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Resumo da história das políticas de saúde no Brasil

Antes da Constituição Federal de 1988, o Brasil não possuía um sistema de saúde
organizado, as ações e serviços de saúde eram EXCLUDENTES e
CONTRIBUTIVOS, ou seja, apenas quem podia pagar a medicina privada e quem
contribui com a previdência social/INPS – Instituto Nacional da Previdência Social –
tinha acesso. À outra parte da população cabia o atendimento nas Santas Casas de
Misericórdia.

Vamos entender um pouco de cada fato/data?

1923 – CAPs – marco inicial da Previdência Social no Brasil. As Caixas de

Aposentadoria e Pensões (CAP) foram criadas pela Lei Eloy Chaves. Momento inicial
em que o Estado assume a responsabilidade pelas ações de saúde dos trabalhadores.
Eram grandes empresas e a gestão era feita pelas empresas e empregados.

1933 – Unificação das CAPS e IAPS – Institutos de Aposentadorias e Pensões.

Passam a ser por categoria profissional e sua gestão era tripartite: governo (gestão
financeira), empregadores e empregados.

1953 – Criação do Ministério da Saúde – O foco de ação eram ações e programas de

saúde, incluindo vacinação e o controle de endemias/epidemias – ações de promoção e
prevenção.

1966 – Criação do Instituto Nacional da Previdência Social – Ratifica a dicotomia

entre a prevenção e a assistência à saúde. Sistema EXCLUDENTE, só tinham acesso
os trabalhadores formais (previdenciários/contribuintes).

1977– Criação do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social –

INAMPS – responsável pela assistência médica dos previdenciários. EXCLUDENTE

1978: Primeira Conferência Internacional de Cuidados Primários em Saúde, aconteceu

em Alma-Ata e foi um marco na Atenção Primária em todo mundo. Impulsionou
mudanças na organização do sistema de saúde no Brasil.
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1982 – Criação do CONASP – Conselho Nacional de Administração da Saúde

Previdenciária (CONASP), em 1982, a partir do qual foi implementada a política de
Ações Integradas de Saúde (AIS), em 1983. Estas constituíram uma estratégia de
extrema importância para o processo de descentralização da saúde.

1983/84 – Implementação das AIS – Ações Integradas em Saúde como componente

originalmente subalterno do Plano do CONASP e como redefinição democratizante de
uma política racionalizadora que passou a ter mais espaço com o avanço das lutas
democráticas.

1986 – VIII Conferência Nacional de Saúde – sendo a primeira a permitir a

participação popular. Pode ser considerada o maior marco do movimento sanitário.
Seu relatório tem caráter importante na construção de um sistema de saúde para todos.

1988 – Promulgação da Carta Magna de 1988, a primeira a contemplar o SETOR

SAÚDE em seus artigos: 196 ao 200 – Institucionaliza o SUS.

1987/89 – Criação do SUDS – Sistema Único Descentralizado de Saúde. Conhecido

como estratégia ponte ou “estadualização” da Saúde. Teve grande importância no
processo de descentralização das ações e serviços de saúde.

1990 – Edição das Leis Orgânicas da Saúde – Lei n. 8.080/1990 dispõe sobre a
organização do SUS, e a Lei n. 8.142/1990 dispõe sobre o controle social e o
financiamento do SUS.

1991 – Edição da primeira Norma Operacional Básica – NOB 91 – Retroage e possui

características centralizadores. O PACS – Programa de Agentes Comunitários é criado
e a atenção básica começa a ganhar importância no Sistema de Saúde.

1993 – Edição da segunda Norma Operacional Básica – NOB 93 – Tras formas de

habilitação dos municípios, estratificando o grau de autonomia destes. Os municípios
poderiam ser classificados em: incipientes, parciais e semiplenos.

1994 – Criação do Programa Saúde da Família – Grande avanço para a Atenção

Básica no Brasil.
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1996 – Edição da terceira Norma Operacional Básica – NOB 96. Institui o Piso da
Atenção Básica e fortalece a descentralização e a Atenção Básica, incentivando
financeiramente os municípios a estruturar a rede através da Atenção Básica e da
Saúde da Família. Habilita os municípios em Gestão Plena da Atenção Básica e
Gestão Plena do Sistema Municipal.

2000 – Emenda Constitucional n. 29 de 2000 – Traz a importância da fixação de

valores mínimos para o financiamento do SUS. Somente em 2012, a Lei n. 121/2012
traz em seu texto os valores mínimos para aplicação de recursos próprios pelos
estados, DF e municípios, no setor saúde.

2001 – Edição da primeira Norma Operacional de Assistência à Saúde – NOAS 2001

– esta NOAS-SUS. Atualiza a regulamentação da assistência, considerando os
avanços já obtidos e enfocando os desafios a serem superados no processo permanente
de consolidação e aprimoramento do Sistema Único de Saúde.

2002 – Edição da segunda Norma Operacional de Assistência à Saúde – NOAS 2002

– esta NOAS-SUS assegura a manutenção das diretrizes organizativas definidas pela
NOAS-SUS 01/01, procura oferecer as alternativas necessárias à superação das
dificuldades e impasses oriundos da dinâmica concreta de sua implementação.

2006 – Divulgação do Pacto pela Saúde através da Portaria n. 399/2006. O Pacto é

composto por 3 componentes, cada um traz prioridades para todas as esferas de
governo: Pacto em Defesa do SUS, Pacto pela Saúde e Pacto de Gestão.

2009 – Publicação do Regulamento da Saúde através da Portaria n. 2.048/2009, cria o

Regulamento do SUS, revoga a Portaria n. 399/2006.

2011 – Publicação do Decreto n. 7.508/2011 – Regulamenta a Lei Orgânica n.

8.080/1990. Traz conceitos importantes e fortalece a regionalização através da
Instituição de Regiões de Saúde – o que garante a INTEGRALIDADE da assistência
em saúde.

2011 – Publicação da Nova Portaria da Atenção Básica – PNAB.

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2012 – Sancionada a Lei Complementar n. 141/2012, que traz em seu texto os

percentuais mínimos a serem investidos pelas esferas de governo nas ações e serviços
de saúde. Deixa claro, em seu texto, quais são as ações e serviços de saúde.

2015 – Emenda Constitucional 86/15 – Altera o art. 198 da Constituição Federal,

deixando claro o valor mínimo a ser investido pelas esferas de governo. Deixa claro o
valor mínimo de 15% para a União – recursos próprios.

2015 – Publicação da Lei n. 13.097/15 – Altera o artigo 23 da Lei Orgânica da Saúde

n. 8.080/90 – passando a ser permitida a participação direta e indireta de capital
estrangeiro na assistência à saúde no Brasil. Inclui o art. 53A na citada LOS.

Constituição Federal de 1988

A saúde passou a ser dever constitucional de todas as esferas de governo, sendo que
antes era apenas da União e relativo ao trabalhador segurado. O conceito de saúde foi
ampliado e vinculado às políticas sociais e econômicas.

A institucionalização do SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE ACONTECE COM A

PROMULGAÇÃO DA CONSTITUIÇÃO DE 1988 (arts. 196 ao 200). Para que
possamos analisar a realidade hoje existente, é necessário conhecer os determinantes
históricos envolvidos neste processo. Assim como nós somos frutos do nosso passado
e da nossa história, o setor saúde também sofreu as influências de todo o contexto
político-social pelo qual o Brasil passou ao longo do tempo.

Reforma sanitária
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O movimento da Reforma Sanitária nasceu no contexto da luta contra a ditadura, no

início da década de 1970. A expressão foi usada para se referir ao conjunto de ideias
que se tinha em relação às mudanças e transformações necessárias na área da saúde.
Essas mudanças não abarcavam apenas o sistema, mas todo o setor saúde, em busca
da melhoria das condições de vida da população.

Grupos de médicos e outros profissionais preocupados com a saúde pública

desenvolveram teses e integraram discussões políticas. Este processo teve como
marco institucional a 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986. Entre os
políticos que se dedicaram a esta luta está o sanitarista Sergio Arouca.

As propostas da Reforma Sanitária resultaram, finalmente, na universalidade do

direito à saúde, oficializado com a Constituição Federal de 1988 e a criação do
Sistema Único de Saúde (SUS).

Princípios e diretrizes
Lei n.º 8.080, de 19 de Setembro de 1990

CAPÍTULO II

Dos Princípios e Diretrizes

Art. 7º As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou

conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS), são desenvolvidos de

acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal, obedecendo

ainda aos seguintes princípios:

● I - universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de

assistência;

● II - integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e

contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e

 6

coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do

sistema;

● III - preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade

física e moral;

● IV - igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de

qualquer espécie;

● V - direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde;

● VI - divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de

saúde e a sua utilização pelo usuário;

● VII - utilização da epidemiologia para o estabelecimento de

prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática;

● VIII - participação da comunidade;

● IX - descentralização político-administrativa, com direção única em cada

esfera de governo:

○ a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios;

○ b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de

saúde;

● X - integração em nível executivo das ações de saúde, meio ambiente e

saneamento básico;

● XI - conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e

humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios

na prestação de serviços de assistência à saúde da população;

● XII - capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de

assistência; e
 7

● XIII - organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de

meios para fins idênticos.

Legislação Estruturante do SUS

• A cada mudança de gestão alteram-se os quadros dirigentes da saúde nos estados e
municípios.
• É importante que os novos gestores enfrentam o desafio da construção do SUS de
forma solidária e

cooperativa, valorizando os conhecimentos acumulados em cada Secretaria pelas

equipes de

profissionais que dão continuidade às ações e aos serviços, independente das

mudanças que ocorrem

nas gestões.

1. Evolução do Sistema de Saúde Brasileiro:

• 2003 – CONASS (Conselho Nacional de Secretários da Saúde) lança o Programa de

Informação e Apoio

Técnico às Equipes Gestoras Estaduais do SUS, com o intuito de apoiar e aprimorar a

gestão estadual.

• 2007/2010 – CONASS lançou a Coleção Para Entender a Gestão do SUS, a qual é

formada por 12 livros

que detalham a complexidade do sistema.

• A implantação do Pacto pela Saúde, aprovado em 2006, tem demandado várias

mudanças na

operacionalização do SUS, principalmente no processo de gestão, com a edição de

novas normas para

contemplar a complexidade do Pacto ou as mudanças nas normas já existentes.

1.1 – Breve história da criação do SUS:

ANTECEDENTES:
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• O período anterior a 1930 caracterizou-se pela predominância do modelo liberal

privado tradicional –

assistência médica individual oferecida pelas Santas Casas e instituições de caridade a

quem não podia

pagar ou por médicos tipicamente liberais, mediante remuneração direta.

• Em 1923 a Lei Elói Chaves regulamentou a criação dos CAPS (Caixas de

Aposentadoria e Pensão), um

modelo restrito ao âmbito de grandes empresas e que possuíam administração própria

para os seus

fundos. Outros trabalhadores se organizaram em associações de auxílio mútuo para

atender doenças,

invalidez no trabalho e morte.

• Nos anos 1930 surgiu a Previdência Social, atuando por meio das IAPs (Institutos de
Aposentadoria e

Pensão) das diversas categorias profissionais.

• Em 1953 foi criado o Ministério da Saúde, desmembrando-o do Ministério da

Educação.
• A partir do final de 1950 inicia-se no Brasil um novo processo de transformações,
caracterizado por

um movimento de “modernização” do setor da saúde.

• Em 1967 ocorre a união dos IAPs com a criação do INPS (Instituto Nacional de
Previdência Social).
• Nos anos 1970 consolida-se a posição hegemônica da Previdência Social. A
aceleração do crescimento

da atenção médica da Previdência e o esvaziamento da “saúde pública” levam ao

esgotamento do

modelo e à busca de alternativas racionalizadoras de extensão de cobertura a um custo

suportável pelo

sistema, aparecendo várias experiências, principalmente em áreas que interessavam

menos à iniciativa

privada.
 9

• Surgiram os primeiros projetos de medicina comunitária, realizado por instituições

acadêmicas e

Secretarias de Saúde, além das primeiras experiencias de municipalização da saúde.

• 1975 – Foi promulgada a lei n. 6.229, que dispõe sobre a organização do Sistema
Nacional de Saúde

(SNS); fio criado o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento

(Piass), que foi

implementado a partir de 1977. A criação deste programa contou com a integração de

quatro

Ministérios (Saúde, Previdências, Interior e Planejamento).

• 1977 – Criação do Sinpas (Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social),

vinculando-se a ele o

Inamps (Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social).

• As crises econômicas e o processo de redemocratização do país determinaram novos

rumos das

políticas públicas e fizeram com que surgissem expoentes que desejavam um modelo
alternativo de

atenção à saúde.

• 1978 – Conferência Internacional sobre Cuidados Primários em Saúde, em

Alma-Ata (Cazaquistão),

onde foi formulada a Declaração de Alma-Ata.

• 1982 – Criação do CONASS (Conselho Nacional de Secretários de Saúde).

Redes de Atenção à Saúde

As Redes de Atenção à Saúde (RAS) são arranjos organizativos de ações e serviços de

saúde, de diferentes densidades tecnológicas que, integradas por meio de sistemas de
apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado.

ATENÇÃO:
 10

O modelo de atenção à saúde vigente fundamentado nas ações curativas, centrado no

cuidado médico e estruturado com ações e serviços de saúde dimensionados a partir
da oferta, tem se mostrado insuficiente para dar conta dos desafios sanitários atuais e
insustentável para os enfrentamentos futuros.

O cenário brasileiro é caracterizado pela diversidade de contextos regionais com

marcantes diferenças socioeconômicas e de necessidades de saúde da população entre
as regiões, agravado pelo elevado peso da oferta privada e seus interesses e pressões
sobre o mercado na área da saúde e pelo desafio de lidar com a complexa inter-relação
entre acesso, escala, escopo, qualidade, custo e efetividade que demonstram a
complexidade do processo de constituição de um sistema unificado e integrado no país

Consequentemente, a organização da atenção e da gestão do SUS expressa o cenário

apresentado e se caracteriza por intensa fragmentação de serviços, programas, ações e
práticas clínicas, o que é demonstrado por:

● Lacunas assistenciais importantes;

● Financiamento público insuficiente, fragmentado e baixa eficiência no emprego
dos recursos, com redução da capacidade do sistema de prover integralidade da
atenção à saúde;
● Configuração inadequada de modelos de atenção, marcada pela incoerência
entre a oferta de serviços e a necessidade de atenção, não conseguindo
acompanhar a tendência de declínio dos problemas agudos e de ascensão das
condições crônicas;
● Fragilidade na gestão do trabalho com o grave problema de precarização e
carência de profissionais em número e alinhamento com a política pública;
● A pulverização dos serviços nos municípios; e
● Pouca inserção da Vigilância e Promoção em Saúde no cotidiano dos serviços
de atenção, especialmente na Atenção Primária em Saúde (APS).

As Redes de Atenção à Saúde (RAS) são arranjos organizativos de ações e serviços de

saúde, de diferentes densidades tecnológicas que, integradas por meio de sistemas de
apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado.

ATENÇÃO

O modelo de atenção à saúde vigente fundamentado nas ações curativas, centrado no

cuidado médico e estruturado com ações e serviços de saúde dimensionados a partir
 11

da oferta, tem se mostrado insuficiente para dar conta dos desafios sanitários atuais e
insustentável para os enfrentamentos futuros.

O cenário brasileiro é caracterizado pela diversidade de contextos regionais com

marcantes diferenças socioeconômicas e de necessidades de saúde da população entre
as regiões, agravado pelo elevado peso da oferta privada e seus interesses e pressões
sobre o mercado na área da saúde e pelo desafio de lidar com a complexa inter-relação
entre acesso, escala, escopo, qualidade, custo e efetividade que demonstram a
complexidade do processo de constituição de um sistema unificado e integrado no
país.

Consequentemente, a organização da atenção e da gestão do SUS expressa o cenário

apresentado e se caracteriza por intensa fragmentação de serviços, programas, ações e
práticas clínicas, o que é demonstrado por:

● Lacunas assistenciais importantes;

● Financiamento público insuficiente, fragmentado e baixa eficiência no emprego
dos recursos, com redução da capacidade do sistema de prover integralidade da
atenção à saúde;
● Configuração inadequada de modelos de atenção, marcada pela incoerência
entre a oferta de serviços e a necessidade de atenção, não conseguindo
acompanhar a tendência de declínio dos problemas agudos e de ascensão das
condições crônicas;
● Fragilidade na gestão do trabalho com o grave problema de precarização e
carência de profissionais em número e alinhamento com a política pública;
● A pulverização dos serviços nos municípios; e
● Pouca inserção da Vigilância e Promoção em Saúde no cotidiano dos serviços
de atenção, especialmente na Atenção Primária em Saúde (APS).

ATENÇÃO

Caracteriza-se pela:

● Formação de relações horizontais entre os pontos de atenção com o centro de

comunicação na Atenção Primária à Saúde (APS),
● Centralidade nas necessidades em saúde de uma população,
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● Responsabilização na atenção contínua e integral,

● Cuidado multiprofissional, compartilhamento de objetivos e compromissos
com os resultados sanitários e econômicos.

Promoção da Saúde e seus fundamentos

“Promoção da saúde e seus fundamentos determinantes sociais da Saúde ação
intersetorial e políticas públicas saudáveis”, texto de Alberto Pellegrini, Paulo Buss e
Monique Esperidião faz parte do Capítulo 22 e está dividido em quatro pontos
principais. Os autores iniciam o primeiro tópico Conceito de Promoção da Saúde
abordando conferências que trataram desse tema e que foram feitas pela Organização
Mundial da Saúde (OMS) Ottawa 1986, Adelaide 1988, Sundsval 1991, Jacarta 1997,
México 2000, Bangcoc 2005 e Nairóbi 2009. Segundo Rosen (1979) a saúde se
promove proporcionando condições de vida decentes, boas condições de trabalho,
educação, cultura física e formas de lazer e descanso. Esse mesmo conceito foi usado
por Leavell e Clark para a criação do modelo da história natural da doença, que
contém 3 níveis de prevenção, e a citada no texto é prevenção primária (contra agentes
patológicos), mas essa definição se tornou insuficiente quando se tratava de doenças
não transmissíveis. Dessa forma, chegou-se a ideia de que a promoção da saúde é
influenciada por determinantes gerais, relacionados à qualidade de vida, alimentação,
educação, etc. Sendo assim, para promover a saúde é preciso conhecer esses
determinantes. E a ação intersetorial e as políticas públicas vão ajudar nesse processo.

O segundo tópico “Conceitos de determinantes sociais da saúde”, revela que os fatores

sociais, culturais, psicológicos, comportamentais, econômicos e étnicos/raciais são
chamados de Determinantes sociais da Saúde (DSS) - definição da Comissão Nacional
sobre Determinantes sociais da saúde. Esta adotou o modelo de Dahlgren e Whitehead
(1991), onde os DSS estão em posição de hierarquia. Virchow (1821-1902) afirmou
que “o termo saúde pública mostra seu caráter político e sua prática deve intervir na
vida política e social para eliminar aquilo que prejudica a saúde da população. Em
2009, a OMS fez um novo compromisso, aprovando a resolução 62:14 “reduzir as
iniquidades sanitárias atuando sobre os determinantes sociais da saúde”. Estratégias de
Ação, terceiro tópico, traz de que forma as políticas públicas podem atuar sobre os
DSS. São citados a governança, por meio da articulação intersetorial; a participação da
comunidade na elaboração dessas políticas; a estratégia de atenção primária do setor
saúde, além da redução das iniquidades; e o fortalecimento da governança global.
Além disso, promover a saúde torna-se mais fácil quando se tem Municípios
saudáveis (que enfrentam as DSS), escolas promotoras da saúde (através da educação)
e ambientes de trabalhos saudáveis (com menor número de riscos de acidentes).
 13

O último tópico, Promoção da Saúde no Brasil, aborda a implantação da Política

Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) em 2006. Seu objetivo foi promover a
qualidade de vida e diminuir os riscos à saúde. Com ela, houve uma descentralização
de recursos financeiros para ações de promoção da saúde nos municípios e estddos.
De acordo com o texto, ela faz parte do Sistema Único da Saúde a seis anos. O
Ministério da Saúde também tem se engajado nessa luta de promoção da saúde,
fornecendo verbas para pesquisas na área. Portanto, é de fundamental importância
conhecer esses DSS, para saber como lidar com os mesmos. Além disso, uma ação
conjunta do governo (governantes, ministérios, secretarias no âmbito nacional e
global) e da comunidade para promover a saúde podem reduzir esses determinantes
sociais e as iniquidades que tanto afetam as classes menos favorecidas.

Estratégia Saúde da Família e Política Nacional de

Atenção Básica.
A Estratégia de Saúde da Família (ESF) é o pilar central em que se alicerça a
expansão, consolidação e qualificação da Política Nacional de Atenção Básica
(PNAB), cujos princípios são: promoção, prevenção, proteção, diagnóstico,
tratamento, reabilitação, redução de danos, cuidados paliativos e vigilância em saúde.
 14

Para colocar em prática ações que possibilitem o alcance desses princípios, a ESF se
baseia no trabalho de equipes multiprofissionais em um território adscrito. Essas são
as equipes de Saúde da Família (eSF) vinculadas a uma Unidade Básica de Saúde
(UBS), também chamadas em alguns locais de USF (Unidade de Saúde da Família).
Sua composição conta, no mínimo, com médico, enfermeiro, auxiliar e/ou técnico de
enfermagem e agente comunitário de saúde (ACS). O agente de combate às endemias
(ACE) e profissionais de saúde bucal também devem compor a organização da
atenção à saúde da família, estabelecendo coberturas universais à população.

Dentro do território sob responsabilidade de uma eSF, cada ACS atua em uma
determinada microárea (subdivisão do território), realizando, dentre outras tarefas,
visitas domiciliares periódicas a seus moradores. Assim, o número desses
profissionais dentro de cada eSF pode variar de acordo com o grau de vulnerabilidade
das famílias daquele território, o qual é baseado em critérios demográficos,
 15

epidemiológicos e socioeconômicos, podendo haver um número máximo de 750

moradores dentro de cada microárea. Em geral, cada eSF deve ser responsável, em
média, por 3.000 pessoas.

Os princípios do SUS e as Diretrizes como norteadores da atuação da ESF

A ESF visa cumprir os princípios bases do Sistema Único de Saúde brasileiro, sendo
eles:

● Universalidade: promover o fácil acesso ao cuidado em saúde contínuo, de

qualidade e resolutivo para todos, acolhendo as pessoas sem nenhuma
diferenciação excludente e propiciando a elas uma vinculação e
corresponsabilização pela atenção as suas necessidades de saúde.
 16

● Equidade: ofertar o cuidado em função das necessidades de saúde de cada

indivíduo, considerando as diferenças nas condições de vida de cada pessoa
e reconhecendo que o direito à saúde vai além das diferenças sociais e deve
acolher a diversidade.
● Integralidade: reconhecer a pessoa como um todo, atentando-se a todas as
suas necessidades, sejam elas biológicas, psicológicas, sociais, culturais,
espirituais ou ambientais, e considerando-as nas ações de promoção,
prevenção, manutenção, tratamento e reabilitação em saúde. Além disso,
inclui a intersetorialização do cuidado por meio da oferta de outros serviços
e da articulação com políticas públicas.

Ao mesmo tempo, as diretrizes da ESF, segundo a Portaria Nº 2.436, de 21 de

 17

setembro de 2017, visam operacionalizar a Atenção Primária à Saúde (APS), a partir

das seguintes ações:

● Territorialização: o conhecimento sobre o local de atuação dos profissionais

de saúde e de sua população propicia o planejamento de ações voltadas para
os problemas e para as necessidades específicas de seus moradores.
● População Adscrita: os habitantes do território sob responsabilidade de uma
determinada equipe são cadastrados e serão cuidados por ela, o que permite
o desenvolvimento de forte vínculo entre os usuários e os profissionais.
● Cuidado centrado na pessoa: ações de cuidado em saúde baseadas na
singularidade do indivíduo e no fortalecimento da autonomia no cuidado à
saúde, a partir da escuta profissional qualificada e ativa, promovendo a
busca de uma vida independente e plena.
● Resolutividade: embora seja considerada a “porta de entrada” para o SUS,
isso não significa que não atuem na resolução de problemas. Na verdade,
estima-se que 80% dos casos possam ser resolvidos a esse nível de atenção
em saúde, pois ele permite que as demandas, riscos e necessidades sejam
identificados desde o contato inicial com o usuário e esse cuidado seja feito
por meio de promoção da saúde, prevenção de doenças e agravos, proteção e
recuperação da saúde e redução de danos.
● Longitudinalidade do cuidado: baseia-se no acompanhamento do usuário ao
longo do tempo, priorizando, nesse período, o cuidado integral e o
fortalecimento dos vínculos entre usuário, profissionais de saúde e rede de
atendimento.
● Coordenação do cuidado: isso é feito por meio do trabalho
multiprofissional, propiciando um atendimento integral para lidar com a
complexidade das situações apresentadas. É possível, ainda, integrar
profissionais de outros níveis de atenção.
● Ordenação da rede: contribuir para o processo de regulação das Redes de
Atenção à Saúde (RAS), propiciando ao usuário uma rede de serviços com
fluxos coordenados e de fácil acesso, de modo que ele seja atendido pelo
serviço mais adequado à sua necessidade de saúde, a partir dos processos de
referência e contrarreferência entre os vários serviços que compõem a RAS.
● Participação da Comunidade: é a garantia da participação popular em
diferentes ações, desde grupos de educação em saúde locais à formulação e
controle das políticas públicas.
 18

Em vista das diretrizes e princípios que regem a ESF, pode-se dizer que essa estratégia
visa melhorar a saúde da população e ser equânime na distribuição de recursos, para
que se cumpra o direito de acesso à saúde de cada cidadão e seja proporcionada uma
melhor qualidade de vida para todos.

Desse modo, a estruturação, expansão e adequação da ESF no Brasil promovem o

melhor acesso e melhor utilização dos serviços de saúde, principalmente àqueles que
mais necessitam, e maior efetividade no cuidado, pela oferta de serviços mais
abrangentes e de melhor qualidade. Assim, com a implantação da ESF fortaleceu-se a
APS e conquistaram-se melhores índices de saúde no Brasil, gerando uma maior
eficácia do SUS.

A Estratégia de Saúde da Família e a COVID-19

 19

A pandemia da COVID-19 é um desafio muito grande para a ciência e para a

sociedade, exigindo respostas rápidas para o seu enfrentamento. No Brasil, assim
como em alguns outros países do mundo, essas respostas têm sido centradas nos
serviços hospitalares, como a ampliação do número de leitos. É preciso alertar, porém,
que muito poderia e deveria ser feito no âmbito da APS a fim de combater o avanço
da pandemia, já que esse é potente na redução das iniquidades de saúde e tem um alto
grau de capilarização em território nacional.

Entre todas as atribuições da ESF já descritas anteriormente, destaca-se seu papel na

captação de pessoas pertencentes à comunidade e na associação com diferentes setores
institucionais para o desenvolvimento conjunto de medidas preventivas e de promoção
à saúde. Nesse sentido, a ESF, como porta de entrada preferencial do SUS, assume
papel fundamental na resposta global à doença em situações de surtos e epidemias,
oferecendo atendimento resolutivo com potencial de identificação precoce de casos
graves que devam ser encaminhados para serviços especializados.

O papel da comunidade junto à ESF no combate à pandemia

Como já mencionado, a participação social é um dos princípios norteadores do SUS e
contribui para a democratização do sistema. Nesse sentido, a comunidade pode
participar tanto da gestão e da organização das ações e dos serviços de saúde, quanto
de ações mais específicas em relação ao seu próprio território, atuando de maneira
ativa na prevenção e no combate à pandemia.

Em relação à gestão e à organização das ações em saúde, a comunidade pode, por

meio de conferências e reuniões de conselhos regionais de saúde, participar na
construção de condições para promoção, proteção e recuperação da saúde, através do
envolvimento direto dos usuários nos processos de discussão, deliberação e controle
das políticas de saúde.

Quanto à participação ativa da comunidade na promoção em saúde no seu território,

destaca-se a importância da educação em saúde promovida pela ESF como uma
maneira de contribuir para o desenvolvimento da consciência crítica do cidadão,
estimulando a busca de soluções coletivas para os problemas vivenciados. Essa prática
educativa busca respeitar o universo cultural de todos e das formas de organização da
comunidade, considerando que todas as pessoas acumulam experiências, valores,
crenças, conhecimentos e são detentoras de um potencial para se organizar e agir.
Dessa forma, com uma consciência crítica estabelecida, a comunidade pode, de forma
ativa, auxiliar a ESF na identificação de particularidades do território para a futura
 20

elaboração de medidas mais representativas e também atuar como vigilantes de saúde

e agentes de conscientização.

Nesse contexto, a mobilização social, através de parcerias da ESF com instituições do

território, como escolas, igrejas, comércios e centros comunitários, e do
estabelecimento de estreitos vínculos com os usuários, além de representar os
preceitos da ESF, torna-se uma importante ferramenta para o envolvimento da
população e para a disseminação de informações seguras que trazem conscientização
sobre a importância das medidas de prevenção, principalmente durante a pandemia.
21
 22

Sem a existência de vacinas e medicamentos específicos contra a COVID-19, além de

considerar sua alta taxa de transmissão, fica evidente que as únicas intervenções
eficazes para o controle da pandemia são medidas como o distanciamento social e a
vigilância dos casos. Nesse contexto, a Estratégia de Saúde da Família (ESF), por
causa de seus atributos de responsabilidade territorial, orientação comunitária,
integralidade da assistência e criação de estreito vínculo com os usuários, revela-se
como o modelo mais adequado para apoiar não só as populações com precarização da
vida social e econômica (além de transtornos mentais, violência doméstica, alcoolismo
e agudização ou desenvolvimento de agravos crônicos) em situação de distanciamento
social prolongado, como também para mobilizar a comunidade para participar das
medidas de prevenção e realizar certa vigilância em saúde no seu próprio território,
contribuindo, de forma expressiva, tanto para a contenção da pandemia, quanto para o
não agravamento das pessoas com a COVID-19.

Assim, pode-se concluir que a participação ativa da população junto à equipe de saúde
da família possibilita uma noção mais clara em relação ao posicionamento e às
necessidades específicas de cada território, resultando em ações de prevenção e
promoção de saúde mais efetivas, especialmente no atual contexto de pandemia.
23
24
 25

O que são modelos assistenciais?

Modelos assistenciais são a forma como a assistência à saúde é organizada. Eles

podem variar muito ao longo do tempo e espaço em que estão inseridos, de acordo
com as mudanças que ocorrem na sociedade como um todo.

Observando em escala global, são incontáveis o número de modelos já realizados e

atualmente existentes:

Modelos hegemônicos, modelo sanitarista, modelo médico assistencial privatista,

modelo de atenção gerenciada, modelo de campanhas sanitarista e programas
especiais, propostas alternativas, oferta organizada, distritalização, ações
programáticas de saúde, vigilância da saúde, modelos presentes no passado e que
ainda permanecem na contemporaneidade.

Vamos falar sobre a trajetória histórica do Brasil? As organizações dos serviços

sempre foram da forma atual?

Este artigo artigo abordará os seguintes temas:

1. Noções gerais
2. Os tipos de modelos assistenciais
3. O contexto atual brasileiro
4. Considerações finais

Modelos Assistenciais da Saúde: noções gerais

No Brasil, ao longo da história, devido às transformações sociais, históricas e

políticas, varios modelos assistenciais tiveram ascensão e declínio.

No período da República, em meio às epidemias existentes, como febre amarela, peste

e varíola, foram realizadas campanhas contra essas doenças, que por fim acabaram se
tornando uma política de saúde.

Já na década de 1930, houve instalação de centros e postos de saúde para atender

algumas demandas específicas da população, como: pré-natal, vacinação, infecções
sexualmente transmissíveis, tuberculose e hanseníase.

Logo, percebe-se a presença de dois modelos assistenciais: o médico Hegemônico

(atendimento a demandas específicas) e o Sanitarista (campanhas de saúde para
algumas demandas).

Os tipos de modelos assistenciais

Modelos Hegemônicos
 26

Este modelo privilegia as demandas espontâneas da população com atendimento

médico unicamente.

Tem como características principais: individualismo, saúde/doença da mercadoria, a

história da prática médica, medicalização dos problemas, privilégio da medicina
curativa, estímulo ao consumismo médico.

Modelo Sanitarista

Essencialmente constituído de campanhas de saúde, programas especiais e vigilâncias.

Tem como principais exemplos de sua atividade: vacinação, controle de epidemias e
erradicação de endemias

O modelo sanitarista tem os seguintes aspectos: remete a ideia de campanha e

programa, ilustra a saúde pública centrada no biomédico, fortalece a influência
americana, desenvolve programas especiais, incorpora ações de vigilância sanitária e
epidemiológica.

Modelo Médico Assistencial Privatista

Esse modelo é centrado também na demanda espontânea, porém baseado em

procedimentos e serviços especializados e na clínica. Ainda é o mais prestigiado na
sociedade.

O seu perfil principal é demanda aberta. O objetivo é a doença ou o doente, seu agente
é o médico, complementado pelos paramédicos. Os meios de trabalho são as
tecnologias médicas e as formas de organização são as redes de serviços, com
destaque para hospitais.

Esteve presente na assistência filantrópica e na medicina liberal. Fortalecido por meio

do INAMPS, Instituto Nacional da Previdência Social.

Modelo da Atenção Gerenciada

O presente modelo está fundamentado a partir da análise de custo – benefício e custo

–, efetividade e na medicina baseada em evidências. Tem como principais áreas a
epidemiologia clínica, a informática e a bioestatística.

Como principais aspectos temos a retomada do aspecto saúde/doença como

mercadoria, o biologismo e a subordinação do consumidor.

O principal diferencial desse modelo é que há uma racionalização de procedimentos e

serviços especializados indo em direção oposta ao modelo médico assistencial
privatista.

Modelos de Campanhas Sanitárias e Programas Especiais

 27

Consiste em uma combinação entre disciplinas biológicas e epidemiológicas,

resultando em uma atenção voltada para certas doenças e riscos e determinados grupos
populacionais.

A administração é vertical, com coordenadores ou gerente nacional, estadual e

municipal, cujas decisões, normas e informações atravessam instituições,
estabelecimentos e serviços de saúde de forma individualizada.

O modelo de campanhas sanitárias e programas especiais podem gerar alguns

transtornos, por existir um programa para cada doença, gerando dificuldade no
controle de verbas, integração entre unidades de serviços e gestão.

Além do fato de que muitas das vezes, vários indivíduos possuem mais de um
problema de saúde ao mesmo tempo.

Propostas Alternativas

Prevaleceram as propostas que enfatizavam a racionalização, o uso das tecnologias na

atenção médica e o gerenciamento eficiente. A principal foi a atenção primária à saúde
ou medicina comunitária.

No período da década de 1970, essa proposta foi vista pelos opositores ao governo
militar como uma estratégia de levar a assistência à saúde à população em geral.

A partir disso, foi necessário buscar outras alternativas para a assistência à saúde.
Assim, foram valorizadas propostas como oferta organizada, distritalização, ações
programáticas de saúde, vigilância da Saúde, estratégia de saúde da família,
acolhimento e linhas de cuidados, projetos assistenciais e equipes matriciais e de
referência.

A maior parte dessas propostas é com o objetivo de atender às demandas da população

e promover a integralidade da atenção.

Oferta Organizada

Já a oferta organizada compreende as necessidades epidemiologicamente identificadas

e mantém relações funcionais e programáticas com a demanda espontânea no interior
da unidade de saúde.

Os problemas eram identificados por meio da análise da situação por estudos

epidemiológicos. A partir daí, geravam a oferta organizada.

O local que se pautar pela oferta organizada atenderá os indivíduos por consulta,
pronto-atendimento, urgência/emergência. Também se preocupará com o ambiente,
com o controle de doenças e riscos e com o atendimento a demanda da comunidade.

Distritalização
 28

Organização dos serviços a partir de uma rede estruturada, meios de comunicação e

integração e de um modelo de atenção de base epidemiológica.

Se estrutura a partir de doze princípios: Impacto, Orientação por problemas,

Intersetorialidade, Planejamento e Programação local, Autoridade Sanitária e Local,
Corresponsabilidade, Hierarquização, Intercomplementaridade, Integralidade,
Adscrição, Heterogeneidade, Realidade.

Ações Programáticas de Saúde

Foi construída a partir da redefinição de programas especiais de saúde, recompondo as

práticas de saúde no nível local, por meio do trabalho prático e ágil.

Vigilância de saúde

Essa proposta visa: problemas de saúde, respostas sociais, correspondência entre

níveis de determinação e níveis de intervenção (controle de causas, de riscos e danos),
práticas sanitárias (promoção, proteção e assistência).

Seus principais aspectos: intervenção sobre os problemas de saúde; mais atenção a

problemas que requerem maior acompanhamento; relação entre as ações
promocionais, preventivas e curativas; atuação entre setores e ações sobre território.

Estratégia de Saúde da Família (ESF

O PSF (Programa de Saúde da Família), a princípio como parte do modelo Sanitarista

de campanhas, foi modificado para um modelo assistencial.

Foi criado como uma estratégia para a reorientação da atenção básica e permitindo
inclusão entre as propostas alternativas.

Modelos assistenciais e o contexto atual brasileiro

O processo de construção do Sistema Único de Saúde (SUS) tem o propósito central

de racionalizar formas de financiamento e gestão dos sistemas estaduais e municipais
de saúde, a partir de uma proposta de gerar maior autonomia política dos municípios.

Hoje, o sistema de saúde brasileiro é uma relação entre os mais diversos modelos
assistenciais, com maior vinculação aos modelos hegemônicos, médico assistencial
privatista e modelo assistencial sanitarista. Em contrapartida, também busca a
construção de modelos alternativos.

As dificuldades do financiamento do modelo de saúde vinculado na doença exige o

estabelecimento de novas estratégias que visem a qualidade de vida e o
desenvolvimento das comunidades com participação dos cidadãos.

A vigilância da saúde no contexto da municipalização

 29

O processo de municipalização se refere a constituição de sistemas municipais de

saúde, nos quais se pode identificar o modelo de gestão e de atenção à saúde ou
modelo assistencial.

É importante mencionar que nesse contexto, o município tem condições de articular o

conjunto de propostas, programas e estratégias que vêm sendo definidos no nível
federal e em vários estados, o que cria uma nova organização do SUS.

Comparando esta concepção de Vigilância da Saúde com os modelos assistenciais

vigentes (médico-assistencial e sanitarista, hegemônicos), constatam-se as diferenças
com relação aos sujeitos, objeto, métodos e forma de organização dos processos de
trabalho.

A Vigilância da Saúde corresponderia, portanto, a um modelo assistencial que

incorpora e supera os modelos vigentes. Dessa forma, é o modelo aconselhado,
atualmente, pelo Ministério da Saúde.

Considerações Finais

O essencial parece ser a Vigilância da Saúde como eixo para orientação dos modelos
assistenciais presentes no SUS, mostrando caminhos para a superação da crise que se
encontra no sistema de saúde brasileiro.

É importante mencionar ainda que a presença de um modelo de atenção à saúde não

significa que o anterior deixa de existir. Isso porque os modelos de assistência podem
existir ao mesmo tempo com harmonia ou sem ela, o que também acontece no SUS.

Esse resumo dos Modelos Assistenciais é baseado no Capítulo 7 do nosso livro:

Coleção Manuais Práticos para Concursos: Saúde Coletiva e o Sistema de Saúde (Vol.
2).

Além dos temas apresentados, o manual ainda conta com muitos outros temas sobre
Epidemiologia, abordando os principais aspectos e fatores que determinam a saúde da
coletividade humana. O sumário completo é composto por:

1. SUS: Estrutura e Organização

2. Participação e Controle Social em Saúde
3. Financiamento da Atenção em Saúde
4. Redes de Atenção à Saúde
5. Planejamento e Gestão em Saúde
6. Vigilância em Saúde
7. Modelos Assistenciais
8. Educação em Saúde com vistas para o Autocuidado
9. Centro de atenção Psicossocial: mudança de paradigma
10. Biossegurança e o Cuidado em Saúde
11. Saúde Coletiva: Principais Conceitos
12. Auditoria no SUS
 30

Indicadores de estrutura, processo e resultado: o

que são e como eles são usados?
Um indicador é uma medida estatística chave selecionada para ajudar a
descrever (indicar) uma situação de forma concisa, acompanhar o progresso e o
desempenho e atuar como um guia para a tomada de decisões. Indicadores de
desempenho atuam como estatísticas ou outras unidades de informação que
refletem, direta ou indiretamente, a extensão em que um resultado previsto é
alcançado ou a qualidade dos processos levando a esse resultado (NHPC 2001).

Existem alguns tipos de indicadores que são relevantes para avaliar a segurança
e a qualidade dos cuidados de saúde, usados mundialmente.

Indicadores de estrutura, processo e resultado

Os indicadores podem ser descritos como três tipos – resultado, processo ou

estrutura – como proposto pela primeira vez por Avedis Donabedian (1966).
Geralmente as organizações de saúde gerenciam indicadores de todos os três
tipos.

Indicadores de estrutura

Abrangem questões como a quantidade e adequação das instalações e

equipamentos, a qualificação do pessoal médico e suas organizações, bem
como a estrutura administrativa e os programas. Um exemplo de tal indicador é
aquele que mede a proporção de pessoal médico que realiza um procedimento
específico e é credenciado de acordo com um padrão nacional. Os indicadores
de estrutura são frequentemente formulados e facilmente medidos. No entanto,
nem sempre é uma questão simples estabelecer uma relação clara para alcançar
os resultados de saúde desejados.

Indicadores de processo

Visam medir a extensão da aplicação de cuidados de saúde ‘bons’. Eles são

geralmente definidos por referência a diretrizes ou padrões de melhores
práticas para intervenções de saúde específicas. Exemplos incluem a gestão de
cuidados para pessoas com diabetes ou asma. Os indicadores de processo são
geralmente mais sensíveis às diferenças de qualidade do que as medidas de
resultado e podem ser mais fáceis de interpretar. Eles podem ser preferidos aos
indicadores de resultados onde a ligação entre processo e resultado é
claramente estabelecida (Mant 2001).

Indicadores de resultado

Dizem respeito à recuperação, restauração da funcionalidade e sobrevida dos

pacientes.
 31

Exemplos são as taxas de mortalidade perinatal, mortalidade cirúrgica e

sobrevivência ao câncer. Os resultados normalmente têm validade
inquestionável como dimensão de segurança e qualidade, e os indicadores de
resultado tendem a ser concretos e, consequentemente, passíveis de
mensuração precisa.

No entanto, tais indicadores podem ter limitações. Nem sempre são medidas
diretas da segurança e qualidade da prestação de cuidados de saúde da mesma
forma que as medidas de processo. Por exemplo, um resultado desejado de uma
pessoa que sofre um ataque cardíaco grave pode ser a sobrevivência, mas a
razão pela qual a pessoa sobrevive pode não estar relacionada à segurança e à
qualidade dos cuidados de saúde recebidos. Por esta razão, as medidas de
resultados são algumas vezes relatadas com uma medida do processo.
 32

NR-32
Quem trabalha no campo da saúde, a NR 32 é uma norma muito importante, visto que
ela é responsável por salvaguardar a segurança dos trabalhadores que atuam nesse
setor, evitando acidentes físicos, químicos e biológicos.

Da mesma forma, para quem frequenta esses ambientes, a NR32 é muito importante,
principalmente porque, muitas vezes, os colaboradores também têm contato direto
com o público.

Pensando na importância dessa norma, elaboramos um texto para esclarecer mais

sobre esse tema. Ao longo do artigo iremos não só falar o que é a NR32, mas também
explorar os principais riscos e a importância dessa norma para os trabalhadores. Boa
leitura!

Benefícios da Acupuntura: Conheça 8 vantagens para a saúde!

O que é a NR 32?

A NR32, isto é, a norma regulamentadora NR 32 é um conjunto de medidas protetivas

voltadas para a segurança de todas as pessoas que se encontram em um ambiente
clínico ou hospitalar.

Ou seja, ela serve tanto para colaboradores como para pacientes e acompanhantes em
um consultório. Dessa forma, a NR 32 estabelece diretrizes básicas e medidas de
proteção à segurança e à saúde dos trabalhadores.

Objetivo da NR 32

O principal objetivo da norma regulamentadora 32 é implementar ações que protejam

a saúde dos trabalhadores.

Esses trabalhadores, por sua vez, são aqueles que exercem atividades no setor de
saúde, podendo envolver pessoas que trabalham na promoção, assistência,
recuperação, ensino ou até pesquisas relacionadas à saúde.

Considerando esse foco, as diretrizes desta norma envolvem uma grande quantidade
de profissionais que diariamente precisam seguir cuidados específicos para evitar
riscos e acidentes.

Riscos da NR 32
 33

Como falamos, o principal objetivo da NR32 é resguardar a saúde dos trabalhadores –

e consequentemente, dos pacientes e visitantes dos ambientes hospitalares -, reduzindo
os riscos de trabalho.

Para entender melhor sobre essa proteção, é importante também entender quais são os
riscos que esses profissionais estão submetidos. São eles, portanto:

● Riscos químicos;
● Riscos biológicos;
● Riscos físicos;
● Riscos ergonômicos;
● Riscos nas lavanderias;
● Riscos por acidente.

A seguir, vamos falar mais um pouco sobre cada um deles.

Riscos químicos

Os riscos químicos, por sua vez, são relativos a elementos com gases e produtos que
apresentam substâncias tóxicas. Essas substâncias, por sua vez, ao entrarem em
contato com a pele ou o organismo humano, podem causar sérios problemas.

Para evitar que isso acontece, a NR23 orienta sobre a necessidade de:

● Observar o rótulo das embalagens;

● Identificar os frascos e os recipientes que contenham produtos químicos;
● Realizar o manuseio dos itens de forma adequada.

Riscos biológicos

Os risco biológicos são considerados todos aqueles riscos em que há uma

probabilidade de exposição ocupacional a agentes biológicos, ou seja, os
microrganismos, as culturas de células, os parasitas, as toxinas e os príons, por
exemplo.

Para evitar a possibilidade de exposição a esses agentes, a NR32 determina a

necessidade de identificação de quais áreas eles estão presentes, bem como as
orientações de limpeza.

Dessa forma, todo equipamento deve ser submetido à prévia descontaminação para
realização de manuseio.
 34

Riscos físicos

Os riscos físicos são aqueles que envolvem a probabilidade de exposição a agentes

físicos. Entre eles, podemos citar as diversas formas de energia, como o ruído, a
vibração, a pressão anormal, a iluminação e a temperatura extrema.

Além disso, podemos citar as radiações ionizantes e não-ionizantes. De acordo com a

norma, todos os estabelecimentos hospitalares precisam ter um Plano de Proteção
Radiológica (PPR).

Riscos ergonômicos

Outros tipos de riscos que podem comprometer o colaborador são os riscos

ergonômicos. Esse tipo de risco são aqueles que surgem a partir do mau uso e
posicionamento de equipamentos utilizados pelos colaboradores.

Como efeitos colaterais desse problema, podemos citar problemas mentais, cansaço
físico e alterações no corpo humano.

Riscos nas lavanderias

Outro tipo de risco mais característico dos hospitais são os que envolvem as
lavandarias hospitalares. Esses espaços contam com áreas sujas e limpas, no qual uma
recebe a lavagem de roupas e a segunda é onde as peças são higienizadas e
manipuladas.

As máquinas das lavanderias devem contar com portas duplas para que a roupa a ser
lavada seja introduzida pela área suja e, no final, seja retirada do outro lado, ou seja,
do lado limpo.

Riscos por acidente

Outro risco muito importante que deve ser evitado é o risco de acidente, que prejudica
diretamente a vida do trabalhador, como é o caso de deficiência física provocado por
mau uso de máquinas.

Para evitar esse problema, é importante que a empresa se responsabilize por criar
protocolos operacionais padrão, orientar os profissionais a usar equipamentos de
proteção individual necessários e a descartar de forma adequada os materiais
utilizados.

Por fim, é importante que a empresa também adote uma postura educativa contínua
para com seus colaboradores.

A importância da NR 32 para todos

 35

Qualquer estabelecimento que tenha alguma atividade relacionada à saúde, seja qual
for seu nível de complexidade, precisa seguir com rigor as diretrizes descritas na NR
32.

Somente dessa forma será possível garantir a integridade dos funcionários e evitar os
acidentes e as doenças ocupacionais.

A existência da NR 32 é extremamente importante para os colaboradores, afinal, é ela

quem vai garantir um ambiente de trabalho eficiente e seguro para eles.

Ao mesmo tempo, para quem frequenta uma clínica como paciente, estar em uma
ambiente que respeita a norma regulamentadora 32 também terá uma maior garantia
da saúde e segurança individual, já que entra em contato, muitas vezes, direto com o
colaborador.

Conclusão

Como você descobriu ao longo do nosso artigo, a NR 32 é uma norma que define
diretrizes básicas de estabelecimentos do setor de saúde para garantir a segurança
tanto dos colaboradores como dos pacientes.

Todas as clínicas e consultórios de qualidade, portanto, devem seguir essas normas.

Trabalho em equipe multiprofissional: a perspectiva

dos residentes médicos em saúde da família

Introdução
O programa de residência multiprofissional em saúde da família, parte da
pós-graduação latu sensu da Faculdade de Medicina de Marília, iniciado a partir de
2003, visa potencializar a capacidade de mudança na formação de profissionais da
saúde e no atual modelo de cuidado à saúde das pessoas e das comunidades,
propondo, por meio da estratégia do Programa de Saúde da Família (PSF), um novo
perfil tanto para os profissionais quanto para a organização do cuidado.
Contextualizando, a residência médica tem sido reconhecida como uma estratégia
educacional eficaz e eficiente de treinamento profissional. O primeiro programa surgiu
nos Estados Unidos, em 1889, no Johns Hopkins Hospital, coordenado pelo cirurgião
William Halsted. No Brasil, o primeiro programa foi em ortopedia, implantado no
Hospital das Clínicas da USP em 19452. Desde então, observa-se no processo de
formação dos profissionais de saúde a força da especialização em detrimento da
formação generalista: valoriza-se o super especialista e dá-se ênfase à ação curativa,
 36

enquanto conceitos de prevenção de doenças e promoção à saúde são mais teóricos do

que praticados entre os profissionais.
Por várias questões históricas que envolveram o desenvolvimento das residências
médicas no país, o espaço para a prática generalista foi desaparecendo e as
especialidades médicas passaram a ser porta de entrada para o trabalho no sistema de
saúde. Desta forma, o número de consultas foi se multiplicando em contraposição à
queda de resolubilidade dos problemas das pessoas. Não se construíram vínculos (ou
foram fracos), houve total desresponsabilização dos profissionais com a saúde global
do paciente e uma profunda insatisfação do usuário com o serviço recebido.
Atualmente, nas ações do processo aprendizagem-trabalho dos programas de
residência, os médicos têm poucas oportunidades de atuar com outros membros da
equipe de saúde, desconhecem o que seja rede de serviços, vigilância epidemiológica,
territorialização, planejamento local, trabalho em grupos, programas de promoção da
saúde e prevenção de doenças. Nos hospitais, esses profissionais, no que diz respeito a
preceptorias, não recebem aporte especial nem em seu processo de aprendizagem,
nem em relação à dinâmica das unidades não-hospitalares.
Entretanto, o Ministério da Saúde vem investindo maciçamente no Programa de Saúde
Família, e surgem, com esta iniciativa, os programas de residência em saúde da
família como alternativa para formar profissionais diferenciados tanto na sua
formação educacional quanto na sua formação profissional condizente às reais
necessidades da população.
Considerando a atenção básica como o pilar na construção de novos rumos à saúde –
no que tange à mudança no paradigma assistencial da saúde –, novos cenários e
papéis, como os exercidos pelas equipes das Unidades de Saúde da Família (USF) na
atenção básica em saúde (ABS), têm gerado novas e ampliadas abordagens no
processo saúde-doença.
A reorganização do modelo técnico assistencial do SUS, com base nos princípios da
universalidade, integralidade, equidade, resolubilidade, intersetorialidade,
humanização do atendimento e participação social, ainda constitui um grande desafio
para todos os diversos atores sociais da saúde pública. Muitas propostas têm sido
implementadas na construção do sistema de saúde nacional, mas foi a partir da década
de noventa que políticas públicas se uniram em torno da reorganização da atenção
básica em saúde, orientada, principalmente, pelo Programa de Saúde da Família.
Neste cenário, os profissionais da saúde necessitam integrar as dimensões
biopsicossociais para o cuidado dos indivíduos, famílias e comunidades com novos
modos de agir e de interagir com a prática a fim de responder às necessidades de
saúde das pessoas em suas diferentes dimensões.
Para tanto, o trabalho em equipe multiprofissional é um importante pressuposto para a
reorganização do processo de trabalho no âmbito das Unidades de Saúde da Família,
dentro da abordagem integral e resolutiva, e, para que isto ocorra, há a necessidade de
 37

mudanças na organização do trabalho, na formação e na atuação dos profissionais de

saúde.
Neste processo de trabalho, as equipes de saúde da família necessitam conhecer as
famílias do território de sua abrangência, identificando os problemas de saúde e as
situações de risco na comunidade, ao passo que devem elaborar planos de ação para
enfrentar os desafios do processo saúde-doença enquanto desenvolvem ações de
promoção de saúde, prevenção de doenças, tratamento e reabilitação no âmbito da
atenção básica em saúde.
Tem-se que a ampliação de intervenção além do âmbito individual e clínico demanda
mudanças na forma de atuação e organização do trabalho, além de requerer alta
complexidade de saberes em que cada profissional é chamado a desempenhar sua
profissão em um processo de trabalho coletivo, cujo produto deve ser fruto de um
trabalho formado pela contribuição das diversas áreas profissionais, esperando-se que
os integrantes das equipes sejam capazes não só de conhecer e analisar o trabalho
verificando as atribuições específicas e do grupo na unidade, no domicílio e na
comunidade mas também de compartilhar conhecimentos e informações.
O fato das necessidades de saúde expressarem múltiplas dimensões demanda ações
que não podem se realizar por ações isoladas de um único agente, necessitando-se de
recomposição dos trabalhos especializados tanto no interior de uma mesma área
profissional como na relação interprofissional.
O trabalho em equipe exige uma construção coletiva das ações em saúde, em que as
dificuldades estão sempre presentes e precisam ser refletidas e superadas. A formação
de uma equipe permite a troca de informações e a busca de um melhor plano
terapêutico, colocando-se a cooperação como instrumento para enfrentar o fazer em
grupo.
Entretanto, é árduo o caminho para a construção do trabalho cooperativo, que
pressupõe solidariedade e confiança. Nesta perspectiva, cabe ao profissional inserido
nessa lógica refazer a visão do seu processo de trabalho e considerar que a equipe é o
pilar para o "fazer" integrado e que as buscas pelas possibilidades auxiliam a alçar o
desenvolvimento do seu fazer.
Considerou-se que o trabalho em equipe multiprofissional consiste numa modalidade
de trabalho coletivo que se configura na relação recíproca entre as múltiplas
intervenções técnicas e a interação dos agentes de diferentes áreas profissionais. Por
meio da comunicação, ou seja, da mediação simbólica da linguagem, dá-se a
articulação das ações multiprofissionais e a cooperação.
Se olharmos os vários modos de relacionamento do trabalho multiprofissional,
constataremos que as relações profissionais se dão através das diferentes interações
disciplinares, estabelecidas em cinco níveis de agrupamento.
O primeiro nível é o da multidisciplinaridade que traz variadas disciplinas propostas
simultaneamente, contudo, sem deixar transparecer diretamente as relações que
 38

podem existir entre elas, exemplificada com vários profissionais reunidos, em que
cada um trabalha isoladamente, sendo que a ausência de uma articulação não significa,
no entanto, uma ausência de relação entre estes profissionais.
O segundo nível é a pluridisciplinaridade e se relaciona à justaposição de várias
disciplinas situadas geralmente no mesmo nível hierárquico e agrupadas de modo que
apareçam as relações existentes entre elas; há cooperação, contudo, sem coordenação,
e pode ser exemplificada por meio de um paciente que procura atendimento
psiquiátrico e, após receber orientação e prescrição psicofarmacológica, é
encaminhado, pelo próprio psiquiatra, a um psicólogo para um trabalho de
psicoterapia; assim, a cooperação não é automática, mas estabelece contatos entre os
profissionais e suas áreas de conhecimento.
Na interdisciplinaridade o terceiro nível, tem-se que é comum um grupo de disciplinas
conexas e definidas em um nível hierárquico imediatamente superior o que introduz a
noção de finalidade em que há dois níveis e objetivos múltiplos com a coordenação
advinda de nível superior, encontrada, por exemplo, numa equipe de atendimento
ambulatorial de gestantes adolescentes de baixa renda. A equipe é formada por um
pediatra, um psiquiatra, um psicólogo, um assistente social e uma enfermeira,
contudo, o que prevalece é o saber médico, cabendo a coordenação e a tomada de
decisão a estes profissionais.
Na transdisciplinaridade o quarto nível, a coordenação de todas as disciplinas e
interdisciplinar centra-se em um sistema de níveis e objetivos múltiplos, com sistemas
comuns, exemplificado por uma equipe formada por profissionais como psicólogos,
psiquiatras, assistentes sociais, que recebe pacientes com problemas mentais. O
paciente chega para uma avaliação e todos o assistirão, buscando formular um
diagnóstico acerca do caso. Dessa forma, para que haja configuração transdisciplinar,
é necessário que todos os profissionais estejam reciprocamente situados em sua área
de origem e na área de cada um dos colegas.
É preciso que cada problema não seja solucionado em cada uma das diferentes áreas,
mas sim à luz de um novo entendimento.
Uma equipe será transdisciplinar quando sua reunião congregar diversos profissionais
com o intuito de uma cooperação entre eles sem que haja uma coordenação fixa. Mas
como não verticalizar uma coordenação? A transdisciplinaridade deve ser encarada
como meta a ser alcançada e nunca como algo pronto; deve ser encarada como um
desafio que serve de parâmetro para que todos os membros da equipe estejam atentos
para eventuais centralização do poder.
O trabalho multiprofissional numa perspectiva transdisciplinar requer humildade e
disponibilidade por parte de cada profissional, pois é, em suma, um movimento de
reconhecimento de posições diferentes em relação a um mesmo objeto, e gerar novos
dispositivos é a segunda meta para se iniciar um trabalho transdisciplinar em que os
profissionais possam se ajudar reciprocamente em suas dificuldades.
 39

Desta forma, é necessário que cada profissional descubra um interesse e uma

curiosidade pela área de seu colega. Quando uma equipe está reunida e deseja optar
por um funcionamento transdisciplinar, é preciso que cada membro exponha suas
ferramentas de trabalho, suas teorias, seu entendimento do caso, além de permitir ao
seu colega a mesma exposição.
A residência multiprofissional em saúde da família da Faculdade de Medicina de
Marília tem como pressuposto que o enfoque multiprofissional da residência fortalece
o desenvolvimento do trabalho em equipe e a troca de saberes para a construção de
novos conhecimentos que são originados na interface dos diferentes campos de
trabalho profissional.
A proposta da residência multiprofissional em saúde da família localiza-se na
perspectiva transdisciplinar e o objetivo geral do programa é promover o
desenvolvimento de atributos profissionais que possibilitem aos médicos e
enfermeiros formados pelo programa de residência o exercício profissional com
excelência nas áreas de cuidado integral à saúde das pessoas e de comunidades e na
gestão e organização do trabalho, visando à melhoria da saúde e da qualidade de
vida1.
Os objetivos específicos estão caracterizados em função da proposta metodológica em
três áreas:
Na área de vigilância à saúde cuidado integral às necessidades de saúde individuais
em todas as fases do ciclo de vida:
. estabelecer vínculo com pacientes, famílias e comunidade pautado pelo respeito,
ética e responsabilidade no cuidado à saúde, desenvolvendo uma prática humanizada e
com excelência técnica;
. orientar o trabalho de cuidado à saúde segundo identificação das necessidades de
saúde das pessoas;
. compreender o indivíduo como sujeito na promoção, manutenção e recuperação de
sua saúde, potencializando sua capacidade ativa e co-responsável nesse processo,
respeitando os interesses, valores e a cultura das pessoas;
. interpretar e organizar as informações coletadas na história e nos exames clínicos
para a formulação de hipóteses e dos problemas de saúde das pessoas de forma ética,
visando à elaboração de planos de cuidado que considerem a autonomia, o
consentimento e as condições socioculturais do paciente, a identificação e utilização
dos recursos sociais disponíveis, articulando e promovendo, permanentemente,
possíveis propostas de ações integradas para a melhoria constante da qualidade de
saúde da população.
Na área de vigilância à saúde cuidados às necessidades de saúde coletivas:
. interpretar e organizar as informações coletadas para a formulação de hipóteses e dos
problemas de saúde das famílias e da comunidade de forma ética, visando à
 40

elaboração de planos de cuidado que considerem a utilização dos recursos sociais

disponíveis, articulando e promovendo, permanentemente, possíveis propostas de
ações integradas para a melhoria constante da qualidade de saúde da população;
. respeitar os interesses, valores e a cultura da comunidade, considerando as condições
de vida e sua forma de atuação/organização no sentido de melhorar a qualidade de
vida;
utilizar instrumental do planejamento estratégico e participativo, buscando atuar em
conjunto com os movimentos populares e as lideranças comunitárias locais, visando à
melhoria da qualidade de vida e do meio ambiente.
Na área de organização e gestão do trabalho de vigilância à saúde:
. atuar em equipe, promovendo o trabalho ético, participativo, co-responsável,
multiprofissional e intersetorial;
. gerenciar planos, programas, projetos e atividades de trabalho na equipe de saúde na
qual atua;
. participar da formação e da capacitação de pessoal auxiliar, voluntários e estudantes,
utilizando metodologias ativas de ensino-aprendizagem e promovendo aprendizagem
significativa e diferenciada;
auto-avaliar-se e avaliar atividades, atitudes e ações da equipe, mantendo um processo
permanente de reflexão crítica.
Esses objetivos estão insertos e articulados com uma proposta pedagógica orientada
para a competência profissional, competência essa que explicita o que o profissional
deve ser capaz de fazer para desempenhar sua prática com sucesso, desenvolvendo
padrões de profissionalismo.
Ainda segundo o manual da residência multiprofissional em saúde da família, a
inserção dos residentes no serviço de saúde é orgânica e potencializa o vínculo com a
equipe da USF e com a comunidade local. Estes são co-responsáveis pelo cuidado à
saúde das pessoas, famílias e comunidade, ao mesmo tempo em que constroem o
próprio conhecimento a partir da prática profissional num processo de
ação-reflexão-ação, no qual são responsáveis pela busca de informações e
identificação de melhores evidências para o cuidado em saúde.
Constroem, assim, um processo de aprendizagem que passa a ter novas bases em sua
constituição educacional, voltada ao desenvolvimento de atributos pessoais e
profissionais que visam ao cuidado integral à saúde das pessoas, famílias e da
comunidade.
Objetivo
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Analisar a percepção dos residentes médicos do programa de residência

multiprofissional em saúde da família acerca do trabalho em equipe multiprofissional
que realizam na Unidade de Saúde da Família.
Método
Fundamentos metodológicos
Esta investigação se desenvolveu por meio de um estudo qualitativo que, segundo
Minayo, consiste em uma análise de abordagem subjetiva que não esgota um
fenômeno social, explorando-se a percepção dos residentes médicos em saúde da
família, dos 1º e 2º anos de residência, acerca do trabalho em equipe multiprofissional
que desenvolvem no programa de residência multiprofissional em saúde da família.
Desta forma, a análise de atitudes, motivações, expectativas e valores destes residentes
frente à residência multiprofissional é mais bem compreendida por meio de uma
abordagem qualitativa.
Este tipo de estudo também compreender e classificar processos dinâmicos vividos
por grupos sociais e contribui para o processo de mudança e entendimento do
comportamento dos indivíduos, envolve interesse maior ao cotidiano que aos fatos
isolados, além de apresentar maior utilização de significados em detrimento da
frequência destes fatos, objetivando-se, então, a percepção dos residentes.
Caracterização da residência
Para a implementação desta proposta inovadora de residência, foi firmado um
convênio de parceria entre a Faculdade Medicina de Marília e a Secretária Municipal
de Higiene e Saúde de Marília (SMHS), com o apoio do Ministério da Saúde (MS).
Assim, o contexto do Programa de Saúde da Família do município de Marília passou a
ser o cenário privilegiado do processo de aprendizagem e da construção da
competência do médico especialista em saúde da família.
Este programa de residência tem a duração de dois anos, em tempo integral, com
carga horária semanal de sessenta horas, totalizando 5.524 horas. As atividades
desenvolvidas pelos residentes são: atendimento médico nas Unidades de Saúde da
família, em todas as áreas de competências previstas no programa de residência,
plantões de doze horas semanais em diversos serviços (hospital, pronto-socorro,
pronto-atendimento) e reuniões técnicas com SMHSM. As atividades didáticas são:
sessões de tutoria, laboratórios de simulação da prática profissional, supervisão
técnica, horário pró-estudos e participação no curso de especialização em saúde da
família, aos sábados pela manhã, no primeiro ano da residência.
Dado o contexto apresentado, este projeto utilizará, como objeto de estudo, o espaço
de desenvolvimento da residência multiprofissional dos residentes de 1º e 2º anos, no
cenário das USF, em Marília (SP). O programa oferece vinte vagas de residentes
médicos (dez residentes do 1º ano - R1 e dez residentes do 2º ano - R2), sendo que
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cada residente atua conjuntamente em uma USF com um residente de enfermagem do

programa de residência multiprofissional.
Esta investigação foi aprovada pelo Comitê de Ética em pesquisa da Faculdade
Medicina de Marília e contou com um universo de dez residentes médicos, sendo
cinco R1 e cinco R2. Os sujeitos foram selecionados através dos critérios da amostra
representativa e intencional.
Na coleta dos dados, foi utilizada a técnica de grupo focal, que consiste em uma
entrevista em grupo que se baseia em um tópico a ser explorado ou discutido pelos
participantes do grupo. Nesta investigação, contamos com dois grupos focais: um
grupo composto por cinco residentes - R1 e outro grupo composto por cinco
residentes - R2. Após a concordância na participação, os sujeitos da pesquisa
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e foram seguidos os
procedimentos previstos na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde sobre
pesquisa envolvendo seres humanos. Acrescentamos que não houve conflitos de
interesse dos autores na pesquisa.
Para a realização dos grupos focais, foram feitas perguntas norteadoras da discussão,
as quais envolveram a percepção dos residentes acerca do trabalho em equipe nas
atividades multiprofissionais que desenvolvem na residência. Tais perguntas são: a)
Fale sobre as atividades multiprofissionais que vocês realizam na residência em saúde
da família; b) O que significam para vocês estas atividades?; c) Como as atividades
multiprofissionais contribuem para o processo de aprendizagem profissional médica
nesta residência? As falas dos sujeitos foram gravadas e transcritas literalmente.
Para análise dos dados, foi empregada a técnica de análise de conteúdo. Segundo
Bardin, é "uma técnica de investigação que, através de uma descrição objetiva,
sistemática e quantitativa do conteúdo manifesto das comunicações, tem por
finalidade a interpretação destas mesmas comunicações". Os passos descritos pela
autora foram utilizados para a análise dos dados obtidos na realização dos grupos
focais.
Primeiramente, realizou-se uma leitura flutuante do texto obtido em cada grupo focal;
em seguida, foram realizadas outras leituras com o objetivo de identificar e
desmembrar as unidades de registro, ou seja, foi feita uma codificação, que
corresponde a uma transformação dos dados brutos do texto, para que se conseguisse
atingir uma representação do conteúdo visando à categorização. A codificação foi
feita por meio das falas dos grupos focais, em que cada fala foi separada como uma
unidade de registro, ou seja, uma unidade de sentido que traduzisse a percepção dos
residentes médicos em saúde da família acerca do trabalho multiprofissional que
desenvolvem na residência, sendo que, posteriormente, construíram-se categorias de
análise com as falas relacionadas.
As categorias identificadas na interpretação da falas podem ser sintetizadas em três
eixos temáticos: Âncoras e balizas da visão interdisciplinar no trabalho em equipe
permeiam a perspectiva da residência em saúde da família; Os conflitos e paradoxos
do trabalho em equipe e a manutenção da linha de montagem; Dilemas no trabalho em
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equipe frente a uma estrutura hierarquizada. Esses eixos são perspectivas que não são,
necessariamente, excludentes; ora se imbricam com idéias que se superpõem, ora se
diferenciam por seguir lógicas distintas.
Discussão dos resultados
Âncoras e balizas da visão interdisciplinar no trabalho em equipe permeiam a
perspectiva da residência em saúde da família
Esta categoria é composta pelos depoimentos que fornecem os elementos que
constituem o conceito de interdisciplinaridade. Observa-se nos discursos um processo
de conceituação que perpassa os eixos centrais deste conceito. A análise dos discursos
permite afirmar que estes transitam entre o reconhecimento de que o conhecimento
também se faz no campo das relações interpessoais e que é nessa dinâmica entre
ensinar e aprender que os atributos a serem alcançados pelo residente durante a sua
formação serão construídos.
Para nós, é uma troca de experiência. Quando estamos com um outro profissional,
ele também vai estar ensinando, e isso é também um aprendizado.
Você pode aprender com a agente. E com a agente que eu aprendo a lidar com a
comunidade. Com auxiliar, a gente aprende a entrar melhor na casa da
comunidade, como colher sangue, a pegar uma veia, isso é importante.
Na caracterização do conceito, os depoimentos expressam que, quando os residentes
assumem seus papéis, realizando o exercício da prática médica, os momentos de
discussão e trocas de experiências em suas vivências com os outros profissionais
potencializam a construção do conhecimento e a articulação com as outras áreas do
saber, o que permite que o fazer médico possa ser efetivado pela integração do
trabalho em equipe e pela participação complementar do outro profissional.
A gente encaminha para a psiquiatra, que poderia me auxiliar, e se eu encaminhar
para a fisioterapia, ela vai falar o que tenho que fazer; a psicóloga me orientar
como falar para família. Eu faço a minha parte médica.
Eu acredito que, sozinho, como médico, você não vai sozinho ajudar aquele doente,
porque se não tiver um agente comunitário para ir na casa dele, entregando a
medicação ou dando uma orientação melhor, ele não vai tomar o remédio. E você vê
que o médico não resolve tudo sozinho.
O momento da reunião dos profissionais aparece, nos depoimentos, como eixo central,
como o carro-chefe da base dessa perspectiva interdisciplinar, pois é neste espaço que
a prática do trabalho em equipe se materializa e permite uma visão mais integral.
Neste espaço, é possível para o residente em formação romper com uma visão
fragmentada. A discussão em equipe embora mencionada como a soma de um grupo
de profissionais permite, segundo os depoimentos, que, ao estarem todos, não haja a
soma das partes, e, nesse sentido, a atuação que poderia se manter com certo
reducionismo pode circunscrever-se a uma visão transformadora. Essa visão
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transformadora é sentida como algo que, sem esse espaço, jamais seria possível ao
profissional em formação.
A gente acaba ganhando bastante. Quando discutimos com os outros profissionais,
temos uma visão que não teríamos; por exemplo, a questão social, a questão
psicológica. Há a soma quando juntamos um grupo de profissionais de diferentes
áreas.
Quando é possível desenvolver uma relação de compreensão do modelo de equipe, a
própria compreensão possibilita que o trabalho seja efetivo porque as especificações
profissionais assumem contornos mais flexíveis.
Tenho contado com o apoio de toda a equipe, e isso tem ajudado bastante. E o
trabalho com a auxiliar de enfermagem, com o agente comunitário contribui com a
nossa formação, porque você aprende a trabalhar em equipe, aprende de certa
forma, a organizar o sistema de trabalho com relação ao agendamento de consultas,
demanda espontânea, delegação de funções.
Em síntese, os depoimentos que compõem esta categoria evidenciam que a discussão
sobre o que é a equipe se norteia pela prática diária, pois a concepção dos residentes,
ainda que pouco elaborada teoricamente, é permeada por elementos que implicam a
troca do saber.
Os conflitos e paradoxos do trabalho em equipe e a manutenção da linha de
montagem
Os depoimentos expressos nesta categoria apresentam os conflitos e paradoxos da
convivência entre as pessoas no dia-a-dia do trabalho. O pressuposto básico percebido
nos depoimentos é que, nesta formatação, é necessário que o profissional saiba
realizar a sua função em conjunto com o outro, mantendo esse outro informado sobre
o seu plano de cuidados. Todavia, no cotidiano das relações, há profissionais que
rompem com essa lógica e acabam por estruturar o seu trabalho e o da equipe numa
perspectiva que mantém a velha estrutura do "trabalho em linha de montagem", no
qual cada um exerce sua função sem pensar na sua inserção dentro de um grupo,
provocando conflitos e desorganização no trabalho de toda uma equipe.
Dentro da unidade, a gente tem interação com as outras áreas: odontologia, a
própria enfermagem; entretanto, há despreparo das outras áreas. Você encaminha
para o psicólogo, mas ele não nos dá uma contra-referência. Então, o prontuário
fica desorganizado. (E2R1)
Embora, nesta visão contida no exemplo acima, pareça haver clareza do que é
imprescindível para a estruturação do trabalho e, ainda, do que compõem as
responsabilidades individuais de cada membro para que as ações possam ser
desenvolvidas em uma relação de colaboração, isso não acontece de fato. A âncora
dessa perspectiva está centrada na idéia de que cabe a cada profissional buscar o outro
profissional para fortalecer a sua ação individual. Esta concepção fortalece a
concepção de "trabalho em linha de montagem", pois demarca as dúvidas sobre os
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papéis a serem assumidos no espaço do trabalho em equipe. Dúvidas essas que

denunciam a indefinição acerca dos papéis individuais para alguns participantes deste
trabalho.
Depende do profissional que você está lidando. Para fazer uma visita, vamos com os
agentes comunitários, temos contato com o auxiliar de enfermagem; agora,
algumas áreas como a psicologia, ele não me procura para discutir algum caso.
(E4R1)
Dada a complexidade de uma prática multiprofissional, embora desejada, esta prática
ainda não foi historicamente construída; por esta razão, o despreparo é percebido
claramente nas falas dos residentes que comparam as pessoas que foram preparadas
nesta estrutura com as que não foram, e o quanto a fragmentação do trabalho fica
patente.
Muitas vezes, o preceptor não tem o preparo específico para a residência
multidisciplinar; muitas vezes ele não tem o perfil do PSF; entretanto, alguns
profissionais formados no PSF têm preparo para te orientar. (E4R1)
Em resumo, essa categoria apresentou as dúvidas e a crítica do processo de trabalho
em equipe por este estar sendo constituído como fruto de um processo que ora se
caracteriza como mecânico, ora como fragmentado, inserido numa perspectiva com
objetivo de ser integral.
Dilemas no trabalho em equipe frente a uma estrutura hierarquizada
Esta categoria apresenta as relações de poder instituídas na estrutura hierarquizada do
sistema e suas interfaces com o trabalho em equipe no PSF e com a formação. A
estrutura extra-serviço é concebida, segundo as falas dos residentes, como uma
barreira que impõe mais dificuldades ao cotidiano do trabalho em equipe. A luta pelo
atendimento efetivo da demanda numa estrutura que se mantém dicotomizada traz
mais conflitos para que o trabalho em equipe seja desenvolvido intra e extra PSF.
Para o serviço terciário não ficar lotado de pessoas, o serviço primário tem que ser
eficiente, e faz parte do serviço terciário verificar isso. O que acontece é que não é
feita contra-referência. Se não for feita, dificilmente vai fluir bem o sistema. (E2R1)
Tem que fazer melhora na própria equipe, na própria entidade. A gente tinha que
ser mais respeitado pelas entidades de saúde. (E2R1)
Sumarizando, essa categoria explicita a luta de poder que permeia as relações no
campo da saúde e a dificuldade de situar o trabalho em equipe como algo que se
constrói intra e extra Unidade Saúde da Família.
Considerações finais
Este estudo apresentou-nos as dificuldades que compõem o cotidiano do trabalho em
equipe dentro de uma perspectiva que articula o trabalho multiprofissional e o
treinamento em serviço, ou seja, a residência médica em saúde da família.
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Os residentes médicos trabalham com elementos que compõem a visão interdisciplinar

em suas ações em saúde; contudo, não atingem efetivamente essa visão no trabalho
em equipe que realizam dentro do PSF, situação gerada notadamente por dilemas e
conflitos decorrentes de um processo de trabalho cuja base é a linha de montagem.
Entretanto, a formação destes profissionais, dentro de um perfil de atuação vinculado
às equipes multiprofissionais de saúde, fortalece a construção de novos conhecimentos
na interface dos variados campos ocupacionais, ressaltando-se, ainda, o avanço na
formação médica que se constrói com esta residência diante de outros programas que
não privilegiam a aprendizagem-trabalho dos residentes em equipes na participação de
processos de gestão e organização das práticas em saúde.
É claro que nem sempre é fácil encontrar o caminho para a cooperação no trabalho em
equipe, haja vista os conflitos do trabalho citados pelos próprios residentes em seu
dia-a-dia, revelando a velha estrutura da linha de montagem, mas há de se considerar o
avanço nas relações de trabalho que se consegue com a interdisciplinaridade.
E, dentro deste movimento interdisciplinar do trabalho em equipe multiprofissional, os
residentes constroem um processo de aprendizagem voltado ao cuidado integral à
saúde das pessoas, a organização de um trabalho voltado para a melhora da qualidade
de vida da comunidade, assim como a abordagem integral das necessidades de saúde
da população além do âmbito individual-biológico.
Logo, esta residência traz ganhos para os seus participantes, expressos principalmente
pela possibilidade do trabalho com outros profissionais e na aprendizagem que se faz
com estes; contudo, há que se avançar em melhores estratégias que permitam a
ampliação de práticas transdisciplinares neste programa, objetivando a efetivação do
PSF.
Portanto, este estudo contribui para repensar o desenvolvimento dos programas de
residência médica brasileira e representa uma inovadora proposta de treinamento em
serviço, tanto profissionalmente quando pedagogicamente.