia a la ab stinencia de la co
m id a y de cu alq u ier otra em oción placentera. De esta m anera, el
adelgazam iento se convierte en un m edio im prescindible para o bte
n er una verd ad era anestesia em ocional. D esde este punto de vista el
m ejo r eq u ilib rio posible que las pacien tes a b stin e n te s puedan im agi
n ar es el pro p io equilibrio, lo cual las vuelve m uy reacias al cam bio y
extrem adam ente rígidas en su posición.
H ay q u e co n sid erar adem ás que cuando, al abstenerse, las jó v e
nes adelg azan y se sitúan po r debajo de cierto peso, se p roduce un fe
n ó m eno fisio ló g ico m uy im portante: la em isió n de algunas neuroto-
xinas que d eterm inan un «efecto d roga» sim ilar al que provocan la
co caín a y las an fetam inas -c o m o h a sido bien analizado p o r W in
M oley, d irecto r durante varios años del E ating D iso rd er C en ter del
M ental R esearch Institute de Palo A lto -, E ste efecto se m anifiesta
p erfectam en te en las anoréxicas que m uestran una actitud de extrem a
ex citació n y u n a en erg ía inagotable, sim ilares a las observadas en al
gunos toxicóm anos, y acom pañadas de u na suerte de aparente im p er
turbabilidad.
M ás allá del a specto de an orexia sensorial y em otiva, que a n u es
tro en ten d er es el m ás im portante, el abstenerse de la com ida tiene
tam bién el efecto de h acer sentir a las anoréxicas, en ciertos aspectos,
com o m ás im portantes que las d em ás p ersonas, porque consiguen
h acer algo (abstenerse de la com ida) que es m uy difícil p ara la m ay o
ría de las personas. En u n a sociedad en la q u e todos m ás o m enos
estam os en una lucha co ntinua con la dieta, ellas co n sig u en co n ten er
se sin n in g ú n esfuerzo. A dem ás, y siem pre en este caso, la paciente
a n o réx ica ob tien e toda u n a serie de v en tajas secundarias y recibe
atención particu lar y afecto prin cip alm en te en el seno del núcleo fa
m iliar, gracias a su trastorno: o sea que lo g ra garantizarse ese éxito
exclusivo, que tem e no p oder co n seg u ir en otros ám bitos, los no p a
tológicos, p ara ser m ás precisos, a los que sin em bargo aspira in ce
santem ente.
62
A norexia: fo rm a ció n , p ersisten cia, cam bio
A dem ás de las soluciones ensayadas ind iv id u ales de la jo v en , no

podem os o lv id am o s de aquellas llevadas a la p ráctica p o r el sistem a
que la rodea, y esp ecialm en te la fam ilia. D e h ech o , los fam iliares se
esm eran de cu alq u ier m an era p a ra intentar a y u d ar a la anoréxica, in
sisten para que com a, la cuidan, la c o n tro lan , es decir: llevan a la
práctica toda una serie de soluciones ensay ad as que acaban co m p li
cando el p ro b lem a en lu g ar de resolverlo. N o ex iste, de hecho, m ejor
declaración de afecto, de am or, de im portancia, de p reo cu p ació n por
la salud de alguien. Si en el caso de las p acien tes a b stin e n te s el siste
m a relacional fam iliar puede no ser d eterm in an te en la form ación del
trastorno, com o lo es en el caso de las pacien tes sa c rific a n te s, éste
sin em bargo cum ple un papel fundam ental en su persistencia.
P ara sintetizar, podem os afirm ar que con respecto a las soluciones
ensayadas que com plican el problem a y lo m antienen, a nivel indivi
dual resulta fundam ental la estrategia del control de la propia fragilidad
em otiva y racional, m ediante la abstinencia de la com ida y de todo lo
que puede perturbarla. A ésta se agregan todas las soluciones en say a
das disfuncionales puestas en práctica p o r los otros, sobre todo la fam i
lia, con la intención de ayudar a la paciente anoréxica, y las consiguien
tes ventajas secundarias que ella obtiene gracias a su patología.
2. T R A T A M IE N T O D E L A A N O R E X IA
El tratam iento co n tra la anorexia que n o so tro s aplicam os es, en

general, de tipo «sistèm ico m ixto», p o r lo q u e p o r u n lado se trabaja
con la p ersona que p resen ta el síntom a alim en tario y p o r otro con el
sistem a relacional en la cual é sta vive. P ara ro m p e r la ríg id a p ersis
ten cia del sistem a percep tiv o -reactiv o an o réx ico , es n ecesario inter
ven ir contra las soluciones ensayadas pu estas en p ráctica tanto por la
jo v en com o p o r la fam ilia.
En general, si es posible, en la p rim era sesió n hay que en co n trar a
toda la fam ilia, separando d espués a la jo v en p a ra las sesiones su cesi
vas. E n caso contrario, se hará lo posible p o r en co n trar a la fam ilia
m ás tarde, aunque sea al m en o s una vez en e l cu rso de la terapia. En
realidad, la an orexia es un trastorno que im p lica tan to que, com o ya
h em os señalado, siem pre se en cuentran en tre los fam iliares intentos,
63
directos o indirectos, p o r h acer q u e la jo v e n vu elv a a com er. E n estos

casos es n ecesario designar a los fam iliares com o coterapeutas y
g uiarlos m ediante diversas prescrip cio n es d urante las distintas fases
del tratam iento, así se consigue b lo q u ear cu alq u ier intervención p o r
su p arte que p ro p o n g a nuevam ente las h abituales soluciones en say a
das pu estas en p ráctica h asta ese m o m en to (pedirle a la jo v en que
com a, controlarla, acosarla...).
A v eces suele ocurrir que las p acien tes anoréxicas, al igual que
las vom itad o ras, se nieg u en a asistir a la terap ia y los fam iliares lle
guen solos. E n estos casos a m enudo b asta co n entrevistarse con los
pad res y hacerles in terru m p ir cu alq u ier solución ensayada p u esta en
p ráctica h asta ese m om ento p ara reso lv er el problem a. D e los ciento
no v en ta y seis casos de trastornos alim en tario s que hem os visto, doce
fu ero n tratados de m an era in d irecta a través de la fam ilia, sin h ab er
en co n trad o n u n ca a la jo v en ; con m ay o r frecuencia, d espués de alg u
n a sesió n a solas con la fam ilia, la jo v e n h a d ecidido asistir a la tera
pia, m o lesta con el cam bio que h a d etectad o en el com portam iento
habitual de los padres. Si, po r el contrario, es la fam ilia la que se niega
a asistir aunque sea una vez, esto p u ed e ser u n a señal de sabotaje de la
terapia, p o r lo cual es necesario refo rzar los recursos de la p ersona y
h acer q u e ésta logre p o r sí sola cuidarse de la fam ilia y de sus so lu cio
nes ensayadas.
2.1. P r o t o c o l o t e r a p é u t ic o d e l a a n o r e x ia s a c r if ic a n t e
L as p acien tes sa c rific a n te s se nos han presen tad o com o la tip o lo

g ía de an oréxicas m ás fáciles de tratar, y a que, m ediante algunas
sim ples m aniobras, con frecu en cia se o b tien en súbitos desbloqueos
de la sin to m ato lo g ía incluso a p a rtir de las prim eras sesiones. C on
esta tip o lo g ía fu n cio n a m uy bien el m o d elo llevado a la práctica p o r
la e scu ela de P alo A lto (W atzlaw ick et al., 1967, 1974) y p o r la de
M ilán (S elvini Palazzoli, 1963), co n algunas variantes.
L a intervención, sobre todo en las p rim eras fases, es esen cial
m ente de tipo sistém ico-fam iliar, y se fo caliza en la reorganización
de la co m u n icació n en el seno de la fam ilia. S u cesivam ente, según el
tipo de resp u esta que se obtiene frente a estas prim eras m aniobras, se
64
A n orexia: fo rm ació n , p ersisten cia, cam b io
opera p ara una rápida co n clu sió n de la terapia, o b ien , si fu era n ece
sario, se p ro sig u e con el tratam ien to siguiendo el p ro to co lo de las p a
cientes ab stin en tes.
2.1.1. Primer estadio
L a p rim era intervención co n las pacientes an o réx icas sa c rific a n

tes es la c o n n o ta ció n p o s itiv a d e l sa crificio (S elvini P alazzoli, 1963;
W eakland et al., 1974). Se trata de una m an io b ra p ro v o cativ a que
consiste en u n a reestru ctu ració n positiva d el papel del trastorno de la
jo v en en el seno de la fam ilia. D urante toda la sesión, el terap eu ta
propone, en b ase a las indicacio n es surgidas en la in teracció n con la
fam ilia, la idea de que la p acien te anoréxica se sacrifica p o r los d e
m ás y se co n g ratu la consigo m ism a porque lo q u e e stá h acien d o p o r
la fam ilia es m uy im portante y p o r lo tanto tiene qu e seg u ir h acién d o
lo, dado que gracias a ella todos están bien, y que si e lla faltara quién
sabe lo que p o d ría suceder:
«Felicitaciones, te estás sacrificando esp lén d id am en te en nom bre
de tu fam ilia, estás llevando adelante un sacrificio en no m b re de to
dos porque gracias a tu p ro b lem a todos los que te ro d ean están bien,
g racias a tu sacrificio todos los dem ás estarán siem p re sanos, de m a
n era que co n tin ú a así, es m ás, no hagas ningún e sfu erzo p o r cam biar,
p orque si tú cam bias todos los otros se d esp lo m arán , a sí que no dejes
de insistir».
A l so sten er que la p acien te anoréxica se e stá sacrifican d o en
nom bre de la fam ilia, el terap eu ta genera de c a ra a e lla sem ejante
p rovocación sugestiva que, p o r lo general, d esen cad en a un d esb lo
queo inm ediato de su sintom atología. A dem ás, al aco n sejar a la jo
ven que evite cam b iar y q u e siga sin com er, rea liz a u n a verd ad era
« prescripción del síntom a». E ste tipo de interv en ció n paradójica,
com o se h a visto bien en to d a la tradición sistém ico -estratég ica , 1 co
loca a la p erso n a ante la im posibilidad de adh erirse a la p rescripción,
1. V é a n s e al re s p e c to : S e lv in i P a la z z o li (1 9 6 3 ); W a tz la w ic k , B e a v in , J a c k s o n (1 9 6 7 );
W a tz la w ic k , W e a k la n d , F is c h (1 9 7 4 ); H a le y ( 1 9 7 3 ,1 9 8 5 ); S e lv in i P a la z z o li, B o sc o lo ,
C e c c h in , P ra ta (1 9 7 5 ); N a rd o n e , W a tz la w ic k (1 9 9 0 ); N a rd o n e (1 9 9 1 , 199 3 ).
65
p recisam en te porque prescribe algo (un com p o rtam ien to sintom áti
co) que de p o r sí es vivido com o esp o n tán eo e irrefrenable. E sta m a
niobra resu lta fundam ental p ara d eterm in ar el desbloqueo de la sin-
to m ato lo g ía en las pacientes sa c rific a n te s, a condición de que el
estilo com u n icativ o provocativo no sea exagerado y el sacrificio con
el qu e se insiste ten g a una aparente verosim ilitud.
L a elev ad a eficacia del m étodo p arad ó jico en el tratam iento de las
p acien tes anoréxicas es señalada tam bién p o r S elvini Palazzoli et al.
(1998), de cuyos datos em erge una n eta superioridad de este m étodo
(una eficacia del 66,7% ) con respecto al de la p rescripción invariable
(48,9% ) y el del desen m ascaram ien to del ju e g o fam iliar (37,5% ).
2.1.2. Segundo y tercer estadio
L a c o n n o ta ció n p o sitiv a d e l sa c rific io es una intervención tan

op u esta a esta tipología que a v eces e lla sola b asta para desencadenar
un desb lo q u eo c om pleto de la sin to m ato lo g ía anoréxica.
E n estos casos, después de algunas indicaciones a la fam ilia, la te
rap ia puede consid erarse concluida. En la m ay o ría de los casos, sin
em bargo, se descubre que detrás de la estru ctu ra sacrificante se esco n
de un a abstinente. Se trata de esas jó v en e s que, a través del sacrificio,
se han co nstruido tam bién la abstinencia: p oco a poco han com enzado
a aislarse del m undo, a encerrarse en casa, a ev itar el contacto con los
dem ás y por lo tanto tienen enorm es dificu ltad es p ara rean u d ar las
relacio n es interpersonales y sociales. E stas p acientes anoréxicas, a
d iferen cia de las abstinentes «puras», son co nscientes de haberse
p uesto una arm adura que las aprisiona, p ero ya no saben cóm o librar
se de ella.
E n estos casos la terap ia procede siguiendo el pro to co lo de las pa
cientes a b stin en tes. U na vez obtenido el d esbloqueo m ediante la c o n
notación po sitiv a del sacrificio es fun d am en tal estab lecer una relación
afectiva m uy intensa con la jo v en y co m en zar con las intervenciones
pertu rb ad o ras de las em ociones. Se u tilizarán pues las técnicas del
e p isto la rio n o ctu rn o , del e x p ed ien te estético , del m a sa je co n crem a,
etcétera (segundo estadio). E n un segundo m om ento (tercer estadio)
se trab ajará directam ente sobre la relación co n la com ida.
66
A norexia: fo rm ació n , p ersisten cia, cam bio
P ara estos dos estadios rem itim os al pro to co lo de tratam iento de

las pacientes ab stin en tes.
2.1.3. Cuarto estadio (últim a sesión)
E l objetivo de este estadio es co n so lid ar d efin itiv am en te la au to

no m ía personal de la paciente m ed ian te una ex p licació n d etallad a
del proceso terap éu tico desarrollado y de las estrategias utilizadas.
El objetivo de esta práctica es p oner de m anifiesto cóm o el cam bio
se ha producido gracias a u n a in terv en ció n sistem ática y cien tífica
(y no gracias a poderes «m ágicos» d el terapeuta) y cóm o la m ism a
persona, esm erándose con constancia, h a d esem p eñ ad o un p apel ac
tivo fundam ental en la solución del p ro b lem a. A sí se co n firm a que
el cam bio se h a producido g racias a la cap acid ad p erso n al del p a
ciente, que el terap eu ta sim p lem en te h a activado, sin añ ad ir nada
que no estuviera ya p resente. C abe d estacar asim ism o la h abilidad
ad quirida p o r la paciente p ara superar p o r sí sola otros eventuales
problem as.
E stas m aniobras finales son fu n d am en tales p ara la consolidación
de la autonom ía y la au to estim a del sujeto.
Ejem plo de caso clínico (P aciente an o réx ica sacrificante)
P. es en viada al C entro de A rezzo p o r un co leg a de u n a sede p e ri

férica que, tras varios m eses de terapia, se ha enco n trad o en u n a si
tu ació n de «punto m uerto». P. tiene tre in ta y cinco años, v ive en un
apartado p ueblecito ag ríco la ju n to a sus padres ya m ay o res, su situ a
ción laboral la aísla del co n tacto con o tras personas; fu era de su tra
bajo n o tiene relacio n es sociales. A rrastra u n a larg a h isto ria (m ás de
quince años) de anorexia y terapias desastrosas. E s im presionante
verla: flaquísim a, dem acrada, con los d ien tes arruinados, las piernas
edem atosas, la piel acartonada; de b u en as a prim eras es casi im p o si
ble d eterm in ar si es u n ho m b re o u n a m ujer.
67
W
L as p risio n es d e la co m id a '
Pr im e r a s e s ió n 1
P : Y o m e di cu en ta de q ue e ra an o réx ica h acia los q uince años, pero

hasta ese m om ento lo tenía escondido, o sea m e v eía siem pre m ás
gorda, no m e d ab a cu en ta de m i d elgadez, e ra prácticam ente apática,
vivía así... era com o vegetar, eso n o era vivir, pero ahora he tom ado
u n a decisión, «quiero salir», pero m e falta el estím ulo, las ganas de
salir, no las ganas... es que tengo tantas dudas, tantas inquietudes; en
el m ism o m om ento en que le digo; «Q u iero salir», hay algo dentro de
m í que m e paraliza.
C oT : ¿C óm o se dio cu en ta de que tenía este problem a?
P : E n parte porque... incluso m is p ad res, a quienes veo sufrir, m i m a
dre que siem pre m e dice: «Pero ¿no ves en qué condiciones estás...?»
y después siento que m is fuerzas d ism in u y en , la gen te m e m ira, au n
que, a d ecir verdad, m e siento m ás estim u lad a p o r m is padres, que me
dicen: «P ero ¿no ves cóm o estás?», a d ecir verdad, no es que la vida
m e interese tanto, porque no tengo la fu erza de salir adelante. P o r un
lado estoy contenta de vivir, h ago p royectos y esas cosas... p o r el otro
tengo siem pre esa cosa que a m í no m e interesa, hay m om entos en los
que... los platos de la balan za a v eces están bien y a v eces m al.
C oT : ¿Q ué hace usted? ¿T rabaja?
P : Sí, trabajo en un jard ín de in fancia y no m e gusta.
C oT : ¿C uánto tiem po hace que trab aja allí?
P : O cho años. A ntes trabajaba en u n local público, estab a en co n tac
to con la gente y m e sentía bien, desp u és trabajé cuatro años de co ci
nera, siem pre en la escuela, d espués m e m andaron a la lav an d ería y
ahí estoy prácticam ente sola.
T (d irig ién d o se a la m adre): S eñora, ¿qué pued e usted d ecim o s so
bre los p roblem as de su hija?
M : Lo siento porque... sí... no conozco el m otivo p o r el que ha to m a
do esta decisión.
T: ¿Q ué decisión?
M : L a de no com er, de no sentarse en la m esa... de estar siem pre sola
y evitar a los dem ás...
T: ¿C uánto hace que em pezó todo?
1. P = P a c ie n te ; T = T e ra p e u ta ; M = M a d re ; C o T = C o te ra p e u ta .
68
\
A n o rex ia: fo rm ació n , p ersisten c ia, cam b io
M : H ace m ás de q uince años.

T: (d irig ién d o se a la P ) : ¿C uántos añ o s tiene u sted ahora?
P: T reinta y cinco, casi trein ta y seis.
T: Y vive con la fam ilia.
P : Sí.
T: ¿Y cuántos son en la fam ilia?
M : Papá, yo y ella, y u n a h erm an a que está casada.
T: D ígam e señora, ¿qué h iciero n u sted y su m arido p a ra intentar
ayudarla?
M : Soy yo qu ien in ten ta ayudarla, que la hace salir, que le dice: « T ó
m ate unas vacaciones, en cu en tra a alguien, sal a pasear...» , p ero ella
no quiere, no quiere, m e dice: «E stoy b ien en casa»; y o le he dicho:
«N o tienes que estar siem pre sola, vam os, no tienes que crearte p ro
blem as». «N o, yo estoy bien aquí.» M i m arid o no se in teresa m ucho,
porque h a estad o m uy enferm o.
T: ¿Q ué quiere decir?
M : E stá enferm o del corazón, ha sid o operado, tiene diab etes, está
realm ente m al, no p uede cam inar...
T: ¿Y e lla ayu d a a su padre o no?
P : Sí, los ayudo a los dos, m e siento m u y apeg ad a a ellos. H e p en sa
do tam bién en irm e a v iv ir sola, p ero , a d ecir verdad, no soy capaz,
incluso m e peleo con e lla y de vez m e cu an d o m e dice: «O te vas tú o
m e voy yo», p ero esto no resuelve m i p roblem a, si m e escap o yo o se
escap a ella n o resolvem os nada, ten em o s que tratan de luchar. Y o le
digo: «N o m e digas nada, si ves que n o com o o que co m o lo poco que
com o a m í m e basta, algún día co m eré m ás».
C oT : ¿Y su m adre en cam bio qué hace?
P : M am á a lo m ejor no dice nada d u ran te dos días y luego vuelve a
em pezar: «P ero ¿no te ves? D as asco, te veo venirte abajo...», y a m í
estas cosas m e trastornan, porque ella n o m e entiende, yo no soy una
drogadicta q u e tom a u n a p astilla y se cura, ya bastante m e cuesta
co n vencerm e de que tengo que cu rarm e, sin em b arg o es u n a carga
m uy pesada...
T: A sí que, si he en ten d id o bien, u sted señora la con tro la, la si
gue, intenta decirle: «¡C om e!». O bien: «¡H az com o los dem ás! ¡Lu
cha! M ira que la v ida es bella». Y ella: «¡N o!», ella no quiere.
M : N o quiere, no qu iere sab er nada.
69
T: N o quiere...
P : Y yo m e siento m al, en el sentido de que, p o r m ás que com a, lo
p oco q u e puedo com er, ella m e dice: «Pero nunca te veo com er, h a
ces esto y aquello...», entonces yo m e enfad o y d espués hago una
crisis.
M : P ero cuántas v eces m e has engañado.
P : Sí, la he en gañado diciéndole: «E stá bien, m e siento a co m er a la
m esa», p ara com placerla. P ero no co n sig o sentarm e a la m esa, se m e
p ro d u ce u n b loqueo aquí, entonces digo: «¿N o es m ejo r que com a
cuando tengo ganas, lo que m e dé la gana, en lu g ar de sentarm e a la
m esa, co m er y d espués v om itar en el baño?».
T : ¿U sted v om ita?
P : N o, ahora no, lo poco que com o n o lo vom ito, al principio sí, m e
sen tía m al, p orque m e m o lestab a p e n sar q u e p u d iera volverm e bulí-
m ica.
T: ¿Y qué es lo p oco que puede c o m er y retener?
P : A lo m ejo r com o dos o tres q uesitos fu n d id o s durante el día, con
eso m e alcanza, y dos cafés y u n p o co de té, así está bien.
T: A sí que quesitos fundidos...
P : Sí, quesitos fundidos, tam bién com o verduras, jam ó n , sí, nada
extraordinario.
T: ¿C om e siem pre lo m ism o o cam bia?
P : N o, cam bio, a veces com o arroz, a v eces com o u n quesito fu n
dido...
T: Y cu an d o com e estas cosas, ¿tiene m iedo?
P : N o, p o r ahora, no.
T: ¿Le da placer?
P : Sí.
T: ¿P uede notarles el gusto?
P : A l p rin cip io no, no lo sentía, p ero ah o ra sí: m e g ustan las cosas
con sabor, las hierbas. P o r ejem plo, a m í m e en can ta la p izza y discu
to con m am á porque yo todavía no consigo d ig erir la m o zzarella co
cida, m e b loqueo y entonces com o la p izza sin m o zzarella y ella m e
dice: «Pero ¿p o r qué?».
M : V a a la pizzería y la pide sin aceite y sin o régano, sólo con salsa
de tom ate...
P: Sí, p ero a m í m e gusta co m er así, quiero co m er así...
70
T: B ueno, parece q u e hay u n a d esacuerdo entre ustedes sobre estas

cosas.
P : Sí,.ella hace eso y m e bloquea...
T: ¿Y el padre no d ice nada?
P: No.
T: ¿Y usted p o r q uién está m ás preocupada, p o r su m arido o p o r su
hija?
M : P or m i hija, p o rq u e ella tiene u n a vida p o r d elante, nosotros ya
estam os viejos.
T: C laro. ¿C uántos años m e dijo que tenía?
P: T reinta y seis, casi.
T: ¿Y su v id a en la relación co n los dem ás existe o no?
P: A h o ra existe, ah o ra m e preo cu p o p o r m í, pero tuve u n a ép o ca en
la que v isitaba al doctor... ¿P uedo hab lar del doctor...?
T: P or supuesto.
P: Y o sé que le he en g añ ad o y lo siento m uchísim o, pero antes de en
gañarle a él, m e he eng añ ad o a m í m ism a, lo visité d u ran te u n año y
m edio, pero usted sabe que las anoréxicas son m entirosas, esconden...
T: L o sé m uy bien, y no espero de ningún m odo que u sted m e d iga la
verdad, sabe...
P: ¡Pero yo le estoy diciendo la verdad!
T: P ero yo no esp ero que d ig a la verdad, es m ás, creo que la m ejo r
m anera de d ecir la verdad es m en tir, si cuando u sted m ien te p iensa
que logra engañar, pues, ¡m ienta!... esto m e ayu d ará a en ten d er sus
verdades m ucho m ejo r que si u sted se esfo rzara p o r d ecir la verdad,
m ienta to do lo que pueda; cu an to m ás con sig a usted m entir, m ejo r la
entenderé yo.
P: Y com o yo em pecé con el doctor... una relación tan... le he e n g a
ñado, no sé, porque tenía una relación m arav illo sa co n él, éram os
com o am igos.
T: Sois únicas hacien d o esto, ¿verdad?
P: M e ayudaba, porque yo no m e arreglaba, no m e in teresab a mi
aspecto y él había em pezado a decirm e: «Pero, ¿p o r qué no te cu i
das?», y así yo no m e p reo cu p ab a p o r m i en ferm edad, m e p reo cu p a
b a p o r m i aspecto exterior, h ab ía em p ezad o a hab lar co n la gente, es
taba m ás tranquila, y m e h ab ía olvidado de m i enferm ed ad , por
decirlo así, hasta que m e dije: «N o, así estoy en g añ an d o a todos».
71
Y en la ú ltim a sesión que tuve co n el doctor, le dije: «Sé que hasta

ahora le he m entido. ¿M e d ará o tra oportu n id ad ?» , y él m e dijo que
no y en to n ces acepté v enir aquí.
T: Sí, porque usted ha sido m uy hábil en en g añ ar al doctor... h asta el
últim o m om ento.
P : Sí, y m am á en tró sólo en las últim as dos sesiones y ella tam bién
le p id ió al doctor... que m e diera u n a ú ltim a o p ortunidad y él dijo que
n o y a m í m e alegró la d ecisió n que to m ó el doctor..., aunque m e
h ay a hecho sentir m uy m al.
T: U sted h a sido m uy hábil en «engatusar» al doctor...
P : M uy m ala.
T: ¡M uy hábil! E n hacer fracasar su tratam iento. P or eso le digo: no
se p reo cu p e p o r d ecir la verdad, pues yo
D o b le v ín c u lo te r a p é u t ic o
1 no voy a creerla, m ejor m ienta. E sto m e
ay u d ará m ás. B ueno, ¿y no tiene relacio n es sociales, verdad? De
hom bres nada, ¿no es cierto?
P : N o.
T: C on respecto a esto su vida se detuvo a los veinte años. Se ha
an estesiado p o r com pleto, y esto tam bién p orque el m undo exterior
es tan peligroso... m ejo r quedarse co n la fam ilia, p en sar en papá, y
así defen d erse del m undo e x terio r y de las propias em ociones.
P : P ero ahora m ism o n o quiero escapar, quiero crecer.
T: ¡Pero usted ya no tiene em ociones! ¡Las ha an estesiado todas!
---------------------------------- ¡M uy bien! U sted se h a puesto u n a ar-
R e e s tr u c tu r a c ió n m e d ia n te m ad u ra co m o todas las arm aduras
m e tá fo r a 1
---------------------------------- m edievales, la h a protegido, ha fu n cio
nado perfectam en te para protegerla, pero a la vez la ha aprisionado, y
ahora no consigue sacarse la arm adura.
P : P ero tengo que quitárm ela.
T: P ero yo no sé si será usted capaz.
P : P ero si yo lo quiero, ¡tengo que hacerlo!
1. S irv e p a ra d a r u n a re p re s e n ta c ió n a n a ló g ic a d e l p ro b le m a y d e su s c a ra c te rís tic a s

fu n c io n a le s y r e c a lc a e l p a s o d e la fa se d e in v e s tig a c ió n d e la p e rs is te n c ia d e l p ro b le
m a a la fa s e m is m a d e la in te rv e n c ió n , d a d o q u e p o r lo g e n e ra l las m e tá fo ra s u tiliz a d a s
c o n tie n e n u n a c la v e n a rra tiv a d e s o lu c ió n , q u e s u c e s iv a m e n te e v o lu c io n a h a c ia p r e s
c rip c io n e s d ire c ta s.
72
A norexia: fo rm ació n , p ersis ten c ia, ca m b io
T: ¿Sabe una cosa? H abitualm ente el d eb er se to p a co n dos e le m en

tos: con el p lacer y sobre to d o con el m iedo. U sted h a llev ad o p u esta
la arm adura d urante tantos años que no es seguro q u e p u ed a q u itá rse
la. A dem ás, si u sted se q u ita la arm adura... u sted es frágil, ¿sabe?,
cualquier cosa puede herirla. C on esta arm adura n a d a la h iere, usted
cam ina po r las n ubes, las dem ás no la tocan, sus em o cio n es están to
das anestesiadas, y sus sensaciones tam bién.
P : Sí, pero así no se pued e vivir.
T: Pero si v iv ir es tan espantoso...
P : H asta este m o m en to no m e m olestaba, pero a h o ra sí.
T: B ueno, pero si v iv ir es tan espantoso...
P : P or eso le pido q u e m e ayude a crecer, a q u itarm e la coraza, ¿por
dónde tengo qu e em pezar?
T: A ntes que nada tendríam os que ver si usted es cap az de quitarse
——— :— ;---------;—:------ la coraza, si no, m ás v ale decirle: «O ué-
D o b l e v in c u lo t e r a p é u t i c o , ,, , , ,
----------------------:----------- desela, q uedesela, total u sted no es c a
paz». H abrá que verlo. U sted ya ha hecho fracasar esp lén d id am en te a
un alum no y co lab o rad o r m ío m uy capaz.
P : A sí com o h e sido capaz de h acer fracasar al d o cto r.... p o d ría ser
capaz de quitarm e la coraza, creo que es un asunto personal.
T: C laro. Pero u no se q u ita la coraza y... ¡ahhh!, se siente aterrado:
«¡E stoy desam parado, cu alq u ier dardo podría h erirm e!..» . H abría
que ver... No hay que o lv id ar que, incluso con la co raza, a veces se
m uere igual: b ajo el sol, co n el calo r los caballeros se convertían en
verdaderos horn o s a m bulantes, y si caían al a g u a se ahogaban... Pero
usted evita tanto el sol com o el agua. ¡Q uién sabe!
P : A sí evito tam bién el p lacer de vivir bien.
T: P or supuesto. P ero, ¿sabe una cosa? Si una está tan convencida de
que de todas form as no lo conseguirá... o si u n a p erso n a tiene tanto
m iedo de sus propias em o cio n es y sensaciones, de p e rd e r el control...
¿Q uién sabe?
P: T engo que conseguirlo.
T: T endríam os que v e r si es capaz.
P: Pero, le pido que m e ayude; aunque esté dentro d e u n a coraza y
tenga m iedo de salir, co m o dice usted, yo el im pulso... el instinto lo
tengo....
T: B ueno. ¿H aría cu alq u ier cosa?
73
P : Sí.
T: ¿D e veras?
P : Sí.
T: B ueno. Intentém oslo, pero no sé si usted será capaz, es m ás, m e
parece que no lo conseguirá, ya v erem os... E m pezarem os enseguida
con los deberes y antes de nada voy a darle un d eb er a la m am á, y
creo, o al m enos espero, p o r estos q uince años que h a pasado co n tro
lando, insistiendo y ayudando a su hija, que ahora usted hará lo que
voy a pedirle que haga, ¿verdad? E s m ás, estoy seguro de que lo hará
m uy bien. A p artir de ahora quiero que usted se em peñe en no d ecir
ab solutam ente nada a su hija sobre la com ida, hay que evitar ab so lu
tam en te hab lar de su problem a. L e diré m ás: usted tendrá que em p e
zar a c rear una suerte de d escalificación de su problem a, entonces,
p o r ejem plo, deje de p rep arar la m esa para ella, no la llam e m ás a
la m esa, deje de interesarse p o r lo que com e. Es m ás, desde ahora y
hasta que volvam os a vem o s, quiero que todos los días le recuerde
al m enos tres veces a su hija, p o r la m añana, después del alm uerzo
y p o r la noche: «T en cuidado con lo que com es, p orque p o d ría caer
te m al. ¡Si aum entas m uy ráp id am en te de peso podrías asustarte!».
A sí que u sted po r la m añana, d espués del alm uerzo y de la cena, ten
d rá q u e rep etir esta fó rm u la a su hija: «C uidado con lo que com es. ¡Si
aum entas m uy ráp idam ente de peso te asustarás!».
M : B ueno.
T: Y adem ás tendrá que evitar h a b lar de com id a, deje de p rep arar la
m esa para ella, prep árela para u sted y su m arido: «N o com as m ucho,
si aum entas rápidam ente de peso será un problem a, podrías perder
el control, podrías volverte bulím ica, podrías ponerte gordísim a, p o
drías... ten er m uchas em ociones». N o se olvide de recordárselo tres
v eces al día, ¿entendido?
M : B ueno.
T: A la P. en cam b io le digo: si usted
P r e s c r ip c ió n d e l « c a m b io m á s
p e q u e ñ o a u n q u e el m á s c o n quiere q u itarse la arm adura, quiero que
c r e t o »1 cada d ía piense: «¿C uál sería la cosa
m ás p eq u eñ a aunque significativa que
1. V é a s e W a tz la w ic k , N a rd o n e (1 9 9 7 ).
74
A norexia: fo rm ació n , p ersisten cia, cam b io
podría hacer para dem o strarm e a m í m ism a y a ese escép tico que soy
capaz de quitarm e la arm adura?». L a c o sa m ás pequeña, m ínim a
pero concreta, y veam os si es capaz de hacerla. T o d o s los días. ¿E n
tendido?
P : ¿Y tengo que apuntarla?
T: Sí, escríbala... N os vem os dentro de q u in ce días.
P : Es difícil. N o es q u e q u iera escapar, pero m e siento m uy lejos...
T: E ste es su p roblem a, no el m ío.
P : N o puede...
M : ¿N o po d ría in g resarla aquí?
T: E n los casos co m o el de su h ija h o sp italizar sig n ifica d ar u n a v en
taja. A um enta cinco kilos, v u elv e a casa y p ierd e o tra v ez siete. P or
eso, lo que usted tiene que hacer, y lo h ará m uy bien, com o le he d i
cho, es m uy im portante. Y o tengo que v erla cada q uince días, hasta
que v ea algún resultado, si es lo hay... Q u ién sabe si usted p o d rá q u i
tarse esa arm adura...
P : M uy bien, si no, sería escapar.
T: V eo que si q uiere, sigue el ju eg o , p ero sigo siendo escéptico...
Se g u n d a s e s ió n
P : (sola)
T: ¿Y entonces?
P : E ntonces ten ía q u e escribir, pero no he escrito.
T: Y a lo sabía.
P : N o, lo q u e p asa es que no consigo ex p resarm e escrib ien d o , p re
fiero hablar, ¿está bien?
T: Y a verem os.
P : He p ensado que un a co sa co n creta p ara em p ezar a salir es v o lv er a
tener una vida social, o sea tengo que crecer. M e he blo q u ead o , he c re
cido de edad y com o persona, pero dentro de m í, sigo siendo una n iña y
tengo m iedo de afro n tar el m undo... no se có m o exp licarlo ... En estos
quince días he luchado m ucho, le hablo en serio, porque todavía tengo
m uchos «y si», m u ch o s «pero» dentro de m í. P ero esto y tratando de
aceptar lo que la v ida m e ofrece, lo que m e sale al encu en tro , sin p res
tar atención a m i cuerpo. M i cu erp o da asco, lo ab andono, sé que tengo
75
que cu rarm e m en talm ente p ara em pezar, y es u n a larga lucha para m í,

hay días en los que n o puedo, quiero d ecir que m e bloqueo.
T: ¿C óm o?
---------------------------------- P : M e digo que no puedo seguir adelante
D e s b lo q u e o d e la c o n d lc io n .
a n o r é x ic a Y entonces reacciono y m e voy a cam i-
---------------------------------- nar y m e digo: «¡Pero tengo que conse
guirlo!»; sé que cam inar form a parte de la enferm edad, pero no lo hago
para adelgazar, lo hago para tom ar un poco de aire y reflexionar m ejor.
Y eso m e ayuda m ucho, tengo que reconocer que este sistem a personal
m ente m e ayuda. En cuanto a entrar en sociedad, afronto los problem as
del trabajo, no escapo, porque m e digo que esto form a parte de la vida.
M is padres m e dejan hacer lo que quiero, qu izá dem asiado incluso, y
tengo que reconocer que tengo ganas de co m er m ás, de hecho he au
m entado m edio kilo. Esto se lo puede preguntar a m i m adre, no es algo...
T: ¿P ero su m adre consiguió no decirle que com iera?
P: Sí, co n eso se ha portado bien. A dem ás ten g o que entenderla, ella
sólo qu iere verm e engordar, y y o le digo: « M ira que tengo que cu rar
m e “in terio rm en te”...».
T: ¿C óm o hizo p ara au m en tar m ed io kilo?
P : P orque com o cuando quiero, lo que m e gusta... no m e m olesta
hacerlo... son cosas de la vida...
T: Pero yo no se lo pedí.
P : N o, pero a m í m e gusta, porque co m er form a parte de la vida...
pero no com o m ucho, sin em bargo lo poco... entonces pienso tran
quila... m e resu lta difícil, porque cu an d o estoy en crisis to d av ía m e
siento cu lp ab le y digo: «Pero, de algún m odo estoy equivocándom e,
¿qué esto y haciendo?», sin em bargo, sé que tengo que conseguirlo.
T: Q u ién sabe si lo conseguirá...
P : P ero yo lo quiero.
T: Y a le he dicho que es m uy poco pro b ab le que lo consiga.
P: ¿C óm o? ¡Ya verem os! E l tiem po dirá. N o digo que es difícil p o r
que q u iera vo lv er atrás. Sé que tengo q u e seg u ir adelante.
T: Sí, pero usted h a visto que es m uy lista p ara autoengañarse y en
g añ ar a los d em ás., así que... deje que no m e h ag a ilusiones, p erm íta
m e ser escéptico...
P : Sí, cad a cual tiene su m an era de pensar...
T: N o creo que lo consiga.
76
A norexia: fo rm ació n , p e rsis te n c ia , cam b io
P : Y o en ca m b io sí, p o rq u e ah o ra confío en m í; h a sta ah o ra no m e

interesaba la vid a, h e v ivido q uince años así... no los h e vivido, esta
ba prácticam en te ap risio n ad a en una... ¿qué era?
T: U n a arm adura, que p ro teg e y aprisiona.
P : Poco a p o co le estoy aflojando los tom illos...
T: P ero ¿d esp u és p odrá v iv ir sin la arm adura?
P: Sí.
T: Y a verem os q u ién tiene razón, si yo con m is p rev isio n es pesim is
tas o usted con sus p rev isio n es optim istas.
P: ¡V erem os!
T: U sted no m e h a escrito , dígam e qué h ubiese q u erid o escribir.
P: Q ue veo algo co n creto en m í, que he entendido q u é sig n ifica vivir.
T: ¿E n sólo q u in ce días? ¿D urante quince años no lo h a entendido y
ahora en sólo q u in ce días lo entiende?
P: P orque antes no m e interesaba, ahora que q uiero m i vida, aunque
es d u ro seguir ad elante... E s inútil que vegete... ya no m e conform o
con eso.
El terapeuta, teniendo en cuenta el tipo de paciente, co n tin ú a utili

zando el doble v ínculo terapéutico, con el objetivo de seg u ir pro v o can
do, sin pedirlas d irectam ente, las reacciones que d esea d e la paciente.
E ste frag m en to es un ejem p lo de intervención p a rad ó jica, idóneo

p ara ese tipo de situación en la que la an orexia parece ser funcional
con u n a co n d ició n h o m eo stática, co n n o tativ a tanto d e aspectos de
«abstinencia» co m o de «sacrificio».
E sta interv en ció n con frecu en cia puede rep re sen ta r u n a form a
eficaz de m an io b ra fren te a p acientes que y a h an « d ev o rad o » a m u
chos terapeutas, o sea eso s pacien tes que en o tra p arte (W atzlaw ick,
N ardone, 1997) hem o s d efin id o com o «pacientes o p u esto s» .
2.2. P r o t o c o l o t e r a p é u t ic o d e l a a n o r e x ia a b s t in e n t e
C om o hem os m o strad o anteriorm ente, aquello que caracteriza a

estas anoréxicas es ese estad o de v erdadera an estesia em o tiv a que
consiguen p ro cu rarse m ed ian te u n a pro lo n g ad a ab stin en cia, a través
77
I
de la cual logran d o m in ar una sen sib ilid ad y u n a em otividad ex

trem as.
T en ien d o en cu en ta estas particu lares m o d alid ad es perceptivo-
reactivas, la intervención terap éu tica co n las p acientes a b stin en tes
tiene co m o p rim er objetivo la pertu rb ació n em o tiv a de esta co n d i
ció n de an estesia m ediante intervenciones q u e las guíen, de m anera
d irecta o indirecta, hacia la recu p eració n de sus capacidades de vivir
librem ente las sensaciones ag radables sin dejarse abrum ar (prim er y
segundo estad io del tratam iento). S ólo en un segundo m om ento, si
fu era necesario, se trab ajará d irectam en te con la relación que ellas
tienen co n la com ida (tercer estadio).
E n los prim eros dos estadios resu lta igualm ente esencial la inter
v ención d estin ad a a blo q u ear las soluciones en say ad as de la fam ilia a
través de algunas m aniobras particu lares que serán descritas d etalla
d am ente en los párrafo s sucesivos.
C om o el lector ya h abrá podido com prender, en sintonía con
n uestras p rem isas teórico-explicativas, la terap ia se p one en m archa
con m an io b ras sugestivas y estratag em as q u e c o nducen a la persona,
sin q u e ésta lo advierta, h acia el cam bio, p ara luego, en segundo lu
gar, realizar las redefiniciones cognitivas del proceso. T odo esto p er
m ite so rtear la acentuada, y en este caso d eclarada, resistencia al
cam b io terapéutico.
2.2.1. Primer estadio (prim era-segunda sesión)
E l p rim er en cu en tro co n la p acien te an o réx ica y/o su fam ilia es

crucial p ara todo el tratam iento sucesivo ya que, si no se realiza bien,
la terap ia será aban d o n ad a antes de ser em p ezad a casi con toda p ro
babilidad.
C o m o y a hem o s señ alad o en to d a la casu ístic a de los tra sto r
n os alim en tario s, co n frecu en cia la p acien te se co lo ca al prin cip io
en u n a p o sició n de rech azo de la terap ia, y sostiene que no la n e
cesita. C o n resp ecto a esto b aste p e n sar q u e el 71% de n u estro s
p acien tes h an lleg ad o a la terap ia o b lig ad o s d irecta o in d irectam en
te p o r sus fam iliares, y que el 9% h an sido tratad o s de m an era in d i
recta.
78
L a fase inicial de la terap ia requiere pues una v erd ad era «captura

sugestiva» de la p aciente, m ediante la utilización p o r parte del tera
peuta de m aniobras específicas y técnicas de co m u n icació n que p er
m iten establecer una alian za verbal y no verbal con la jo v en , y de e n
tablar con ella una relación que tenga un toque de ex clu siv id ad . Para
esto es fundam ental aprender, secundar la lógica y utilizar el lengua
je de la paciente anoréxica. En el transcurso de toda la sesión el tera
peu ta « recalca » 1 las m o d alid ad es p erceptivas y ex p resiv as de la jo
ven, am pliando con énfasis su visión de la realidad. P o r ejem plo, si la
jo v en se queja de ser fea e insignificante, se le puede rep licar am a
blem ente en térm inos analógicos: «Es cierto, eres realm en te un m a
m arracho que hay que b o rrar y h acer de nuevo».
Se evita abso lu tam en te in ten tar p ersu ad irla p ara q u e com a, y se
le dem uestra en cam b io respeto por su elección y aprecio p o r sus c a
pacidades: sólo si la paciente anoréxica percibe que el terap eu ta no la
rep ru eb a ni la co ndena, sino que acepta su visión del p roblem a, esta
rá m otivada para p ro seg u ir con la terapia. P ara esto es n ecesario e v i
tar el em pleo de fórm ulas neg ativ as 2 que aum entan la resisten cia de
la persona, y darle u n a o rien tació n po sitiv a a todo a lo q u e ella dice.
D el m ism o m odo, es necesario estab lecer una relación de co m p lici
dad y co n fian za co n los fam iliares p ara que éstos acep ten co lab o rar
con el terap eu ta en las distintas fases de la terapia.
E n la p rim era sesión, tras h ab er indagado a fo n d o sobre la n atu ra
leza del p ro b lem a y h a b e r individuado las soluciones ensay ad as d is
funcionales puestas en práctica p o r la jo v en y la fam ilia, el terapeuta
p asa a las prim eras m an io b ras terapéuticas directas que gen eralm en
te son: 1 ) prescripción del e p isto la rio n o ctu rn o ; 2 ) p rescrip ció n de la
fa n ta s ía d e l m ila g ro ; 3) reestru ctu ra c ió n y b lo q u eo d e las so lu cio n es
en sa ya d a s fa m ilia r e s .
1. L a e s tra te g ia c o m u n ic a tiv a d e h a b la r e l le n g u a je d e l p a c ie n te , q u e e s la r e g la b á sic a

d e to d a la T e ra p ia E s tra té g ic a , h a sid o d e fin id a c o m o « té c n ic a d e l c a lc o » p o r B a n d le r
y G rin d e r (1 9 7 5 ). P a ra u n a e x p o s ic ió n m á s e x te n s a d e e ste a rg u m e n to v é a s e W a tz la -
w ic k (1 9 7 7 ); N a rd o n e , W a tz la w ic k (1 9 9 0 ); N a rd o n e (1 9 9 1 ).
2. E v ita r las fó rm u la s n e g a tiv a s d u ra n te el d iá lo g o te ra p é u tic o e s u n a té c n ic a e s p e c ífi
c a d e la T e ra p ia B re v e E stra té g ic a . C o n re s p e c to a e s to v é a s e N a rd o n e , W a tz la w ic k
(1 9 9 0 ) y N a rd o n e (1 9 9 1 )
79
1) E l e p isto la rio no ctu rn o . E l tratam ien to de las p acientes a b s ti

nentes, co m o y a se h a señalado, se b asa en p rim er lugar en el ju eg o
d e la p ertu rb ació n de las em ociones, estab lecien d o u n a suerte de
alian za terap éu tica seductora con la jo v en . P ara ello, al co n clu ir la
p rim era sesión, a la anoréxica se le prescribe:
«D e aq u í a la p róxim a vez que nos veam o s q u isiera que co n si
guieras unas hojas de papel p ara escrib ir cartas, unas hojas bonitas,
p o r favor, y que todas las noches, cuando te acuestes, lo últim o que
hagas, ap o y ad a co n tra la alm ohada, an tes de dorm ir, sea escrib ir u n a
carta, con un único requisito previo, la carta tiene que em p ezar con un
“Q uerido d o c to r”, que soy yo, tras lo cual p uedes escribirm e todo lo
que se te antoje, q ue soy u n antipático, un estú p id o ..., p ero tienes que
em p ezar con un “Q uerido d o cto r”. C uando has term inado, firm as, la
m etes en un sobre, lo cierras, y m e traes todas tus cartas. E sto m e ayu
dará a con o certe y a entenderte m ejo r que un m ontón de charlas».
El ep isto lario sirve b ásicam ente p a ra crear u n a relación de alta
intensidad em o tiv a entre el terap eu ta y la jo v e n («lo últim o que h a
gas, apoyada contra la alm ohada, antes de d o rm ir ...»), que no o b s
tante se le prescribe com o una suerte de investigación diagnóstica.
A sí se pone en p ráctica la antigua estratag em a china: «surcar el m ar a
esp ald as del c ie lo » . 1
L a carta escrita apoyada co n tra la alm o h ad a recu erd a los ep isto
larios de am or, y parece, p o r decirlo de alg u n a m anera, algo co n tra
p uesto al «Q uerido doctor»: de hecho, esta aparente incongruencia
ayu d a a crear cierta intim idad, que se p ro d u ce, sin em bargo, en el
m arco de un «lím ite de seguridad». Se trata de u n a fo rm a clásica de
doble v ínculo terap éu tico (W atzlaw ick et al., 1967).
L o q u e m ás nos interesa, p o r tanto, es el p roceso de perturbación
que el ep isto lario desencadena. A dem ás, esta m an io b ra es un in stru
m ento eficaz que facilita la com u n icació n , dado que la jo v e n a través
de las cartas siente la libertad de escrib ir co sas que probablem ente
ten d ría d ificu ltad para d eclarar abiertam ente.
E n la sesión sucesiva se le pregunta: «¿Q ué m e has escrito en
las cartas? ¿H as escrito algo que te h u b iese costad o m ucho decirm e?
1. A n ó n im o (1 9 9 0 ), L a s 3 6 e s tr a ta g e m a s : e l a r te c h in o d e g a n a r.
80
A norexia: fo rm a ció n , p ersisten c ia, cam bio
Y c om o lo has escrito, ahora m e lo p uedes d ecir». D e esta m anera, el

terapeuta vence las últim as resistencias co m u n icativ as de la p ersona
que, si h a escrito algo im portante, y a no ten d rá d ificu ltad alguna en
declararlo.
E l e p isto la rio n o ctu rn o rep resen ta el p rim e r paso p a ra estab lecer
u n a relación con el terap eu ta cargada de in ten sid ad em otiva. E sta
m aniobra d esen cad en a un proceso de su b v ersió n em o tiv a en la p a
ciente a b stin e n te , d espués del cual se co m en zará, en el estad io si
g uiente, a g u iar a la paciente hacia toda u n a serie de otras ex p erien
cias d esestabilizantes de su rigidez percep tiv o -reactiv a.
2) L a fa n ta s ía d e l m ila g ro . A l term in ar la p rim era sesión, ju n to

al epistolario, generalm ente se utiliza otra prescripción:
« E sta tarea es una fan tasía en la que ten d rás que p e n sar todas las
m añanas, d esde ahora h asta que volvam os a vem os. Q uiero que to
das las m añanas, m ientras te lavas, te p rep aras y te vistes, pienses en
e sta fantasía concreta, una fantasía m ágica. Im ag in a que sales de esta
habitación, com o saldrás hoy, que cierras la puerta, com o la cerrarás
hoy, y apenas sales de aquí -c o m o por m ila g r o - tu p ro b lem a desap a
rece, ya no existe. ¿Q ué cam biaría inm ediatam ente en tu vida? ¿Q ué
otros problem as tendrías que afrontar? P ien sa en esta fan tasía todas
las m añanas, im aginando ju stam en te que te p royectas m ás allá del
problem a».
E sta p rescrip ció n deriv a de una reo rg an izació n de eso que Paul
W atzlaw ick definió la técn ica del c o m o si (1 9 9 0 ) y de un artícu lo té c
nico, M ira c le Q u estio n , realizado p o r S tev e de S h azer (1988). Se tra
ta de una m aniobra o rien tad a h acia la ind u cció n de un au toengaño p o
sitivo (so lu tio n -o rien ted ) que se b asa en la co n stru cció n de u n a suerte
de p ro fecía q u e se hace realidad m ed ian te u n a fan tasía que va m ás
allá del problem a. E sta m an io b ra tiene d o s efectos: ante to d o intro
duce una sugestión po sitiv a que, apro v ech an d o la « ló g ica del creer»
y del «autoengaño» (N ardone, Salvini, 1997; N ardone, 1998), sugie
re que el «m ilagro» puede producirse, y sobre todo d esv ía la atención
de la p erso n a del presente sintom ático h a c ia un futuro sin la p ato lo
gía. Sem ejante desp lazam ien to de perspectiva, ob ten id o gracias a la
sugestión, es de p o r sí terapéutico, ya q u e abre nuevos h o rizo n tes y
hace que la p ersona se p royecte m ás allá del problem a. E sto con fre
81
cu en cia p roduce verdaderos efectos «m ágicos» y desencadena un re

p entino desb lo q u eo de la sintom atología incluso a partir de la prim era
y la seg u n d a sesión. E n segundo lugar, la fa n ta s ía d e l m ila g ro , au n
que no p roduce ningún efecto, puede d esv elar cuáles pueden ser las
v entajas secundarias del problem a, a y udando a perfeccio n ar la inves
tigación diagnóstica, a individualizar m ejo r el objetivo y a perfilar de
este m odo la eficacia de la intervención.
L a fa n ta s ía d e l m ila g ro es una de las m an io b ras m ás útiles y m enos
arriesgadas, ya que si no funciona no p ro d u ce n in g u n a resistencia; p o
see adem ás una gran capacidad para d esv elar los distintos aspectos del
p ro b lem a, p erm itién d o le al terapeuta fo calizar y o rien tar m ejo r las su
cesivas intervenciones. P or eso esta p rescrip ció n se utiliza g en eral
m en te co m o m an io b ra de apertura n o sólo de las otras dos tipologías
de trasto rn o alim entario, com o tendrem os la op o rtu n id ad de ver, sino
tam b ién de u n a am p lia variedad de trasto rn o s que hem o s tratado.
3) R e e stru c tu ra c ió n y b lo q u eo d e las so lu c io n e s en sa ya d a s f a
m ilia res. E n esta fase de la terapia, la particip ació n de los fam iliares,
o p o r lo m enos de la m adre, es de ex trem a im portancia. C om o se ha
señalado anteriorm ente, el intento d irecto o indirecto p o r parte de la
fam ilia p a ra h acer co m er a la hija, p arad ó jicam en te suscita su ab sten
ción, lo cual acaba p o r com plicar to d av ía m ás el p ro b lem a en lugar
de resolverlo. P ara que la terapia co m ien ce de una form a correcta, es
necesario que el terap eu ta intervenga d irectam en te en el sistem a de
co m u n icació n fam iliar m ediante p rescrip cio n es capaces de bloquear
las soluciones ensayadas hab itu alm en te pu estas en práctica.
P ara ello el terapeuta, d espués de h acer salir a la jo v en , ordena
a los fam iliares lo que se den o m in a c o n ju ra d e l sile n c io , pidiéndoles
que ev iten in terv en ir o h ab lar del problem a. S in em bargo, al hacer
esto, es m uy im portante no cu lp ab ilizar a la fam ilia ni criticar su fo r
m a de actu ar h asta el m om ento; en cam bio h ay que elo g iar a los
padres p o r su capacidad, su paciencia, p o r su disponibilidad para
ayu d ar a la hija, utilizando un lenguaje persuasivo, dando una o rien
tación p o sitiv a a las cosas y ev itando sobre todo las fórm ulas n eg a
tivas:
«Y a que hasta ahora han sido tan capaces y p acientes p ara ayudar
a su hija, p ara in ten tar seguirla, guiarla, p ara ev itar los daños, para
82
A n orexia: fo rm ació n , p e rsis te n c ia , cam b io
ev itar que las cosas em peoraran..., ahora les pediré una c o sa m ás, tie
nen que hacer otro sacrificio, otro esfuerzo. P o d rá p a re cerles e x tra
ño, pero tienen que co m p ro m eterse a o b serv ar sin in terv en ir. Q uiero
que to d a la fam ilia adopte de cara al p ro b lem a de su h ija eso q u e yo
llam o una “co n ju ra de silen cio ”, o sea q u e hay que e v itar co m o sea
hab lar de sus problem as. ¿E ntendido? T ien en q u e ser co m p ren siv o s
y no hab lar del problem a, y pen sar que cad a vez q u e h ab len del tras
torno en realidad lo están agravando. N o sé si lo c o n seg u irán , pero
tienen que p en sar que cada vez que h ab len del trasto rn o o h ag an una
intervención relacio n ad a con él, están aum entándolo. P ien sen que
cada vez que in ten ten co n v en cerla para q u e co m a o in te n te n ay u d ar
la, están agrandando el trastorno. De m an era qu e, ay ú d en m e a ay u
d ar a su hija, observen sin intervenir, p ero c o m en tán d o m e lo que su
cede».
E sta p rescripción, si es respetada, im p lica el cese in m ed iato de
las habituales soluciones ensayadas puestas en p rác tic a p o r la fam i
lia, lo cual a m enudo determ ina un so rp ren d en te d esb lo q u eo de la
sintom atología anoréxica. L a eficacia de esta m an io b ra resid e p reci
sam ente en el in terru m p ir ese círculo v icio so d e retro accio n es entre
la fam ilia y la jo v en que alim enta la p ersisten cia del trasto rn o . E n la
lógica de la estratag em a esto significa « arro jar el ladrillo p ara q u e
darse con el jad e» .
P ara que se siga esta prescripción, es fu n d am en tal q u e el terap eu
ta la com unique en un lenguaje co h eren te con la ló g ica de los padres,
elogiando en ellos el deseo de ayudar a la hija, el esp íritu d e sacrifi
cio, y erig ién d o les en coterapeutas. S ólo si no se los c u lp a b iliz a n i se
les rep ro ch a su m an era de actuar, sino qu e, al co n trario , se los elogia
y se solicita su ayuda, los padres estarán disp u esto s a secu n d ar una
acción co n traria a la que han ido realizan d o h asta ese m om ento.
2.2.2. Segundo estadio (desde la segunda-tercera sesión

hasta la quinta)
T am bién en este estad io la terapia se d esarro lla b ásicam en te so

bre dos frentes: por un lado, la intervención p e rtu rb ad o ra co n la p a
ciente, y p o r el otro, las prescrip cio n es a los fam iliares.
1) In te rv en c io n es p a r a la re cu p era ció n d e la fe m in id a d . U na vez

estab lecid a u n a relació n de co m p licid ad ex clu siv a con la paciente
m ed ian te el epistolario, se co ntinúa en la lín ea de la p erturbación
em o tiv a a través de toda una serie de intervenciones destinadas a h a
cerle red escu b rir la propia fem inidad. Se co m ien za así a co n tar con su
cap acid ad de seducción, se la hace «jugar» a ser seductora: cóm o v es
tirse de m an era fem enina, cóm o hablar, cóm o p einarse, etc. U n a su er
te de «teatralidad» que adem ás a las p acien tes anoréxicas les gusta
m ucho. E stas intervenciones, b asadas en un estím u lo indirecto de la
seducción fem en in a están destinadas a d ar a la paciente em ociones
y sensaciones agradables, de m an era que, al em p ezar a «sentir» p o r
un lado, em piece p o r el otro a ex p erim en tar el deseo de sentir. Sin em
bargo, al h acer esto hay que estim ularla sin ex ig irle dem asiado, ap ro
v echando p equeñas cosas para in iciar el p ro ceso de transform ación.
L a jo v e n tiene que sen tir que está « trabajando», aunque con cierto
m argen de seguridad: es com o si estu v iéram o s en señándole a «lan
zarse», pero con un paracaídas. E stos p equeños cam bios se pueden
co m p arar con u n a b ola de nieve que, al rodar, se vuelve poco a poco
cad a v ez m ás grande, h asta convertirse en u n a avalancha im parable.
T enem os sin em b arg o que e vitar em p u jarla dem asiad o porque p o d e
m os rom perla.
E n este estad io se m antiene el epistolario, si bien gradualm ente
se le p ed irá a la jo v e n que escriba sólo si lo desea.
Se prescribe adem ás el exp ed ien te esté tic o fr e n te a l espejo:
«T odos los días, d espués de una b u en a ducha relajante, tienes que
p onerte delan te del espejo, desnuda, con un papel y un lápiz, y quiero
que escribas tu expediente estético desde la p u n ta de los pies h asta la
de los cabellos, cada p arte del cuerpo, p o r d elan te y p o r detrás, con
c alificacio n es del 0 al 10 y con la m o tiv ació n escrita al lado. Y cada
v ez que lo hagas, al term inarlo, m etes el exp ed ien te en u n sobre y no
v uelves a m irarlo. Y la p ró x im a vez que nos veam o s m e traerás todos
los e xpedientes».
E n la sesión sucesiva, al e x p ed ien te e sté tic o se le ag reg a la p res
crip ció n de u n ta rse con crem a todo el cu erp o d espués del baño,
siem pre frente al espejo, «así sientes m ejo r tu cuerpo, tienes que co
n o cer a tu cuerpo». L os gestos de m irarse al espejo y u ntarse con c re
m a, o b serv ar y tocar, en realidad son un dulce estím ulo erótico que
84
transform a grad u alm en te la percepción de la paciente anoréxica, la

cual co m ien za a recu p erar el c ontacto co n el p ropio cuerpo, lo siente
y no sólo lo m ira.
El e x p ed ien te estético y el m a sa je con crem a sirven p ara p ro v o
car en la jo v en experiencias em ocionales, para darle sensaciones y
em ociones q u e no están vinculadas con el co n tacto con el propio
cuerpo, sino con la interacción con el otro (porque lo hace p ara el te
rapeuta). N o se trata de intervenciones de tipo corpóreo en el sentido
lim itado del térm ino, aunque básicam ente sirven co m o in terv en cio
nes estim u lan tes capaces de p ro v o car experiencias em ocio n ales co
rrectivas, y de d esen cad en ar un proceso que co nduce al red escu b ri
m iento de la relació n con el otro. D e este m odo, las pacientes
a b stin en tes son pro g resiv am en te conducidas a quitarse la arm adura
que han llevado p u esta para protegerse de las sensaciones y de su e x
trem a sensibilidad, p ara recuperar incluso grad u alm en te el deseo de
relacionarse con los dem ás.
D urante estas m aniobras, la seducción d esem p eñ a un papel m uy
im portante, p ero no la seducción entendida com o seducción erótica,
sino m ás bien com unicativa: una seducción que ocu p a u n a p arte im
portante en la com unicación entre el terapeuta y la p acien te (doble
vínculo terapéutico). E n ese sentido, si bien es cierto que un terapeuta
hom bre pued e inducir tam bién a una p erturbación em otiva, tam bién
es cierto que u n a terapeuta m u jer puede seducir com o m odelo con-
ductual fem enino, co nvirtiéndose para las jó v en es en un m odelo que
se puede im itar. C on respecto a esto, baste p en sar en la gran cap aci
dad «seductora» de terapeutas com o V irginia Satir, M ara Selvini Pa-
lazzoli y C loé M adanes, po r no citar m ás que algunos ejem plos.
A sí, p oco a poco, el terapeuta conduce a la jo v e n h acia u n aum en
to de su fem inidad, a través de las prescripciones descriptas m ás arri
ba, pidiéndole que se vista de la m anera lo m ás fem en in a posible, que
se com porte co m o u n a fe m m e fa ta le («veam os si lo consigues») y
o tras cosas p o r el estilo, ay u dándola de este m odo a rec u p erar sensa
ciones y em ociones vinculadas principalm ente con el «placer» y el
«gustarse».
P aralelam ente, se trabaja de m anera directa con las actitudes in
terpersonales a través de u n a particu lar form u lació n de la p rescrip
ción del co m o si:
85
«Q uiero que todos los días, p o r las m añanas, m ientras te lavas, te

vistes o te preparas... te hagas esta pregunta: “ V ivo c o m o si los dem ás
m e en co n traran deseable, ¿qué h aría h oy de distinto a lo que hago
n o rm alm en te?” . Y de todas las co sas q u e se te ocurren y que podrías
hacer, elige la m ás pequeña, la m ás insig n ifican te y ponía en práctica.
C ad a día haces una cosa p equeña pero co n creta c o m o si te sintieras
d eseada, y cada d ía eliges una co sa distinta. L a próxim a vez m e trae
rás la lista de las cosas que has hecho».
E l c o m o s i (W atzlaw ick, 1990) es u n a técn ica de o rientación p o
sitiva (al igual que Ya f a n t a s í a d e l m i l a g r o ) d estin ad a a pro d u cir en lo
que la p erso n a hace d urante el día un cam b io m ínim o que sin em b ar
go puede d ar lugar al «efecto B utterfly» (T hom , 1990) de la teoría de
las catástro fes (según la cual el aleteo de u n a m arip o sa puede p ro v o
c ar un ciclón a varios kilóm etros de distancia). Si de hecho se logra
p ro d u cir un cam bio una vez al día, en u n a situación aparentem ente
de p o ca im portancia, se provoca, en la actitud que lleva a la p ersona a
una co n stru cció n de realidad d isfuncional, u n a ex p erien cia e m o c i o
n a l c o r r e c t i v a co n creta que p odrá increm entarse fácilm ente desarro
llando sus acciones y actitudes «com o si», h asta la constru cció n de
una n u ev a realidad funcional que reem p lazará a la precedente. Las
acciones p equeñas pero concretas de «com o si» g radualm ente trasto
can la acostu m b rad a interacción entre la p erso n a y su realidad, lle
v án d o la a ex p erim en tar realm ente el sentirse desead a y cortejada.
T odo esto se produce a causa de un au to en g añ o inducido, que cam bia
el sentido de la pro fecía creída, pro v o can d o u n v uelco com pleto de
su efecto en la ex p eriencia de la persona. E ste cam bio concreto p ro
v o cará tam b ién g radualm ente en ella un cam bio en sus creencias y en
su p ercepción de la realidad (N ardone, Salvini, 1997; N ardone,
1998). D ich a técn ica presenta adem ás la v en taja de incitar a la p erso
na a en co n trar u n a solución propia, sin que ten g a que ser el terapeuta
el que se la da.
E n las sesiones sucesivas se p asa a dos, tres o cuatro pequeñas
co sas «co m o si» al día, h asta que la p erso n a llega a co m portarse e s
p o n tán eam en te «com o si» se sintiera deseada.
2) P re scrip c io n e s fa m ilia r e s . E n cuanto a la intervención con los

padres, en este estadio el terap eu ta sigue las huellas de lo que h a he-
86
A n o re x ia: fo rm ació n , p ersisten cia, cam b io
cho en la prim era sesión, y le pide a los padres no sólo que «observen
sin intervenir», sino sobre to d o que am plíen y ex asp eren de varias
m aneras el p ro b lem a de la hija, p o r ejem p lo dejan d o de p repararle la
m esa (diciéndole: «vete a o tro lado, total tú no com es»), reco rd án d o
le que se cu id e de no c o m er m u ch o porque p o d ría engordar, o le p o
d ría hacer d año y otras co sas p o r el estilo. Poco a p oco los padres no
sólo tienen que interrum pir todas sus soluciones ensayadas d isfu n
cionales, sino tam bién d escalificar cu alq u ier intento de la jo v en por
e m p ezar a co m er de nuevo. El terap eu ta puede p o r ejem p lo p rescri
birle a la m adre:
«A p artir de ahora, q uiero q u e usted se em peñe en llev ar ad elan
te u n a esp ecie de op eració n de d escalificació n del p ro b lem a de su
hija, de m an era que deje de p rep arar la m esa p ara ella, deje de lla
m arla a la m esa y deje de interesarse p o r lo que com e. E s m ás, desde
ahora y hasta cuando v o lvam os a v e m o s quiero que todos los días le
recuerde a su hija, al m enos tres veces al día, p o r la m añana, después
de co m er y p o r la noche: “T en cuid ad o con lo que com es, porque
podría hacerte daño ¡Si aum entas de peso tan ráp id am en te podrías
asu starte!” . D e m an era que usted, por la m añana, después de com er
y por la noche, ten d rá que decirle a su hija: “ P or favor, ¿has tenido
cuidado con lo que com es? ¡Si aum entas ráp idam ente de peso te
asu starás!” ».
D e este m odo, ap ro v ech an d o la lógica de la paradoja, se lleva a
los fam iliares a invertir la actitu d habitual frente al trastorno de la
hija, y se les h ace asu m ir p ro g resiv am en te u n a p o sició n de verd ad era
frustración y d escalificació n del síntom a. E ste tipo de com unicación
p aradójica en el seno de la fam ilia tiene un efecto co ntundente en la
sintom atología de la paciente anoréxica, la cual con frecu en cia se
desb lo q u ea y v uelve a com er. O bviam ente, p ara q u e los fam iliares
acepten una p rescrip ció n de este tipo (aparentem ente absurda y co n
traria a c u alq u ier «sentido co m ú n » ), es necesario que hay an sido h á
bilm ente « capturados» p o r el terap eu ta y erigidos en coterap eu tas ya
desde la p rim era sesión.
A l llegar al final del segundo estadio, g en eralm en te la situación
se ha desb lo q u ead o desde el p unto de vista sintom ático, o sea que la
jo v en ha vuelto a c o m er y ha a u m en tad o de peso. T ras h ab er roto el
sistem a d isfuncional que ag rav ab a el p roblem a y h ab er abierto n u e
87
v as posibilidades percep tiv o -reactiv as p ara la paciente, en el tercer

e stad io se ponen en p ráctica las intervenciones d estinadas a co n so li
d a r esos cam bios y a pro d u cir otros, p ro ced ien d o h acia una gradual
reestru ctu ració n del sistem a p ercep tiv o -reactiv o de la paciento.
2.2.3. Tercer estadio (de la quinta-sexta sesión en adelante)
El o b jetiv o p rin cip al del tercer e stad io es el de la ad q u isició n de

n u ev o s rep erto rio s de p ercep ció n y reacció n fren te a la realid ad
de la p acien te, co n la co n sig u ien te c o n so lid ació n de un eq u ilib rio
p sico ló g ico n u ev o y m ás flex ib le y la so lu ció n d efin itiv a del p ro b le
m a p resen tad o . E sta fase req u iere p o r tanto m ás tiem p o que las
otras.
E n los prim eros dos estadios del tratam iento, com o hem os visto,
raram en te se habla de m an era directa co n la jo v e n sobre lo que debe
c o m er y sobre su p ro b lem a con la com ida, si bien esto no significa
q u e no se d eb a h ab lar en absoluto del tem a. E n el tercer estadio, p o r
el co n trario , si es n ecesario se trab aja d irectam en te sobre la relación
co n la com ida, ayudando a la jo v en a ten er u n a p ercepción m ás co
rrecta tam b ién en este ám bito, com o se ha hech o para las otras sen sa
ciones. Se la pued e ayudar, p o r ejem plo, a rec u p erar el p lacer del
gusto.
U n a v ez desbloqueadas, las p acientes an oréxicas llegan con fre
cu en cia a q u erer co m er y au m en tar de peso sin conseguirlo; a veces
po rq u e creen ingerir un núm ero adecuado de calorías diarias, cuando
en realid ad ingieren m uchas m enos. E stas jó v en e s tienen una gran
cap acid ad p a ra autoengañarse con respecto a la p ercepción de lo que
co m en , es com o si tuvieran lentes d efo rm an tes que lo m odifican
todo. E n esto s casos, p o r ejem plo, se les pued e en señ ar a «pesar a
sim ple vista» y desp u és a p esar con la báscula, p ara que la jo v en
ap ren d a a p ercib ir co rrectam ente la can tid ad de co m id a que com e, y
ab an d o n ar así grad u alm en te las lentes defo rm an tes, tran sfo rm án d o
las en instrum entos de p ercepción funcionales.
L a in terv en ció n d irecta con resp ecto a la relació n co n la co m id a
es n ecesaria incluso cuando las pacien tes recu p eran su peso y su c i
clo m en stru al, pero siguen m an ten ien d o u n a relación difícil con la
A norexia: fo rm ació n , p ersisten cia, c am b io
co m id a (tienen m iedo de sentarse a la m esa o co m en siem pre lim i

tándose). P o r q u erer ser ab solutam ente m esuradas y perfectas, estas
jó v en es adoptan u n a posició n ríg id a con relación al p ropio orden ali
m entario, sin p erm itirse p o sibilidad alguna de co m eter u n a tran sg re
sión. E n estos casos se les en señ a el p e q u e ñ o d e so rd e n q u e m a n tien e
el ord en m ed ian te la siguiente reestructuración:
«D etrás de cada lím ite se encuentra la transgresión, cu an to m ás
rígido sea el lím ite que te im pones, m ás fácilm en te podrás tran sg re
dirlo. Si en cam b io te construyes un orden que co n tem p le el d eso r
den, ya no necesitas transgredirlo, porque un p eq u eñ o deso rd en te
ayu d a a ev itar un gran d esorden, y m antiene el sistem a eq uilibrado y
evolutivo: la cho co latin a, la p eq u eñ a tran sg resió n q u e hace que en
otros m om entos no sientas ganas de tran sg red ir con g randes cosas.
H ay que p erm itirse algo: s i te lo p e r m ite s p o d r á s re n u n c ia r a esto ; si
no, será irren u n cia b le» .
E l terap eu ta su b ray a la im p o rtan cia de ten er un a buena o rg an iza
ció n alim entaria, y decid e ju n to a la paciente cuál será p a ra ella un
orden alim entario ju sto y eq uilibrado («quién p o d rá saberlo m ejor
que tú»); pero tam bién introduce la idea de que un eq u ilib rio alim en
tario sano se b asa en un peq u eñ o desorden que m an tien e el orden, ya
que p ara ser o rdenados se n ecesita un poco de d esorden. P ara no p er
d er el control necesitam o s de una p equeña transgresión. D e esta m a
n era el terapeuta le prescribe a la jo v en una p e q u e ñ a tra n sg resió n
a lim en ta ria p ara cada d ía (una chocolatina, u n a g alleta...) y cada día
u n a cosa distinta, que sin em bargo p ara ella tiene que ser una cosa
tran sg resiv a y apetitosa, diciéndole: «si consigues hacerlo , esto te
p erm itirá no p erd er el co n tro l con lo dem ás». E sta m an io b ra es fu n
dam ental cu an d o la ab stin en cia se h a d esbloqueado pero la jo v en si
gue o b sesio n ad a con la com ida.
2.2.4. Cuarto estadio (últim a sesión)
E n la ú ltim a sesión se h ace ex actam ente lo m ism o q u e se ha refe

rido con resp ecto a las pacien tes anoréxicas sa crifica n tes.
89
Ejem plo de caso clínico (Paciente an o réx ica abstinente)
(E n tra n la p a c ie n te , el p a d r e y la m a d r e )
T: A q u í estoy, ahora p ueden d ecirm e p ara qué han venido a verm e.

—— ---- —----------- M : (señ a la co n e l d e d o a su hija)
D e fin ic ió n d e l p r o b le m a ' _ J ;
---------------------------------- T : ¡Ah! A v er que tenem os aquí. (D iri
g ién d o se a la p a c ie n te ) ¿C uál es su problem a?
M : ¡Q ue lo d iga ella! ¿C uál es su pro b lem a? ¡La anorexia!
T: E ntonces es m ejo r que hable ella, desp u és a lo m ejo r les llam o a
los dos, ¿entendido? Bien.
M : Q u izá sea m ejo r así.
T: D espués lo d ecidiré yo. ¿D e acuerdo?
M : E ntonces, después nos vem os.
T: Sí, sí, h asta luego.
(S a len la m a d re y e l p a d re )
T: ¿C uál es el p ro b lem a entonces?

P : N o sé, yo creía que no tenía pro b lem as, p ero después...
T: Q uieres d ecir que te obligaron a ven ir aquí.
P : N o, no, q uizás eso lo d ecid í yo, m e di cu en ta en estos días, no sé,
p o r casualidad, desde que he hech o esa dieta soy una esclava, he
adelgazado q u in ce kilos, creía que físicam en te estab a bien, pero d e s
pués resu ltó que no era cierto, p o rq u e tengo con tin u am en te frío y
esas cosas, pero a los d em ás 1les d ecía q u e estab a bien, después, casi
p o r casualidad, com o estudio en una escu ela de intérpretes, tuvim os
una lección sobre la anorexia y m e di cuenta, d esde un punto de vista
psico ló g ico , de m uchas cosas, quiero d ecir que m e sentí com o estu
d iada, y sen tí u n a verg ü en za enorm e, p ero u n a vez m ás, pensé: «N o,
no, esto no tiene n ad a ver conm igo. Es una m entira», luego, en estos
días precisam en te, m e di cuenta de que m e he co n v ertid o en u n a e s
clav a de lo qu e com o. A l final del día tengo qu e co n tar las calorías, si
1. P = P a c ie n te ; T = T e ra p e u ta ; M = M ad re.
90
m e he ex ced id o en d iez o veinte calorías, entonces tengo q u e casti

garm e, al d ía siguiente cad a vez m enos, entretanto sigo adelgazando,
no sé.
T: ¿C uánto pesas?
P : C incuenta y uno o cin cu en ta y dos.
T: ¿Y sigues adelg azan d o ? ¿C on qué ritm o?
P : U n kilo cad a dos sem anas, o tres.
T: Y tú en cam b io ¿te e m peñas en no adelgazar o estás co n ten ta d e s
pués de todo?
P : C uando m e subo a la b áscu la y veo que he ad elg azad o o tro kilo
p o r un lado m e preo cu p o , p orque m e digo: «¡D iablos! ¿C óm o es p o
sible?».
T: P ero p o r el otro estás contenta.
P : P or el otro h ago de todo p o r no recuperarlo, q u iero d ecir que no
consigo com er.
T: ¿Q ué com es? Sólo verduras, evitas...
---------------------------------- P : N o, yo com o un po co de todo, sólo
Investigación sobre el siste- , , , ,
a .. .. que no m e privo de lo dulce, no m e p ri
ma perceptivo-reactivo y so- ^ r
bre las soluciones ensaya- vo Porclue s° y golosa, solo que si un día
das de la paciente com o un helado, p o r la noche tom o una
sopa de verduras.
T: Claro. ¿Sueles vom itar después de h ab er com ido tanto o lo evitas?
P : (m ueve la ca b eza )
T: ¿N o puedes?
P : No.
T: ¿O no te gusta?
P : N o, m e he dado cu en ta de que no debía em pezar con esto y basta,
lo he hecho un p ar de veces.
T: A ti te basta sim plem ente con estar en ayunas.
P: N o, en ayunas tam poco, sólo que me m olesta ten er que p ro g ra
m arlo todo, no sé, yo no m e privo de una buena cena, pero si está p ro
gram ado que esa noch e tengo que salir a cenar, com er una pizza, un
helado, entonces tengo que tom ar un desayuno y un alm uerzo m ás li
vianos, y después si llego a excederm e, ¡adiós! M e siento (pausa),
culpable, entro en crisis, le respondo m al a todo el m undo.
T: B ien, bien, ¿y qué m ás?
P: N o sé.
91
In v e s t ig a c ió n s o b r e e l s is te - T: ¿T ienes n o v io ?
m a r e la c i o n a l P: Sí.
T: ¿Y qué tal v a la relación?
P : B ueno, ú ltim am en te no es que ande m uy bien, pero la sem ana p a
sada le com en té m i p ro b lem a y a él eso le gustó: «Y a lo sabía, no h a
cía falta que m e lo dijeras», y añadió: «M e alegro sólo p o r el hecho
de que te hayas dado cuenta, ah o ra to d o e stá m ejor».
T: Y las perso n as que te rodean, ¿cóm o intentan ayudarte?, te dicen:
« C om e, com e, com e».
---------------------------------- P : Y yo reacciono haciendo lo contra
in v e s t i g a c ió n s o b r e la s s o lu -
rio
c io n e s e n s a y a d a s p o r lo s d e
m ás T: ¿Q uién es la persona que m ás lo
hace? ¿Tu m adre?
P : M i suegra.
T: ¿Tu suegra? ¿P or qué? ¿C om es m uy a m enudo en casa de tus sue
gros?
P : U ltim am ente intento no hacerlo; es m ás, lo evito porque tengo
m iedo.
T: ¿Y en casa qué haces?
P: E n c asa com o sola.
T: ¿N o com es con tus padres?
P: C om o con ellos pero m e tienen que d ejar sola porque si no, no m e
regulo co n los pesos, p orque si no, tengo m iedo, m e ponen m ás acei
te porque...
T: ¿Y ellos sólo observan o tam bién intervienen?
P : M i p adre no se cansa de decir: «P ero ¿le has puesto aceite?, ¿le
has puesto azúcar?», aunque m uchas veces se quedan callados p o r
que creo que tienen m iedo de m i reacción, porque, si no, respondo
m al y s e acabó. Y ahora estoy así, aunque veo que les gustaría que
com iera con ellos, que siguen com iendo las cosas que com ía antes;
es m ás fuerte que yo, sin duda. O si n o tengo la balanza p ara p esar la
pasta, a sim ple v ista ya no puedo, porque si no sé cuánto pesa, a lo
m ejo r reacciono de una m anera co m pletam ente distinta, quiero decir
que a sim ple v ista siem pre tengo m iedo de que sea dem asiado y e n
tonces quito. Y a no com pro cosas en las que no figura el contenido
calórico, porque si no, no sé calcular, se h a convertido en una obse
sión, estoy perdiendo la cabeza.
92
T: A sí que te pasas todo el d ía contro lan d o el co n ten id o calórico.

¿C uántas calorías diarias te perm ites?
P : En este m om ento m il quinientas.
T: P ero ¿seguro que estás en las m il quinientas?
P: D e todas m aneras ex ag ero siem pre (sonríe).
T: Si un alim ento v ale cin cu en ta, para ti v ale doscientas.
P: N o, tam poco es p a ra tanto. P ero si no estoy seg u ra de algo, es d e
c ir si pienso que...
T: ¿C óm o te llam as?
P: M.
T: M ., no es posible ad elg azar m edio kilo p o r sem ana, o incluso un
kilo, com iendo m il q u in ien tas calorías. C o m ien d o m il q uinientas c a
lorías una p e rso n a co m o tú m antiene su peso.
P : Sí, claro. A h o ra esto y entre 51 y 52 kilos, au nque n o sé, estas m il
quinientas son dem asiado.
T: Q uisiera sab er un a cosa: piensas todo el día en c o n tro lar la c o m i
da, pero ¿intentas h acer algo p ara desb lo q u ear la situación o eres una
esclav a de este dem onio?
P : H ay días en los q u e m e digo: « A hora sí, tengo que h a c er algo»,
días en los que trato de con v en cerm e de que estoy bien com o estoy,
no sé, es com o si m e hab itaran un d iablillo y un angelito.
T: E stá bien.
P : A v eces p red o m in a uno, a veces el otro.
T: B ien, bien. ¿H ay otras pro b lem as que te abrum an, aparte de la co
m ida?
P : E l com p o rtam ien to de m is padres, a veces, aunque creo que es
algo norm al.
T: ¿P or qué? ¿Q ué h acen tus p adres para m olestarte?
P : Bah, a v eces se pelean, se p onen nerviosos.
T: ¿Se p elean entre ellos?
P : A dem ás m uch as v eces son tan... sobre todo m i padre, co m o si m e
oprim iera, no sé: «¿H as pu esto esto?, co m e el azúcar...» y en to n ces si
estoy tengo un m al d ía y m e dice «P onle azúcar», y a lo m ejo r yo te
nía intenciones de po n érm elo , al final no lo pongo.
T: E ntonces ¿de los dos es tu padre el que m ás te controla?
P : Sí, a lo m ejo r p o rq u e m i m adre tiene m iedo, n o sé, m ied o a que le
responda m al, tiene m iedo, no sé.
93
T: B ueno, ¿entonces fuiste tú quien decidió v e n ir a verm e?

P : Sí, fui yo.
T: ¿O fueron ellos?
P : F ui yo, pero ellos y a m e lo h ab ían dicho hace tiem po...
T: Sí, recu erd o que v inieron a verm e.
P : P ero yo entonces m e dije: «A m i m ad re le inspiró confianza, u n a
p erso n a de la que...»
T: E stá bien.
P : Y a m e p uedo fiar. T otal...
T: B ueno, bueno. ¿Q uieres un caram elo? ¿U n chicle?
---------------------------------- P : (m u eve la cabeza)
A c u e r d o s o b r e la s m o d a li d a - - T u ' / > 11- * j
T: L o sab ia g r a n e n ) . E ntonces tu d e
d e s d e l t r a t a m ie n t o . D o b le
v í n c u lo t e r a p é u t ic o be* de saber que y o aplico m étodos m uy
particulares, que no hablo m ucho, que
doy deberes, que estos deberes a veces p ueden p arecer extraños y e x
travagantes, divertidos y grotescos, pero que hay que seguir al pie de
la letra; yo siem pre doy explicaciones, pero después.
P : (asiente )
T: L a otra reg la consiste en que sólo m e doy diez sesiones de tiem po
p ara com probar los resultados, y si no hay resultados interrum po el
tratam iento; p o r el contrario, si en la d écim a sesión constatam os que
se han producido cam bios, pero que todavía no hem os term inado,
proseguim os: si todo sale bien en la d écim a sesión los p roblem as g e
n eralm ente están resueltos, pero no creo que en tu caso pueda ser así.
P : Intentém oslo.
T: B ueno, creo que tengo buenos m étodos para reso lv er tus pro b le
m as porque es un p roblem a que tuve que afrontar en varias ocasiones,
un pro b lem a sobre el que hem os investigado de m anera especial y so
bre el que hem os construido m odelos a d hoc, pero no sé si será tu caso.
P : ¿T an m al estoy?
T: D ependerá de tu capacidad p ara h acer lo que te pido. Y o de ti
quiero dos cosas, otra voy a p ed írsela a tus padres y es algo que a ti te
gustará m ucho. L a p rim era cosa es é s t a , ¿tienes papel para carta?
P: (asiente, p erp leja )
P r im e r a p r e s c r i p c ió n : e p is - T: Q uiero que todas las noches, cuando
tolario nocturno ^ acuestas y te apoyas contra la alm oha-
da, lo últim o que hagas sea llevarte un
94
sobre y unas hojas de papel p ara cartas y escrib ir una carta con un
único requisito previo: tiene que em p ezar con un « Q uerido doctor»,
que soy yo, d espués puedes d ecirm e que soy un antipático, u n estú p i
do, un idiota, lo que quieras, y cuando hayas term inado, la firm as y la
p ró x im a vez q u e nos veam os m e traes todas las cartas. ¿E ntendido?
P : ¿L o que sea?
T: L o que sea, cu alq u ier cosa. L o que se te ocurra, esto m e ayudará a
conocerte m ejo r que un m ontón de charlas, ¿de acuerdo? P ero no te
olvides, todas las n oches, antes de dorm irte, ¿de acuerdo? L a otra
co sa que te pido es que pienses en una especie de fan tasía m ágica, to-
---------------------------------- das las m añanas: cu an d o te despiertes,
S e g u n d a p r e s c r ip c ió n : f a n - m ientras te vistes, te preparas, te m aqui-
ta s ia d e l m ila g r o . . . . . , , .
---------------------------------- lias, intenta im aginar que sales de aquí,
com o saldrás hoy, cerrarás la puerta, com o hoy la cerrarem o s apenas
salgam os de aquí, y q u e en cuanto sales de aquí, «paf»... co m o por
arte de m agia tu ob sesió n desaparece, dejas de e star ob sesio n ad a con
la com ida.
P : O jalá.
T: ¿Q ué cam b iaría inm ed iatam en te en tu vida? ¿Q ué otros p ro b le
m as habría que reso lv er después de éste? P ara resp o n d erm e necesito
que te proyectes, que im agines algo, una em oción concreta, sales de
aquí, cierras la puerta, y apenas la pu erta se cierra... «paf», p o r arte
de m agia el problem a desaparece. ¿Q ué problem as vendrían después?
¿Q ué cam b iaría de inm ediato en tu vida? T ráem e las respuestas. Los
deberes entre noso tro s son un secreto, ¿de acuerdo?
P: (a sien te)
T: A hora esp era que voy a llam ar a tus padres para darles u n a tarea a
ellos tam bién.
(E n tra n los p a d re s)
T: H ola, adelante, siéntense. B ueno, antes de nada, el p ro b lem a está

m uy claro, se p ued e resolver, b asta con que los tres sigan todo lo que
les pido al pie de la letra, ¿de acuerdo? B ueno. Y a le he d ado a M . los
deberes, que son un secreto entre nosotros, ¿de acuerdo?. U stedes
tienen que co m p ro m eterse a h acer u n a cosa que les resu ltará bastante
ardua y difícil: ev itar co m o sea h ab lar del problem a, frente el p ro b le
95
m a hay que adoptar una especie de co n ju ra del silencio, nadie debe

h ab lar de la anorexia, ni debe decir: «com e». E s m ás, al contrario, si
alguien ve que M . em p ieza a co m er de m an era d esm esu rad a sólo tie-
--------------------------------- --nen que d ecirle que luego se arrepentirá:
T e r c e r a p r e s c r ip c ió n : conju---<<M cuid ad o d espués te arre-
r a d e l s ile n c io . , r 7 . ,
---------------------------------- -pentiras si com es d em asiado», pero hay
que ev itar absolutam ente decir: «C om e esto, com e aquello, com e
m ás», p o rq u e esto no hace m ás q ue a g rav ar el problem a.
M : P ero yo nunca he hablado así, si ella q u isiera (m ira n d o a la hija).
E s m ás b ien él (señ a la con e l d ed o a su m a rid o ).
T: N o e stam os aq u í p ara echarle la cu lp a a nadie.
M : Pero, no, p ero el hecho de que ella tam bién tiene que ser un
poco...
T: Y a m e lo h a dicho. P ero ahora estam os diciendo: T odos los m iem
bros de la fam ilia tienen que evitar h ab lar del p roblem a y todos se
co m p ro m eten en ev itar d ecir a M .: «com e», sé que es difícil, porque
u no ve q u e la c h ica está cad a vez m ás d elgada, q u e com e cada vez m e
nos; pero tienen que pen sar que cad a vez q u e se lo dicen agravan la
patología, entablan un pulso que no hace m ás que au m en tar las ganas
de no hacerlo, y que p o r lo tanto co n trib u irá a b lo q u ear la in terv en
ción co m o tal, todas las dem ás personas del en to rn o deben saber que
no se h a b la del p ro b lem a y que nadie p u ed e p erm itirse decir: «com e».
P : A sí que h ab rá que decírselo a T eresa (sonríe).
T: A todos, ¿de acuerdo? P orque co n este tipo de p ro b lem a el fervor
de los que q uieren ayu d ar es lo m ás pelig ro so , ¿entendido? A dem ás,
e lla ya tiene sus deberes.
M : Y o p o r un m om ento lo h ab ía co n seg u id o , p ero después...
T: N o es fácil.
M : N o ‘sabem os qué hacer, los co n sejo s n o sabem os cóm o darlos,
nos qu ed am o s callados, h acem os com o el avestruz, tratam os de ev i
tarlo, p ero a v eces cuando e lla estalla p o r cu alq u ier cosa, «boom », y
vem os q u e no sabem os qué h a c er y que...
T: B ueno, yo y a he em pezado a trab ajar con M .. E ntonces nos v e
m os la p ró x im a sem ana y en este caso yo n ecesitaría verla todas las
sem anas durante las diez sesiones, sin saltam o s ni siquiera una p o r
que no e stam os afrontando un p ro b lem a sim ple, ¿de acuerdo?
M : D e acuerdo.
96
T: A delante, M .
P : A q u í están las cartas, falta una.
T: ¿F alta sólo una? Siéntate.
P : Sí, porque esa noche m e sentí mal.
T: Y no has escrito la carta, o sea que son tres cartas, m uy bien. ¿Y
qué has escrito? ¿M e h as escrito algo?
P : Lo que se m e ocurría, en realidad ni siq u iera las he releído, debe
de h ab er algunos errores porque si no...
---------------------------------- T: Y o las corregiré: «U n error, otro
R e d e f in ic ió n d e lo s e fe c t o s , . , . , A ,, _
. . ... error, otro m as» (irorneo). A yúdam e a
d e la p r i m e r a p r e s c r ip c ió n ’ ' ' 3
entenderlo, ¿aquí dentro hay algo que tu
( e p is to la r io n o c tu r n o )
has qu erid o decirm e, y a que has escrito
a vuelaplum a, y que hu b ieses querido d ecirm e verbalm ente?
P: Sí, creo que sí. A lo m ejor m uchas cosas en el m om ento no se m e ocu
rrían, pero lo que se m e ocurría lo he escrito, incluidas las banalidades.
T: Y y a que has escrito lo q u e antes h ubieses tenido m ied o de d ecir
m e, ¿podrías decírm elo ahora?
P : ¿A hora?
T: E m pieza p o r ahí. ¿Q ué co sa de lo que m e has escrito te hubiese
costado decirm e?
P : N o sé, m uchas otras co sas que... ¿antes no h acía y ah o ra hago?
T: ¿Y cuáles son esas cosas que antes no hacías y qu e ah o ra haces?
P: Interesarm e p o r la cocina, ir y sentir atracción p o r los su p erm er
cados, ir siem pre a ex am in ar las cosas.
T: E studiar las calorías.
P : Sí.
T: N o com pras algo si no contiene todas las calorías. ¿Y qué m ás?
P : N o sé. H e escrito de to d o y de nada, incluso co sas que no tenían
nada qu e ver, co sas que m e han hech o sentirm e m al.
T: ¿C óm o te has sentido d urante estos días? ¿M ejor o p eo r que h ab i
tualm ente?
S ín te s is d e la s e m a n a -------- P M m m ... la p rim era noche, m e sentía,
---------------------------------- n o sé, en la m ás ab so lu ta confusión
m ental. En un prim er m om ento m e sen tí bien, salí a p asear con m is
padres y no p en sab a en nada, seguí su consejo al pie de la letra y lo
97
conseguí, en un p rim er m om ento (so n ríe), d espués llegué a casa y no

sé, m e dejé e star un poco, será p o rq u e estab a sola en casa, adem ás
p en sar que al d ía siguiente tenía que v o lv er a m i pueblo (sonríe), he
notad o y a que, cuando estoy en C. pien so m enos en m i problem a, en
cam bio cu an d o estoy en casa (resopla).
T: Piensas m ás.
P : Sí, em p eo ro de verdad, en cam bio, cuando no estoy en el pueblo,
pienso: «A lo m ejo r lo consigo», pero cuando estoy en casa no hay
m anera...
T: Bien.
P : A hora, p o r ejem plo, que sé que iré a C., m e h ace sentir m ejor.
T: B ueno. ¿Y cóm o te has com p o rtad o con tu p roblem a en estos
días?
P : H e dicho que en un prim er m o m en to m ejor, después, el sábado,
m e sen tí terriblem ente m al.
TV ¿Q ué q u iere d ecir m ejor?
P : Q ue intenté co m er lo que quería, bueno, claro, h aciendo después
el cálculo debido.
T: D e las calorías.
P : Sin em bargo com ía lo que quería.
T: C laro.
P: Incluso saliendo de aquí m e tom é un helado.
T: ¿D e veras? ¡Q ué increíble!
P: P ero en trab a en el p ro g ram a de la dieta.
T: C laro, un h elad o no hace daño.
P : E l sábado en cam bio m e sentí m uy m al, n o sé, se lo he escrito tam
bién en la carta. C om o, n o rm alm ente, los sábados p o r la noche voy a
to m ar u n a p izza c o n m i novio, y p o r lo tanto no h ab ía com ido nada:
para d esay u n ar hab ía com ido m enos y d urante el alm uerzo no co m í
nada. P ero p o r la noche fuim os a un sitio distinto, y en seg u id a la p izza
m e dio m iedo, no sé, porque m i n o vio m e h ab ía avisado ya de que en
ese sitio se co m ía bien, que no escatim ab an co n los ingredientes.
T: A hhh...
P : M e puse nerviosa, adem ás la p izza tenía m ás ingredientes de los
que im aginaba.
T: C laro.
P: M e la co m í y m e sentí m al, no sé si era algo psicológico o no, no sé...
98
A norexia: fo rm a ció n , p ersisten c ia , cam bio
T: B ueno, p ero te has sentido m al, ¿y qué pasó?

P : Pues nada, crisis de nervios.
T: ¿Y luego?
P : Pues, d o lo r de estó m ag o y luego m e llevaron a la cam a.
T: ¿H as hech o los deb eres de las m añanas que te h ab ía ped id o ?
P : Sí, lo he intentado.
---------------------------------- T: L a fantasía del m ilagro... «Paf», por
R e d e f in ic ió n d e lo s e f e c t o s . ,
, . . ... arte de m agia...
de la s e g u n d a p r e s c r i p c ió n
Lo he intentado.
( f a n ta s í a d e l m ila g r o )
T: ¿Y que ocurrió?
P : N o sé, cuando estoy en C ., lo consigo, de hecho el viern es p o r la
m añana salí y p arecía realm ente com o si fuera la de antes, m e g usta
ba visitar las tiendas, no de alim entación (so n ríen ), anduve, bueno...
visité tiendas, com prando un poco, tranquila.
T: A haaa...
P : Pero después de noche al v olver a casa todo volvió a em pezar.
T: De m anera que, si he entendido bien, hubo m om entos en los que
p arecía que el p roblem a, «paf», com o p o r arte de m ag ia, hab ía d esa
parecido.
P : Y hay otros m om entos en los que vuelve a presen tarse cen tu p li
cado.
T: ¿C óm o? ¿C uál e ra la diferencia? ¿Se notaba realm en te en los m o
m entos en que te sentiste...?
P : ¿En los m om entos en que m e he sentido bien?
T: Sí, com o si, «paf», por arte de m agia todos los p roblem as h u b ie
sen desaparecido.
P : N o sé, y el hum or tam bién cam biaba.
T: ¿C óm o?
P : Sí, el hum or, m e siento con m uchas ganas de... estoy contenta, no sé.
T: Pero, si he entendido bien, significa que durante esta sem ana, en
pocos días, algo h a em pezado a m overse dentro de ti.
P : Sí, pero antes tam bién tenía esos m om entos.
T: M uy bien, esto es im portante.
P : Eran m om entos en los que m e sentía bien, o en los que estaba
peor. M e he dado cuenta de que siem pre que estoy en C . m e siento
bien, m ientras que cuando estoy en casa durante el fin de sem ana m e
siento mal.
99
T: ¿N u n ca te has sentido bien estan d o en casa?

P: A veces.
T: B ien, bien.
P: A u n q u e en C. tam bién sigo co n tro lan d o las calorías.
T: C laro.
P : P ero m e siento m enos oprim ida, en cam b io en casa m e pasa eso.
T: B ien, bien. ¿Y te has pesado? ¿T e has to m ad o las m edidas?
P : Sí.
T : Bien.
P : Sí, m e tom é las m edidas el sábado, pero desp u és n o lo hice m ás y
m e dije: «B ueno, ahora hasta el pró x im o sábado, basta».
T: Y no te volviste a p esar hasta el sábado. ¿Y has encontrado que
h abías au m entado de peso o todo era norm al?
P: H ab ía d ism in u id o (sonríe).
T: ¿H as d ism in u id o todavía m ás?
P : M ed io kilo.
T: B ien. ¿Y esta sem ana has adelgazado m ás?
P : M edio kilo.
----------------- :— --------- — T: B ien, m uy bien. Q uiero que sim ple-
P r im e r a p r e s c r ip c ió n : c o n t i - . ., . y , , ,
n u a r e p is to la r io n o c tu r n o m e n te escrib ién d o m e cada noche
s lS a s
las cartas y que pongas todo lo que se te
o curre, ¿entendido?
P : M e siento incluso m ejo r cuando escribo.
T: Bien.
P : A l com ien zo no tengo ganas de em p ezar porque soy un poco
v ag a (so n ríe), pero después cuando escribo, no sé, es tam bién com o
una m anera...
T: ¿Si?.
P: D e d esahogarm e.
______________________ T: T am b ién quiero que sigas pensando
S e g u n d a p r e s c r ip c ió n , u n a \a m a ñ a n a , p e r o f o c a -
e n j a f a n ta s í a
p e q u e ñ a c o s a a l d ía « c o m o , , ,, , . ,
s i» e l p r o b le m a n o e x is tie r a d á n d o t e en el día, cam biando de pre-
---------------------------------- gunta... p o r ejem plo: «Si p o r arte de
m agia, “p a f ’, se pro d u jera el m ilagro, ¿qué h aría hoy de distinto?
¿C óm o m e co m p o rtaría co n resp ecto a ahora si y a no tu v iera este
problem a?».
P : Y o pienso en esto, y m e hace p en sar en co m o era antes.
100
A n o rex ia: fo rm a ció n , p ersisten c ia, cam b io
T: N adie puede v o lv er atrás, sólo po d em o s seguir adelante.

P : L o sé, pero si tu v iera un gran deseo de v o lv er a ser com o...
T: Y te p ed im o s que te preg u n tes: « ¿C ó m o m e co m p o rtaría hoy
si no tu v iera m ás m i p roblem a?». Y en tre las co sas q u e se te o c u
rran que p o d rías h acer, hacien d o co m o si el p ro b lem a n o e x istie
ra, elige la m ás p eq u eñ a, las m ás in sig n ifican te, y la pones en p rác
tica.
P : E so es difícil.
T: T odos los días, p o r la m añana, te harás la siguiente pregunta:
«¿C óm o m e co m p o rtaría si el m ilag ro se hub iese prod u cid o , si ya
n o tuviera ningún problem a?». Y entre las cosas que se te ocurren,
elige la m ás p eq u eñ a, la m ás in sig n ifican te, y p o n ía en práctica,
¿entendido?
P : E sperem os que lo haya en ten d id o bien.
T: Y a lo has h ech o esp o n tán eam en te esta sem ana, ¿verdad?
P : Sí.
T: Q uiero que no te lim ites a tu relació n con la com ida, sino sobre
todo saber qué ocurre con el hum o r, ¿de acuerdo? L a preg u n ta es:
«¿C óm o m e co m p o rtaría si no tu v iera n ingún p roblem a?».
P : Sin em bargo, sí he notado qu e, aunque n o co n sig o e star o tra vez
bien todo el día, de noche esp ecialm en te, después de cen ar tengo m o
m entos de...
T: T risteza, m elancolía.
---------------------- ----------- P: T risteza, confusión.
T e r c e r a p r e s c r ip c ió n : e x p e - T; H áblam e de eso en la cartas, ¿de acuer
d a n t e e s t e t ic o fr e n te a l e s - , „ _ , , , , ,
pej0 do? D espues otro deber mas: de aquí a
cuando vuelva a verte la próxim a sem ana,
quiero que, dos veces, después de darte un baño o ducharte, ¿tú te das una
ducha o un baño?
P: M e doy una ducha.
T: B ueno, dos v eces, a pocos días de distancia, ¿tienes u n espejo
grande en C. donde puedas m irarte?
P : Sí.
T: Te pones frente a el espejo en cam isón, ¿de acuerdo? Y c o n lápiz
y papel escribes tu expediente estético desde la p u n ta de los pies a la
del pelo.
P: Y a lo estoy haciendo.
101
T: D e frente y de espaldas, con un calificació n del 0 al 10, y con la

ex p licació n , ¿de acuerdo? S ab ía q u e y a lo estabas haciendo, es o b
vio, p ero esta vez lo haces p ara m í y m e lo traes.
P : T engo que h acer una especie de expediente.
T: E xacto, un expediente estético, todas las zonas del cuerpo, zona por
zona, con la calificación y la explicación de la calificación. C ada vez
que lo hagas, ponlo en el sobre de la noche, no vuelvas a m irarlo una
vez que ya lo has hecho, ¿de acuerdo? V eam os qué pasa. N os vem os el
próxim o lunes. ¿A qué hora tienes el tren? ¿H as m irado los horarios?
(L a sesió n se concluye con el acuerdo de la p ró x im a cita)
Ter c e r a s e s ió n
T: ¿Q ué tal h a ido todo? V eo que m e has traíd o otras cartas.

---------------------------------- - P : L as últim as dos las hice p o r la m aña-
R e d e fin ic ió n d e lo s e fe c t o s , , „ .
^ ___o n a y no de noche. ¿Es ig u a l/
de la p rim e r a p r e s c r ip c ió n J o o
( e p is t o la r i o n o c t u r n o ) T ¿ P °r qué?
P : L a m añana.
T: T enías ganas.
P : Sí.
T: ¿E ra un d eb er o tenías realm ente ganas?
P: N o, siento que p o r la m añana las cosas m e salen m ejor.
T: Bien.
P: D e noche m uchas veces no tengo ganas, a cau sa de la pereza.
T: B ien. ¿Q ué m e cuentas esta vez? ¿H ay otras cosas que te hubiese
m olestado d ecirm e p ersonalm ente o no?
P : A lo m ejo r sí.
T: ¿C uáles? T otal voy a leerlas.
P : A h o ra no las recuerdo.
T: B ueno, perfecto, has estado m u y bien. L as leer é (sonríen).
P : Son cosas que surgen en el m om ento, y que no vuelvo a m irar
para n o cam b iar de idea.
— 7 - 7 - 7 -----—------------ T: ¿C óm o han ido las cosas esta sem ana?
S ín te s is d e la s e m a n a 0
---------------------------------- P: El fin de sem ana tem ía que an d u v ie
ran m al, pero fueron un poco m ejor.
102
A norexia: fo rm ació n , p ersisten c ia, cam bio
T: ¿Y eso qué significa?

P : Q ue con respecto al estado de ánim o...
T: ¿C uando regresaste a casa las cosas an d u v iero n m al?
P : C laro, a lo m ejo r yo m e esp erab a que fueran u n d esastre, com o la
sem ana pasada, en cam b io h asta con m i novio estu v iero n m ejor, m is
padres...
T: ¿Y cóm o te diste cu en ta de que andaban m ejor?
P : M e sentía m ás tranquila, daba m enos m alas resp u estas (sonríe).
T: ¿A h sí? ¿Y qué m ás, aparte de las respuestas?
P : M e siento m ás tranquila, m en o s agitada.
T: A h.
P : Salvo algún m om ento de desahogo que tengo de v ez en cuando.
T: ¿Y con tu pro b lem ita cóm o te has com portado?
C on respecto a esto la jo v en señala que sigue p erd ien d o peso a

pesar de co m er 1.500 calorías diarias, y esto d eb id o a la in ten sa a cti
vidad física que d esarro lla habitualm ente. E l terap eu ta le sugiere que
probablem ente la paciente «cree» que ingiere esas can tid ad es de c a
lorías pero que en realid ad son m uchas m enos. P ara m o strarle a la
paciente de qué m anera la percep ció n de la can tid ad de co m id a inge
rida depende del uso de las «lentes deform antes», la invita, sin culpa-
b ilizarla o co n trad ecirla abiertam ente, a que e x am in en ju n to s un
m enú diario están d ar que ella considera de 1.500 calo rías. A l final la
paciente debe aceptar que, efectivam ente, su m enú g ira en to m o a las
1 . 1 0 0 calorías y que n u n ca son m ás.
T: T en en cu en ta que no te estoy culpabilizando, sé m uy b ien que

form a parte de tu pro b lem a ver las cosas algo d efo rm ad as y au m en tar
las calorías de las cosas, ¿entendido? Por m iedo a exagerar.
P : C laro. P o r ejem plo si llego a 750, entonces digo: « P ongám osle
800».
T: T en en cu en ta q u e yo m e alegro p o r lo que co m es, q u iero decir,
p o r lo que estás h aciendo desde que te conozco, e sto y m u y contento.
Pero te digo: «M idam os m ejo r las cosas», y no: « T ien es q u e hacer
m ás», tú ya sabes lo que tienes que hacer.
P: S í lo sé.
T: B ueno, y desde luego yo no voy a em pujarte. T e digo: «E stoy
103
L as p risio n es de la co m id a 1
m uy contento, estás trabajando bien», ¿de acuerdo? P ero eres tú

quien se pesa, sabes lo que quiere d ecir eso.
L a sesión co n tin ú a con la redefinición de los efectos de las otras

dos prescrip cio n es («com o si» el p ro b lem a no ex istiera y el e x p e
diente estético). L a jo v en refiere que no h a co nseguido h acer v o lu n
tariam ente n ad a distinto «com o si» el p ro b lem a no existiera, pero
que de todas form as ha notado cam b io s (excepciones al problem a).
C on respecto al exped ien te estético señala que se h a sentido su m a
m ente co n trariad a al elaborarlo.
E l terap eu ta co n clu y e la sesión insistiendo con la p rescrip ció n del
epistolario (no com o una ob ligación sino co m o una op ortunidad sólo
si la paciente lo desea), la prescripción del exp ed ien te estético frente
al espejo, y reem p laza la p rescrip ció n del «com o si» co n la de la b ú s
q ueda de las e x cepciones al problem a.
B ú s q u e d a d e la s excepcio- T: Q uiero que tú en lugar de pre-

nes al problema__________ guntarte: «¿C óm o m e co m p o rtaría de
o tra m anera?», intentaras averiguar d u
rante el d ía si hay algún indicador, algo q u e se p roduce sin que tú lo
prov o q u es, algo espontáneo que te h ag a p e n sar q u e es algo así com o
u n a ex cep ció n al problem a, algo distinto con respecto a tu relación
con el problem a. Identifica algún m o m en to en el que tienes un c o m
p o rtam iento, una actitud o una sensación d istinta al problem a, ¿de
acuerdo?
Cu a r t a s e s ió n
L a p acien te señala que fin alm en te h a co m p ren d id o que está d e

m asiado fla c a y que d esea recu p erar peso b ajo la d irección de un die-
tista. El terapeuta co ntinúa entonces reestru ctu ran d o la im portancia
de ten er un co rrecto equilibrio alim en tario que perm ita a la paciente
v o lv er a en g o rd ar hasta co n seg u ir un peso norm al sin co rrer el riesgo
de en g o rd ar dem asiado.
T: P or lo dem ás, ¿qué has hecho?
104
P : N ada, anoté las distintas co sas que m e h ab ía d ich o que an o tara y

nada m ás, tam bién m e sen tí un p oco m ás alegre.
T: A sí que has notad o excep cio n es entre las ex cep cio n es, te sientes
m ás alegre.
---------------------------------- P: Sí, y m is am igos tam bién se dieron
R e d e f in ic ió n de lo s e f e c t o s , . ,
d e la b ú s q u e d a d e la s e x c e p - c u e n ta ’ <lu i e r o d e c ir ^ u e h e v u e lt0 a
c io n e s a l p r o b le m a b rom ear, antes no lo h a c í a , adem ás, y
esto puede parecer gracioso, he in ten ta
do no do rm ir co n la b o lsa de ag u a caliente.
T: N o es algo gracioso, es real.
P : Porque antes m e en co n trab a en una situación en que si no la te
nía, no sé, sentía frío, de hecho qu ería acabar con e sta co sa del frío...
T: M m m ...
P: Q ue tam bién m uchas veces m e im pidió salir p o r m ied o al frío,
m e ha dado u n p oco m ás de... en realid ad he salido un p oco m ás.
T: B ueno.
P : A sí que he po d id o distraerm e un poco m ás, p o rq u e si no, m e qu e
d ab a en casa y pensaba: « A h o ra tengo ganas de co m er pero no
com o», en cam b io salí y pude desahogarm e, adem ás, ¡ah!, lo intenté
u n a vez, pero fue un fiasco (so n ríe), generalm ente los viernes cuando
voy a casa con m is padres m e llevo la com ida, pues bien, la sem ana
p asad a no la lleve, y m e dije: «C om o lo que hay», pero desp u és hubo
un m alentendido, m am á no m e hab ía prep arad o n ad a porque dijo:
«¡C om o siem pre te traes la com ida!» (sonríe).
T: ¡Ah! Y ella no te ha b ía p reparado nada.
P : A sí que po r una vez... B ueno, total (sonríen).
T: T otal ya lo h ab ías hecho. A sí que hubo m uchas ex cep cio n es p e
queñas e im portantes.
P: Sí, pero tam bién tuve m om entos de crisis.
T: C laro. E sos tam bién están. T am poco p uedes pensar: «T odo es
así...».
El terap eu ta rec alca en to n ces la im p o rtan cia de m an te n er «la

co n ju ra del silen cio » , in clu y en d o tam b ién al n o v io , p ara n o ag ra
v ar el p ro b lem a. L a jo v e n co n firm a su v o lu n tad de v o lv er a en g o r
dar aunque ad m ite que le aleg ra cu an d o los d em ás le d icen que
está flaca.
105
T: E scucha, ¿qué efecto te pro d u cía p onerte d elante del espejo y e s

crib ir el expediente?
---------------------------------- P: E sto... ¡Ay Dios!
R e d e fin ic io n d e lo s e fe c t o s ~ ^ . . . . , ,
d e l e x p e d ie n te e s t é t ic o f r e n - T: ¿T e m o lestab a o te daba placer ñ u
t e a l e s p e jo rarte?
P : D epende de los días, y... depende....
T: ¿T e has visto bien o no?
P : N o, aquí en la parte de arriba, no. M e p reocupa saber que ahora
llega el verano, m e pon g o el traje de baño y veo que soy sólo huesos,
p ero de la m itad del cuerpo hacia ab ajo m e veo gorda, es inútil, lo in
tento pero es así.
T: Y quién te ha dicho...
P : N o m e veo flaca, yo intento decirm e: «¡E stoy flaca!».
T: N o, no, te pones delante del esp ejo y h aces el expediente com o
hem o s d icho, es m ás, quiero que co n tin ú es escrib ien d o las cartas.
P r im e r a p r e s c r i p c ió n : e s c r i b ir ^ T en g o que hacerlo todos los...
la s c a r t a s c u a n d o lo d e s e a ^ T o d o s los días.
P : N o puedo, porque a veces no se m e
ocurre nada.
T: N o, e spera, ahora es u n a o portunidad, n o u n deber, lo h aces c u an
do quieras.
P: B ueno.
---------------------------------- T: E n cu alq u ier m om ento tom as p apel y
S e g u n d a p r e s c r ip c ió n : c o n - ,. ■ , ., , . c u
lápiz, la e sc n b e s y m e la traes. Sigue bus-
ti n u a r c o n la b ú s q u e d a d e
la s e x c e p c io n e s cando las excepciones, adem ás de buscar
en tu jo m a d a algo que suceda esp o n tá
n eam ente, que te diga: «¡A h, estoy m ejo r!» , y en lu g ar del expediente,
te pondrás frente al espejo, pero es algo que tienes que hacer todos los
días, ¿de acuerdo? T e llevas la crem a p a ra el cuerpo.
---------------------------------- P : Y a lo he hecho.
T e r c e r a p r e s c r ip c ió n : m a s a - ~ „
je d e l c u e r p o fr e n te a l e s p e jo T: ¿ Y q u e efecto te hizo?
---------------------------------- P : M m m , áspero.
T: Á spero, m uy bien, es eso lo que quiero, aunque tienes que querer
a tu cuerpo.
P : En cam b io yo...
T: A sí q u e la o tra vez te lo hice hacer.
106
P : P ero yo m e avergüenzo.
T: Y a lo creo. L a o tra v ez te p e d í que lo hicieras c o m o cu ando e scri
bías el ex p ed ien te, ahora q u iero que lo hagas todas las n oches, te da
vergüenza, ¿verdad?
P : M e av erg ü en zo sobre to d o co n m i novio, y bastante, porque yo sé
que él hace un esfu erzo para decirm e: «E stá bien, así tam bién m e
gustas», p ero sé que no es cierto , así que no sé, m e av ergüenzo de m í,
pero prefiero ser siem pre así y no com o antes, aunque antes tam poco
era gran cosa.
T: Lo que tien es qu e hacer en este m om en to es decirte sim plem ente:
«T engo que hacer este deber porque tengo que e n trar nuevam ente en
contacto co n m i cu erp o » , ¿de acuerdo? T odas las noches, te m asajeas
de la punta de los pies a la punta de los pelos, aunque te sientas á sp e
ra o gorda.
Q u in t a s e s ió n
La p acien te cu en ta que to d av ía no ha fijado u n a cita co n el dietis-

ta y que no h a sido capaz de co n tro larse con la co m id a com o hubiese
querido, aunque a veces ha co m id o norm alm ente.
T: B ueno, ex p lícam e, has seguido pesándote, has seguido...

P : M e h e pesad o u n a vez, ayer.
T: ¿H as adelgazado?
P: No.
T: ¿H as m an ten id o el m ism o peso?
P: ¡Uh!
T: Ni siq u iera has au m entado de peso. E ntonces te has po rtad o real
m ente bien. ¿H as h ech o los deberes?
---------------------------------- P: A veces sí y otras no.
R e d e f in ic ió n de lo s e fe c t o s „ .
d e la s m a n io b r a s T: D a m e l o s -
---------------------------------- P : A h, los deberes. ¿L as cartas?
T: Sí.
P : A h, las cartas, e sta vez n o escrib í nada.
T: ¿Y qué m ás h as hecho a v eces sí y o tras no?
P : Lo de la crem a, a veces realm en te, no sé...
107
L as p risio n e s de la co m id a
T: ¿Q ué quiere decir?
P : Q ue no puedo, cuanto m ás m e m iro en el esp ejo m ás m e deprim o,
entonces...
T: ¿Q ué significa?
P : N o sé, prefiero evitar m irarm e, sentirm e co m o soy, p ara co n v en
cerm e de que estoy bien...
T: ¿Y si te m iras no logras convencerte?
P: (d ice q u e n o con la ca b eza )
T: E ntonces ahora estás ev itan d o m irarte.
P: (co n firm a )
T: D el m ism o m odo que evitas to carte con la crem a, porque si no la
percep ció n que tienes de ser p erfecta se desplom a, ¿no es cierto?
P : ( a s ie n te , se ech a a llorar)
T: Y entonces procuras ev itar h acer lo que te he pedido, pues has en
tendido porque te lo he pedido. T o m a (le a lca n za un p a ñ u e lo d e p a
p e l).
P : G racias.
T: P ero tam bién es cierto q u e si no te h ago afro n tar esas cosas, tú no
cam biarás nunca, ¿sabes?
P : C laro que lo sé, p o r eso m e siento m al, lo sé, quiero d ecir que una
parte de m í lo sabe, pero siem pre está la o tra p arte que es la m ala.
T: C laro, pero los dos sabem os que se trata de u n d uelo entre estas
dos partes, y sabem os tam b ién que la ú ltim a vez tú llegaste aquí p i
diéndom e: «A h, quiero h acer una d ieta p ara au m en tar de peso» sim
p lem en te porque p o niéndote frente al espejo, dándote la crem a, te
has v isto de otra m anera.
P : Sí.
T: D istin ta de com o te ves cuando tienes las lentes deform antes, ¿no
es cierto? P orque siem pre te ves g o rd a co n las lentes deform antes, en
cam b io en esos m om entos n o te ves co n las lentes, es com o si yo te
q u itara las lentes y p o r eso quiero que lo hagas.
P : C om o dejarm e to car p o r m i novio, p o r ejem plo.
T: C laro, ¡él tam poco tiene lentes deform antes!
C om o la jo v en no está co n v en cid a de ir a ver a un dietista, el tera

p eu ta decide aco rd ar con ella el rég im en alim enticio que debe seguir.
108
A norexia: fo rm ació n , p ersisten c ia, cam b io
T: ¿R ecuerdas? H abíam os acordado una dieta y tú m e h ab ías dicho:

«Sí, com o esto», d espués h abíam os hecho un cálculo y los autoenga-
ños funcionan, ¿no es cierto?
P : L a p rim era en g añ ad a soy yo.
T: C laro, tú eres el autoengaño, y cu ando te en cuentras frente a algo
que te d esco n ecta de este autoengaño, com o las p rescrip cio n es que te
he dado, las sigues h asta que te h acen sufrir y dejas de hacerlo, au n
que a la vez quieres m an ten er el com p ro m iso de salir de este p ro b le
m a, pero p ara conseg u irlo sabes bien que hay un solo cam ino, ¿m e
entiendes? P ero si quieres lo g rar lo que hem os p actad o , el hecho de
ponerte frente al espejo y untarte co n crem a debe co n v ertirse en un
ritual cotidiano fijo, de lo contrario no conseguirás h acer lo q u e q u ie
res, porque si no pod em o s elim in ar la lente deform ante, no h ab rá so
lución, ¿m e entiendes? B ueno, y o creo, com o te dije u n a vez, que no
hay n ecesid ad de h acer grandes cosas, ¿verdad? S obre todo tenem os
que im itar las que y a son tus costum bres alim entarias, de m anera
que, ¿cuáles son actualm ente tus costum bres alim entarias? ¿Las que
consigues llev ar adelante sin h acer dem asiados e sfuerzos?
L a jo v e n refiere sobre sus costum bres alim entarias. E l terapeuta

acuerda con ella un rég im en de tipo d isociado y le prescribe alim en
tos para «reed u car los ojos» a p ercib ir correctam en te la can tid ad de
co m id a ingerida.
T: N o pod em o s fiam o s de los ojos, p orque tus ojos tien en lentes d e

form antes, de m an era q u e en este m om ento p ara reed u car a tus ojos
tienes que h acer algo aburridísim o que en general se le h ace hacer a
las bulím icas, pesarte, ¿de acuerdo?
P : Pesarm e, no m e lo puedo creer.
---------------------------------- T: N o te p reocupes, ¿de acuerdo? B ue-
P r im e r a p r e s c r ip c ió n : t o m a r - n o q u i e r 0 , com o se dice> e l p e s o ,
c p lo e m p n n ílQ
---------------------------------- tú p uedes pesarte p o r tu cuenta, quiero
las m edidas, ¿de acuerdo? C om o con u n a top m o d el, ¿entendido?
P : É sas nun ca m e las he tom ado, así que...
T: E sta vez tendrás que tom ártelas, en todas las partes. N os vem os el
próxim o ju ev es. P o r lo dem ás, sigue h aciendo lo de siem pre, quiero
d ecir que tienes q ue seg u ir poniéndote todos los días frente al espejo
109
I
Segunda y untarte con crem a d espués de la ducha

p r e s c r ip c ió n : con-
o el baño, ¿de acuerdo? T odos los días.

t i n u a r e l m a s a je c o n la c r e m a
P : E stá bien.
T: N o tienes que saltarte ni un solo día. H asta pronto.
P : H asta pronto.
Se x t a s e s ió n
E l terap eu ta prescribe a la paciente q u e siga tom ándose las m ed i

das, que siga u n a d ieta que le perm ita au m en tar m ed io kilo cada sem a
n a e in tro d u cir en ésta u n a p equeña tran sg resió n alim en taria diaria.
Sé pt im a s e s ió n
T: Q ué tal M ., ¿cóm o h a ido todo?

P : C reo q u e estoy em pezando a au m en tar de peso.
T: ¡Dios m ío!
P : Pero n o sé. Sucedió el sábado, no éste, el de la sem ana pasada.
T: ¿P uedo decirte algo? E stás m ejo r m orena, has h ech o m uy bien.
P : G racias.
------------;--------------------- T: E stás m uch o m ás guapa.
P e r tu r b a c ió n s e d u c to r a y v a - p . p e r 0 no no s¿ c ¿ m o regularm e
lo r iz a c io n e s té tic a d e la p a - °
c¡ente con las m edidas, p o rq u e una vez...
T: Son u n a cosa.
P : Y o tra vez otra.
T: A lo m ejo r te equivocas (sonríe).
P : M e dije, será q ue u n a vez aum ento m ás arriba, y o tra m ás abajo,
p ero he no tad o que aum ento donde no quisiera.
T: C ielos, ¿dónde?
P : Q uizá en la cintura, la ún ica que co rresp o n d e a las m edidas reg u
lares, lo d em ás es un desm adre, m e he d ado cuenta.
T: M u éstram e tus m edidas actuales.
P : Y ... las actuales son: 64 de cintura, 79 aq u í y 84 en las caderas.
T: ¿D e m an era que la única m ed id a buen a sería esa, y es la que au
m enta?
110
P: ¿Y p o r qué? P rim ero estab a en 62, ahora está en 64, y tam bién he
aum entado de pecho, de 78 a 79, las caderas unas veces d ism inuyen
y otras aum entan.
T: Según donde tom as la m edida, a lo m ejo r levantas m ás los g lú
teos, o los bajas.
P : Ya.
T: P ero ento n ces hay una ten d en cia al alza de algunos centím etros.
P: C laro, pero ya no sé si hice lo que había que h acer o no, y com o u s
ted la últim a vez m e h ab ía dicho que aum entara m ás la dosis y yo la
sem ana pasad a vine con las m edidas del sábado, y p o r lo tanto con las
dosis aum entadas estuve sólo un día, así que fui a m edirm e, noté que
había au m entado y...
T: H as hech o bien m anteniendo las p recedentes.
P : Pero tam bién le p ed í con sejo a mi padre.
---------------------------------- T: E stá m uy bien, m uy bien, porque si
E lo g io d e la p a c i e n t e p o r la s , , , . ,
c a p a c id a d e s d e m o str a d a s h a y a u m e n t o c o n l a s d o s i s P rÉ* e d e n -
---------------------------------- tes, es inútil aum entar, sería un esfuerzo
excesivo.
P : ¿E ra un aum ento o no?
T: Si es lo que m e estás diciendo, sí. D os centím etros de cintura, uno
de pecho y no se sabe m uy bien qué pasa con las m edidas de las cad e
ras porque es difícil.
P : D espués tam bién m e he subido con toda sinceridad a la báscula.
T: ¿Te has subido a la báscula? ¿Y cuánto has aum entado?
P : Y... m edio kilo.
T: Bien, bien.
P : D espués sin em bargo v o lv í a tom arm e las m edidas y y a no
hubo...
T: V ariaciones.
P: V ariaciones.
T: Q uiere d ecir que te has com portado com o una alum na aplicada.
P: ¿Es decir?
T: U na alum na aplicada com o las de antes, has llegado al um bral y
has sabido detenerte.
P : Sí, claro, y ya no aum enté de peso, pero esperaba saber eso que...
T: Perfecto. P iensa tam bién en esto: lo prim ero que aum enta son la
barriga y las caderas por la sim ple razón de que son la p rim era parte
111
del cuerp o donde v a a p arar la com ida, luego se distribuye, de m a

nera que es norm al que en las prim eras sem anas se vean m ás cen
tím etros en la cintura que en otras partes, ¿m e entiendes? L uego se
distribuye.
P : D espués tom é las m edidas de los m uslos, tobillos y todo lo dem ás.
T: ¿Y ésas no han cam biado?
P : N o.
T: B ueno, pero dim e ¿y de h u m o r qué tal?
P : D e hum or... bien, aparte algunos m om en to s, pero yo siem pre he
sido así, algo hosca, pero entra un p oco en la n orm alidad de la que
era antes, según m e han dicho los dem ás.
T: ¿Q uiénes son los dem ás?
P : M is padres, m i novio, m is am igas.
T: ¿T e ven m ejor?
P : M e h a n d ich o que estoy..., o sea que n o h ay n in g u n a diferencia.
T: ¿C óm o que no hay n in g u n a diferencia?
P : E s d ecir que no hay ningún punto de co m p aració n con respecto a
com o era...
T: ¿Y tú la notas esta diferencia?
P: D ios m ío, la noto porque m e la h acen ver, quiero d ecir que yo
tam bién la veo pero porque los dem ás la ven co n m ás claridad, para
m í hay u n a diferencia, pero no es tan...
T: M arcad a com o la ven los dem ás.
P : A u n q u e es im portante.
E l terap eu ta recalca entonces la im p o rtan cia de co ntinuar aum en

tando m ed io kilo por sem ana com o h ab ía sido acordado en la sesión
p recedente.
P: ¿E ntonces tengo que p esarm e?

T: T o tal ya lo has hecho.
P: T otal lo h ago igual (sonríe).
T: Pero no m ás de una vez p o r sem ana.
P: N o, no, eso nunca.
T: C uando te tom as las m edidas tam bién p u ed es pesarte, pero quiero
que aprendas que lo im portante son las m edidas.
P: Sí, ya m e di cu en ta de que eso es un desm adre.
112
A norexia: form ación, p e rs is te n c ia , cam b io
T: P orque si uno qu iere realm ente ser estéticam ente atra ctiv o , el peso
es lo de m enos, lo im portante es có m o está d istrib u id o , có m o está
hecho el cuerpo, qué proporciones tiene, es im p o rtan te q u e la carne
esté donde tiene que estar y n o en los lugares eq u iv o c a d o s, entonces
tenem os que pensar en llenar m ás las partes d em asiado v a cías y vaciar
las partes d em asiado llenas.
P : Es eso lo que m e p reocupa, tengo m ied o de a u m e n ta r sólo ahí.
T: U n m om ento. P rim ero tienes que volver entre la s m ujeres, ¿de
acuerdo? D espués nos encargarem os de m odelarte, n o pod em o s m o
delarte si antes no has regresado al m undo de las m u je re s , ¿de acu er
do? D espués, en su m om ento te m odelarem os, p e ro p rim ero tienes
que regresar ahí, no hay n ad a m ás fácil q u e m odelar el cu erp o de una
m u jer jo v en , aunque p arezca tan difícil, claro q u e si se ad elg aza y
nada m ás, no se m odela nada, es m ás, se pierde la fo rm a , co m o si se
en gorda y basta. ¿Y tu novio cóm o reacciona?
P : E stá contento.
T: ¿C óm o fue que se te ocurrió cam biar de color d e p e lo ?
P : N o, eso es algo que he hecho siem pre.
T: D e vez en cuando cam bias de co lo r de pelo.
P : Sí, claro, pero antes cuando m e sentía peor y a n o lo hacía, hasta
los conocidos m e lo decían: «¡N o eres la misma! P e ro ¿dónde se ha
m etido ésa que u n a v ez era pelirroja y o tra m orena?».
— — — —------- —---- 7 — r T: Es d ecir que te h a b ía s d escu id ad o un
V a lo r iz a c ió n e s te tic a de la , r, . „ _
p a c ie n te Poco con e ect0 f í s i c o , ¿ n o ? E s t o y
asP
m uy co ntento y q u iero q u e tú cuides
m ucho tu aspecto, p ero en el sentido fem enino del té rm in o , ahora es
tás m ucho m ejor, eres m uch o m ás fem enina; así q u e ten e m o s que se-
---------------------------------- --guir trabajando con e sto , ¿de acuerdo?
P r im e r a p r e s c r ip c ió n : c o n t i- u ,
. .-------------------- H ay que continuar c o n lo s m asaies con
n u a r e l m a s a j e con c r e m a J n J
---------------------------------- --crem a y cum plir todos lo s días co n un
d eb er p ara m ejorar tu fem inidad, aunque sea a lg o insignificante.
«¿C óm o p uedo m ejorar hoy m i fem inidad?» P re g ú n tatelo , y haz al
m enos u n a pequeña co sa al día, m uy pequeña, p ero ... alg o que te p o
nes, algo que h aces, y a sea la m anera en que te lo p o n e s, y a sea cóm o
te com portas, ya sea cóm o te vistes o te m aquillas, p e ro ah o ra ten e
m os que trab ajar con esto, ahora es m uy im portante, y las do sis tie
nen-que ser las que fijam os la últim a vez.
113
Segunda prescripción: una P E ntonces 130 gram os de p a s ta -

pequeña cosa al día para T: Exacto.
mejorar la propia feminidad P: ... 150 de carne, y adem ás la tran s
gresión, y esta tran sg resió n tiene que e s
tar n ecesariam en te relacio n ad a con las calorías.
------------------- -— ---------- T: ¿Q uién h a dicho que p ara ti hay algo
T e rc e ra p r e s c r ip c ió n , una tra n s g r e s o r e n j a COm i d a ? L o q u e q u i e -
p e q u e n a tr a n s g r e s ió n a g r a - ° ,
d a b l e a l d ía r e s e n r e a *lcJa d t i e n e Qu e s e r a *8 ° <íu e t e
gusta.
P : H oy m e he encontrado varias v eces con problem as, p o r ejem plo:
he d esayunado m uy tem prano, a las siete, de m an era que a las once
y a tenía ham bre, entonces m e he to m ad o un zum o de frutas, antes no
lo habría hecho, p orque tenía que esp erar el alm uerzo, pero ahora,
m e he p asado el d ía pensando si a esto hay que considerarlo una
tran sg resió n o bien...
T: H ay que co n sid erarlo una transgresión.
P: E nto n ces p o r hoy está bien.
T: E xacto, q u iero u n a p eq u eñ a tran sg resió n diaria que te dé placer.
Para ti y para tus colegas, com o las llam o yo, lo que les resu lta difícil
p erm itirse, n ad a m ás, sólo algo que sea agradable.
P : Q u ería decir algo m ás, algo extraño, y es que sobre todo durante
la cen a y desp u és de cenar, tengo ganas de com er, co m er sin parar,
no m e d eten d ría nunca, aunque esté llena...
T: C uando el placer llega da placer.
P : N u n ca tengo suficiente, quiero decir...
T: E sto m e alegra, m ucho m ás que todo lo dem ás.
P : P ero a m í no.
T: N o te he dicho que te abandonaras. H az lo que hem os dicho, pero
es im portante que sientas las sensaciones.
P : Pero yo ya las sentía de antes.
______________________ T: C laro, to d as las anoréxicas tienen un
R e d e f in ic ió n d e la im p o r t a n - can in a, pero logran m itigarla, y
c ía de e x p e r im e n ta r s e n s a - , . , ,
c io n e s a g r a d a b le s v in c u la - s o b re to d o la v lv e n com o u n a c u lP a ’ e n
d a s c o n la c o m i d a cam bio cu an d o t ú m e dices que tienes
ham bre y ganas, es diferente, com ienzas
a p ercib irlo com o un p lacer que p u ed es co n tro lar, y a que puedes p er
m itirte u n a transgresión diaria.
1 14
A n o re x ia : fo rm a c ió n , p e rs is te n c ia , c a m b io
P : Pero la controlo. U na sola al día.

T: E xacto, y es sólo una, adem ás de todo lo que hem o s com entado,
cuida m ucho tu fem inidad.
P : D e acuerdo.
Oc t a v a s e s ió n
L a paciente señ ala que sigue aum en tan d o de peso.
T: ¿C uáles son tus tran sg resio n es diarias adem ás de las que hem os
dicho que están p erm itidas?
---------------------------------- P : D epende, son siem p re co sas dulces,
R e d e f in ic ió n de lo s e f e c t o s c h o c o la t u n tro z o d e td 0 ta m 5 ié n
d e la s t r a n s g r e s io n e s d ia r i a s , , , r
---------------------------------- un p o c o de m erm elada.
T: B ueno. ¿T e has sentido cu lp ab le p o r com er?
P : N o, porque sab ía que m e estaba p erm itido, es d ecir q u e ten ía que
hacerlo, de m an era que...
T: E ntonces nun ca has pensado: «A y D ios, ¿qué estoy haciendo, e s
toy perd ien d o el control?».
P : N o, esto lo p ienso cu ando he term in ad o de c o m er to d o al final del
día, y siento que todavía p o d ría seg u ir com iendo.
T: T o d av ía m ás.
P : P ero m e digo: «N o, tengo que cuidarm e, h e term in ad o todo»,
p ero no sé, a lo m ejo r sigo com iendo, porque a lo m ejo r no tengo
n ad a que hacer, n o sé.
T: H a habido alg u ien que se h a p erm itid o decir: «T e v eo m ejor».
P : Sí.
T: ¿Y esto no te ha d ado m iedo?
P : N o, pero d epende de quién m e lo dice, no sé, q u iero d ecir que si
m e lo dicen m i n o vio o una am iga, m e alegro, pero si m is pad res m e
dicen: «E stás m ejor», n o sé. P o r ejem p lo , p ara los padres de m i n o
vio, el hecho de que yo co m a m ás significa de que estoy curándom e,
pero yo creo que no se dan cu en ta de que el p ro b lem a no es físico
sino que está sobre todo e n o tra parte, p ero claro, si m e dicen que e s
toy m ejor es norm al que m e p o n g a contenta.
T: B ueno, ¿y tu fem in id ad qué tal va? P or lo que veo, m ejor.
115
R e d e f in ic ió n d e lo s e fe c to s d e P ' E s o v a b ie n .
c u id a r d e la p r o p ia fe m in id a d T: ¿T e g u sta p o n erte frente al espejo y
cu id ar de tu aspecto o no?
P : Sí, pero eso de alguna m an era siem pre lo h ab ía hecho.
T: Pero no lo parecía, ¿eh?
P : N o, ¿verdad?
T: N o (so n ríen ).
P: A h, a lo m ejo r antes, adem ás, claro, hay días en los que m e veo
bien, y otros en los que no, pero creo q u e eso es norm al.
T: C laro. ¿Y te hacen cum plidos p o r esta m ay o r fem inidad, p o r el
m ay o r cu id ad o que m uestras hacia ti?
P : S í (sonríen).
T: Y te da m iedo.
P : N o, m e gusta.
T: ¿N o te m olesta?
P : N o.
T: ¿P ara nada?
P : N o, m ientras que a lo m ejo r antes si alguien m e decía: «E stás tan
flaca que das asco» estaba contenta, pero ahora m e doy cuenta de que
es m ejo r si alguien m e dice: «E stás bien, estás m al».
— :— ------------- T: ¡ S i ? ; Y todo te hace sen tir tranquila?
P r im e r a p r e s c n p c io n : « p e s a r a c '
s im p l e v is ta y c o n la b a la n z a » _ _
T: E ntonces h ag am o s un experim ento:
a partir de hoy, antes de pesar la com ida, p on un poco en un plato tra
tando de calcu lar a sim ple v ista la qu e tienes q u e pesar, ¿de acuerdo?
D espués p o n ía en la balanza y verem o s cuán alejad a está tu p ercep
ción de la balanza. D e todas las cosas.
P : ¿D e todas las cosas?
T: Q uiero ver si eres capaz de p esar a sim ple vista, porque m ás tarde
ten d rem o s que ren u n ciar a la balanza, ¿no te parece? C uando ap ren
des a m irar u n a cosa, a saber que eso son m ás o m enos 1 0 0 gram os de
carne, 120 de pasta o 50 de pan, estam os m id ien d o tus capacidades,
de m an era que sigue así.
--------;---------- :— --------- P : i S iem pre esas dosis?
S e g u n d a p r e s c r ip c ió n : u n a _ “ , , ., , ,
p e q u e ñ a t r a n s g r e s ió n d ia r ia T: estas h aciéndolo bien, una
E x a c t0 ’
p equeña transgresión diaria.
116
A n orexia: fo rm a ció n , p ersisten cia, cam b io
No v e n a s e s ió n
La paciente refiere que las cosas van m uy bien: está d escubriendo

nuevos p asatiem pos y se está o cupando cada vez m ás del propio
atractivo fem enino. Su peso tam bién está au m entando gradualm ente.
T: ¿Y las m edidas có m o están?

P : L as m edidas aum entan, d ism inuyen, pero el peso ahora... al co
m ienzo pesab a 50 y ahora peso 5 2 ,5 , casi 53.
T: ¿ 5 2 ,5 , te d a m iedo?
P : N o, adem ás siento que estoy bien.
T : Bien.
P : Lo veo p o r los v estidos que llevo puestos, antes h ab ía algunos
que m e iban sin problem as, ahora tam bién m e q u ed an holg ad o s, pero
m e doy cu en ta de q u e con ciertas cosas antes estab a m al, pero no lo
sabía, o sea que ahora estoy au m entando de peso porque co m o m ás
de lo que deb ería c o m e r o porque com o n orm alm ente y entonces mi
físico...
T: C om es n orm alm ente y tu físico está reestableciéndose g rad u al
m ente, ¿no es así?
P : Porque ahora tam bién tengo m iedo de eso, ah o ra cuando llegue al
peso norm al...
T: «C uando llegue al peso n orm al, ¿m e d escontrolaré?»
P : M i problem a es que si p ara m an ten er ese peso no rm al tengo que
dism in u ir las dosis actuales com en zaré de nuevo.
T: Al contrario, te d arás cu en ta de que tam bién p odrás perm itirte al
guna transgresión su p lem en taria sin ten er que exagerar. A h o ra tu
cuerpo, com o una p lan ta m archita, está asim ilando, hasta que alcan
ce su peso. P oco a p oco se vo lv erá m ás flexible. Y a m í m e tocará de
m ostrarte que podrás m an ten er un equilibrio alim entario basado tam
bién en la presencia de transgresiones, com o te estoy enseñando, ¿de
acuerdo? P ero sin o b sesio n arse con eso, es inútil q u e te lo diga ahora,
te lo estoy hacien d o conquistar.
P : Sí, m e he dado cu en ta incluso cuando intento p esar a sim ple v is
ta, soy m uy buena haciéndolo.
T: C ada vez estás m ás cerca.
P: A h, ¿de veras?
117
I
L as p risio n es d e ia co m id a
T: E stás h acién d o lo m uy bien, m uy bien.
Se m an tien en las prescripciones de la sem ana anterior (pesar a

sim ple v ista y con la balanza, b ú squeda de la fem inidad, tom arse las
m edidas, p eq u eñ a transgresión d iaria).
D é c im a s e s ió n
(D urante la sem ana, la paciente ha llam ado p o r teléfono al tera

peu ta p ara señalarle la reaparición del ciclo m enstrual tras un año de
au sencia absoluta.)
T: ¿Y q u é tal van las cosas?

P : B ien, nos hem os vuelto...
T: ¿Q ué sig n ifica bien? N os hem os vuelto.... tu llam ada m e alegró
m ucho. ¿Y cóm o se siente una al v o lv er entre las m ujeres?
P : Bien.
R e e s tr u c tu r a c ió n d e l c a m b io
T: ¿M ejor entre las m ujeres?
im p o r ta n t e q u e s e h a p r o d u
c id o
P : Bien.
T: ¿N o te h a im presionado todo esto?
P : M e sen tí m al porque volvieron los dolores de estóm ago, m e dolía
todo, pero n o m e im p o rtab a nada, realm ente.
T: ¿E ra m ás la felicidad?
P: (a sien te)
T: B ien, bien; escucha, ¿y en los días siguientes tam poco tuviste
ningún reb ro te de m iedo?; «A hora eng o rd o , ahora m e pongo fea,
ahora...»-.
P : En ese m om ento m e dije: «¿Y ahora?, ¿qué hago?», quiero decir
en el sentido de seg u ir com o antes, pero desp u és he co ntinuado sin
nin g ú n p ro b lem a, claro, de vez en c u an d o ten g o m om entos de crisis,
pero...
T: P ero form an parte de la vida, ¿no?
P : E n especial una vez, antes de que su ced iera esto.
T: C laro, ¿entonces el reto m o de tu ciclo se p rodujo habiendo au
m entado aún de peso o m anteniendo el m ism o peso?
P : N o, el m ism o.
118
A n orexia: fo rm ació n , p ersisten cia, cam bio
T: ¡Qué increíble! E s sólo una cuestión, com o d ecíam o s, de acep ta

ció n de la propia fem inidad. ¿Q ué ha cam biado p ara ti ahora?
P: Esto... siento que he llegado (ríen).
T: ¡Qué bien!
P : N o lo sé.
T: ¿Q ué q u iere decir: «S iento q ue he llegado»?
P : Q ue ya no m e siento enferm a.
T: Bien.
P: M e siento bien.
T: Sabes que hab íam o s alcanzado ya, ¿cóm o d ecirlo?, esta situación
desde hace algunos m eses, pero faltab a el sello fisiológico.
P : D espués m e alegré p o r no h ab er en gordado m ás.
T: E stá bien, pero esto tam bién p arecía evidente, q u iero d ecir que
una no puede p ag ar el precio de aum entar de peso para v o lv er a estar
entre las m ujeres, tú tienes que m an ten er el peso que te hace sen
tir agradable y bien, total la señal ya la tenem os, ¿no? Si hay una p é r
dida del ciclo qu iere decir que estás po r debajo del peso norm al o que
al m enos m entalm ente entras dentro de una cierta categoría, si el
——— - —— ------------- —— ciclo perdura, com o y o creo que será,
A t r ib u c ió n d e la r e s p o n s a b ili - . . . , .. .
dad del cambio a la paciente quiere d ecir <lue estas tranquila, y luego,
lo m ás im portante, se trata de algo que
has co nseguido co n stru y én d o lo p oco a poco tú m ism a, y esto es lo
m ás im portante, p o rq u e te lo has con stru id o tú m ism a, p aso a paso,
es lo fundam ental.
P : A h o ra tengo m iedo de que no m e venga m ás (ríe).
T: C laro, tienes qu e ten er cuid ad o con esto po rq u e a veces pued e ser
el an sia de retraso que tienen las chicas después de h ab er com etido
algún pecadillo, pero...
P: N o, adem ás m is pad res tam bién m e lo han dicho; en fin, el hecho
de que m e h ay a ven id o es u n a buen a señal, si desp u és tard a o n o es
regular...
T: A h, esto es m u y pro b ab le que pase.
P : Y...
T: N o pienses que...
P : D esp u és de u n año.
T: Q ue ahora que has regulado el ciclo, d espués de un periodo tan
largo de ausencias, te v u elv a regularm ente. Se n ecesitarán algunos
119
m eses p ara que se reestabilice. O ye, ¿y esto ha cam b iad o algo en la

m an era en cóm o te sientes? ¿E n tu m an era de verte?
---------------------------------- P : N o, no, es d ecir últim am ente...
R e d e fin ic io n d e l c a m b io „ T1 , , - , , , , .
---------------------------------- T: H acia m u c h o que t o d o andaba bien.
P : Sí, sí. Salvo esos periodos en los que a veces una frase m al dicha
p or alguien m e hace cam biar un poco de opinión, p ero después
aguanto, en fin, un poco de nerviosism o, n ad a m ás.
T: ¿Y han hecho una fiesta, han festejado en fam ilia ( so n ríe ) el acon
tecim iento o pasó desapercibido?
P : N o, m is padres no estaban, yo estaba en la casa de mi novio, fui
m os al m ar y no sé, m e h abrá sentado bien el aire d e m ar.
T: O quizás el hecho de relajarte, el hech o de que, com o hem os di
cho últim am ente...
P : Pero no es que estuviera m uy relajada, y... en esos días había ten i
do algunas crisis, y tam bién un poco de nerviosism o.
T: N o, a lo m ejor m e he expresado m al, no h ablaba de relajación en
un sentido general, m e refería a la relación con él, adem ás, ¿te acuer
das de que en los últim os m eses había aparecido el peligro de otra
chica, no? ¿T e acuerdas?
P : (sonríe)
T: T e has soltado m ucho con respecto a tu sensualidad, ¿no? E sto es
m uy im portante.
P: ¿Y ahora qué hago? ¿Sigo adelante con todo?
T: Q ue significa: «¿Y ahora qué hago?».
P : (ríe)
T: V eam os, adelante, dim e.
P: ¿P ara co m er sigo pesando la com ida?
T: ¿T odavía lo necesitas? Ú ltim am ente lo hacías a sim ple vista, ¿no?
P : Sí, cuando estaba en el m ar sin...
T: Sin balanza. B ueno, éste es el m om ento en el que, com o tú has d i
cho, «siento que he llegado», porque p ara m í tam bién has llegado, así
que ahora puedes p esar a sim ple vista, ¿de acuerdo?
P: (asiente).
---------------------------------- T: P esas a sim ple v ista y aceptas las co-
P r e s c r ip c ió n c o n c lu s iv a : « c o - sa§ C Q m o h a n s ¡d e§ m á tie n e s
m o s i» n u n c a h u b ie s e te n i d o e l . ’ . , .
p ro b le m a preguntarte: «¿Q ue haré ahora, c o m o si
nun ca hubiese tenido nada?», no com o
120
si n o lo tu v iera m ás, ahora tienes que preguntarte: «¿C ó m o m e co m

portaré, qué h aré de m i vida, com o si n u n ca hu b iese ten id o nada?».
P : Pero, ¿para no en g o rd ar m ás?
T: C reo que es alg o que y a has d escu b ierto en el ú ltim o m es, ¿no?
Y en el m es anterior, q uiero d ecir que si tienes u n a alim en tació n r e
gu lar ni aum entas n i dism inuyes de peso.
P : Entonces tengo que seguir los esquem as com o he hecho hasta ahora.
T: M ás o m enos.
P : H aciendo un p o co las cosas a sim ple vista.
T: E xacto, exacto.
P : A sí que el alm uerzo siem pre de una m anera, la cena de otra, la
transgresión...
---------------------------------- T: Sí, la transgresión o in viniéndolas,
D e ja r q u e la s c o s a s fl u y a n e s - . . ,
p o n tá n e a m e n te P e r 0 en este m om ento la cosa tiene <lue
---------------------------------- ser cada vez m ás espontánea, ¿entendi
do? C reo que lo que has construido en todos estos m eses ahora irá sur
giendo tranquilam ente, de m anera espontánea, sin em bargo es im por
tante que no te sientas en la situación de tener que controlarlo todo, deja
que las cosas fluyan. C uando repetim os un ejercicio durante m uchos
m eses, después se convierte en algo que h acem os espontáneam ente.
P : (a sien te)
T: N o n ecesitas con tro lar, al hacer las m ism as cosas, te v en d rá n a tu
ralm ente, n o necesitas controlarlas siem pre. ¿E stam os em ocionados?
P : (a sien te, llo ra n d o )
---------------------------------- T: B ueno, e sto te sien ta m uy bien. A de-
D e s p e d id a e In c e n tiv o d e la « * . . . u n
a u to n o m ía p e r s o n a l m a s ’ te h a c o s t a d o m ucho l l e g a r acl U1’
---------------------------------------- ¿ n o e s c ie r to ?
P: N o m e lo im aginaba.
T: ¿N o im aginabas que iba a costarte tanto o que lo conseguirías?
P : Q ue lo conseguiría.
T: En cam bio lo has hecho m uy bien, ¿has visto? ¿Y tu novio qué
dice? A él tam bién debe gustarle tener u n a m u jer com pleta...
P : (sonríe)
T: Y no m edia m ujer, ¿verdad? M e alegro m ucho por ti. A sí que a
partir de ahora, el im perativo será: «¿C óm o m e co m portaré com o si
nunca hubiese tenido nada?». En todos los aspectos. E m pezam os,
com o dicen, a go zar de la vida, ¿de acuerdo?
121
P : A sí que paso a otra co sa y m e olvido de to d o lo que ha sido.

T: A h, ah, no se puede o lvidar v o lu n tariam en te, ven d rá solo, pero
pregúntate...
P : ¡A v eces siento incluso nostalgia!
T: ¿D e v eras? P ero pregúntate: «¿C óm o m e com portaré com o si
nunca hu b iese tenido nada?». B ueno, ah o ra q u isiera verte dentro de
tres m eses, ¿de acuerdo?, si tienes algún p ro b lem a o duda, la puerta
estará siem pre abierta, o tam bién puedes llam arm e, ¿entendido?
P : M is padres están un poco enfadados porque hago g im nasia, y se
lo he dicho.
T: ¿Q ue te lo había dicho yo, se lo has dicho?
P: Sí, pero ellos m e han dicho...
T: A dem ás, m írate un poco, estás m ás relajada, m ás tranquila, así
que no se quejen.
P : D ice: «P ero yo no n ecesito llam ar, porque q u iero co n fiar en ti», y
está bien.
T: E stá bien.
P : A dem ás han visto que m e com pré unos aparato s y no les ha g u s
tado.
T: P ero si todo sigue com o ahora, dejarán de e star preocupados.
C reo que a p artir del m om ento en que has ten id o un regreso fisiológi
co efectivo entre las m ujeres, si todo sigue com o ahora y haces g im
nasia, sólo pued e h acerte bien, ¿de acuerdo?
P : A dem ás no la hago com o antes.
T: L o im portante es que no reduzcas o tra v ez la com ida, ¿en ten d i
do? S alúdales de m i parte. Y no te doy u n a cita porque d entro de tres
m eses m e llam arás y te la daré, ¿de acuerdo?
P: A sí que m e garantiza que he llegado.
T: C reo que sí, de veras. A hora lo im portante es h acer com o si nada
hubiese pasado. ¡B uena suerte! H ay tantas cosas interesantes p o r h a
cer, ¿no es cierto? Y tú has d escubierto algunas, ¿verdad?
P: (llo ra n d o ) G racias.
T: A diós.
122
5
B U L IM IA : F O R M A C IÓ N , P E R S I S T E N C I A , C A M B I O
Si te lo permites puedes renunciar a esto, si no, será irre-

nunciable.
1. F O R M A C IÓ N Y P E R S IS T E N C IA D E L A B U L IM IA
Al igual que con la pato lo g ía alim entaria tratad a anteriorm ente,

tam bién con la b u lim ia 1 nuestra investig ació n -in terv en ció n nos ha
perm itido in d iv id u alizar m odalidades redundantes y particulares
de p ersistencia del problem a, o sea. un sistem a perceptivo-reactivo
específico.
Las p acientes b ulím icas, com o las p acientes anoréxicas, tienen
en general u n a gran fragilidad em otiva, pero a d iferen cia de éstas,
que son ex trem ad am en te sensibles, in telectualm ente refinadas y m uy
capaces p ara controlarse, en general son p ersonas m enos co m p lica
das con grandes dificu ltad es p ara co n tro lar sus reacciones. El siste
m a percep tiv o -reactiv o básico de estas p ersonas se caracteriza por
una « desenfrenada» ten d en cia a darse atracones, p ro v o cad a p o r un
p lacer incontrolable de co m er y el consecu en te tem o r a p erd er el
control. D e hecho, la solución ensay ad a que p rev alece en este caso
no es la abstinencia, sino el intento por co n tro lar el deseo de co n su
m ir, co n el resu ltad o de que cuanto m ás se esfu erzan p o r no co m er y
p o r ponerse lím ites, m ás caen en la p arad o ja de au m en tar el deseo de
darse un atracón.
1. R e c o rd a m o s q u e c o n el té rm in o b u lim ia , a d ife re n c ia d e lo q u e lo s e s tu d io s e s p e
c ia liz a d o s d ic e n , só lo n o s re fe rim o s a e s a s p e rs o n a s q u e d e v o ra n d e fo rm a c o m p u ls iv a
g ra n d e s c a n tid a d e s d e c o m id a , sin q u e e x is ta n c o n d u c ta s d e e lim in a c ió n . D e h e c h o ,
c o m o y a h a s id o s e ñ a la d o , e n e ste ú ltim o c a s o p re fe rim o s h a b la r d e s ín d r o m e d e v ó m i
to o v o m itin g . C o n e l té rm in o b u lim ia n o s re fe rim o s p u e s a u n tra s to rn o q u e se s o b re
p o n e s ó lo e n p a rte a la b u lim ia n e rv io s a sin c o n d u c ta s d e e lim in a c ió n tal c o m o e s d e fi
n id a e n el D S M IV , y q u e c o m p re n d e ta m b ié n a lg u n o s c a s o s d e o b e s id a d p sic ò g e n a .
123
A l principio, la com p u lsió n irrefrenable p o r dev o rar que caracte

riza a la bu lim ia se basa en el hech o elem ental de que co m er es de po r
sí agradable. Sin em bargo, pro g resiv am en te estas personas descu
bren que la co m id a puede rep resen tar un refu g io dentro del cual es
conderse p ara no afrontar otras dificu ltad es vividas com o insu p era
bles. L as pacientes bulím icas, tem iendo no p o d er d om inar las propias
reacciones, aprenden a ser desen fren ad as con la com ida com o una
suerte de adap tació n funcional a una realid ad que para ellas se les es
capa. D esde este p unto de vista, la g o rd u ra se co n v ierte p ara ellas en
algo realm ente protector, sobre todo en el ám bito de las relaciones in
terpersonales. E n la m ay o ría de los casos, las p acientes bulím icas
p u ed en ser rep resen tad as com o « alcachofas», al igual que la alcach o
fa, que p rotege un corazó n bueno y tiern o con sus hojas, estas p erso
nas u tilizan la g o rd u ra com o caparazón, interp o n ien d o entre ellas y
los dem ás la p ro p ia intem perancia.
E n n u estra investigación, hem os ind iv id u alizad o dos categorías
p rin cip ales de pacientes bulím icas, que irónicam ente hem os definido
co m o p a c ie n te s b o teria n a s y p a c ie n te s yo -yo .
1.1. P a c i e n t e s b o t e r ia n a s
E sta tip o lo g ía de p acientes son llam adas así porque p arecen « sa
lidas» de u n cuadro de B otero. E n general, p esan entre 80 y 90 kilos,
son tranquilas, seráficas, co n frecu en cia casadas y llevan u n a v ida
m ás bien serena. Se trata de p ersonas abso lu tam en te incapaces de h a
ce r un a dieta, a m enudo co nsideradas co m o obesas crónicas, y trata
das co n terapias farm acológicas y a v eces co n técnicas de in terv en
ció n q u irú rg ica (la ban d a gástrica y otras tipologías de tratam iento).
L as pacien tes b o teria n a s son casi siem pre a lca c h o fa s co n scien
tes de serlo, es decir: personas que h ab ien d o vivido directam ente - o
sim p lem en te im a g in a d o - la incapacidad de d o m in ar las propias p u l
siones en térm inos epidérm icos, h an qued ad o tan asustadas que aca
ban co n stru y en d o la d in ám ica pro tecto ra a la que se aludía antes. Sin
em bargo, son co nscientes de que para ellas la relació n con la com ida
rep resen ta u n a protección, y de que tam bién, adem ás de la com ida,
quisieran aban d o n arse de m anera d esen fren ad a en otras esferas. Se
124
\ i
B ulim ia: fo rm ació n , p ersisten cia, cam b io
trata por lo tanto de personas que usan la co m id a y la g o rd u ra com o

protección relacional, com o algo que las d efiende del m ied o de p e r
d er el control de las p ro p ias reacciones.
C on m en o r frecu en cia, en cam bio, las p acien tes b o te ñ a n a s d es
conocen este aspecto de su trastorno y viven la co m id a com o una
suerte de «dem onio» que se ha apoderado de ellas. Se trata de ese tipo
de personas que no son capaces de v incular la p ro p ia co m p u lsió n ali
m en taria con el hecho de ser del todo incapaces de d o m in arse en otras
dim ensiones. A m enudo sem ejante rigidez en la m an era de percibirse
está asociada co n u n a fuerte m oralidad, que las hace sentirse cu lp a
bles po r el p ro p io desenfreno, y po r tanto tienden a negarse.
E n los estudios realizad o s, algunos autores de o rien tació n d in á
m ica asocian esa neg ació n de los propios im pulsos co n la n egación
de la propia sexualidad. E xplican este rechazo v in cu lán d o lo con ex
p eriencias infantiles dram áticas, y en la m ay o ría de los caso s con
abusos sexuales. A través de nuestro trabajo parece aflo rar un a reali
dad distinta: según los inform es parecería que la m ay o ría de estas jó
venes no han p ad ecid o ningún abuso sexual d urante la infancia, sino
que han ten id o experien cias eróticas infantiles m uy norm ales (juegos
de ex ploración co rp o ral entre niñas y niños). C osas que, desde el
p unto de v ista de u n a m oral m ojigata, son vistas p o r ellas com o un
pecado grave y d eterm in an d espués la aparición de un p ro fu n d o sen
tim iento de cu lp a vin cu lad o con lo corporal. T otalm ente ignorantes
de estos m ecan ism o s de defensa, estas p ersonas, u n a casu ística m uy
reducida p o r lo d em ás, adem ás de la p ro b lem ática ex clusivam ente
alim entaria, presen tan tam bién n otables dificu ltad es de tipo relacio
nal, esp ecialm ente en las relaciones con el otro sexo.
U n a tercera categ o ría de p acientes b o teria n a s que ha ido p erfilán
dose p ro g resiv am en te e stá rep resen tad a p o r esas p ersonas, h ab itu al
m ente m ujeres de un elevado sobrepeso, p ara las cuales el síntom a
bulím ico rep resen ta u n a fo rm a de placer irrenunciable. Se trata po r lo
general de m ujeres que superan los 4 5 -5 0 años, y que h abitualm ente
desarrollan la sin to m ato lo g ía bulím ica en un m o m en to p articu lar de
sus vidas, cuando los hijos se m archan de casa y les qu itan un papel, el
m aterno, en el cual h an d epositado gran parte de sus energías y de la
p ro p ia identidad. E n estos casos, aparece igualm ente u n a relació n de
pareja que fu n cio n a m al: un m arido con una v id a ex tram atrim onial
125
L as p risio n es de la co m id a ,
co m p leta y u n a m u jer que lo ha invertido to d o en la relación con sus

hijos y que qued a com o la gu ard ian a de un nido vacío. En estos casos
se detecta efectivam ente un trasfondo depresivo. D arse un atracón re
presenta entonces para estas p ersonas una form a de agradable co m
p ensación, una m anera de llenar la jo rn a d a y co n d im en tar la v ida con
un p lacer subrogado. E sta categ o ría de p acientes b o teria n a s, com o
tendrem os la o p ortunidad de ver, h a req u erid o la elaboración de una
intervención construida a d h o c para ro m p er con la singular m o d ali
dad de p ersisten cia de su sistem a perceptivo-reactivo.
1.2. P a c ie n te s y o -yo
E sta tip o lo g ía de trastornos alim entarios constituye la casuística

m ás frecu en te, la cual, sin em bargo, con frecu en cia no b usca una
ayuda de tipo psicoterapèutico, y a que com o p rim era solución pro cu
ra dirigirse sobre todo a dietistas y m édicos. Se trata de esas p acien
tes bulím icas que logran h acer una d ieta p o r un determ in ad o periodo
de tiem p o pero después pierden el control, y oscilan continuam ente
entre el peso norm al y los cinco o seis k ilos de m ás. Las pacientes yo-
y o adelg azan cada vez que han en g o rd ad o y vuelven a aum entar de
peso cad a vez que han co nseguido adelgazar, alternando control y
p érd id a del control. E n lucha perenne co n las dietas, nunca engordan
dem asiad o y logran m an ten er un sobrepeso de sólo pocos kilos. En
esta sin g u lar p ato lo g ía alim entaria, aquello sobre lo cual resulta e v i
dente que es necesario intervenir es la solución ensay ad a del control
de la co m id a y el correspondiente co n tro l del propio desenfreno.
A l igual que las pacientes b o teria n a s , tam bién las p acientes y o -y o
son casi siem pre a lca ch o fa s que se asustan en el m om ento en que, al
adelgazar, sienten y reconocen los efectos «peligrosos» de ser atracti
vas y se ponen otra vez a com er para interponer nuevam ente «la barriga
protectora» entre ellas y los dem ás. Sólo parcialm ente, en cam bio, son
personas desenfrenadas en todas las dim ensiones, que no consiguen
controlarse ni en el ám bito de la alim entación ni en el de las relaciones.
En esta últim a casuística, a diferencia de las dem ás, no aparecen p ro
blem as de naturaleza interpersonal, y la intervención se focaliza exclu
sivam ente en la relación con la com ida.
126
B ulim ia: fo rm a ció n , p ersisten cia, cam bio
L as pacientes y o -y o , d ad a la p ecu liarid ad de su sistem a percepti-

vo-reactivo, son las p acientes bulím icas m ás d ifíciles de tratar, ya
que usualm ente antes de haber visitado a un psico terap eu ta han p ro
bado m uchas otras soluciones y si no o b tienen resu ltad o s inm ediatos
son p ropensas a d esanim arse y ab an d o n ar ráp id am en te la terapia.
2. EL T R A T A M IE N T O D E L A B U L IM IA 1
De los distintos trasto rn o s alim entarios, la b u lim ia nos ha p areci

do el m ás fácil de tratar p o r distintos m otivos. En p rim er lugar, p o r
que las pacientes bulím icas colaboran m ás y son m en o s com plicadas,
en el sistem a perceptivo-reactivo, que las pacien tes an oréxicas y las
vom itadoras; en segundo lugar, la principal in terv en ció n elaborada
para esta casu ística al co m ien zo del segundo estadio, com o ten d re
m os la oportunidad de ver, tiene p o r lo general u n a cap acid ad casi in
m ediata para d esb lo q u ear su sintom atología. E l tipo de relación que
se establece co n las p acientes bulím icas es asim ism o to talm en te d is
tinto al que se establece con las p acien tes anoréxicas o con las v o m i
tadoras: con las pacientes bulím icas se suele ser m uy directos, a v e
ces duros y aparentem ente d espiadados, y las sesiones son m uy
breves.
El tratam ien to de la b u lim ia puede ser tan to individual com o
m ixto. D e u n a m an era esquem ática, po d em o s afirm ar q u e la inter
v ención con las p acientes b o teria n a s p o r lo general es m ixta (tanto
individual com o fam iliar), m ientras que la de las pacien tes y o -y o tie
ne habitualm ente im postación individual. L a elecció n de la tipología
de tratam iento (individual o m ixto), se p resen ta sin em b arg o com o
íntim am ente ligada al hecho de que se detecten o no las soluciones
ensayadas fam iliares que co m p lican el problem a, tales com o la ten
dencia a co n tro lar que la jo v e n no com a, el h ech o de esco n d erle la
com ida, de com prarle ú n icam ente alim entos dietético s, etc.
1. P a ra u n a m e jo r e fic a c ia e x p o s itiv a se p re s e n ta rá u n ú n ic o p r o to c o lo d e tra ta m ie n to

p a ra la b u lim ia , e s p e c ific á n d o s e d e n tro d e lo s e s ta d io s s in g u la re s d e q u é m a n e ra las m a
n io b ra s se d ife re n c ia n s e g ú n las p a rtic u la re s v a ria n te s d e l tra s to rn o q u e se c o n sid e ra .
127
2.1. E l p r o t o c o l o d e l t r a t a m ie n t o d e l a b u l im ia
2.1.1. Primer estadio (prim era-segunda sesión)
C o m o y a hem os señalado con las pacien tes anoréxicas, durante la

p rim era sesión el terapeuta tiene que lleg ar a una definición p recisa y
co n creta del p ro b lem a que hay que reso lv er y del sistem a interactivo
d isfuncional que lo m antiene, pero debe asim ism o «capturar» a la
p acien te ap rendiendo a h ab lar su lenguaje, es decir, sintonizándose
con su lógica y sus m odalidades de representación. Sólo así podrá
crear el clim a de sugestión po sitiv a que hace p osible adquirir poder
terap éu tico y so rtear la resistencia al cam bio. D esde e sta perspectiva,
ya desde el com ienzo de la prim era sesión el terapeuta puede afirm ar,
p o r ejem plo, aunque parezca ofensivo: « ¡U sted es realm ente una
bola de grasa repugnante! P ero ¿qué p ien sa cuando se m ira al espejo
o cuando cam in a y ,p lo p -p lo p , siente que la b arrig a le bailotea?». P or
m uy sorprendente que parezca, n in g u n a bu lím ica nun ca se ha o fen d i
do o enfadado p o r una d eclaració n com o ésta, aparentem ente tan
brutal, es m ás, h a tenido la sensación de ser finalm ente com prendida,
pues p o r p rim era vez alguien se p one en su lugar, ve las cosas com o
ella y tiene el v alo r de decírselo. T ras esta m aniobra, con la que se in
sistirá durante toda la sesión, el terap eu ta co n tin ú a con la siguiente
reestructuración:
«¿S abe u n a cosa? Su deseo de d ev o rar es com o la crecida de un
río, usted no la puede contener, y pu esto que no la puede contener, d e
jém o sla correr. C om a todo lo q ue q u iera y cu an to quiera, de aquí a la
p ró x im a sesión verem os cuánto debe au m en tar to d av ía para em pezar
a adelgazar. L a crecida del río es incontenible, de n ad a sirve intentar
detenerla, es com o un dem onio que se ha ap oderado de usted. E s in ú
til q u e se em peñe, no podem os d eten er la c recid a de un río, sólo p o
d em os d ejarla p asar... veam os cuánto tiene q u e en g o rd ar antes de e m
p e z ar a adelgazar».
D espués de e sta intervención p rovocadora, al final de la sesión el
terap eu ta pasa a las prim eras m aniobras terapéuticas directas, que en
g en eral son las m ism as p ara todas las tipologías: 1 ) p rescrip ció n de
Ya fa n ta s ía d e l m ilagro', 2 ) p rescrip ció n de la u tilid a d d e l p r o b le m a ;
3) p r e sc rip c io n e s a la fa m ilia (en el caso de interv en ció n m ixta).
128
B ulim ia: fo rm ació n , p ersisten c ia, cam b io
1) L a fa n ta s ía d e l m ila g ro . C om o en el caso de las pacientes

anoréxicas, tam bién con las p acientes bulím icas - y con las vom ita-
doras, com o verem os m ás a d e la n te - , en general se prescribe esta
«fantasía» que, com o ha sido expuesto anteriorm ente, tiene un papel
im portante tanto com o sugestión p ositiva h acia el cam b io , c om o m e
dio para rev elar las ven tajas secundarias del problem a, ayudando al
terapeuta a p erfeccio n ar la investigación diagnóstica.
2) L a u tilid a d d e l p ro b le m a . L a siguiente p rescrip ció n es, en

cam bio, típ ica de la interv en ció n en esta tip o lo g ía de trastorno:
«U sted sabe que en la naturaleza, dentro de un sistem a com plejo, si
algo existe y persiste en el tiem po tiene que d esem p eñ ar p o r obligación
un papel im portante en ese sistem a, una utilidad positiva, una funcio
nalidad. De lo contrario, esa cosa está d estinada a desaparecer. C om o
nosotros som os seres naturales y nuestra m ente, según parece, es un
sistem a ecológico com plejo, todo lo que aparece y persiste cum ple una
función autónom a, una utilidad positiva, de lo contrario ya se habría
extinguido. A hora y o m e pregunto: ¿cuál p o d ría ser el papel o la fun
ción positiva de su trastorno para ese sistem a natural y co m p lejo que es
su organism o, m ás allá del sufrim iento que le provoca? Q uiero que u s
ted piense, u n a vez al día, en qué utilidad positiva podría ten er este pro
blem a para usted, d ado que si no hubiese tenido n in g u n a función ya se
habría extinguido. N o responda ahora. P iense en esto una vez al día d u
rante algunos m inutos y tráigam e todas las respuestas posibles».
E sta m aniobra, una form ulación particular de la técn ica d e c o n n o
ta ció n p o sitiva d e l sín to m a , al gu iar a la p erso n a en la b ú sq u ed a de la
utilidad positiva del propio p roblem a produce básicam ente dos efec
tos: ante todo rev ela al terapeuta cuáles son los aspectos en los que hay
que intervenir para elim in ar las bases del trastorno, es decir: cuáles son
sus «ventajas secundarias»; en segundo lugar, en el m om ento en que la
persona em p ieza a m irar el trastorno a través de sus im plicancias posi
tivas y protectoras, lo com bate m enos, determ inando de esta m anera
una reducción espontánea. Se hace esto siguiendo los pasos de la anti
gua estratagem a china: « enturbiar las aguas para cap tu rar a los peces».
3) P re scrip c io n e s a ¡a fa m ilia . C uando d escu b rim o s una p artici

pación im portante de la fam ilia en el m an ten im ien to del trastorno y
129
adem ás se puede co n tar con su particip ació n en la terapia, o al m enos

con la particip ació n de uno de sus m iem b ro s (usualm ente la m adre),
es preferible un tipo de intervención m ixta. C on frecuencia la fam ilia,
m u ch as veces a petición de la m ism a paciente, pone en práctica toda
u n a serie de intentos que apuntan a ejercer un control: esco n d er los
alim entos, tenerlos bajo llave, co m p rar sólo lo indispensable, etc.,
co n trib u y en d o de este m odo a au m en tar el deseo y la com p u lsió n de
la p acien te bu lím ica p o r la com ida. P ara in terru m p ir este círculo v i
cioso de retroacciones que agravan el p ro b lem a, al igual que lo que se
hace co n las p acientes anoréxicas, se utilizan toda u n a serie de p res
crip cio n es paradójicas. El terapeuta invita a la fam ilia a b oicotear
ab iertam en te cu alq u ier intento que la jo v e n realice p ara h acer u n a
dieta: in sistir p ara que com a, preg u n tarle si h a com ido lo suficiente,
d ejar de esco n d er la com ida... T am b ién en este caso, al igual que con
la anorexia, explotando la lógica de la p arad o ja no sólo se interrum
p en las soluciones ensayadas disfu n cio n ales pu estas en práctica p o r
la fam ilia, tam bién se cam b ia rad icalm en te su actitud h abitual y su
co m p o rtam ien to ante el trastorno de la paciente bulím ica.
P o r últim o, si el terapeuta d esea co n o cer m ejo r las costum bres
alim entarias de la paciente, puede en co m en d arle que escrib a un d ia
rio a lim en ta rio , o sea, que anote con m áx im a atención y precisión
todo lo que co m e durante al m enos u n a sem ana. P o r un lado esta in
terv en ció n perm ite saber cuánto co m e la persona, cuándo lo h ace y
cuál es su co m id a p referida, lo cu al ayu d a a co n stru ir las m aniobras
sucesivas sin alterar d em asiado su o rden alim entario y sus p referen
cias. E l otro lado tiene de p o r sí un efecto terap éu tico que a m enudo
con trib u y e, ju n to con otras m an io b ras, a una dism in u ció n del aco s
tu m b rad o aporte calórico. D e hecho, en gen eral se descubre ya u n a
n eta d ism in u ció n en la asunción de la co m id a entre la p rim era y la se
gunda sesión.
2.1.2. Segundo estadio (de la segunda-tercera sesión a la quinta)
L a prin cip al interv en ció n elab o rad a para el trastorno bulím ico es
u n a in terv en ció n de tipo p aradójico que se b asa en la lógica de la e s
tratag em a ch in a «apagar el fuego añad ien d o leña». C om o hem os se
130
B ulim ia: fo rm ació n , p ersisten cia, cam bio
ñ alado, la solución en say ad a fundam ental que alim en ta la p ersisten

cia del p ro b lem a en el caso de las p acientes bulím icas consiste en la
tentativa de co n tro lar la ten d en cia a com er m ed ian te toda una serie
de co n striccio n es que van desde la dieta a la clau su ra b ajo llave de la
com ida y al intento de ev itar cu alq u ier situación de tentación. El
efecto de estas co n striccio n es estriba en que la co m p u lsió n p o r d ev o
rar se refu erza cad a vez m ás y se vuelve cada v ez m ás descontrolada.
P ara tru n car esta solución ensayada, p o r lo general al final de la se
gunda o tercera sesión, el terapeuta utiliza la siguiente prescripción
paradójica:
«N o tengo la m en o r intención de darle u n a dieta porque usted las
conoce m ejo r que yo, y sabe m uy bien que si yo le doy u n a dieta u s
ted no p o d ría cum plirla. D e m anera que elija u sted m ism a cualquier
m étodo de alim entación, b asta que n o sea m uy restrictiv o , durante
las com idas co m a lo q u e usted quiera; pero tiene que h acer lo que le
pido. A p artir de ah o ra y h asta la p ró x im a vez que nos veam os, con
excep ció n de lo que e stá incluido en su dieta, cad a vez que co m a algo
tiene que co m erlo cin co veces. M e explico m ejor: si usted com e un
chocolate tiene que c o m er cinco, si com e un trozo de pastel, tiene
que com er cinco. A sí que si com e uno, com e cinco, ni uno m ás ni
uno m enos; pued e no hacerlo, pero si com e uno, com e cinco. D e m a
n era que, o ev ita com er, o com e p o r cinco».
L os efectos de esta prescripción son generalm ente de dos tipos:
a ) las perso n as no com en de la m anera p rescrita sim plem ente p o r
que no infringen n u n ca la d ieta elegida, y em p iezan en seg u id a a te
ner esa cap acid ad de gestión y control que nun ca han tenido; b) co
m en p o r cinco sólo algunas v eces y después dejan de hacerlo , y a que
a p artir del m o m en to en q u e es prescrito p o r el terapeuta, darse un
atracón no p ro cu ra tanto p lacer com o antes. Sólo algunas pacientes
bulím icas m uy reb eld es aseguran h ab er com ido p o r cinco cada vez.
C u alq u iera que sea la respuesta, en las sesiones sucesivas se au m en
ta igualm ente a siete, n ueve, once, q uince v eces... h a sta lleg ar al lí
m ite, dando v id a a u n p ro ceso que, al final, p o r saturación, rom pe el
síntom a.
E n ciertas o casiones, en lugar de d ejar a la paciente la elección de
la dieta, es p referib le co n stru ir con ella una org an izació n alim entaria.
E n general, p a ra estos casos se aconseja un rég im en alim enticio d iso
131
ciado, que no sea rígido, co m p licad o y dem asiad o restrictivo. A la

p erso n a se le ex p lica que en la p rim era m itad de la jo m a d a es co n v e
niente ingerir carbohidratos, pues ésto s son fácil y ráp idam ente d ig e
ribles, y p rocuran en erg ía en un lapso de tiem p o breve; las proteínas,
que se digieren m ás lentam ente, deb en ser ingeridas preferiblem ente
de noche. Se establece entonces un rég im en alim enticio que preve un
desayuno co n leche o yogurt, fru ta y carb o h id rato s (pan, galletas o
bollos), un alm uerzo co n v erduras a d iscreción, carne, pescado, h u e
vos o q u eso d escrem ado con un tro zo de pan. E n este caso tam bién,
para todo aquello que se com e fu era de la dieta, se aplica la reg la «si
com es uno c om es cinco, siete, n ueve...».
E sta p rescrip ció n p arad ó jica tiene una eficacia m uy elevada, y
d eterm in a un d esbloqueo co m p leto de la sin to m ato lo g ía bulím ica en
el no v en ta p o r ciento de los casos y en el cu rso de poquísim as sesio
nes. E n el ám bito de los trastornos alim entarios, ésta es sin d uda la
in terv en ció n m ás rápida, m ás sim ple y co n el n iv el de eficacia m ás
elevado.
C on la tipología de p acientes bu lím icas qu e m uestran una m o rali
dad m ás bien rígida, com o p rim era m an io b ra se utilizan en cam bio
técnicas m uy provocadoras, que ex plotan la analogía entre el sexo y
la com ida. E l terapeuta se sirve de reestru ctu racio n es que, al p ro p o
n er la co m id a com o sustituto erótico, apu n tan a en fren tar el síntom a
b u lím ico con el sistem a de valores, principios m orales y las co n v ic
ciones de estas personas. P oco a p oco, d urante toda la sesión, el tera
p eu ta g uía a la b u lím ica a «descubrir» p o r su p ro p ia cuenta la an alo
gía entre el sexo y la com ida:
«Q uiero que usted co m ience a p en sar que cuando com e y no p u e
de p rescin d ir de esto, en realidad es co m o si estu v iera haciendo otra
cosa... U na co sa que usted hace de la m an era m ás transgresiva, m ás
p erversa... Intente im aginar que cu an d o com e en realidad está usted
hacien d o otra cosa, pero no voy a decirle qué, tiene que descubrirlo
p o r su cuenta...».
C uando la p ersona lo ha descubierto, y con sorpresa y co n stern a
ció n c ap ta este vínculo, el terap eu ta le pro p o n e una reestructuración
p articu lar (la fa n ta s ía d e la se xu a lid a d in co n ten ib le):
«A hora, quiero que hasta la p ró x im a v ez que nos veam os evite
esfo rzarse p o r no com er, total lo h ará igualm ente, pero cada vez que
132
lo haga piense que es com o si usted se desp ertara p o r la m añ an a p re

sa de un deseo sexual incontenible, saliera a la calle y el p rim er ho m
bre que encontrara, guapo o feo, da igual - to ta l a usted sólo le intere
sa el s e x o - lo ag arra y lo em p u ja dentro de un zag u án y ah í m ism o
c o n su m a la relació n sexual m ás perv ersa, m ás transgresora, aunque
tam bién la m ás p lacen tera, h asta o b ten er el m ay o r p lacer... L uego,
apenas ha term inado, sale de ah í y se siente culp ab le, sucia, y d u ran
te todo el d ía se siente m al. Pero a la m añ an a siguiente se desp ierta y
tiene la m ism a com p u lsió n incontenible: en to n ces sale, y al prim er
hom bre que encuentra, g u ap o o feo, da igual, le hace lo m ism o, hasta
obtener el m ay o r placer... y luego se siente culpable».
E l efecto de esta reestru ctu ració n es g en eralm en te devastador. L a
id ea de p o d er h acer algo así b lo q u ea p o r co m p leto la c o m p u lsió n de
darse un atracón. C on e sta tip o lo g ía de pacien tes b u lím icas es p o r lo
tanto fundam ental utilizar m an io b ras pro v o cativ as capaces de e n
fren tar a su p ro p ia m o ral con el síntom a, de m an era tal que ubi m a io r
m in o r cessa t. E n los caso s en los que esta m an io b ra n o p ro d u zca el
desbloqueo co m p leto de la sintom atología, se recu rre a la parad o ja si
co m e uno c o m e c inco.
E n lo que se refiere en cam bio a la interv en ció n co n la fam ilia,
durante todo el segundo estadio los fam iliares tienen que co n tin u ar
con su «boicot» a la jo v en , en sintonía co n todo lo q u e se h a hecho
anteriorm ente.
U n tem a aparte es el de la ú ltim a categ o ría de pacien tes b oteria-
nas, o sea esas p acientes bulím icas m ayores de c u aren ta y cinco o
cincuenta años para las cu ales co m er rep resen ta un p lac e r irrenuncia-
ble a cau sa de su sin g u lar situación de ev o lu ció n fam iliar. C o n este
tipo de p ersonas la p arad o ja si h a ces un o h a ces c in c o a m en u d o fra
casa, en el sentido de que la prescripción no fu n cio n a (com en hasta
quince, veinte... sin lím ites) o bien n o se adhieren a ella o encuentran
alguna m an era de tergiversarla. A través de n u estra in v estig ació n -in
tervención se puede v er có m o el sistem a p ercep tiv o -reactiv o de estas
personas se caracteriza p o r una d in ám ica co n flictiv a que se establece
entre el d eb er y el placer, para la cual cu alq u ier im posición de d eb er
abre la pu erta a una transgresión de placer. De hecho, se trata de per
sonas que tienen u n a enorm e d ificultad para co n tro lar el pro p io ins
tinto de placer. E n la m ay o ría de los casos, estas p acien tes bulím icas
133
tratan de frenarse y de co m er solam ente com idas «buenas» (d ietéti

cas), y ev itar a sí las com idas «m alas» (calóricas), pero precisam ente
p o r esto ceden a la tentación del p lacer y acaban d evorando tam bién
las «com idas m alas». Si a estas perso n as se les propone, aunque sea
m ínim am ente, la idea de ponerse un lím ite (com o p o r ejem plo con la
p arad o ja s i ha ces un o h a ces cin co ) h ab itu alm en te resp o n d en con una
transgresión m ayor. P o r eso es n ecesario g u iar a estas pacientes bulí-
m icas hacia la elim inación de cu alq u ier o rden alim entario construido
a p a rtir de una división entre co m id as «buenas» y «m alas», cualquier
lim itación y, sobre todo, co n d u cirlas a q u e se perm itan una relación
con la co m id a p o r puro placer, y que sólo com an lo que m ás les g u s
ta. T ras h ab er elim inado cu alq u ier pro h ib ició n que pued a parecer
una lim itación, se las ayuda a b u scar p lacer en la co m id a y a gozar
to d o lo que puedan, m ediante u n a m an io b ra que hem os definido
a c e p ta c ió n d e l p la ce r:
«Q uiero que desde ahora y h asta la p ró x im a vez que nos veam os,
usted evite p onerse lím ites con la com ida, al contrario, com a todo lo
que se le antoje p o r puro placer. ¿S abe u n a cosa? Si m e perm ito co
m er lo que quiero y sobre todo m e co m p ro m eto en co m er sólo lo que
a m í m e g u sta m ás, las tentaciones d esap arecen , n o tengo m ás ganas
de tran sg red ir porque lo p uedo com er, si en cam b io m e pongo lím i
tes, ten d ré ganas de transgredirlos: s i m e lo p e r m ito p o d r é ren u n cia r
a esto , si no, será irren u n cia b le. D e m an era q u e en este m om ento u s
ted tiene q u e ignorar cu alq u ier p ro scrip ció n y p erm itirse co m er sólo
lo q u e le gusta, lograr g o zar to d o lo que p u ed a de la com ida. E vite
co m er cosas que no le gustan sólo p o rq u e son «buenas», es decir
poco calóricas, que h acen bien. C o m a sólo p o r placer. D urante esta
sem ana u sted h ará lo que no ha hecho d urante toda su vida: p erm itir
se c o m er lo q ue le gusta, es m ás, co m a só lo lo q ue le gusta, es la m e
jo r m an era de reestab lecer un equilibrio».
A esta categ o ría de p acientes bulím icas es fund am en tal e n señ ar
les a ad q u irir el p lacer de la co m id a y a p erm itírselo p ara po d er co n
trolarlo y m anejarlo. El terap eu ta tiene que lo g rar guiarlas h acia un
p lacer m ay o r que el anterior, de lo co n trario el cam b io no se p ro d u ci
rá. C uando un trastorno se apoya en un p lacer irrenunciable, el c am
bio sólo puede producirse a través de un p lacer m ayor: «El lím ite de
cad a p lacer es u n p lacer m ayor». P ara eso h ay que gu iar a las p a cien
134
B ulim ia: fo rm a ció n , p ersisten c ia, ca m b io
tes bulím icas no sólo a perm itirse el placer, sino tam bién a b u scarlo y
a destilarlo cada vez m ás, h acién d o les ex p erim en tar la ex p erien cia
em ocional co rrectiv a del p lacer concentrado. E l efecto h a b itu al de
esta p rescrip ció n estrib a en q u e la can tid ad de los atracones se reduce
a cau sa de la b ú sq u ed a de un p lac e r cualitativo. U n a vez m ás se logra
«su rcar el m ar a espaldas del cielo». E sta b en év o la co n cesió n que las
pacientes bulím icas se perm iten, siguiendo las indicacio n es del tera
peuta, se convierte efectiv am en te en una m anera de reeq u ilib rar su
relación con la com ida, d ado que in teraccio n an con é sta n o ya p o r
d eb er sino p o r placer. E n gen eral, desp u és de algunas sem an as, estas
p ersonas em piezan a co m er con g usto pero de m anera lim ita d a con
resp ecto a la cantidad, y co m ien zan a adelgazar.
L a a c e p ta c ió n d e l p la c e r , p o r o tro lado, p one de m a n ifie sto u n a
e x ig en cia real de estas p acien tes b u lím icas, tran sfo rm an d o su so lu
ció n en say ad a d isfu n cio n al (co m e r p o r p lacer) en u n a solu ció n
funcional. E n esto s caso s n o se h ace p o r tan to la in te rv en c ió n h a b i
tual del b lo q u eo y su stitu ció n de las so lu cio n es e n say ad as, sino
que se reo rien ta la m ism a so lu ció n in ten tad a cam b ián d o le su sen ti
do. E sta m an io b ra resu lta m u y e fic az y d eterm in a p o r sí so la , en la
m ay o ría de los casos, el co m p leto d esb lo q u eo de la sin to m ato lo g ía
b u lím ic a . 1
A través de las m an io b ras u tilizad as en el segundo estad io , el d e s
bloqueo de la sintom atología b u lím ica por lo general se realiza m uy
rápidam ente: en el 90% de los caso s gracias a la p arad o ja s i h a ces
uno h a ces cin c o 2, y en el 1 0 % restan te gracias a la re estru ctu ra c ió n
p ro v o c a tiv a de la in co n ten ib le s e x u a lid a d o a la c o n c esió n d e l p la
cer. E sto n aturalm ente sólo rep resen ta el p rim er paso en el proceso
de la resolución del problem a.
1. P o r in c id e n c ia , p o d e m o s re v e la r c ó m o la a d m is ió n d e l p la c e r n o e s e n c a m b io id ó
n e a p a ra la s a lc a c h o fa s , c o n la s c u a le s re s u lta fu n d a m e n ta l c e n tra rs e e n lo s a s p e c to s
r e la c ió n a le s , d e s p la z a n d o e l eje d e la a te n c ió n d e la b ú s q u e d a d e p la c e r e n la c o m id a a
las re la c io n e s c o n lo s d e m á s. D e h e c h o , d e ja r q u e la a te n c ió n se c e n tre e n la re la c ió n
c o n la c o m id a n o h a ría m á s q u e a g ra v a r la s o lu c ió n e n s a y a d a d e las a lc a c h o fa s , lo c u a l
re s u lta ría p o r ta n to in c o h e re n te c o n la fin a lid a d d e l tra ta m ie n to .
2. G e n e ra lm e n te p a ra c as i la to ta lid a d d e la s a lc a c h o fa s y las p a c ie n te s y o -y o .
135
E n el tercer estadio, la terap ia p ro sig u e esen cialm en te en dos d i

recciones: p o r un lado, el trabajo d irecto so b re la relación con la co
m id a (necesario p ara todas las tip o lo g ías), po r el otro, la intervención
sobre los p roblem as de n atu raleza relacio n al, indispensable para las
a lca ch o fa s.
1) E n lo que se refiere a la relació n con la com ida, es necesario

gu iar a la paciente bulím ica p ara que m an ten g a una organización a li
m en taria correcta y equilibrada, m o strán d o le sin em bargo que puede
co n serv ar el peso norm al incluso co n un orden de alim entación m uy
variado, no rígido, y que in clu y a sobre to d o la transgresión. C om o
co n las pacien tes anoréxicas, se les en señ a el p e q u e ñ o d eso rd en que
m a n tien e el ord en , y se prescribe u n a p e q u e ñ a tra n sg resió n a lim e n
ticia cada día: «U n equilibrio a lim en ticio sano se basa en un pequeño
d eso rd en que m antiene el orden, pues p a ra co n seg u ir no p erd er el
co n tro l n ecesitam os una p equeña transgresión. Si logrará perm itirse
una p eq u eñ a transgresión diaria, ésta le p erm itirá no p erd er el control
co n resp ecto a todo lo dem ás».
E s sum am ente im portante que la p ersona sienta que una barra de
ch o co late o un helado no co m p ro m eten los resu ltad o s o b tenidos y que
un pequ eñ o desliz no an uncia u n a p érd id a del control. El final de la te
rap ia no coincide con la cap acid ad q u e la b u lím ica ha adquirido para
seguir u n a dieta y para adelgazar, sino con lo g rar la transgresión sin
p erd er el control. Sólo cuando h ay a apren d id o a m an ten er el orden in
cluyendo tam bién la transgresión, la terap ia se co n sid erará concluida.
2 ) 'E n esta fase de la terapia con las alcachofas, es fundam ental tra
bajar tam bién los aspectos relaciónales. Para esta categoría, la parte fi
nal del tratam iento actúa sobre la reconstrucción de las relaciones entre
la paciente y los dem ás y entre la paciente y el m undo, especialm ente en
lo relativo a las relaciones con el otro sexo. Para esto el terapeuta utiliza
reestructuraciones y prescripciones que apuntan a resolver sus dificulta
des relaciónales, y las guía para que se perm itan pequeños placeres y se
relacionen con el otro sexo sin perder el control. Por ejem plo, el terapeu
ta puede proponer la m etáfora de la alcachofa:
136
«U sted tiene que p en sar que h asta ahora ha sido una espléndida
alcachofa, que se ha pro teg id o con su barriga. Si o b serv a una alca
chofa en el cam po, ¿se le o curriría p en sar que dentro de algo tan h o
rrendo pu ed a h ab er u n corazó n tan tierno? N o, p ara d escu b rir eso tie
ne que deshojarla. U sted se ha protegido com o esa alcachofa, ahora
la estam os d esh o jan d o y estam os retiran d o su corazó n bueno, pero
tiene que apren d er a n o ten er m iedo, a saberlo m anejar. L as corazas
p rotegen pero al final aprisionan, así que ahora tiene que apren d er a
andar sin coraza...».
El terapeuta puede utilizar asim ism o la prescripción del c o m o si,
adaptándola según la necesidad:
«Q uiero q u e u sted , todos los días, p o r la m añ an a, m ien tras se
lava, se v iste y se p rep ara, se h ag a esta p regunta: « ¿ C ó m o m e c o m
p o rta ría h oy s i m e sin tiera segura en la relació n co n los d em ás?».
Y de todas las cosas q u e haría, elija la m ás p eq u eñ a, la m ás in sig
nifican te, y p ó n g a la en práctica. C ad a d ía h a g a u n a co sa p eq u eñ a
pero co n creta, c o m o si se sin tiera segura, y ca d a d ía e lija algo d is
tinto».
De esta m anera el terap eu ta en señ a p ro g resiv am en te a la p ersona
a p erm itirse peq u eñ as form as de placer, aun en las relacio n es in ter
personales, sin el tem o r de p erd er el control.
E s im portante d estacar cóm o la intervención en la dim en sió n re
la tio n a l tiene q u e seg u ir p o r n o rm a el d esbloqueo sin to m ático p e r
seguido en el segundo estadio. C uando hay un cam b io en curso, el
terapeuta tiene q u e co ncentrarse exclu siv am en te en él, sin recu rrir a
las v entajas secu n d arias y a los beneficios del trastorno. Sólo d e s
pués de h ab er elim in ad o la sintom atología aguda se p o d rá in terv e
nir en los otros aspectos, de lo contrario se co rrerá el riesg o de p ro
vocar una recru d escen cia sintom ática. L a ún ica excep ció n está
representada p o r esos raros casos (generalm ente a lc a c h o fa s ) que no
se d esbloquean con la p arad o ja s i h a ces un o h a ces cin co , p ara los
cuales es necesario afro n tar prim ero las p ro b lem áticas relaciónales
(proponiendo la m e tá fo ra de la a lca ch o fa en el segundo estadio), y
sólo en un segundo m om ento trab ajar directam ente la relació n con
la com ida.
137
2.1.4. Cuarto estadio (última sesión)
En la ú ltim a sesión se realiza ex actam en te que se h a señalado con

respecto a las p acientes anoréxicas, y se trab aja con la redefinición
del nuevo equilibrio construido y con la clau su ra de la terap ia con un
incentivo de la autonom ía personal.
Ejem plo de caso clínico (bulim ia)
T: ¿C uál es su problem a?
P : ¡Salta a la vista!
T: A h... ¿m e presen to com o soy? (ríe).
— 7---------- —------ — - P: S í, esto y hacien d o u n a dieta y la die-
D e f im c io n d e l p r o b le m a . .. , , . .
---------------------------------- tista m e ha dicho que s e n a m ejo r hacer
u n a p sicoterapia, de lo contrario h ago «el acordeón» com o siem pre.
T: C om o siem pre.
P : Sí, n o es la p rim era dieta que hago.
T: ¿Y cóm o llegó aquí?
P : A través de u n a am iga que v in o p o r otros m otivos y m e dijo:
« P rueba co n él, que es m uy bueno», así, a lo m ejor usted puede ay u
darm e, p ru eb o y veo.
T: V eam os... verem os. ¿A sí que u sted h a intentado ya a d elg azar va
rias veces?
P : Sí, hasta co n las pastillas que q uitan el ham bre, sólo que el p ro
b lem a n o es el ham bre, son las ganas de co m er que... que es distinto,
de m an era que aunque no tenga h am b re d espués tengo ganas y el re
sultado es adelgazar, porque lógicam ente co m ía m enos, salvo que
sólo co m ía las cosas que m e gustan, de m an era que he desequilibrado
a m edio m undo con la alim entación.
T: ¿Q ué es lo que m ás le gusta com er?
P : D epende de los periodos, m e g u sta sobre todo com er pizza, p a s
tas, pasteles... ¡Las cosas m enos calóricas!
1. P = P a c ie n te ; T = T e ra p e u ta .
138
T: ¡Las m enos calóricas!

P: Sí, entre com illas.
T: B ueno, bueno. ¿Y h asta ahora qué hizo para con tro larse? H a to
m ado las pastillas ¿y luego?
:----- —— ------ -— ;----- P C uando m e siento bien n o tengo pro-
I n v e s tig a c io n s o b r e la s s o lu - , , , ,,
c lo n e s e n s a y a d a s d e la p a - blem as Para h acer una d ie ta ’ sol° ^ ue m e
d e n te b asta p o c o , un disgusto, el aburrim ien-
to... em ociones que no q u iero sentir.
T: Y la hacen co m er siem pre.
P : En general, sí, adem ás es lo único que m e satisface in m ed iata
m ente.
T: A h... ¿y qué tipo de v id a tiene?
P : Sedentaria.
T: Sedentaria, p ero ¿qué trabajo hace? T rabaja, n o trabaja, estudia...
P : Sí, soy em pleada, así que m e lo paso sentada h acien d o cuentas...
adem ás trabajo tam bién en una pastelería...
T: ¡Increíble!
P : A llí m e entran todas las tentaciones.
T: P ero ¿usted trab aja de en carg ad a en esa p astelería?
P: No. En la oficina, pero estoy rodeada: a un lado tengo el b ar de la
p astelería y en el otro el obrador.
T: F antástico, está realm en te entre dos fuegos, ¡no sabría d ecir qué
tentación es m ás grande!
P: Sí... p o r lo tanto...
T: ¿U sted v ive sola, tiene fam ilia...?
---------------------------------- P : V ivo sola, hace un año q u e estoy se-
In v e s tig a c ió n s o b r e e l s is te - ¿ h£ hecho una ¡ a d e s e is m e .
m a fa m ilia r y r e la c i o n a l d e la r
p a c ie n te s e s ...
T: ¿P or p roblem as de barriga o de m a
trim onio?
P : Porque cuando m e separé, m e separé porque tenía un p roblem a
de identidad: y a no sab ía quién era.
T: M m m ... ¡divertido!
P : Pues ya no podía fiarm e de m í, no sabía lo que q uería, si lo que
hacía era una reacció n o si era realm ente lo que q uería, así que decidí
h acer u n a tera p ia y a los seis m eses lo tuve m ás claro y la dejé, el ana
lista no estab a de acuerdo.
139
T: ¿Y p o r qué n o v olvió con él en lugar de v en ir a verm e a m í?

P : P o rq u e cuando le dejé, le p erd í la confianza.
T: ¿Y p o r qué?
P : N o sé, a lo m ejo r es u n a defen sa q u e tengo. E ra en el m om ento en
que estab a afrontando el p ro b lem a de to m ar distancia y hab ía em p e
zado a en ten d er qué qu ería d ecir to m ar d istan cia de la fam ilia, ¡y al
final tam b ién tom é distancia de él! M etí to d o en el m ism o saco. M e
distancié de todos, una vez que em p ecé no m e detuve. E l se hab ía ido
p o r un m es, a Inglaterra, y cuando regresó, yo ya no q uise volver, h i
cim o s dos sesiones m ás durante las cuales le convencí, quiero decir
que le com uniqué que no iba a seguir.
T: ¿Y u sted se gusta así?
P : N o, y eso e stá claro, si no...
T: ¿Y ahora vive sola?
P : (a sien te)
T: ¿T iene relaciones co n su fam ilia, co n su ex m arido, o no?
P : Sí.
T: ¿T en ía este p ro b lem a cuando v iv ía co n su ex m arido?
P : Sí, digam os que ha aum entado... desde q u e le co n o cí el p roblem a
se agigantó...
T: ¿D e veras?
P : Sí, adem ás al principio, d espués de los prim eros dos años de estar
co n él, aum enté veinte kilos en seis m eses, pero ten ía tres trabajos:
trab ajab a en u n a rosticería... eso tam bién... y d urante u n año no acep
taba ten e r relacio n es sexuales, en el sentido de que no aceptaba, no de
no hacerlo , eso estab a bien, sino que no lo acep tab a psico ló g icam en
te, no m e sen tía bien, co n respecto a m i m adre... p o rq u e he tenido una
ed u cació n m uy rígida, quería llegar v irg en al m atrim onio, pero no h a
p o d id o ser. M e sentí m uy culpable, tardé m u ch o antes de...
T: ¿Y ahora com o vive esa d im ensión? ¿O no la vive?
P : N o, la vivo.
T: C reí que decía: «N o la vivo» y...
P: E n parte p o d ría tam bién ser así, p o rq u e en realid ad no logro so l
tarm e, y entonces, no es que la v iva tan plenam ente... al contrario.
T: ¿T iene u n a relación actualm ente?
P : E n este m om ento, casi, una m ed ia relación, no e stá m uy clara,
q uiero d ecir que p o d ría ser así, pero siem pre surge algo.
140
B ulim ia: fo rm a ció n , p ersisten cia, cam b io
T: ¿ Q ué sig n ifica ese algo?

P : Son p ro b lem as técnicos, p o r ejem plo: viajé a E g ip to y m e e n a
m oré de uno...
T: A h... ¿un egipcio guapo?
P : Sí, estab a d ecid id a a v iv ir esa historia, no ten ía dudas, la quería
vivir, en general h ag o lo contrario, m e escondo com o un conejo; en
el m ejo r m om ento, n o en contré el preservativo, lo tenía en la m aleta;
y la otra noch e salgo co n este chico y estábam os a p unto de h acer el
am or, p ero n o tenía p reservativo, estaba en casa, y ano ch e descu b rí
que lo tenía en la cartera: ¿cóm o no iba a saberlo? C laro que lo sabía.
S iem pre en cu en tro u n a excusa.
---------------------------------- T: B ueno, la b arriga en el m edio no
R e e s t r u c t u r a c ió n d e la g o r - ^ a s ta
d u ra c o m o p r o t e c c ió n re ía - '
cional P : C laro... claro.
T: ¿E sto salv aguarda m ucho?
P : Sí, hay una g ran dificultad.
T: A h.„ claro...
P : Sí, el que m e quiera, tiene que quererm e m ucho.
.. — — — ¡— — ------ T: Y o, h abitualm ente, las llam o alca-
M e ta fo r a d e la a lc a c h o fa
---------------------------------- enoja s.
P : ¿ P o rq u é?
T: Porque al igual que la alcachofa, protegen el h erm oso corazón,
bueno y tierno, con estas hojas protectoras con los aguijones, la b a
rriga sirve...
P : N o, pero es u n a herm ...
T: Es una h erm osa arm adura porque quien las quiere las tiene que
am ar por lo que son y no por lo que aparentan, ¿no es cierto?
P : E xacto. Pero el p roblem a es que cuando m e aceptan yo no m e
acepto.
T: A h, claro... porque se siente una bola de g rasa repugnante.
______________________ P: ¡M uy bien! E s ex actam en te eso.
C a p tu r a d e la p a c ie n te , e l j . g ¡en e s u n a 5 0 )a g r a s a repug-
e m p le o d e s u ló g ic a y s u le n - . , , ,
guaje nante... pero no e sta tan m al de la ca-
~ beza.
P: B ueno... un p oco sí, si no, no estaría aquí.
T: B ien, bien. ¿Y ahora está h aciendo o tra vez una dieta?
P : Sí.
141
T: ¿P ero lo g ra resistir a las dietas?

P: ¿E n qu é sentido, a hacerlas o no? ¿R esistir en qué sentido?
T: ¿R esiste para no hacerlas o resiste cu ando las hace?
P: R esisto...
T: E ntonces, m e explico...
P: E s d ifícil resp o n d er a esta pregunta.
T: U sted ahora h a em pezado u n a n u ev a dieta, ¿cuánto duran sus d ie
tas en general?
P: A h... p u eden d u rar hasta un año.
T: ¿Y en general adelgaza?
P : Sí.
T: Y d espués v uelve a engordar.
P : P or ahora sí.
T: S iem pre. ¿C onsiguió alguna vez recu p erar realm ente la línea?
P : Sí, pero nun ca m ás de un año.
T: ¿C uánto kilos tiene que perder?
P : B ueno... ¡que qu isiera perder! P o rq u e si tu v iera que estar en el
peso n orm al tendría que p esar cin cu en ta y cinco.
T: ¿Y u sted pesa?
P : C ien to catorce.
- — ¡— — —— :------------- T: A h... felicitaciones.
E m p le o d e la ir o n ía „ _
---------------------------------- P : G racias.
T: A sí que sólo tendría que p erd er sesen ta kilos, ¿verdad?
P : Y o q u isiera llegar a los setenta y cinco.
T: ¿A los setenta y cinco?
P : Sí, p o rq u e con ese peso m e gusto.
T: ¡Qué carad u ra es usted!
P : N o, n o es cierto... no porque m e gusto físicam ente, sino porque
cu an d o lleg o a sesenta kilos, com o ten g o la ca ra m uy larg a se suelta
dem asiad o y n o m e gusto tanto, desp u és m e vien e el com plejo del
m entón.
T : A h, claro.
P : A sí que d espués está eso y sería otro parche.
T: D e b o la de grasa repugnante a m entirosa.
P : S í (ríe).
T: E stá bien.
P : B ajar a setenta y cinco es un b uen com prom iso. U sted cree que...
142
T: C reo h ab er en ten d id o lo suficiente sobre su p ro b lem a p ara po d er

decirle que p uedo ayudarla, e incluso ráp id am en te, a d esb lo q u ear la
situación, pero obviam en te no adelgazarem os ráp id am en te porque
hay que resp etar los tiem p o s técnicos.
P: Claro.
T: Pero se pued e d esbloquear. A un q u e to d av ía no sé si u sted está en
condiciones de seguirm e.
---------------------------------- P : ¿P or qué? ¿E s m uy com plicado?
A c u e r d o s o b r e la s m o d a lid a - x i „ __
, . , . . . r. . . / . N o se si l a p erso n a q u e la m ando
des del tr a ta m ie n to . D o b le r n ,
v í n c u lo t e r a p é u t ic o a (l u l ^le y ° u s o m é to d o s m u y
d lJ °
particulares, en el sentido de que yo no
h ago hab lar m ucho, n o h ablo m ucho, doy cosas p ara h acer y estas co
sas que pido q ue se hagan y se piensen en general n o son m u y co m u
nes, p u ed en p arecer absurdas, banales, estú p id as, divertidas, ex tra
ñas... nada de esp an to so o am enazador, pero hay que seguirlas al pie
de la letra, aunque p arezcan extrañas. ¿E ntendido? Sin h acer p reg u n
tas porque las exp licacio n es siem pre las doy m ás tarde. A dem ás,
siem pre m e doy diez sesiones para ev alu ar los resultados, si a la d éci
m a sesión veo que no hay buenos resultados, interrum po, sigo ad e
lante sólo si veo resu ltad o s, si todo fu n cio n a bien, en general en diez
sesiones los pro b lem as están resueltos, pero no sé si ese será su caso.
P : ¿U n desafío?
___________________________ T: Y a verem os, y a verem os. ¡U na reve-
P r im e r a p r e s c r ip c ió n , p e n s a r iaci 5 n j T engo dos deberes para usted,
e n la m e t á f o r a d e la alcachofa , . ° TT ■ ■ * - .
---------------------------------- ¿de acuerdo? U no es sim plem ente este:
quiero que usted piense que es una espléndida alcachofa que se p ro
tege con la barriga y que sin em bargo es al m ism o tiem po una bola de
grasa que rueda... piense en esto al m enos u na vez al día.
P : N o es algo difícil.
T: N o le preocupa, ¿verdad? En cam bio, un razonam iento un poco
m ás com plejo sería éste: el p roblem a que usted tiene existe, si he en
tendido bien, desde hace m ucho tiem po.
---------------------------------- P: P ienso que h a existido siem pre.
Segunda p r e s c r i p c ió n : u t il i- J; p u g s b ¡e n d e b e u s te d s a b e r en ,a
d a d d e l p r o b le m a , , -
---------------------------------- naturaleza todo lo que aparece com o fe
nóm eno y que se m antiene en el tiem po, todo lo que persiste, tiene
que cum plir una función, un papel, una utilidad positiva, de lo co n
143
trario se ex tingue naturalm ente, ¿no es cierto? Som os seres naturales

y n u estra m ente es un sistem a eco ló g ico com p lejo , aunque en todo
sistem a natural, todo lo que aparece y ex iste cum ple con u n a función,
un papel, una utilidad positiva, de lo co n trario se extingue. A hora
b ien, yo m e pregunto, y se lo p reg u n to a usted: ¿qué utilidad puede
o b ten er de su problem a? ¿Q ué ventajas le ofrece? P orque si n o esta
blecem os bien cuál es papel o la u tilid ad de este problem a, nunca lo
grarem os resolverlo.
P : B ueno, esto ya lo sé.
T: P ién selo todos los días, no m e lo d ig a ahora; piénselo u n a vez al
día, y tráig am e todas las respuestas posibles, ¿de acuerdo?
P : D e acuerdo.
T: L a otra co sa que le propongo es en cam bio un poco...
P : A h... pero entonces son tres cosas.
T: U n a cosa... la prim era era... b ola de g rasa y alcachofa... en fin...
P : E stá bien.
---------------------------------- T: L a tercera cosa, en cam bio, es un
T e r c e r a p r e s c r ip c ió n : f a n t a
s ía d e l m ila g r o p oco m as ex trav a8 an te >y ° q u isiera que
---------------------------------- a partir de ahora y hasta que volvam os
a v em os, dentro de una sem ana, usted, todas las m añanas, cuando se
despierte, se vista, se m aquille, piense en una fantasía, una fantasía
m ágica, quiero que usted im agine que todas las m añanas... después de
salir de aquí hoy, com o p o r arte de m agia, su p roblem a desaparece:
cierra la p uerta y «paf», desaparece, no se m anifiesta m ás: ¿qué cam
b iaría de inm ediato en su vida? ¿Q ué otros problem as tendría que
afrontar después de éste? Piense un m om ento en esto. Im agine que to
das las m añanas sale de aquí, que cerram os la puerta y «paf», por
arte de m agia, su problem a desaparece, ¿qué otros problem as v en
d rían después? ¿Q ué cam biaría en su vida?
P : ¡Q ué lío!
T: ¿Q ué tal ha ido todo?

P : B ueno, la p rim era que m e has dicho, que era la de decirm e alca
chofa y b ola de grasa, a los tres días m e dije: «M aravillosa b ola de
144
B ulim ia: fo rm a ció n , p ersisten cia, ca m b io
grasa» y tengo qu e esforzarm e p ara d ecir las otras dos cosas, m e sale
la otra. D espués m e h ice la lista... ¿quieres saber todo?
---------------------------------- T: Sí.
R e d e f in ic ió n d e lo s e f e c t o s „ Ti i ■
, . P: He escrito... pues.... la p rim era cosa
d e la s p r e s c r ip c io n e s r r
---------------------------------- era ¿para que m e sirve m i co m portam ien
to?, y m e refería tanto al com er com o al hecho de ser gorda, entonces...
T: ¿C uál es la utilid ad po sitiv a de esto? ¿D e co m e r o ser gorda?
P : L a utilidad p o sitiv a de co m e r es la de m itig ar las em ociones.
---------------------------------- T: A h, m e gusta... pero ¿quién se pone
R e e s tr u c tu r a c ió n d e l p a p e l la arm adura? A sí anestesias tus em ocio-
p ro te c to r d e la g ra s a m e
d ia n t e la m e tá fo r a d e la a r - nes‘
m a d u ra P- Sí, p ero las positivas.
T: ¿Y las negativas?
P : T am bién.
T: ¿Y cuáles son las negativas?
P : E l ansia, la rabia, la angustia, las tensiones que pro v o can las
pruebas, las insatisfaccio n es, la im p acien cia y el m ied o al rechazo, al
fracaso y al sufrim iento.
T: A h... claro, ¿y después?
P : Y esto es así... adem ás porque si n o lo h ago así, apenas aparece
u n a salen todas las d em ás, ¿entiendes? E n cam b io la gordura... ahora
en general n o tengo p ro b lem as p ara esto co n la gente, incluso co n los
h om bres, pero parto del supuesto de que no gusto y p o r lo tanto no
m e siento ni libre ni com petitiva, ni...
T: T otal, te dices: « N o puedo perm itirm e nada».
P : Sí, y entonces n o interp retan m al m is intenciones.
T: A h, claro, en d efin itiv a te tom an p o r lo que eres.
P : E xacto, no m e tien en en cuenta y p o r lo tanto puedo ju g ar, hacer
lo que quiero.
T: C laro, claro, m uy bien. A sí que, u n a vez m ás, te protege.
P : E xacto, adem ás m e ayuda a m í m ism a, en el sentido de que lo uso
com o freno.
T: ¿C on qué?
P : Y o m e siento m uy vulnerable, porque a m í m e g u sta gustar, com o
a todas las p erso n as, m e g u sta seducir, tam bién m e g u sta ser seduci
da, m e gustan todas las discusiones sex u ales y las otras. E ntonces m e
viene el tem o r de que si m e abandonara, p erd ería el control...
145
T: Y quién sabe adonde voy a parar.

P : C laro, en to n ces ¿qué hago? H ago esto.
T: M m m .. está bien.
P : ¿Y p ara qué sirve? Si en cam b io saliera de tu despacho...
T: ¿Q ué efecto te ha hecho llegar a una reflex ió n tan lúcida sobre los
aspectos positivos de co m er y m antenerte gorda?
P : Y o creía que lo m ás im portante era no sen tir el sufrim iento... en
realid ad m e he dado cu en ta de que lo m ás im portante es la d im ensión
sexual.
— — T: A h... cochina.
N u e v a r e c u r r e n c ia a la ir o n ía „ , . . „ ,
---------------------------------- P : Si, m as de lo que yo creía... m ucho
m ás, diría que esa d im ensión es todo, sobre todo si uno va m ás allá
del «si no tu v iera m i problem a», y al ir m ás allá surge esa dim ensión.
T: B ien, bien. ¿Y «paf» c om o p o r arte de m agia?
P : P ues bien, en p rim er lu g ar tendría que en co n trar una m anera d is
tinta p ara descarg ar m is tensiones, ah o ra que h ago una dieta tengo
que en co n trar o tra m anera, sin em bargo, p arecería que lo he en co n
trado, de lo contrario no podría im aginar el «paf». A dem ás podría
sentir las em ociones...
T: A h...
P : T odas, ya que anestesio tam bién las positivas.
T: ¿Y entonces?
P : Y esto p o r un lado es agradable, p ero p o r otro, con las cosas que
no m e gustan , es desagradable, pero ahora con frecu en cia tengo g a
nas de co m er y sé que hay algo que no funciona, pero no sé cuál es la
e m o ció n subyacente, en ese m om ento p o d ría saber exactam ente cuál
es el p roblem a, y esto en d efin itiv a sería positivo, pues p o d ría in ter
venir. A dem ás p o d ría salir, com o a m í m e gusta, podría tener la lib er
tad de m o verm e, d ejaría de parecer u n a desgarbada, podría correr,
ju g ar, d ejarm e abrazar sin ten er el tem o r de q u e abracen a u n a cosa
g orda asquerosa... adem ás sería d eseada, adm irada, cortejada por
aquellos que m e gustan, pero ten d ría que cam b iar m i m anera actual
d e com portarm e: actualm ente no ten g o p ro b lem as para h ab lar con
ningún hom b re, y en ese caso los tendría.
T : C laro.
P : Y esto es algo que m e m olesta m u ch o po rq u e a m í m e gusta ser li
bre.
146
Bulim ia: fo rm ació n , p ersisten cia, cam bio
T: Bien, bien.
P : A dem ás ya no ten d ría la grasa p ara p ro teg erm e y esto sería un
gran problem a... p ara protegerm e de m í, obviam ente. D e m í m ism a.
Porque yo sé que a un nivel racional lo que d igo n o tiene sentido...
T: A un nivel de lógica del sentido com ún, a un nivel de lógica un
poco m ás c o m p licad o tiene m ucho sentido lo que estás diciendo.
P : ¿D e veras?
T: (a sien te)
P : B ueno, de todas m aneras, pienso que si yo, p o r ejem plo, co n si
guiera una satisfacción co m p leta con el sexo, con las relaciones se
xuales... ¿y si m e vu elv o adicta al sexo?
T: ¡Dios m ío!
P : E ntonces tendría que tener siem pre una persona cerca. Y si después
m e gusta m ucho, com o sospecho, sería una am oral, es decir que sería
peor que una prostituta y esto... éste es el discurso que digo que no tiene
sentido.... porque la prostituta lo hace por trabajo, m ientras que yo, que
en cam bio m e divierto, no. ¿E ntendido? El p ro b lem a es que aun
que esté gorda estas cosas aum entan.
T: D ios m ío. ¿Siendo g orda tam bién? E ntonces la grasa no te p ro te
ge tanto.
P : N o.
T: T e ob lig a solam ente a eleg ir a h om bres no m uy atractivos.
P : N o, no sólo. P o rq u e yo ten g o m ás suerte todavía: siem pre los en
cuentro atractivos.
T: ¡Ay!
P : El problem a es que luego no m e entrego, ni siquiera cu an d o d e
searía hacerlo, quiero d ecir que al final se co n v ierte en un obstáculo
p ara las cosas que quiero. A dem ás, si eres atractiv a surge el p ro b le
m a de saber si te q uieren p o r lo que eres o p o r lo que aparentas.
T: C laro, claro.
P : Y hay o tra cosas: si hay un rechazo cuando estoy g orda podría
echarle la culpa...
T: A la gordura. P ero de o tra m anera, no.
P: C laro.
T: C uántos p en sam ien to s interesantes.
P : Pero lo po sitiv o sería que m e sentiría m ás segura co n m ig o m ism a
y ten d ría m u ch o m enos m ied o de no ser aceptada.
147
T: B ueno, ahora todos los papeles p ara m í, y com o veo que trab aja
m os tan b ien quiero dos cosas de ti: la p rim era es algo bastante p a rti
cular, pero prim ero quiero saber: ¿cóm o te h as com p o rtad o con la co
m id a esta sem ana? ¿H as com ido m ás o m enos?
P : U n asco.
T: ¿H as com ido todavía m ás? ¿Te has protegido todavía m ás, verdad?
P : Sí.
T: Q uién sabe h asta dónde tendrem os que llegar antes de adelgazar,
a lo m ejo r tendrás q u e au m en tar in clu so m ás k ilos antes que decidas
adelgazar.
P : N o, no m e d igas eso.
T: P o d ría ser. E ntonces quiero que a p a rtir de ahora y h asta la p ró x i
m a sem ana elijas una de las dietas, cualquiera, pero no m uy rígida,
¿de acuerdo? A sí que n o una de m enos de 1000 calorías, 1200,1 4 0 0 ...
no m enos. ¿E ntendido? T otal, en dietas eres m ás ex p erta que yo.
P : C laro.
—:-------------- :— -------;---- T: Q uiero que te prep ares p ara hacer
P r im e r a p r e s c r ip c ió n , « s i c o - e s ta ¿ ¡ e ta : t 0 Cj 0 j 0 q u e c o m a s fuera de la
m e s u n o c o m e s c in c o » . . .
---------------------------------- dieta, si com es uno com es cinco. Puedes
no co m er uno, p ero si com es uno co m es cinco. Si com es un sandw ich
fu era de la dieta, com es cinco; si com es un ch o co late fuera de la d ie
ta, com es cinco; si com es un trozo de p astel fu era d e la dieta, com es
cinco; cad a vez que incum ples la o rg an izació n alim en taria que te has
fijado, si lo h aces u n a vez lo haces cinco. ¿D e acuerdo?
P : Y tam b ién quieres saber qué com o, ¿no?
T: Sí, m e lo dirás la p róxim a vez.
P : N o m e parece u n a co sa m uy difícil.
------------------- -— ------- — T: N o lo es. L a próxim a, en cam bio...
S e g u n d a p r e s c r ip c ió n , e p is qUisie ra que todas las noches antes de
tolano nocturno , . , .
---------------------------------- dorm irte, lo ultim o que tienes que hacer,
una vez que te has m etido en la cam a, es conseguir papel para cartas,
si todavía no lo tienes, y tienes que escrib ir una carta dirigida a m í,
que sim plem ente tiene que em pezar con un: «Q uerido doctor», d es
pués, puedes escribir todo lo que quieras. Puedes hablarm e de todas
estas cosas, de todo lo que se te ocurra. C uando hayas term inado fir
m as, cierras el sobre y m e traes todas las cartas.
P : De acuerdo.
148
T e r c e r a s e s ió n
------------------------------- — T: ¿C óm o ha ido todo e sta sem ana?

R e s u m e n d e la s e m a n a y r e - p . g jen
d e fi n ic ió n d e lo s e fe c t o s d e ' ' . .
« s i c o m e s u n o c o m e s c in c o » T: ¿Q ue quiere d ecir b ie n .
P : Q ue he adelgazado.
T: ¿A delgazado? ¿D e veras? ¿D ebo asustarm e?
P: N o.
T: ¿Y c uánto h as adelgazado?
P: D os kilos.
T: ¿D os kilos en u n a sem ana?
P: Sí, pero h ab ía en g o rd ad o un kilo la sem ana anterior, así que al fi
nal es sólo un kilo.
T: A h... está b ien, está bien. H e sido un ingenuo cu an d o te propuse
lo del uno p o r cinco. ¿D espués has cam biado de opinión?
P : Sí, enseguida... apenas salí de aquí.
T: (ríe) ¿H as cam b iad o de opinión?
P : Y tam b ién te he odiado.
T: ¿A h sí? ¿Y p o r qué?
P : P orque m e has arruinado todo.
T: ¿A rruinado todo? ¿Y cóm o hice p ara arruinarte todo?
P : Sí... p o rq u e es com o un ritm o, u n a cosa agradable, a m í m e da
m ucho placer...
T: Im agino.
P : ... y m e lo has arruinado.
T: ¿C óm o que te lo he arruinado?
P : Y claro, p orque cad a v ez que q u ería com er algo ten ía que tragar
cinco v eces esa cosa. Y al final el placer que ex p erim en tab a no podía
co m pararse con la m o lestia que sentía....
T: A h...
P : Porque si en g o rd o un kilo p o r u n a porción de req u esó n p o r la que
siento tantas ganas, vale la pena; pero si tengo que en g o rd ar tres kilos
p o r tres p orciones que no quiero, pues entonces no.
T: E stá bien. ¿Y cuántas v eces has tenido que rep etir cin co v eces el
atracón? ¿L o has hecho?
P : U n a vez.
T: ¿U na sola vez?
149
P : Sí...
T: ¿L a p rim era vez?
P: Sí, p o rq u e ya lo h ab ía elaborado todo yendo a casa, así que... esta
ba m uy en fad ad a contigo p orque m e lo h abías ech ad o todo a perder.
T: A h... ¿en fad ad a conm igo? ¿Y m e has m aldecido?
P: No.
T: ¿N o? T otal eso alarga la vida.
P : E ra u n enfado algo desconsolado, q u iero d ecir que n o tenías d e
recho a arru in ar la ú n ica cosa que m e g usta. E s p o r eso que estab a e n
fadada.
T: ¿C uándo has rep etid o cinco veces lo que has com ido?
P : P o r la m añ an a estab a h ablando con el pastelero que estab a u san
do alm endras, y yo, instintivam ente, m etí la m ano, agarré cinco al
m endras y em p ecé a com er...
T: C inco alm endras...
P : Sí, cin co alm endras exactas... que era lo que tenía ganas de com er
en aquel m om ento, después cu ando m e m etí la p rim era en la b o ca m e
acordé del nú m ero cinco... y en ese m o m en to te h ab ría estran g u
lado...
T: ¿Y has com ido cinco?
P : N o, c o m í cin co p o r cinco, veinticinco.
T: M uy bien.
P : H ab ía en co n trad o la escapatoria... n o te creas.
T: L o sé, te creo. P ero yo te lo había dicho, ¿te acuerdas? V ein ti
cinco.
P : V einticinco... p ero fue así...
T: ¿A sí cóm o?
P : Q uiero d ecir que co m er algo que no quieres n o es n ad a agradable,
es u n a gran constricción... y desde ese m om en to m e h a perseguido,
cad a v ez q u e ten ía ganas de u n a co sa e n seg u id a v e ía las cin co cosas y
pensaba: «N o quiero com erlas», pero la co sa q u e quería la seguía
queriendo. Y se m e iban las ganas de com er, p o r eso los prim eros dos
días sentía que no p o d ía aguantar...
T: ¿Y d espués?
P : D espués... ni siquiera tenía ganas.
T: ¿D e veras?
P: Sí, tal es a sí que en u n a de las cartas que te he escrito, m e p reg u n
150
to: «¿E s pro b ab le q u e haya asociado ya las ganas con la frustración,

y que p o r e so ni siquiera m e p erm ito ten er ganas?».
T: Y a verem os.
P : S ería d em asiad o fácil. A dem ás hay o tra cosa: ayer no quería cenar
porque ten ía un curso y tenía que co m er antes, y no ten ía ganas, h a m
bre, de c o m er las co sas que com ían, hub iese querido co m er galletas
con leche, co n el café con leche. Pero la g alleta en m i dieta estaba
prohibida, e ra uno de los alim entos proh ib id o s, y no qu ería com er
veinticinco g alletas iguales; a los p o co s segundos d ecid í cam biar,
pensé que cin c o galletas con leche pod ían su stitu ir la cena sin ningún
p roblem a y q u e eso n o significaba tran sg red ir la dieta, así que m e las
he com ido.
T: T e las h a s p erm itido.
P : Sí.
T: M uy bien.
P : Y cu an d o se lo dije a la dietista m e d ijo que h ab ía hecho bien.
T: M uy bien.
P: E n realid ad ella ten ía m iedo, cu an d o le co n té todo, dijo: « C uida
do con no c a e r en u n a frustración fuerte que después... es peor... co
rres el riesgo de ech ar todo a rodar incluido lo de si h a ces un o haces
cinco».
T: Sí, pero la d ietista tiene que hacer su trabajo.
---------- ------------------------- P : Pero d espués dijo que h ab ía reaccio-
R e d e fin ic ió n d e l p a p e l d e la n a d o b ie n
d ie tis ta : e v ita r h a b la r d e la t e - ^ ,
r a p ia con la d ie ti s ta D e acuerdo, p ero tiene q u e h acer su
T
trabajo.
P : Sí, p ero está co n ten ta contigo.
T: Q uiero q u e e v item o s h ab lar con ella de lo q u e te h ago hacer.
P : D e acuerdo.
T: Porque m i trab ajo , para aquel que no lo vive desde dentro...
P: Y o se lo tuve que decir porque si engordaba....
T: M i trabajo, p ara aquel que no lo vive desde adentro, puede p are
cer tan ex trañ o y absurdo....
P : Sí, pero e lla te conoce.
T: S í claro, p ero incluso co n el co m en tario m ás insignificante... uno
puede... ¿entendido?
P: A h... he en ten d id o , está bien.
151
—
T: A sí que le dirás que m e alegra p o d er co lab o rar con ella, pero que
m i trabajo es m i trabajo, y no tienes que h ab lar de él. Y a verem os los
resu ltad o s. ¿S abes u n a cosa? M uchas perso n as que m e conocen a tra
vés de m is libros, los interpretan a su m anera.
P : E stá b ien, no abriré la boca.
T: B ien. E ntonces, com o se suele decir, se ha pro d u cid o un pequeño
efecto m ágico en esta sesión...
P : Sí, logro co n tro lar las ganas.
T: H as ad elg azad o dos kilos...
________ ____________ _— P : Y tam bién he soñado m ucho, te he
In v e s tig a c ió n s o b r e la v id a C 0 n ta ( j 0 m ¡s sueños p o r escrito,
s e n ti m e n ta l y e r ó ti c a „ ,, , , t ,
---------------------------------- T: ¿Q ue has hecho concretam ente, ad e
m ás de los sueños, en tu v ida pasio n al-ro m án tico -eró tica?
P : (ríe) A h... eso no te lo he contado p o r escrito.
T: ¿N o?
P : H e ten id o un flechazo.
T: ¡Es increíble! Pero ¿con co n q u ista o sólo un flechazo?
P : N o, sólo un flech azo porque d espués m e quedé... no creía que...
quiero d ecir que m e sentí un poco perdida, sinceram ente, porque he
visto a esa p erso n a donde trabajo y m e qued é p aralizad a m irándolo
y él se dio cuenta, y yo no p o d ía ni d ecir n ad a n i salir de ahí... es
decir...
T: (ríe) T e has m etido en m edio de su cam ino... «T endrás que p asar
sobre m i cadáver».
P : N o, yo estab a detrás del m ostrador, así que... quiero d ecir que p o
día qu ed arm e allí todo lo que quisiera, pero no se puede m irar a una
persona... co n el aspecto que yo tenía... m e im agino lo que... y no d i
gas nada. V eía en su cara com o u n a pregunta: «¿Q ué quieres?
D im e»... ¿no? Y yo no le d ecía nada. H asta que él rom pió el hielo y
m e dijo: «H ola», y yo le respondí: « B uenos días», y era de noche...
realm ente... y m e alegré porque esta sensación la hab ía tenido ya en
E gipto en en ero con aquella p erso n a con la que después... tuve una
especie de rom ance, la últim a vez...
T : E l africano guapo.
P : Sí.
T: B ueno. ¿Y ah o ra qué h arás? ¿L e d arás c a za a éste?
P : N o.
152
T: Bueno.
P : N o sé... d epende de cóm o m e co m porte cu an d o lo vea... si m e
b loqueo no... es inútil que le cace.
—— :— — -------------------- T: T ranquila, tranquila. N o hay que co-
T e c n ic a d e l p a s o a p a s o , • , \ ,
--------------------- ------------ rrer dem asiado. ¿Q ue piensas que te
h aré h acer ahora?
P : T engo una intuición. D im e, dim e.
---------------------------------- T: Q uiero que sigas escribiéndom e las
P r im e r a p r e s c r ip c ió n : c o n t i - c ¡ m a s d o n d e h a b la s d e ^ ,os
n u a r e l e p is to la r io n o c tu r n o
---------------------------------- -sueños y las fantasías, y lo que haces...
P : ¿D e c u alq u ier cosa?
-------------------- ;— -------- ;- T: D e cu alq u ier cosa, p u ed es tam bién
Segunda p r e s c r ip c ió n , « si-- (jjrjg¡rm e m aldiciones... lo que quieras,
c o m e s u n o c o m e s s ie te » ° n n
---------------------------------- -T am bién p uedes ilusionarte creyendo
que soy un ingenuo, p ero tienes que hacerlo. A d em ás, co n resp ecto a
la com ida, si com es uno com es siete, ni uno m ás ni u no m enos. P u e
des com er, p ero si com es uno, com es siete...
P : ¡Las cosas que no quiero!
T: E xacto... es decir: no las cosas que no quieres...
P : S ino las que no tengo que com er.
T: E xacto, te im p o n es un o rden alim entario en el que, co m o has h e
cho esta sem ana, p uedes incluir tam bién un peq u eñ o desorden, basta
que sea u n deso rd en q u e no altere el orden, co m o p o r ejem p lo las cin
co galletas que reem p lazaro n la cena: perfecto. P ero eso no significa
que la dieta ten g a q u e ser u n a p ersecución, un b uen ord en alim en ta
rio no puede p rescin d ir del placer, si no, n o es u n buen ord en alim en
tario, sobre todo p ara u n a co ch in a com o tú... no aguantas... sin p la
cer, pero fu era de esto, tú sabes regularte m ejo r que yo p o rq u e las
d ietas y el ord en alim en ticio los co noces m ejo r que yo, ¿de acuerdo?
______________________ P ero si com es uno co m es siete, puedes
R e e s tr u c tu r a c ió n del «pe- no co m er pe ro -sj com es u n o com es sie-
q u e ñ o d e s o r d e n q u e m a n ti e - _ . „
n e el o rd e n » ¿D e acuerdo? te .
P: ¡Es fácil!
T: L a sem an a p a sad a tam bién te p arecía fácil.
P : E stá bien, total cinco o siete es igual.
T: B ueno.
153
L a paciente se presentó a la siguiente sesión d iciendo que nunca

había co m id o «por siete» y que seguía adelgazando.
3. E L T R A S T O R N O A L IM E N T A R IO C O M P U L S IV O
(B IN G E E A T IN G )
H ay que h acer un tem a aparte sobre el trastorno alim entario c o m

pulsivo, que rep resen ta un ejem plo ulterio r de esp ecializació n tecn o
lógica en el ám bito de los trastornos alim en tario s no atribuible a las
o tras categorías. D icho trastorno, que d esde nu estro punto de vista
co n stitu y e una ev o lu ció n p articu lar de la bulim ia, resulta sin e m b ar
go poco d ifundido con respecto a las otras tipologías -d ie z casos
(5% ) en n u estra investigación-intervención.
E l trastorno alim entario co m p u lsiv o lo p ro v o ca la alternancia de
p eriodos largos de ab stin en cia o rég im en altam ente controlado en la
relación co n la com ida y los periodos, m ás o m en o s largos, de tran s
gresión intensa, durante los cuales la p erso n a se abandona co m p leta
m ente al p lacer de los atracones. A l atracón (seguido o no p o r el v ó
m ito), que en general abarca un espacio de tiem po lim itado, le sigue
d espués o tro largo perio d o «punitivo» de ayuno, y el ciclo vuelve a
em pezar. E l sistem a p ercep tiv o -reactiv o de estas p ersonas se b asa
p ues en la altern an cia co n tin u a ayuno /atracó n , co n tro l/p érd id a de
control. L a capacid ad de con tro larse en estas perso n as es efectiv a
m ente tan lograda que al cabo de un año y a no co n sig u en m anejarla y
p ierden el control. E s p o r tanto la p ro lo n g ad a ab stinencia de la co m i
d a y el esfu erzo co n tin u o p o r controlarse lo que d eterm in a la su cesi
v a p érd id a de control. Y en este caso, tam b ién la solución ensayada
c o m p lica el problem a.
L a m an io b ra elaborada para d esb lo q u ear esta sintom atología
consiste en u n a reestructuración m uy sim ilar a la del «m iedo a la
ayuda» u tilizad a p ara los trastornos fóbicos (N ardone, 1993), o sea
la reestru ctu ra c ió n d e l m ied o a l a y u n o 1:
1. E s ta re e s tru c tu ra c ió n se u tiliz a , u n a v e z a d a p ta d a , n o só lo e n lo s c a s o s d e v e rd a d e
ro a y u n o , s in o e n to d o s lo s c a s o s re la c io n a d o s c o n c u a lq u ie r tip o d e re s tric c ió n e s tric
ta o f o rm a d e c o n tro l c o n re s p e c to a la c o m id a .
154
«S i u n a p erso n a se ve g o rd a p ien sa que la m ejo r solución p ara

ad elg azar co n siste en ayunar: “C uanto m ás ayune, m ás ad elg azaré” .
P ero esta lógica del sentido com ún no co n sid era los consecuencias
algo extrañas que todos p adecem os, com o p o r ejem p lo cu an d o nos
abstenem os d urante toda una sem ana y d espués p erd em o s el control
y nos dam os un atracón. E n realidad, lo que se p resen ta co m o la m e
jo r solución, es d ecir la ab stinencia y el ayuno, se co n v ierte en la
m ejo r m an era de p rep arar los atracones, de m an era q u e a cualquier
p erso n a le co stará m u ch ísim o d ejar de co m er p a ra lu eg o arruinarlo
todo de u n a sola vez; y no sólo lo arru in ará todo, sino que se ex ced e
rá con las calo rías y engordará. E n realidad, q u iero que em p ieces a
pen sar q u e tienes que ten er m iedo de ayu n ar p o rq u e cad a vez que
ayunas le abres la puerta a otro atracón, cada v ez que te abstienes,
preparas el siguiente atracón. Y si ayunas p o r un tiem po y luego te das
un atracón, asim ilas to d av ía m ás y n o adelgazas. Y o esto y de acu er
do con que adelgaces, pero quiero que adelgaces y aprendas a m an te
n er el peso norm al. D e m an era que tienes que em p ezar a p e n sar que
el ayuno es pelig ro so , q u e tienes que ten er m ied o p o rq u e cada vez
que ayunes desp u és acabarás dándote un atracó n que te h ará en g o r
dar. Si adoptas esta solución no sólo no fu n cio n ará sino que te hará
em peorar. Sé m uy bien que eres cap az de h a c er esto, pero piensa
tam bién que cad a vez que quieras ayu n ar estarás prep aran d o el si
guiente atracón y que la m ejo r m anera de e v ita r los atracones es ev i
tando los ayunos».
C on e sta reestru ctu ració n se define el ayuno, lo cual para estas
p ersonas rep resen ta u n a con q u ista enorm e, com o la co sa que efecti
vam ente p ro v o ca aquello que tem en, es decir: el atracón. D e este
m odo, las p acien tes son pro g resiv am en te llevadas a co n stru ir una
nueva realidad dentro de la cual lo que han intentado hasta entonces
p ara p ro teg erse d el atracón se convierte en lo que efectiv am en te p ro
duce esa realidad. L a p ercepción d el p roblem a cam b ia radicalm ente:
la solución en say ad a de ayu n ar es v ista n o y a com o alg o funcional
sino com o algo p elig ro so y am enazador, ya que es p recisam en te el
ayuno lo que p ro v o ca el atracón.
E sta m an io b ra es extrem adam ente eficaz p ara este tipo de p ato lo
gía, pues recalca la ten d en cia al control típ ica de estas perso n as y la
reo rien ta co n tra el síntom a. D e hecho, a través del m ied o al ayuno, se
155
L as p risio n es d e la co m id a ,
co lo ca la ten d en cia al control contra el m ism o control: aquello que

co n d u cía a estas personas hacia un co m p o rtam ien to p atológico (el
atracón), ahora, al ser reestructurado, es lo que las con d u cirá hacia un
co m p o rtam ien to saludable, es d ecir a acced er a alim entarse para no
c a er en el atracón. E n la m ayoría de los casos, d espués de u n a m an io
bra así, las p acientes em piezan a c o m er reg u larm en te de nuevo, sin
que nad ie se lo h ay a ped id o d irectam ente, porque viven el hecho de
acced er a la alim en tació n com o algo que les p erm itirá co n tro lar lo
que m ás tem en, es d ecir el atracón. A sí, la reestru ctu ra c ió n d e l m ied o
a l a yu n o , al red efin ir la transgresión - o sea el c o m e r- com o n orm a de
control de la m ism a transgresión, hace que estas p ersonas vuelvan a
p erm itirse un a alim entación no rm al p a ra ev itar c a er en el atracón.
Ejem plo de caso clínico (T rastorno alim en tario com pulsivo)
P rim e ra s e s ió n 1
T: P o r favor, siéntese. E ncantado, soy el d o cto r N ardone. D íganm e,

¿a q u é se debe su visita?
M : M i h ija tiene problem as de anorexia
D e fin ic ió n d e l p r o b le m a
y bulim ia, p ero n o hem o s conseguido
ayudarla, p o r eso hem os ven id o a verle.
T: H ág an m e una descripción d etallad a de sus problem as, luego v e
rem os si vale la pen a que se q ueden o si es m ejo r que esperen fuera.
M : H ace m ás o m enos u n m es m e di c u en ta de que adelg azab a de
m an era m uy rápida. Y com o u n a am ig a siem pre m e decía que su hija
ad elg azab a y vom itaba... m e ha dicho: « C uidado porque p odría ser el
com ienzo de la anorexia». Le hice caso, vi el b año todo salpicado y
em p ecé a en ten d er cuál era el problem a. F ue c o m o un crescendo.
T: ¿Y esto desde hace un m es hasta hoy?
P : N o, m ás de un m es, hace un p ar de m eses.
M : D esp u és saltaron las m enstruaciones.
1. P = P a c ie n te ; T = T e ra p e u ta ; M = M a d re; P d = P a d re ; C o T = C o te ra p e u ta ; H = H e r
m an a .
156
P d : Y al m ism o tiem po la vem os triste. T iene unas d ep resio n es n o

tables.
T: ¿H a perd id o m u ch o p eso en poco tiem po? ¿C uántos k ilos h a p er
dido?
M : Siete kilos, ¿verdad? (d irig ié n d o se a la hija)
P: M ás, ocho o nueve kilos.
---------------------------------- T: T e has portado bien. ¿Y ustedes
In v e s tig a c ió n s o b r e la s s o lu - • o ' u ••
3 , , com o reaccionaron? / Q ue hiciero n para
c io n e s ensaya das p u e s ta s 7 '
en práctica por la familia ay udarla apenas se d iero n cuenta del
problem a?
M : L o prim ero que hice fue q u itar las llaves del baño.
T: ¡Ah! P o d ía vo m itar en otro lugar.
M : L o sé. P odía desde luego v o m itar en una bolsa.
T: Fuera.
M : D espués hab lam o s con ella... m e encom endé al P adre E terno
porque son cosas im portantes.
T: ¿Y hab lan d o co n su hija qu é surgió?
M : M e confirm ó en parte los m otivos de su co m portam iento.
P d: Porque no depende de ella, la verdad, doctor, es que e stá co n d i
cionada, m e dijo: « P ap á m e...»
M : H ace poco m e h a escrito un a carta en la que m e p e d ía ayuda, po r
que yo qu ería que fu era a v er a u n a p erso n a que pu d iera ayudarla. Y o
la h ab ría llevado en seg u id a, pero m e p arecía lógico q u e fu era e lla la
que decida curarse.
T: B ueno, su h ija ha dicho que n o d epende de ella. ¿Q ué les dijo?
P d: P rácticam ente, doctor, que es m ás fuerte que ella, u n a especie
de... contra sí m ism a, com o un...
T: C om o un arrebato irrefrenable, tienes que h acer esto.
P : C om o si tu v iera dos personalidades.
M : M e ha escrito una carta que le he traído. P uede leerla, si quiere...
T: E ra un a carta destin ad a a usted, evitém oslo...
M : N o p recisam en te a m í, era ella que m e ped ía ayuda.
T: ¿Y usted qué hizo?
M : H e com prado unos libros p ara en ten d er bien, y todo lo que esta
ba escrito en los libros reflejab a fielm ente su estado. T raté de decirle
que n ecesitab a ayuda de fuera... A dem ás com e, a v eces tiene com o
ataques d urante los cu ales com e, com e sin disfrutar.
157
\
T: ¿Y eso cuántas veces sucede, todos los días, m uchas veces al día?
M : N o, no, porque ella tiene sobre to d o m iedo de engordar, y com o
tiene un carácter fuerte, co nsigue.... p ero cu an d o em pieza, se acabó
el m undo. C o m ien za a com er y se siente m uy m al.
T: ¿C óm o te llam as, perdona?
P : C.
---------------------------------- T: A sí que C ., si he entendido bien, tú
Investigación s o b r e el fun- con sig u es p rescin d ir sin p roblem a de la
cionamiento del síntoma .7 v . . . .
---------------------------------- com ida, p ero si pierdes el control d e s
pués tienes que vom itar, ¿verdad?
P : (a sie n te ) A dem ás m e lo p aso siem pre com iendo. Siem pre. Puedo
co m er dos plato s de pasta, puedo co m er de todo, realm ente de todo...
leche, galletas...
T: ¿H asta que lo term inas todo?
P : H asta que no quede nada.
T: B ien, p ero ¿esto ocurre siem pre cuando com es o sólo cuando
p ierdes el control?
P : E sto, cuando... p o r ejem plo m i m ad re m e dice: «N o, com e esto
tam bién». E ntonces yo digo: «E stá bien, si com o esto com o todo».
N o p uedo regularm e. N o consigo en ten d er cu ándo estoy satisfecha y
cu an d o no.
T: ¿E sto te pasa siem pre o bien p uedes co m er algo sin vom itar?
P : N o, n o puedo.
T : N o puedes.
M : N o, ahora sí que puede.
T: ¿Q ué p uedes co m er sin vom itar?
P : E h... carne, verduras, leche.
T: ¿Y qué te hace v o m itar exactam en te? ¿L os p asteles, la pasta, los
carbohidratos?
P : L a pasta.
T: ¿Y los pasteles?
P : H um m , el ch ocolate tam bién.
T : P ero si sólo com es carnes y v erd u ras no vom itas.
P : N o (m o v ie n d o la cabeza).
T: P ero p ara p erd er ocho kilos en dos m eses significa que has c o m i
do realm en te poco.
P : H um m .
158
Bulim ia: fo rm ació n , p ersisten cia, cam bio
T: ¿A sí que p o ca carn e y pocas verduras?

M : L e falta hierro.
P : N o, sucede que a veces, cuando m e sentía m al, sólo tom aba el d e
sayuno, e incluso ni siq u iera cenaba.
Pd: Pero hay que reco n o cer que la carne y la v erd u ra las has d escu
bierto hace bien poco.
M : Sí, ahora.
T: A hora, antes no las com ías.
M : D esde que le h iciero n los análisis y se h a sabido q u e no tiene h ie
rro, que tiene m uy p oco hierro.
P: A ntes v o m itab a siem pre. A unque co m iera carne, desp u és v o m i
taba.
T: Bien. P ero ento n ces ¿desde cuándo com es la carn e y no vom itas?
¿D esde h ace poco?
P : Sí, de hech o he au m en tad o uno o dos kilos porque he com ido c ar
ne... fru ta po r la m añ an a y... leche.
------------- --------------------- T: D im e, ¿para ti ahora el m ay o r peli-
In v e s tig a c ió n s o b r e e l s is te - e s t u c u e r p 0 q U e en g o rd a o es esta
m a p e r c e p t iv o - r e a c t iv o p r e - • n
d o m in a n te co sa irrefrenable de co m er y vom itar?
P : A m bas cosas.
T: Bien.
P : V o m itar ya no, porque ahora sé que no tengo q u e vom itar. Pero
después m e siento m uy m al, se m e h incha la barriga, co m o si el estó
m ago se m e hubiese encogido.
T: D im e, ¿en la últim a sem ana cuántas veces te has dado un atracón
y has vom itado?
P : T res v eces, no, pero sin vom itar.
T: T e has d ado tres atraco n es durante la sem ana pero no h as v o m ita
do... tres v eces... P ero ¿qué h aces d espués de los atracones, largos
ayunos?
P : E h... com o m enos.
T: ¿T ienes ten d en cia a ayunar, a aflojar m u chísim o, de m an era tal
______________________ que después las ganas de co m e r aum en-
R e e s tr u c tu r a c ió n d e la s o lu - tan ver(j ad? Y acabarás dándote el atra-
c ió n e n s a y a d a d e l a y u n o e n „ , .
c u a n to fa c to r desencade- c o n - D e s P u e s ’ 81 v o m i t a s la s ^ te
n a n t e d e l a tr a c ó n aum entarán to d av ía m ás, enseguida. Si
ayunas d u rará uno, dos o tres días, des-
159
pués vuelves a darte el atracón. D e m an era que tus buenas soluciones

m o m en tán eas p ara reso lv er el p ro b lem a en realidad son lo que m an
tiene el problem a.
P : H um m .
T: P ero tanto el ayuno com o el v óm ito te llevan inevitablem ente al
atracón. A sí q u e deberían ser las p rim eras cosas que hab ría que
cam biar. D e lo contrario serás v íctim a de los atracones y de los v ó
m itos y tendrás el p roblem a de engordar. ¿T ienes un peso ideal en
la cabeza?
P : C laro.
T: ¿D e cuánto es?
P: 4 0 o 41 kilos.
T: ¿C uántos kilos te gu staría ad elg azar todavía?
P : N o, pero... yo antes lo hab ía c onseguido, d espués m e dijeron que
estab a m uy delgada.
T: ¿Q uién te lo dijo?
P : E h... pues m u ch a gente, m e dijero n que estaba m uy delgada y e n
tonces... sin em bargo... a veces... p o r ejem plo... se m e ocurre... son
ellos los que lo piensan.
T: P ero C., ¿si ahora te m iras en el esp ejo te ves gorda?
P : N o m e veo d elg ad a com o dicen los d em ás, eso seguro.
T: P ero precisam ente, ¿el hecho de que no te veas com o dicen los
dem ás te hace p en sar que son los d em ás los que están equivocados o
bien que hay algo en ti que no funciona? ¿C uál es tu posición al res
pecto?
P : N o lo sé, porque...
T: P ero la p rim era reacció n que tien es, ¿cuál es?
P : Q ue son los dem ás que m e lo d icen porque... no sé.
T: P e ro piensas: «Y o estoy en lo cierto, ellos se equivocan». B ueno,
está bien, está bien. Y ustedes (d irig ién d o se a lo s p a d re s) ¿qué están
tratan d o de h acer con la com ida?
---------------------------------- M : (m u e v e la c a b e za ) Y o q u isiera que
In v e s t ig a c ió n s o b re la s s o - ejja
lu ic io n e s e n s a y a d a s d e la f a -
m ¡l¡a T : ¿U stedes tratan de in sistir p ara que
com a?
M : Sí, y o insisto, insisto con las cosas ju stas. Q u isiera que co m iera
un buen trozo de carne, fru ta y todo lo que...
160
Bulim ia: fo rm ació n , p ersisten c ia, cam b io
T: U sted la co n tro la m ucho, ¿verdad? ¿A ti (d irig ié n d o se a la p a

cien te) qué efecto te p roduce que tu m adre te controle tanto?
M : Le m olesta.
T: ¿Te m olesta? (d irig ién d o se a la p a c ie n te)
P: (a sien te)
P d: Y o evito eso p recisam en te, evito p resio n ar porque d espués ella
se p asa de rosca.
P: A dem ás porque cuando m e llevan a co m er fuera, p ierd o el c o n
trol y com o un m on tó n de cosas.
T: C laro, co m er te gusta, eso ya lo sabíam os.
P : C ontinúo incluso p o r la tarde, pero... com o sin disfru tar, quiero
d ecir sin darm e cu en ta de si estoy satisfech a o no.
T: C laro, claro, ya sabem os cóm o funciona. Bien. ¿E ntonces ustedes
tratan de insistir para que ella com a?
M : C om o todas las m adres, ¿no?
T: A h...
P d: Y o lo evito, p ero m i m u jer se en carg a de eso.
T: ¿Y usted cóm o se im pone? (d irig ién d o se a l p a d r e )
P d: Y o estoy cerca de ella, y ella lo sabe. E stoy m uy cerca de ella,
tratando de... «C. d esde hace un año estás cad a vez m ás delgada,
m ira esta parte de tu cuerpo». Sin ex ag erar p orque a m í no m e gusta
exagerar. Su m adre es distinta.
T: E ntiendo. ¿E sta es toda la fam ilia o hay otros m iem bros?
-------------------------------- - M : H ay tres herm anas, una casad a que
In v e s tig a c ió n s o b r e e l s is t e - . {re s m ñ o s u n a c o n la c u a l r o m .
m a fa m ilia r . J
---------------------------------- pim os.
T: ¿Y eso qué quiere decir?
M : T iene v ein ticin co años, hace unos seis m eses ha tenido una p e
queñ a p elea con su padre y desde entonces ya no vive en casa con n o
sotros.
P d: H abla con el padre a través de su m adre...
M : Porque dice que nosotros la protegem os a ella, que no sabem os
educarla, que no le en señ am o s a respetar.
P d: C elos, naturalm ente.
T: (d irig ién d o se a la p a c ie n te ) Pero, ¿tam bién está p elead a contigo
o sólo con ellos?
P : Sí, sí.
161
P d : C on ella tam bién.

P : M e odia.
T: ¿T e odia? ¿Y tú la odias?
P : N o, q u iero decir...
M : Q uizás en el caso de ella es m ás la rabia, ¿no? (d irig ién d o se a la
hija)
P : N o, yo n u n ca la he odiado, pero ah o ra he d icho basta.
T: ¿Y usted es hicieron algo para rean u d ar la relación con la otra
hija?
M : C laro.
T : ¿P ero no ha funcionado?
P d: N o, la relación, a fin de cuentas...
M : N o, contigo ( d irig ién d o se a l m a r id o ), en un p rim er m om ento
co n m ig o era un poquito... prim ero estu v o pelead a durante varios m e
ses con su padre y la relación conm igo era m ejor, ahora se ha...
P d: P ero el p ro feso r tiene que saber que esta p elea ha nacido de los
celo s p o r C ., es... es terrible, ella (m ira n d o a la hija ) nació ocho años
m ás tarde que la otra; cuando ella nació, en fin, la o tra era la m ayor,
com o con los hijos únicos.
M : L as h ijas únicas, adem ás e sta seg u n d a sobre todo nació después
de u n a n iñ a nacid a m uerta, de m anera que fue ella quien recibió to
das las atenciones.
P d : Y ésta, m ire, ha sufrido m uchísim o; en to n ces qué ocurrió... el
verano p asad o a la m ay o r le faltó dinero, y dijo: «C on esos am igos
q u e tiene C ., que en tran en el cuarto... y lo to can todo». E sta fue la
chispa, p a ra b u scar prácticam ente... una pelea. Y efectivam ente m ás
tarde al cabo de m u ch o tiem po d escubrim os u n a co sa extraña, que
una am ig a m uy q uerida de C. ro b ab a cosas. Y yo que naturalm ente
h ab ía d efendido a C. tenía a los d em ás en contra. E ste tipo de cosas
son increíbles. N o sé si robó dinero, pero a ella le faltaron algunas
cosas.
P : M e faltaron algunas cosas, lo vi con m is p ro p io s ojos, pero a mi
h erm an a no le ha robado dinero.
P d: E sto en realidad no lo sabem os.
P: G. siem pre lleva encim a el m o nedero, de m an era que...
P d : E ntonces cu ando G. se enteró de esto se sintió todavía peor.
«¡H abéis v isto cóm o tenía razón!». Y a los veinticinco años dijo:
162
«Papá, a los v ein ticin co años m e voy a v iv ir sola, así q u e quiero un

apartam ento». E n una parte de nuestra casa que hem o s separado le
estam os p reparando un pequ eñ o apartam ento para ella. E stá fuera
pero es com o si estu v iera dentro.
T: N o m uy fu era q ue digam os.
M : E n el m ism o edificio.
P d : A dem ás e lla es u n a ch ica realm ente estudiosa, neu ró tica, claro
que con los tiem pos que corren... sucedió esto en tre herm an as, y C.
tam bién ha sufrido m uch ísim o p o r esto.
T: B ueno, claro, adem ás es com o si fuera p o r su cu lp a (m ira n d o a la
p a c ie n te)
P d: C laro, y d espués ella se siente culpable y no lo es.
T: B ien, ¿y ustedes a qué se dedican?
M : Y o m e o cupo de la casa.
P d: Y o antes trab ajab a, pero ahora...
T: ¿E ntonces se d ed ican a sus hijas?
M : Él siem pre está adm inistrando.
T: D e acuerdo, pero en este m om en to se d edican m ás que de co s
tum bre a sus hijas. ¿T ú (d irig ién d o se a la p a c ie n te ) sientes que tienes
una buen a relació n con ellos o te sientes d em asiado observada?
P : A veces m e siento d em asiad o observada, pero desp u és pienso
que la fam ilia es el ú nico lu g ar donde una está tranquila.
------- ----- ----------------- -— T: ¿Y tu vida fuera cóm o es?
I n v e s tig a c ió n s o b r e la v id a p . /^ntes siem p re m e g u stab a salir con
e x t r a fa m il ia r d e la p a c ie n te , , . , , ..
---------------------------------- las am igas y los am igos, ahora h e p erd i
do el entusiasm o.
P d: H a perd id o la alegría.
M : A dem ás, e lla tiene sobre todo un carácter m uy alegre, siem pre.
P : Y o recu erd o que antes d iscu tía con ellos porque a lo m ejo r quería
salir, pero ahora las co sas h an cam biado, y a no quiero salir, n o q u ie
ro hacer nada.
T: Es m ás, son los otros lo que te dicen: « ¿P o r qué no sales?».
P : Sí, m is am igas siem pre: « ¿P o r qué no sales?», y m is am igos, pero
yo no quiero salir.
C oT : ¿Y esto d esde cuándo ocurre?
P : U n m es y m edio, dos m eses.
T: B ien, bien. B ueno... \
163
P : U n hech o extraño es tam bién que antes p o r la m añana yo iba al

colegio, y m is notas ahora han cam biado, antes sacaba siem pre 5, 4,
algún 6, y ahora son todos 7.
T: Y a lo creo, si estás todo el d ía en casa.
M : N o, no estudia.
P : N ada.
T: P ero p restas m u ch a atención.
M : Sí, sí, estu d ia en la clase.
T: Bien.
P : D esp u és en casa com o, p o r la tarde, o m e paseo, porque cam inar
m e relaja, después voy al gim nasio y p o r la noche m e acuesto a las
8:30 y no q uiero h ab lar con nadie p o r teléfono.
T: ¿Y qué haces en el gim nasio? Supongo que aeróbic.
P : A eróbic, gim nasia, ejercicios.
T: B ien, ¿y cuántas horas diarias?
P : U n a hora, pero no voy todos los días.
M : E lla q u isiera ir todos los días, ¿no? (d irig ién d o se a la hija)
T: ¿Y si no vas al g im nasio, cam inas?
P : A v eces m e q uedo en casa porque m e duerm o.
---------------------------------- T: B ien, hem o s entendido lo suficiente
A c u e r d o s o b r e la s m o d a lid a - saber si dem os hacer al us_
des del t r a t a m ie n to . D o b le , _ ,
v ín c u lo te r a p é u t ic o te d e s - C r e o 3 u e se tr a ta d e u n c a s o d e
nuestra com p eten cia, que podem os ay u
darlos, incluso bastante rápidam ente. P ero no sé si serán capaces de
seg u im o s y ahora les explico p o r qué.
M : T o d o depende de ella, no de nosotros.
T: E n m i m eto d o lo g ía lo fund am en tal son las cosas que pido que se
h ag an entre dos sesiones. Y estas cosas que pido pueden parecer ex
trañas, 3 v eces banales, ex trav ag an tes, pero hay que seguirlas al pie
de la letra. Siem pre doy explicacio n es, pero m ás tarde. ¿D e acuerdo?
L a otra reg la es que sólo m e doy diez sesiones de tiem po, si al cabo
de diez sesiones no veo resultados, interrum po, pues si m is m étodos
no fu ncionan, no quiero convertirm e en un cóm plice del problem a.
Si al lleg ar a la d écim a sesión vem os que las cosas han cam biado,
que h a n m ejorado, pero aún no hem os term in ad o , obviam ente p ro se
guim os. Si todo fu n cio n a según lo p rev isto , al llegar a la d écim a
sesión los p roblem as se han desb lo q u ead o o han quedado del todo re
164
B ulim ia: fo rm ació n , p ersisten c ia, cam bio
sueltos. P ero repito, no sé si con su caso será igual. U na p rim era

cosa, ¿por que d ecidieron v enir a verm e a m í?
M : E h... porque anduve averiguando por todas partes, le preg u n té a
una am iga de R om a, del Istituto Sacro C uore, y en la tele o í h ab lar al
prof... que h ab lab a de estos centros, en P. tam bién hay un centro,
pero yo q u ería algo serio. H ablando con una prim a, am iga de..., ella
se inform ó y así es co m o llegam os aquí.
T: B ien, entonces hoy em pezarem os a darles cosas p ara h a c er a p ar
tir de ahora y h asta la p ró x im a vez que volvam os a vem o s, ¿entendi
do? C om o les he dicho, son cosas que p ueden parecerles extrañas,
chocantes para el sentido com ún. P ero ustedes saben que cuando se
trabaja con p atologías que son aparentem ente irracionales, pero que
tienen una racio n alid ad propia, una lógica d istinta a la lógica h ab i
tual, es necesario utilizar esa lógica, de lo contrario no co n seg u ire
m os resolverlas. D e m an era q u e las cosas que les p ed iré p o d rán pare
cerles extrañas, p ero no o lviden lo que he dicho h a sta ahora, hay que
seguirlas al p ie de la letra. N ecesito dos cosas de ustedes, sus padres,
y sus herm anas. L a p rim ero es que, de ah o ra en adelante, co n resp ec
to al p ro b lem a de C ., y a diferencia de com o h a n hech o h asta hoy,
hay que estab lecer u n a suerte de co n ju ra del silencio, hay que evitar
______________________ h ab lar del problem a, es m ás, hay que
P r im e r a p r e s c r ip c ió n (a la f a - p e n s a r q U e cacj a v e z q u e s e h a b l e d e é s te
m ilia ) : « c o n ju r a d e s ile n c io » y . .
es com o S1 se re§ ara u n a Planta con un
« o b s e r v a r s in in t e r v e n ir »
-------------------------------- - fertilizan te especial, y se la hace crecer,
se le da im portancia. A sí que hay que ev itar h ab lar del problem a. ¿D e
acuerdo?
M : E stá bien.
T: L a otra cosa, siem pre en la m ism a línea, es que tienen q u e evitar
cu alq u ier tipo de co m en tario con respecto a la com ida: «C om e esto,
com e aquello», es m ás, tienen que evitar a cosarla indicán d o le lo que
debe y cuánto debe com er, ya que esto podría convertirse en otro de
los m otivos que etern izan el p ro b lem a en lugar de m ejorarlo. Sé que
p ara u n a m ad re es m u y difícil v er que una h ija se sien ta a la m esa y
no com e, o que ni siq u iera se sienta, o bien que... sin intervenir, sé
que es lo m ás difícil que puedo pedirles, pero han reco rrid o un c a m i
no m uy largo h asta llegar aquí, veo que han hecho tantos esfuerzos,
que pueden ser capaces de h acer éste tam bién. A nte todo tenem os
165
que llev arla de nuevo a la m esa, si ustedes se resp o n sab ilizan p o r

cada cosa, ella no h ará nada; sólo verem o s alguna m ejo ría o cam bio,
pero no o b tendrem os la cura.
M : (llo ra )
T: E ntiendo que llorar es legítim o, pues lo que he pedido es algo
m uy difícil; pero creo que usted será capaz de hacerlo, ¿de acuer
do? Sé q u e lo que voy a decirle a h o ra es to d av ía m ás duro, p ero si
le to ca v iv ir algún m om ento com o éste, ten d rá que evitar hacerlo
d elante de C.
P : (llo ra )
(E l tera p eu ta les a lca n za un p a ñ u e lo a las dos)
T: P orque si no, esto tam bién se co n v ierte en un a m an era de agravar

el p roblem a, no de resolverlo. Y a que cuanto m ás culpable se siente
u no p o r su sufrim iento, m ás frágil y m en o s cap az es de resistir a las
ten tacio n es tanto en u n a d irecció n com o en otra. A nte todo hay que
estab lecer u n a dim ensión de serenidad p ara afro n tar el problem a, ¿de
acuerdo? T en g an cuidado, éste el p rim er paso, y el m ás im portante,
que h ay que d ar p ara ayudarla.
M : D íg am e algo p ara que yo tam b ién p u ed a curarm e, porque si
pien so tam bién en todos los p roblem as de m i otra hija, creo que m i
sistem a nervioso está a punto de...
T: C olapsar.
M : E s m ás, creo que pese a todo esto y ag u antando bastante bien.
(E l p a d r e ta m b ién llo ra )
T: B ien, está pasan d o p o r un m om ento crítico, en el que u n a hija se

nieg a a fo rm ar parte del grupo fam iliar p orque ve injusticias, la otra
h ija tiene una sintom atología aguda, el p ad re está en crisis, y usted
tam bién. E l p rim er paso consiste pues en p o n er orden en todo esto,
¿de acuerdo? T en em o s que pedirles o tra cosa, ¿pueden traer a su otra
h ija p a ra la p ró x im a vez?
M : Sí, si cree en los m ilagros puede que venga.
T: Q u isiera que la p róxim a vez esté toda la fam ilia. T ienen que d e
cirle q u e yo lo he pedido y que es u n a c o sa que pido u n a sola vez,
166
U tiliz a c ió n d e l le n g u a j e d e la porque m e sirve p ara cam b iar las reglas

h erm ana para in d u c ir la a \d fam ilia. E stoy seguro de que, si le
a c u d ir a la s e s i ó n ------------- dicen que n ecesito verlos a todos ju n to s
porque a mi ju ic io se trata de un p roblem a de c o m u n icació n entre los
m iem bros de la fam ilia, acep tará venir. Es lo que u sted siem pre ha
sostenido (d irig ié n d o se a la m adre). E s com o si, dicho entre c o m i
llas, p o r una vez le d iéram os la razón, aunque en realid ad n o se la d a
m os, p ara h acerla venir. C reo que la presencia de la o tra h ija es im
portante.
P : ¿T enem os que ve n ir todos ju n to s o conm igo es suficiente?
________________ _______ T: A usted la harem os v en ir después,
S e g u n d a p r e s c r ip c ió n (a la pr ¡m ero n e c e s i t o a toda la fam ilia. Si ne-
f a m il ia : v e r s ió n a m p li a d a d e . .. „ . . .
cesita explicaciones m e llam a y habla
la ta r e a d e l « a n tr o p ó l o g o »
conm igo. ¿D e acuerdo? M ientras tanto
quiero q ue cad a uno de ustedes haga este otro deber: que cada uno se
procure un cu ad ern o de bolsillo y q ue se divierta o bservando el co m
portam iento y la actitu d de los dem ás, y que se co n v ierta en algo así
com o un colega que o b serv a lo que los dem ás hacen. P o r ejem plo,
quiero que usted escrib a un co m entario sobre su hija, su m arido, y
usted de su hija, su m ujer... y tú de tus padres, ¿de acuerdo?, o b v ia
m ente m e tienen que rev elar las cosas que les p arecen m ás extrañas,
y m e las traen todas escritas. ¿C uándo podem os v o lv er a v em o s? En
general suelo dar u n a cita p o r sem ana h asta que no veo m ejorías, d es
pués se em p ieza a dism in u ir, ¿les va bien dentro de u n a sem ana?
P : ¿S iem pre el m ism o día?
T: N o, siem pre cam bian.
M : P ara ella es un p ro b lem a, deb id o a la escuela.
T: ¿C uándo entonces?
P: El ocho.
T: ¿P odría ser el nueve a las tres de la tarde? E ntonces esp ero sus
cuadernos con las o b serv acio n es, y hagan lo q u e les he pedido,
aunque no será fácil. Y tú haz lo que te sale naturalm ente, ev ita fre
narte o esfo rzarte con lo que sea. Q uerem os v er qué suced e de m a
nera espontánea, de lo co n trario no sabem os cóm o intervenir. A d e
m ás tú ya has co m p ro b ad o que cuanto m ás te frenas, m ás necesitas
hacer, y cu an to m ás te esfu erzas, m ás necesitas fren arte, ¿no es
cierto?
167
C o T : ¿C óm o han ido las cosas?

P : B ueno, no tan bien, siem pre igual, d u ran te unos días he ayunado,
otros he com ido bastante, he tenido ataques y no podía detenerm e, no
p u ed o en ten d er p o r qué tengo que detenerm e.
---------------------------------- - C oT : ¿Y has hech o los deberes de ob-
R e d e fin ic ió n d e lo s e fe c t o s . , ... „
loe servar a tus padres y escribir...?
d e la s p r e s c r ip c io n e s r J
------- ------- ----------------- P : Sí, lo hice.
C o T : ¿L o has traído?
T: ¿H a ven id o toda la fam ilia? ¿T u h erm an a tam bién?
P : Sí, pero yo preferiría hablar a solas co n ustedes; porque m i m adre
se p one nerv io sa y a m í m e m o lesta que ella... m e cuesta hab lar p o r
que a ella to do esto la pone m al, p eo r que a m í.
T: A h... D urante esta sem ana cu an d o a tu m ad re le dab an ganas de
llorar, ¿se retiraba, com o yo se lo prescrib í, o lo h izo delante de ti?
P : N o, no lo hizo delante de m í, pero...
T: P erd o n a, ¿lo hizo o no?
P : N o, no, en absoluto, pero m is pad res están siem pre m olestos, y
aunque no lo hagan delante de m í, yo m e doy cuenta.
T: E stá bien.
P : M i m adre a cad a m om ento m e acosaba, siem pre preguntándom e
qué estab a haciendo, tienes que c o m er esto o aquello...
T: E ntonces no han respetado la p rescrip ció n de evitar hacerte co
m er.
P : N o.
T: Bien.
P : A dem ás a m í m e m olesta co m er d elante de ellos, porque m e an
gustia, y m e com o todo... Lo h ago porque a ellos les alegra, pero d es
pués m e siento m al. Y entonces siem pre se repite lo m ism o.
C oT : E ntonces tú lo haces porque desp u és ellos se sienten m al.
P : H um m .
T: ¿Te has abierto espontáneam ente a lo que sucedía o no? R ecu er
das que te había dicho: «Si quieres co m er com e, si quieres ayunar,
ayuna».
P: N o, porque cuanto m ás les d ecía a ellos: «M am á no quiero c o
m er», ello s m ás, m ás...
168
T: ¿Tu h erm an a aceptó v en ir o se resistió?

P: Le p regunté a m i padre có m o consiguió que m i h erm ana aceptara
venir, y él m e dijo q u e al principio ella le dijo: «¿E s n ecesario que
vaya?», d espués aceptó. Y o no sé nada porque n o nos hablam os.
T: ¿Y d urante el viaje no se h an hablado?
P : (m u eve la c a b eza )
T: ¿E n ningún m om ento?
P : (a sien te)
T: Bien.
P : B ueno, m i padre m e dijo: «T ienes que saludarla», y yo entonces
le dije: «H ola». A d em ás m e m o lesta que m e pidan todo a m í, saluda,
di algo... Es ella, yo tengo la co n cien cia tranquila, lo que pudo hacer
antes lo hice, a m í no m e interesa y punto.
T: E stá bien. ¿Y tú d u ran te esta sem ana has com ido m ás o m enos
que de costum bre?
P: ¿D urante esta sem ana?
T: Sí.
P: En realidad d urante esta sem ana ha h abido días en los que he c o
m ido poquísim o. M e he sentido bien, tam bién ha hab id o días en los
que he com ido m ucho, d em asiado, y m e he sentido m uy m al.
C oT : ¿Y d espués q u é has hecho, has vom itado?
P: N o, no he vom itado.
C oT : H um m ...
T: ¿H as ayunado?
P : (a sien te)
C oT : Porque la o tra v ez tú nos dijiste que algunos alim entos com o la
carne y la verd u ra los asim ilabas, m ientras que los carb o h id rato s y
los pasteles los vom itabas.
P : E s d ecir las co sas q u e no engordan, com o las v erduras y esas co
sas, frutas, pero...
T: ¿A sí que esta sem ana n o has com ido ni carne?
P : N o, carne sí, p ero m i m adre siem pre diciéndom e: « C om e carne».
T am bién com o p escado y huevos. P refiero co cin ar y c o m er sola, sin
que nad ie m e d ig a nada. M e m o lesta que m e m iren el p lato o q u e se m i
ren entre ellos y m e digan: «C om e esto, com e aquello», m e m olesta.
C oT : A sí que si no h ablan se m iran, y si hablan h acen com entarios
sobre lo que com es.
169
P : Y o p refiero co m er sin ellos, m e m o lesta com er con ellos.

C oT : ¿P uedes evitar co m er con ellos?
P : R ara vez, aunque de hecho a v eces yo co m o antes, un p oco antes.
T : U n m om ento, esto no m e parece tan fundam ental. L o que sí m e p a
rece fundam ental es que has d icho que esta sem ana te has sentido bien
po rque has com ido poquísim o. ¿Q ué significa para ti poquísim o?
P : N o es que h ay a com ido poquísim o, los prim eros días he com ido
poco, he alm orzado carne y fruta, p ero he co m id o m ucha fruta.
T: ¿P ero durante las com idas has co m id o norm alm ente?
P : Sí.
T: B ien, ¿y d espués hubo un atracón?
P : Sí.
T: ¿C on pasteles, con carbohidratos, con carn e o co n todo?
P : L a p rim era vez co m í dos platos de p a sta de u n a m an era y dos m ás
de otra, unas... dos cestas de pan, un paquete de bastoncillos de pan,
jam ó n , salam i, m ozzarella, galletas. D espués, al reg resar a casa el sá
b ado p o r la n oche v o lv í a cenar, q u iero d ecir d espués de h ab er ce n a
do, co n tin u ab a com iendo de todo.
T: ¿E ntonces te has dado uno o dos atracones?
P : Dos.
T: ¿Y d espués del atracón has ayunado?
P : D espués del atracón he ayunado.
T: ¿C uántos días?
P : N o, no, espere, el atracón fue anteayer... ayer no com í, hoy he co
m id o no rm alm en te, bastante, he com ido pizza, carne, patatas, hoy
siento com o si hubiese com ido...
T: C., querem os que com prendas u n tipo de razonam iento que,
com o eres inteligente, creo que entenderás. R espetando tu intención
--------- '------------------------ de no engordar, creo que lo que m ás te-
R e e s tr u c tu r a c ió n d e l « m ie d o m es son , QS a t r a c o n e s . E n e s te s e n t i d o
al ayuno»
---------------------------------- quiero que co m prendas que en realidad
tú te das un atracón cada v ez que te has p uesto lím ites con la com ida
p o r algunos días, o has incluso ayunado. C ad a restricción p repara el
atracón.
P : H um m ...
T : A ca d a atracón le sucede d espués un n u ev o ayuno que anuncia un
nuevo atracón.
170
B ulim ia: fo rm a ció n , p ersisten c ia, cam b io
P : Eh, yo q u isiera en co n trar un equilibrio.

T: Es u n ju e g o q u e n o tiene fin, tranquila que estam o s aq u í para eso,
espera. Pero lo que sostiene el p roblem a es esto q u e trato de d ecir
te, no el hecho de que tienes que controlar el atracón, porque eso nunca
lo conseguirás, sino que tienes que co n tro lar el ayuno; en el sentido
de que si tú ayunas, si te lim itas co tidianam ente, acabarás dándote un
atracón. Si quieres ev itar los atracones tienes que seg u ir la regla, que
al principio será difícil, de im ponerte com idas reg u lares, lim itarlas
com o quieras, pero regulares. P ero cuidado, lo m ás d ifícil es esto; si
---------------------------------- te das un atracón, al d ía siguiente tienes
P r im e r a p r e s c r ip c ió n : e v it a r , __ _ . • ,
que co m er reg u larm en te, p orque si al
lo s a y u n o s p o r q u e p r o v o c a n M ° r n
a tr a c o n e s d ía siguiente ayunas, desp u és te vuelven
las ganas de darte u n atracón. P o r eso
querem os que pien ses que lo que tienes que tem er n o son los atra
cones sino los ayunos, las restricciones, p orque son ésto s los que
provocan los atracones. Si sólo tratas de co m b atir el atracón acabas
repitiéndolo cada v ez con m ayor frecuencia. Y a lo has com probado,
cuanto m ás intentas frenarte m ás lo haces. Si en cam b io quieres co m
batir tu ten d en cia al atracón, en este m om ento tienes que ev itar los
ayunos p rolongados o las restricciones. N o te d ecim o s ahora lo que
tienes que h acer, p ero las com idas tienen que ser regulares. P ero esto
no es suficiente, te ped im o s que introduzcas tam bién, si realm ente
______________________ quieres h acerlo bien, un p o rcentaje pe-
S e g u n d a p r e s c r ip c ió n : p e r - q U e ñ í s j m o d e cosas q u e acabas com ien-
m itir s e una pequeña tra n s - , , „ , , ,
__ .. .. . do cuando te das un atracón: dulces...
g r e s io n d ia r ia
---------------------------------- porque de lo contrario, si los quieres
evitar, acabas d eseándolos intensam ente. A sí que ahora tendrías que
em pezar a pensar que cad a vez que ayunas o te lim itas con la com ida,
no sólo m antienes el problem a, sino que lo agravas, te darás cad a vez
m ás atracones. D e este m odo si evitas un alim ento porque le tienes
m iedo, lo vuelves atractivo porque te lo niegas. C uanto m ás te lo nie
gas, m ás atractivo lo haces. T ienes que co m er un trocito al día para
inm unizarte contra los d ulces, com o el veneno, te tienes que inm uni
zar contra ellos. Q uerem os que pienses en esto y que tengas por lo
tanto com idas regulares, reducidas, pero regulares, y que te perm itas
una pequeña transgresión, un poco de dulce al día. ¿C rees que podrás
hacerlo o te pedim os dem asiado?
171
P : N o lo sé, pienso que sí, pero...

T: P ero p ien sa sobre todo que si ayunas o lim itas tu alim entación,
prep aras el atracón. ¿D e acuerdo?
P : A dem ás, cada v ez que m e doy u n atracón, m e digo: he com ido
m ucho, y luego no com o.
T: Es u n ju eg o q ue n o tiene fin, así n u n ca te curarás, ¿entiendes?, en
cam b io cuando te das un atracón tienes que decirte está bien, ahora
com o, p ero dentro de seis horas volveré a co m er igualm ente, es m ás,
m e doy u n atracón p o r la tarde y de n o ch e ceno, ésta es la m anera de
contenerte.
P : E n cuanto al atracón, a veces d espués m e peso y he aum entado
uno, dos o tres kilos.
T: Y en to n ces tienes que ayunar. P ero es sabido que a todos nos pasa
lo m ism o.
P : P ero n o tres kilos.
T: Sí, a los dos días y a los has perdido. P ero, p o r favor, ahora tienes
que p e n sar que cuando ayunas o lim itas la com ida, preparas el atra
cón. Si quieres co n tro lar los atracones tienes q u e co n tro lar el ayuno,
¿de acuerdo?
---------------------------------- P : (a sien te) P ero, ¿cóm o h ago para no
M á s « m ie d o a l a y u n o » p e n s a r?
T: Si te niegas un alim ento tienes que ev itar p en sar en eso... pero

p ien sa que tienes que ten er m ied o del ayuno y de la negación.
P : A v eces no consigo do rm ir y p ienso siem pre en lo que tengo que
co m er p o r la m añana.
T: A h, p ero ¿sabes p o r qué?
P : Siem pre...
T: P orque te lo niegas. «S i te lo p erm ites podrás ren u n ciar a esto, si
no, será irrenunciable». M uy bien, ah o ra verem os a tus padres a so
las, la p ró x im a vez te verem os a ti sin ellos y a ellos los v erem os d es
pués. Y con tu h erm an a trabajarem os sólo hoy.
P : A diós (sale).
(E n tra n lo s p a d r e s y la h erm a n a )
T: H em os d ejado en trar p rim ero a C . ...

H : ¿H ay cám aras que nos film an?
172
T: T odo lo que ocurre aquí d entro se film a, porque si tenem os dudas

m iram os los v ídeos, tam bién tenem os transcripciones. N o perdam os
co n cen tració n y m em oria, ¿de acuerdo? A dem ás, com o ahora rige
esta nuev a ley, todos tien en q u e firm ar u n a esp ecie de autorización
p ara las grab acio n es co n vídeo. H em os hech o en trar a C. sola porque
co nsiderábam os interesante v erificar ju n to a ella algunas cosas, y ha
sido útil, le hem os dado algunas indicaciones q u e la atañen sólo a ella,
de cóm o tiene que co m b atir sobre todo esos ayunos, porque son los
ayunos los que prep aran el atracón. Y he notad o que, al m enos ap a
rentem ente, ha captado las indicaciones. D espués nos hem os in fo rm a
do sobre lo que h a sucedido h asta hoy, y hem o s com p ro b ad o p o r un
lado que u sted h a actuado b ien y no se h a dejado ver llorando p o r
su hija, lo que no es p oco, p ero según nos h a dicho su hija, u sted no ha
podido evitar p resio n arla para que com a.
M : Y o realm ente... le he dicho... le hice u n rep ro ch e p o r todo lo que
com ía po r la m añana.
T: ¡Ah!
M : E so sí, de hecho he escondido toda la co m id a porque después se
siente m al, tiene dolores de estóm ago m uy fuertes.
T: E sto es p recisam en te lo q ue usted tiene que evitar, ¿recuerda que
la últim a vez le p ed í que o b serv ara sin intervenir?
M : ¿Q uiere d ecir que n o tengo que esco n d er la com ida?
T: A bsolutam ente.
M : P ero ya la he esco n d id o sin que m e viera.
T: A sí se co m p o rta com o su cóm plice porque h ace q u e la co m id a se
v u elv a m ás apetecible, pues buscarla, en co n trarla y co m erla se co n
vierte en algo to d av ía m ás transgresor. L a ú ltim a vez dijim os lo difí-
_________________ _____ cil que es p ara dos pad res o b serv ar sin
T o d a v í a la p r e s c r ip c ió n d e j n t e r v e n ¡ r p e r o cuanto m ás se presten
« o b s e r v a r s in in te r v e n ir » , a m - , . , ‘
ustedes al ju eg o , cuanto m as intenten
p li a d a m e d ia n te e l m ie d o a la
c o m p li c id a d ayudarla, m ás daño le harán. Y esto no
deben olvidarlo, tienen que ten er m iedo
de ayudarla, c u an to m ás la ayuden, m ás daño le harán. Si u sted le e s
conde la com ida, si u sted sigue escondiéndole la com ida, hace que
para ella este desafío de b uscarse la co m id a se co n v ierta en algo to
davía m ás fantástico.
M : P ero e lla no lo sabe.
173
T: Sí, pero lo descubre. ¿C ree que su h ija es tan ingenua? M ire que
es m uy d esp ierta y lista, m ás de lo q u e u sted im agina.
P d : E stá claro.
T: A dem ás conseguim os que tú tam bién vinieras (d irig ién d o se a la
h erm a n a ). Q uisim os que vinieras p o rq u e q ueríam os v er a toda la fa
m ilia ju n ta , y tam bién porque se habló de este conflicto entre h erm a
nas que n o se hablan, y de esta posició n d rástica de am bas partes.
H : D isculpe si lo interrum po, he sido yo q u ien h a adoptado esta p o
sición drástica, pues esperaba recib ir las discu lp as suyas desde hace
algunos m eses.
T: P ero tu h erm an a dice: «Y o no ten g o p o r q u é p e d ir disculpas, pues
tengo razón». ¿Te lo esperabas? ¿Te esperabas que ella ad optara esta
posición?
H : S iem pre h a adoptado esta posició n , éste es el problem a.
T: B ien, en to n ces p resta atención, n o
R e e s t r u c t u r a c ió n d e la p o s i sotros estam os en u n 50% de acuerdo
c i ó n d e c o n f lic t o d e la h e r m a
contigo, y tam bién estam os de acuerdo
n a c o m o c o m p li c id a d ig n o
r a n te : a tr a v é s d e l c o n fl ic to
en un 50% cu an d o te enfadas con ellos.
c o n f ie r e a la p a c ie n te p r e c is a B ien, pero no estam os de acuerdo co n ti
m e n t e e s a im p o r ta n c ia y e s e go en un 50% cu an d o adoptas una p o si
p o d e r q u e q u i s ie r a c o r r e g ir ció n que se parece a la de tu m adre en
estos días cu an d o esconde la com ida, es
otra m an era de agravar el com p o rtam ien to de tu herm ana. Sin darte
cu en ta estás tratando de em plear, al m enos en lo que a ti se refiere, un
correctiv o , pero en lugar de ser un co rrectiv o es u n a actitud cóm plice
de la situación, porque así le das m ás p o d er todavía.
H : E s cierto, (a sien te)
T: A sí has fortalecid o el papel fu ncional y las ven tajas secundarias
de este trastorno. E s m ás, cuanto m ás p ersistes en esta posición, m ás
se m an ten d rá tu h erm an a en la otra, p o rq u e de este m odo ten d rá otra
ventaja: la de haberte acorralado. P ero no h a sido ella quien te ha
acorralado, te has acorralado tú sola, así que m ejo r no p o d ía ser.
M : S in em b arg o sufre m ucho p o r la falta de su herm ana, su p resen
cia, p o rq u e ella ha sido... siente la falta.
T: Sí, pero u n m om ento, m e g u staría recalcar algo, y no q u isiera p a re
ce r cín ico , pero cuando afrontam os este tipo de p roblem as lo prim ero
que ten em o s que h acer es ev itar so b red im en sio n ar el afecto o la em o ti
174
vidad declarada, en cam b io tenem os que valo rar un poco m ás la d in á

m ica que alim enta el trastorno. En este caso, a p artir del m om ento en
______________________ que su hija m ay o r se opone, adopta, des-
R e e s tr u c tu r a c ió n d e la s v e n - de afuera, una posición d rástica frente a
ta j a s s e c u n d a r i a s q u e la p a - S(J h erm an a y frente a ustedes, se c o n -
c ie n te o b ti e n e g r a c ia s a s u
p r o b le m a vierte en una v entaja porque de este
m odo C. los tiene to d av ía m ás co n tro la
dos a todos, y con su p ato lo g ía la convierte en la p erso n a m ás im p o r
tante del m undo, se siente el centro del universo y m ientras este ju eg o
perdure no ten d rá n in g u n a m otivación, no digo consciente, sino em o
tiva para liberarse del problem a. M ientras la m an ten g am o s en una p o
sición en la que ten er el p roblem a es la posición m ás p ro v ech o sa que
existe, inconscientem ente qu errá m an ten er el problem a. N o te hem os
convo cad o p ara decirte: «¿Q uieres aún ser cóm plice de tu herm ana?».
H : N o, p o r supuesto.
T: E stábam os seguros, al m enos por la rabia, «Y o la ayudo a ella», no
está bien, ¿verdad? ¿O m e equivoco? Si quieres ento n ces e v ita r fav o
recer su posición, tienes q u e cam b iar radicalm ente tu com p o rtam ien to
H : (a sien te)
______________________ T : Y m ientras a ellos les hem os pedido
P r e s c r ip c ió n p a r a la h e r m a - q ue observen sin in terv en ir y que tom en
n a , p a r a q u e d é u n v u e lc o a ,• . . . . . . , , y, ,,,,
K. .. , distancia, tu p o r tu parte tendrías que
su s o lu c io n ensayada co n v r n
r e s p e c to a la p a c ie n t e em p ezar a adoptar frente a tu herm ana
una actitud casi om nicom prensiva. «Te
entiendo perfectam ente», «¿C óm o pude no hab erte enten d id o hasta
ahora?», « T ienes u n p ro b lem a que no es fácil reso lv er» , «Intentas
to d o pero no lo co n sig u es» , «¿S abes una cosa? C ad a uno tiene que
acep tar su destino y esto es lo m ás difícil», es d ecir que p o r un lado
tendrías que d em o strar que entiendes, que ya no estás tan distante, y
po r otro d escalificarla un poco, suavem ente, diciendo: «P ero cada
uno tiene que acep tar su destino, están los inteligentes, los que nacen
con estrella y los que n acen estrellados, ¿qué pod em o s hacer?».
¿C rees que lo conseguirás?
H : N o lo sé. (ríe)
T: E sto nos ay u d aría a todos, pero sobre todo h aría que tu dejarás de
ser cóm plice com o ahora. Porque en este m om ento, tú con tu n eg ati
va a ju g a r el ju e g o lo estás agravando. E xactam ente co m o tu m adre
175
en su intento p o r h acerla co m er m enos, p o rq u e d espués se siente m al

y ento n ces esconde la com ida, y así ella tam b ién ju e g a el ju eg o . ¿H e
sido claro? ¿Q ué crees que será lo m ás difícil para ti?
H : N o, yo... no, n o sé, yo vivo en P., y ellos en V ., de m odo que nos
vem os poco, yo no sé cuánto com e, si co m e o no co m e o cóm o com e.
T: Sí, claro , pero cuando te ves co n ella, p odrías h a c er algo, sabien
do que si no lo h aces, com o hoy que n o os h abéis hablado durante
todo el v iaje, le estás h aciendo un favor, ju e g a s su ju eg o . Q uiero d e
cir q u e tú h asta ahora has p ensado q u e eres la ú n ica de la fam ilia que
no le sigue el ju eg o , y en cam bio no eres m ás q u e su a lte r ego, los
op u esto s se atraen. A sí que piénsatelo. E n cuanto a ustedes (dirigién-
— ----- r --------- :----------- — d o se a lo s p a d re s), creo que tenem os
M a s « o b s e r v a r s in in t e r v e n ir » ' n
p a r a lo s p a d r e s q ue dar otro paso, y ese paso consiste en
‘ o b serv ar sin intervenir, ¿de acuerdo? L e
hem os dado a su h ija unas indicaciones p ara p o n er en p ráctica y nos
h a p arecid o m ás recep tiv a de lo que esp eráb am o s, ¿de acuerdo?
H : C laro, p ero eso es típico de su carácter, es ab solutam ente m enti
rosa, siem pre b aja la cabeza pero d espués hace lo que le da la gana.
T: C laro, p ero n o se trata de su carácter sino del tipo de trastorno que
padece. E stás subestim ando esto, todos los q u e tienen trastornos ali
m en tario s son m entirosos, falsos... p ero n o p o r el carácter, es un
efecto de la patología, no del carácter. P ero ¿tú quieres ser cóm plice
de esto? Piénsatelo.
H : No.
T: ¿E lla quiere ser cóm plice de su herm ana? (d irig ién d o se a la m a d re )
M : (m u eve la ca b eza )
T: B ien, si a u sted se le ocurre h acer algo, antes de hacerlo se co m
prom ete a llam ar aquí, ¿de acuerdo?
M : H e escrito lo que m e h ab ía pedido.
T: M uy bien, nos lo pued e dar. (D irig ién d o se a la h erm a n a ) E n to n
ces nos verem os dentro de quince días. P ero n o es indispensable que
v engas, aunque si quieres, puedes.
S: N o, n o vendré.
T: E stá bien.
M : C. no duerm e de noche, ¿se lo ha dicho?
T: P orque p ien sa en lo que co m erá al d ía siguiente.
M : T en d ría que prepararle una m anzanilla, o algo...
176
T: Y esto señora, ¿qué es? S ería intervenir, y hay que o b serv ar sin
intervenir. ¿R ecuerda? Bien.
P d: D octor, ¿si sólo viene m i m u jer está bien?
T: Sí, en este caso co n uno de ustedes dos y con C. es suficiente, lo
que teníam os que h acer con toda la fam ilia ya está hecho.
M : G racias.
T: ¿T us padres se han ido de viaje?

P : N o, pero he venido co n m i herm ana.
T: Bien, la h erm an ita te ha acom pañado. A y er m e llam ó tu m adre,
tenía que p o n em o s al d ía sobre la situación. ¿Y tú qué tal?
P : ¿C on resp ecto a qué?
T: ¿C óm o h a ido todo?
P : E h, en fin, no m uy bien, porque siem pre tengo los m ism os p ro
blem as. Q uiero d ecir que no h ago m ás que p en sar en com er, en lo
que tengo que hacer... no lo consigo, no hay m anera. H e intentado
co m er poco, d urante el alm uerzo y la cena, pero no lo conseguí, a v e
ces he com ido m uchísim o d urante la cena y después al d ía siguiente
no he com ido hasta la noche, quiero d ecir que no he ayunado m ucho.
T: A h, claro.
P : P ero co m ía sólo de noche y p rácticam ente... pues cuando com o
no h ago m ás que pensar: «E sto n o tengo q u e com erlo», adem ás no
consigo darm e c u en ta cuando tengo h am b re o estoy satisfecha, p o r
que pienso: « E stá bien, to tal d espués com o». P ara m í si com o o no
com o es igual, es extraño.
T: B ueno, p ero ¿qué efecto te h a hecho ev itar los ayunos, cóm o lo
has conseguido?
---------------------------------- P : ¿P ara ev itar los ayunos? P orque co-
R e d e f in ic ió n d e lo s e f e c t o s , , , ,
. , __ m ía de noche, sin em b arg o no com ía
d e l « m i e d o al ayuno» a
---------------------------------- m uchísim o com o antes cuando m e daba
atracones, he co m id o m uch o p ero m enos. A dem ás, pensaba: «E sta
noche com o p ero luego p o r dos días no com eré», pero al d ía sig u ien
te de noche com ía, m e sentaba a la m esa y com ía.
C oT : ¿H as p ensado, C ., que cada ayuno prepara...?
177
P : S í claro, y esto m e asustaba, p o rq u e pensaba: «A lo m ejo r estoy

co m ien d o poco».
T: P ero com ías.
P : Sí.
T: B ien, ¿y has tenido días e nteros de ayuno?
P : Sí.
T: ¿Y has visto que después has tratado de darte un atracón?
P : Sí.
---------------------------------- T: De m anera que has tenido la confirm a-
E l t e r a p e u t a u tili z a la e x p e - „ , , „ 0
r ie n c ia d e la p a c i e n t e d u r a n - C lo n ' ¿ C u a n ta s V e c e s te h a P a s a d o e s t0 ? ,
te la sem ana t r a n s c u r r id a p • D e... dos días, por ejem plo... un día
p a r a c o r r o b o r a r la r e e s t r u c - ayuné, p ero al día siguiente tenía ham -
turación dada___________ bre y c o m í m uchísim o.
C oT : ¿H as com ido tam bién m uchos c ar
bohidratos, pan y pasta?
P: Sí, he com ido... después, quizá porque tenía ganas de algo dulce, he
com ido sobre todo bollos, m ucha fruta... plátanos, ese tipo de cosas,
porque antes yo evitaba la fruta, a lo m ejo r sólo com ía una fresa, porque
tiene pocas calorías, ahora en cam bio he com ido fruta, carne... por
ejem plo fui a un restaurante y co m í carne y ensalada y nada m ás... aho
ra p o r ejem plo se m e ocurre que esta noche a lo m ejor m e gustaría
co m er pasta, el pescado lo com o p orque tengo m iedo de engordar.
T: T u m adre, con su m an era de ser tan ansiosa, m e ha dicho: «¡Pero
h a ad elgazado!». ¿Es verdad?
P: ¿Q ue he adelgazado?
T: Sí.
P : N o, estoy igual que antes.
T: E stá bien.
P : Q uiero decir, con respecto a hace tres sem anas, ha habido una se
m an a en la que estuve a dieta, pero no una d ieta en el sentido de que
ay u n ab a sino que co m ía un tro cito de carne d urante el alm uerzo y
una h oja de lechuga para la cena. A sí, a lo m ejor... sin em bargo... por
ejem plo, antes, cuando com encé, m e dije: «Q uiero llegar a 45 kilos»,
y he llegado a 45, «Q uiero lleg ar a 4 0 kilos», ahora peso 39 y m e
digo: « Q u isiera p esar 35 y así podré c o m er lo que se m e antoje». R a
zono de esta m an era, que a lo m ejo r n o es la m an era correcta, seg u ra
m ente n o lo es.
178
T: ¿Y no crees que has b ajado de peso precisam ente porque este ra

zonam iento es un autoengaño, y así de 45 bajas a 40 , y luego de 35
bajarás m ás to d av ía hasta p erd er d efinitivam ente el control?
P : Si, q u isiera m an ten er mi peso, pero d espués m e digo: «T engo
m iedo de engordar», no sé... debería en co n trar un equilibrio.
— — — ¡----------------- T: L a regla es la que te hem os indicado
M a s « m ie d o a l a y u n o » ,
---------------------------------- y que estas ex perim entando: e v itar los
ayunos p o rq u e si no, acabas dándote atracones. A dem ás, cad a vez
que te das un atracón desp u és de un ayuno, tu o rganism o asim ila m u
cho m ás, si en cam b io com es regularm ente, ev itando ayunos, tu o r
ganism o asim ila sólo lo que debe asim ilar.
C oT : Porque cu ando ayunas el m etabolism o ralen tiza y asim ilas
m ás calorías.
T: D e m anera que no sólo cad a ayuno p repara el atracón, sino que
después será m ucho m ás fácil darse ese atracón que co m e r reg u lar
m ente. ¿Sabes una cosa? E ste m étodo que te has co n stru id o con las
m ejores intenciones, es la peo r situación porque te agota, te niegas al
placer, adem ás el efecto es exactam en te el que tú no deseas, m ientras
que podrías g o zar un p oco de la com ida y de lo que te gusta, evitar
los ayunos y m an ten er el peso.
P : Pero yo siem pre tengo ganas de una cosa dulce, aunque tam bién
tengo m iedo de co m er sólo un poco y después vuelvo a com er...
C oT : T e acostum bras.
T: ¿R ecuerdas que te sugerim os u n a peq u eñ a tran sg resió n diaria?
P : Sí, pero d espués tengo m ied o de p erd er el control...
T: Pero, ¿lo has hecho o no?
P : Sí, he com ido.
T: P ero la p eq u eñ a transgresión, el dulce, ¿lo has incluido?
P : N o, el du lce no.
T: ¿Porque p ara ti qué es una transgresión?
P: Es que u n a parte de m í dice: «Si, está bien, puedo evitarlo», y otra
parte...
______________________ T: C laro, pero si lo ev itas d espués lo
R e e s tr u c tu r a c ió n d e l « s i t e lo j e s e a s t o d a v í a m ás, si te l o perm ites
p e r m i te s .. .» e in d ic a c ió n d e . . ^
p e r m itir s e u n a ren u n ciar a esto, si no, sera irre-
tr a n s g r e s ió n P u e d e s
---------------------------------- nunciable. Si tu te perm ites una pequeña

tran sg resió n con u n dulce al día, gracias a ella p uedes ev itar darte un
179
:L as p risio n es de la co m id a
atracón de dulce, puedes co n tro lar el deseo, del m ism o m odo que te
p erm ites co m er regularm ente, al e v itar los ayunos puedes evitar los
atracones.
P : C laro.
T : P ero si tratas de abstenerte, h aces que el deseo aum ente, y el d e
seo luego d esem b o ca en el atracón, aunque esto has podido co n sta
tarlo d u ran te estas sem anas.
P : (a sien te) A dem ás, porque después del atracón, si son dos kilos de
m ás, m e digo: «N o im porta, ahora h ago una dieta de u n a sem ana».
T: H asta que sigas haciendo así, ten d rás estas interm itencias... en
cam bio si com es com o te dijim os, tem ien d o los ayunos... la co sa no
puede funcionar.
C oT : Y tam bién tienes que p erm itirte una pequeña transgresión d ia
ria, p o rq u e si no, s i no lo h aces, em p iezas a pensar, piensas tam bién
d urante la noch e h asta que te das u n atracón.
T: C o n esas cosas que te has negado.
C oT : P ero si te las perm ites te liberas de ellas.
T: L a m ejo r m anera para ap ren d er a co n tro lar una co sa es p erm itír
sela y al m ism o tiem po m anejarla. Si m e la n ieg o pierdo el control de
ella. O ye, C ., es curioso que hayas ven id o co n tu herm ana.
P : ¿C óm o?
T: Es m uy curioso que hayas ven id o aco m p añ ad a sólo p o r tu h er
m ana.
P : H um m , porque m i padre le dijo a m i h erm an a que ten ía m ucho
trabajo y le pidió q ue m e acom pañara, y ella aceptó.
______________________ T: P ero no deja de ser interesante que
El t e r a p e u ta in v e s tig a lo s ejja ba a a c e p t ac}0 v e n i r y que h a y á is
e fe c t o s d e la r e e s tr u c tu r a - . . . .
c ió n o f r e c id a a la h e r m a n a v ia Ja d o ju n t a s .
P : Sí... adem ás todo ha ido bien, quiero
d ecir q u e no ha habido problem as.
T: ¿D e veras?
P : Y n o lo digo porque esté aq u í con ella. O tra co sa que pienso,
cuando p o r ejem plo tengo que ir al cum p leañ o s de una am iga, y por
el hech o de ten er que salir, m e digo: «T engo que salir así que voy a
com er»; y h asta ese d ía no com o, y luego e se d ía com o.
T: E xacto, pero tú com es m ucho m ás.
P : ¡Eh!
180
B ulim ia: fo rm ació n , p ersisten cia, c am b io
j : En cam bio ese d ía com es, com es, com es, pero sin p o d er co n tro
larlo. B ueno q u isiera v o lv er a la relación con tu herm ana, ¿las cosas
han cam biado?
P : Y a no d iscutim os.
T: ¿Y a no sois enem igas?
P: N o (m u eve la ca b eza ).
T: E ntonces la co n v ersació n de la últim a vez ha servido. B ien, bien,
¿no h a vuelto a ser ag resiv a contigo?
P : N o.
T: ¡Qué bien! ¿Y esto te alegra? ¿H as recu p erad o a la herm anita?
P: Sí.
T: ¿Y tus pad res han resp etad o lo que les h e ped id o o no?
P: M is padres, ex cepto anteayer, cuando recib iero n los análisis...
T: P o r eso m e llam aron.
P: R ecibieron los análisis y han dicho que tengo m uy p oco hierro.
T: Y potasio tam bién.
P: Sí, el potasio y todas esas cosas.
T: P ero era ev id en te, ¿no? ¿C uántos k ilos p o r d eb ajo del peso
norm al crees q u e p esas? S egún los criterio s de los d em ás, no los
tuyos.
P: N o lo sé, yo no m e veo n ad a flaca, es m ás creo q u e soy...
T: G orda.
P: N o, g orda no, p ero p o d ría ser m ás flaca.
T: Bien. Y ellos se h an asustado co n estas cosas, ¿verdad?
P: (a sien te)
T: ¿Y desde ayer h an vuelto a acosarte?
P : Sí, m i m adre ayer a la hora de cenar: «V en a la m esa, C., com e
esto, com e aquello».
T: L e he d icho a tu m adre que m e llam ara esta tard e desp u és de h a
berte visto, p ero yo le repetiré que hay que resp etar la regla de la ú lti
m a vez, hay que o b serv ar sin intervenir, ¿de acuerdo?
P : ...
______________________ T: T ienes que pensar en lo que te hem os
V o lv e r a p r o p o n e r la r e e s - s¡ e v jtas el ayuno p uedes apren-
t r u c t u r a c ió n d e l « m i e d o a l . . . . .
a y u n o » y la p r e s c r ip c ió n d e der a d om inar ,a situación, si ayunas
la transgresión pierdes el control.
P : C laro.
181
T: A dem ás, si te perm ites la p eq u eñ a transgresión no tendrás la fan

tasía de ese dulce y no acabarás co m ien d o m uchos de ellos. D e m a
nera que nos perm itirem os un dulce p eq u eñ o al d ía y fuera de las c o
m idas, ¿de acuerdo?
P : (a sien te) A h, ¿fuera de las co m idas? Sobre todo porque a lo m e
jo r si lo com o después, cuando term ino de com er, quiero seguir c o
m iendo p ara siem pre.
T: F uera de las com idas, ¿de acuerdo? Y nos alegra m ucho que h a
yas rean u d ad o la relació n co n tu herm ana.
P osteriorm ente, el terapeuta hace en trar a la h erm ana de la p a

ciente y la felicita p o r la reconciliación.
T: V eo que has tom ado el sol, ¿dónde vivís hace m uch o calo r ya?
P: H ay sol.
T: ¿Pero el agua no está fría?
P: N o, n o m ucho.
---------------------------------- T: H um m , bueno, ¿y qué tal va todo?
R e d e f in ic ió n d e lo s e fe c t o s D u • * » a • r * j
, . P: He intentado seguir lo que usted m e
d e la s p r e s c r ip c io n e s e n
---------------------------------- dijo, y tengo que reco n o cer que los p ri
m eros días las cosas anduvieron m uy bien, salvo que yo siem pre ten
go la obsesió n de pesarm e, a cada m in u to m e peso. L os prim eros días
anduve bien, com ía siem pre, alm uerzo y cena, no m ucho, pero d es
p ués... un b uen d ía sentí el deseo de c o m er m uchísim o, todo el día,
m u chísim o, y al final del día m e dije: «M añ an a no debo com er», pero
vo lv í a co m e r m uchísim o.
T: ¿Te das cuenta? C uando dices «no d ebo», acabas haciéndolo.
P : Y ... d urante los prim eros días supe controlarm e, pero después no,
de hech o esta sem an a creo que he au m en tad o dos kilos.
T: ¿Y en los prim eros días te has p erm itid o alg ú n dulce fu era de las
com idas?
P : Sí, claro, p o r ejem plo hasta el pan que antes no com ía, lo he c o
m ido, he co m id o lo que m e gustaba. P ero no tenía que pen sar en esto,
una vez que em p iezo a com er, m e p o n g o a p en sar durante todo el día
182
B ulim ia: fo rm ació n , p ersisten c ia, c am b io
en la com ida, siem pre, no sé hacer otra cosa, pero pienso co n tin u a
m ente en la com ida, que no tengo que com er, que tengo que com er.
T: Y has dicho que has aum entado dos kilos esta sem ana. ¿Q ué rea c
ción te pro v o có esto, te asustó?
P: Sí.
T: ¿Y cóm o ocurrió? ¿Te has dado atracones?
P : (a s ie n te )
T: P o r q u erer controlarte, ¿verdad?
---------------------------------- P : (a sien te)
E l r e la to d e la p a c ie n te e s u ti - T . Est 0 te h a c e r un m ás en
liz a d o p a r a c o n f ir m a r e l « m íe - ,
lo <lue te he sugerido...
d o a l a y u n o » y la im p o r t a n c ia
d e la tr a n s g r e s ió n P- (a sien te)
T: ...es decir, que cad a vez que ayunas
en realid ad estás prep aran d o el atracón y que si deseas v erd ad era
m ente h allar un eq u ilib rio tienes que perm itirte lo necesario y tam
bién una transgresión m uy pequeña. Si no te p erm ites esto, acabas re
p itiéndolo cada vez m ás, tal com o ha ocurrido.
P: H um m , po r ejem plo, después de haber com ido norm alm ente, tenía
m iedo de engordar, pero todavía no hab ía engordado, entonces m e dije:
«N o, m añana no com o», y al día siguiente no co m í ni para el desayuno
ni para el alm uerzo, y después por la noche com í un poco, m uy poca en
salada, luego h acia las diez sentí esta necesidad... en fin, que term iné
com iendo m ucho m ás, pienso que fue porque no hab ía com ido.
C oT : Y que has asim ilado m ás aún porque d urante el d ía no habías
com ido.
P : Sí.
T: C om o trato de ex p licarte, cuando te das un atracón desp u és de un
ayuno, adem ás de darte un atracón, tu organism o es com o u n a planta
sedienta, lo absorbe todo, y p o r tanto lo asim ila, m ientras que si co
m es a intervalos regulares, sin d ejar d em asiado vacío tu estóm ago, la
asim ilación se reduce, y todo lo que no sirve q u ed a descartado. Pero
sólo si te p erm ites esto a ti m ism a, o a tu organism o. A hora trata de
entender, lo m ás im portante no es tanto el aspecto fisio ló g ico com o el
aspecto p sicológico, cad a vez que tu renuncias o te im pones que no lo
harás, resistes hasta que cedes, y entonces, com o suele decirse...
P : P ero una m añ an a m e dije... fui a un b ar con u n a co m p añ era antes
de en trar al colegio y c o m í un trozo de pizza, apenas em pecé a co
183
m erla y luego durante el recreo m e co m í dos galletas, unos cro issa n ts

de ch o co late y patatas fritas, porque...
---------------------------------- T: S im plem ente porque eres com o un
Reestructuración a través de . • , , . ., ,.
, . . ,, . n o crecido d etenido con un dique, y tu
la imagen metafórica y na- M ’3
rración humorística intentas encauzarlo, pero se desborda y
cuando rom pes los diques al principio
hay desbordam iento. A sí que debem os pen sar que puede haber una
crecida, pero si la dejas fluir, se restablece el equilibrio ju sto , si tu
tratas de atajarla sólo la retrasas. Es decir, se rom pe el prim er dique,
llega la crecida, tu construyes otro dique y vuelve a abarrotarse, se
rom pe ése tam bién, construyes otro y tam bién se rom pe... E s un ju e
go que no tiene fin, ¿te acuerdas de aquel chiste divertido de esa p er
sona que se despierta una m añana y ve un pozo en su jard ín y no so
po rta la idea de que haya un gran pozo y regresa contento a casa
porque h a tapado el pozo. A la m añ an a siguiente se despierta y ve
otro pozo, y se dice: «E se tam bién hay que taparlo», entonces ¿qué
hace?, sale con una pala, cava otro pozo, con la tierra tapa el otro
pozo, reg resa a casa contento; pero a la m añ an a siguiente ve otro
pozo. T ú estás haciendo lo m ism o. Si hay un pozo, antes que nada te
nem os que aceptarlo, para después taparlo de otra m anera, y no des
p lazar la tierra y cav ar otros pozos. T ú estás haciendo esto. A dem ás,
es in teresante cuando dices que los p rim eros días, cuando haces lo
que te hem os pedido que hagas, no hay atracón.
P : N o, en absoluto, ha sido... he com ido lo ju sto , siem pre durante las
com idas, no he com ido m ucho, norm alm ente, carne, pan con m ozza-
rella y ensalada. Esto, y de noche a veces pasta, fruta, pero después
m e pasó eso., no sé... porque a lo m ejo r tenía ganas de com er algo
com o un helado, he com ido un poco, después noté que m e gustaba...
y m e dije: «E stá bien, m añana no com o, así p asado m añana podré co
m er m ás helado».
T: Pero si te lo perm ites un poco cada día, no necesitas hacer esto, es
precisam ente esa idea «ayunaré y después m e daré el atracón», que
surge en ti, que program as. M añana no com eré, pasado m añana c o
m eré m ucho helado, y así te arruinas sola.
P : H um m .
T: O ye, ¿y con tu herm ana las cosas sig uen bien? ¿L a relación está
recuperada?
184
P: Sí, sí.
TV ¿N o te parece ex trañ o que con tan p oco se h ay a recu p erad o una
relación tan conflictiva?
P: H um m .
-------- ;--------- --------- :----- TV (ríe) L o m ism o suced e co n tu pro-
cambk)Ón P° SÍtiVa haC'a 81 blem a, basta con poco, pero h ay que ha-
---------------------------------- cerlo bien.
P : Q uisiera ser norm al, com o antes, cu ando no p en sab a en todo
esto...
TV Si nos h aces c aso e sto se h ará, así que, p o r favor, m iedo al ayuno,
porque cad a ayuno p rep ara el atracón, y tam bién m ied o a retardar,
com o cu an d o decías: «A h, podré co m er m uchísim o si m e adelanto
y m e abstengo». L os m ecan ism o s son dos: quiero com er, y entonces
m e freno y acabo d ándom e un atracón, siento que algo m e gusta, el
helado, y m e digo: «E s cierto, m e gusta p ero m e h ace m al», y en to n
ces ¿qué hago?, h ago un d ía de dieta y luego com o m u chísim o, esto
tam bién es un problem a. A nte todo, n osotros q u erem o s que ahora tú,
dentro de tu p eq u eñ a transgresión diaria, te acostu m b res a d isfru tar de
las cosas q u e m ás te g u stan y que aprecies su calidad, ¿de acuerdo?
P : H um m .
TV Y que tam bién incluyas en tu com ida diaria las co sas que te g u s
tan, no las co sas que p ara ti son buenas, ev itando las cosas que a tu
ju ic io son m alas.
P : Porque a v eces a lo m ejo r c om o estas cosas porque no m e hacen
engordar, y tam bién com o las otras cosas, al final com o las dos.
---------------------------------- TV E xacto, com es las dos y acabas m al,
P r e s c r i p c ió n para e v it a r lo s ahora tienes im ponerte esta
a y u n o s e in t r o d u c i r e n la a h - , ,, , . ,
regla. solo com o lo q u e m e gusta, si se
m e n ta c ió n la c o m id a q u e
m á s g u s ta que tiene m ás calorías com eré m enos,
pero tienes que co m er sólo lo que te gu s
ta. Si te lo p uedes perm itir, puedes renunciar a esto, si no, será irre-
nunciable. D e m an era que ahora tu relación con la co m id a tiene que
ser una relación agradable, com o tiene que ser, y p recisam en te p o r
que es agradable es posible m anejarla. Si quieres que se co n v ierta
en un ejercicio de control, pierdes el control. A sí que no lo olvides:
«Si te lo perm ites p o d rás ren u n ciar a esto, si no, será irrenunciable».
185
El terap eu ta hace entrar al p adre de la paciente para inform arle de

que la terap ia avanza sin problem as y que la fam ilia tiene que co n ti
n u ar con las indicaciones que se le han d ado en las sesiones anteriores.
L a p acien te refiere que h a engo rd ad o aprox im ad am en te un kilo y

que esto le p reo cu p a un poco, pero que ha seguido no obstante una
alim en tació n m ás b ien regular, aunque reducida, y que sobre todo ha
evitado los ayunos. R efiere adem ás que h a d escubierto el p lacer de
c o m er en com pañía, esp ecialm ente co n los am igos.
El terap eu ta insiste en la im p o rtan cia de im p o star la relación con
la co m id a en térm inos de «placer» y n o de lucha o intento po r co n tro
larse, recalcan d o u n a v ez m ás que p recisam en te es este intento por
controlarse el que p rovoca la sucesiva p érd id a de control y, por lo
tanto, el atracón. P o r otro lado, invita a la p acien te a procurarse otros
p laceres, com o p o r ejem plo e star con los am igos, co m binando tal vez
de este m odo el p lacer de co m er co n el p lacer de la com pañía.
T: B ien, estam os m uy contentos, pero rec u erd a que en este m o m en

to, com o hem os insistido hasta ahora, tienes que evitar los ayunos, y
tam bién ev ita llenarte de fruta para evacuar, pues es lo m ism o, ¿de
acuerdo? G o za de tu nueva relación co n la com ida, y está m uy bien
que p u ed as g o zar de ella m ientras gozas de otras cosas, com o el estar
con tus am igos. H acer que un torm ento se co n v ierta en un placer es el
m ejo r tipo de cam bio que uno pued a realizar, ¿no te parece? Y ahora
dile a tu m adre que pase, ¿de acuerdo? A diós, h asta pronto.
P : G racias.
El terap eu ta hace en trar a la m ad re e insiste una vez m ás en la

n ecesid ad de que ésta deje de co n tro lar la alim entación de su hija.
Y que se co m p ro m eta a dev o lv er a C. toda la responsabilidad en su
relación con la com ida.
T: Sé que usted es m uy capaz y o bediente, pero tam bién m uy an sio

sa y p ro v o cad o ra de ansiedad.
186
r
^
M : Sí, claro, es cierto.

T: Su hija está m uy sana, ahora sólo se tiene que aco stu m b rarse a
m anejar sus cosas, sin que nadie sea cóm plice de su problem a. Q u ie
ro decir, u sted se da cu en ta de que esta es la q u in ta v ez q u e vem os a
su hija... hem os conocido a una ch ica p risionera de u n a situación de
atracones y ayunos, y ahora y a no ayuna, com e n o rm alm en te, es m ás
tiende a co m er m ás, b ien, y...
M : N o q u isiera que se p u siera (abre los brazos)...
T: B ueno, p ara n o h acer que se p o n g a así tenem os que devolverle
toda la resp o n sab ilid ad en el m anejo de la relació n con la com ida, si
usted la quiere ay u d ar la perjudica.
M : E ntiendo.
T: Q uiero d ecir que la necesitam os, necesitam os su ayuda...
M : E stá bien.
T: ... que u sted pued e ex p resar evitando ayu d ar a su hija.
M : Bien.
T: D eje que C. recupere toda la responsabilidad. N osotros estam os
m uy contentos po r C ., señora, la p rim era vez que la vim os, tan sólo la
idea de ten er que au m en tar m edio kilo le hu b iese hech o p erd er a c a
beza. Es la segunda vez que nos lo dice, la p rim era vez eran dos k i
los, la seg u n d a un k ilo y m edio; después eran los líquidos, m oraleja
de la historia, en realid ad son dos kilos y m edio, pero h a d ejado de
hacer escenas. A sí que ten d rían que e star contentos.
M : E stá bien.
L a paciente ha reg resad o de unas v acaciones p asadas ju n to a unas

am igas d urante las cuales ha com ido m u ch ísim o y ha aum entado
otros cuatro kilos y m edio.
C on respecto a esto, refiere que no está esp ecialm en te p reo cu p a
da porque ahora ya no siente la ex ig en cia de co m er tanto y sigue una
alim entación reg u lar que co n tem p la asim ism o algunas pequeñas
transgresiones. Y a no tem e pues en g o rd ar haciendo un rég im en equi
librado, ni p erd er el control en su relación con la com ida.
187
TV B ien, ¿ s e ría s capaz de afirm ar que en este m om en to ya no tienes

p ro b lem as c o n la co m id a o todavía los tienes?
P : N o lo s é , no m e doy cuenta, pero esp ero que no.
TV L o que a nosotros nos interesa sab er es si to d av ía sigues con la
idea de « te n g o que controlarm e, tengo que adelgazar» ¿o no?
P : Sí, a v e c e s sí.
C o T : ¿ M e n o s que antes?
P : M enos q u e antes, pero...
TV ¿C o n q u é frecuencia la tienes? ¿Es algo que te persigue durante
todo el d ía c o m o antes?
P : S í m e p e rsig u e , pero no durante to d o el día, p orque ahora tengo
o tras co sas e n que pensar.
TV A h , ¿q u é cosas?
P E h... p reo cu p acio n es... ahora tengo que salir de viaje, tengo que
ir a L o n d re s, unos am igos ya se han ido, fueron a L ondres, siem pre
m u ch a s p reo cu p acio n es... en fin, m i m ente no puede p en sar siem
pre en eso. P e ro siem pre aflora, aunque m enos que antes.
C oT : ¿Y tie n e s tam bién otras p reo cupaciones?
P : Sí.
T: B ien , n o so tro s estam os m uy con ten to s p o r ti, m uy contentos.
A h o ra lo im p o rta n te es pensar: si los d em ás te dicen que así estás
m u ch o m ejo r, ¿para ti es u n a co sa q u e te dicen p ara halagarte o q u ie
re d e c ir que sig u es teniendo lentes d efo rm an tes en los ojos?
P : N o , q u iz á sea cierto, no lo pongo en duda, pero...
T: ¿ P e ro q u é?
P : N o sé, p o r ejem plo cuando m e m iro en el espejo, m e digo: «T en
dría q u e a d e lg a z ar un poco m ás en las piernas, o un poco aquí», q u ie
ro d e c ir q u e p ien so siem pre en esto.
TV P e ro d e sp u és no lo haces.
P : N o.
TV B ien .
C o T : L o q u e q u ed a es el pensam iento.
P : T a m b ié n , ciertas veces, pienso que tengo que m overm e un poco
m ás, a d e m á s p o rq u e antes... yo soy de esas perso n as a las que les m o
lesta h a c e r cu alq u ier cosa.
TV P erez o sa .
P : P o r e je m p lo , n u n ca m e m eto en la p iscina, nun ca nado, he in ten
188
tado m overm e un poco, nadar, siem pre dentro de cierto s lím ites, por
ejem plo sólo dos chap u zo n es p orque en seg u id a m e canso y... trato
siem pre de m an ten erm e ocupada.
C oT : ¿A sí es co m o ev itas p en sar en la com ida?
P : Sí.
T: Pues bien, estam o s m uy contentos contigo y querem os h acer el
siguiente experim ento: te darem os u n a cita p ara d entro de un m es,
respetando con firm eza las cosas que te hem os sugerido h asta ahora,
si quieres o b ten er orden trata de tener un pequeño deso rd en que m an
tiene el control. P or otro lado, com o hem os dicho, ev ita el ayuno,
porque el ayuno p ro v o ca el atracón. L a crecid a h a pasado, creem os
que ahora puedes eq u ilib rar el nivel del agua, o m ejo r dicho, de tu
ham bre, p o r debajo del lím ite del riesgo, ¿de acuerdo? N os vem os
d entro de un m es, pero estam os m uy con ten to s po r ti. A tu padre tam
bién se lo direm os.
El terap eu ta felicita al padre p o r los resultados obtenidos.

L a paciente regresó al cabo de un m es y h a referid o una n o rm ali
zación tanto de la alim entación com o del peso. E sos resu ltad o s tam
bién se han m antenido d urante los controles realizados a los tres m e
ses y al año.
■
■ ■ - ■
.
6
V O M I T I N G : F O R M A C IÓ N , P E R S I S T E N C I A , C A M B I O
Aunque esto no se produzca sin dolor: se

trata, nada más ni nada menos, de eludir el contagio
de la nada, es la comodidad de un vértigo.
E. C io r a n :
L a te n ta c ió n d e e x is tir
1. F O R M A C IÓ N Y P E R S IS T E N C IA D E L V O M IT IN G
Tal com o hem o s señalado, los trastornos alim entarios son trasto r
nos de evo lu ció n rápida, que se m ueven en la d irección de u n a v erd a
dera « especialización» tecnológica. Las jó v en es con una orientación
bulím ica o anoréxica acaban p o r descu b rir que cuando vom itan p u e
den m an ten er el control del propio peso sin ren u n ciar al p lacer de la
com ida, co n serv an d o de este m odo el peso algún k ilo p o r en cim a o
por debajo del peso norm al, y ev itando igualm ente todas las p reo cu
p aciones fam iliares y las presiones para que se alim en ten n o rm al
m ente. En los últim os años hem os asistido a u n au m ento considerable
de casos de vo m itin g con respecto a los trastornos m ás tradicionales
com o la an orexia o la bulim ia; baste pen sar que, en n u estra casuística,
de los 196 casos de trasto rn o s alim entarios, 123 son de vo m itin g .
P ese a que el trastorno que nosotros hem os d efin id o vo m itin g es
todavía clasificad o en los estudios esp ecializados (A P A , 1994) com o
u n a variante p articu lar de an orexia nerv io sa o de b u lim ia nerv io sa
(«S ubtipo co n conductas de elim inación» -v é a s e capítulo 1 -), de
nuestro trabajo de in vestigación em p írica se desprende que la e stru c
tu ra del trastorno y sobre todo el m odelo de p ercep ció n de la realidad
de las pacien tes vo m itad o ras es co m p letam ente distinto al de las p a
cientes anoréxicas y las p acien tes bulím icas. E n realid ad , la b u lim ia
(ingerir en g o rd an d o ) o la anorexia (in ten tar abstenerse p a ra ad elg a
zar) co n stitu y en la base del vo m itin g , pero u n a v ez que el trastorno se
191
ha constituido, se convierte en algo totalm ente distinto a aquello que

en un p rin cip io lo ha producido: rep resen ta una «calidad em ergente»,
así co m o el agua representa una calid ad em erg en te para el hidrógeno
y el oxígeno; estos elem entos, aunque sean constitutivos, han p erd i
do sus características individuales y el agua es algo distinto y algo
m ás qu e la sim ple sum a de los dos. P o r tanto, el trastorno parece co n
figurarse no ya com o un trastorno alim entario sino com o una v erd a
d era p erversión b asad a en la com ida.
L as p acien tes vom itadoras, aunque tengan en com ún con las p a
cientes bulím icas u n a com p u lsió n p o r la com id a, sólo en m en o r m e
d id a son de o rientación bulím ica, es d ecir las que tienen ten d en cia a
engordar; en la m ay o ría de los caso s son de o rientación anoréxica, o
sea, jó v en e s que, al vom itar, se m an tien en algunos kilos p o r debajo
del p eso norm al, lo suficiente para d ejar de ser fem eninas y de co n ti
n u ar gozan d o del p lacer de la c o m id a sin engordar. A dem ás, las p a
cientes v om itadoras con base bu lím ica en general nos han parecido
m ás fáciles de curar porque carecen del intento p o r co n tro lar las
em o cio n es y la sen sib ilid ad típ ica del sistem a p erceptivo-reactivo
anoréxico.
E n u n p rincipio, cuando estás jó v en e s com ien zan a co m er y a v o
m itar, el vóm ito es seguram ente u n a so lu ció n en sayada, u n a m an era
p ara n o en g o rd ar aunque sigan co m ien d o o para ad elg azar com iendo,
es d ecir para co m er sin tener los efecto s d eletéreos de la relación con la
com ida, o sea u n a solución en say ad a que funciona. Sin em bargo, a tra
vés de la continua repetición, la secuencia de co m er y v o m itar se tra n s
fo rm a p oco a p oco en un ritual cad a vez m ás agradable, hasta c o n v er
tirse, al cab o de pocos m eses, en u n p lacer único, al que la p erso n a ya
no p u ed e renunciar. E ste proceso halla u n a precisa co n firm ació n en
los estudios de L aborit (1982) -p re m io N obel de b io lo g ía - sobre la o r
gan izació n sináptica del cerebro h u m an o , que h an dem ostrado cóm o
cu alq u ier tipo de com portam iento, si es repetido un d eterm inado n ú
m ero de veces, puede asum ir grad u alm en te una co nnotación de in
tenso agrado. M ediante este p roceso el ritual de co m er y v o m itar se
co n v ierte p ara las p acientes vo m itad o ras en eso que nosotros hem os
d efin id o m etafó ricam en te «el am ante secreto»; casi u n a especie de
«d em o n io » que las posee y del que y a n o co n sig u en liberarse ni siquie
ra cu an d o lo desean. U n a v ez instaurado un síndrom e de vóm ito, el
192
V o m itin g : fo rm ació n , p ersisten c ia, cam b io
p ro b lem a y a no es el control del peso, sino el control de esta co m

pulsión al placer: co m er y vom itar, que con respecto a la an orexia y la
b u lim ia rep resen tab a «la solución ensayada», se convierte en el p ro
blem a y en cu en tra en el p lacer su razón de p ersistencia. U na caracte
rística pred o m in an te del sistem a perceptivo-reactivo de estas p erso
nas es precisam ente la o b sesiv a b ú squeda del placer y de sensaciones
fuertes, com o h a p o d id o verse claram ente en n u estra investigación-
intervención. D e acuerdo con este aspecto, las p acientes vom itadoras
son m uy sim ilares a aquellos que Z uckerm ann (1987) llam a sensa-
tio n -see k e rs , es d ecir las personas especializadas en la b ú sq u ed a de
sensaciones intensas, categ o ría en la que p odem os in clu ir a todo tipo
de «abusador» (heroinóm anos, cocainóm anos, etc.).
A m edida que p asa el tiem po la sintom atología del vo m itin g se
vuelve tan en tro m etid a que p rovoca una inhibición del p lacer sexual.
E n cada uno de los 123 casos que hem os estudiado (incluidos dos v a
rones), durante todo el perio d o en el que p ersistía esta sintom atología
se he d etectado una ab so lu ta incapacidad para d esarro llar una vida
sexual satisfactoria. En n in g ú n caso se ha podido v erificar la p resen
cia sim ultánea del síndrom e del vóm ito y de u n a co m p leta satisfac
ción erótica. C o n esto, desde luego, no p retendem os sostener, recu
rriendo a una suerte de pansexualism o freudiano, que el vo m itin g
está determ in ad o p o r un hipotético trastorno de n atu raleza sexual,
sino, p o r el contrario, que esta com pulsión basad a en el p lacer ocupa
cada vez m ás esp acio h asta d esp lazar a todos los d em ás p laceres. L a
inhibición del p lacer sexual no se p resen ta pues com o la cau sa sino
com o el efecto del trastorno alim entario: las pacientes vom itadoras, a
diferencia de las p acien tes bulím icas, b u scan un p lacer sexual trans-
gresor, pero no con sig u en experim entarlo porque al co m er y v om itar
en cuentran ya u n a fo rm a de p lacer m ás intensa y exclusiva.
E ste ritual no sólo rep resen ta el m ay o r de los placeres, sino que
adem ás es m ás fácil de obtener. T odo se hace sin la n ecesid ad de otra
persona y sin los riesg o s de una relación, co m id a hay siem pre, se la
puede m anejar, controlar, y siem pre fu n cio n a bien. C o m er y v om itar
presenta adem ás u n a secuencia isom orfa a la de la actividad sexual:
en ellos se reconoce u n a fase de fantasía de apetito en la que la jo v en
anticipa m en talm en te el atracón, una fase de consum o, en la que
com e, y una fase de d escarga, en la que se libera vom itando. En los
m ism os relatos de las pacientes v om itadoras, referentes a su relación

con el ritual, a m enudo aflora la im p o rtan cia de la fantasía erotizante
de la co m id a y de la d escarga del v óm ito co m o acto erótico co n su m a
do. E sto hace que esta sintom atologia sea to d av ía m ás idónea para
c o n v ertirse en un sucedáneo de la activ id ad sexual.
C u an d o se reduce el síntom a del v óm ito reaparece de form a natu
ral la dim ensión sexual y las jó v en e s recobran el p lacer sensorial,
ep id érm ico y erótico. D el m ism o m odo, si com ienzan a ex p erim entar
este placer, el síntom a dism inuye h asta que se asiste a una suerte de
«coincidencia» entre la recuperación de la capacid ad orgàsm ica y la
desap arició n del síntom a.
D e lo expuesto h asta aquí, em erg e claram ente que la sintom atolo
gia del vóm ito, pese a ser un p roducto ev o lu cio n ad o de la anorexia y la
bu lim ia, n o puede ser considerado un trastorno alim entario to u t co u rt,
sino m ás bien una v erdadera perversión basad a en la com ida. El p ro
b lem a de las pacien tes v o m itadoras y a n o está relacio n ad o con el d e
seo de no en g o rd ar o adelgazar, sino al h ech o de que co m er y v o m itar
es una com p u lsió n extrem adam ente agradable, con la cual no pueden
acabar, p o r m ás que lo deseen. D esde este punto de vista podem os afir
m ar que la casu ística m ás cercan a al vo m itin g en el cam po clínico es la
de las obsesiones co m p u lsiv a s,1 pero con la diferencia im portante de
que estas últim as son tendencias irrefrenables basadas en una fobia,
m ientras que el vo m itin g se estru ctu ra co m o u n a com p u lsió n basada
en el placer. Y pu esto que el síntom a se apoya en el placer y no en el su
frim iento, elim inarlo resu lta ex trem ad am en te laborioso.
E n n u estra experim entación surgieron tres variantes de pacientes
v o m itadoras que nosotros con cierta ironía definim os: 1) T ransgre-
so ra s in co n sc ien te s; 2) T ra n sg reso ra s c o n scie n te s p e r o a rre p e n ti
d a s; 3) T ra n sg reso ra s co n scie n te s y co m p la cid a s.
1) T ra n sg reso ra s in co n scien tes: son pacien tes vom itadoras in

co n scien tes e inexpertas, que desde un p unto de vista co gnitivo toda
v ía no se h an dado cuenta de que c o m er y v o m itar es u n a v erdadera
perversión. R epresentan una categ o ría relativam ente p equeña (alre
1. N u m e ro s o s a u to re s h a n p u e s to d e m a n ifie s to la a n a lo g ía e n tre lo s tra s to rn o s a li

m e n ta rio s y las p e rtu rb a c io n e s o b s e s iv o -c o m p u ls iv a s (C a ru s o , M a n a ra . 1997).
194
V o m itin g : fo rm a ció n , p ersisten cia, cam bio
d edor de un 20% en n u estra casuística). E n general se trata de chicas

que tienen entre catorce y diecinueve años, que nun ca han tenido una
relación sexual co m p leta y ni siquiera una verd ad era h isto ria senti
m ental; son m uy coh ib id as, y con frecuencia b loqueadas p o r una
fuerte m oralidad.
2) T ra n sg reso ra s c o n scien tes p e r o a rrep e n tid a s (alred ed o r de

un 50% ): se dan cu en ta de que su sintom atología es u n a perversión
basada en el placer, p ero han llegado a un punto en el que no aguan
tan m ás, no q uieren v o lv er a ser «raptadas p o r el dem onio». Se trata
de esas pacientes v o m itadoras que p o r sí m ism as q u isieran d ejar de
hacerlo, pero no pueden, p o r lo tanto en general son colaboradoras.
3) T ra n sg reso ra s c o n scien tes y c o m p la cid a s (alred ed o r de un

30% ): son p acien tes vo m itad o ras p lenam ente co n scien tes de la n atu
raleza puram ente p lacen tera de su síntom a, capaces de reco n o cer fá
cilm ente la an alo g ía en tre la secuencia del co m er-v o m itar y la sexua
lidad. Son las m ás lujuriosas en su relación con el ritual, pues no
tienen la m en o r intención de perder a su «am ante secreto», el d em o
nio que las posee, es d ecir la relación con co m er y vom itar. P o r estos
m otivos, es la casu ística m ás difícil de tratar, la que m ás se resiste.
E stas p acientes son m uy seductoras y p rovocadoras, expertas m an i
puladoras, m uy tran sg reso ras y ex trem adam ente capaces de co n tro
larse y cuidarse. C on un terap eu ta varón la p ro vocación p o r lo g en e
ral es de tipo erótico y sexual; con una terapeuta m u jer su seducción
consiste en h acerse las «listas», en h acer sentir a la terapeuta que ésta
es la m ejo r am iga, la m ejo r m adre, el m ejo r m odelo que existe. T am
b ién en la relació n con el ritu al son las m ás transgresoras: si nadie les
com pra com ida p ueden llegar a ro b arla o a ro b ar el d in ero p ara com
prarla, y esto aum en ta la em oción de la transgresión. En la m ayoría
de los casos son llevadas a la terap ia p o r la fam ilia, con frecuencia
obligadas y p o r lo gen eral d espués de h ab er probado varios tipos de
tratam ientos, entre ellos la rehabilitación en una clínica, la alim enta
ción im puesta y el co n tro l violento para que no vom iten. A v eces d u
rante la reh ab ilitació n han conseguido sentirse m ejor, aunque sed a
das con fárm acos, p ero apenas han recib id o el alta h an vuelto a
em pezar. E sto no debe sorp ren d er si consideram os que u n a co m p u l
195
sión tan fuerte, basada en el placer, no se puede reso lv er con una re

h ab ilitació n , pues tiene que v er con la vida co tid ian a que la jo v en lle
va con resp ecto a sí m ism a, los d em ás y el m undo, y que vuelve a
p resen tarse en el m om ento en que ésta reg resa a casa.
E x iste p o r últim o un peq u eñ o p o rcen taje de esta categ o ría que se

d iv ierte « devorando» a terapeutas y co m ien za la terap ia p o r voluntad
propia. E stas perso n as representan la ejem p lificació n de la paciente
«barracuda» (B ergm an, 1985) que finge colaborar, pero que en g en e
ral, frente a los prim eros resultados, interrum pe la terap ia para reto
m arla sólo cuando ha vuelto al punto de partida.
2. E L T R A T A M IE N T O D E L V O M IT IN G
C om o trastorno autónom o, que p osee m o d alid ad es de persistencia

características, el vo m itin g requiere una interv en ció n terapéutica d is
tin ta a la de los dos otros tipos de trastorno alim entario. D entro de este
síndrom e, el tipo de intervención difiere am pliam ente según la v a rian
te considerada. E n todos los casos se d a p rioridad, no obstante, a un
tratam iento m ixto, tanto individual co m o fam iliar, dado que en esta ti
pología, com o en todos los trastornos alim entarios, se d escubren m ú l
tiples soluciones ensayadas que agravan la p ersisten cia del problem a.
2 .1 . E l p r o t o c o l o d e t r a t a m ie n t o d e l v o m it in g 1
2.1.1. Prim er estadio (prim era-segunda sesión)
L a «captura» de la paciente es el o b jetiv o fundam ental de este es

tadio pues m uy a m enudo la pacien te v om itadora, al igual que la ano-
réxica, no es colab o rad o ra o hasta puede llegar a a d o p tar una postura
de categ ó rico rechazo de la terapia. P ara esto, el terapeuta, desde la
1. A l ig u a l q u e c o n la b u lim ia , ta m b ié n p a ra e l v o m itin g se p re s e n ta rá u n p ro to c o lo ú n i
c o d e tra ta m ie n to , e sp e c ific á n d o s e d e n tro d e c a d a e s ta d io d e q u é m a n e ra se d ife re n c ia n
las m a n io b ra s s e g ú n las p a rtic u la re s v a ria n te s d e l tra s to rn o q u e so n c o n sid e ra d a s .
196
V o m itin g : fo rm ació n , p ersisten cia, cam b io
prim era sesión, tiene que co m en zar p o r recalcar el lenguaje y la v i

sión de la realidad de la jo v en , anticiparle lo que siente y proponerle
la m etáfora del co m er y v o m itar com o «am ante secreto»:
«Para ti el atracón es el m ay o r placer, ¿no es cierto? P o r lo tanto
es una co sa a la que es difícil ren u n ciar porque es el p lacer m ás inten
so, es com o un am ante secreto. C ad a vez que com es y vom itas es
com o si e n contraras un am ante secreto, m uy discreto, siem pre d isp o
nible...». Y co n este tono se prosigue d urante toda la sesión. En la
m ayoría de los casos, en el m om ento en que el terap eu ta lo g ra sinto
nizarse con su lenguaje, las m ism as pacientes v o m itadoras describen
claram ente y sin ningún p u d o r cóm o su ritual es efectiv am en te lo
m ás agradable que existe, y refieren que en ocasiones se siente com o
si fueran p o seíd as p o r un «dem onio agradable». P ero si la jo v e n es
una tra n sg reso ra in co n scien te, es decir que no acepta en absoluto la
idea del ritual com o «am ante secreto», esto p erm itirá al terapeuta
aprovechar p recisam en te de ese aspecto com o reso rte p ara el cam bio
en el estadio sucesivo.
Si los padres están presen tes es necesario hacer q u e ellos tam bién
adopten esta perspectiva, explicándoles que este trastorno n o se basa
en el sufrim iento sino en el placer. E l terap eu ta tiene pues que hacer
lo p osible para qu e todos co lab o ren con la terapia, d espués de h a b e r
les explicado en qué se b asa este tipo de sintom atología.
A l final de la sesión, d espués de h ab er investigado sobre la e stru c
tura del pro b lem a e in d ividualizado las soluciones ensayadas d isfu n
cionales que la agravan, el terap eu ta indica las prim eras p rescrip cio
nes, idénticas p ara las tres tipologías: 1) p rescrip ció n de la fa n ta s ía
d el milagro', 2) p rescrip ció n de la co n ju ra d e l sile n c io a la fam ilia;
3) prescripción de la lista de las co m id a s a la m adre.
1) L a fa n ta s ía d e l m ila g ro . T am bién con las p acientes vom itado-

ras esta prescripción ha resultado ser m uy eficaz en el p erfeccio n a
m iento de la inv estig ació n d iagnóstica y com o im portante sugestión
positiva p ara el cam bio. P ara su exposición detallad a v éase el p ro to
colo del tratam iento de las p acientes anoréxicas.
2) L a co n ju ra d e l silen cio . En este estadio de la terap ia es fu n d a

m ental que el terap eu ta intervenga directam ente en el sistem a de c o
197
m unicació n fam iliar a través de p rescrip cio n es capaces de blo q u ear

las soluciones ensayadas usualm ente puestas en práctica. C on este
fin se prescribe a los padres:
« Q u iero que ustedes com p ren d an , aunque sea difícil, que lo que
su hija está hacien d o es un ju eg u ecito de puro placer. P o r m ás
que p arezca absurdo co m er y v o m itar sólo p o r placer, tienen que em
p ezar a entenderlo. P o r otro lado, cu an to m ás intenten lim itarlo, m ás
lo provocarán. D e m an era que, a p a rtir de ahora, frente al p ro b lem a
de su h ija hay que h acer u n a c o n ju ra d e l sile n c io , no se habla m ás del
asunto. T ien en q u e ser capaces de e v itar h ab lar de él, y p en sar que
cad a vez que lo h acen están agrav an d o el trastorno. N o sé si lo co n se
g uirán, pero pien sen en esto: cad a v ez que h ablen e intervengan, e s
tán aum en tan d o el trastorno. P ien sen q u e cad a vez que intentan p er
su ad irla para que no lo haga o intentan ay udarla o hablan, alim entan
el trastorno».
3) L ista de com idas. P ara este tipo de trastorno ha sido elaborada

una intervención parad ó jica particular, que se prescribe a la m a d re 1
o a la p ersona que interviene con m ay o r frecu en cia tratando de ay u
d ar a la joven:
«El d eb er que voy a darle a p artir de ahora y hasta la p róxim a vez
que nos veam os es algo particular: q u iero que usted todas las m añ a
nas desp ierte a su hija y le h ag a esta pregunta: “ ¿Q ué quieres c o m er y
vo m itar h o y ?” y que se hag a d ar el m enú; luego co m p rará todo lo que
le h an p edido, que es algo m ás con resp ecto a la co m id a co tid ian a de
la fam ilia, y co lo cará to d a la co m id a co m p rad a a la v ista en la m esa
del salón, con u n a tarjeta: «P ara que... (n o m b re d e la hija) com a y
v om ite». N ad ie m ás tiene que to car esa com ida, sólo la p erso n a que
com e y v o m ita puede hacerlo. Si su hija se nieg a a hacer u n a lista, u s
ted co m p rará la com ida de la lista d el d ía antes o esco g erá usted m is
m a lo que debe com prar, pues con o ce sus gustos; y si algo sobra, lo
deja allí. T odo lo que no se co m e q u ed ará allí acum ulándose con la
co m id a de los días sucesivos, ¿de acuerdo?».
1. E s ta p re s c rip c ió n e s g e n e ra lm e n te d a d a a la m a d re , p u e s to q u e é s ta , e n la m a y o ría
d e lo s c a s o s , re s u lta s e r e l m ie m b ro d e la f a m ilia m á s im p lic a d o e n la c o n s e rv a c ió n d el
tra s to rn o , la « c ó m p lic e » p rin c ip a l d e la h ija.
A l ex p o n er en p ú b lico la co m id a con la tarjeta, p o r u n lado se d e

rrum ban co m p letam en te sobre sí m ism as las soluciones en sayadas
fam iliares -e s c o n d e r la com ida, im pedir a la jo v en co m er d em asiado
y vom itar, fin g ir n o v e r- , y p o r el otro se desp o ja al ritual de su c a
racterística p eculiar, es d ecir de su carg a transgresora. F ren te a esta
prescripción, g en eralm en te las pacientes v om itadoras se enfad an , ti
ran la co m id a o com en algunas veces y d espués dejan de hacerlo,
p recisam ente porque la ex p erien cia em ocional de c o m er y v om itar
ya no es tan agradable co m o antes. A dem ás, el hecho de que la c o m i
da esté ex p u esta a la v ista de todos con una tarjeta que lleva escrito:
«Para que... co m a y vo m ite» , p rovoca en general u n a inhibición m uy
fuerte.
2.1.2. Segundo estadio (de la segunda-tercera sesión a la quinta)
E n este estadio, la interv en ció n se d iv ersifica am p liam en te según

las distintas tip o lo g ías de p acientes vom itadoras.
1) T ra n sg reso ra s in co n scien tes. C on esta categ o ría de p acientes

vom itadoras, m ás bien in hibidas y en general m o ralistas, se em plea
una intervención p ro v o cativ a sim ilar a la elab o rad a para algunas p a
cientes bulím icas, con el o b jetiv o de que esa m ism a m oral se rebele
contra la sintom atología. A m enudo basta sim p lem en te con h acerles
ver a estas jó v en e s q u e lo que están h aciendo co n stitu y e u n a v erd a
dera p erversión sexual p ara in terru m p ir de inm ediato el co m er y v o
m itar, dado que esto e n tra en crisis co n sus valores. P ara esto, y e m
pezando p o r la p reg u n ta sobre la utilidad p o sitiv a del problem a
(«¿C uál es para ti la u tilid ad positiva de este problem a? ¿D e qué te
protege? ¿Q ué te da?») se las ayu d a a reco n sid erar pro g resiv am en te
su trastorno h asta que ellas m ism as llegan a reco n o cer en la secu en
cia del co m er y v o m itar la analo g ía con una relación sexual:
«C uando sientes la com pulsión, la n ecesidad irrefrenable de co
m er y vom itar, ¿qué sientes exactam ente? ¿T ienes la fantasía, las
im ágenes de la com ida? ¿S ientes realm ente el deseo casi físico,
com o si el físico se activara, que te em puja a com er? Y luego com es
y com es hasta que te llenas y al final tienes que vom itar. Y cuando
199
L as p risio n es d e la co m id a i
has v om itado estás bien, te sientes liberada, relajada. O ye, pero esta
secu en cia ¿qué te recuerda? ¿C uál es la o tra actividad vital de los se
res hum anos y los anim ales que co m ien za con un activarse, una su er
te de im pulso irrefrenable, seguido p o r u n a fase de consum ación y
luego p o r la fase de descarg a y relajam ien to ?» .
U n a vez que el terapeuta ha co n seg u id o que la jo v en reconsidere
la an alo g ía entre las dos secuencias, le propone la fa n ta s ía de la se
x u a lid a d in co n ten ib le, citada ya a p ropósito de las p acientes bulím i-
cas, a cuyo protocolo rem itim os p ara la d escripción d etallad a de esa
m aniobra. T am bién con las transgresoras inconscientes esta reestru c
turación blo q u ea in m ediatam ente la c o m p u lsió n sintom ática, puesto
que la sim ple id ea de p o d er h acer algo tan p erv erso co n v ierte a la se
cuencia, agradable hasta ese m om ento, en desag rad ab le y v erg o n zo
sa (siguiendo la h u ella de la an tig u a estratag em a ch in a « azo tar la
h ierb a para esp an tar a las serpientes»).
2) T ra n sg reso ra s c o n scie n te s p e r o a rrep en tid a s. C om o hem os

señalado, estas pacientes, si bien son co n scien tes de lo p lacentero de
su ritual, están cansadas de ser p o seíd as p o r el dem onio y en general
son m ás bien colaboradoras y prop en sas a seg u ir las indicaciones del
terapeuta. L as soluciones en say ad as pu estas en p ráctica en estos c a
sos son la ten tativ a por reducir o c o n tro lar los atracones y el co n se
cuente vóm ito, con el resultado de un aum ento en el ritual. A p artir
del m o m en to en que se pone en p ráctica cu alq u ier tipo de in terv en
ción d estin ad a a un control o a la rep resió n no se consigue m ás que
ex acerb ar el deseo, co n esta tip o lo g ía se u tiliza u n a táctica que, en
vez de basarse en el control del síntom a, altera la p ercepción ag rad a
ble que hace irrefrenable la co m p u lsió n p o r co m er y v om itar (técn ica
d e l in terva lo ).
«E ntonces, ¿estás realm ente d isp u esta a h acer de todo para d ejar
de ser po seíd a po r este d em onio? P ues bien, a partir de ahora y h asta
la p ró x im a vez que nos veam os yo no ten g o la m en o r intención de
pedirte que hagas un esfuerzo para no c o m er y vom itar, total no eres
capaz, hazlo pues todas las v eces q u e lo desees. Pero tendrás que h a
cer lo que te indico. D esde ahora y h asta la p ró x im a sesión, com erás
y vom itarás, com erás y co m erás... co m o a ti te g u sta tanto. C uando
hayas acabado de com er, en el m om en to en que generalm ente tienes
200
V o m itin g : fo rm ació n , p ersisten c ia, c am b io
que ir a vom itar, te d etendrás, te procurarás un d esp ertad o r, lo p ro

gram arás para m ed ia hora m ás tarde, y d urante m ed ia h o ra esperarás,
sin hacer nada, sin co m er n ad a m ás, ni sólido ni líquido. C uando su e
ne el d esp ertad o r correrás a vom itar, ni un m inuto antes, ni un m in u
to después».
Si se consigue h acer que e sta p rescrip ció n sea resp etad a, se inte
rrum pe la secuencia tem poral del ritual y de esta m an era se altera su
irrefrenable placer. De hecho, esta intervención incide en la secu en
cia de placer que va de la fantasía excitante a la co n su m ació n , a la
descarga: desde el m om ento que el p lacer se en cu en tra en el co m er de
m anera co m p u lsiv a y en el v o m itar in m ediatam ente después, interpo
n er un intervalo de tiem po entre el atracón y la d e sca rg a desp o ja al
ritual de su p lacer intrínseco. D e este m odo nos ap o d eram o s del sín
tom a a través de u n a m an io b ra terapéutica que rec a lc a su estructura
pero que, al m ism o tiem po, invierte su sentido llev án d o lo hacia la
autodestrucción. O bien, en otras palabras, «se hace su b ir al enem igo
al desván y se le q u ita la escalera».
Si la paciente v o m itad o ra acepta esta prescrip ció n , en el tran scu r
so de las sesiones sucesivas se aum enta el intervalo a u n a hora, una
hora y m edia o dos horas, hasta que, llegados a tres h o ras o tres horas
y m edia, en general d eja de vom itar, o reduce la frecu en cia del ritual,
hasta llegar grad u alm en te a abandonarlo del todo. L a técn ica d e l in
tervalo, que altera la esp o n tan eid ad de la secuencia, n o sólo q u ita p la
cer al acto liberatorio de vom itar, vivido en g eneral co n u n a urgencia
casi orgàsm ica, sino que, con la p ro longación del in terv alo de tiem po,
lo hace cada vez m ás laborioso y desagradable. D e este m odo, un rito
basado en el p lacer se tran sfo rm a en una v erdadera tortura. A dem ás, a
p artir del m om ento en que estas jó v en es dejan de v o m itar, se n o rm ali
za igualm ente su relación con la com ida, en el sen tid o de que, tem ien
do engordar, dejan de darse atracones y de co n su m ir en o rm es can ti
dades de com ida.
E n estos casos, p aralelam en te a la reducción d el síntom a, vuelve
a ganar terreno la v ida social e interpersonal, sobre to d o en una d in á
m ica de p lacer en las relacio n es con el otro sexo.
3) T ra n sg reso ra s c o n scie n te s y co m p la cid a s. S e trata de las p a

cientes v o m itadoras m en o s co laboradoras, que no tien en n inguna in
201
tención de d ejar de co m er y v o m itar y tien d en p o r lo tanto a sabotear

la terapia. Si estas p acientes se les d a u n a p rescrip ció n que incide en el
placer, co m o la de tom arse un tiem po entre c o m er y vom itar, la rech a
zan inm ed iatam en te o la ejecutan una sola vez y después dejan de h a
cerlo, porque no tienen n in g u n a in ten ció n de ren u n ciar a su ritual de
placer. C on esta tipología de p acientes v o m itadoras es necesario pues
utilizar estrategias m uy indirectas para in tro d u cir dentro de esta sin-
to m ato lo g ía basad a en el p lacer alg o que la h ag a m enos placentera.
E n esto s casos, al no p o d er in terv en ir d irectam en te en el síntom a,
la clave de acceso será otra: hay que utilizar su narración am p lián
d o la (N ardone, 1997a). D urante to d a la sesión el terapeuta utiliza y
recalca el lenguaje de la paciente, secu n d an d o la lógica del placer:
«T ienes razón, el p lacer es lo m ás im portante, adem ás es todo lo que
tienes, es lo m ás.bello...». D e este m odo guiará a la paciente a descri
b ir detalladam ente su perversión - y en general una paciente vom ita-
d o ra se p resta a esto con m uch o g u s to -: « Q u iero realm en te en ten d er
¿qué te d a placer, cuáles son las co m id as m ás ricas, de qué m anera te
gu stan m ás? ¿T e gusta m ás de d ía o de noche? ¿C om er sola o m ien
tras te o bservan? ¿Te gusta m ás c o m er ráp idam ente o lentam ente?
¿S ientes el p lacer de la com ida en la b o ca llen a o en el estóm ago?».
T ras lo cual el terap eu ta p asa a la sig u ien te m aniobra:
«A h, claro, te g u sta m uch ísim o com er, aunque para m í finges ser
u n a v erd ad era transgresora pero en realid ad no sabes hacerlo. Es
m ás, te diré que a m i ju ic io no sabes g o zar co m o se debe. Si quieres
puedo enseñarte a g o zar m ás, dado que tú com es lo que encuentras,
al azar... C om o en un ju e g o erótico, ¿no crees que es m ás im portante
la calidad que la can tid ad de los co ito s? A sí que, ¿para qué vom itar
co m er y v o m itar tres o cinco v eces al día? Y o creo que las veces en
las que te sientes realm ente satisfech a son pocas. ¿P or qué no selec
cio n am o s ju n to s cuál es la m ejo r m an era de hacerlo, las com idas que
m ás te gustan, dónde te gusta m ás, a qué h o ra te g u sta m ás? ¿A lguna
vez h as hech o u n a selección? Y o prop o n g o q u e sea una vez al d ía h e
cho realm en te bien. E ntonces p ara la p ró x im a vez p ien sa cuál es la
co m id a que m ás te gusta, en q ué secuencia, lugar o m om ento del día.
E s m ás, hagam os un experim ento. T e p ro p o n g o que d urante esta se
m ana, p asad a la m ed ianoche, que es la h o ra del sa b b a t de las brujas,
cu an d o todos están acostados, bajes d escalza a escondidas, prepares
m entalm ente todos los platos y lo hagas de la m anera m ás placentera

y transgresora posible. D espués regresas a la cam a».
Con esta táctica el terapeuta ayuda p rogresivam ente a la paciente
a delim itar la b ú sq u ed a del placer, construye ju n to a ella el atracón
perfecto y aguijonea to d av ía m ás sus im pulsos transgresores. D e este
m odo, al enseñarle a d elim itar y seleccionar el placer, o btiene el im
portante resultado de h acerle red u cir cada vez m ás la frecu en cia del
ritual. Al au m en tar la calid ad de los atracones se p roduce una esp o n
tánea reducción de su cantidad, siguiendo la estratag em a ch in a « su r
car el m ar a esp ald as del cielo».
En el transcurso de las sesiones, al p erfeccio n ar cad a vez m ás el
atracón ritual, se co n sig u e red u cir la frecuencia de los atracones de
cinco o seis veces diarias a u n a sola. E l paso sucesivo, que se ap ren
de autom áticam ente, co n sistirá en dism in u ir u lterio rm en te este n ú
m ero a lo largo de la sem an a hasta llegar, en unos m eses, a llevarlas a
com er y v o m itar u n a vez a la sem ana, de m an era ritual.
E ntre tanto, el terap eu ta trab aja igualm ente a n iv el relacional,
guiando a las tra n sg re so ra s c o m p la c id a s a descu b rir p laceres d istin
tos al de com er y vom itar: «Tú que eres u n a destilad o ra de placer,
¿piensas realm ente que no hay m ás p lacer que el de co m e r y vom itar?
T rata de d escu b rir alguna otra co sa agradable». A l h acer esto, es d e
cir, al trab ajar la relació n con los dem ás, se g uía a las pacien tes en la
búsqueda de otras sensaciones y transgresiones de p lacer, h asta que,
una vez que co m ien zan a recu p erar el p lacer de relacio n arse, red u ci
rán su sintom atología. D e h echo, el lím ite de cad a p lacer es u n placer
m ayor.
U na vez d esb lo q u ead a la sintom atología, con las pacien tes vom i-
tadoras tam bién, al igual que co n las p acientes an oréxicas y las p a
cientes bulím icas, es im portante en señ ar el p e q u e ñ o d e so rd e n q u e
m a n tien e el ord en y prescrib ir u n a p e q u e ñ a tra n sg re sió n a lim en ta ria
diaria. Y en cuanto a la dim en sió n relacional, las v om itadoras, una
vez liberadas de su com pulsión, suelen estar en d isp o sició n de refor
m ar una v ida social norm al sin m ayores dificultades. B astará con que
203
el terap eu ta las lleve g radualm ente a in tro d u cir en su vida pequeños

placeres que no sean la co m id a y el v óm ito, y transgresiones m ás sa
ludables.
U n caso p articu lar lo rep resen tan las tra n sg re so ra s c o n scien tes y
c o m p la cid a s. C om o hem o s señalado, esta tip o lo g ía es la m ás difícil
de tratar, la que requiere la terapia m ás larga, ya que se trata de p er
sonas q u e deben ser seguidas paso a p aso, secundando su ló g ica y su
co n stru cció n de la realidad. D urante esta fase es, p o r lo tanto, m uy
im portante que el terap eu ta in sista p a ra q u e la jo v e n m an ten g a un
atracón ritual p rogram ado u n a v ez p o r sem ana, diciéndole: «Si te lo
p uedes p erm itir podrás ren u n ciar a esto, si no, será irrenunciable».
E sto se m an ten d rá hasta que sea ella m ism a la que renuncie cuando
ya no sienta la necesidad. E n gen eral, a m ed id a que aparecen otros
p laceres, esp ecialm en te los placeres v inculados a la relación con el
otro sexo, estas chicas llegan incluso a o lv id ar el atracón sem anal.
C onform e aum enta la capacid ad de ex p erim en tar p lacer en esta d i
recció n , se reduce en la otra. E l atracó n p ro g ram ad o debe m an ten er
se co m o sea hasta que la jo v en d ecid a que ya no lo necesita.
P ara esto es im portante o b serv ar cóm o, en la selección del atra
cón m ás agradable, generalm ente se llega a elim in ar p o r com pleto el
sín to m a sólo entre el 30% y 40% de los casos, cuando al m ism o tiem
po se lo g ra d esarro llar un trabajo en el ám bito social e interpersonal,
a través del cual la p erso n a se d esb lo q u ea igualm ente en la relación
con los d em ás y descubre cosas m ás ag rad ab les que co m er y vom itar.
D e h echo, en u n a casu ística m ás b ien elev ad a de tra n sg reso ra s c o n s
c ie n tes y c o m p la c id a s - m á s del 50% de los c a so s -, m ediante la b ú s
qued a del atracón ritual m ás agradable se consigue reducir de m an e
ra notable la can tid ad de atracones, aunque no elim inarlos por
com pleto. Se trata de esas pacien tes v o m itadoras que tienen una
enorm e dificultad p ara ren u n ciar del todo al síntom a: generalm ente
m an tien en uno o dos atracones p o r sem ana, p o r lo que la terapia tien
de a alargarse sobrem anera. L legados a este p u nto se puede recu rrir a
u n a p rescrip ció n particular.
A u n a paciente v o m itad o ra que aún m an tien e dos atracones ritu a
les p o r sem ana, se le pued e p rescrib ir en u n p rin cip io que se los dé en
dos días estab lecid o s de antem ano, p o r ejem p lo uno un m artes y otro
un viernes. E n la siguiente sesión se le p e d irá que m an ten g a el atra
204
V o m itin g : fo rm a ció n , p ersisten c ia, cam b io
cón del m artes pero que traslade el del viernes al d ía sucesivo, es d e

cir el sábado. E n las siguientes sesiones se d esp lazará, de una form a
aparentem ente ordinaria, el segundo atracón siem p re de un día, p ri
m ero al d o m ingo y después al lunes. A sí se lleg ará a la sem an a en la
que se prescribirán dos atraco n es rituales en el m ism o día (en nuestro
caso el m artes). F ren te a esta petición, las pacien tes vom itad o ras, h a
bitualm ente, aunque tengan la libertad de h acerlo dos veces, se darán
un solo atracón. D e esta m an era se llegará a o b ten er u n atracón p o r
sem ana sin h ab erlo ped id o directam ente. L leg ad o s a este punto, el te
rapeuta pro ced erá a p rescrib ir dos atracones en el m ism o día, pero
siem pre escalo n an d o un d ía cada sem ana (una sem ana un m iércoles,
a la sem ana siguiente un ju ev e s, y así sucesivam ente). N u n ca se p e
dirá que reduzca los atracones de dos a uno, siem p re se le d ejará la li
bertad de darse dos el m ism o día, aunque esta situ ació n en general no
se p resenta nunca. A l red u cir el nú m ero de atracones y au m en tar la
distancia entre ellos, se llegará g radualm ente a e lim in ar a sim ism o el
últim o atracón que q ueda, aunque una vez m ás sin h ab erlo solicitado
abiertam ente. C on esta estratag em a sum am en te sim ple, se logra de
form a efectiv a h a c er que estas personas lleguen a darse un atracón
una vez cada dos sem anas; en general, a estas alturas las pacientes
vom itadoras son capaces de ren u n ciar incluso a éste. E l hecho de
posponer co n tin u am en te el atracón por un d ía les deja, p o r otro lado,
m ás libertad p ara in tro d u cir p ro g resiv am en te en sus vidas nuevas ex
periencias, p ero siem pre sin que el terap eu ta se lo pida. E sta p res
cripción es p o r lo tanto esp ecialm en te in d icad a p ara esas pacientes
vom itadoras que aspiran a un control absoluto de la situación y que
tienen dificultades p ara acep tar las directivas del terapeuta, puesto
que les deja la ilusión de p o d er co n tro lar lo que está ocurriendo.
C om o altern ativ a o añad id u ra a esta p rescrip ció n , se puede in tro
ducir com o m an io b ra final la técn ica d e l in terva lo , es d ecir la p res
cripción de in tro d u cir un intervalo entre el atracó n y el vóm ito. Si bien
esta m aniobra h a sido ex p erim en tad a en el p asad o y h a sido rech azad a
o no ha tenido n in g ú n efecto, es posible v o lv er a p ro p o n erla en esta
fase de la terapia: lo q u e la paciente no hab ía acep tad o h a c er en la ter
cera sesión pued e aceptarlo después de d iez o q uince sesiones, si se
ha creado una b u en a relació n terapéutica y la p acien te v om itadora ha
llegado a una situación en la que d esea realm ente liberarse del sínto
205
m a. La m ism a m aniobra, utilizada en distin to s m om entos, puede d e

term in ar diversos efectos y ser em p lead a con éxito aunque no fuera in
c o rp o rad a anteriorm ente.
D e lo expuesto h asta ahora em erge un cuadro del trastorno del
vóm ito bastante co m p lejo y articulado que req u iere una continua in
troducción de variantes siem pre nuevas dentro de los protocolos in
dividuales del tratam iento, alcanzando u n a rearticulación de éstos en
protocolos com puestos que estén en con d icio n es de adaptarse y « en
cajar» con las distintas y variables m o dalidades de persistencia que
el trastorno puede adoptar. Las m aniobras de tratam iento descritas
m ás a rrib a,1 pueden ser intercaladas y y u xtapuestas entre ellas en el
m arco de u n a m ism a terap ia en secuencias diversificadas.
U n a v ez m ás, esto nos m u estra có m o los trastornos alim entarios
ev o lu cio n an rápidam ente y se m an ifiestan cada vez con m ayor fre
cu en cia co m o tipologías m ixtas que req u ieren adaptaciones o rigina
les de los p rotocolos de tratam iento.
2.1.4. Cuarto estadio (última sesión)
En la ú ltim a sesión se realiza ex actam en te lo m ism o que se ha re

ferido en los párrafo s anteriores relativos a las p acientes anoréxicas y
las b ulím icas. E s decir, se pone p u nto final a la o b ra realizada.
3. LO S C A S O S C O M P L E JO S
M uy a m enudo el terapeuta se to p a co n casos com plejos, cuya

sin to m ato ío g ía no rem ite a un trastorno alim entario único y bien de
finido.
P ueden p o r ejem plo ex istir situaciones en las cuales la a n o rexia y
la b u lim ia se a ltern a n . E n e stos casos es n ecesario ev alu ar cuál es el
sistem a percep tiv o -reactiv o p redom inante, es decir, las m odalidades
1. M a n io b ra s c a p a c e s d e in c id ir d e c is iv a m e n te e n la ru p tu ra d el s is te m a p e rc e p tiv o -
r e a c tiv o p a tó g e n o , e s d e c ir la p ro v o c a c ió n d e l c o m e r-v o m ita r c o m o p e rv e rs ió n e ró ti
c a , la té c n ic a d e l in te rv a lo y la a m p lific a c ió n d e la b ú s q u e d a d e l p lac er.
206
redundantes de p ercepción y reacción con respecto a la realidad de la

persona. Se trata pues de in d iv id u alizar cuál es la solución ensayada
p redom inante -a d e lg a z a r (base anoréxica) o darse un atracó n (base
b u lím ic a )- y cu ál es en cam b io el efecto, si bien luego la causalidad
se vuelve circular. U n a v ez in dividualizada la estru ctu ra básica, se
interviene siguiendo el pro to co lo del trastorno p red o m in an te, n atu
ralm ente con algunas variantes que contem plan las com p licacio n es
p rovocadas p o r el trastorno accesorio.
L a situación m ás frecuente es sin em bargo la de la a n o re xia que
evo lu cio n a h a cia el vo m itin g (alred ed o r del 50% según la A P A ). En
este caso el terap eu ta interviene en prim er lugar con el síndrom e del
vóm ito, pero a m enudo, u n a v ez que éste ha sido resu elto , ten d rá que
trab ajar con la e stru ctu ra an o réx ica realizan d o efectiv am en te dos te
rapias distintas.
Ejem plo de caso clínico (vo m itin g 1)
Pr im e r a s e s ió n
T e r a p e u ta : ¿P or qué h a ven id o a verm e?

_ — — P a c i e n t e : Soy bulím ica.
------------ — -----------------------------
D e f in ic ió n d e l p r o b l e m a ^
---------------------------------- T: H um m .
P : D esde... hace m uchos años. H e hecho ya una tem p o rad a en un
centro de P., el centro T ., con la doctora C ., una p sicóloga, y m e h a
bía, en fin, m e hab ía curado, en parte, porque no tenía... no m e... no
tuve tiem po p ara p ro fu n d izar con este tipo de terapia.
T: ¿Q ué significa «m e había curado»? N o tenía m ás...
P : Ni atracones ni vóm itos.
T: H um m .
P : Y... adem ás yo v iv ía en P., después m e trasladé, p o r lo que tu v i
m os que aco rtar un p oco... acelerar la terap ia y... desp u és m e instalé
en casa, cerca de m is padres, y allí, al cabo de siete u ocho m eses he
vuelto a em pezar. Fue en el 96.
T: E stá bien.
P : A ño en el que he vu elto a em pezar.
207
Las p risio n es de la co m id a
T: H um m . D esde el 96, hum m .

P: Sí, a finales del 95, 96.
T: H um m , bien. ¿Y ahora?
P : Y ahora... es algo perm anente.
T: ¿C uántas veces com e y vom ita?
P : Puedo... puedo hacerlo hasta cuatro, cin co o seis veces. Q uiero
decir, si tengo... si el m ecanism o se p one en m archa, m e cu esta m u
cho deten erlo , h asta que m e agota, y no ag u an to m ás, y al final m e
m eto en la cam a.
T: ¿P or qué vino a verm e a m í y no ha vu elto a ver a las personas que
antes la curaron con éxito?
P : Pues... En aquel entonces yo buscaba... busco trab ajar de nuevo
en P. o en las cercanías, así que m e encontraba...
T: ¿D ónde vivía usted?
P : Y o ahora vivo en C. H um m , pero no m e g u sta m ucho, para ser...
p o r d ecirlo de alguna m anera.
T: ¿Y de qué trabaja?
P: Soy m édico.
T: H um m . Y qu isiera volver a trab ajar en P.
P : Sí, pero aq u í tam bién... estoy m uy indecisa, porque una parte de
m í lo d esea, pero la o tra está asu stad a p o r to do lo que hay detrás, m e
refiero a la fam ilia, el m iedo a afro n tar algo nuevo. N o logro... e n
co n trar la fu erza para... para to m ar esta d ecisión de una vez.
T: H um m .
P: P recisam en te estos días estuve... estuve allí y visité este nuevo
lu g ar de trabajo, en to n ces una am iga - c o m o ellas están preocupadas
porque yo sin duda alguna m e estoy arru in an d o la vida con esta... con
este com p o rtam ien to o b se siv o -, en to n ces ella se ha inform ado por
m ed io de u n a am iga que se está graduando en p sico lo g ía y que le ha
dicho: «D ile q u e v ay a a verlo a él, sólo él puede curarla...». Porque
yo... sí, p o d ría vo lv er a ver a la doctora, pero no sé... tam bién he leído
m ucho, pero al final sé, sé lo que... p ero desp u és no consigo escapar
de esto, o sea yo sé qué el lo que m e hace pon erm e en m archa... sé
que ten d ría que com er, sé que tendría que co m er cada tres horas,
sé que... p ero lo que yo quiero es adelgazar, odio la com ida, aunque
tam bién la am o.
T: H um m .
V o m itin g : fo rm ació n , p ersisten cia, c am b io
P: E ste es el m ecanism o que d espués m e lleva... adem ás yo, si m e

pongo a co m er n o rm alm en te, engordo, m ientras que en realid ad lo
que quiero es adelgazar.
T: H um m .
P: E ntonces al final...
T: ¿A hora está co n algunos kilos de m ás?
P: Sí.
T: H um m . ¿Y esto para usted es inaceptable?
P: Sí.
T: H um m . ¿Y cu an d o com e, qué es lo que m ás com e, cosas saladas
o dulces? ¿O am bas?
P : D epende. H e... puedo ten er m om entos en los que p refiero las c o
sas dulces, y m om entos... o bien las dos cosas a la vez, pero lo ab su r
do es que voy a co m p rarm e cosas p ara darm e el atracón.
T: H um m .
P: Es d ecir que yo ahora m ism o, ahora he llegado...
T: N o es tan absurdo. T o d as las especialistas h acen eso.
P : A dem ás porque en m i opinión...
T: Las especialistas...
P : ... A hora m e h e esp ecializad o en el sector.
T: Las esp ecialistas del v o m itin g hacen eso.
P : Sí. Y o salgo de com p ras, organizo m is atracones...
T: Bien.
P : Y...
T: ¿C óm o los organiza?
P : Los organizo... bueno prim ero d esconecto el m óvil. N o abro la
puerta si llam an al tim bre. P rim ero salgo de com pras y luego m e
aíslo.
T: E stá bien.
P : H ago estas cosas. Y es algo... algo absurdo: parece casi un... un
p lacer en la...
T: N o es absurdo en a bsoluto.
— P : Sí, lo e s , ¿cóm o puede uno...?
Reestructuración del comer T; Su d t a CQn d co m er v o m itar es
y vomitar como amante se-
creto co m o una cita con un am ante secreto.
' P : E xacto, hem os llegado a esto.
T: Es el m áxim o p lacer que una p ersona puede obtener. E ntonces
209
L as p risio n es d e la co m id a 1
u sted se o rganiza com o si se p rep arara a una cita m agnífica y su m a

m ente p lacen tera c o n ...
P : C laro.
T: ...C on u n ...
P : U n gran am ante.
T: U n gran am ante, obviam ente una co sa m uy transgresora, m uy
perversa...
P : T am bién.
T: P orque si no, no hay placer...
P : E s cierto, y o siento qu e hay algo de transgresión, no puede ser de
o tra m anera, quiero decir que no se pued e aho g ar este desasosiego...
no consigo detenerlo. U na vez que entro, no logro...
T: D icen que, una vez que se h a ex p erim en tad o , ese p lacer se hace
irresistible.
P: ¿D e veras? A y D ios, no m e d iga eso porque yo no... (m olesta).
Q u isiera librarm e de estas... A dem ás porque...
T : B ueno, pero ¿cuántas veces...?
P : ...El placer...
T: ¿Se o rg an iza todos los días?
P : Y o puedo ser capaz de org an izarm e todos los días.
T: N o, nada de «puedo», q u isiera sab er ¿con qué frecu en cia lo hace?
P : B ueno, yo prácticam ente hago un trabajo que no... que no m e ex i
ge d em asiado, tengo un trabajo poco exigente, es un cargo m odesto,
m uy aleatorio, trabajo fuera, visito esos p ueblos en los que a veces
suelo atender a algún paciente, de m an era que...
T: P ero, ¿trabaja para el servicio?
P : L a A SL.
T: Bien.
P : Sí, trabajo para la A SL. V engo de un gran hospital, p o r lo que...
T: E stá bien.
P : M e en contré en este gran hospital... y he hecho esto p o r am or.
T: H um m .
P : Pues, m e en contré allí...
T: ¿Q ué significa «por am or»?
P : P o r un hom bre.
T: ¡Uy!
P : L uego el hom bre desapareció y to d o se h a agigantado. Lo hice
210
por él, así que ah o ra tengo q u e castigarm e, porque soy q u ien h a h e

cho todo esto.
T: O bien: ahora tengo que en co n trar un am ante secreto, p uesto que
el am ante concreto ya no está.
P: A h, claro, si... no....no h ab ía pensado en esto, sin em bargo...
T: ¿C uando estab a con él co m ía y v o m itab a o no?
P: N o (co n to n o indeciso).
T: ¿C uando estab a en am o rad a co m ía y v om itaba o no?
P: H um m , pues, adem ás e ra una relación a distancia. Sí, lo h acía, sí.
T: ¿C uando no se veían? ¿C uando se veían?
P: C uando nos veíam os, era tan p oco tiem po, ¿no? N o ten ía tiem po
para...
T: Bien. ¿U sted ahora no tiene una relación?
---------------------------------- P : N o.
In v e s tig a c ió n s o b r e e l s is te - „ .
, . i T: /C u a n to hace que no esta con un
ma familiar y relacional 6 M
---------------------------------- hom bre?
P: (su sp iro ) P rácticam en te desde que él se fue, dos años y m edio.
D espués he tenido alguna historia, no una verd ad era relación, alguna
historia transgresora, incluso p ara m i ... m i m an era de p e n sar era...
Q uiero decir, historias casu ales que a lo m ejo r d u raban un poco,
pero...
T: Bien. ¿U sted vive con su fam ilia?
P: N o, vivo sola. P ero a m enudo voy a casa, todos los sábados.
T: ¿C erca de sus padres?
P: A cien kilóm etros de ellos.
T: Bien. V ive sola. D e m an era que se puede o rg an izar com o quiera.
Bien. T iene m uch as am igas, según dice. ¿O no?
P: Eh, no, donde vivo no.
T: L as ha...
P: E stoy m uy sola. E llas están casi todas en P., o p o r esa zona. O bien
frecuento de vez en cuando un grupo en el pueblo de m is padres,
pero... en fin, son perso n as a las que quiero, pero que no c o m p a r te n -
no tengo m ucho en co m ú n co n ellas.
---------------------------------- T: En la terap ia que hizo hace unos
In v e s t ig a c ió n s o b r e la s s o l u - , m é to d o §e u tü iz a b a ? Q u é ,e
c io n e s e n s a y a d a s °
---------------------------------- pro p u siero n hacer?
P Se trabajaban dos aspectos, porque estab a esa esp ecialista en m e
211
d icin a de la alim entación que m e indicaba el cam in o del... de cóm o

com er, y luego a través de los diario s alim entarios escrib ir de todo y
ese tipo de cosas.
T: C laro.
P : Y desp u és estaba la psicóloga, p ero n o m e acuerdo m ucho de e s
tos encuentros, porque no h an ten id o u n a incidencia m uy profunda...
T: E ntonces fue...
P : P oco determ inante.
T: ...Fue un tratam iento m uy co n d u ctu al, una readaptación.
P : ...Sí, a la alim entación, a cóm o com er.
T: B ien ¿Y ahora qué está haciendo p ara salir de esto, si está h a cien
do algo?
P : N o estoy h aciendo nada.
T : Bien.
P : S ólo sé que no tengo n ingún m otivo p ara salir de esto, porque de
todas form as...
T: Si m e p riv o tam bién de este placer, ¿qué h ago?
P : E xactam ente. Y el lu g ar donde vivo es h orrible, y el trabajo que
h ago m e da asco. N o siento ningún p lacer co n las relaciones in terp er
sonales porque no las encuentro, y las que en cu en tro no m e aportan
nada.
T: H um m .
P : N o tengo ningún m otivo p ara estar... p ara estar m ejor, ni p ara
em b ellecerm e.
T : Y a veo.
P : A dem ás, después, en fin ... cuando toco fondo porque realm ente ya
no aguanto m ás, después de dos días de v o m itar sin parar... porque a lo
m ejo r soy cap az de decir: «E stá bien, total m añ an a no trabajo, no voy
al trabajo», adem ás si no voy tam poco sucede n ad a p orque m i p resen
c ia n o es tan fundam ental. E ntonces p uedo ded icar todo m i tiem po
a castigarm e, y...
T: N o hable de castigo.
P : T am b ién hay placer, es un gran placer, pero...
T: D eje de llam arlo castigo.
P : A h, y después. C uando m e veo al espejo y veo...
T: V e...
P : ... E so que no q u isiera ver.
212
T: Su condición es la de una p ersona m uy m ojigata, una m u jer m uy

m ojigata, m uy m oralista, que al m ism o tiem po tiene g randes im p u l
sos sexuales, que luego reprim e, y co n sid era todo esto m uy inm oral,
pero po r la m añ an a se d esp ierta con un apetito sexual fabuloso, com o
un arrebato, sale a la calle y el p rim er hom bre que encuentra, guapo o
feo, no im porta porque a ella sólo le interesa el sexo, lo em p u ja d e n
tro de un zaguán y co n su m a una relación sexual de la m an era m ás
______________________ transgresora, m ás perversa, con sum o
R e e s tr u c tu r a c ió n p ro v o c a - placer... C uando todo h a term in ad o , sale
d o ra del com er y v o m it a r . . . . . . „ . . . .
se siente cu lPable d urante to d o el d i a '
c o m o a c to e r ó t ic o tr a n s g r e - y
sor E stá m al y se siente culpable. P ero des-
pués se despierta p o r la m añ an a con el
m ism o arrebato, sale y el p rim er hom bre que encuentra, g uapo o feo,
no im porta, lo em p u ja dentro del zaguán y...
P : (ríe )
T: ...V uelve a ten er la relación m ás transgresora, m ás p erv ersa hasta
llegar al m áx im o de placer: ¡ah! ¡La descarga! D espués sale de ah í y
vuelve a sentirse culpable. Y a sí sucesivam ente.
P : Y a lo m ejo r v a a m isa.
T: Sí, tam bién v a a m isa.
P : Porque yo siento esta dualidad, y tam bién e sta n ecesid ad de b u s
car u n a espiritualidad, busco, m e esm ero, pero n o lo consigo.
T: Pues en to n ces em p iece a p e n sar que, si se lo perm ite, p o d rá re
n unciar a esto, de lo co n trario será irrenunciable.
P : P ero no puedo perm itir... puedo p erm itir una, es d ecir p u ed o p er
m itir: yo... p ara m í es aceptable, p o r ed ucación quizá, n o sé, la rela
ción, u n a persona, estoy c o n esta p erso n a y con esta p erso n a a lo m e
jo r construyo algo en el futuro y entonces m e en treg o tam bién al
sexo. Pero las...
T: P ero n o le p ro cu ra tanto placer.
P : N o creo que sea... al m enos nunca he pensado en m í co m o una
persona que tiene estas necesid ad es (ríe m olesta).
T: C om ience a p en sar en eso (pausa). ¿P or qué lo hace?
P: B ueno, ¿quién sabe?, puede ten er que v er con eso, no sé, sucede
que yo...
T: C om ienza a p en sar en él.
P: ...Siem pre he creíd o que a lo m ejo r m i p ro b lem a en realidad era...
213
T: C o m ien za a pen sar en él.

P : B ueno, pero esto no significa que ten g a que acostarm e con todos
los h o m b res que encuentro, q uiero d e c ir...
T: Y o n o he dicho esto, pero con la co m id a lo puede h acer precisa
m ente porque no son hom bres.
P: E h...
T: A sí n o pierde la dignidad.
P: N o, así tam bién la pierdo. A lo m ejo r frente a los dem ás no,
pero...
T: P recisam ente.
P:... C o n m ig o sí.
T: E ntonces d ígaselo claram ente a sí m ism a (p a u sa ) que lo que hace
no es m ás que una serie de actos sexuales extrem adam ente p erv er
sos, de lo m ás perv erso s que existan.
P : ¿E stá seguro de lo que dice? (ríe m o le s ta ) P erdone, pero m e pare
ce... Y o en este m om en to no m e siento trastornada.
T: M e lo im agino.
P : P orque no tenía... una pequeña... u n a parte de m í, tam bién en las
cosas que desp u és he escrito, en los m o m en to s en los que...
T: H um m .
P : E l p lacer... Y o siem pre he d efinido « orgías» m is atracones de co
m ida, pero era m ás u n a m an era de...
______________________ T: N o, no, d ígaselo claram ente, es una
A c u e r d o s o b r e la s m o d a lid a - orgía rea lm ente. H um m . B ien, bien,
d e s d e tr a t a m ie n to . D o b le „ , , , . . . ,
v ín c u lo t e r a p é u t ic o P u es’ com o he lanzado esta Piedra al
---------------------------------- agua y h a p rovocado tantos círculos, p u e
do decirle que creo haber entendido lo suficiente p ara saber si usted es
un caso de m i com petencia o no. C reo que podría ayudarla y que podría
incluso hacerlo rápidam ente, pero no sé si usted podrá seguirm e.
P : ¿Es decir?
T: B ueno, yo aplico unos m étodos m uy particulares, a lo m ejor ya se
habrá d ado cuenta, ¿verdad? Q ue se basan en el hecho de que yo h a
blo, h ago hab lar y q u e sobre todo doy deb eres entre u n a sesión y otra,
co sas p ara h acer o p ara pensar, y lo gracio so es que estas cosas que
pido la m ay o ría de las veces p ueden p arecer extrañas, en ocasiones
incluso absurdas, e xtravagantes, divertidas o banales. E so sí, hay que
respetarlas al pie de la letra. Y o siem pre doy explicacio n es, pero m ás
214
V o m itin g : fo rm ació n , p ersisten c ia, cam bio
tarde. N o voy a pedirle nada inm oral, an tieconóm ico o arriesgado.

Son pequeñas cosas, pero que usted ten d rá que acatar. ¿D e acuerdo?
L a otra reg la es que yo sólo m e doy diez sesiones de tiem p o y ni una
m ás. Y si no veo resultados positivos, en la d écim a sesión interrum po
el tratam iento. Sólo p rosigo si vem os que hem os ob ten id o b uenos re
sultados y que debem os term in ar el trabajo. Sin em bargo, si todo sale
según lo previsto, d entro de este periodo de tiem po los p ro b lem as es
tán com p letam en te resueltos o casi, aunque no sé si éste será su caso.
P : ¿Es decir?
T: C ad a caso es com o una nuev a p artid a de ajedrez. N o sé quién
vencerá. Y a verem os. N o sé h asta qué punto p o d rá u sted seg u ir lo
que le pida.
P: (tem ero sa ) ¿Y si m e com prom eto?
T: En otras p alabras, creo que tengo buenos m éto d o s q u e se pueden
ap licar a distintos casos, pero no sé si usted será capaz de seguirlos.
Y a verem os. E sto no...
P : (ag ita d a ) Pero, ¿es tan seria m i situación? P orque es...
T: N o, no.
P : ...N o soy capaz de hacerlo...
T: S im plem ente porque no sé si usted podrá seguirm e. Y a verem os.
A m edida que trabajem os, lo verem os. Los pro b lem as se conocen
m ientras los resolvem os, no a priori. A sí com o las personas se co n o
cen m ientras se relacionan, no a priori. T engo dos deb eres p a ra usted.
El prim ero ya se lo he com entado. Q uiero que u sted sig a co m ien d o y
v o m itando com o q u iera y la cantidad que quiera, p o rq u e es su am an
te secreto, es lo m ás agradable que existe, la ún ica co sa b e lla que tie
ne en la vida; que, ¿se quiere p riv ar de eso tam bién? E ntonces...
P : Es decir...
______________________ T: P ero quiero que u sted p ien se en lo
P r im e r a p r e s c r i p c ió n : p e n s a r j e j j g d ¡ c h o 5 e s d ecir que cuando
e n la fa n ta s ía d e la s e x u a li- i j j
d a d i n c o n t e n ib le c o m e y v o m i t a e n r e a l , d a d eS C O m ° 6 8 3
---------------------------------- señorita que se desp ierta p o r la m añana
víctim a de un arrebato sexual irrefrenable, que sale y que el prim er
hom bre que encuentra, guapo o feo, da igual, lo em p u ja dentro de un
zaguán, y co m o sólo le interesa el sexo, tiene la relació n m ás fren éti
ca, transgresora y p erv ersa posible, con todas las variantes, un placer
único, ¡ah! T erm ina, d espués sale del zaguán y se siente culpable,
215
p ero la m añ an a siguiente vuelve a em pezar. Q uiero que p iense en

esto, p ero h ágalo porque es la ú n ica c o sa b ella q u e tiene, así que tie
ne que hacerlo. ¿T endría que p rivarse tam b ién de esto? A dem ás
q u iero q u e todas las noches, cuando se acueste, lo últim o que tiene
---------------------------------- que hacer, pero realm ente lo últim o,
S e g u n d a p r e s c r ip c ió n : e p is - da c o m ra la a lm o h a d a X ie n e
tolano nocturno r , „ _ , ,
---------------------------------- papel p ara c a rta s ! C onsígalo, uno b o n i
to. B ien, lo últim o que tiene que hacer es tom ar un sobre, una hoja y
escrib ir una carta, con un único requisito previo: la carta tiene que
em pezar con un «Q uerido doctor», que soy yo, aunque después pue
de escrib ir que soy un im bécil, un antipático, todo lo que quiera, pero
m e escribe todo lo que se le ocurra, presente, pasado y futuro, todo lo
que se le cruce por la cabeza en ese m om ento.
P : ¿Sobre m i vida?
T: Lo que usted quiera. C ualquier cosa: fantasía, realidad, m em orias
e invenciones. L o que quiera. E scriba, al final firm a, cierra el sobre y
la pró x im a vez m e trae las siete cartas. E sto m e ayudará a conocerla
m ejor que un m ontón de conversaciones. ¿D e acuerdo? N os vem os
la pró x im a sem ana.
(E n tra la jo v e n , con a lg ú n kilo m en o s y a , y m á s a tra ctiva )
T: ¿Y qué tal ha ido en estos días?

P : B ah, diría que m ejor, en el sentido de que he dism in u id o d rástica
m en te los atracones, pero n ad a esp ecial...q u iero decir, sin ningún e s
fuerzo.
----------- — ------------------ T: ¿D e veras?
R e s u m e n d e la s e m a n a _
---------------------------------- P : N o es que ahora piense que esto... en
fin, q uiero tom árm elo com o algo casual...
T: Y o diría que sí, no tenem os que ilusionam os.
P : H um m (asiente).
T: Pero ¿qué significa: «he dism inuido drásticam ente»?
P : Pues, el día que vine... en fin, en total prácticam ente habré v om i
tado una vez... un prom edio de una vez al día, com o prom edio, he
216
calculado los días que no lo he hecho y los días que a lo m ejo r he v o

m itado dos v eces, así que un prom edio de este tipo. Y o tenía un p ro
m edio m ucho m ás alto. Es p o r eso.
T: E ntonces, ¿ha hab id o algún d ía sin episodios?
P : Sí.
T: ¿D e veras? ¿C uántos días?
P: A yer, el d ía que estu v e aquí, el día siguiente en cam b io vom ité, el
siguiente no, el sábado sí, d o m ingo y lunes tam bién, el m artes no y...
T: H um m , bien. Bien. A sí que... ¿una reducción porcentual de cuánto?
P : D el 70% .
T: Es decir, ¿un 70% m enos?
P: Sí, yo, bueno, p rim ero pasab a días enteros h aciéndolo.
T: ¿Y qué fue lo que h izo que dejara de hacerlo?
P: Bah, yo ante todo... quiero d ecir que em ocionalm ente ha sucedido
algo extraño. P rim ero tuve una colitis, es d ecir tengo un d o lo r de e stó
m ago que no se m e p asa con nada, desde hace u n a sem ana y... es
com o si m e fuera, q u iero decir a nivel de sensaciones h a sido com o si
m e hubiese d esp ertad o de una to rp eza em ocional que h a d urado años.
______________________ T: ¿Y qué fue lo que ha p rovocado este
R e d e f in ic ió n d e lo s e f e c t o s d esp ertar de la « B ella D urm iente»?
d e la p r i m e r a p r e s c r ip c ió n p. no q Uiz ás ése, q uizás al ob-
( fa n ta s ia d e la s e x u a lid a d in - , ,, , , , ,
c o n t e n i b le ) serv ar el p roblem a d esde el punto de
---------------------------------- v ista que usted m e h a sugerido, ha sido
un poco com o darm e cu en ta de que algo de cierto... Q ue algo de cier
to hay. P ro b ab lem en te y o tengo este tipo de relación con la com ida
que... pero no es sólo... es d ecir éste puede ser sólo un aspecto, y he
reflexionado m uch o sobre esto. P uede ser uno de los asp ecto s de... de
m i com portam iento.
T: D e acuerdo, ¿pero h a p rovocado un despertar?
P : Sin em b arg o m e ha... h a e scandalizado. En el sentido de que salí
de aquí y fui a la estación, m e eq uivoqué de tren, llegué a F lorencia,
creía que era un tren p ero era otro (ríe), regresé a A rezzo, v o lv í a... he
viajado prácticam ente dos horas en tren, después tenía que ir a P., y
la sem ana p a sad a estab a en P. en casa de m is am ig as y...
T: ¿Q uiere h acerm e sen tir tan escandaloso?
P : N o, no, en absoluto. Sucede que p ensando en lo que usted m e h a
bía dicho, pues un p oco he dorm ido, y tam bién he leído, porque m e
217
L as p risio n es d e la co m id a i
he d istraído, no es que éste haya sido el único m otivo, pero en esta

sem ana he reflexionado y tengo que ad m itir que efectivam ente hay
un aspecto sexual en lo que... en m i relació n co n la com ida, pero no
creo que sea sólo...
T: Y o no he dicho sexual, he dicho erótico.
P : Sí, erótico.
T: S ensual, no sexual. L a palab ra «sexo» n o m e g u sta nada, la en
c u en tro m edicalizada, fría. ¿H um m ?
P : N o, eró tico a m í m e parece, m e parece ex cesiv o (a m b o s ríen).
T: E ro tism o significa b úsqueda de placer.
P : M e parece un poco excesivo, pero en fin (ríen nu eva m en te).
T: ¿E cham os leñ a al fuego?
P : N o, no lo sé, tendré que escan d alizarm e u n a sem ana m ás, los d o
lores no se m e pasarán.
T: E ch am o s leña al fuego. H um m (serio). E ntonces, ¿viéndolo d e s
de esta p ersp ectiv a qué efecto le producía?
P : B ah, no lo sé. T al vez em pecé a pensar... pensé que efectivam ente
estas, esta carga... porque yo tengo esto s altibajos, p o r un lado puedo
ser una p erso n a m uy vital que am a vivir, m uy... en fin, que am a la
v ida, pero p o r otro lado tengo que co n ten erm e de alguna m anera po r
q u e adem ás, y a m i ju ic io aq u í en tra en ju e g o m i inseguridad, porque
m e digo, pero no te hagas tanta m ala sangre porque d espués a lo m ejor
no lo consigues, y así en todo lo que... en todo lo que me propongo h a
ce r h ay u n a parte de m í que frena la m ás... la que m ás em p u ja y en to n
ces puede que tam bién en ese sentido... a lo m ejo r tam bién lo hago a
u n n iv el sexual, com o d ecía yo, u sted dice erótico, qu izá cuidando
esta p u lsió n que tengo con la com ida, no sé, m e colm a, no sé. Es d ecir
yo... no lo sé... pero en fin algo de cierto hay, hay u n a parte de verdad.
T: B ueno, está bien. ¿Y esto le pro v o có u n a crisis?
P : E sto m e sacudió, m e ha... m e h a d ado u n a fu erte sacudida.
T: B ien. ¿M e ha traído las cartas?
P: Sí.
T: B ien. ¿H acer esto tam bién fue terrible?
P : N o, no.
R e d e fin ic ió n d e lo s e fe c t o s T: ¿Fue agradable?
d e la s e g u n d a p r e s c r ip c ió n /> • s í, yG pero a a veces m e gus-
( e p is to la r i o n o c tu r n o ) t u
218
T: ¿Q ué es lo que no puede com u n icarm e de lo que m e h a escrito en

las cartas?
P : Bah, le he escrito m ás o m enos lo que acabo de contarle, porque
he escrito m u ch o m ás, pero, ehm ...
T: Sobre e ste trastorno.
P : Sí, tam bién he escrito esto... sensaciones que ten id o esta sem ana,
a lo m ejo r m e lo estoy quitando de encim a, o bien es u n a m an ifesta
ción exterior, la de no sentirm e m uy bien, es decir...
T: Q uién sabe. Y a verem os. Pero, explíquem e: cu an d o lo hizo
¿cóm o se sintió?
P: C uando... bah, no sen tí n ad a en particular... A nte todo la cantidad
de com ida que he trag ad o no h a sido igual a la de las v eces an terio
res, porque era una can tid ad m uy reducida con respecto al pasado.
S eguram ente las ganas de sacarlo fuera, p orque eng o rd o , estoy en
gordando, y esto m e lleva a q u erer co n seg u ir com o sea determ inados
objetivos, y de todas form as éste para m í es un tem a im portante.
Pues... pero es tam bién u n p oco p o r ab urrim iento, p o rq u e v o lv er a
casa sola, eso m e h a hecho...
T: H um m .
P : P asar un p oco el tiem po.
T: H um m . B ien, bien. P ero, ¿esto lo v ivió co n el m ism o espasm o de
p lacer o no?
P : No.
T: No.
P : N o, no era... e ra co m o decir, pero sí, u sem os un po co el tiem po; y
luego: si total tengo esta cosa, si después no tengo otros c o m p ro m i
sos... Pero no e ra realm en te que dejara de ser consciente, porque
cuando...
T: C om o sucede en los m om entos eróticos m ás intensos.
P : S í (m o lesta ). Y bueno, generalm ente las personas, las personas
norm ales, q uizá. L o sé.
T: Bien. B ien. H um m . D e m an era que no hubo u n a p érd id a total del
control.
P: No.
T: U n abandono sensual.
P : N o, no. P orque la prim era... el ju ev e s estaba en P., he vom itado
p orque hab ía co m id o algo que para m í ten ía d em asiad a grasa, así
219
pues, la m otivación... sabía que... co n o zco el m ecanism o que en ese

m om ento se activa en m í, cu ando exag ero con la com ida. Porque a lo
m ejo r yo m e p o ngo a com er, m uy tranquila, lo que com en los dem ás
o las cosas que m e gustan, p ero después tengo m iedo de h ab er in g eri
do cosas dem asiad o calóricas y m e digo: «E stá bien, vom ito».
--------------------------------- T: E stá bien, está bien. E ntonces: diga-
R e e s tr u c tu r a c ió n del « tra n - m os té c n ic a m e n te h e m o s la n z a d o la
q u ila » a t r a v é s d e la m e t a f o - , , j .
ra; Go slow technique b o la de niev e ^ ue h a em p ezad o a rodar y
que p oco a p oco se hará grande, cada vez
m ás grande, hasta convertirse en una a v alan ch a irrefrenable si no co
m etem os el erro r de frenarla, porque se rom pe, pero tam poco el de em -
---------------------------------- pujarla, porque tam bién se rom pería. De-
Primera prescripción: conti- jem os ro d ar la bola a su velocidad natural
nuar pensando en comer y : ,
vomitar como acto erótico hasta 9 ue se convierta en una avalancha
trangresor y agradable im parable. P ara hacer esto quiero que
aún p iense que, no sólo cuando com e y
v om ita es com o la señorita del cuento que se despierta una m añana
víctim a de un arrebato sexual, y que em puja al p rim er hom bre que en
cuentra en un zaguán y consum a el acto m ás transgresor, perverso
aunque lujurioso y placentero hasta lleg ar al ¡ah! final. El m áxim o p la
cer, y cuando sale de ahí se siente culpable. Sino que quiero que añada
que adem ás de esta transgresión existe tam bién un aspecto erótico, de
------------------- ;— ---------- b ú sq u ed a del placer. ¿D e acuerdo? Pues
tin T e ? e PT stoIaT oCm c tu m o b ie n ' É s te e s e l Pr im e r d e b e r ' E1 s e § u n d o

---------------------------------- es el de contin u ar escribiéndom e las car
tas de noche. El tercero es un añadido, y que es éste: cuando lo haga,
puesto que y a no es tan escandaloso, ¿está d ispuesta a hacer algo para
evitar hacerlo o no?
P : Eh... Sí, es decir...
T: Bien. E ntonces quiero que desde ahora y hasta la próxim a vez que
nos veam os, todas las veces que tenga ganas de hacerlo, no se ponga
lím ites... H ágalo, pero: com a, y cuando haya term inado y esté a punto
de ir a vom itar, d eténgase, coja un despertador, lo program a para que
----------------- :— —----- :— — suene u n a h o ra m ás tarde y esp era u n a
T e rc e ra p r e s c r ip c ió n : t e c m - , TT , , ,
ca del intervalo de una hora h o ra ' U n a h o ra m as tard e ’ cuando suene
entre comer y vomitar el despertador, ni un m inuto antes ni uno
d espués, corre a vom itar.
2 20
P : ¿Y no es lo m ism o?
T: E stoy seguro. L e he p reguntado: ¿quiere hacerlo?
P: Sí.
T: Bien. V eam os có m o se las arregla. Y sobre todo pen sem o s en la
cuestión eró tica (pausa). Y escriba las cartas. ¿D e acuerdo? N os v e
m os el m iércoles.
(E ntra la jo v e n , m u ch o m á s d e lg a d a con resp ecto a la ú ltim a vez y

con un a sp ecto m u c h o m á s cu id a d o )
T: H ola. ¿H oy nos h an acom pañado?

P: Sí.
T: Ah.
P: Sí, m e ha aco m p añ ad o m i cuñado, porque con él... aq u í están las
cartas (sa ca las cartas).
T: Bien. C on el tren es un desastre, ¿verdad? Y a h abíam os dicho que
es im posible.
P: Sí, im posible, adem ás esta sem ana m e sentí físicam en te m al, así
que...
P: B ah, m e hice u n a eco g rafía porque estoy m al, tuve m u ch a fiebre;
el ginecólogo m e ha dicho que probablem ente está relacio n ad o con
la ovulación, en fin, algo u n poco abstracto.
T: T em pestad ho rm o n al (ríe).
P: Supongo que sí. N o sé. A h o ra estoy m ejor.
------ r— ^--------------------- T: U n a tem p estad horm onal. ¡Estas m u-
e d e fin ic ió n de lo s e fe c to s j ¡ Q U g n o s u c e (] e c u a n d o s e la s p e r -
de la s p r e s c r ip c io n e s m e- J ^ r
d ia n te e l u s o d e l h u m o r tu rb a .
P : N o sé si es eso, de todas form as...
T: E ra una brom a.
P: ...Pero no ha b ía m o tiv o s, de m an era que...
T: Bien.
P ...Q uiero decir, no teniendo problem as de otro tipo, esta o v u la
ción era un poco...
221
T: ...E xcesiva.
P : Un huevo g igantesco (ríe).
T: ¡Fantástico! ¡Qué productividad! H em os dicho, ¿no?, que usted
es una p ersona ex trem adam ente sensual y carg ad a de erotism o (ríe).
¿Se d a cuenta? Se ha d esatado un tem poral horm onal, una ovulación
(ríe).
P : N o sé. D ios m ío (ríe).
T: ¿Se da cuenta? T enem os tam bién el referente fisiológico, si q u e
rem os ser sim páticos (ríe).
P : P o d ría ser, no lo sé, ¿eh? N o lo sé, pero... he estado m al. A hora...
— — ------------------ T: B ien. ¿Y las cosas qué tal?
R e s u m e n d e la s e m a n a „ „ u ,, , , ,
---------------------------------- P : P ues... Y o estuve aquí el m iercoles,
de m an era que el único día que he hecho porquerías ha sido el sá
bado.
T: A h, un d ía solo. ¿Y cóm o lo ha hecho?
P : H e pro b ad o un poco, adem ás p o rq u e usted m e h ab ía dicho cóm o
tenía que h acer y yo he q uerido probar.
T: ¿A l cab o de u n a hora?
P : Sí, al cabo de una hora.
T : ¡Ah! ¿H a esperado una hora?
P : P ero no es una cosa, realm ente...
T : ¿Q ué significa «no es una cosa»?
P : Q u iero decir... en el sentido de que... entonces, yo m e o rg an iza
ba m is atracones así, en el sentido de que tenía tragar todo lo q ue p o
día, p ara después p o d er v o m itarlo inm ediatam ente.
T: H um m (g esto d e a sen tim ien to ).
P: E se era el p lacer que en co n trab a en todo este asunto. T en er toda
esa can tid ad , ya que obviam ente no sabía que estaba tan... que habría
estado tan m al, entonces ten er to d o eso adentro durante una h o ra ha
sido u n a tortura, ha sido realm ente dolo ro so para el físico, el estó m a
go no aguantaba, m e sentía realm en te m al. Y luego... pues luego m e
sentí... no m e sen tí m uy bien, así q u e no puedo decir que ahora haya
resu elto m is p roblem as porque no es así. H e tenido una sem ana en la
que no he estad o bien, he tenido m u ch a fiebre, m e ha dolido siem pre
el abdom en, a lo m ejo r fue p o r esto que tuve e stos d ías organizados.
T: A h, bien, p ero la sem ana pasad a tam poco.
P : L a sem ana pasad a tam poco.
222
V o m itin g : fo rm ació n , p ersisten c ia, c a m b io
T: ¿H a p ensado en lo que le he dicho? D e todas m aneras, físicam en

te ha tenido una pru eb a (ríe).
— --------- — r- --------------- P: Sí, he pensado m ucho... bah, ;q u é
N uevo uso del h um or , , „ xT , , , o n ,
---------------------------------- puedo decir? N o se... ahora, evaluando
este aspecto, evaluando la bulim ia desde este punto de vista, segura
m ente m e frena...
T: ¿A h si?
P : M e siento ridicula, es d ecir si pienso que organizarm e los atraco
nes es com o p repararm e p ara una fiesta.
T: N o una fiesta, salir p o r la m añana p resa de un arrebato, agredir al
prim er hom bre que encuentra...
P: M e siento un poco... m e dan ganas de...
T: De llevarlo al zaguán...
P: M e dan ganas de reírm e, no sé, tal vez ha sido un poco... no, yo,
quizás ha desaparecido esa parte tétrica de esta bulim ia, esa parte, no
sé... dram ática, que... yo la v ivía así. N o sé...
T: Bien.
P : Es com o si la co sa se hubiese vuelto m ás llevadera.
T: Bien. Bien, ¿entonces ha sido realm ente la idea de la cosa que se
ha vuelto m ás llevadera?
P: Sí, es...
T: E ntonces...
P: Hay un lado cóm ico, y es que en ciertos m om entos m e dan ganas
de reírm e cuando pienso en cóm o he podido incluso...
T: H acer una co sa a través de otra.
P : E xactam ente. Q uiero decir, si m is pulsiones tienden hacia... no
entiendo por qué tengo que hacer algo para que cam bien de d irec
ción...
T: Pero si la persona, entre com illas, es una cochina, ¿qué podem os
hacer?
P: No, no. Y o... no creo que lo sea.
T: Es una brom a (sonríe). M e divierte provocarla, dado que reaccio
na con tanta rapidez.
P : M e siento m al (ríe). M e siento m al.
T: Ah, ah. ¿Se da cuenta? Su organism o reacciona con esta o v u la
ción explosiva (ríe).
P: N o sé, debe de ser así, no sé.
223
T: M e d ivierto p rovocándola, p ero funciona, ¿lo nota? ¿A ver qué

m e h a escrito en esas cartas? A lgo nuevo, o bien...
---------------------------------- P : B ah, he escrito... no, poco, porque
R e d e fin ic ió n d e lo s e fe c t o s . , • .
, . . . . tem a... p recisam en te en estos días, com o
d e l e p is to la r io r . .
---------------------------------- m e he sentido m al, no es que h ay a e scri
to m ucho.
T: A ver, explíquem e: dado que ah o ra no o rganiza el tiem po libre
que le queda, ¿en qué lo em plea? O m ejo r dicho, ¿cóm o lo h a e m
p leado ahora?
P : P ues esta m añana, com o no m e sen tía bien, estuve en casa d u r
m iendo.
T: Bien.
P : A hora... la próxim a sem ana, n o sé.
T: Y a verem os. Bien. H a dicho que h a hecho su ju eg u ecito el sá
bado...
P : Sí.
T: B ien. ¿Y éste se lo h ab ía organizado?
P : ¿É ste?... sí, en p arte sí. Y o los sábados generalm ente voy a casa
de m is padres, así que paso u n a parte de la tarde o rganizándom e y
viajando. Son 120 km , pero d espués llego allá y siem pre vuelvo a
caer, em piezo a abrir todas las desp en sas y m i m adre m e persigue y
desp u és p o r la noche, pues a lo m ejo r salgo u n poco. N o fui a casa,
así que m e quedé en P., y entre q ue n o m e sen tía bien, el ab u rrim ien
to y el deseo de p ro b ar p ara v er có m o fu n cio n ab a eso de v o m itar tras
u n a h o ra de espera, c o m í y vom ité u n a y o tra vez... N o h e salido, no
he... N o he hecho nada, no tengo v id a social desde hace m uchísim o
tiem po, de m an era que todo este tiem po q u e tengo no sé cóm o...
T: U n m om ento, un m om ento. E sto lo descubrirem os ahora, cuando
tenga tiem po libre sin este tem poral que h a p aralizado todo, este h u
racán q u e h a b loqueado todo, este h u racán horm onal, vag in al (ríe),
ovular...
------- — - --------------------- P: Sí, eso es lo que habíam os dicho.
R e d e f in ic ió n d e lo s e f e c t o s j . g ¡ en p ero aj co m er y después esp e
d e la t é c n i c a d e l in t e r v a l o j r y
---------------------------------- r a r y esp erar una hora para v o m i t a r ,
¿qué h a sentido m ientras esperaba?
P: Pues, en prim er lugar he descubierto... L a prim era vez estaba
m uy im paciente... tenía que m irar co ntinuam ente el reloj porque q u e
224
ría liberarm e finalm ente de esa co sa absurda, luego las otras veces he
notado que después...
T: Porque usted durante el día lo ha hecho en varias ocasiones, ¿verdad?
P : E m pecé p o r la tarde y h asta la noche.
T: Bien.
P : D igam os que a p artir de las 14:30. D espués de la prim era vez,
noté que las otras veces el im pulso no era tan fuerte, era co m o si m e
olvidara un poco.
T: Ah.
P : C om o le he dicho, o la cosa se hace en seg u id a o no se hace m ás,
es un poco así. A lo m ejor porque estab a m irando un p oco la tele o
estaba leyendo alguna o tra cosa, y entonces m e olvidaba.
---------------------------------- T: E stá bien. E stá bien. Pues, q u iero que
P r im e r a p r e s c r ip c ió n : s e g u ir . . . ,
p e n s a n d o e n la f a n t a s ía no o lv id e ^ ue cuando com e * v o m ita

---------------------------------- está haciendo esas cositas transgresoras
y p erversas, y tam bién h a tenido la con firm ació n fisio ló g ica de ello.
¿D e acuerdo? E l tem poral. N o lo olvide. Las cartas no son u n a obliga-
----------------------- ----------- ció n sino una o portunidad, si qu iere las
S e g u n d a p r e s c r ip c ió n , e s c r i- e s c rj^ e y n0 p u e s n o j a s e s c r i b e , s i
b ir c a r t a s s o lo s i lo d e s e a , . ,
------ — —---------------------- hace su rito co n todas las sucesiones,
cada vez que se siente llena, bien llena, esp erará dos ho ras antes de
vom itar, pro g ram ará el d esp ertad o r p ara que suene dos horas m ás tar-
---------------------------------- de. Y cu ando suene el despertador, ni un
T e rc e ra p r e s c r ip c ió n : ín te r - ,
v a lo d e d o s h o r a s e n t r e c o - m in u to a n te s ’ m u n o d e s P u e s ’ c o rre a v ° -
mer y vomitar m itar. ¿D e acuerdo?
P : D e acuerdo.
T: N ad a m ás que esto, y siento curiosidad saber cóm o em p leará todo
el tiem po que le queda. B ah, ¿y q uién p uede saber cóm o h ay q ue e m
plearlo? (con tono d e b rom a).
P: B ah, yo ahora no sé c óm o lo em plearé en el futuro, pero...
T: Q uién sabe. El pró x im o m iércoles a las 16:30, ¿de acuerdo?
L a paciente reg resa d iciendo que no ha tenido m ás atracones y

vóm itos.
225
Ejem plo de caso clínico (vo m itin g 2)
(E n tra la p a c ie n te con su m a rid o )
C oT : B uenos días, ¿cuál es el problem a?

,---- —----------- P: B ueno. N o sabría d efin ir mi proble-
D e f im c io n d e l p r o b le m a m
---------------------------------- m a. M e acon sejaro n v en ir aquí porque
desde los dieciséis años tengo problem as. E m pecé a p rovocarm e el
vó m ito d espués de com er... E ste es m i problem a.
C o T : ¿Q ue sigue siem pre igual?
P : N o, no, tengo rachas en las que consigo lim itarm e; pero en otras
p u ed o p asarm e dos o tres m eses v o m itan d o tres o cu atro veces al día.
P ero p u ed o estar de seis a ocho m eses sin hacerlo; o bien en los días
que preced en al ciclo m enstrual m e sucede co n m ay o r frecuencia. D e
lo co n trario puedo ten er periodos tranquilos.
C o T : C laro que en los días que preced en la reg la hay m ás n erv io
sism o.
P : D e h echo, m e sucede cad a m es, p ero no tan frecuentem ente. H e
tenido periodos en los que he p ro v o cad o el vóm ito seis veces al día.
A v eces, incluso d espués de haber bebido.
C o T : ¿E stán casados?
P : Sí, tenem os u n a niña, p o r eso he decidido...
C oT : A fro n tar el p ro b lem a y superarlo...
P : Sí.
C o T : ¿C uánto hace que están casados?
P : T res años.
C o T : ¿Y el m atrim onio ha m odificado la ev o lu ció n de su problem a?
P : N o, n in g u n a m odificación.
C o T : ¿Y el nacim iento de la niña?
P : N o, n o h a tenido n inguna influencia. U n p oco m enos antes...
C om o le he dicho, a rachas. A hora lo h ago cu ando la niña no m e ve,
tengo que esp erar a que se acueste.
C o T : ¿Y d urante el em barazo?
1. P = P a c ie n te ; T = T e ra p e u ta ; C o T = C o te ra p e u ta ; M = M a rid o .
226
V o m i ti n g : f o r m a c ió n , p e r s i s t e n c i a , c a m b i o
P : N o, v o m itab a e spontáneam ente.

T: ¿Y qué han intentado h acer h asta ahora para reso lv er este p ro
blem a?
---------------------------------- P : N ada, siem pre ha sido postergado.
I n v e s t ig a c ió n s o b r e la s s o lu - M ; C re ía m o s e lla lo h a c ía a e s c o n d i.
c io n e s e n s a y a d a s p o r la p a - ,
c¡ente das y nosotros sabíam os p o co o nada...
T: ¿P or qué dice «nosotros»? ¿Q uiénes
son las otras personas...?
M : Su m adre, su padre y yo, sabíam os poco y entonces decidim os
afrontar el problem a.
T: B ien, bien... ¿entonces es la p rim era vez que se dirigen a un espe
cialista o han visto a otros m édicos antes?
P : C uando tenía dieciséis o diecisiete años m is padres se dieron
cuenta del p roblem a y m e m andaron a ver a una persona, pero...
T: ¿Pero?
P : N o sirvió de nada. H e continuado haciendo lo que tenía que
hacer.
T: ¿A lguna vez tom ó pastillas o las tom a ahora?
P: A los dieciséis o d iecisiete tom aba diuréticos y laxantes.
T: ¿Y ahora esta m anifestación del vóm ito se presen ta todos los días
o no?
P : D esde octubre la cosa está m uy lim itada. Pero desde agosto a oc
tubre tuve un p eriodo m uy desagradable en el que v o m itab a tres o
cuatro veces al día. C asi cada vez que com ía.
T: ¿Y ahora?
P : A hora no. D esde octubre intento hacer un esfuerzo.
T: ¿D e m anera que se está esforzando?
P : Sí.
T: ¿Se esfuerza p o r no hacerlo?
P : Sí, a lo m ejor después de haber com ido en lu g ar de quedarm e en
casa salgo.
T: ¿Sale a cam inar?
P : Sí.
T: ¿C am ina m ucho?
P: N o, voy hasta la casa de mi m adre o doy un paseo, voy a ver a a l
guna amiga.
T: ¿N ecesita descargarse?
227
P : Sí, claro. T engo que salir. En los baños ajenos no consigo v o m i

tar, sólo en el m ío. D e m anera que si salgo es probable que no lo
haga.
T: Y si se q u ed a en casa es probable que lo haga, entiendo. A sí que
su m an era de no hacerlo...
P: C onsiste en salir.
T: ¿U tiliza sólo esta técnica?
P: Sí, o b ien no com o.
M : C om e poquísim o, casi nada.
P : N o, no es así, adem ás él no m e ve.
M : P ica diversas cosas pero no un a lm u erzo entero.
P : Soy m uy desordenada.
T: A sí q u e nunca com e u n a co m id a co m p leta, ¿verdad?
P : No.
T: T ien d e a co m er cosas que no co n sid era peligrosas ¿no es cierto?
P : N o, no, chocolate, patatas fritas...
T: ¿C uando p uede vom itar?
P : Sí. Incluso antes de co m er sé que voy a vom itar.
T: P recisam ente. C uando sabe que pued e gozar, com e chocolate,
p atatas fritas, etc.
P : H elado, cosas q ue p uedo trag ar co n facilidad.
T: C uando sabe que no lo pued e h a c er co m e cosas m enos p eli
grosas.
P : O b ien no com o.
T: P erfecto. E stá bien.
P : ¿B ien?
T: P ara en ten d em o s... (d irig ién d o se a l m a rid o ). ¿Y usted qué hace
p ara ay u d ar a su m ujer?
---------------------------------- M : N ada. Si quiere com er, ella puede co-
In v e s t ig a c io n d e la s s o lu c io - , . , . ,, , .
n e s e n s a y a d a s p o r e l m a r id o m e r lo ^ 0J e ' Y o e s t ° y s i e m P r e
s e le a n t
---------------------------------- trabajando, sólo nos vem os p o r la noche.
T: ¿D e q ué trabaja?
M : Soy p in to r de la construcción.
T: (a la p a c ie n te ) ¿U sted trabaja o se qued a en casa?
P : No. Y o trabajo en un hospital, soy secretaria de un m édico.
T: ¿En u n a división de g astroenterología?
P : N o, de m edicina de urgencia.
228
(T odos ríen)
T: D e lo contrario, h ab ría sido perfecto. ¿Q uién e stá al co rrien te de

este problem a? ¿S ólo los fam iliares o tam bién otras personas?
P: N o, no, m is pad res, m i h erm an a y él (d irig ién d o se a l m a rid o ).
T: ¿E ntonces usted ha sido capaz de m an ten er todo esto encubierto
durante varios años?
P: Sí. Se nota que no se han dado cuenta.
T: Y cuando se dieron cu en ta ¿qué efecto le causó? ¿H an perturbado
un equilibrio, un secreto?
P: E staba m o lesta po rq u e m e daba vergüenza.
T: P ara usted ¿el v óm ito es u n a estrateg ia p ara no en g o rd ar m ientras
goza de los alim entos qu e le gustan , o bien, co m er y vom itar, cuando
se lo program a, es u n a especie de ritual agradable?
P: N o lo sé. A v eces vo m ito porque he com ido dem asiad o , otras
porque m e da p lacer hacerlo. A unque lo sé ya de antes... es com o
quitarse un peso de encim a.
T: De m anera que usted tiene m om entos de fan tasía en los que se
pone a pensar: « A hora co m o , com o...»
------------- -------------------- P : Sí, no puedo p rescin d ir de eso.
Técnica de la lectura del pen- „ „
samiento T iene una esp ecie de arrebato, co-
---------------------------------- m ien za a co m er y no para, se llena h asta
que siente que e stá a p u nto de e x p lo tar y luego corre a vom itar.
P: Sí.
T: C uando la secuencia es ésta, ¿qué es m ás agradable, co m er o v o
m itar? ¿O las dos cosas?
P: C uando m e he liberado, al final eso es lo m ás agradable.
T: ¿O tras veces lo hace sólo ante la urgencia p o r no engordar?
P : Sí.
T: ¿U sted en general v o m ita después de las com idas diarias o en
ocasiones se p ro g ram a el atracón y el vóm ito?
P L a m ayoría de las v eces lo hago en un horario poco habitual.
T: U sted es quien lo pro g ram a, q uien lo busca.
P: Sí, adem ás, com o trab ajo hasta las dos, m e salto el alm uerzo. P or
la tarde em piezo co n u n a cosa, después con otra, y luego m e digo:
«He com ido d em asiado, ten g o que ir... ».
T: Bien. ¿Q uién le co n sig u e la com ida?
229
P : P ues... salgo de com pras.

T: U sted sale de com pras... ¿V iven c erca de sus padres?
P : A rriba.
T: P erfecto. ¿Y sus padres in terv ien en en esto?
------------------------------- — P : (d irig ié n d o se a l m a rid o ) ¿Q ué ha-
I n v e s t ig a c ió n s o b r e la s s o lu - CQn^
d o n e s e n s a y a d a s p o r lo s p a - ,
dres M : L e d icen que com a, que se haga
ver... las h isto rias de siem pre.
T: L as h isto rias de siem pre... ¿h ablan del tem a con usted? (d irig ié n
d o se a l m a rid o ).
M : M e dicen que m ire cuando com e. N o es que sea...
T: T o d o s estam os de acuerdo... ¿S e p ro cu ra sola las cosas p ara co
m er y vom itar?
P : Sí, sí.
T: Y en general ¿cuándo lo hace? ¿P or la tarde o de noche?
P : P or la tarde o de noche, pero sobre todo p o r la tarde.
T: ¿C uando está sola?
P : Sí.
----------------------------------- T: B ien, bien. C reo que ya hem os en-
A c u e r d o s o b r e la s m o d a lid a - , r- ■ í. i
. . . . . . „ ,, tendido lo suficiente para saber si el pro-
d e s d e t r a t a m ie n to . D o b le r r .
v in c u lo t e r a p é u t ic o b lem a pued e ser de n u estra co m p eten cia
o no. Y creo realm en te que es un p ro b le
m a de n u estra com petencia. Es uno de esos p roblem as de los que nos
ocu p am o s co n m ay o r frecu en cia ú ltim am en te, y que se llam a v o m i
ting -c o m e r y v o m ita r-. ¿Q uién la m an d ó aquí?
P : D e M . O btuve sus datos a trav és de u n a co n o cid a de la d o cto ra C.
de M .. Y o no conozco a esta doctora.
T: B ien. C reo que podem os ay u d arla a resolver, incluso ráp id am en
te, este problem a, a condición de que siga al pie de la letra todo lo
que le p ed irem o s que haga. N o vam o s a pedirle n ad a arriesgado, d e s
m esurado, d em asiado costoso, inm oral... Son p equeñas cosas, pero
que hay que seguir al p ie de la letra. L e s pedirem os, m ejo r dicho,
pu esto que tam bién necesitam os de su ayuda (al m a rid o ) y de la de
su m adre, al m enos p ara ciertas cosas. L uego, el trabajo m ás intenso
lo harem os con usted. Al com ienzo necesitarem o s de una co lab o ra
ció n no m uy laboriosa pero sí precisa. L a otra regla es que las cosas
que les p edirem os que hagan p odrán incluso resultarles un poco ex
230
trañas, extravagantes, b an ales y tam bién divertidas... pero tienen que

seguirlas al pie de la letra. ¿D e acuerdo? P or últim o n o so tro s nos d a
m os p oco tiem po p a ra e v alu ar resultados. A q u í no se h acen terapias
largas, sólo terapias brev es y concretas. Sólo nos dam o s diez sesio
nes de tiem po, si al cabo de diez sesiones no vem os n ingún resultado,
interrum pim os; si vem o s que aún no hem os term in ad o , o bviam ente
proseguim os; si to d o sale según lo previsto, al cabo de diez sesiones
el problem a se h a d esb lo q u ead o o h a quedado co m p letam en te resu el
to. Pero no puedo sab er si éste será su caso. E n otras p alab ras, creo
que tenem os buenos m éto d o s, ex p erim entados en cientos de casos,
pero cada caso es distinto... D e m an era que no sé si usted será capaz
---------------------------------- de seguim os. B ueno, ten em o s y a los d e
prim erà prescrip ció n : lista d e , , ... . , ■, ,
los alim en to s p a ra la m a d re b e r e s Pa r a dar (d irig ié n d o se a l m a n d o ).
---------------------------------- el d eb er para el que n ecesitam o s de u ste
des com o fam ilia - lu e g o darem o s otros deberes p riv ad o s a su m ujer,
así que tendrá que s a lir-, es éste: quisiera que usted co nvoque a su
suegra y le d iga que ten d rá que seguir un d eb er que noso tro s le h e
m os dado, y que es éste (d irig ié n d o se a la p a c ie n te ): ¿usted a qué
h o ra va a trab ajar p o r la m añana?
P: A las ocho.
T: ¿Su m adre y a está d espierta?
P: Sí, sí.
T: Perfecto. T odas las m añ an as, cuando su m adre v ay a a desp ertarla
o a b u scar a la niña, ten d rá q u e h acerle esta pregunta: «¿Q ué quieres
co m er y v om itar h oy C .?».
P ' ¡Im agina a m i m adre! ( s o n rie n d o ).
T: U sted ten d rá que darle el m enú. ¿D e acuerdo? Su m adre tendrá
que co m p rar la co m id a que usted le encargue y ten d rá que ponerla
sobre la m esa, con una nota que diga: «C osas para c o m er y vom itar
para C.». N in g u n o de ustedes, incluida la niña, tiene que to car esa c o
m ida, es sólo p ara ella. ¿D e acuerdo? D espués usted puede usarla o
no. Su m adre se lo tiene que p reg u n tar todos los días (d irig ié n d o se al
m arido). U sted tiene que ex p licar a su suegra que si C. n o quiere
nada, ten d rá que c o m p rar la com ida del día antes. A h o ra usted tiene
que salir, p o r favor.
(E l m a rid o se retira )
231
T: C reo que esto le ha parecido gracioso, pero no m uy agradable.

P : D e hecho, m e parece una to m ad u ra de pelo. P or la m añana nadie
pued e d irig irm e la palabra y ahora m i m adre m e dirá: «¿Q ué quieres
c o m er y v o m itar hoy?». (R íe).
T: L e avisé que dábam os cosas ex trañ as y div ertid as, ¿no? A m í m e
ha dejad o m uy im presionado la p recisió n con la que nos ha d etallado
que p ara usted toda la secuencia del co m er y v o m itar constituye un
gran placer.
P : P ero no siem pre. A lgunas v eces sí, otras no.
T: P ero cuando lo busca es com o...
P : Sí.
---------------------------------- T: A hora su m arido no está y podem os
R e e s t r u c t u r a c ió n d e l c o m e r , , , . r ,
„ ____ decírselo: es co m o si fuera al encuentro
y vomitar como am ante se
creto con u n am ante secreto. L a fantasía, el
arrebato, la co n su m ació n y la descarga.
S u pongo que p ara usted, y disculpe la pro v o cació n , es tam bién el
m ay o r placer.
P : C on respecto a tantas otras cosas, sí.
T: ¿C on resp ecto a todas las cosas, no?
P : Sí, es cierto.
T: P o r eso le digo que es su am ante secreto, porque es lo m ás ag ra
d ab le que exista.
P : E n ese m om ento sí.
T: E ntonces es u n a co sa a la que es dificilísim o renunciar, porque es
un placer, el p lacer m ás intenso. Q uiero que u sted h ag a u n a sola cosa
p ara nosotros. A ntes que n ad a p ien se que su trastorno en realid ad no
se b asa en el sufrim iento, com o otros trasto rn o s, sino sim plem ente en
el placer. A sí q u e usted, cada v ez q u e co m e y vom ita, p iense que en
realidad es com o si encontrara un am ante secreto.
P : S ería m ejo r (sonriendo).
T: T en d ría que en co n trar uno lo suficiente b ueno para que pudiera
d arle el p lac e r que esto le p ro cu ra (so n rien d o ).
P : Eh, p o r supuesto.
T: Pero para la ép o ca en que vivim os dicen que no es tan fácil. P ien
se que, en realidad, usted h a eleg id o un am ante secreto m uy trans-
gresor...
P : Sobre todo discreto...
232
T: ...Q ue usted puede utilizar cu ando lo desee, que no se entrom ete.

P: E xacto (sonríe).
T: Q ue pueda m anejarlo, siem pre disponible, estam os seguros de
que no crea problem as.
---------------------------------- P : Sí.
Segunda p r e s c r i p c ió n : fa n - „ . , ,
t a s í a d e l m ila g r o T: B ien' Le Pr°P onem os al§ ° bastante
---------------------------------- extraño. C uando p o r la m añ an a d eja a su
hija y se dirige al trabajo, o m ientras se lava, se viste, se m aquilla y se
prepara, durante todo este tiem po im agine esta fantasía que le p ro p o
nem os. Im agine que sale de este estudio, com o saldrá hoy, y que ap e
nas cierra la puerta, com o hoy la cerrará: «paf», com o p o r arte de m a
gia su problem a desaparece. ¿Q ué cam biaría de inm ediato en su vida?
P: N o logro im aginarlo.
T: ¿Q ué tendría que afrontar después de este problem a? ¿Q ué otros
problem as vendrían después de éste? N o m e responda ahora. T odas
las m añanas intente pen sar en esta fantasía, intente proyectarse m ás
allá de este problem a, adem ás, para qué llam arlo « problem a» cuando
sabem os que le g usta tanto, m ás allá de su am ante secreto... U sted
im agine concretam ente que sale de aquí, cierra la p uerta y... «paf»,
com o p o r arte de m agia, su pro b lem a desaparece, su am ante y a no
está. ¿Q ué cam biaría inm ediatam ente en su vida? ¿Q ué otros p roble
m as vendrían después de éste? ¿Q ué vacíos? ¿Q ué h aría de d iferen
te? ¿D e acuerdo? Piénselo. Im agine esta fantasía y tráiganos las res
puestas. L os deberes que le dam os son un secreto entre nosotros tres.
P: E stá bien.
T: Podem os v erla dentro de una sem ana o dentro de quince días,
com o usted prefiera.
P : M ejor dentro de quince días.
T: E stá bien cada quince días, lo im portante es observ ar las prescrip
ciones al pie de la letra.
- — ¡— — ------—— :------ P : Será difícil, m e conozco.
E m p le o d e la r e s is t e n c ia _ _
---------------------------------- T: De todas form as noso tro s n ecesita
m os de toda su resistencia. Si usted m e dijera: «M e co m p ro m eto » , yo
no la creería.
P: Y no se eq u iv o caría (sonríe).
T: Sé m uy bien que usted está aquí pero en realidad n o q u isiera estar
aquí.
233
P: E s cierto.
T: P o rq u e usted quiere c o n serv ar a su am ante secreto.
P : Es cierto.
siente tan bien con él.

P : B ueno, no es cierto que m e sienta bien, m uchas veces m e arre
piento, pero para m í no rep resen ta un p ro b lem a tan im portante com o
lo es para m i m arido o para m is padres, no lo veo com o algo tan grave.
T: P ara u sted no es un problem a, es u n placer, el p roblem a es de
ellos, ¿verdad? U sted se pregunta: « ¿P o r qué m e tienen que q u itar
este placer?». L a co m prendo p erfectam ente. A sí que es libre de d ecir
m e to d o lo que se le ocurre, si m e h a b lara de o tra m an era no la creería.
P : ¿Y entonces?
T: P ues, h ag a lo que le pido.
P : E stá bien, lo intentaré.
C o T : ¿C óm o ha ido todo?
P : H e hech o cad a m añ an a m i p eq u eñ o ejercicio. M e h a servido p ara
p en sar m ás en el p ro b lem a que tengo.
T: H ablem os de eso.
P: P orque yo antes, incluso cuando salí
R e d e fin ic ió n d e lo s e fe c t o s
de aquí, pensaba: « N unca pienso en mi
d e la fa n t a s ía d e l m ila g r o
problem a». S alvo esos m om entos, no es
que m e p o n g a en esa situación. P ero ah o ra cad a m añana, al d ecir esa
frase, p en sab a en el trabajo, en la niña, en el m atrim onio, las cosas de
siem pre.
T: L a frase sería: «¿Si saliera de aq u í y “p a f” , com o p o r arte de m a
gia...?».
P : Sí. ¿E n qué pensaría? ¿D e qué ten d ría que preocuparm e?
T: ¿Y qué ha surgido?
P : L o prim ero que pensé fue en los p ro b lem as con la niña, lo de
siem pre: si está bien, si está m al, si com e, p ienso lo que piensan todas
las m adres. D espués el m atrim onio, el trabajo...
T: ¿T odo esto?
234
P: Sí.
T: ¿L ograbas p ro y ectarte m ás allá del problem a?
P: N o entiendo.
T: ¿L ograbas im ag in ar la m agia? «Paf»... y el p ro b lem a dejab a de
existir.
P : No.
T: Bien.
P : N o, en realidad no he p en sad o n u n ca en ella. Sin em b arg o y a lo
he dicho... no m e doy cuenta.
T: ¿N o sentías?
P: N o.
---------------------------------- T: B ien, b i e n ...; Su m adre le h a pedido
R e d e f in ic io n de lo s e f e c t o s . . . 9
d e la lis ta d e a li m e n to s p a r a a ,ls ta -
la m a d r e ?•' S í , p o b r e .
T: ¡Sí, pobre! H ablem os del tem a.
P: A m i m adre, sólo le faltab a u n a hija tan idiota (rien d o ).
T: ¿Q ué efecto le h acía la lista que tu m adre pidió?
P: E lla m e p reg u n tab a p o r la m añana: «¿Q ué quieres co m er y v o m i
tar?».
T: Y tú le d abas la lista.
P: M e d a risa porque e lla adem ás m e lo p reg u n tab a brom ean d o . N o
es que h iciera una tragedia p o r la m añana. L legaba a casa y m e e n
contraba con la nota.
T: ¿Q ué has pedido? ¿C uál h a sido tu m enú? ¿V ariado?
P: Sí, variado. P ed ía cu alq u ier cosa.
T: ¿Q ué pedías en general?
P: N ada de extrao rd in ario , un biquini o dos em p ared ad o s, pero no
especificaba la can tid ad , de eso se encarg ab a ella.
T: T ienes que ser m ás precisa. E n el m enú hay que d ecir tam bién
cuánto se quiere.
P : Sólo lo he dicho dos veces: «¿M e h aces dos h u ev o s?» y en otra
ocasión dos em p ared ad o s, después n i siquiera m e los he com ido.
T: ¿Por qué no te los has com ido?
P : P orque llegué n erv io sa a casa y n i siq u iera pude com er.
T: ¿D e veras?
P: Sólo dos veces.
T: Es decir: dos v eces en que no has com ido y vom itado.
235
L as p risio n e s de la co m id a 1
P : N o, no, no he com ido nada. H e co m id o luego, p o r la noche. E n

ese m om ento no tenía ganas de com er.
T: ¿ P o rq u é ?
P : P orque cuando estoy ansiosa o alguien m e responde m al o m e su
cede algo, se m e cierra el estó m ag o y n o p u ed o com er. C om ienzo a
sudar.
T: D im e, C ., ¿has p ed id o todos los días el m enú p ara tu rito?
P : Sí, pero, salvo un día, no he vom itado.
T: ¿P o r qué no h as vom itado?
P : En estos q uince días he v om itado sólo uno o dos días, desde que
vine aquí. D espués no he v om itad o m ás.
T: ¿C óm o explicas eso?
P : V a p o r periodos: puedo estar seis m eses sin h acerlo y d espués m e
p aso seis m eses, v om itando tres v eces al día.
T: B ien. P ero m e parece que en las sem anas anteriores h abías tenido
un ritm o distinto.
P : Sí, claro... eso m e p asa los días que preced en la regla, de lo c o n
trario soy capaz de controlarm e sin problem as.
T: ¿A sí que en q uince días ha hab id o dos episodios?
P : U no, un lunes.
T: ¿H as com ido y v om itado la co m id a encargada?
P : Sí.
T: ¿Y qué has hecho los otros días? ¿L a has com ido y retenido?
P : Sí, la he retenido.
T: ¿N o tienes m iedo de engordar?
P : N o, salvo un día en que h ab ía co m id o d em asiado chocolate. Pero
no he v o m itad o p orque h ab ía com ido cosas secas y h ubiera sido d e
m asiad o laborioso (ríe). H ay que co m er cosas que se p u ed an reg u rg i
tar fácilm en te, de lo contrario el esfu erzo es inútil, sé de antem ano
que voy allí p ara nada.
T: B ien, bien. ¿Y no has avanzado nada? ¿N o has dejado n ad a para
los gatos?
P : Sí, tam bién he dejado algo.
T: ¿Q ué h acías con lo que sobraba?
P : Se lo daba al perro.
T: ¿T ienes u n perro?
P : M i padre, que vive abajo, tiene uno.
236
T: ¿H as reflexionado sobre las otras cosas que te dijim os sobre co

m er y vom itar?
P : N o recuerdo, ¿qué era?
---------------------------------- T: H abíam os dicho que en realidad es
R e d e f in ic ió n d e c o m e r y v o - ,
como p la c e r
m it a r un Placer “ " P o r t a n t e .
---------------------------------- P : Sí, claro, no he pen sad o en eso. H a
b ía p ensado algo cuando salí h acia casa desde aquí ese día.
T: ¿Y no has vuelto a pensar?
P : P o r m om entos... pero fugazm ente... no es que m e h ay a d etenido a
pensar.
C oT : ¿N i siquiera el d ía que vom itaste, ese lunes?
P: B ueno, en realidad ese día pensé en ello d urante todo el día. Pero
eso no significa que cuando h ago esas cosas no p ien se en m í, en mi
hija, m i m arido o m i m adre...
C oT : C laro. ¿Pero m ientras lo hacías has pensado que p ara ti el v ó
m ito es un placer?
P: N o, no es que cuando vom ito m e digo: «¡Q ué placer!», q uizás es
un placer del que ni siquiera yo m ism a m e doy cuenta.
T: C laro, p rim ero piensas: « A hora com o», ¿tienes la fan tasía de
com er?
P: E sa sí, tam bién.
T: ¿E se día p ensaste en co m er durante todo el día?
P: N o, no q u ería v o m itar ese día. P ara el alm uerzo h ab ía cosas que
m e gustaban, es com o un arrebato, en diez m inutos pienso: «A hora
com o y d espués voy».
T: ¿Y lo hiciste?
P: Sí.
T: ¿Pero los otros días no?
P: N o. A dem ás estab a o cupada con el trabajo, m il cosas, no h ubiese
tenido tiem po.
T: ¿A unque h u b ieses tenido todo a disposición?
P : Sí.
T: C on el m ensaje claro: «C om ida para C., p ara co m er y vom itar».
¿Q ué efecto te pro v o cab a ver esa nota?
P: B ueno, m e d ab a p en a m i m adre.
T: ¡Pobre!
P : Sí, realm ente.
237
T: ¿E lla h a sido diligente, precisa?

P : Sí, sí. U n día se olvidó y m e llam ó a la oficina para preguntarm e.
T: M uy bien. P erfecto. Y aparte de esto que ha pasado una sola vez,
¿cuál h a sido tu relación con la com ida, con la m esa? ¿Te has co n tro
lado?
P : Sí, m e he controlado.
T: ¿H as hecho m ucha dieta?
P : N o, no, m e controlo. Y o no selecciono los alim entos y puedo com er
cualquier cosa. Pero com o pocas cosas grasas o co n m uchas calorías.
T: ¿E ntonces has estado m uy atenta a lo q ue com ías?
P : N o, sólo a la cantidad, porque he co m id o c hocolate, dulces...
T: ¿C uál es el lím ite que te pones? Sé qu e eres m uy buen a para hacer
el cálculo de las calorías.
P : C om o p ara no estar m al, para n o sentirm e h in ch ad a o bien...
T: Sí, pero esto es m uy subjetivo. ¿C óm o o rganizas los lím ites?
P : Si p o r ejem plo hay un pastel o un dulce, com o la m itad. P asta
com o un p oco m enos con respecto a lo dem ás.
T: B ien, explícam e... ¿A sí que en estos q uince días has tenido una
alim en tació n que podríam os d efin ir com o norm al, aunque reducida?
P : Sí, red u cid a en cantidad, pero he c o m id o de todo.
T: ¿C óm o han reaccionado las p ersonas en to m o a ti a esta situa
ción?
P : Las n o tab a m ás suspicaces. N o sabían si preg u n tarm e qué tal iba
todo, las v eía así, o a lo m ejo r m e lo im aginaba... no sé.
T: ¿S uspicaces respecto a qué?
P : Si iba al baño, m e p arecía que se fijaban en si iba a v o m itar o
tam bién se fijaban en lo que com ía. H e tenido esa im presión, pero
no sé...
T: ¿T u m arid o h a sido capaz de ev itar h a b lar de esto?
P : N o hem os hablado de ello en absoluto.
T: ¿T ú tenías ganas de h ab lar con él de esto?
P : A veces. P o r ejem plo el día que tuve un episodio. E se día hubiese
querido d ecir algo, no sé, pero no dije nada, p o rq u e m e parece que es
im portante en esta situación. Pues si no hablo del tem a...
T: ¿L o h as ech ad o de m enos?
P : N o.
TV ¿N o has ech ad o de m enos tu m om ento?
238
P : N o, porque he ten id o m u ch o trabajo: tres sim posios, y cosas por

el estilo. N o ten ía ganas, estab a ag o tad a po r otras cosas.
T: Bien. ¿Q ué com es durante la jo m a d a ? ¿P odrías e sp ecificam o s las
fases?
---------------------------------- P : C om o de m anera d esordenada porque
In v e s tig a c ió n s o b r e la s e o s - h o ra r¡o s d e o fíc in a C uando „
t u m b r e s a li m e n t a n a s d e l a p a - °
c¡ente casa acuesto a la nina. Casi siem pre com o
de m an era desordenada, sólo porquerías.
T: ¿C uáles?
P: C rem a de avellanas, pastas, galletas, cereales.
T: ¡Glotona!
P: D e noche si no estoy llena co m o algo.
T: ¿D e lo co n trario saltas la cena, o bservas a tu m arido?
P: Sí.
T: ¿E n estos q uince días has p asado m ás m om entos de estos o m o
m entos ju n to a tu m arido?
P : N o, yo de todas form as m e quedo en la m esa.
T: ¿H as com ido?
P : Sí, un poco, he estado siem pre con ellos.
T: ¿H as co m id o siem pre lo qu e había en la m esa?
P : Sí.
T: ¿E sto porque has com ido m enos porquerías d urante el día?
P : Sí.
T: ¿H as com ido m enos?
P : Sí, no p uedo ren u n ciar al chocolate, pero si com o sólo una onza,
puedo com er pasta.
T: ¿E n estos días has com ido m enos chocolate?
P : Sí, excepto un día. P ara P ascua y el lunes.
T: ¿E ntonces la co m id a en carg ad a casi siem pre sobraba?
---------------------------------- P : Sí, porque m i m adre h acía m ucha.
P r im e r a p r e s c r ip c ió n : c o n t i - T; A hora tienes que perfeccionarte. En la
n u a r la lis ta d e la s c o m id a s , . . .. , ,
in c lu y e n d o e n e lla la s c o s a s llsta t,enes Vue indlcar tam bién la canti-
m á s a g r a d a b le s y e s p e c if i- dad, pero quisiéram os que esta lista inclu-
cando la cantidad________ yera sobre todo las porquerías... Tienes
que encargar las cosas que te gusta com er.
P: N o tengo que prep ararm e nada, es todo p rep arad o lo q u e com ía...
T: Sobre todo las cosas que te gusta co m er y que te g u sta co m er y vo
239
m itar. T ienes que ser precisa con la c an tid ad ¿de acuerdo? C om o las
p orquerías las encontrarás, no n ecesitarás ir a buscarlas. L as tendrás
con la n o ta de siem pre. P uedes co m er y vom itar, puedes com erlas y
no v om itarlas, puedes n o com erlas... es tu problem a. ¿D e acuerdo?
P : E stá bien.
------------------- -— ---------- T: O tro pequeño deber particular. P or la
S e g u n d a p r e s c r ip c ió n , « c o - m a^ ana c u a n c j 0 piensas en la fantasía,
m o s i» e l p r o b le m a n o e x is t ie - r
hazte una Pregunta m as concreta: «¿Q ué
ra ; u n a p e q u e ñ a c o s a a l d ía
haría hoy de diferente con respecto a lo
que hago usualm ente si no tuviera el problem a de com er y vom itar,
com o si ya no existiera? ¿C óm o organizaría m i jo m ad a? ¿Q ué haría de
distinto?». De las cosas que se te ocurran, ¿qué harías de diferente com o
si el problem a no existiera?, escoge la co sa m ás pequeña, la m ás insig
nificante y ponía en práctica. T iene que ser una cosa distinta cada día.
P : Es difícil.
T: U n a peq u eñ a co sa al día com o si el p ro b lem a ya no existiera.
P : ¿Y tengo que hacerla?
T: L a tien es que h acer distin ta cad a día. T rae la lista, ¿de acuerdo?
P : Es difícil, no sé si conseguiré hacerlo.
T: Q uién sabe. Q uién sabe si eres lo su ficien tem en te capaz.
P : Y a verem os.
Ter c er a s e s ió n
C oT : ¿Q ué tal? ¿C óm o has estado d u ran te estos quince días?

P : M al, p orque estuve enferm a, se en ferm ó la niña, he podido traba-
------------ —------------------ jar en el jard ín de casa, pero no pude ha-
R e s u m e n d e la s e m a n a , , , , ,
---------------------------------- ce r lo que h ab ía p en sad o ...
T: ¿P ero habrás hecho alguna otra cosa?
P : Sí, tonterías: jard in ería, lim pieza.
C oT : ¿Y la lista de las cosas para com er?
P : L a tengo aquí.
T: ¿C óm o te ha ido con este deber?
P : B astante bien. Sólo un día, el d om ingo, m i m adre no estaba, no
m e hizo la pregunta; y ese día co m í y vom ité.
T: ¿Y los otros días com iste y vom itaste?
2 40
---------------------------------- P : H e com ido poco y no he vom itado.

R e d e f in ic ió n d e l o s e f e c t o s „ ~ „ . ,
d e la s m a n io b r a s T: ¡Q ue cu n o so ! ¿Q uieres d ecir <1™ en
--------------------------------- dos sem anas has com ido y vom itado
una sola vez?
P : Sólo el d o m ingo pasado.
T: ¿L a m añana en que tu m ad re n o te ha preg u n tad o q u é deseabas?
P : Si ese día, pero no p o r ese m otivo.
T: N o nos referíam os a esto, nad ie ha dado una in te rp re ta c ió n .
P : A dem ás estab a sola en casa. Y y o esos días no los soporto.
T: ¿Y todos los otros días en los que ella te pidió la lista y com pró
todas las cosas m ás ricas, las «porquerías», nunca has hech o el rito?
¿H as com ido to d as esas cosas o h a sobrado algo?
P: H a sobrado. A veces co m í m enos, otras m e lo co m í todo.
T: ¿E se do m ingo te q u ed aste sola en casa?
P : Sí, había co cin ad o yo. E staba sola, m e acom odé allí...
T: ¿Tu m arido no estaba?
P : N o, los dom ingos va a ju g a r al fútbol y la niña d orm ía. L e dolían
los oídos y no p o díam os salir.
T: Y h as p ensado: «V am os a d a m o s este pequeño placer».
P : Sí, en realidad no lo había prem editado. C om encé sin darm e cuenta.
D espués sentí que m e hinchaba, tenía náuseas sin haberlas provocado.
T: ¿Y qué h abías co m ido? ¿L o que te habías p reparado o lo que h a
bías encargado en los días anteriores?
P : Para el alm uerzo c o m í lo que m e había cocinado, p o r la tarde co
m encé con un bollo, patatas y todo lo que encontré.
T: ¿C uánto duró todo?
P: U na hora y m edia. E speré una hora. N o estaba segura de ir a v o
m itar porque m e m olestaba. M e dolía la cab eza y sabía que el esfu er
zo haría au m en tar el dolor. D espués m e dije: «T engo que sacarm e
este peso de encim a».
T: ¿H as esperado p o r d ecisión propia?
P : N o sé, he fum ado.
T: ¿N o tenías ganas de hacerlo enseguida?
T----- :— ------ ------ ;—:---- P : N o, m e m olestaba.
In v e s tig a c ió n s o b r e e l s is t e - _ _ . . ^ .
m a p e r c e p t iv o - r e a c t iv o do- T: ¿F uiste a v om itar porque tem as m ie-
m in a n te do de en g o rd ar o p o r otros m otivos?
P : Porque m e sentía h in ch ad a y estab a
241
m al. N o tenía que h ab er com ido todas esas cosas. M e hab ía cuidado
d urante toda la sem ana y ju sto ese día...
T: D espués de este episodio, ¿durante la sem ana te portaste bien?
P : Sí.
T: ¿H aces un esfuerzo p ara «portarte b ien» o es algo natural?
P : E sta sem ana estuve obligaba, p o rq u e m e salté com idas, tuve que
llevar a la niña al hospital y toda una serie de cosas.
T: De lo contrario, ¿lo habrías hecho?
P : N o creo, n o estaba de hum or, aunque tam p o co estaba deprim ida.
T: ¿Y la sem an a pasad a h abías tenido q u e esfo rzarte o era natural?
P : N o, p o rq u e en lu g ar de co m er hice otras cosas: p lan tar flores,
lim p iar las ventanas...
T: ¿Y esto para ti indica una m ejo ría o no?
P : Para m í, sí. M e ha sorprendido porque estab a allí esperando...
Las otras veces estaba m ás decidida: voy al baño, m e m eto la m ano
en la b o ca y en un segundo está hecho. En cam b io ese día m e di c u en
ta de que estab a perdiendo el tiem po fum ando un cigarrillo...
T: ¿P ara ti la m ejoría m ás im portante es este ep iso d io de no haber
corrido en seg u id a a v o m itar después de darte el atracón, o de h ab er
sido capaz de co m er poco durante la sem ana y no h ab er pasado el lí
m ite?
P : Para m í la m ejo ría ha sido la de p o d er controlarm e hasta cierto
p u nto con la com ida.
T: ¿D isfru tan d o de lo que com ías?
P : Sí, porque tenía ham bre.
T: ¿H as disfrutado de lo que com ías porque tenías la co m id a p rep a
rada?
P : Sí, y había todo lo que a m í m e gusta.
T: ¿Q ué -«porquerías» había? ¿H as hech o la lista?
P : Sí, ¿os la m uestro?
T: Sí, tenem os curiosidad. (E l T. lee): em p ared ad o s, p asta al h o m o ,
etc.
C o l : P ero esto no son «porquerías». Son co sas m uy apetitosas.
P : Los em p ared ad o s tenían m ucha m ayonesa.
T: (co n tin ú a leyen d o ) B iquini, budín, canelones... ¡Estas son las po r
querías! ¿Y las personas que te ro d ean han notad o este cam bio?
P : En realidad no m e han preguntado...
242
T: ¿A ti te parece que lo han notado?

P: N o lo sé.
T: L a vez pasada eran suspicaces, ¿recuerdas?
P: Sí, ahora tam bién tengo esa im presión, no m e han p reguntado
nada.
T: ¡M ejor así!
C oT : ¿Tu m arido sigue sum ido en el silencio?
P : Sí, y esto hasta m e m olesta.
C oT : ¿T ienes ganas de hablarle?
P : Si m e p reg u n ta algo esta vez p odré d ecir que m e h a ido bien.
T: Él respeta n u estra co n sig n a de m an ten er la co n ju ra del silencio.
¿Y q ué tal de ánim o e sta sem ana?
P: F u ribunda todos los d ías, pues m e han sucedido varias cosas: en
el trabajo, la niña... fueron tantas cosas ju n tas que estab a nerviosa, no
deprim ida, sino nerviosa.
---------------------------------- T: B ie n .; Y de las cosas po r h acer com o
R e d e f in ic io n d e lo s e f e c t o s . , " . . , ,,
d e l « c o m o s i» S1 p ro b lem a n o ex istiera que habías
---------------------------------- pensado, cuáles eran las m ás curiosas?
P: P or ejem plo, desde hace tres años qu ería h acerm e un segundo
agujero y qu ería ponerle aros a la niña. H e reco rrid o todas las jo y e
rías y nadie ha querido hacerm e estos agujeros. L a n iña es d em asiado
pequeña y a m í el segundo agujero no m e lo q uisieron hacer, pero lo
he intentado. T am bién q u ería ir al m ar, pero la niña se d esp ierta a las
16:30 y...
— -------------- :— :-----:------- T : E stam os alegrem ente im presionados
alin^entosreSCrÍPC'^ n ''Sta ^ Por ^ ue n os bas c o n tad o ’ y siem pre en
---------------------------------- la m ism a línea, seguim os avanzando.
Q uisiéram os la lista de «porquerías» que ahora se ha precisado. D es
pués tú d ecidirás si co m er o no, o qué cantidad quieres com er. Q u ere
m os q ue p o r la m añana te h agas igualm ente la pregunta: «¿Q ué haría
---------------------------------- de m anera d istin ta a lo que hago norm al-
S e g u n d a p r e s c r ip c ió n : « c o m o . , b ,e m a n Q e x is tie r a ? > >
s i» , u n a c o s a a l d ía . / , , ,
■
--------------------------------- que escojas la c o sa m as p eq u eñ a y la h a
gas. M ientras esperas q u e las d esgracias se term inen podrás hacer
cosas program adas y no co sas recicladas en el jard ín . A dem ás, lo que
nos has referido h a sido agradable, porque era una co sa que p en sáb a
m os prescribirte. N os alegra que la hayas anticipado. E s esto: si lle
243
garas a darte un atracón com o h iciste el d o m ingo pasado y com ien-

---------------------------------- zas a c o m er y com es sin parar... quisié-
T e rc e ra p r e s c r ip c ió n : in t e r - „ . . ,
v a lo d e u n a h o r a y m e d ia e n - ^ t e d e t e n g a s ' T i e n e s ^ ue h a'
ra m o S
t r e c o m e r y v o m ita r cerlo. C u an d o sientes que la com ida te
llega aquí, te detienes, buscas un d esp er
tador, lo program as para que suene una h o ra y m edia m ás tarde, y e s
peras una hora y m edia para ir a vom itar. C uando suene el d esp erta
dor, ni un m inuto antes ni uno m ás tarde, sales corriendo a vom itar.
¿D e acuerdo?
P : A sí desp u és de u na h ora y m edia sale realm en te todo.
T: Y cad a vez que eso te o curra, ¿de acuerdo? N i un m in u to antes ni
uno después, y durante esa hora y m ed ia evita m eterte cu alq u ier cosa
en la boca. C uando vas a v o m itar no te m etas nada en la boca.
P : ¿C óm o vom ito entonces?
T: C o m o h aces tú con la m ano en la boca, pero sin co m er ni beber
n ad a m ás. ¿D e acuerdo? U n a h o ra y m ed ia después. E stam os m uy
co n ten to s p o r ti. D esilusionados p ero contentos.
P : ¿P or qué desilusionados?
T: Y a te lo explicarem os.
P : ¿S iem pre tengo que traerles la lista?
T: C laro, de las cosas h echas co m o si el p ro b lem a no existiera.
P : B ien.
C u a r t a s e s ió n
T: ¿C óm o han ido las cosas?

P : N o m al (en treg a la lista de las c o sa s q u e ha com ido).
P : P ues que m e he controlado bastante. D e h u m o r no estab a m al.
V om ité una vez. Puse el d esp ertad o r co m o dijo usted. Esa hora no
p asab a nunca.
---------------------------------- T: U na co sa a la vez. E sta es la lista de
R e d e fin ic ió n d e lo s e fe c t o s ■ . • . . . ^ .
, . . . . . lo que has com ido y de lo que te has or-
d e l in te r v a lo e n tr e c o m e r y . J ^
v o m ita r g am zad o p ara com er. ¿H as vom itado
una sola v ez en q uince días?
P : Sí, el ju ev es.
244
T: ¿Q ué tenía ese día que no tuvieran los otros catorce?

P : N o supe controlarm e, co m í de m ás. Sentía que h ab ía com ido d e
m asiado, puse el d esp ertad o r y después...
T: ¿Q ué hiciste durante esa hora?
P: Jugué con m i hija y fum é tres o cuatro cigarrillos.
T: ¿P or qué has d icho que no p asaba nunca?
P : E stab a m iran d o el reloj constantem ente.
T: ¿Te m o lestab a estar allí?
P: Es que hubiese qu erid o ir enseguida para no p en sar en eso.
T: ¿P ara no pensar en eso o para no reten er esa com ida?
P : N o, sabía que tenía que h acer esto. M e sucede co n todo: m e m o
lesta esp erar cuando sé que tengo que h acer algo. Soy así con todas
las cosas. Ese día estaba con la niña y m iraba el reloj m ientras e sp e
rab a para ir. Pero qué larg a era esa hora.
T: ¿C uando fuiste a v o m itar funcionó de la m ism a m an era o te costó
m ás? ¿S ufriste m ás o todo fue perfecto?
P : T o d o estu v o bien: salió al p rim er im pulso. ¡Q ué vergüenza!
T: ¡Todo salió al p rim er im pulso!
P : Sí, no tuve que esforzarm e. E n general cu ando se esp era sale
todo; si voy en seg u id a la com ida aún no ha llegado al estóm ago, en
tonces...
T: ¿E ntonces te h a salido m ejor, te h a g ustado m ás?
P : N o, m e he liberado enseguida. N o he tenido que hacerlo dos o
tres veces. A l p rim er im pulso sen tí que el peso d esaparecía.
T: ¿Y el ánim o?
P : E stuve m uy o cu p ad a con el trabajo, con otras cosas, pero m e he
sentido bien; m u ch o sueño.
T: ¿Sueño? ¿P or qué?
P : Porque he estad o trabajando m ucho... adem ás la casa, la niña, to
das estas cosas hechas con prisa; en fin, todo esto cansa.
T: ¿C óm o han reaccionado las p ersonas que te rodean al v er que has
v o m itad o sólo una vez?
P : N o lo saben. M i m arido m e preguntó: « ¿C uántas veces h as v o m i
tado?», y yo le he respondido: «U na, el ju ev es» .
T: ¿C óm o reaccio n ó tu m arido?
P : N o lo he m irado, estab a en el coche y tenía m iedo que m e dijera:
«¿V es? N o funciona».
245
T: T e h ab íam o s dado otro deber, ¿verdad?

— i —:----- :—r— P : Sí, p ara h acer una co sa al día.
R e d e f m ic io n d e lo s e fe c t o s „ _ . ,
d e l «como s i» ' —C om o si el p ro b lem a no existiera.
¿L a has hecho?
P : Sí.
T: ¿Q ué te im aginabas?
P : S alir con la n iña, casi siem pre. H e estad o en el zoo, en el parque,
etc. C o n los niños no se pueden h acer cosas raras.
T: ¿Te g u staría h acer cosas raras?
P : N o... salir de noche con las am igas... h acía un año que no salía
con u n a am ig a y una m añana se m e ocurrió: «H oy podría hacer esto
para ro m p er con la rutina».
T : ¿Y lo hiciste?
P : Sí, y co n m u ch o gusto.
T : ¿Y tam b ié n h as h e ch o otras co sas q u e n o h a c ía s d esd e hace
tiem p o ?
P : Ir al zoo, salir de com pras, porque yo no salgo m ucho de casa: la
n iñ a se d esp ierta a las cinco.
T: ¿P o r q u é tenías la sensación de q u e tu m arid o podía decirte que
no fu n cio n a? ¿Q ue se m o strara disco n fo rm e co ntigo? H ace un m es
v o m itab as m uch o m ás.
P : Sí, hace un m es m e sucedía m uchas veces al día...
---------------------------------- T: H aberlo hecho dos veces en un m es
E lo g io d e la im p o r t a n c ia d e l . , . .„ .
c a m b io q u e s e h a p r o d u c id o e s u n a m e ->o n a s ' g m f i c a t i v a .
---------------------------------- P : Sí, p ero él no sabe...
T: ¿N o sabe cuánto vom itabas antes?
P: C laro, tiene una idea, a lo m ejor cree que si él está aquí yo dejaré
de hacerlo.
T: D os veces en un m es.
P: P ara m í está bien.
T: D esde luego, es realm ente m uy poco.
P : Sí, estoy contenta porque logro...
T: ¿Te h a costado m ucho controlarte o no?
P : Si tuviera m uchas cosas que hacer, no m e co staría nada. Si traba
ja ra en u n a m in a no vom itaría nunca.
T: E n Ind ia la anorexia no existe porque si la hija no com e el padre
se com e m uy contento su plato de arroz y la pacientes anoréxicas d e
246
saparecen. Y en Á frica nad ie sufre de ag o rafo b ia p o rq u e hay que co

rrer durante todo el día.
P : Sí, pero el ju ev e s n o tenía n ad a que hacer, no ten íam o s ningún
plan, estáb am o s todos en casa...
T: ¿D urante esos días no en cuentras nada que te entusiasm e?
P : E l ju ev es no, adem ás soy m uy p erezosa, no tengo ganas de m o
verm e. E n días así m e siento fea y no salgo de casa.
T: ¿A m enudo te sientes fea?
P : A lgunos días, los días q ue estoy en casa y no m e m uevo.
---------------------------------- - T: Prosigam os. Q uiero que continúes ha-
P r im e r a p r e s c r ip c ió n : c o n t i - ^ •
i„ i„0 oli ciendo la lista de alim entos. Q uiero que
n u a r c o n la lista de los ah- ^ n
mentos las cosas que hagas cad a d ía co m o si el
p roblem a no ex istiera sean dos. Las m ás
______________________ p equeñas o insignificantes, pero dos al
S e g u n d a p r e s c r ip c ió n : « c o m o dl'a 0 b ien u n a u n p o c o m ás grande que
s i» , d o s c o s a s a l d ía o u n a q u e , , . , ,
vale p o r d o s valg a por dos. A si que p o r las m ananas
---------------------------------- pregúntate siem pre: «¿D e qué otra m a
nera m e co m p o rtaría hoy si no tuviera este p roblem a?», y escoge dos
p equeñas cosas o bien u n a grande que valg a p o r dos.
P: E s difícil, no sé qué hacer...
---------------------------- :----- T: L o has hecho m uy bien en estos
In c e n tiv o p a ra la p a c ie n te ,,
por las capacidades dem os- tluince l a s
tradas P P ero no hago nada especial.
T: N o te estoy pidiendo cosas extrañas,
sino p equeñas cosas. V ayam os a una co sa m ás difícil: cuando sientes
ganas de vom itar, d espués de haber com ido, tendrás que p o n er el
---------------------------------- d esp ertad o r para d os ho ras m ás tarde.
T e rc e ra p r e s c r ip c ió n : Ín te r - E n tre m e h a b ré fu m a d o d o s
v a lo d e d o s h o r a s e n tr e c o -
mer y vomitar q uetes de cigarrillos.
T: H az lo que quieras, pero pro g ram a el
desp ertad o r p ara que suene dos ho ras m ás tarde, y cuando suene, ni
un m inuto antes ni uno después, corres a vom itar.
P : E stá bien, lo hab ía puesto para que sonara una hora y m edia d es
pués.
T: A hora dos horas m ás tarde.
P: L a otra vez m e dijo: «E stam os d esilusionados» y no he entendido
qué qu ería decir.
247
T: Q u ería d ecir que estoy co ntento p o r com o van las cosas pero no
m e ilusiono, soy o p tim ista pero sin ilusiones.
C o T : ¿C óm o te ha ido?
P : N o so tro s tam b ién nos engripam os. H e hech o todo lo que m e ha
dicho.
T: ¿D os horas?
P : Sí, dos horas. U n a vez. N o he v o m i
R e d e f in ic ió n d e lo s e fe c t o s
tado nada, no salía, ya había digerido.
d e l in t e r v a lo e n tr e c o m e r y
v o m it a r
T: ¿U na sola vez? A sí que en quince
días has ido a v o m itar una sola vez; has
esp erad o dos horas y luego no has podido.
P : No.
T: ¿Y q ué efecto te produjo?
P : M e m olestó, porque no co n seg u í liberarm e de todo lo que había
com ido.
C o T : ¿T e h abías dado un buen atracón?
I
P : N o, no era algo exagerado, pero eran cosas con m uchas calorías.
T: ¿Q ué era?
P: A vellanas... ¿quiere la lista?
T: V eam os... ¿esto cuándo ocurrió? ¿El dom ingo?
P: N o, el lunes.
T: ¿H em os cam b iad o de día?
P: Sí.
C o T : ¿H as hecho la lista de las peq u eñ as cosas com o si el p roblem a
no existiera?
P : Sí.
T: Sí, está escrito, m uy bien, (el T. lee): visita a una am iga, de co m
pras con la niña, etc. ¿Q ué ocurrió p recisam en te el lunes? ¿C óm o
em pezaste?
P : R egresé n orm alm ente a casa del trabajo. Y luego estab a ah í sola,
no tenía ganas de hacer nada en casa. M e qued é sin h acer nada. D es
pués de co m er m e m etí yo tam b ién en la cam a y puse el despertador.
A las dos horas fui.
248
T: Bien, y desde en to n ces no lo has conseguido.

P: N o co m í nada h asta el d ía siguiente.
T: ¿Y así lo com p en saste?
P: B ueno, no sé...
T: ¿T e costó m ucho?
P: ¿N o com er?
T: Sí.
P : No.
T: ¿A sí es com o te h as castigado?
P : Sí.
T: B ien. ¿C óm o fue que te ocurrió un lunes?
P : N o lo sé.
T: ¿T uviste un d o m ingo esp ecialm en te divertido?
P : N o, estuve trabajando, estam os p reparando un co n g reso y tam
bién trabajo en casa.
T: D e m anera q u e ese d o m in g o estabas ocupada...
P : Sí.
T: Q uién sabe qué o cu rrirá m añ an a cu ando n o estés ocupada.
P : N o, m e ha llam ado el m édico para el que trabajo p orque tendré
que trab ajar al m enos dos horas.
T: ¿Q ué co n clu sio n es sacas de todo esto?
P : N o lo sé. E sp erab a no ten er que ir a v o m itar o tra vez, pero ha
vuelto a ocurrir.
T: H abíam os dicho que lo harías al m enos una vez.
---------------------------------- P : B ueno... yo no m e lo esperaba, fue
Ulterior investigación sobre . , . , ...
el sistem a perceptivo-reacti- usted quien lo dijo
vo dominante de la paciente ^ * e hab ía dicho que lo harías al
m enos una vez. ¿P ara ti lo m ás g rave ha
sido que has co m id o y luego has tenido el im pulso de ir a v o m itar o
que te has v isto o b lig ad a a ir a vom itar? ¿Si hubieses co m id o sin la
obligación de ir a vo m itar habría sido igualm ente terrible? ¿Q ué es lo
que no te perdonas, el atracón o...
P : ... H aber co m id o de m á s.
C o T : ¿Y no h ab er vom itado?
P: Sí.
T: Lo que voy a decirte puede parecerte extraño, pero ya estás p re
parada, ¿verdad?
249
L as p risio n es de ia co m id a
R e d e f in ig ió n de p • ¡C uántas co sas extrañas m e hacen

lo s e fe c t o s
d e l « c o m o s i» hacer!
T: B ien, p rim ero qu isiera o ír dos cosas
con resp ecto a las cosas hechas co m o si el problem a no existiera.
¿E stas cosas tenías que buscarlas contin u am en te, eran laboriosas o
surgían naturalm ente?
P : N o, h acía cosas que de todas form as tenía que hacer, pero no es
que p en sara que ten ía que vom itar. L as hago cuando tengo que h a
cerlas y si estoy ocupada no las hago.
T: B ien, ¿y con respecto al ánim o estas dos sem anas han sido m ejo
res, peo res o iguales?
P : E staba un poco nerviosa porque estab a en cerrad a en casa con la
niña.
T: ¿P orque estab a enferm a?
P : Sí.
— ------------------------------- T: B ueno, está bien. Q uiero sim plem en-
P r im e r a p r e s c r ip c ió n : ín te r - A , . ,
v a lo d e tr e s h o r a s e n tr e cote decirte q u e cu an d o tengas que ir a vo-
m e r y v o m it a r e v it a n d o lo s m itar, desp u és de un atracón, tendrán
ayunos que p asar tres horas, ni un m inuto antes,
ni uno después.
P : E s co m o no ir a vom itar.
--------------------------------- T: P ero no h a term in ad o aquí. Si reem -
R e e s tr u c tu r a c ló n del «pe- p iazam os ja so lución del vóm ito p o r la
q u e n o d e s o r d e n q u e m a n ti e - , , r
n e el o rd e n » d e * ayuno no cam biam os nada. A si que
si com es puedes ir a v om itar d espués de
tres horas, pero tienes que ev itar el ayuno. T endrás que ten er c o m i
das regulares.
P : E s tan difícil.
T: Te lo h a b ía advertido. N o ha term in ad o aquí. H ay algo m ás inte
resante. C reo que para enseñarte a p erd er la n ecesidad de transgredir
cu an d o no tienes n ad a que hacer, h ay que en señ arte el arte del « p e
queño desorden que m antiene el orden». En la naturaleza, los eq u ili
brios m ás estab les se basan en el hecho de q ue hay un pequeño d e so r
den que m antiene el orden. Si un eq u ilib rio no tiene un pequeño
______________________ d esorden, se en d u rece p o r sí solo y m ue-
S e g u n d a p r e s c r i p c ió n : u n a re o se rom pe. D e m anera que nosotros
t r a n s g r e s ió n a lim e n ti c ia a l d ía q Uerem os que a p artir de ahora y hasta la
250
próxim a vez que nos veam os, adem ás de lo que co m es usualm ente,
te perm itas una pequeña, m uy pequeña, tran sg resió n alim en ticia al
día, p o r ejem plo una cho co latin a, una galleta...
P : E s lo que h ag o siem pre.
T: Q uerem os que sea fu era de lo que com es usualm ente, y querem os
---------------------------------- que la anotes. D e m an era que: «Si m e lo
R e e s tr u c tu r a c ió n a t r a v é s d e l ¡t 0 do r e n u n c ia r a e s t0 , s i n o ,
a fo r is m o , . . ,, , - •
---------------------------------- sera irrenunciable»... el atracón... Y si
llega el atracón espera tres horas antes de ir a vom itar. Puedes d ecidir
si vom itar o no.
P : ¿Puedo d ecidir esta vez?
T: Sí, lo que no puedes decid ir es hacer ayuno. ¿D e acuerdo? A quí
tam bién: «Si m e lo perm ito puedo renunciar a esto, si no, será irre-
nunciable». T am bién es posible perm itirse un atracón de vez en
cuando.
P : Sí, lo sé, pero...
T: ¿Pero?
P : Y o no puedo.
T: ¿C óm o que tú no puedes?
P : M e m olesta.
T: ¿Por qué te m olesta?
P : M e m olesta porque tengo m iedo de eng o rd ar y adem ás m e m o
lesta sentirm e hinchada. Y yo con beber dos vasos de agua ya me
siento hinchada.
T: E s inútil que te explique lo que conoces m ejor que yo, o sea que si
una persona m antiene un orden alim entario eq uilibrado d urante la se
m ana, si hace una transgresión una vez a la sem ana...
P : C laro, no sucede nada.
T: E s inútil que te lo repita. El problem a está relacionado con las
asociaciones m entales que realizas entre el estóm ago lleno y el sen
tirte inm ediatam ente una «una bola de g rasa asquerosa». Es co m o si
cada atracón te transform ara en una asquerosa bola de grasa.
P : M ás o m enos.
T: T ienes que cam b iar de idea. Puedes perm itirte el atracón. V om ita
tres horas m ás tarde. Puedes eleg ir entre vom itar y no vom itar, pero
puedes m antener una alim entación regular con una pequeña trans
gresión diaria.
251
P : P ara eso no hay problem a.

---------------------------------- T: Q uerem os una ú ltim a cosa. Q uere-
T e r c e r a p r e s c r i p c ió n : t o m a r - , ,
cp mOSqUe eSta n°che y HnteSde Vetllr aClU1
---------------------------------- te tom es las m edidas com o una top m o-
del. V erem os las m edidas del acordeón.
P : B ien (ríe).
T: T ú tam bién aprenderás a m irarte no sólo con el espejo sino con
algo m ás digno de atención. L a báscula y el espejo se alternan.
P : Y o no m e peso nunca.
T: P ero te m iras.
P : Sí.
T: ¿E inm ediatam ente ves que te dilatas?
P : N o, m e pongo de perfil, para verm e la barriga.
T: B ien, las m edidas. E stá bien...
C oT : ¿Q ué tal?
;----- - ------ P : N o he v o m itad o ni una vez.
R e d e fim c io n de lo s e fe c to s _
d e la s m a n io b r a s -
P : T am p o co he p uesto el despertador.
C o T : ¿N ingún atracón?
P : N o, m e he co n tro lad o siem pre.
C o T : ¿Y la peq u eñ a transgresión?
P : Sí, lo he apuntado.
T: (lee) D os albóndigas con pan y m ayonesa...
P: E staba en plen a crisis de hipoglucem ia.
T: D espués bo cad illo de crem a de avellanas, galletas, chocolate...
P: N unca he ayunado, siem pre he co m id o p equeñas cantidades, m e
he reg u lad o de este m odo.
= -— ■
— :---------- ¡------- :— — T: L o has hech o m uy bien. A dem ás las
F e lic ita c io n e s a la p a c ie n te , . ,
p o r la c a p a c id a d d e m o s tr a d a c o s a s P o r h a c e r < < c o m o S1>>: l a s a l l d a c o n
L isa, la lim p ieza de casa... ¡M uy bien!
S iem pre dos al día.
P : Incluso m ás de dos al día.
T: Bien. D im e, ¿qué significa eso que nos señalas en tu evaluación?
252
P: Pues... hay algo distinto porque m e he co n tro lad o con la alim en

tación y tam bién con las otras cosas. N o sólo con eso. S en tía la n ece
sidad de poner orden. Y o g en eralm en te no soy así, es m ás, soy un d e
sastre, soy d esordenada, m e hallo b ien en m i desorden pero...
T: ¿H as notado una co sa extraña? H as com ido y co m id o diferentes
cosas, tal vez algo p ro h ib id as, has co m etid o tran g resio n es y h as ad el
gazado un cen tím etro de cintura.
P : Sí, tal vez sea la retención, la hinchazón...
T: El peso tam bién.
P : C laro, pero yo oscilo siem pre entre 50 y 52 kilos.
T: D e acuerdo, pero b ajar dos kilos h abiendo com ido m ás, co n las
trangresiones y sin vom itar...
P: V ale la pena.
T: A h. M e g u sta q u e digas eso. ¿Y las p ersonas que te ro d ean qué d i
cen?
P: D icen que estab a un p oco nerviosa, m e sentía com o si estu v iera
en ab stinencia de algo. H e fu m ad o dos veces m ás, p ero co n las otras
cosas m e controlaba. P ero ellos no tab an que estaba un p oco tensa.
De hecho, estaba bastan te tensa.
T: P ero cu ando te v iero n c o m er ch o co late y todas esas co sas, ¿qué
dijeron?
P : N o sé si m e vieron, porque p o r la tarde estoy sola, la n iña d uerm e
y yo entre una co sa y otra...
T: ¿E ntonces son cosas que h aces en la intim idad?
P : Sí.
T: ¿E n qué m om ento te h a parecido m ás ago tad o r y difícil ev itar
darte un atracón para vom itar?
P: N unca. N u n ca sen tí la necesidad.
T: ¿N i siquiera el dom ingo?
P : N o.
C oT : ¿H as dicho que ha habido un control?
P: Sí, tengo ten d en cia a darm e un atracón cuando em p iezo a sen tir
m e un p oco h inchada, co m o de m ás y luego vom ito todo. P ero esta
vez, antes de ten er esta sensación, pude d etenerm e. A unque no m e he
pesado.
T: ¿D e m anera que no h a sido un control laborioso?
P : N o.
253
T: ¿A l cabo de un tiem po era co m o si fuera esp o n tán eo o siem pre

has ten id o q u e esforzarte?
P : N o, no he hecho esfuerzos, no m e h a costado, ten ía m iles de co
sas que hacer, una tras otra: trabajos, la niña, etc. N i siquiera p ensaba
en esto.
T: ¿Q ué te ha puesto nerviosa? ¿H as dicho «abstinencia»?
P : B ueno, a m í m e parece que m e he controlado, pero siem pre tenía
p resente el m ecanism o... «T engo m iedo de ir a v om itar y no co n se
guirlo».
T: S abías que tenías que hacerlo desp u és de tres horas y todo lo
dem ás...
P : N o, usted m e dijo que esta vez p o d ía elegir.
77 Sí, te he dicho: «P uedes h acerlo o no».
P : Sí, pero tenía cuidado. N o m e pesab a co n m u ch a frecuencia, pero
sabía que ten ía que controlarm e.
T: ¿Te h a costado renunciar a algún ayuno?
P : N o, porque para la hora de cenar, com o no m e había dado un atra
cón, ten ía ham bre.
T: Y cu an d o com ías cosas trangresoras com o dulces, ¿cóm o te sen
tías luego?
P : B ien, p o rq u e no com ía un p astel entero, siem pre he conseguido
co ntrolarm e. N o he sentido la n ecesid ad de co m er cosas dulces o co
sas especiales.
T: B ien, creo que te has com p o rtad o b astan te bien.
P : Y o tam bién.
T: Es verdad. E res m uy capaz, p ero n o sabem os p o r cuánto tiem po
lo serás todavía. C reo que en este m om ento, si las cosas funcionan,
ev itarem o s añadir otras. A sí que las p rescrip cio n es serán exactam en-
^ ------ — — ¡--------- te las m ism as, con una variante: si tienes
S e m a n tie n e n t o d a s la s p r e s - , .
c r ip c io n e s ganas de v o m itar añadirem os o tra hora
de espera. E sto te ayudará a evitarlo.
P : C laro, a las cuatro horas ya he digerido, así que n o conseguiría
vom itar, ni siquiera m etiéndom e u n a cu ch ara enorm e en la boca, no
saldría nada.
T: E ntonces querem os que vu elv as a traem o s las m edidas la p ró x i
m a vez. Q uerem os una transgresión al día, querem os que evites los
ayunos. Y que la pregunta: «¿Q ué h aría hoy si el p roblem a no ex is
254
tiera?» no esté d irig id a a u n a o dos cosas sino a las activ id ad es de

to d a la jo m ad a. U na p reg u n ta que se repita con m ay o r frecuencia:
«¿C óm o v iviría yo si ya no tuviera que pensar en función de esto?
¿Q ué h aría de distinto?».
P : ¿D espués de h ab er hech o u n a co sa tengo que p e n sar en otra?
T: E xacto... P or ejem p lo se m e ha ocurrido esto... ¿L o h aría co m o si
ya no tuviera este p ro b lem a o no? H azte esta preg u n ta cu an d o te su r
ja alguna duda: «¿C óm o m e co m p o rtaría com o si no tu v iera el p ro
blem a?».
P: Q u ería d ecir u n a co sa que qu izá sea insignificante: casi todas las
noches sueño que m e pon g o a com er.
T: N o es algo tan insignificante si piensas en todo el tiem p o que has
pasado hacien d o esto.
P : C om o m u ch o cho co late, y p o r las m añanas m e d esp ierto con el
m iedo de h aberlo hecho.
T: ¿Sueñas que com es o q u e com es y vom itas?
P : Sueño q ue com o.
T: ¿Sin vom itar?
P : N o, pero m e despierto co n la idea de ir a vom itar, p ensando:«D ios
m ío, ¿qué he h echo?», p o rq u e siento que m e he p asado con la com ida.
T: T e sientes cu lp ab le y tienes que ir a vom itar.
P : E xactam ente.
---------------------------------- T: Es com o con los niños. C uando sue-
R e e s tr u c tu r a c ió n d e la u ti li - ~ , c . „ „
, , . . . , ., n an con el c o c o , el m uerto o el fantasm a
d a d d e l s o n a r c o n la c o m id a
---------------------------------- de la noche... E sto es m u y im portante
porque esta descarg a em o tiv a no ctu rn a los libera de los m iedos del
día. D e m anera que si co n sig u es que p o r la noche aflore toda u n a se
rie de cosas, nos ayu d a m ucho. A sí que estoy m uy contento.
Ejem plo de caso clínico ( vo m itin g 3)
P. es invitada al C en tro de A rezzo p o r un colega que, al cabo de

algunas sesiones, co n sid era que en cu en tra dificu ltad es p ara p ro se
g u ir con la terap ia y solicita u n asesoram iento sobre el caso.
255
T: U sted viene de M.
P: (a sien te)
T: U sted ha v isitado al doctor..., ¿verdad?
P : Sí.
T: Bien, yo he recibido por supuesto inform ación sobre el caso, pero...
P : ¡O bviam ente!
T: P ero, com o suele hacerse siem pre en estos casos, harem os com o
si no supiéram os nada, porque ésa es u n a perspectiva, pero nosotros
q uerem os ten er otra, ¿de acuerdo?
P : Sí, está claro, algo puedo explicarles.
T: ¿C uál es la situación entonces?
P : La situación es... antes de nada q u ería decirle que m e en cantó e s
cucharle el ju ev e s en M .
T: O h, gracias.
P : H e asistido aco n sejad a p o r el doctor..., y q u isiera d ecir que con
resp ecto a los p roblem as que usted presen tó aq u ella noche sobre la
anorexia, la b u lim ia y el vo m itin g , yo no sab ría dónde colocarm e
ex actam en te, porque hay algunas p articu larid ad es, algunos m atices
que prácticam ente p ertenecen a m i caso, y digam os que tengo largos
p eriodos forzados de... d igam os de ab sten ció n de la co m id a y m e lan
zo sobre las cosas para co m er y luego vom ito, éste es un problem a
que m e crea m uchas d escom pensaciones, no consigo en ten d er el m o
tivo de este p ro b lem a que arrastro ya desde hace m uchos años, casi
diez, y no hay nada que hacer, o sea que siem pre he intentado huir del
p ro b lem a pero sin éxito, es d ecir ev itarlo , qu ed arm e fuera de noche,
pero no consigo evitarlo.
----------- i---------------------- T: B ien, lo que a m í m e interesa antes
A n á l is is d e la s s o lu c io n e s e n - , > * i
que nos centrem os en el presente es lo
sayadas
---------------------------------- siguiente: yo obviam en te he obtenido
del doctor... algunas perspectivas con resp ecto al trabajo que ustedes
realizaro n ju n to s, ahora a m í m e interesaría ten er su perspectiva con
resp ecto al trabajo, cuánto han m ejorado las cosas, si han m ejorado,
cuánto han em peorado, si han em peorado.
1. P = P a c ie n te ; T = T e ra p e u ta ; C o T = C o te ra p e u ta .
256
V o m itin g : fo rm ació n , p ersisten c ia, c a m b io
P : B ueno, con el doctor... h e tenido prácticam ente cuatro o cin co en

cuentros... digam os que estábam os en plena terap ia y que él m e esta
b a indicando lo que íbam os a hacer, cuando en la qu in ta sesión fui a
verlo y le dije que no le hab ía llevado las cartas que ten ía que e scri
bir, que en realidad se las había escrito pero no se las había llevado,
entonces el doctor... se en fad ó y yo le dije no se las h a b ía lleva
do porque no creía, no co n fiab a en el éxito de la terapia, y q u izás esto
se debía al hecho de que él m e h ab ía repetido en v arias ocasiones que
si después de d iez sesiones la co sa no se resolvía, adiós y en cantado
de haberla co nocido, y yo m e había quedado un p oco o bsesionada
con esto, es d ecir que d espués de habernos visto cin co v eces y acep
tar lo que m e él indicaba, yo llegaba a casa de noche y todo seguía
igual, dentro de m í no cam b iab a nada.
T: ¿Y usted hab ía logrado ap licar al pie de la letra lo que le habían
ordenado?
P : Sí, p orque sólo m e h ab ía ord en ad o escrib ir cartas, no m e había...
entonces h abíam os em p ezad o con m is padres, con la colaboración de
m is padres, en el sentido de que teníam os que en co n tram o s p o r las
noches después del trabajo y ellos tenían que d ed icar trein ta m inutos
de silencio a la...
T: E stá bien.
P : Pero ha sido un fracaso rotundo porque m is padres no p u ed en es
tar callados, y entonces surgieron disputas algo... furiosas, cu an d o no
exasperantes, entonces llegam os a la conjura del silencio, m is padres
no tienen que in terv en ir o decir, no deben perm itirse n in g u n a o b ser
vación, y esto po d em o s d ecir que lo han aplicado h asta hace una se
m ana, y al com ienzo de esta sem ana han vuelto a em p ezar a decirm e
«com e»...
T: B ien ¿y con respecto a la com ida cuáles eran las in dicaciones?
P : N o m e las dio, con resp ecto a la com ida sólo m e dijo: «N o in ten
tes cam b iar n ad a porque n o lo conseguirás», y ha in terp retad o este
m odo irregular que ten g o de co m er com o... bueno, m e h a to m ad o por
un cruzado, en el sentido de que yo tengo un herm ano m ás pequeño
que h a n acid o con p ro b lem as de salud, y com o m is pad res están ab
sortos p o r este problem a, el d o cto r m e ha dado en ten d er que p ro b a
blem ente m i co m p o rtam ien to podría ju g a r un papel estratégico, en el
sentido de que p o d ía serv ir p ara aliv iar la ansiedad de m is pad res con
257
L as p risio n es d e la com ida
respecto al p roblem a de mi herm ano y la repercusión que podía tener

en m í, o sea ser com o una especie de cojín, y al com ienzo el d o cto r
m e ha d ich o que intentara con cen trarm e en esto, que intentara v er si
lograba asim ilarlo, pero se lo he escrito, incluso en las cartas, que era
algo co m p letam en te absurdo. Al p rin cip io él tam bién había intenta
do v er el problem a desde una perspectiva sexual, m e decía que cada
v ez que v o m itara que tratara de im ag in ar que tenía una relación, un
asunto ráp id o con un hom bre, esta b a c laro q u e era..., pero esto tam
p oco ha funcionado, porque... co m o d ecía usted aquella noche, d es
pués de qu e fracasara la relación q u e ten ía con m i ex n ovio, no he lo
grado ten er otras relaciones afectivas, en el sentido de que p ara m í es
algo que ni siquiera puedo concebir. Q u izá sea porque m e doy cu en
ta de que ten er una relación co n creta con un ch ico sería sólo un... se
ría com o crearm e m ás problem as, p o rq u e no lo gro to m ar distancia de
esto, quiero d ecir que para m í la co m id a es lo que m ás cuenta, inten
to escap ar pero inevitablem ente...
T: ¿E sto ha ocu rrid o después de h ab er ab andonado a esta p ersona o
m ientras la estab a abandonando?
P : N o, no, surgió antes de la separación, m uchos años antes.
^ — — ----- —--------- T: ¿C uál es entonces el problem a ac-
D e f im c io n del p r o b le m a en
su estado actual tual? ¿D e q ue m anera se cristaliza en es-
tos días?
P : Pues que salgo p o r las m añanas, voy a trabajar, no alm uerzo, sólo
bebo.
T: ¿Q ué trabajo haces? ¿P uedo tutearte?
P : C laro, soy em p lead a com ercial en una em presa.
---------------------------------- T: B ien, así que bebes pero no com es.
I n v e s t ig a c ió n s o b r e e l s is te - n XI , ,
m a familiar y relacional P: N o c o m o ’ lle 8 ° a c a s a P o r la n o c h e ’
----------- ;---------------------- m e en cu en tro co n un am biente cada vez
m ás insoportable, porque ahora m is padres no m e con tro lan tanto
co n resp ecto a este problem a, pero es algo que yo siem pre siento en
el aire, es algo evidente, pero he n o tad o que esp ecialm ente en estos
últim os m eses no consigo tener un d iálo g o con ellos, quiero d ecir
que si hab lo de lo que sea no m e en tien d en , tengo que explicárselo de
diez m an eras distintas, noto un env ejecim ien to precoz en ellos, que
para m í es algo realm ente alarm ante.
T: ¿Q ué ed ad tienes?
258
P : C asi veintiocho.
T: B ien, bien, de m an era que vuelves a casa de noche...
P : C laro, y en to n ces p aso de un am biente en que se exige una m ayor
capacidad de co m prensión, rápida, donde tengo q u e estar a la altura
de las circu n stan cias, tengo que en ten d er todos los problem as; un am
biente en el que parecería que tuviera que tratar co n perso n as obtusas,
y m e enfado con ellos, m e p o ngo nerv io sa y todo acaba siem pre de la
m ism a m anera.
T: E stá bien.
P : Q uiero d ecir que em p iezo a com er, no es que m e dé un atracón,
com o no rm alm en te, al m enos eso creo, pero desp u és vom ito, no
quiero n ad a m ás.
T: ¿Te o curre alg u n a vez d urante el d ía que com es y no vom itas?
P : Sí.
T: ¿C uándo?
P : D e vez en cuando, digam os que en algunos m o m en to s siento que
no tengo fuerzas, entonces com o algo, pero luego tengo co m p ro m i
sos, tengo que v er a alguien, una cita, y com o ya no tengo el tiem po
m aterial, entonces...
T: ¿El tiem po m aterial p ara h acer qué, vom itar? ¿E n ese caso lo h a
rías?
P : N o, pero hay otras ocasiones en las que vivo la jo m a d a de otra
m anera, no sé, m ás tranquila, m ás... no sé cóm o decirlo, tengo satis
facciones personales, y a lo m ejo r incluso tam bién con las cosas m ás
insignificantes, las cosas ínfim as que co n stitu y en m i jo m a d a , y en
este caso...
T: ¿S ignifica que eres u n a p ersona que se en tu siasm a tan ráp id a
m ente com o se deprim e?
P : Sí, pero estab a d iciendo que no soy tan sensible a los elogios, los
elogios n o m e im portan tanto, las críticas m e afectan m ás, a veces m e
las co n stru y o yo m ism a, hago todo un trabajo h acia afuera y luego
m e destruyo interiorm ente...
T: ¿Y cóm o pasas el día cuando no trabajas o d iscutes con tus p a
dres?
P : T engo una actividad en el m useo cercano al pueblo donde vivo,
voy y ayudo a p o n er orden.
T: ¿U n m useo de qué?
259
P : B iológico, en general, ahora hay un trabajo de reestructuración,

estam os archivando, po n ien d o orden, tam bién canto en un coro, y
esto m e g u sta m ucho, y últim am ente tam b ién m e han asignado alg u
nas tareas en la A sociación coral, y d u ran te un periodo que va de
abril a ju n io , con un grupo de chicos hacem o s teatro, com edias, son
siem pre co sas populares.
T: B ien, bien.
P : Pero esto no significa que... quiero d ecir que yo tengo un carác
ter... expan siv o , pero llego a un cierto p u nto y m e bloqueo, no sé,
com o si tu v iera la im presión de que las p ersonas pudieran ver m i in
terior, v er el p ro b lem a que tengo y en ese m om ento m e cierro y m e
vuelvo realm en te esquiva... tengo m iedo y escapo.
T: B ien, y o he acabado con m is p reguntas, ¿tú (d irig ién d o se a l cote-
ra p eu ta ) tienes algunas preguntas?
C oT : Sí, ¿puedo tutearte?
P : (a sien te)
C o T : E sta ex p erien cia que dices que d u ra d esde hace diez años...
tienes u n a v id a p articularm ente co m p ro m etid a a nivel social, tienes
un trabajo, un a actividad en el coro, el m u seo y el teatro, pero, ¿quién
está al c o rrien te de tu problem a?
P : B ueno, aparte de m is fam iliares, u n a ch ica que en un principio se
h acía p asar p o r u n a b u en a am iga, desp u és he descu b ierto que ten ía el
m ism o p roblem a, aunque au m entado en térm in o s exponenciales,
porque ten ía otros problem as, y que luego de alguna m anera m e ha
traicionado, pues h a revelado el p roblem a a un grupo de personas
con las que estábam os ligadas.
C o T : ¿S eguís m anteniendo la relació n con estas personas?
P : N o, p o rq u e cuando se acabó la co n v iv en cia con m i ex novio, m e
alejé de todos ellos, y com o sabía que estaban al corriente de m i p ro
blem a, la v erg ü en za hizo que m e alejara to d av ía m ás.
C o T : ¿D e m anera que en este m om ento sólo tus padres saben de tu
problem a?
P : Exacto.
C o T : H as dich o q u e tu jo m a d a em p ieza p o r la m añ an a cuando bebes
algo y no com es n ad a hasta la noche, salvo en ciertas ocasiones, ¿de
lo contrario no com es n ad a hasta la noche?
P : (a sien te)
2 60
C oT : P or la noch e esp eras para cenar, ¿y en general cen as con tus

padres?
P : Exacto.
C oT : C enáis ju n to s, de m an era que no h ay un plato p referid o ¿o c o
m es lo que co m en ellos?
P : D igam os que m i co m id a es... en general lo que m i m adre hace
para m í es distinto a lo que com en ellos, es la costum bre, p o r ejem plo
a m í m e g u sta el p escad o y a ellos no, m e gustan m uch o las verduras
y las frutas, y no tengo la pasión que tienen ellos p o r la carne y las co
sas grasas.
C oT: A sí que ella conoce tus gustos, ¿p repara cenas exclu siv am en te
para ti?
P : Sí, bah, la verd u ra es la que com en todos, pero la carn e y esas c o
sas elaboradas y o no las com o.
C oT : ¿Y tus vóm itos se pro d u cen sistem áticam ente d urante la sem a
na? ¿T odas las v eces q u e cenas con ellos?
P : (a sien te)
C oT : ¿C uando sales con tus am igos...? ¿S ales con tus am igos?
P : R aram ente.
CoT: ¿C uando sales con ellos ocurre lo m ism o?
P : No.
CoT: ¿D e m an era que esto sólo se repite en casa y sólo de noche?
P: Sí.
C oT : ¿D espués de h ab er cen ad o qué sucede, cuánto tiem p o p asa an
tes que realices este rito?
p : D espués de h ab er cen ad o trabajo y al cabo de u n a h o ra ya estoy
en el baño.
C oT : Y a estás en el baño, ¿y luego?
P: L uego m e lavo y m e voy a do rm ir porque ya no tengo fuerzas
para h acer n ad a m ás.
C oT : ¿L a h o ra de c e n ar es bastante rutinaria?
P: Sí, a las 19:00.
C oT : A las 19:00 en tu casa se cena, perfecto. ¿Y có m o viven tus p a
dres tu llegada a cen ar y lo que sucede d espués de cenar, q u é ocurre
en fam ilia?
P: B ueno, yo no sé si se h acen los tontos o... quiero d ecir que ahora
se han tran q u ilizad o un poco conm igo, antes a lo m ejo r m e seguían,
261
L as p risio n es de la co m id a 1
p ro cu rab an tenerm e bajo control, en fin, querían co n tro lar lo que

hacía.
C oT : ¿P uedes darm e un e jem plo de cóm o ejercían ese control?
P : P o r ejem plo, cuando acababa de cenar, m e levantaba de la m esa y
m e ib a a alguna parte a vom itar, in ev itab lem en te d escu b ría que alg u
no de ello s m e perseguía, que intentaba esp iarm e y m e preguntaba:
«P ero ¿qué haces?».
C o T : L a situación actual con tus padres... ¿crees que tiene algo que
ver co n lo que está ocurriendo, con eso que nos has presen tad o com o
tu problem a?
P : C reo q u e sí.
C o T : ¿Y de q ué m anera?
P : S obre todo en este periodo.
C o T : ¿D e qué m anera puede estar relacionado?
P : P o r ejem plo, llego a casa, en general h am brienta, y en co n trar ese
am b ien te algo am orfo, en el que m is necesid ad es pasan d esap ercib i
das, p ero no tanto m is necesidades... un am biente donde no se en tien
de lo q u e digo, ni siquiera las cosas m ás elem entales, p o r ejem plo si
m e sucede algo, lo cuento y lo tengo que rep etir porque a lo m ejor mi
padre no h a escuchado o m i m adre ha enten d id o otra cosa, y todo
esto co n trib u y e a ponerm e m ás n erv io sa todavía, a irritarm e, sin c o n
tar la rab ia que ya tengo dentro alim en tad a p o r el ham bre, y que au
m en ta cad a vez m ás, y es com o un d esah o g o c o m er y luego vom itar,
p o rq u e cu an d o v om ito m e siento relajada, sin fuerzas.
T: B ien, está bien. E ntonces da la im presión de que llegas de noche a
casa y esperas, según parece, ser co m p ren d id a y en contrarte con p e r
sonas de tu nivel, cuando en realid ad te en cu en tras con perso n as de
otro n iv el que no te c om prenden, ¿no es así?
P : E s q ue ellos son realm ente de otro planeta.
---------------------------------- T: E h, pen sab a ju stam en te en esto. A
R e e s t r u c t u r a c ió n a t r a v é s d e de ,Q tú c u e n ta s o d ría m o s
u n a im a g e n m e t a f ó r i c a d e la r 7 r ,
em Plear la siguiente metafora: tu eres
s it u a c ió n f a m il ia r d e la p a -
c íe n te una gaviota que todas las noches regresa
a casa pero en lugar de en contrar su pe
queñ a isla con su escollo, su casa es el agua, y la gaviota pretende su
m ergirse en el agua con los peces, o p eo r aún, pretende que los peces
vuelen, m ientras que los peces en el m ejo r de los casos se asom an
262
fu era del agua, o bien la g av io ta y los p eces sólo se p ueden encontrar

en la superficie pero u n o s están bajo agua y la o tra está fuera, y m ien
tras las gaviotas p reten d an que los peces v uelen co n tin u arán sin tién
dose frustradas o desilusionadas.
P : F rustrada, claro, p o rq u e adem ás cuando resp o n d o m al, ¿qué su
cede dentro de m í?, siento un rem ordim iento...
T: El rem ordim iento.
P: Pero un rem o rd im ien to atroz, el m ás atroz, seguido p o r el deseo
de castigarm e p o rq u e n o m e m erezco realm ente nada.
T: D el m ism o m odo q u e los p eces no pueden p reten d er q u e la g av io
ta nade bajo agua, p o rq u e se ahoga, sólo puede zam b u llirse y v olver
a salir. L a n atu raleza suele hacer brom as pesadas, se puede n acer g a
viota entre los p eces y a lo m ejo r a ti te ha ocurrido eso. P or lo tanto,
esta lucha po r p reten d er que ellos tam bién v uelen co m o tú, es lo p eo r
que puedes h acer por ti. Intentas cam b iar a quien no puede hacerlo,
lo repito, a lo sum o p ueden asom arse desde el agua, pero eso no es
volar: saltan. Si q u ieres a alguien de tu nivel tienes q u e encontrarlo
entre los que vuelan, no entre los que nadan, p ero según ten g o enten-
---------------------------------- dido te h abías hecho la ilusión de haber-
R e e s tr u c tu r a c ió n m e ta fó r ic a . . , , , ,
... lo enco n trad o en el p asad o p ero aquel
t a m b ié n d e la r e la c ió n s e n t í- ^ k m
tam poco era una gaviota, a lo m ejo r era
m e n t a l f r a c a s a d a d e la p a -
c ie n te un tiburón que in ten tab a destrozarte.
P: Sí, eso sin d uda (ríe).
T: Y tú tam b ién tienes m ucho m iedo, de m an era q u e es m ás seguro
e star bajo la superficie y esp erar que los p eces se tran sfo rm en en g a
viotas, en lugar de v o lar p o r las alturas, p orque ah í hay peligro, están
los halcones, las águilas, las aves rapaces m ás grandes.
P : E sa es la co n trad icció n en la que vivo, porque en fam ilia después
de todo m e siento alguien, porque...
T: Porque tú v uelas y ellos no, obviam ente.
P : Y o creo que, sin em bargo, fuera siento, no sé, fu era siento que
hay m il ojos q u e ap u n tan h acia mí.
T: H ay pájaros que v uelan m ejor que tú, que son m ás fu ertes que tú,
que tienen garras, picos...
P: Y o vuelo bajo.
T: T ú v uelas bajo y los d em ás p ueden d estrozarte p o r com pleto, está
bien, está bien.
263
P : Sí, p ero no puedo v olar a m ed ia altura, cu an d o subo estoy m al, y

cuando bajo tam bién.
T: Q uizás h ay a que enseñarte, ay udarte a ser capaz de volar, a co n
fiar en tus capacidades, a sab er e v itar los p ájaro s peligrosos, saber d e
fen d erte de los peligros. P o r to d o lo q u e nos has dicho, yo creo que
de m o m en to sólo podem os darte u n a in d icació n que p odrá parecerte
banal, pero que a nuestro ju ic io es m uy im portante...
P : N o p ro b le m .
T: ...Y q u e es ésta: antes nos has dicho que hay m om entos en los
que ex trañ am en te com es y no vo m itas, p o rq u e algo ha fu n cio n a
do... dig am o s que son esos m o m en to s en los que v uelas y no tienes
m iedo.
P : (a sien te)
T: Q u izá no te das cuenta de que h ay otros pájaros peligrosos, o que
hay cazad o res que tam bién les disp aran a las gaviotas.
— ----------------:— —---- —— P : E n ese m o m en to no los veo.
P r i m e r a p r e s c r ip c ió n : b u s - .
E ntonces a p a rtir de ahora y h asta la
q u e d a d e la s e x c e p c io n e s a l
p r o b le m a p ró x im a vez que nos veam os, querem os
que busques e id entifiques esos m o m en
tos. E n concreto, querem os que todos los días hagas lo que te sale es
po n tán eam en te sin h acer n ingún esfu erzo , pero trata de identificar
esos m o m en to s en los que vuelas sin m iedo y recu erd a la situación,
cuándo h a ocurrido, qué estabas hacien d o , qué no estabas haciendo,
qué co sas se te ocurrían. Q uerem os este tipo de observaciones, esto
nos ay u d ará a d ar el paso en la d irecció n adecuada p ara enseñarte a
v o lar sin m iedo, evitar los cazadores, las aves rapaces y a no p reten
der qu e los p eces vuelen, ¿entendido?
P : E stá bien.
T: P o d em o s v em o s una vez p o r sem an a o u n a v ez cada quince días,
lo que tú prefieras.
P : U n a vez cada dos sem anas.
T: P erfecto, u n a vez cada dos sem anas.
264
P: He pasado dos sem anas esperando describ ir los buenos m o m en

tos... pero no los he tenido. H an sido d os sem anas horrendas, u n a pe
sadilla.
C oT : ¿P uedes d e cim o s qué recuerdas exactam en te de lo q u e te h a
bíam os pedido?
P : M e p idieron que escrib iera sobre los
R e d e f i n ic ió n d e l o s e f e c t o s
d e la p r e s c r ip c ió n
m om entos felices, si hu b iese ten id o m o
m entos felices debía escrib ir sobre los
m otivos de m i felicidad, o sea describ ir bien la situación, pero eso no
ocurrió, es m ás, han sucedido cosas que m e han d ejado perpleja, aún
m ás insegura, m ás traum atizada... to d a u n a serie.
C oT : ¿C osas m uy im portantes?
P: L a situación que estoy viviendo con mi fam ilia es lo que m ás m e
preocupa, ya no hay diálogo, ahora siento que m is padres m e... están
asustados, m e evitan, llego a casa de noche y ellos tienen m ied o de
intervenir con lo que sea, de crearm e problem as, se retiran y se v an a
dorm ir, y yo m e quedo sola, siento que m e evitan, evitan el diálogo,
p orque cada vez que em p iezan a h ab lar yo m e p o n g o n erv io sa p o r
que veo que no m e siguen, que no logran entenderm e, en to n ces ah o
ra se han rendido, cuando m e ven llegar m e salu d an y dicen: «N os
vam os, b ajam os al sótano», realm ente no hay... yo no sé cóm o se
sienten ellos, y ellos no saben cóm o m e siento yo...
L a jo v en refiere d espués h ab er recibido una p ro p u esta de trabajo

interesante y de h ab er vacilad o sob rem an era con resp ecto a la d eci
sión que deb ía tom ar. E sta indecisión se debe p o r un lado al hech o de
que este trabajo co m p o rtaría un com prom iso y u n a responsabilidad
m ás im portante, y p o r el otro a que tem e que la p erso n a que le ha rea
lizado esta oferta, un señ o r rico y de prestigio, se interese p o r ella por
m otivos no sólo profesionales.
L a paciente refiere que esta situación la p reo cu p a esp ecialm en te
puesto que, com o se siente «m uy inestable», tem e q u e este señor, d e
finido p o r ella co m o « una p ersona p sico ló g icam en te m uy fuerte»,
pueda darse cu en ta de esto y aprovecharse de ella.
265
L as p risio n es d e la co m id a 1
T: S ientes que esto ha influenciado m ucho tu corazón, ¿no es cierto?

P : Sí, p o r supuesto.
T: Y te h a v o lteado to d av ía m ás...
P : Sí, efectivam ente, no h a p asado una noche sin que no vom itara:
co m ía y vom itaba.
C o T : P ese a que no has tenido la opo rtu n id ad de hablar con tus p a
dres, dado que ellos se alejaban.
---------------------------------- P : E xacto.
R e d e f in ic ió n d e l p a p e l d e lo s ^ ^ ^ , ,
p a d r e s e n la a p a r ic ió n d e l C oT : De m anera que com ías sola, pero
s ín to m a faltaban esas peleas tan relacionadas al
fin y al cabo con la com ida...
P : E xacto, y he entendido que no está relacio n ad a con eso.
T: ¡M enos m al! N os has quitado de en cim a m ucho trabajo.
P : P ues m e alegro.
C oT : H em os reducido un poco las variables.
P: He notado un aspecto, al sucederm e esto, relacionado con mi vida
profesional, cuando tuve este contacto: m e he sentido m ás segura, de
hecho con el trabajo todo funciona a la perfección, m e siento m ás segu
ra, tengo m ás s e lf control, m ás tranquilidad profesional y... cum plo con
m is tareas, y si antes dejaba que m e pisotearan, ahora m e he creado algo
de espacio, sólo que cuando salgo del ám bito laboral es com o si m e qui
tara la m áscara, soy yo, y mi persona cam bia totalm ente de aspecto.
---------------------------------- T: De acuerdo, d octor Jekyll y m ister
R e e s t r u c t u r a c ió n a t r a v é s d e TT. , ,, , , „ ...
la n a r r a c ió n d e la r e la c ió n H ide, o bien una pelícu la m as terrible, no
d e la p a c ie n t e c o n s u p r o p ia recuerdo com o se llam a, creo que C hina
e m o t i v id a d B lue, m uy bonita, con una K athleen T ur-
n er m uy jo v en , que interpretaba a una ar-
quitecta prestigiosa, que durante el día h acía cosas bellísim as, p ro
y e c ta b a ' ciudades para m illonarios, trabajaba en un estudio, y de
noche, com o estaba sola, llegaba a casa y se transform aba, se ponía
una peluca rubia, ropa m uy v ulgar y se iba a trabajar de prostituta.
P : ¡Q ué adm irable!
T: E n este caso el problem a derivaba, la pelícu la form ulaba una h i
pótesis, p o r su insatisfacción y su incapacidad para v ivir una relación
equilibrada con el otro sexo y su capacid ad p ara liberarse únicam en
te ante una situación tan perversa y sin ser reconocida. De m anera
que sólo conseguía ser realm ente ella m ism a si llevaba una m áscara,
266
V o m itin g : fo rm ació n , p ersisten cia, cam bio
com o si ser realm en te ella m ism a fuera algo verg o n zo so , y que no

puede ser co m p atib le co n u n a p ersona tan p erfectam en te eficaz,
equilibrada, y con su im agen de rigurosa.
P : E ntiendo.
T: A sí que has reg resad o de noche y te has creado tu pro p io p erso n a
je para C h in a B lue.
P : M i versión.
T: T u versión.
P : ¿P ero en to n ces e sto tiene q u e v er con algo sentim ental?
T: N o es seguro, es m ás com plejo aún, es algo em o tiv o , sensitivo,
relacional.
P : D e h echo y o no he en ten d id o bien a m i cuerpo.
T: E so es algo en lo q ue n o h abíam os p ensado, g racias (ríe).
P: Q uiero d ecir que n u n ca m e siento a gusto, siem pre estoy tensa.
T: M e g u staría en ten d er si com o en estas sem anas h as conseguido
centrarte, te habrás d ado cuenta: «E ntonces no es cierto», m ientras
que la o tra vez ev o caste la hipótesis de que eran tus padres, tu fam i
lia. Pero esta sem ana incluso ello s han qued ad o excluidos.
P: L o sé.
______________________ T: Se ha p roducido una perturbación
U n a v e z m á s r e e s tr u c tu r a - ex tern a c o m o n o s h a s c o n t a d o , u n a im -
c ió n d e l s í n to m a c o m o v ín - _ t c ,
c u la d o a la s d if ic u l t a d e s d e Portante E d i f i c a c i ó n profesional, pero
d o m in a r la s p r o p ia s r e a c c io - q ue al m ism o tiem po co m p o rta un n e s-
n e s e m o ti v a s y s e n s it iv a s go a nivel personal: «E ste es un listillo,
quién sabe qué pretende de m í...».
P : E xactam ente.
T : ...Q uién sabe lo que realm ente quiere y q u izá y o no sería cap az de
m antenerlo a d istancia, a lo m ejo r podría gustarm e pero n o sé si m e
lo puedo perm itir.
P : N o, bueno, no m e g u staría porque el tipo no es n ad a atractivo,
pero el c argo sí.
T: P ero a v eces con las transgresiones no cuenta la b elleza del que
participa, lo que cu en ta es el acto.
—-------------------------------- P : P ero puesto que ah o ra a m í m e daría
R e d e f in ic ió n d e l p la c e r de
c o m e r y v o m ita r a s c o ...
---------------------------------- T: Si no, ¿cóm o po d em o s afirm ar que
com er y v o m itar es agradable?, si se lo decim os a la gente com ún.
267
dirá: « E stá loca». Sin em bargo, si lo rep etim o s un cierto núm ero de
v eces se convierte en un p lacer tan intenso, q u e visto desde fu era pa
rece u n a asquerosidad, repetido...
P : L o sé.
T: E ntonces qu izá podrías co n stru ir algo así co n ese señor que es un
listillo. P ero siento cu rio sid ad p o r sab er si cuando has hecho tu en
cuentro n o ctu rn o con el co m er y v o m itar los h as vivido con m ay o r
intensidad, si ha sido m ás agradable, com pulsivo, irrefrenable.
P : D éjem e pensar. C reo que h a sido m ás un desahogo, quiero decir...
T: N o lo po d ías controlar, ¿verdad? E ra algo irrefrenable.
P : N o, en absoluto, cuanto m ás p rocuro co n tro lar esto -c o m o y lu e
go m e digo: «E sperem os, v e a m o s» -, m ás co m ien zo a... es que m e
nace de dentro, quiero d ecir que yo he intentado h acer lo que usted
h ab ía señalado en aquel congreso en M ., esp erar cad a noche cinco
m inutos, y así cada vez m ás...
T: ¿P or qué siem pre q uieres hacerlo sola?
P : N o, no, yo m e dije: « Intentém oslo», p ero luego n o lo consigo.
T: E s d em asiado fuerte. B ien, e stá bien.
P : M e siento u n p oco com o un cob ay a, sólo un poco.
T: N o so tro s dos tam bién som os unos cobayas, pues nos estás p o
n ien d o a prueba, ¿no?
P : P ero yo...
T: Y esto te g u sta p orque quieres ten er siem p re todo bajo control,
¿no es cierto ? Si pierdes el control, ap arece u n a crisis.
P : E xacto, de h echo ahora tam poco esto y tranquila.
T: Y a lo creo, pero adem ás esto es...
P : E l precio q u e hay que pagar.
---------------------------------- T: . ..U na de las cosas fundam entales que
E x p lic a c ió n ló g i c a 1 d e la d i- . ^ .. . . ,
_________ i __
n a m ic a q u e m a n tie n e e l p r o -
m antienen tu vproblem a; tu exigencia
&
de
blema tenerlo todo bajo control, pero com o esto
es im posible p ara cualquiera, te has co n s
truido u n a situación en la que puedes perm itírtelo todo sin involucrar a
1. E l u s o d e e x p lic a c io n e s ra c io n a le s r e s u lta e s p e c ia lm e n te e fic a z c o n e sta p a c ie n te ,

a c o s tu m b ra d a a s e r v a lo riz a d a p o r su s c a p a c id a d e s in te le c tu a le s y a te n e r s ie m p re la
situ a c ió n b a jo c o n tro l. S e tra ta d e u n a v e rd a d e ra « s e d u c c ió n in te le c tu a l» q u e g ra tific a
a la p a c ie n te e in c e n tiv a su e s p íritu d e c o la b o ra c ió n .
268
otras personas, que es lo que m ás tem es, dado que ya has pagado una
vez en tu v ida im plicándote personalm ente y no sabes cóm o m anejarlo.
P : N o m e fío de nadie.
---------------------------------- T: Y así te paseas siem pre con u n a ar-
R e e s tr u c tu r a c ió n m e d ia n te „ ,
. . . . .. m a d u ra ,
u n a im a g e n m e ta fó r ic a [la a r - _ ,
madura] P : Q ue adem as es bastan te pesada.
T: Y no v ay a a ser que alguien entre
dentro de ella, p orque adem ás eres de u n a fragilidad... Incluso uno
puede ab u sar de ti, bajo cu alq u ier punto de vista, ¿no?
P : (asiente).
T: B ien, bien.
P : P odría d ejar de rep etir siem pre «bien, bien», si no lo hace...
T: ¿Y a ti q u é se te ocurre?
C oT : M e g u staría sab er si estás disp u esta a ex p licar un poco si el d e
sorden que lo g ra c rear este m om ento de co m p leta im plicación física
y em otiva está tam b ién v inculado a u n a em oción... la sensación que
tienes, u n a v ez que has efectuado tu gesto, de sentirte m ás tranquila,
es un desahogo, has d icho tú. L a otra vez nos co n taste que te habías
acostado d espués de vom itar...
P : Sí, p o rq u e m e quedo sin fuerzas, sobre todo sin fuerzas físicas.
C oT : Te agotas, te q uedas sin fuerzas, porque vives intensam ente tu
cuerpo, pues creo que al v o m itar ex perim entas u n a contracció n física
m uy fuerte. B ien, ¿y en qué m edida estarías d isp u esta a traslad ar este
desorden a otros sectores o contextos?
P : ¿Se refiere a que m e suelte?
C oT : N o, no a que te sueltes, creo que es d em asiado pronto, no hay
que p recip itar las cosas.
P : N o he en ten d id o la pregunta.
C oT : P orque to d av ía no la he hecho. M e estoy preguntando, después
q u isiera que m e dieras u n a respuesta, sobre esta situación que estás
evalu an d o tam b ién desde un punto de v ista profesional, cam b iar sig
nifica en trar en u n a situación con un nuevo control, ap ren d er a co n
trolar u n a n u ev a situación, pero te faltan variables, n o sabes bien cu á
les serán las v ariab les que tendrás que co n tro lar y n o sabes si serás
capaz de co n tro larlas, ¿entendido? Y toda esta indecisión aum enta la
tensión que arrastras de noche y que descargas a trav és del vóm ito,
¿no es cierto ? E stam o s entrando en el ju eg o , h ab íam o s co nseguido un
269
pequ eñ o d esorden, co ntrolábam os n uestro trabajo, funcionabas p er

fectam ente y de golpe nos vim os obligados a cam b iar y ahora nos en
co n tram o s ante u n a nueva aventura.
P : M uy acertado.
C oT : E stá bien.
T: ¿Y en qué m ed id a estás disp u esta a asu m ir p equeños riesgos, a
soltarte?
P: N o entiendo.
T: A lo m ejo r la preg u n ta es ésta: ¿en este m o m en to tu m ay o r e x i
gen cia es tenerlo todo bajo control, o b ien estás un p oco d ispuesta a
em p lear las capacidades que tienes de noch e p ara soltarte con otras
cosas, en otros contextos?
P : Q u isiera saber en qué contextos.
7 : E n tu caso creo que sólo existe u n co n tex to alternativo, ¿no? Tú v i
ves p ro fesio n alm en te y com iendo y v om itando, n o m e parece que ten
gas n ad a m ás en la vida, ¿no? E l tercer n iv el es el nivel fam iliar, que
has in ten tad o utilizar hasta ahora com o la supuesta cau sa de tus p ro
blem as, pero después, cuando cada uno an aliza la cau sa de algo, al fi
nal llega siem pre a la conclusión de que la resp o n sab ilid ad es la n u e s
tra, de la p erso n a m ism a. A sí que la p reg u n ta o la d uda serían: ¿en qué
m edida estás disp u esta a arriesg ar algo?, ¿cuándo vas a soltarte?
P : (s u sp ira ) T engo m ucho m iedo. E s eso.
77 B ien, entonces significa que eres fu n d am en talm en te u n a p er
sona dom in ad a p o r el m iedo, m ás allá de la im agen que m uestras
de ti.
P : Sí.
T: P o r lo tan to la arm adura es inam ovible, ¿no? ¿N o consigues q u i
tártela ni siq u iera po r unos segundos?
P : N o.
7 : ¿C uál es el abuso personal que m ás tem es? Si te q uitaras la arm a
dura, im ag in an d o que sea com o p o r arte de m agia, un sortilegio en
este caso, sales de aq u í y dos m agos M erlín te q uitan la arm adura, e s
tás sin arm adura, ¿cuáles serían los prim eros riesgos?
P : F ísicos, co n tra m i voluntad.
7 : ¿Q ué significa?
P : A b u sar de m i persona, físicam ente, co n tra m i voluntad, en el
caso de que yo no quisiera, p o r m edio de un acto sexual.
270
T: D e acuerdo, pero en este caso la arm adura está rep resen tad a por
tu ritual y p o r tu form a de ev itar las situaciones en las que podría p ro
ducirse. P ero este m ied o significa que p ro b ab lem en te, de una m anera
física, estarías m uy d isp u esta a esto.
P : C laro.
T: E stá bien, entonces tú desconfías sobre todo de ti m ism a.
P : Sí, p orque no m e gusto.
T: ¿Q ué no te g u sta de ti? ¿T u tendencia a ser un p oco dem asiado
sensitiva?
P : Sí.
T: ¿Tu ten d en cia que hace que en ti p rev alezcan las sensaciones so
bre el raciocinio?
P : H um m , sí tam bién, pero es sobre todo... es m i m ied o a traslucir
lo que tengo dentro, y trato de com p en sarlo dando u n a im agen ex te
rior que, sin em b arg o , n u n ca m e satisface, es co m o un círculo.
T: C laro, p ero eso que llevas dentro y que tem es que los otros vean,
¿qué es?
P : Son m is sentim ientos, m is ideas.
T: ¿T us sentim ientos? ¿En qué sentido?
P : M is ideas en general.
T: T us ideas, seguim os en la esfera del pen sam ien to , en cam bio yo
creo que tu m ay o r p ro b lem a tiene que ver con las em ociones y las
sensaciones, no con el pensam iento; de p en sam ien to estás m uy bien.
P : ¿Es decir...? N o...
T: Q ue eres m u y capaz para m an ejar tu pen sam ien to , p ara p lan ificar
las cosas y organizarías, es m i im presión, que tú m e con firm as c u an
do dices: «Si se p ro d u jera el sortilegio y m e q u itaran la arm adura,
---------------------------------- tendría m iedo de que alguien abusara
R e e s t r u c t u r a c ió n m e d ia n t e ■_ _
con m i cuerpo», pero esto significa que
im á g e n e s m e ta fó r ic a s [e l
h a d a y la b r u ja ]_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
estarías d ispuesta a d ejarlo ab u sar y sig
nifica tam bién que tem es tus reacciones,
tus inclinaciones, así que si he entendido bien, dentro de ti hay dos
tendencias opuestas: una tendencia m ás bien fuerte, m uy profunda,
h acia las em o cio n es intensas, las sensaciones y las transgresiones, y
una ten d en cia o p u esta h acia lo im pecable, a ser co m o un hada, ¿en
tiendes? Y así, la arm ad u ra sirve para ten er en cerrad a a la bruja, de
m an era que d entro de ti hay un h ad a y u n a bruja que luchan, y tú tie
271
L as p risio n es de la co m id a I
nes m u ch o m ied o de esta bruja, que no es o tra sino tú. D e m anera que
no te fías porque no te fías de ti.
---------------------------------- P : (a sien te)
R e e s t r u c tu r a c i ó n m e d ia n te e l ~ „
aforismo ¿Sabes u n a cosa? C uando oigo esto,
---------------------------------- siem pre m e acuerdo de un aforism o que
dice así: «Si te lo perm ites puedes ren u n ciar a esto, si no, será irre-
nunciable».
P : L o conozco...
T: E n el sentido de que nadie está diciendo que tienes que volverte
lujuriosa, d ar efectivam ente espacio a la bruja, p ero hasta que no lo
gres h acer que el hada y la bru ja sean cóm plices dentro de ti, serás
m ucho m ás v íctim a de la bruja de lo que crees, y te condicionará m u
cho m ás de lo que crees.
P : C laro, eso lo he entendido, pero no sé qué hacer.
T: B ueno, estás aquí para eso, estam os trabajando, m ientras tanto...
—— :------- -— - — -— -— P: Y o sé que ex iste este contraste.
U lte r io r e x p lic a c ió n d e c o m o „ „ , , ,, , .
la p e r s is t e n c ia d e l p r o b le m aT: P ero h ° y nos has traído una realidad
e s a je n a al c o n f l i c t o c o n lo s co m p letam en te d istin ta a l a de hace
p a d re s quince días, hem o s elim inado l a idea de
una p ato lo g ía fam iliar que, si h a existido
o si existe, h a ten id o influencia en los años anteriores, pero ahora ya
no tiene in flu en cia alguna en la p ersisten cia de tu problem a.
P : D e acuerdo, pero cada vez que hablo con m is padres, m e irrito
igualm ente.
T: P ero eso es algo evidente, n ecesitas en co n trar otro enem igo al que
com batir, p ara no co m b atir con éste del que estás m ucho m ás asu sta
da. S om os especialistas en co n stru im o s estos autoengaños, ¿en tien
des?, d esv iar la atención h acia una co sa m enos d o lo ro sa que la m ás
dolorosa, y de este m odo la escondes. P ero hoy hem o s identificado
dónde se en cu en tra el problem a, y tenem os que trab ajar con él.
---------------------------------- P: (a sien te)
P r im e r a p r e s c r ip c ió n : « c o m o ^ n u- m j
... T: Pues bien, nosotros solo querem os de
s i» : u n a p e q u e ñ a c o s a a l d ía M
[adaptada aprovechando la 11 u n a co sa, una co sa m uy pequeña, pero
métafora de la bruja] voluntaria, que se inscribe un poco en
eso que P. (el C o T ) te indicaba com o
duda. Q uerem os que tú, a p a rtir de ah o ra y h asta la p ró x im a vez que
nos veam os, hagas todos los días algo con creto - u n a cosa pequeña, in
272
significante, abso lu tam en te indiferente y d esp ro v ista de rie s g o - d e

jan d o que sea la b ruja la que se im ponga y no el hada, pero tiene que ser
una co sa m uy p equeña, m ínim a, nada peligrosa. P ien sa por las m añ a
nas: «si d ejara actu ar a la bruja, ¿qué cosas se m e o cu rriría hacer?».
P : A lgo que no d ebo h acer en público, u n a co sa que...
T: Sí, claro, d éjam e ex p licártelo m ejor. T ú por las m añ an as te p re
guntarás: «Si yo hoy liberara esta parte de m í que rep rim o con la ar
m adura - o m e jo r-, si y o liberara a la bru ja encerrada, ¿qué m e llev a
ría a hacer? - o m ejo r d ic h o -, ¿qué haría?». Se te o cu rrirá toda una
serie de cosas grandes, cada vez m ás g randes, y luego m ás p equeñas,
cada vez m ás pequeñas, querem os que tú elijas la c o sa m ás p equeña
que la bruja p odría llevarte a hacer, y que la pongas en práctica, pero
cada día tiene q u e ser u n a co sa distinta.
P: H um m .
T: B ueno, sólo q uerem os esto.
P: E stá bien, he entendido.
T: Y si quieres un co n sejo con respecto a la o ferta de trabajo que te
han h echo...
P : N o estaría m al.
T: T óm ate tu tiem po, diles que p o r un lado la co sa te interesa pero
por otro te asusta, que te g ustaría, pero que antes tienes que organizar
ciertas cosas, postérgalo, así verem os cuánto te quiere realm ente ese
señor tan listillo, ¿de acuerdo? En este m om ento cu alq u ier decisión
que tom es sería n ecesariam en te equivocada porque te expondrías
tanto a la desilusión co n respecto a ti m ism a com o a un riesgo ex cesi
vo. T óm ate tu tiem po, ¿de acuerdo?
P: Perfecto.
T: N os vem os dentro de quince días.
P : E stá bien.
Te r c e r a s e s ió n
C oT : ¿H as ven id o con acom pañantes hoy?

P : N o.
C oT : ¿H as co n seg u id o v en ir sola?
P : (so n ríe) Sí, p o r supuesto.
C o T : ¿Q ué tal te h a ido durante este periodo? ¿Q ué ha ocurrido?

_ — - — ¡----- -—:— P : P ues, com o tarea p ara m i casa... te-
R e d e f im c i o n d e lo s e fe c t o s , . . . . .
d e la p r e s c r ip c ió n «como s i»
n ia <1ue eleg ir diariam ente alguna cosa,
u n a situación, y « lib erar a la bruja», ¿no
es cierto? Pues en los prim eros días h u b o un gran ajetreo, porque e s
co g ía u n a co sa y la co n sid erab a la m ás o p o rtu n a p ara lib erar a la b ru
ja . Y...
C o T : ¿E n qué te basabas p ara d ecid ir que era la m ás oportuna?
P : Pues, porque sentía que en trab a en acción el deseo de ten er esta
co sa bajo control, de ten erla en orden, bajo m i dom inio, y de verla
realizarse en un cierto m odo. E n to n ces he intentado ir contra esta
ten d en cia m ía, pero enseguida... al d ejar libre a la bru ja en este ep iso
dio, ap arecía otro que m e p arecía m u ch o m ás oportuno, de m anera
que al prin cip io , los prim eros dos o tres días, se p rodujo una suerte de
lucha, luego los días fueron pasando... y d iariam ente he elegido algo
para que esta bruja se desahogara, p ues, adem ás, las cosas que hago
cad a d ía no son tantas, y han ido ag otándose y cada d ía la cosa con la
que ten ía que soltarm e tenía que ser distinta... entonces he tenido que
am p liar un poco m i horizonte y m e he soltado un poco tam bién con
respecto a m i trabajo, quiero d ecir que... esa im agen de ch ica capaz
que siem pre q u iero ten er con todos... la he sopesado un poco... y m e
he to m ad o m i tiem po en ciertas situaciones en las que v eía que tenía
que actu ar un p oco co n tra m i voluntad, m e lo im puse, y esto hizo que
m e sintiera b ien y... tam bién m e sen tí com o realizada, he descubierto
q u e es com o un círculo, quiero d ecir q u e se autoalim enta... y a que es
una sensación agradable, y tam bién he no tad o que, día tras día, lo g ra
b a abrirm e cada vez m ás con las personas, quiero d ecir que antes mi
deseo de d istanciarm e de todos, sí, q u izá m i in d iferen cia hacia los
dem ás ah o ra está m odificándose p oco a p oco y logro m irar a las p er
sonas a la cara, o sea que puedo so sten er un d iálogo sin sentirm e in
ferio r o b u scar precisam ente ese tipo de consenso, esa benevolencia
en los d em ás, en detrim ento de m i m an era de pensar... El últim o e p i
sodio se h a p roducido hoy, ju sto cu ando v iajab a a A rezzo, dado que
las ú ltim as dos v eces había intentado aislarm e en mi com partim iento
y sacaba el libro de crucigram as, en cam b io hoy m e he entretenido
con las perso n as de m i com p artim ien to , en el tren, con personas que
al p rin cip io parecían tan banales, y luego... no se cóm o h a n acido una
274
especie de d iálogo entre nosotros y cada uno ha co n tad o su h isto ria y

se han evocad o ciertos episodios que m e han im presionado, m e han...
sí, en fin, prim ero m e han chocad o un poco, pero han m o strad o mi
p roblem a, dicho en tre com illas, bajo una luz distinta, sí, bajo...
C oT : ¿Q uién crees que ha co n trib u id o m ás en este tipo de ex p erien
cia, la b ruja o el hada, com o las h abíam os definido? ¿H as creado al
g una co m p licid ad o has d ejad o que una actuara m ás que la otra?
P : M e p arece que no ha sido n inguna de las dos.
C oT : Bien, entonces ha intervenido algo nuevo.
P : Y o, m i persona.
C oT : A lgo n u ev o ¿no? D esde hace u n tiem po h asta hoy.
---------------------------------- T: A dem ás, cuando dos cosas se con-
R e e s tr u c tu r a c ió n a t r a v é s d e » ■•
, . . . . ...... . trastan, para salir se necesita una tercera
la a n a lo g ía d e la p o s ib ilid a d r . . .
d e h a c e r c o e x is t ir e l h a d a y
Puede ser una sintesis de a m b a s ’
c o s a ’ Mu e
la b r u ja d e n t r o d e s í pero que a la vez es una co sa com pleta
m ente distinta de una y otra: podríam os
llam arla una calidad em ergente, ¿no? El agua está co m p u esta por
m oléculas de o x ígeno y de hidrógeno, pero no tiene n ad a que ver ni
con el oxígeno ni con el hidrógeno; tú tam bién puedes ser una calidad
em ergente del hada y la bruja, y que a su vez es com p letam en te distin
ta de am bas, au nque p o sea las m ism as características.
C oT : T o d a esta serie de eventos positivos que se h an creado paso a
paso, y que has d efinido com o «una especie de círculo» virtu o so , no
vicioso, ¿qué tipo de efecto han tenido en los distintos aspectos de tu
vida? H as d ich o que en el ám bito profesional ha sido positivo, tam
bién en las relaciones sociales porque puedes m irar a las p ersonas a
la cara, puedes hablar, m an ten er un diálogo... ¿H a hab id o otros as
pectos que se han visto beneficiados?
P : Sí, esta esp ecie de vitalidad que he sentido nacer m e h a llevado a
co n o cer a u n a persona, un ch ico con el que ahora nos vem os desde
hace una sem ana, y d ebo adm itir que soy m uy cautelosa, pero es algo
nuevo que m e d esp ierta cierta perplejidad, m iedo, aunque es algo que
q u isiera afrontar...
T: S upongo que tam b ién debe de entusiasm arte, ¿no?
P: C laro.
T: ¿Y h a em pezado u n a relación?
P : N o. T o d av ía estam os...
275
L a s p r i s i o n e s d e la c o m i d a
T: N egociando.
P : Sí, nos vem os desde hace una sem ana... y es una h isto ria que a
m í... m e gusta. P orque siem pre m e he lanzado de cabeza en todas las
cosas, pero con esta no, esta relación la estoy sopesando... a lo m ejo r
es porque él tiene u n a cierta edad, tiene seis años m ás que yo, se aca
baron lo niños o... quiero d ecir que es una p erso n a m ás asentada, con
ideas ya m ás... Y, sobre todo, m ientras con los otros siem pre he in
tentado esco n d er m i problem a, con él he enco n trad o una interfaz en
donde p o d er confiarm e y no sé com o... o sea, ha sido realm ente n a tu
ral, pues no he tenido ningún tem o r ni v erg ü en za porque a m enudo...
pues sí, tengo vergüenza de lo que sien to y no p ienso en lo que hago.
E n cam bio se lo h e dicho claram ente... pensaba que d espués de la
p rim era vez ya no qu erría v erm e, pero luego...
C o T : P erdona, has aludido a «m i p roblem a», ¿puedes d ecim o s
ex actam en te cuál le has confesado?
P : P ues la d ificultad que ten g o p a ra relacio n arm e con los d em ás y
los problem as de alim entación, p ero n o exactam en te todo lo que
hago, sin em bargo... m e he referid o un p oco a los p roblem as con la
com ida.
. .— —--------------------- C o T : ;Y qué has hecho exactam en te
A n á l is is d e l e s ta d o a c tu a l d e l ,
s ín to m a a lim e n ta r i o e s ta s e m a n a c o n e s o u e h a s lla m a d o tu
«p ro b lem a de alim entación»?
P : B ueno... h a ocurrido, p ero m enos, y h a ocurrido sobre todo en
tres m om entos en los que he sentido co m o un vacío interior, a raíz de
ciertas cosas que no he logrado co n serv ar, por pereza y p o r m i c arác
ter algo difícil... entonces he sentido e sta esp ecie de vacío in terio r y,
no sé, sen tí que v om itar po d ía ser co m o un desahogo.
T: ¿C uántas veces has dicho, tres?
P : Sí.
C o T : ¿E n q uince días?
-------- —---- -— — T: Se trata de una reducción im por-
R e d e f im c i o n p o s iti v a de la
ta n tp
r e d u c c ió n d e l s í n t o m a
P : D rástica.
T: En el sentido de que antes lo hacías todas las noches...
P: E xactam ente.
T: Y ahora sólo tres veces.
P: Sí.
2 76
T: ¿Y cóm o e x p licas este cam bio?

P: E h... no lo sé, no ten g o idea. T am bién m e h a p asado con m is p a
dres, después de hab ern o s visto tres días, tuvim os u n a conversación
entre los tres, y ha vuelto a cam b iar la p ersp ectiv a desde la cual lo
veía, q u iero d ecir que ellos han entregado las arm as, si antes las te
nían... no sé, de todas form as han dicho que to d o d epende de m í, que
ellos no p u ed en h a c er nada, que si quiero, saldré de esto, de lo co n
trario... m e qu ed aré «atrapada». H an dicho que ellos no tratarán de
intervenir de n in g u n a m anera, y m an ten d rán esa posición.
T: ¿Y cóm o reaccionaron cuando vieron que tú ya n o lo hacías, o
que sólo lo has hech o tres veces?
P : Pues... no creo que se hayan dado cuenta.
T: ¿Se lo has co m unicado?
P : N o.
---------------------------------- T: Bien. Y o creo que sería im portante
G r a t if ic a c ió n d e la p a c ie n t e , . .
p o r s u s c a p a c id a d e s [« s e - que no se l o co m unicaras porque es a l g o
d u c c ió n in t e le c t u a l» ] absolutam ente tuyo, una conquista per-
sonal.
P : N o, porque tam poco sé si m e creerían.
T: Ah.
P : Es así.
C oT : ¿Q ué has descubierto que podías hacer al lograr durante q u in
ce días no h acer lo que hacías usualm ente?
P : Eh... pues m uchas cosas, porque m e he com prado u n ordenador y
m e he quedado en casa p ara fam iliarizarm e con las nuevas tecnolo
gías.
T: Para ser cada vez m ás com petente en el trabajo.
P : L o hago por un interés personal, adem ás los p rogram as que tengo
en casa no tienen nada que ver con los que...
T: P ara ser cada vez m ás com petente con todas las cosas.
P: N o es que lo haga para ser m ás com petente, es algo que me inte
resa...
C oT : Pero serás m ás com petente, es un n uevo conocim iento.
P : Sí, creo que tam bién puedo utilizar lo que aprendo.
C oT : P or supuesto.
T: D im e, y esa nueva oferta para la que te h abías tom ado tu tiem po,
¿qué has hecho con ella?
277
P : B ueno, esa noch e estuve realm ente... esp lén d id a (ríe).

T: B ueno, en estas dos sem anas has estad o fantástica.
P : N o, no. L e hice frente al asunto, telefoneé, fue u n a conversación
de cu aren ta y cinco m inutos, el vend ed o r apenas había llegado de E s
tados U nidos...
C o T : ¿F uiste tú la que llam ó?
P : E xacto, h abíam os quedado así.
C oT : Ah.
P : Y...
C oT : A l reg reso de E stados U nidos.
P : P ues le llam é y le dije que si quería una resp u esta rápida, si b u sca
b a a una p erso n a disponible... ipso facto... yo no p o d ía tom arlo en
co n sid eració n porque tenía que d ecid ir y aco m o d ar algunas cosas,
tanto laborales com o extralaborales, y que... pues que si necesitaba
una resp u esta rápida, no podía sino ser negativa... y aquí tam bién ha
hab id o u n a sorpresa porque yo creía que iba acep tar m i negativa, en
cam bio m e h a dicho: «Si es cuestión de esperar, incluso dos o tres m e
ses, a m í no... yo estoy d ispuesto a esperar, le pido solam ente que m ás
tarde m e h ag a saber qué d ecisión h a to m ad o , que m e llam e...», de
m odo que el asunto ha quedado abierto, q u iero d ecir que m ás ad elan
te tendré que llam arlo.
T: Y te has sentido m uy fuerte hacien d o esto, ¿verdad?
P : Sí.
T: H as « cabalgado sobre el tigre», co m o d iríam o s nosotros.
P : Sí, porque... no sé, en ese m om ento no m e p arecía tan im portante
el hecho de ser alguien p ara él, es decir de in ten tar gustarle com o fu e
ra, de m ostrarm e p rofesional o de... m e he lim itado a ser yo m ism a, le
he dicho lo que p en sab a y ha sido una sen sació n agradable porque en
g en eral siem pre b u sco un consen tim ien to , trato de d em o strar m ás de
lo q u e soy, en cam b io durante aquella co n v ersació n le dije: «L o sien
to, p ero si b usca a alguien enseguida...».
---------------------------------- T: Bien, antes de darte otras indicacio-
E v a l u a c ió n d e la s it u a c ió n • . . ,
. , .. , , nes, quisiéram os darte una suerte de eva-
a c t u a l a partir d e u n a e s c a la n
numérica luacion un poco m as... una especie de ex-
pediente num érico para ti. En estos quince
días nos has traído toda una serie de cam bios que nos parecen im portan
tes y sustanciales y has sido tú m ism a la prim era en ponerlos en eviden
278
V o m itin g : fo rm a ció n , p ersisten cia, cam bio
cia. Pues bien, si pusiéram os un cero al m om ento en que llegaste aquí y

un diez al m om ento en que podrás decim os: «H em os resuelto todos m is
problem as», ¿qué nota te pondrías hoy tras estos cam bios?
P : Pues h oy m e p o n d ría un... ocho. El p ro b lem a es q u e n o sé si lo
graré m antenerlo.
T: ¿H oy te p ondrías u n ocho?
P : Sí. D espués de las ev aluaciones de esta m añana, sin duda.
T: E sto... pero yo q u isiera saber ¿qué tendría que ocu rrir p ara que
llegues al diez? ¿C uál tendría que ser la situación p ara que puedas
decim os: «H e llegado al diez, no n ecesito m ás de ustedes»? O bien:
«S ólo los n ecesito p ara m antenerm e».
P : E h... pues...
T: ¿Q ué pruebas concretas te harían pensar en esto?
P : P ienso que el o cho sería u n a buen a nota, no asp iraría a un diez
porque así com o estoy m e siento bien. ¿Q ué m e falta para o btener
una constancia?... pues., esta es una incógnita que ni siquiera yo c o
nozco. A dem ás m i gran perp lejid ad consiste en sab er de d ónde surge
todo esto.
T: Pero, ¿te das cuenta? Q uieres saber de dónde surge esto... m iras
hacia atrás: y yo te he pedido que m ires h acia adelante.
P : M m m ...
T: ¿Q ué cosas ten d rían que ocurrirte o tendrías que h a c er o sentir
p ara llegar al diez? N o quiero que m e respondas ahora, e sta es una de
las prescrip cio n es p ara los p róxim os quince días.
P : U n diez sería la in d ependencia, irm e de casa.
---------------------------------- T: D e acuerdo, pero quiero que pienses
P r im e r a p r e s c r ip c ió n : p e n s a r g n esQ to d o s ,o s d fa s T o d o s , QS d fa s t ¡ e _
e n lo q u e le h a r ía d e c i r q u e
n e s q u e p reguntarte: «A hora estoy en
h a ll e g a d o a l d ie z e n la e s c a -
la d e v a lo r e s ocho. ¿E n qué p unto p o d ría decir: “he
llegado al diez? ¿C uál sería el punto
n u ev e?” ¿Q ué ten d ría q u e p asar p ara que p u ed a d ecirles a ellos dos:
“he llegado al diez o al n u ev e” ». ¿Tú quieres añ ad ir algo?
C oT : Sí, m e ha im presionado tu co n vicción cu ando has dicho:
«B ien, es un esp lén d id o ocho, pero hay un problem a: no sé si lograré
m antenerlo y no sé aún qué tengo que hacer para m antenerlo», pero
por otro lado no sabes siquiera qué sucederá en los p róxim os días,
nadie lo sabe, recu erd o u n a p equeña h isto ria co n resp ecto a esto, la
279
de un caracol que se encuentra al pie de un cerezo y co m ien za a subir,

y a su alred ed o r lo observan m ientras sube h aciendo un gran esfu er
zo, ya que obviam ente el caracol es m uy lento, y uno de los pájaros le
dice: «E stúpido, p ero ¿para qué em p iezas a subirte a ese árbol...?»,
aún era p ronto, era el m es de febrero o m arzo. «¿N o ves que no hay
cerezas? N o en contrarás nada arriba». Y el caracol responde: «Sí,
pero cu an d o llegue arriba y a habrá cerezas».
P : E ntiendo.
C o T : C reo que éste será uno de tus p en sam ien to s en los próxim os
días, o sea que tratarás de pen sar en las p o sib ilid ad es de recoger, p en
sar en lo q u e te p erm itirá av an zar h acia algo que has decidido que
p ara ti pued e ser significativo en los p róxim os días, y que au to m áti
cam en te te llev ará del ocho al diez, o al m enos te dará la calm a nece
saria p ara co n so lid ar prim ero nuestro ocho: no sería dem asiado efi
caz lleg ar en seg u id a al diez cuando aún no sabem os si nuestro ocho
e stá bien afianzado.
P : C laro, en realidad no m e ha sucedido n ad a m alo en estos quince
días, al contrario, todo h a sido perfecto.
T: P ero, ¿crees q u e h a sido p o r arte de m ag ia o pien sas q ue h as c o n
tribuido a co n stru ir esta nueva realidad?
P : Es lo que trato de entender. Pero sería bueno que esto de alguna
m an era lo hubiese creado yo m ism a. O incluso el hech o de p oder
ev alu arlo desde o tra perspectiva...
---------------------------------- T: ¿Sabes una cosa? A hora incluso las de-
R e e s tr u c tu r a c ió n a t r a v é s d e . . . .
, . „ nom inadas ciencias «exactas» saben que
un aforismo n
---------------------------------- los verdaderos descubrim ientos no co n
sisten en descubrir nuevas sustancias, sino en cam b iar la perspectiva en
la cabeza del observador, y nosotros creem os que estás realizando n u e
vos descubrim ientos en ese sentido. L o que nos interesa es que continú
es con este viaje de descubrim ientos que no consiste en ver nuevos
m undos, sino en «cam biar de ojos», com o decía Proust. ¿D e acuerdo?
P : (a sien te)
T: N os v em os dentro de tres sem anas.
L a p acien te volvió a las tres sem anas y refirió que todo estaba
bien, tanto en térm inos de relación con la co m id a com o en térm inos
de relacio n es interpersonales.
2 80
C O N C L U S IO N E S
A l final de este larg o y qu izá fatigoso viaje al in terio r del am b i

guo, enrev esad o y po liéd rico u niverso de los trasto rn o s alim entarios,
q uisiéram os d e stacar solam ente algunos puntos que co nsideram os
esenciales.
E n p rim er lugar, el hecho de que, aun con resp ecto a patologías
tan severas y difíciles co m o las descriptas en este libro, es posible
elab o rar m odelos de tratam iento concretam ente eficaces y eficientes.
Y escap ar de este m o d o de ese pesim ism o difuso y esa triste resig n a
ció n que tan frecu en tem en te encontram os en los libros de p siquiatría
o de p sico lo g ía clín ica cuando abordan trastornos m uy resistentes a
las terapias. En otras palabras: «no existen pacien tes im posibles, sino
solam ente terapias y terapeutas incapaces» (D. Jackson). L a co n d i
ció n es que las terapias en su co n stitu ció n se ad ap ten y en cajen con
las e specíficas tip o lo g ías de trastornos y no lo co n trario , es decir, que
los trastornos se adapten a las teorías y a las terapias. A dem ás, y
puesto que las p atologías p síquicas evolu cio n an en concom itancia
con los in dividuos y la sociedad, las terapias tam b ién se v en ob lig a
das a ev o lu cio n ar siguiendo ese proceso. D e m an era que, ciertas tera
pias que h ace algunos decenios se habían revelado b uenas, hoy p o
d rían resu ltar p ésim as si se aplicaran al m ism o trastorno. P or lo
d em ás, com o d ecía N ietzsche: «En este m undo de im ágenes que n o
sotros m ism os nos hem o s creado, nos hem os inventado com o u n i
dad, com o algo q u e es co nstante en el cam bio».
E n segundo lugar, q uisiéram os precisar, co m o y a hem os hecho en
otros trabajos relativos a las intervenciones de terap ia b reve centradas
en la solución de p ato lo g ías específicas, qué estam o s casi seguros de
que algunos lectores, sobre todo los p artid ario s de las teorías p sico ló
gicas y p siq u iátricas tradicionales, d u darán in m ed iatam en te y se
m ostrarán escép tico s con respecto a la efectiv id ad co n creta de los re
sultados ex h ib id o s, p uesto que pensarán, desde la p ersp ectiv a de sus
teorías, que es im p o sib le reso lv er en tiem pos tan breves problem as
tan profundos y com plejos, sin tener en cuenta el hech o de que, au n
281
C o n clu sio n es
que los p roblem as sean com p lejo s y p ersisten tes, esto no significa
q u e su solución tenga que ser igualm ente co m p licad a y prolongada.
R eco rd an d o a G uillerm o de O ccam , p o d ríam o s decir: «T odo lo que
p uede hacerse con poco, en v ano se realiza con m ucho».
282
B I B L IO G R A F Í A
A A . V V . (1 9 8 0 ), H a n d b o o k o f D a ily R e a d in g s , O v erea ters A n o n y m o u s, L os

A n g eles.
A b r a h a m S .F ., M i r a M „ L l e w e l l y n - J o n e s D . (1 9 8 3 ), « B u lim ia : a stu d y o f
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W i l s o n G .T ., F a i r b u r n C .G . (1 993), « C o g n itiv e T reatm en ts fo r E atin g D iso r
d ers «, in J o u r n a l o f C o n s u ltin g a n d C lin c a l P s y c h o l o g y , 61 (2), pp. 216-269.
Z e r b e K .J. (1 9 9 3 ), T h e B o d y B e t r a y e d , A m eric an P sy ch ia tric A sso ciatio n
P ress, W a sh in g to n D .C .
Z u c k e r m a n M . (1 9 8 7 ), « B io lo g ical co n n e ctio n b e tw e en se n satio n seek in g
an d d ro g a b u se «, in E n g e l J., O r e l a n d , L . (ed s.). B r a in R e w a r d S y s te m s
a n d A b u se, R a v en P ress, N ew Y o rk , pp. 165-176.
287
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Otras obras de Giorgio Nardone
en la colección
M ie d o , p á n ic o , f o b ia s
L a te r a p ia b re v e
3 0 4 p á g s . IS B N : 8 4 - 2 5 4 - 2 0 0 7 - 5
P s ic o s o lu c io n e s
C ó m o r e s o lv e r r á p id a m e n t e p r o b l e m a s
h u m a n o s c o m p lic a d o s
1 6 8 p á g s . IS B N : 8 4 - 2 5 4 - 2 1 8 1 - 0
Con Paul Watzlawick
E l a r te d e l c a m b io
T r a s t o r n o s f ó b i c o s y o b s e s iv o s
3 a e d ., 2 1 2 p á g s . IS B N : 8 4 - 2 5 4 - 1 8 1 1 - 9
T e r a p ia b r e v e : f ilo s o f í a y a r te
2 8 0 p á g s . , IS B N : 8 4 - 2 5 4 - 2 0 8 4 - 9
in eracciones
L a a p r o x im a c ió n te r a p é u tic a e s tr a t é g ic o - c o n s t r u c t iv is t a que
p ro p o n e N a rd o n e e n e s ta o b ra , p a rte d e la b a s e d e q u e lo s
tra s to rn o s d e la s p e r s o n a s c o n a n o r e x ia , b u lim ia y v o m it ln g
s o n e l r e s u lt a d o d e u n p r o c e s o d e s in e r g ia s e n tr e e l s u je t o y
la r e a l i d a d . A c a u s a d e t a l e s s i n e r g i a s , l o s e s f u e r z o s q u e la
p e r s o n a r e a l i z a p a r a t r a n s f o r m a r la s i t u a c i ó n p r o b l e m á t i c a d a n
c o m o r e s u lt a d o q u e é s t a s e m a n t e n g a in a lt e r a b le . L a t a r e a d e l
t e r a p e u t a c o n s i s t e e n r o m p e r e l c í r c u l o v i c i o s o e n t r e la r e i t e r a
c ió n de la s t e n t a t iv a s f a llid a s d e l p a c ie n te p a ra r e s o lv e r e l
p r o p i o p r o b l e m a y la p e r s i s t e n c i a d e l p r o b l e m a m is m o . P a r a
lle v a r lo a c a b o , e s n e c e s a r io c o m p r e n d e r « c ó m o fu n c io n a » e l
p r o b le m a m á s q u e « p o r q u é e x is t e » .
B a s á n d o s e e n e s ta te o r í a , G io r g io N a r d o n e , T iz ia n a V e r b itz y
R o b e r t a M il a n e s e d e s c r i b e n l o s r e s u l t a d o s d e u n a i n v e s t i g a c i ó n
e m p í r ic o - e x p e r im e n t a l a p lic a d a a u n a m u e s tr a s ig n if ic a t iv a d e
p a c ie n te s , e in d iv id u a liz a n la m e t o d o l o g í a t e r a p é u t i c a e n u n
p r o c e s o d e b ú s q u e d a s i s t e m á t i c a c o n la c u a l a f r o n t a r y v e n c e r
lo s t r a s t o r n o s a lim e n t a r io s d e u n m o d o r á p id o y e f ic a z .
S PRISIO’
.MIDA
tipticoL
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Giorgio Nardone Las Prisiones de La Comida

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interacciones k epistemología y clínica si stèmi ca

LAS PRISIONES DE LA COM IDA

D ise ñ o d e la cole cción: C l a u d io B a d o y M ó n ic a B a z á n

© 1999, P o n te a lle G razie s r l - M ila n o

O 2002, E m p resa E d ito ria l Herder, S.A., B arcelona

ISB N : 84-254-2225-6 H erd er C ódigo catálogo: IN T 2225

2 . L a CONSTRUCCIÓN DE LOS PROTOCOLOS T E R A P É U T IC O S ........... 31

2 .2 . B u lim ia (b u lim ia n erviosa sin con d u ctas de

6. V O M IT IN G '. F O R M A C IÓ N , P E R S IS T E N C IA , C A M B I O ....................... ... 191

B ib lio g r a f ía .................................................................................... ... 283

Las palabras ordenadas de manera distinta dan lugar a

El filisteo instruido confiere a algunos principios y mé­

E l p rim er p ro b lem a que un investigador tien e que afro n tar en el

ám bito de todas las ciencias, em p ezan d o por la física, en el ám bito de

P a sa n fre n te a o tro g ru p o d e p erso n a s, q u e d ic e n :

C om o el lector h ab rá entendido, la historia p o d ría co n tin u ar inde­

radas com o una pato lo g ía de la q u e no es posible curarse pero que

m ente p roductiva, o que en el pasado ha fu n cio n ad o co n un problem a

realidad. E stos m odelos co nstituyen tip o lo g ías esp ecíficas de trasto r­

a actuar» (1973, pp. 5 5 )-, y p o r V on G lasersfeld - « e l hom bre sólo

C rite rio s d ia g n ó stico s

A. R echazo a m an ten er el peso corporal p o r en cim a o en el peso

1. L a c la s ific a c ió n d ia g n ó s tic a e s tá lib re m e n te e x tra íd a d e l D S M -IV (A P A , 1994).

B. Intenso tem o r a engordar, aun cu an d o uno se en cu en tra por

E n base a la p resen cia o no de los casos de atracones regulares o

a ) C o n restriccio n es: en este caso de an o rex ia nerv io sa el sujeto

M a n ife sta c io n e s y tra sto rn o s rela cio n a d o s

C uando se en cu en tran m uy p o r d ebajo del peso habitual m uchos

A. A tracones recurrentes. U n atracón o crisis b u lím ica está c a ­

E l individuo puede ex p erim en tar una sensación de ex tra­

D. Los niveles d e au to estim a están in ev itab lem en te influidos por

En base a la p resen cia o ausencia de conductas de elim in ació n re ­

a ) C on c o n d u c ta s d e e lim in a ció n : en este caso d e bu lim ia n er­

M a n ife sta c io n e s y tra sto rn o s a so c ia d o s

L os sujetos co n b u lim ia nerv io sa se en cuentran e n general en los

de estim u lan tes co m ien za con el intento p o r co n tro lar el apetito y

L a categ o ría «T rastornos alim entarios no esp ecificad o s de otro

1) P ara el sexo fem enino, todos los criterio s de la an orexia n er­

El D S M -IV e num era en el apéndice los siguientes criterios de in­

A. C aso s recu rren tes de alim entación descontrolada. U n caso de

do periodo de tiem po (p o r ejem plo, de dos h o ras), una can ti­

L a investigación-intervención sobre los trasto rn o s alim entarios ha

estudio. Y a desde las prim eras fases de n u estra investigación ha p o ­

m er p a r a v o m itar y no sólo de darse un atracón p a ra luego vom itar,

1. L a e tiq u e ta b u lim ia e s u tiliz a d a p o r n o s o tro s p a ra in d ic a r to d o s lo s c a s o s q u e e n lo s

L os trastornos alim entarios se p resen tan pues co m o p atologías en

to d o el nú m ero decididam ente m ás elevado de caso s invariados o

La oscuridad que nos envuelve no es disipable. La luz de

A p artir de 1985, en el C entro de terap ia estratég ica d e A rezzo, ha

La experiencia em pírica y la experim entación clínica de m ás de treinta

1) estu d iar las características esp ecíficas de un p ro b lem a o de

E sta m eto d o lo g ía em p írico -ex p erim en tal se ha aplicado en p ri­

C on este m étodo se intentó p ro g resiv am en te seleccionar las té c ­

o b lig a al te ra p e u ta a adaptar su p ro p io len g u aje y ló g ica a los d el p a ­

U n a vez elab o rad o un protocolo de intervención, la fase sucesiva

L a evaluación del resultado de los efectos o b tenidos m ediante la

la reso lu ció n del p ro b lem a específico del paciente o los pacientes

p ara los objetivos de cam b io que la m ism a interv en ció n terapéutica

e ste c as o e s p e c ífic o se tra ta d e to d a s e s a s in te rv e n c io n e s c o tid ia n a s q u e , in d e p e n d ie n te ­

La mejor prueba para una teoría es su aplicación.

L os p rotocolos elab o rad o s p a ra los trasto rn o s alim en tario s fueron

Vomiting 123 63%

P ara ev alu ar la eficacia del tratam iento hem os utilizado dos p a rá ­

El filisteo instruido confiere a algunos principios y mé

C om o el lector h ab rá entendido, la historia p o d ría co n tin u ar inde

realidad. E stos m odelos co nstituyen tip o lo g ías esp ecíficas de trasto r

A. A tracones recurrentes. U n atracón o crisis b u lím ica está c a

E l individuo puede ex p erim en tar una sensación de ex tra

En base a la p resen cia o ausencia de conductas de elim in ació n re

a ) C on c o n d u c ta s d e e lim in a ció n : en este caso d e bu lim ia n er

1) P ara el sexo fem enino, todos los criterio s de la an orexia n er

El D S M -IV e num era en el apéndice los siguientes criterios de in

do periodo de tiem po (p o r ejem plo, de dos h o ras), una can ti

estudio. Y a desde las prim eras fases de n u estra investigación ha p o

E sta m eto d o lo g ía em p írico -ex p erim en tal se ha aplicado en p ri

C on este m étodo se intentó p ro g resiv am en te seleccionar las té c

o b lig a al te ra p e u ta a adaptar su p ro p io len g u aje y ló g ica a los d el p a

e ste c as o e s p e c ífic o se tra ta d e to d a s e s a s in te rv e n c io n e s c o tid ia n a s q u e , in d e p e n d ie n te

P ara ev alu ar la eficacia del tratam iento hem os utilizado dos p a rá

la p resen cia de frecuentes m o m en to s crítico s y recaídas sin to m áti

L a an orexia nerv io sa ha parecido ser el trasto rn o que m ás se re

E l resultado, q u e decididam ente es para nosotros el m ás im p o r

P ara sintetizar, po d em o s afirm ar que el resu ltad o de nu estro tra

En este caso, los datos (tabla E) m uestran cóm o la inm ensa m a

L a anorexia es seguram ente el m ás co n o cid o de los trastornos a li

ex clu siv am en te a esta tipología del trastorno. L a jo v en h ab itu alm en

L as p acien tes sa c rific a n te s se nos han presen tad o com o la tip o lo

L a p rim era intervención co n las pacientes an o réx icas sa c rific a n

E l objetivo de este estadio es co n so lid ar d efin itiv am en te la au to

P. es en viada al C entro de A rezzo p o r un co leg a de u n a sede p e ri

T: ¿Sabe una cosa? H abitualm ente el d eb er se to p a co n dos e le m en

El terapeuta, teniendo en cuenta el tipo de paciente, co n tin ú a utili

de la cual logran d o m in ar una sen sib ilid ad y u n a em otividad ex

1) E l e p isto la rio no ctu rn o . E l tratam ien to de las p acientes a b s ti

cu en cia p roduce verdaderos efectos «m ágicos» y desencadena un re

T am bién en este estad io la terapia se d esarro lla b ásicam en te so