Resumo

Neuropatias Periféricas

Gabriela Gusmão de Lima

Faculdade de Minas
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1. Definição
Neuropatia periférica é um termo geral para transtornos que afetam os nervos
periféricos. O sistema nervoso periférico consiste em neurônios motores, sensitivos
e autonômicos que se estendem para fora do sistema nervoso central (SNC) e são
revestidos por bainha de células de Schwann ou células satélites ganglionares.

As doenças podem afetar o corpo celular de um neurônio (p. ex., neuroniopatia

ou ganglionopatia) ou suas extremidades, ou seja, axônios (axoniopatia) ou a própria
bainha de mielina que os envolvem (mielinopatia). Sendo assim, as neuropatias
periféricas podem comprometer a função sensorial, motora ou autonômica, de
forma isolada ou simultânea. Esses três grupos diferentes de neuropatia periférica
apresentam manifestações clínicas e eletrofisiológicas diversas.

2. Epidemiologia
Estima-se que aproximadamente 2 a 8% dos adultos sejam afetados pelas
neuropatias periféricas sendo que, com o aumento da idade, a incidência tende a
crescer, tendo o diabetes e o alcoolismo como as causas mais comuns. Nos serviços
de atenção primária à saúde a neuropatia diabética é uma das neuropatias mais
prevalentes. Considerando a população mundial, a hanseníase é a principal causa
tratável de neuropatia periférica e o HIV é uma das causas com mais rápido
crescimento.

3. Manifestações Clínicas
Como dito anteriormente, as neuropatias periféricas podem afetar tanto fibras
sensitivas quanto motoras, causando distúrbios de sensibilidade e de motricidade.
No entanto, algumas neuropatias são predominantemente sensitivas, como a
diabética, ou predominantemente motoras como a neuropatia motora multifocal.

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A maioria das neuropatias periféricas são polineuropatias, cujo padrão de

acometimento é simétrico e dependente do comprimento da lesão. De tal modo, a
fraqueza é muitas vezes distal e mais intensa nas pernas do que nos braços. Além
disso, músculos extensores da perna muitas vezes causam mais sintomas do que os
músculos da flexão plantar, dessa forma episódios em que o paciente tropeça e
entorses de tornozelo são frequentes. Nas mãos, os sintomas envolvem
principalmente movimentos delicados. Podem ocorrer ainda sintomas de cãibras
quando há neuropatia sensitivo-motora.

Os sintomas sensitivos envolvem dor, temperatura e sensibilidade de posição

segmentar. Sintomas comuns incluem a sensação de estar "andando sobre
pedrinhas" ou de pés frios. Além disso, pode ocorrer dificuldade de distinguir a
temperatura de superfícies onde o pé toca.

Disestesias dolorosas, como a sensação de que os pés estão queimando são

frequentemente referidos pelos pacientes. Eles ocorrem com menor frequência nas
mãos porque a maioria das neuropatias é dependente do comprimento dos nervos.
Geralmente, os sintomas sensitivos surgem nas mãos quando já evoluiram nas
pernas.

Usualmente pode acorrer prejuízo ao equilíbrio, manifestando-se mais à noite,

quando a visão não consegue compensar a perda de propriocepção. Sintomas
autonômicos são frequentes em neuropatias associadas ao diabetes e incluem
retenção ou incontinência urinária, anormalidades da sudorese, constipação
alternando com diarreia e tonteira ao ficar de pé. A queixa de impotência também
é frequente.

Quanto as manifestações clínicas das neuropatias, do ponto de vista de

diagnóstico sindrômico/topográfico em neurologia, é importante classificá-las em
cinco grupos: mononeuropatia; mononeuropatia múltipla, radiculoneuropatia,
plexopatia e polineuropatia.

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A mononeuropatia é o acometimento isolado de um nervo, com disfunção

geralmente sensitivomotora restrita ao território de inervação do nervo lesado.
Diversos são os mecanismos possíveis, destacando-se causas traumáticas,
secundária a compressão (principalmente no trajeto de proeminências ósseas);
transecção, infarto, como ocorre na vasculite ou até aterosclerose; inflamação,
tipicamente por agentes infecciosos como Epstein-bar ou herpes-zoster, podendo a
inflamação ser também idiopática. Exemplos de mononeuropatia incluem síndrome
do túnel do carpo e a mão em garra secundária a neuropatia ulnar.

Na mononeuropatia múltipla ocorre acometimento sequencial ou simultâneo

de nervos em padrão não contínuo. Pose significar múltiplas neuropatias
compressivas, embora mais precisamente se relacione ao cometimento vascular de
múltiplos nervos causando isquemia e lesão, como ocorre nas vasculites. Outra
doença comumente relacionada a mononeuropatia múltipla é a Hanseníase.

As radiculoneuropatias acometem a saída das fibras nervosas espinhais da

coluna, podendo apresentar comprometimento motor ou sensitivo. Comumente se
apresentam com dor ou distúrbios de sensibilidade como alodínea e disestesia,
sendo o padrão de acometimento correspondente aos dermátomos e miótomos. As
plexopatias são distúrbios que afetam o plexo braquial ou plexo lombossacral,
caracterizando-se por acometimento misto de raízes nervosas que se agrupam para
formar diferentes nervos periféricos.

Polineuropatias causam alteração da função dos nervos periféricos de modo

simétrico, distal e bilateral, num padrão comprimento-dependente, ou seja,
afetando da periferia para o centro do corpo, apresentando comumente
acometimento sensitivo em “bota e luva”. Podem ser decorrentes de diversos
distúrbios como em doenças agudas como Síndrome de Guillain-Barre ou causas
crônicas como Diabetes, intoxicação por álcool e deficiência de vitamina B12, dentre
muitas outras.

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4. Diagnóstico
Ao avaliar um paciente com neuropatia, é necessário focar em 3 objetivos
principais: (1) determinar a localização da lesão, (2) definir a causa e (3) definir o
tratamento apropriado.

O primeiro objetivo é alcançado por uma anamnese e história clínica detalhada,

pelo exame físico neurológico completo e por exames laboratoriais
complementares.

A partir da história clínica identificamos sete principais questões para

determinar o tipo de patologia existente:

1. Quais são os É importante determinar se os sinais e os sintomas são motores,

sistemas afetados? sensoriais, autonômicos ou uma combinação dos três elementos

2. Qual é a → Apenas distal ou distal e proximal?

distribuição do → Simétrico ou assimétrico?
déficit motor?

3. Qual é a natureza → Perda da sensibilidade à temperatura ou dor em ardência

do déficit sensorial? ou pontadas
→ Perda da sensibilidade vibratória ou proprioceptiva

4. Há evidência de
→ Sem déficit sensorial
acometimento do
→ Com déficit sensorial
neurônio motor
superior?

5. Como foi a → Aguda, subaguda ou crônica?

evolução temporal? → A evolução é monofásica, progressiva ou recidivante?

6. Há indícios de → História familiar de neuropatia

neuropatia → Inexistência de sintomas sensoriais
hereditária?

7. O paciente tem Câncer, diabetes, infecções pregressas ou atuais, intervenções

algum outro cirúrgicas, fármacos, álcool, hábitos dietéticos e uso de
distúrbio clínico? dentaduras
Esquema baseado em: Medicina Interna de Harrison, 2013.

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Com base nas respostas às sete perguntas fundamentais, os distúrbios

neuropáticos podem ser classificados em padrões, e cada padrão implica num
diagnóstico diferencial.

Quando o paciente tem apenas fraqueza, sem indícios de disfunção sensorial ou

autonômica, deve-se considerar uma neuropatia motora, uma anormalidade das
junções neuromusculares ou uma miopatia. Quando há disfunção autonômica sem
diabetes deve-se atentar para a possibilidade de polineuropatia amiloide. A fraqueza
proximal e distal simétrica é característica das polineuropatias desmielinizantes
imunes adquiridas, tanto de forma aguda (síndrome de Guillain-Barré (SGB), quanto
crônica (polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica (PDIC). E esta
característica é de extrema importância para separar o subgrupo de pacientes que
podem ter um distúrbio neuropático desmielinizante adquirido e curável. Ao
contrário, alguns distúrbios neuropáticos podem causar fraqueza unilateral dos
membros, e quando não há sinais e sintomas sensoriais, essa fraqueza progressiva
poderia sugerir doença do neurônio motor como a esclerose lateral amiotrófica
(ELA).

Nos pacientes que apresentam sinais e sintomas sensoriais e motores

assimétricos devem ser consideradas as radiculopatias, as plexopatias, as
mononeuropatias compressivas ou as mononeuropatias múltiplas. Quando há perda
da sensibilidade à dor e à temperatura, embora as sensibilidades vibratória e
postural estejam preservadas e a força muscular e os reflexos tendíneos profundos
e os exames da condução nervosa estejam normais, é provável que o paciente tenha
uma neuropatia associada ao diabetes mellitus ou à intolerância à glicose. Quando
o paciente apresenta sinais e sintomas de neuropatia sensorial distal, mas também
há evidências de acometimento dos neurônios motores superiores deve-se
considerar uma possível degeneração sistêmica combinada com neuropatia. A causa
mais comum desse quadro é a deficiência de vitamina B12, mas também devem ser
consideradas outras causas como a deficiência de cobre, infecção pelo HIV ou
doença hepática grave.

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Quanto à evolução, a maioria das neuropatias é insidiosa e lentamente

progressiva. As neuropatias com apresentações aguda e subaguda incluem SGB,
vasculites e radiculopatias associadas ao diabetes ou à doença de Lyme. A evolução
reincidente pode ser evidenciada com a PDIC e a porfiria. Nos pacientes com
fraqueza distal lentamente progressiva ao longo de alguns anos, mas com poucos
sintomas sensoriais, deve-se avaliar uma possível neuropatia hereditária. Nestes
casos, ao exame, os pés podem ter anormalidades dos arcos plantares e dos dedos
e o paciente pode ter escoliose. Pode ser necessário realizar exames neurológicos e
eletrofisiológicos dos familiares, além dos exames realizados no paciente. O
diagnóstico definitivo é estabelecido levando-se em consideração outros indícios
como evolução temporal, coexistência de outras doenças, história familiar e
resultados dos exames laboratoriais.

5. Exames Complementares
Neurofisiologia: A avaliação eletrodiagnóstica (EDx) dos pacientes sob suspeita de
neuropatia periférica consiste em estudos da condução nervosa (ECN) e
eletromiografia (EMG) com agulha. Esta avaliação pode confirmar se o distúrbio
neuropático é mononeuropatia, mononeuropatia múltipla, radiculopatia, plexopatia
ou polineuropatia generalizada. Além de poder definir se o processo afeta apenas
as fibras sensoriais, motoras ou autonômicas, ou se o acometimento é misto.
Teste Sensitivo Quantitativo: Avalia e quantifica a função sensitiva vibratória,
térmica ou dolorosa em pacientes com neuropatias periféricas com transtornos
sensitivos. Mas se torna limitado pelo fato de a resposta ao exame apesentar um
relato subjetivo e exigir cooperação do paciente. Este teste isoladamente não é
capaz de diagnosticar neuropatias ou perda sensitiva.

Biópsia do Nervo e Pele: Biópsia de nervo sensitivo superficial é ocasionalmente

indicada nos casos em que há dúvida quanto a presença de vasculite, amiloidose,
tumor ou doença inflamatória.

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Testes Laboratoriais: A avaliação de todos os pacientes com suspeita de neuropatia

deve incluir hemograma completo, velocidade de hemossedimentação (VHS), painel
bioquímico básico (inclusive eletrólitos e provas das funções renal e hepática);
dosagens da glicose sanguínea em jejum e da hemoglobina glicada, EAS, função
tireóidea, vitamina B12, folato, fator reumatoide e anticorpos antinucleares (AAN),
eletroforese por imunofixação das proteínas séricas e pesquisa da proteína de Bence
Jones na urina para possível gamopatia monoclonal (EFPS).
Se o histórico for compatível com exposição a uma toxina ou um estado de
deficiência vitamínica, é indicada análise específica.

Em neuropatias sensitivas inexplicadas, os testes para HIV devem ser

considerados. Em pacientes selecionados, estudos eletrodiagnósticos sugerirão a
necessidade de investigar anticorpos específicos.

6. Exames Complementares
Os objetivos nas abordagens das neuropatias periféricas são a identificação do
processo patológico de base e o tratamento desta condição. O diagnóstico precoce
e o controle do diabetes mellitus diminuem a incidência de neuropatias. Nos casos
de alcoolismo o aporte nutricional adequado, reposição vitamínica e tratamento da
dependência é a conduta adequada. Neuropatias secundárias a um carcinoma
podem melhorar com tratamento da neoplasia. Vasculites e neuropatias
inflamatórias respondem ao tratamento imunossupressor ou imunomodulador.
Neuropatias causadas por toxinas e fármacos são reversíveis ao identificar o agente
causador e controlar a exposição. Nas neuropatias por compressão nervosa o
objetivo é aliviar a pressão sobre o nervo, podendo ser utilizadas órteses,
fisioterapia, AINES, injeções localizadas de corticosteroides ou até mesmo
intervenções cirúrgicas.

A síndrome de Guillain-Barré apresenta elevada mortalidade sobretudo

relacionado ao comprometimento da musculatura respiratória e o tratamento de
suporte deve ser realizado em nível hospitalar, o mais precocemente possível. O
tratamento da hanseníase deve seguir protocolo definido pelo Ministério da Saúde.

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No entanto, mesmo com o tratamento das condições de base, pode haver

persistência da sintomatologia, principalmente da dor, relacionada com a
intensidade das lesões e de sua reversibilidade. O alívio sintomático pode ser
proporcionado pelo uso regular de antidepressivos tricíclicos ou de
anticonvulsivantes.

Referências bibliográficas

1. LONGO, D.L. et al. Medicina Interna de Harrison. 18 edição. Porto Alegre, RS:
AMGH Ed., 2013. 2 v.

2. GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina Interna. 24. ed. Saunders
Elsevier, 2012.
3. GUSSO, Gustavo D. F.; LOPES, Jose M. C. Tratado de Medicina de Família e
Comunidade. Porto Alegre, RS: Artmed Editora Ltda, 2012.

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Resumo de Síndrome Nefrítica 9

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