Mamografia II

Curso de
Mamografia
MÓDULO II
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descritos na Bibliografia Consultada.
MÓDULO II
1.0. Processo de Carcinogênese
A palavra carcinogênese é derivada do grego, língua na qual karkinos

significa câncer e gênesis significa produção ou origem, portanto é o termo utilizado
para produção de carcinoma. Já carcinogenicidade se refere ao poder, habilidade ou
tendência para produzir câncer. A principal meta do estudo da carcinogênese é, sem
dúvida alguma, a prevenção do câncer.
A vida, desde a mais simples estrutura unicelular até o mais complexo
organismo, depende de um processo que lhe é essencial - a homeostase. O
equilíbrio entre o crescimento, replicação e morte celular é mantido graças a um
complexo e delicado mecanismo de contraposição entre oncogenes e genes
supressores de tumor.
Os seres vivos são formados por unidades microscópicas chamadas células,
constituídas basicamente por três partes: membrana celular, a parte mais externa; o
citoplasma, que é o corpo da célula; e o núcleo, sua parte mais interna, onde estão
os cromossomos. Os cromossomos são compostos de unidades menores chamadas
genes, por sua vez formados pelo ácido desoxirribonucleico, o DNA. Através do
DNA, os cromossomos transmitem informações relativas à organização, forma,
atividade e reprodução celular.
As células do corpo humano se reproduzem por meio de um processo
chamado divisão celular. Esse processo é controlado e responsável pela formação,
crescimento e regeneração dos tecidos saudáveis do corpo. Em situações como
agressões ambientais, exposição a certos agentes biológicos ou mesmo por
predisposição genética, o comportamento das células pode alterar-se, perdendo a
capacidade de controlar o seu próprio crescimento e passam a se multiplicar
rapidamente sem nenhum controle. O resultado desse crescimento celular
desordenado é a produção do que se conhece como tumor. As células cancerosas
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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
desenvolvem-se a partir de células normais em um processo complexo denominado
carcinogênese. O câncer é definido como um tumor maligno, mas não é uma doença
única e sim um conjunto de mais de 200 patologias, caracterizado pelo crescimento
descontrolado de células anormais (malignas). Como consequência ocorre à invasão
de órgãos e tecidos adjacentes envolvidos, podendo se disseminar para outras
regiões do corpo, dando origem a tumores em outros locais. Essa disseminação é
chamada de metástase.
As células doentes podem ser muito agressivas, mas, a partir da década de
80 a maioria dos tumores malignos passou a ser tratado e os índices de cura são
atualmente muito elevados. Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente
uma massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se
assemelham ao seu tecido original. Se o câncer se inicia em tecidos epiteliais, como
pele ou mucosas, ele é chamado carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos, é
chamado sarcoma.
Os tumores podem ser divididos em: benignos quando as células tumorais
crescem lentamente e são semelhantes às do tecido normal. Geralmente podem ser
removidos totalmente por intermédio de cirurgia e na maioria dos casos não tornam
a crescer, raramente constituindo um risco de vida e malignos (cancerígenos)
quando as células tumorais crescem rapidamente, não são semelhantes às células
que lhes deram origem e por isto não respeitam a estrutura e funções do órgão onde
estão crescendo. Além disso, são capazes de invadir estruturas próximas e
espalhar-se para diversas regiões do organismo.
O dano à molécula de DNA é a condição básica para a perda da
homeostase tecidual e consequente surgimento do crescimento desordenado de
células. A gênese do câncer se dá por mutações que são alterações irreversíveis na
estrutura do DNA. De maneira geral, em adultos, a ocorrência de um tumor depende
de cinco ou mais mutações genéticas que se acumulam ao longo dos anos. Em
crianças, duas mutações podem ser o suficiente e, em raras situações, apenas uma
mutação em um gen crítico pode fazer com que praticamente todas as células do
organismo apresentem a mutação que predispõe ao surgimento de tumores
(mutação germinativa). Mais de 80% das mortes por câncer surgem a partir de
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mutações somáticas consequentes de efeitos ambientais como raios UV, tabagismo,
vírus, metais pesados, etc. Estas mutações somáticas afetam apenas as células em
questão e suas filhas. O surgimento do câncer não depende de uma rápida
replicação de células mutantes, mais do que isto, o desequilíbrio entre morte e
replicação é o ponto chave da carcinogênese. Este fato reflete o distúrbio
fundamentalmente genético entre os oncogenes e genes supressores. Em verdade
três tipos de genes podem estar envolvidos:
• Os genes promotores da replicação celular - oncogenes;
• Os genes que se contrapõem a replicação celular - genes supressores de
tumores;
• Os genes responsáveis pelo reparo do DNA - genes reparadores.
O processo de carcinogênese passa por vários estágios antes de chegar ao
tumor. São eles: Estágio de Iniciação, Estágio de Promoção e Estágio de
progressão.
* Estágio de Iniciação - é o primeiro estágio da carcinogênese. Nele as
células sofrem o efeito dos agentes carcinogênicos que provocam modificações em
alguns de seus genes. Nesta fase as células se encontram, geneticamente
alteradas, porém ainda não é possível se detectar um tumor clinicamente.
Encontram-se "preparadas", ou seja, "iniciadas" para a ação de um segundo grupo
de agentes que atuará no próximo estágio.
* Estágio de Promoção - é o segundo estágio da carcinogênese. Nele, as
células geneticamente alteradas, ou seja, "iniciadas", sofrem o efeito dos agentes
cancerígenos classificados como oncopromotores. A célula iniciada é transformada
em célula maligna, de forma lenta e gradual. Para que ocorra essa transformação, é
necessário um longo e continuado contato com o agente cancerígeno promotor. A
suspensão do contato com agentes promotores muitas vezes interrompe o processo
nesse estágio. Alguns componentes da alimentação e a exposição excessiva e
prolongada a hormônios são exemplos de fatores que promovem a transformação de
células iniciadas em malignas.
* Estágio de Progressão - é o terceiro e último estágio e se caracteriza pela
multiplicação descontrolada e irreversível das células alteradas. Nesse estágio o
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câncer já está instalado, evoluindo até o surgimento das primeiras manifestações
clínicas da doença. Os fatores que promovem a iniciação ou progressão da
carcinogênese são chamados agentes oncoaceleradores ou carcinógenos. O fumo é
um agente carcinógeno completo, pois possui componentes que atuam nos três
estágios da carcinogênese.
Estágio de Iniciação
Estágio de promoção
Estágio de progressão
Figura 01 - Estágios da carcinogênese
Mesmo quando uma célula torna-se tumoral, o sistema imune

frequentemente consegue destruí-la antes que ela se duplique e estabeleça um
câncer. É mais provável que o câncer se desenvolva quando o sistema imune está
comprometido. No entanto, o sistema imune não é à prova de erros; o câncer pode
escapar à vigilância protetora desse sistema mesmo quando ele está funcionando
normalmente. Uma grande quantidade de fatores genéticos e ambientais aumenta o
risco de desenvolvimento de câncer. A história familiar é um fator importante.
Algumas famílias apresentam um risco significativamente mais elevado de
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apresentar certos tipos de câncer em comparação com outras. Os indivíduos com
anormalidades cromossômicas apresentam maior risco de câncer. Fatores
ambientais como o tabagismo e a exposição a certos produtos químicos também
aumentam o risco de câncer.
Os diversos tipos de câncer representam um grave problema mundial na
área de saúde pública, acometendo, a cada ano, milhões de pessoas das quais mais
da metade, evoluem para o óbito em decorrência da patologia. O conhecimento
científico atual ainda não conseguiu determinar medidas comprovadamente eficazes
de prevenção primária para os diversos tipos de câncer. A detecção precoce é o
objetivo principal das equipes de saúde, para diminuir a mortalidade e as mutilações
funcionais destes pacientes e aumentar a qualidade de vida. Entres as ações
desenvolvidas pelos órgãos públicos estão às campanhas educativas para o
estímulo à realização periódica de exames que possibilitam detecção precoce e
orientações para o autoexame. Quanto mais precoce o diagnóstico, melhores são as
condições de tratamento e maior a sobrevida dos acometidos.
2.0. Câncer de Mama
2.1. Considerações Gerais
O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo e o

primeiro entre as mulheres. Tem-se observado que, em alguns países
desenvolvidos, como é o caso dos Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Holanda,
Dinamarca e Noruega, um aumento da incidência do câncer de mama vem
acompanhado de uma redução da mortalidade por esse câncer, o que está
associado à detecção precoce por meio da mamografia para rastreamento e a oferta
de tratamento adequado. Em outros países, como o Brasil, o aumento da incidência
tem sido acompanhado do aumento da mortalidade, o que pode ser atribuído,
principalmente, a um retardamento no diagnóstico e na instituição de terapêutica
adequada.
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O prognóstico do câncer de mama é relativamente bom se diagnosticado no
estadiamento inicial. Estima-se que a taxa de sobrevivência após cinco anos seja de
65% (variando de 53 e 74%) nos países desenvolvidos e de 56% (49 e 51%) para os
países em desenvolvimento, tendo como média geral 61%. O Autoexame das
Mamas (AEM), o Exame Clínico das Mamas (ECM), a Ultrassonografia (USG) e a
Mamografia (M) têm sido de fundamental importância para o diagnóstico precoce do
câncer de mama.
Segundo o Instituto Nacional do Câncer, o INCA, o número de casos novos
de câncer de mama esperados para o Brasil em 2006 é de 48.930, com um risco
estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres. Na região Sudeste, o câncer de
mama é o mais incidente entre as mulheres com um risco estimado de 71 casos
novos por 100 mil. No Estado do Rio de Janeiro, por exemplo, a estimativa é de
7.850 casos novos, sendo 4.330 no município do Rio de Janeiro.
Situações semelhantes são observadas em outros países. No Reino Unido,
de acordo com os dados da Comissão Europeia, o câncer de mama, excluindo os de
pele, é o mais frequente, sendo a principal causa de óbitos associados com o câncer
em mulheres. É também o segundo principal tipo de câncer responsável pelos óbitos
de mulheres com câncer nos Estados Unidos, perdendo apenas para o câncer de
pulmão.
A detecção do câncer de mama em estágio inicial, antes dos sintomas
tornarem-se evidentes, diminui a mortalidade e aumenta as opções de tratamento.
Com isso, surge a importância de se ter um controle de qualidade dos equipamentos
para assegurar um diagnóstico preciso. Nas últimas décadas, os avanços
tecnológicos têm contribuído para aumentar a sensibilidade do exame mamográfico.
As primeiras imagens mamográficas foram realizadas sem à presença de telas
intensificadoras (écrans), com a exposição direta da radiação no filme, o que
resultava em radiografias de baixo contraste e alta dose na paciente. A baixa
qualidade da imagem dificultava a obtenção de um diagnóstico correto. Os avanços
tecnológicos nos equipamentos de mamografia e na qualidade dos filmes
radiográficos contribuíram para a melhoria significativa da qualidade da imagem
mamográfica e para a maior sensitividade da mamografia, permitindo o diagnóstico
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de patologias de pequenas dimensões, como as microcalcificações.
Em paralelo ao desenvolvimento tecnológico dos equipamentos, os
Programas de Garantia da Qualidade também começaram a ser implementados, de
forma a diminuir o número de repetições desnecessárias, além da redução do risco,
do desconforto e da dose na paciente assim como do custo tanto para a paciente
como para a sociedade. Portanto, é fundamental a otimização de todo o
procedimento radiográfico de forma a maximizar os benefícios da prática para a
obtenção da alta qualidade da imagem requerida para o diagnóstico com a menor
dose no paciente.
Como base para o processo de otimização, recomenda-se a adoção de
níveis de referência. Estes níveis são obtidos a partir da distribuição de dose nos
pacientes numa amostra representativa de hospitais de uma região ou país ou a
partir de estimativas feitas com o simulador de mama. Na prática, podem ser
utilizados para identificar situações em que os níveis de dose no paciente são
demasiadamente altos. Neste caso, os procedimentos e os equipamentos de raios-X
deverão ser verificados para se determinar se a proteção foi adequadamente
otimizada.
As grandezas dosimétricas como Kerma no ar na Superfície de Entrada
(EASK) e Dose na Superfície de Entrada (ESD) podem ser utilizadas como
indicadores de exposição à radiação - e consequentemente como níveis de
referência em mamografia. O tecido glandular é o que apresenta maiores riscos de
carcinogênese. Consequentemente, muitos países estabeleceram para mamografia
a adoção da Dose Média Glandular (AGD) como nível de referência em diagnóstico.
No Brasil, com a publicação da Portaria 453 foi estabelecido como nível de
referência em mamografia, o valor de 10 mGy para a dose de entrada da pele, para
uma mama comprimida de 4,5 cm de espessura, composição 50% adiposa e 50%
glandular, incidência Craniocaudal (CC), anodo e filtração de molibdênio para
exames com grades. Este valor foi baseado em estudos realizados pelos Padrões
Internacionais de Segurança Básicos (International Basic Safety Standards – IAEA).
Considerando a importância do exame mamográfico na detecção precoce de
anomalias mamárias, a necessidade da otimização para obtenção de uma imagem
55
adequada e a falta de informação sobre a dose recebida pela paciente, o objetivo
deste trabalho foi avaliar o Kerma no ar na Superfície de Entrada (ESAK) em uma
amostra de pacientes de cinco clínicas do Rio de Janeiro, levando em consideração
os critérios de qualidade da imagem requeridos para o diagnóstico. O resultado foi
comparado com o nível de referência estabelecido pela Portaria 453.
2.2. Detecção Precoce Câncer de Mama
A elevada incidência e mortalidade por câncer de mama no Brasil justificam

o planejamento de estratégias nacionais visando à detecção precoce. É, portanto,
fundamental que haja mecanismos por meio dos quais indivíduos motivados a cuidar
da saúde encontrem uma rede de serviços quantitativamente e qualitativamente
capaz de suprir essa necessidade, em todo o território nacional. Torna-se
necessário, para enfrentar tal desafio, a adoção de uma política que contemple,
entre outras estratégias, a capacitação de recursos humanos para o diagnóstico
precoce do câncer.
O câncer de mama é uma patologia complexa e heterogênea, que consiste
na formação de um tumor maligno a partir da multiplicação exagerada e
desordenada de células anormais, podendo apresentar-se por inúmeras formas
clínicas e morfológicas, diferentes graus de agressividade tumoral e um importante
potencial metastático. O tempo médio para ocorrer à duplicação celular, no câncer
de mama, é de 100 dias. O tumor pode ser palpável quando atinge 1 cm de
diâmetro. Uma esfera de 1cm contém aproximadamente 1 bilhão de células que é o
resultado de 30 duplicações celulares. Portanto, uma célula maligna levará dez anos
para se tornar um tumor de 1cm.
" Câncer de mama prévio: mulheres que já sofreram um câncer de
mama in situ ou invasivo apresentam o maior risco. Após a remoção da mama
doente, o risco de câncer na mama remanescente é de aproximadamente 0,5 a
1,0% a cada ano:
" Fatores relacionados à vida reprodutiva feminina: primeira gestação
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após os 30 anos, menarca anterior aos 11 anos, menopausa após os 55 anos, ciclos
menstruais de curta duração: as mulheres com menarca precoce têm um risco maior
em relação aquelas com menarca tardia e longos ciclos irregulares. Esta observação
sugere que o ciclo ovulatório regular aumenta o risco de câncer de mama, uma vez
que os níveis de estrogênio são maiores durante a fase lútea normal, e o índice de
exposição acumulativa ao estrogênio é maior;
" História familiar de câncer de mama: o câncer de mama em um parente
de primeiro grau (mãe, irmã, filha) aumenta o risco duas a três vezes. O câncer de
mama em parentes distantes (avó, tia, prima) aumenta o risco discretamente. O
câncer de mama, com importante componente genético, ocorre na idade jovem, com
probabilidade maior de bilateralidade, aparecendo em vários membros da família em
três ou mais gerações;
" Gene do câncer de mama: existem dois genes diferentes ligados ao
câncer de mama. Quando uma mulher possui um desses genes as suas chances de
desenvolver a doença são muito altas. No entanto, se ela desenvolver câncer de
mama, as chances de óbito pela patologia não são necessariamente maiores que as
de qualquer outra mulher com câncer de mama. Mulheres que podem possuir um
desses genes são aquelas com uma alta incidência de câncer de mama na família
(normalmente, várias mulheres de cada uma de três gerações tiveram câncer de
mama);
" Terapia de reposição hormonal combinada (estrogênio e
progesterona): após a menopausa, a terapia de reposição hormonal com estrogênio
durante 10 a 20 anos pode aumentar o risco discretamente. A terapia de reposição
hormonal que combina o estrogênio com a progesterona pode aumentar o risco, mas
isto ainda não foi confirmado;
" Uso prolongado de contraceptivos orais: a maioria dos estudos não
demonstra relação entre o uso de contraceptivos orais e o desenvolvimento posterior
do câncer de mama, excetuando-se, possivelmente, as mulheres que utilizaram
esses medicamentos durante muitos anos: Dieta desequilibrada: rica em gordura
animal e pobre em fibras;
" Obesidade após a menopausa: o risco é um pouco mais elevado para
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as mulheres obesas na pós-menopausa, mas não existem provas de que uma dieta
específica contribui para o desenvolvimento do câncer de mama;
" Radiações ionizantes; Padrão socioeconômico elevado; Ausência de
atividade sexual; Residência em área urbana.
Por outro lado, os principais fatores associados a um risco diminuído de
desenvolver câncer de mama são: sexo masculino, menarca após os 14 anos,
menopausa antes dos 45 anos, primeira gestação a termo e amamentação precoces
(idade inferior a 30 anos), prática de atividade física regular e hábitos alimentares
saudáveis.
Figura 02: Evolução da célula tumoral (INCA, 2002).
58
Figura 03: Câncer de Mama (INCA, 2002).
2.3. Classificação dos Tumores Mamários
O câncer de mama é classificado de acordo com o tipo de tecido no qual ele

iniciou e com a extensão de sua disseminação. O câncer pode originar-se nas
glândulas lactíferas, nos canais lactíferos, no tecido adiposo ou no tecido conjuntivo.
Os diferentes tipos de cânceres de mama evoluem de forma diferente. As
generalidades sobre os tipos particulares são baseadas nas similaridades quanto à
forma como eles são descobertos, como eles evoluem e como eles são tratados.
Alguns cânceres crescem muito lentamente e disseminam-se a outras partes
do corpo (produzem metástases) apenas após tornarem-se muito grandes. Outros
são mais agressivos, crescendo e disseminando-se rapidamente. No entanto, o
mesmo tipo de câncer pode evoluir de maneira diferente em mulheres diferentes.
Cerca de 50% dos casos de câncer de mama surgem no quadrante superior externo,
10% em cada um dos quadrantes restantes e 20% na região central ou subareolar.
59
2.3.1. Tumores Não-Invasivos
São assim denominados por respeitarem a membrana basal epitelial. É um

tumor localizado, geralmente em estágio inicial que não invadiu e nem se
disseminou além do seu ponto de origem. Os tumores não-invasivos são
responsáveis por grande parte dos cânceres de mama diagnosticados.
2.3.1.1. Carcinoma ductal in situ (CDIS)
Caracteriza-se por uma proliferação de células malignas dentro de um ducto,

não ultrapassando os limites da membrana basal. Geralmente, inicia-se nas paredes
dos canais lactíferos. Pode ocorrer antes ou após a menopausa.
Essas células podem proliferar e obstruir completamente a luz dos ductos,
causando sua dilatação e sua solidificação. À medida que a lesão progride,
estendendo-se pela membrana basal e invadindo o estroma, transforma-se em um
carcinoma invasor. É um tumor quase sempre descoberto em fase subclínica, por
meio de mamografia, diante da presença de microcalcificações, antes de ser
suficientemente grande para ser palpado. O seu tratamento atinge índice de
curabilidade próximo de 100% e é baseado em quadrantectomia ou mastectomia,
dependendo da extensão do próprio tumor.
Esse tipo de carcinoma pode ser dividido, histologicamente, em subtipos:
comedocarcinoma, com detritos necróticos celulares, preenchendo os espaços
ductais, lembrando comedões; micropapilar, caracterizado por projeções papilares
homogêneas; cribriforme, com espaços glandulares nítidos e marcados; e sólido,
com o lúmen ocupado por uma proliferação de células menores que as do tipo
comedocarcinoma. Em termos de prognóstico, quanto maior o tamanho e o grau de
necrose da lesão, maior o seu potencial para tornar-se invasora. As lesões do tipo
comedocarcinoma apresentam prognóstico menos favorável comparado aos outros
tipos histológicos. Aproximadamente 25% a 30% das lesões in situ, não-tratadas,
desenvolvem carcinoma invasor nos próximos 10 anos.
60
Figura 04 - Carcinoma ductal in situ (SUTTERHEALTH, 2008).
2.3.1.2. Carcinoma lobular in situ (CLIS)
É de diagnóstico mais difícil, uma vez que não apresenta sintomatologia e

não é detectável a mamografia, sendo geralmente um achado histológico, tendendo
a ser multifocal, multicêntrico e bilateral. O carcinoma lobular in situ, que se origina
nas glândulas lactíferas, geralmente ocorre antes da menopausa.
A lesão caracteriza-se pela proliferação de células pequenas e uniformes no
interior de ductos terminais e lóbulos, podendo, algumas vezes, estender-se a
ductos extralobulares. Suas células apresentam baixas taxas proliferativas e são
semelhantes às encontradas na hiperplasia lobular atípica, porém, nessa com
acometimento menor. Segundo alguns autores, para caracterizar o CLIS, são
necessários que pelo menos metade de um lóbulo esteja preenchida por células
características. A evolução do CLIS pode ser bastante variável. Aproximadamente
20 a 30% das pacientes apresentarão desenvolvimento de carcinoma infiltrante em
15 anos, sendo 50% em cada mama, 75% do tipo ductal invasor e 25% lobular
invasor. Baseada nessa evolução, tal lesão é reconhecida como um marcador
61
tumoral, embora alguns autores, recentemente, também lhe tenham atribuído um
caráter precursor.
Figura 05 - Carcinoma lobular in situ (SUTTERHEALTH, 2008).
2.3.2. Carcinomas Invasivos
Surgem quando as células epiteliais malignas ultrapassam a membrana

basal, invadindo o estroma mamário. Os cânceres de mama invasivos podem ser
localizados (confinados na mama) ou metastáticos (que se disseminaram a outras
partes do corpo). Aproximadamente 80% dos cânceres de mama invasivos são
ductais e cerca de 10% são lobulares. O prognóstico dos cânceres invasivos ductais
e lobulares é similar.
2.3.2.1. Carcinoma Lobular Infiltrante (CLI)
O carcinoma lobular invasor constitui de 10 a 14% dos carcinomas

mamários. A idade média do diagnóstico varia de 45 a 56 anos. A maioria das
pacientes apresenta apenas um adensamento ou um endurecimento local mal
definido, por vezes, surgindo como uma nodularidade palpável. Em lesões
62
avançadas, pode haver retração de pele e fixação. Em geral, as calcificações não
estão presentes na lesão, mas podem aparecer em lesões benignas adjacentes. O
CLI tende a ser frequentemente multifocal e/ou multicêntrico. A bilateralidade é
descrita em 6% a 28% dos casos.
Histologicamente, a lesão caracteriza-se pela presença de células tumorais
pequenas e homogêneas, semelhantes ao carcinoma lobular in situ, e crescem em
"fila indiana" com um padrão concêntrico, circundando os ductos mamários
residuais, com formação de crescimento "em alvo". Algumas vezes, observam-se
vacúolos de secreção no citoplasma das células neoplásicas, deslocando o núcleo
para a periferia da célula, conferindo à célula um aspecto de células em anel de
sinete, sendo, então, classificada como um subtipo de carcinoma lobular invasor,
chamado de carcinoma com células em anel de sinete.
Figura 06 - Carcinoma lobular infiltrante (SUTTERHEALTH, 2008).
2.3.2.2. Carcinoma ductal infiltrante (CDI)
Tipo mais frequente. O carcinoma ductal infiltrante representa 80% a 90%

dos carcinomas da mama. Na verdade seu diagnóstico é por exclusão, feito quando
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a lesão não preenche os critérios diagnósticos para os tipos especiais de carcinoma
mamário, sendo classificado como carcinoma ductal infiltrante sem outra
especificação. Os carcinomas ductais de tipo especial (medular, tubular, etc.)
compreendem 10 a 20% dos carcinomas invasivos.
Para que uma lesão seja classificada como de tipo especial, é necessário
que ela seja composta quase que completamente (90% de um tumor) pelas
características histológicas do tipo em questão. Quando um carcinoma ductal
apresenta apenas pequenos focos de um tipo específico, o tumor continua sendo
classificado como CDI.
Macroscopicamente, forma um nódulo sólido ou uma área de condensação
no parênquima, de coloração acinzentada ou branquicenta, em geral endurecidos,
com consistência de pera verde ao corte, o que depende da quantidade de fibrose
de estroma, da elastose peritumoral e da presença de necrose e de calcificações
relativamente grosseiras. As lesões podem ser espiculadas ou circunscritas.
Histologicamente, o tumor é formado pela proliferação de elementos
epiteliais com atipias citológicas relativamente acentuadas, com uma tendência
diversa a formar estruturas pseudoglandulares ou semelhantes aos ductos, e com
atividade mitótica variável. As características citológicas variam muito, podendo ser
encontradas desde células pequenas com núcleos homogêneos até células grandes
com núcleos irregulares e hipercromáticos. Nas margens da massa tumoral, as
células neoplásicas infiltram-se para dentro do estroma e do tecido fibroadiposo e,
com frequência, há uma invasão dos espaços perivasculares e perineurais, bem
como dos vasos sanguíneos e linfáticos.
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Figura 07 - Carcinoma ductal infiltrante (SUTTERHEALTH, 2008)
2.3.2.3. Carcinoma Tubular
Representa um dos tipos especiais de carcinoma ductal, muito bem

diferenciado, constituindo 2% dos carcinomas da mama. Possui bom prognóstico e,
para isso, a lesão deve ser constituída por, no mínimo, 75% de elementos
característicos; caso contrário é considerado carcinoma tubular misto. Incidem em
mulheres relativamente jovens, até 50 anos. Geralmente, apresenta-se como tumor
pequeno, dificilmente ultrapassando quatro cm. O tumor tem consistência firme
endurecida, com coloração branco-acinzentada e aspecto estrelado ao corte.
Histologicamente, a lesão é composta por proliferação de túbulos
glandulares, de forma irregular, revestidos por uma única fila de células bem
diferenciadas, homogêneas, frequentemente apresenta secreção apócrina. O
estroma adjacente aos túbulos é abundante, fibrótico e com elastose. Calcificações
são encontradas em 50% dos casos, geralmente no componente intraductal, que
pode ser visualizado em 60 a 80% dos tumores. A frequência de acometimento de
linfonodos axilares é baixa e o prognóstico é extremamente favorável.
65
2.3.2.4. Carcinoma Medular
O carcinoma medular representa até 7% dos carcinomas mamários. Ocorre

principalmente em mulheres mais jovens, até 35 anos, sobretudo se pertencentes a
famílias com alterações genéticas em genes específicos para o câncer de mama.
Macroscopicamente são tumores bem-delimitados, circunscritos, densos com dois a
três cm de diâmetro, acinzentados, com consistência firme, sendo, muitas vezes,
confundidos, no exame físico, com fibroadenomas. Pode ocorrer degeneração
cística em tumores maiores.
Histologicamente é caracterizado por células pouco diferenciadas, alto índice
mitótico, presença de um intenso infiltrado linfoplasmocitário e um padrão sólido de
células. Apesar de suas características histológicas de neoplasia pouco diferenciada
e ausência de receptores hormonais, o carcinoma medular é uma neoplasia com
prognóstico relativamente favorável.
2.3.2.5. Carcinoma Mucinoso
Também conhecido como coloide, mucoide ou gelatinoso, constitui de 1 a

2% dos carcinomas da mama em geral, e representa 7% dos carcinomas em
mulheres maiores de 75 anos. Caracteriza-se pela presença de abundante secreção
mucinosa no tumor, sendo que a quantidade relativa de mucina e de estroma
determina a consistência da lesão, que pode ser macia, gelatinosa ou firme.
Usualmente, o tumor é circunscrito e de aparência mucinosa ao corte. É considerado
um tumor de bom prognóstico.
2.3.2.6. Carcinoma Papilífero
Representa de 1% a 2% dos carcinomas mamários e caracteriza-se por uma

arquitetura papilar do componente invasor e do intraductal. Ocorre mais
frequentemente nas mulheres mais idosas. Sua frequência na área central da mama
é 46%, sendo que 22% a 34% das pacientes apresentam derrame papilar. O tumor é
66
circunscrito, podendo ser lobulado e com um diâmetro médio de três cm ao
diagnóstico, às vezes, apresenta componente cístico. Tem crescimento lento,
podendo, em alguns casos, comprometer toda a mama, principalmente quando for
cístico e invadir a pele. Pode haver dificuldade em distinguir histologicamente alguns
papilomas Papilífero intraductais de um papiloma dos ductos. Também é
considerado um tumor de bom prognóstico.
2.3.2.7. Carcinoma Inflamatório
Representa de 1 a 3% dos cânceres de mama, sendo uma de suas formas

mais agressivas, cuja apresentação clínica caracteriza-se pelo predomínio dos
fenômenos inflamatórios da pele da mama (flogose, eritema, aumento da
temperatura local e edema com espessamento cutâneo). Essa apresentação clínica
resulta da embolização tumoral em vasos linfáticos dérmicos. O quadro pode evoluir
para lesões ulcerativas. A maioria das pacientes possui um carcinoma invasivo
subjacente, geralmente de volume grande e de localização central.
Histologicamente caracteriza-se por uma invasão dos linfáticos da derme e,
às vezes, o diagnóstico clínico não encontra correlação na histologia. O prognóstico
dessas lesões é ruim. Com a entrada da quimioterapia neoadjuvante no tratamento
do carcinoma inflamatório, a taxa de sobrevida em cinco anos chega até 50%.
2.3.2.8. Doença de Paget
Representa 0,7 a 4% dos cânceres de mama, caracteriza-se por alteração

unilateral do mamilo e/ou da aréola, que pode incluir vesículas areolares recorrentes,
eczema eritematoso crônico, lesão psoriática e até uma lesão erosiva. Prurido e
aumento da sensibilidade são frequentes. Geralmente, a lesão aparece na papila,
estendendo-se à aréola e, raramente, à pele adjacente. Em praticamente todos os
casos, é encontrada uma lesão maligna subjacente, sendo o carcinoma intraductal
em 65% e o carcinoma ductal invasor em 30% das vezes. Aproximadamente 60%
das pacientes com doença de Paget apresentam massa palpável, e as demais,
67
geralmente, apresentam mamografias alteradas. O diagnóstico da patologia é
realizado na microscopia em que se identificam células claras grandes com núcleos
atípicos, denominadas células de Paget, concentradas na membrana basal da
epiderme.
2.3.2.9. Tumor Filódes
Neoplasia composta por elementos epiteliais e mesenquimais de

comportamento bastante variável. Não é muito frequente, representando 2 a 3% dos
tumores fibroepiteliais. Apresenta maior frequência entre os 30 e 40 anos de idade.
Macroscopicamente, o tumor é arredondado, circunscrito e firme, apresentando
diâmetros que variam entre cinco e 20 cm. Ao corte, é acinzentado a branquicento,
apresentando áreas sólidas e degeneração cística, podendo haver necrose e
hemorragia. Microscopicamente, apresenta hipercelularidade estromal e elementos
glandulares benignos. A quantidade e a aparência do componente estromal é que
determinam se a neoplasia é um fibroadenoma ou um tumor filode.
2.3.3.0. Metástases
Migração de doença de um órgão a outro a que não está diretamente ligado

anatomicamente. No câncer, as metástases são resultado de uma proliferação
descontrolada de células tumorais que acabam rompendo barreiras teciduais até
chegar a vias de transporte pelo organismo. A metástase do câncer de mama
apresenta a seguinte ordem de predileção: ossos, pulmões, pleura, fígado, rins,
cérebro e pele.
2.4. Alterações Benignas da Mama
As principais alterações benignas das mamas são o fibroadenoma e as

alterações funcionais benignas da mama (AFBM). O fibroadenoma de mama é um
68
nódulo de origem e evolução benigna que aparece geralmente entre 15 e 25 anos
de idade. Quase sempre mede de 1 a 2 cm, é duro, móvel, único, não doloso, bem
delimitado, como se fosse uma "bolinha de vidro" dentro da mama. Seu tratamento
de rotina é a sua retirada por meio de pequena cirurgia, com incisão estética na
região periareolar. Em jovens, com ultrassonografia de aspecto benigno e punção
aspirativa afastando células malignas, pode-se optar por uma conduta observadora.
As AFBM caracterizam-se por dar o espessamento mamário, geralmente
com reforço pré-menstrual cíclico. Aparecem depois da adolescência, tendem a
melhorar à gestação e lactações e desaparecem na menopausa. São alterações
totalmente benignas. A chance de uma mulher com dor mamária vir a ter um tumor
de mama é a mesma das outras mulheres, ou seja, quem tem dor mamária não tem
risco elevado de câncer. A dor mamária é comum na mulher moderna,
provavelmente em decorrência de ação hormonal continuada pelos estrogênios
ovarianos, em pessoas que engravidam poucas vezes e quase não amamentam.
2.4.1. Princípios Gerais no Manejo das Alterações Benignas
Os seguintes princípios gerais devem orientar o manejo das alterações

benignas da mama:
1. Eliminar, o mais prontamente possível, o desconforto causado por essa
alteração;
2. Excluir câncer, utilizando todo o arsenal propedêutico necessário;
3. Preservar a estética sempre que for indicada intervenção;
4. Classificar o risco para câncer a partir de uma biópsia benigna e propor o
esquema de seguimento;
5. Tranquilizar sempre.
69
2.5. Semiologia
Anamnese - Além dos aspectos gerais de qualquer história clínica devem ser
enfatizados os seguintes pontos:
" Nódulo: data da percepção, velocidade de crescimento, localização,
consistência e relação com traumatismos ou ciclo menstrual;
" Dor: data do início, intensidade, localização, irradiação, relação com
atividade física, ciclo menstrual e traumatismo, presença de hipertermia, uso de
fármacos;
" Derrame Papilar: início, cor, uni ou multiductal, espontâneo ou
provocado (geralmente só o espontâneo tem valor semiótico), uni ou bilateral, uso de
medicamentos;
" Antecedentes Gineco-obstétricos: idade da menarca e menopausa,
utiliza hormônios, a paridade e a idade da primeira gestação a termo. Lactações:
duração e intercorrências;
" Antecedentes Mastológicos: cirurgias prévias (estéticas,
diagnósticas), punções, mamografias prévias e tratamentos efetuados;
" Antecedentes Familiares: pesquisar carcinoma de mama e eventual
associação com ovário e cólon na família, inclusive na linhagem paterna. Verificar a
idade e a ocorrência de bilateralidade;
" Perfil Psicossocial: tabagismo (quantidade e duração), uso de álcool
e drogas.
70
Figura 08: Ficha do histórico clínico do paciente (INCA, 2002).
2.6. Exame Físico
O exame físico das mamas, também chamado de exame clínico das mamas
(ECM), deve ser realizado rotineiramente pelo médico durante a sua consulta em
mulheres a partir de 25 anos, preferentemente na primeira semana após a
menstruação. Ele também pode ser realizado por outro profissional de saúde
treinado (enfermeiro(a)), e tem fundamental importância para a detecção precoce do
71
câncer de mama. Por isso, precisa ser bem executado e requer, para a sua
realização, ambiente privativo adequado com boa iluminação, além de respeito ao
recato da mulher.
Durante o exame, sinais como assimetria, abaulamentos, retrações,
eczemas, ulcerações, gânglios linfáticos e nódulos devem ser cuidadosamente
pesquisados. Em sequência, os seguintes tempos do exame físico devem ser
realizados: 1) inspeção estática; 2) inspeção dinâmica; 3) palpação das axilas e
regiões supraclaviculares; e 4) palpação do tecido mamário. Os itens 1, 2 e 3 devem
ser realizados com a mulher de pé ou sentada e o item 4, em decúbito dorsal.
" Inspeção Estática - Na inspeção estática, procura-se observar a
simetria, abaulamentos, retrações ou presença de edema cutâneo das mamas, o
aspecto das aréolas e papilas, procurando identificar áreas de ulceração ou
eczemas.
" Inspeção Dinâmica - Na inspeção dinâmica, solicita-se que a mulher
eleve os braços lentamente, acima de sua cabeça, de maneira que eventualmente
possa salientar abaulamentos e retrações. A seguir, pede-se que a mulher coloque
os braços na cintura e aperte-a, para que por meio da compressão dos músculos
peitorais, sejam evidenciados abaulamentos e retrações.
" Palpação das Axilas e Regiões Supraclaviculares - Com a mulher
sentada, devem ser palpadas cuidadosamente as axilas. O profissional deve usar a
mão contralateral da axila examinada, enquanto o braço da mulher descansa,
relaxado, sobre o seu antebraço. A palpação das regiões supraclaviculares pode ser
realizada com o examinador localizado à frente ou por detrás da mulher. O exame
das axilas e regiões supraclaviculares visa à detecção de linfonodos.
" Palpação do Tecido Mamário - Com a mulher confortavelmente deitada
e com as duas mãos sob a cabeça, o profissional procura, por meio de manobra de
dedilhamento da mama, identificar nódulos suspeitos.
72
Figura 09: Etapas do exame clínico (INCA, 2002).
73
2.7.Câncer de Mama Masculino
Os homens podem apresentar câncer de mama, mas as chances dele

ocorrer são de apenas 1% em comparação às chances das mulheres. Pelo fato de
ser incomum, ele raramente é cogitado como causa dos sintomas, seja pelo homem
que apresenta o câncer como pelo médico. Consequentemente, o câncer de mama
no homem com frequência evolui até um estágio avançado antes de ser
diagnosticado. O prognóstico é o mesmo que o de uma mulher com um câncer no
mesmo estágio. O tratamento é praticamente o mesmo, exceto pelo fato da cirurgia
conservadora ser raramente utilizada e a importância do tratamento medicamentoso
ou da radioterapia não ter sido demonstrada.
2.8. Sinais e Sintomas do Câncer de Mama
No início, uma mulher com câncer de mama quase sempre é assintomática.

Geralmente, o primeiro sintoma é um nódulo com consistência diferente do tecido
mamário circunvizinho. A detecção de nódulos ou massa mamária é a principal
queixa que leva as mulheres ao médico. Entretanto, 90% são causadas por
alterações benignas. Massas de consistência de borracha e macias estão
geralmente relacionadas com fibroadenomas em mulheres entre 20 e 30 anos e
cistos em mulheres entre 30 e 40 anos, ambas as alterações benignas. Nódulos
malignos são geralmente solitários, discretos, duros, sem aumento de sensibilidade
local, em uma única mama, podendo em alguns casos estar aderido à pele ou
parede muscular localizada debaixo da mama.
Em mais de 80% dos casos de câncer de mama, a mulher descobre o
nódulo por si. Os nódulos dispersos, sobretudo os localizados na região súpero-
lateral, geralmente não são cancerosos. Um espessamento diferenciado e mais duro
que ocorre em apenas uma mama pode ser um sinal de câncer. Nos estágios
iniciais, o nódulo pode deslocar-se livremente sob a pele quando empurrado com os
dedos. Nos estágios mais avançados, o nódulo tende a aderir à parede torácica ou à
pele que o reveste.
74
Nesses casos, o nódulo torna-se totalmente fixo ou não pode ser deslocado
separadamente da pele que o reveste. No câncer avançado, podem ocorrer nódulos
aumentados de volume ou úlceras supurativas sobre a pele. Algumas vezes, a pele
sobre o nódulo apresenta pequenas depressões e um aspecto coriáceo e parece a
casca de laranja, exceto no que diz respeito à cor.
A dor mamária (mastalgia) é raramente associada com câncer de mama,
estando geralmente relacionada com alterações benignas pré-menopausa ou em
mulheres na pós-menopausa recebendo reposição estrogênica. A dor nesses casos
está presente juntamente com um inchaço mamário. Eritema, edema, retração da
pele ou do mamilo estão mais comumente associados com câncer de mama. A
secreção do mamilo é considerada suspeita principalmente quando vêm de um único
ducto, é espontânea e sanguinolenta. Secreção escura e que vem de mais de um
ducto habitualmente é normal. Em caso de secreção Láctea bilateral deve-se
procurar a causa da produção de prolactina.
2.9. Estadiamento
Estadiamento é a avaliação da extensão anatômica da doença e dos órgãos

acometidos. O estádio da doença possibilita identificar a taxa de crescimento e
extensão da neoplasia, o tipo de tumor e a relação tumor-hospedeiro. A classificação
atualmente utilizada é a TNM, proposta pela Union Internationale Contre lê Cancer
(UICC) e pelo American Joint Commitee on Cancer (AJCC) em 1988, onde T é a
dimensão do tumor primário, N a presença ou ausência de metástase para
linfonodos regionais e M a presença ou ausência de metástases à distância.
Duas classificações são descritas para cada local anatômico objetivando
auxiliar o planejamento terapêutico, oferecer subsídios para o prognóstico, permitir
avaliação dos resultados do tratamento, proporcionar intercâmbio de informações
entre diferentes centros, e fornecer elementos para a continuidade das pesquisas
clínicas ligadas ao câncer mamário.
De forma simplificada, o desenvolvimento do câncer de mama também pode
ser Classificado por estágios. Com informações do tamanho do tumor,
75
comprometimento de linfonodos (avaliado na cirurgia) e metástases à distância, a
doença é classificada:
* Estágio 0: carcinoma está in situ, ainda não se infiltrou pelos ductos ou

lóbulos;
* Estágio I: tumor pequeno que ainda não se espalhou pelos linfonodos.
* Estágio II:
* Estágio IIa: tumor com menos de 2 centímetros que se infiltrou nos
linfonodos axilares; tumor entre 2 e 5 centímetros, que não atingiu os linfonodos
axilares ou quando não há evidência de tumor na mama, mas existe câncer nos
linfonodos axilares.
* Estágio IIb: quando o tumor tem de 2 a 5 centímetros e atinge linfonodos
axilares ou é maior que 5 centímetros, mas não atinge linfonodos axilares.
* Estágio III:
* Estágio IIIa: quando o tumor é menor que 5 centímetros, se espalhou pelos
linfonodos axilares que estão aderidos uns aos outros ou a outras estruturas
vizinhas ou é maior que 5 centímetros e atinge linfonodos axilares que podem ou
não estar aderidos uns aos outros ou a outras estruturas vizinhas.
* Estágio IIIb: o tumor infiltra a parede torácica ou causa inchaço ou
ulceração da mama ou é diagnosticado como câncer de mama inflamatório. Pode ou
não ter se espalhado para os linfonodos axilares, mas não atinge outros órgãos.
* Estágio IIIc: tumor de qualquer tamanho que não se espalhou para partes
distantes, mas que atinge linfonodos acima e abaixo da clavícula ou para linfonodos
dentro da mama ou abaixo do braço.
* Estágio IV: tumor de qualquer tamanho que tenha se espalhado para
outros locais do corpo como: ossos, pulmões, fígado ou cérebro.
3.0. Diagnóstico Clínico das Alterações Mamárias
Uma história completa deve fazer parte de toda avaliação, além da
76
sintomatologia, é importante observar a história menstrual (início, regularidade,
menopausa, cirurgia ginecológica), história reprodutiva (número, paridade,
problemas com a concepção ou parto), o uso de hormônios, uma história familiar de
câncer de mama e uma história pessoal de câncer de mama ou doença de mama.
Os exames periódicos são necessários, pois permite que o diagnóstico seja
feito a tempo, às vezes, antes mesmo de provocar qualquer sintoma, aumentando a
possibilidade de cura. Apesar das estatísticas, o câncer de mama é considerado
uma doença curável, graças aos recursos terapêuticos disponíveis, desde que
diagnosticada precocemente. Quatro em cinco casos de câncer de mama são
diagnosticados pela própria paciente, por intermédio do autoexame das mamas.
Para a detecção precoce do câncer de mama recomenda-se:
" Rastreamento por meio do exame clínico da mama, para todas as
mulheres a partir de 40 anos de idade, realizado anualmente. Este procedimento é
ainda compreendido como parte do atendimento integral à saúde da mulher,
devendo ser realizado em todas as consultas clínicas, independente da faixa etária;
" Rastreamento por mamografia, para as mulheres com idade entre 50 a
69 anos, com o máximo de dois anos entre os exames;
" Exame clínico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para
as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver
câncer de mama;
" Garantia de acesso ao diagnóstico, tratamento e seguimento para
todas as mulheres com alterações nos exames realizados.
São definidos como grupos populacionais com risco elevado para o
desenvolvimento do câncer de mama: mulheres com história familiar de pelo menos
um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de
mama, abaixo dos 50 anos de idade; mulheres com história familiar de pelo menos
um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de
mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária; mulheres com história
familiar de câncer de mama masculino; mulheres com diagnóstico histopatológico de
lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ.
77
3.1. Autoexame
O processo de autoexame é bem simples e requer apenas alguns minutos. A

melhor época para fazer o exame é de 5 a 10 dias depois do início do ciclo
menstrual. Após a menopausa, as mulheres devem ser instruídas a fazer o
autoexame sempre no mesmo dia de cada mês. O exame pode ser realizado nas
seguintes posições:
" Posição 1: olhando no espelho em pé ou sentada, deve-se erguer os
braços, colocando-os atrás da cabeça. Observar se há qualquer alteração nos seios.
Em seguida, com as mãos na cintura, devem-se contrair os músculos do peito, para
ver se já há alguma anormalidade. Finalmente, apertar o mamilo do seio, para ver se
há a saída de algum líquido.
" Posição 2: no chuveiro, deve-se levantar o braço direito, colocando-o
atrás da cabeça, com a mão esquerda ensaboada, juntar os dedos e palpar o seio
direito, comprimindo-o contra as costelas, fazendo círculos. Depois, repetir o exame
com o braço esquerdo para trás, palpando o seio esquerdo com a mão direita.
" Posição 3: deitada de costas, com um travesseiro sob o ombro direito,
examinar o seio direito com a mão esquerda, depois inverter o processo, sempre
fazendo movimentos circulares ao redor do seio, pressionando cada parte do
mesmo.
Deve-se procurar detectar: deformações ou alterações no formato das
mamas, abaulamentos ou retrações, feridas ao redor do mamilo, mudança de cor ou
da espessura da pele, do mamilo ou da aréola, caroços, massas, endurecimento das
mamas ou axilas, saída de secreção pelos mamilos (pus, sangue ou leite).
78
Figura 10: Etapas do autoexame da mama (INCA, 2002).
4.0. Exames Invasivos
4.1. Punção Aspirativa com Agulha Fina e Citologia Aspirativa
São métodos propedêuticos complementares importantes e têm grande valor

preditivo de malignidade naquelas pacientes que apresentam nódulos. Utiliza-se
uma seringa de 20 ml com agulha fina, que também poderá ser adaptada a uma
empunhadeira, tornando-se mais fácil e segura a aspiração. É importante ressaltar
79
que o método apresenta falsos resultados, encontrando-se índices de falsonegativos
variando entre 2 e 10%, tendo como causa principal a escassez de células no
esfregaço. Resultados citológicos negativos em tumores palpáveis não excluem
câncer, pois a sensibilidade do método é de 80%.
4.2. Biópsia
Método invasivo que permite a retirada parcial (incisional) ou total

(excisional) do tumor, permitindo assim, que se chegue ao diagnóstico definitivo por
meio do estudo histopatológico. Pode-se utilizar durante o momento operatório
(biópsia de congelação), quando ainda não se tem o diagnóstico definitivo feito por
outros métodos.
A biópsia é o único exame que determina a natureza correta da lesão,
verificando a presença ou não de carcinoma. Os outros métodos propedêuticos
permitem apenas o diagnóstico suspeito. Deve ser realizado sempre que ocorrer
uma lesão dominante, independentemente de idade, estado gestacional, ou com
suspeita clínica, mamográfica ou ultrassonográfica; na presença de qualquer lesão
radiológica suspeita, mesmo sem lesão dominante, deve-se adotar o mesmo
procedimento. Toda lesão mamária, submetida à biópsia, deve ter sua natureza
confirmada pela histologia antes de qualquer procedimento terapêutico.
A biópsia pode ser feita por: punção simples com uma seringa munida de
agulha pela qual se esvazia o conteúdo líquido dos tumores císticos e purulentos
dos abscessos. O líquido aspirado deve ser examinado microscopicamente para
pesquisa de células neoplásicas; punção-biópsia: realizada com agulha especial,
utilizando-se uma pistola com trocarte para a retirada de fragmento do tumor a ser
examinado pelo patologista.
4.3. Citologia
A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) para exame citopatológico
80
transformou-se em importante instrumento de diagnóstico em patologia mamária
pela sua simplicidade e precisão, podendo ser realizada a qualquer hora, em
qualquer consultório. Em princípio, todo nódulo mamário deve ser puncionado, com
uma possível exceção: pacientes muito jovens portadoras de tumores benignos. A
punção pode ser utilizada de duas maneiras: a primeira, para aspirar cistos e fazer a
distinção entre sólido e líquido; a segunda, a fim de obter material para exame
citológico.
Técnica de punção: Explicar o procedimento à paciente; antissepsia com
iodo aquoso ou similar; usar seringa de 10 ou 20 ml e agulha fina (25x8, 30x8);
apreender o nódulo entre os dedos indicador e médio; introduzir a agulha levemente
inclinada; aspirar, movendo a agulha em várias direções e mantendo o vácuo;
desfazer o vácuo antes de remover a agulha; desconectar a seringa da agulha (para
não trazer o material para o interior da seringa), enchê-la de ar, reconectar e avançar
o êmbolo até que uma gotícula do aspirado seja depositada sobre a lâmina, já
identificada. Fazer o esfregaço com lamínula ou com a própria agulha.
O valor preditivo positivo da PAAF é quase 100%, sendo o seu principal
inconveniente os laudos de “material insatisfatório” (acelular, hemorrágico,
inadequado para leitura citológica), os quais, dependendo da experiência do
puncionador, podem ir de 3 a 30%. Isso nos leva a encarar com muita reserva os
resultados negativos, quando se está frente a um exame físico alterado, devendo a
investigação prosseguir.
As complicações mais frequentes da punção, pela ordem, são: hematoma,
infecção e pneumotórax (atenção em pacientes magras com mamas pequenas).
Outras aplicações da citologia:
a) Líquido de cistos: não utilizamos, pois costuma ser pobre em células e
a relação custo-benefício é negativa;
b) Derrame papilar: também de baixo rendimento e pouco usado;
c) Fatores prognósticos: recente evolução do método, que fornece o “grau
citológico” e os receptores estrogênicos por imunocitoquímica;
d) Imprint de peças cirúrgicas no diagnóstico transoperatório de
congelação.
81
e) Ultimamente, a PAAF vem perdendo espaço para a biópsia
percutânea, principalmente nas lesões não palpáveis (LNP).
4.4. Histologia
O estudo anatopatológico fornece o diagnóstico definitivo e pode ser obtido

de duas formas:
" Biópsias Percutâneas: realizadas com dispositivos especiais, de vários
tipos: Tru-Cut, forage e pistola de core biopsy. Todos retiram fragmentos de tecido,
temos usado este último com ótimos resultados: utilizamos uma pistola Pro-Mag
1.2®, que produz o disparo de uma agulha chanfrada, a qual remove um pequeno
cilindro de tumor.
Necessita de botão anestésico e mini-incisão na pele com lâmina de bisturi.
Vantagens: simplicidade, rapidez, economia e diagnóstico de certeza em nível
ambulatorial, antes do tratamento cirúrgico ou sistêmico. Tem indicação formal em
tumores volumosos, candidatos à quimioterapia neoadjuvante. Em massas
pequenas, requer habilidade específica. Inconvenientes: também dá resultados
inconclusivos e pode ocasionar sangramento, infecção e pneumotórax. Um
aperfeiçoamento da BP é a biópsia direcional a vácuo, denominada mamotomia, que
permite a retirada de fragmentos maiores e, às vezes, de toda a lesão.
Essencialmente, destina-se ao esclarecimento das LNP e tem a vantagem de
realizar todo o procedimento por meio de uma única punção, sem remover a agulha.
" Biópsias Cirúrgicas: diferida (incisional ou excisional) e contemporânea
(transoperatória, de congelação).
As biópsias cirúrgicas ou a céu aberto diferidas são, geralmente, feitas em
regime ambulatorial, com anestesia local ou bloqueio intercostal e, reservadas para
tratamento de nódulos benignos (fibroadenomas, papilomas, lipomas). Raramente,
devem servir para diagnosticar câncer, exceto nos casos de microcalcificações sem
tumor, que podem traduzir neoplasias muito iniciais. Quase sempre são excisionais,
a não ser em situações específicas como doença de Paget, paredes de abscessos,
sarcomas. Uma variedade da biópsia diferida excisional é a chamada biópsia
82
orientada por agulhamento, cada vez mais utilizada em função do aumento das
LNPs. Trata-se de procedimento de execução delicada e complexa, que exige
treinamento e perfeita integração da equipe formada pelo cirurgião, radiologista e
patologista. Nesta situação, a anestesia de preferência é a geral e é imperativo
radiografar o espécime cirúrgico, principalmente quando se trata de esclarecer
microcalcificações. Procurar retirar a LNP com boa margem de segurança (cerca de
1 cm), fator crítico no manejo dessas alterações. Outras formas de localizar as LNPs
e realizar a biópsia excisional incluem a técnica denominada Radioguided Occult
Lesion Localization (ROLL), que utiliza a injeção por estereotaxia ou ultrassonografia
de um isótopo radioativo dentro da lesão suspeita, e as técnicas que utilizam
partículas de carvão estéril ou corantes.
Já a biópsia incisional, nos carcinomas avançados, foi substituída pela
biópsia percutânea. Sempre que há suspeita de câncer e não se consegue firmar o
diagnóstico no ambulatório, indica-se a biópsia transoperatória, de congelação, já
com a paciente estadiada e preparada para o tratamento definitivo. Possui elevado
grau de acuidade e, quando o patologista tiver dúvida, o diagnóstico definitivo e o
tratamento são postergados. Além do diagnóstico, é essencial, em caso de cirurgia
conservadora, a informação sobre a extensão das margens de segurança. As lesões
papilares apresentam, com frequência, dificuldades diagnósticas na congelação,
sendo preferível procedimento diferido.
4.5. Conduta no Nódulo de Mama
A primeira atitude é definir se, realmente, se trata de um nódulo, pois

existem achados palpatórios fisiológicos - os pseudonódulos - que simulam tumores
e podem conduzir a biópsias desnecessárias. São eles: junção costoesternal em
pacientes magras, tecido adiposo aprisionado entre os ligamentos de Cooper (mais
chamativo nos quadrantes inferiores de pós-menopáusicas), prolongamento axilar,
diferença de consistência da região subareolar com o parênquima (formando
espécie de degrau) e margens laterais abruptas em mamas discoides.
83
A suspeição diagnóstica irá variar de acordo com a idade da paciente. Os
fibroadenomas são mais comuns em mulheres jovens, até os 35 anos. A doença
fibrocística predomina entre os 35 aos 50 anos, e o carcinoma é a causa mais
comum de massa mamária em mulheres acima de 50 anos. Os fibroadenomas e os
carcinomas são quase sempre massas sólidas, aquelas associadas com doença
fibrocística são predominantemente císticas. Nas mulheres pós-menopáusicas, que
não estão em uso de terapia hormonal, os cistos não são frequentes e devem ser
encarados com um grau de suspeita maior, comparativamente ao apareceimento na
pré-menopáusa.
O primeiro passo na investigação de um nódulo mamário é a PAAF,
diferenciando os cistos de massas sólidas, podendo ser executada logo no primeiro
exame, no próprio consultório. Na punção aspirativa, se há saída de líquido amarelo-
esverdeado típico, estamos diante de um cisto, solicita-se MMG e ecografia e a
paciente fica em observação. Se, por outro lado, houver massa residual ou o líquido
for sanguinolento (não sangue vivo - acidente de punção) ou o nódulo sólido, a
elucidação continua: fazem-se esfregaços para a citologia e pede-se MMG/ECO. Na
maioria dos casos, o tríplice diagnóstico (clínica + PAAF + exames de imagem) deve
ser suficiente para estabelecer o diagnóstico e a conduta.
Quando houver discordância ou dúvida em algum resultado dos métodos
diagnósticos citados (P. ex., citologia negativa ou insatisfatória) deve-se obter a
certeza histológica do diagnóstico, por intermédio da biópsia percutânea (quádruplo
diagnóstico). Se todos esses parâmetros, associados à impressão clínica, resultarem
negativos para malignidade, a paciente fará a exérese do nódulo em regime
ambulatorial. Na hipótese de qualquer dos métodos mostrarem-se, inconclusivo ou
divergente, o melhor caminho é a biópsia de congelação.
A biópsia percutânea sempre deve ser realizada para confirmação
histológica do tumor nos casos de câncer com indicação de quimioterapia
neoadjuvante, fornecendo material suficiente também para avaliação
imunoistoquímica de marcadores tumorais. O tratamento definitivo das lesões
benignas é a biópsia excisional, ou seja, a remoção completa do nódulo.
84
4.6. Cintilografia
A medicina nuclear atua por meio de uma substância radioativa que é

injetada na veia ou ingerida pelo paciente. A quantidade de energia liberada pelo
material radioativo é a menor possível, apenas o suficiente para fornecer a
informação diagnóstica necessária. Esse material vai ser concentrado e/ou
metabolizado por um determinado órgão, e a pequena quantidade da substância
radioativa injetada no paciente será rastreada pelo equipamento, sendo possível que
esse órgão seja visualizado e estudado. O equipamento enviará as informações
obtidas para um computador e um software especializado, o qual fará o
processamento dessas imagens, transformando-as em curvas ou em números,
quando necessário.
A cintilografia óssea pode ser usada para detectar a metástase óssea, que
pode ocorrer após algum tipo de câncer. A cintilografia de mamas tem se mostrado
útil na detecção dos carcinomas mamários, quando a mamografia se apresenta
indeterminada.
Em processos malignos, independente do tecido analisado, este método
vem sendo empregado na avaliação de infiltração linfonodal e recidiva neste grupo
de pacientes.
5.0. Exames Não Invasivos
5.0.1. Ultra-sonografia
Em ultra-sons, são consideradas prováveis lesões malignas as lesões
hipoecóicas com bordas irregulares pouco definidas e com sombreado e orientação
vertical. As lesões podem apresentar infiltrações no tecido gorduroso adjacente ou
outras características associadas à malignidade futura. Supõe-se que as lesões
sólidas benignas, com bordas lisas ou lobuladas definidas com precisão, conteúdos
hipoecóicos homogêneos e orientação vertical, sejam fibroadenomas e,
provavelmente, classificadas como benignas. Lesões sólidas hipoecóicas, com
bordas irregulares e direção horizontal ou indeterminada, mas que não têm
85
probabilidade definida para malignidade ou benignidade, são consideradas
suspeitas.
A função da ultra-sonografia na aquisição de imagem das mamas é assunto
de debates contínuos. Em geral, a ultra-sonografia é aceita como o método
recomendado para a diferenciação de cistos e massas sólidas e orientação para
procedimentos invasivos.
Os estudos para avaliação da ultra-sonografia como método de triagem
falharam em estabelecer sua eficácia e concluíram que a ultra-sonografia não
deveria ser utilizada como ferramenta de triagem. No entanto, a ultra-sonografia,
como adjuvante, pode aumentar em 7,4% a precisão da mamografia. Alguns
cânceres podem simular tumores benignos e terem aparência bem definida. Um
ultra-som normal não exclui o câncer de mama, especialmente em estágios iniciais.
5.0.2. Tomografia Computadorizada

A tomografia computadorizada espiral é adequada para esclarecer problemas
no diagnóstico de lesões na mama. Suas vantagens são a rapidez do método, o
conforto do paciente, a ausência de instrumentos de movimento, a padronização
simples e a ampla aplicabilidade. A tomografia computadorizada dinâmica com
contraste revelou sua eficácia na detecção da extensão intraductal do carcinoma de
mama e parece ser adequada para a avaliação pré-operatória nas indicações de
cirurgia conservadora da mama. As lesões aparecem suavizadas em comparação ao
meio gorduroso e revelam avanço precoce em fase arterial na tomografia
computadorizada dinâmica com contraste.
A tomografia computadorizada, geralmente, não é a principal técnica
empregada para aquisição de imagem de câncer de mama, mas pode ser utilizada
como auxiliar no monitoramento de disseminação. Embora envolva certa exposição
à radiação, a tomografia computadorizada deve ser cogitada quando houver contra-
indicação para a ressonância magnética. A tomografia computadorizada helicoidal
tridimensional (3D) pode oferecer informações importantes sobre a disseminação do
câncer de mama e pode ser uma alternativa à ressonância magnética 3D em
exames pré-operatórios. A tomografia computadorizada helicoidal de alta-resolução
86
in vitro possibilita a descrição da estrutura interna de pequenos nódulos. Alterações
morfológicas detectadas com tomografia computadorizada helicoidal auxiliam a
distinção entre nódulos benignos e malignos. Tumores aparecem como lesões
densas na tomografia computadorizada e geralmente mostram realce do contraste
semelhante àquele da ressonância magnética dinâmica. A tomografia
computadorizada tem sensibilidade inferior à mamografia na identificação de
microcalcificações quando essa é a única manifestação de câncer precoce.
Em um estudo, a tomografia computadorizada 3D revelou quase todos os
tumores e determinou de forma correta a extensão do tumor na maioria dos
pacientes. A sensibilidade, especificidade e precisão no diagnóstico de invasão
muscular do câncer de mama foram, respectivamente, 100%, 99% e 99%. A
sensibilidade, especificidade e precisão no diagnóstico de invasão cutânea do
câncer de mama foram, respectivamente, 84%, 93% e 91%. A sensibilidade,
especificidade e precisão da tomografia computadorizada 3D na detecção de
metástase intraductal ou carcinoma ductal in situ foram, respectivamente, 71,9%,
83,3% e 76,0% e para a ressonância magnética 3D foram, respectivamente, 87,5%,
61,1% e 78,0%. A taxa de sensibilidade na detecção de microcalcificações foi em
torno de 59%.
5.0.3. Ressonância Magnética

Recentemente, as imagens de ressonância magnética de alta-resolução com
contraste revelaram-se como um instrumento sensível para detecção do câncer de
mama. Por causa de sua sensibilidade, a ressonância magnética tornou-se uma
excelente ferramenta para situações clínicas específicas, como a detecção de
recidiva local em pacientes que receberam tratamento de conservação da mama e
aumento de mamas com implantes. Além disso, a ressonância magnética da mama
tem potencial para atuar como um poderoso auxiliar do planejamento pré-operatório
(detecção de câncer multifocal) e como um complemento importante da mamografia
em determinados casos.
No entanto, a ressonância magnética possui uma taxa significativa de
resultados falso-positivos, não está disponível com facilidade e é mais cara do que a
87
mamografia e a ultra-sonografia. Outras limitações são o uso de meios de contraste
à base de gadolínio, claustrofobia e longa duração da aquisição de imagem. Ainda
não se sabe com clareza se as alterações no planejamento da abordagem baseadas
nos achados da ressonância magnética beneficiam os pacientes de fato.
O câncer de mama aparece com centro luzente nas seqüências ponderadas
em T2 e realçado em seqüências ponderadas em T1 com contraste gadolínio. As
melhores imagens das lesões são obtidas com técnicas de supressão de gorduras
para eliminar a alta intensidade do sinal da gordura nas seqüências ponderadas em
T1. As técnicas bi-dimensionais (2D) e 3D com seqüências gradiente-eco têm
duração adequada e são amplamente utilizadas nos dias atuais.
A ressonância magnética pode ser útil na triagem de mulheres jovens com
mamas densas e que possuem alto risco de desenvolver câncer de mama (por
exemplo, história familiar positiva forte). Sua especificidade baixa significa que
técnicas especiais se fazem necessárias para desenvolver a ressonância magnética
como orientação no procedimento de biópsia, já que algumas lesões visíveis com a
ressonância magnética não o são em outras técnicas de aquisição de imagem.
A alta sensibilidade da ressonância magnética chega a 98%, mas sua
especificidade é relativamente baixa. As ressonâncias magnéticas podem indicar a
presença de muitas alterações que, mais tarde, provam não ser cancerosas.
5.0.4. Mamografia
O objetivo da mamografia é detectar o câncer enquanto ainda muito pequeno,
ou seja, quando ele ainda não é palpável em um exame médico ou através do auto-
exame realizado pela paciente. Descobertas precoces de cânceres mamários
através da mamografia, aumentam muito as chances de um tratamento bem-
sucedido. Um exame anual de mamografia é recomendado para todas as mulheres
acima de 40 anos. Resultados registrados pela American Cancer Society, em uma
recente avaliação em oito clínicas escolhidas aleatoriamente, demonstraram que
houve 18% menos mortes em decorrência de câncer mamário entre mulheres com
40 anos ou mais que haviam feito mamografia periodicamente. Os benefícios da
mamografia quanto a uma descoberta precoce e a possibilidade do tratamento do
88
câncer mamário são muito significativos, compensando o risco mínimo da radiação e
o desconforto que algumas mulheres sentem durante o exame.
------------------FIM DO MÓDULO II-----------------
89

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1.0. Processo de Carcinogênese

A palavra carcinogênese é derivada do grego, língua na qual karkinos

Figura 01 - Estágios da carcinogênese

Mesmo quando uma célula torna-se tumoral, o sistema imune

2.0. Câncer de Mama

2.1. Considerações Gerais

O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo e o

2.2. Detecção Precoce Câncer de Mama

A elevada incidência e mortalidade por câncer de mama no Brasil justificam

Figura 02: Evolução da célula tumoral (INCA, 2002).

2.3. Classificação dos Tumores Mamários

O câncer de mama é classificado de acordo com o tipo de tecido no qual ele

São assim denominados por respeitarem a membrana basal epitelial. É um

2.3.1.1. Carcinoma ductal in situ (CDIS)

Caracteriza-se por uma proliferação de células malignas dentro de um ducto,

2.3.1.2. Carcinoma lobular in situ (CLIS)

É de diagnóstico mais difícil, uma vez que não apresenta sintomatologia e

Figura 05 - Carcinoma lobular in situ (SUTTERHEALTH, 2008).

2.3.2. Carcinomas Invasivos

Surgem quando as células epiteliais malignas ultrapassam a membrana

2.3.2.1. Carcinoma Lobular Infiltrante (CLI)

O carcinoma lobular invasor constitui de 10 a 14% dos carcinomas

Figura 06 - Carcinoma lobular infiltrante (SUTTERHEALTH, 2008).

2.3.2.2. Carcinoma ductal infiltrante (CDI)

Tipo mais frequente. O carcinoma ductal infiltrante representa 80% a 90%

2.3.2.3. Carcinoma Tubular

Representa um dos tipos especiais de carcinoma ductal, muito bem

O carcinoma medular representa até 7% dos carcinomas mamários. Ocorre

2.3.2.5. Carcinoma Mucinoso

Também conhecido como coloide, mucoide ou gelatinoso, constitui de 1 a

2.3.2.6. Carcinoma Papilífero

Representa de 1% a 2% dos carcinomas mamários e caracteriza-se por uma

2.3.2.7. Carcinoma Inflamatório

Representa de 1 a 3% dos cânceres de mama, sendo uma de suas formas

2.3.2.8. Doença de Paget

Representa 0,7 a 4% dos cânceres de mama, caracteriza-se por alteração

2.3.2.9. Tumor Filódes

Neoplasia composta por elementos epiteliais e mesenquimais de

Migração de doença de um órgão a outro a que não está diretamente ligado

2.4. Alterações Benignas da Mama

As principais alterações benignas das mamas são o fibroadenoma e as

2.4.1. Princípios Gerais no Manejo das Alterações Benignas

Os seguintes princípios gerais devem orientar o manejo das alterações

2.6. Exame Físico

Os homens podem apresentar câncer de mama, mas as chances dele

2.8. Sinais e Sintomas do Câncer de Mama

No início, uma mulher com câncer de mama quase sempre é assintomática.

Estadiamento é a avaliação da extensão anatômica da doença e dos órgãos

* Estágio 0: carcinoma está in situ, ainda não se infiltrou pelos ductos ou

3.0. Diagnóstico Clínico das Alterações Mamárias

Uma história completa deve fazer parte de toda avaliação, além da

O processo de autoexame é bem simples e requer apenas alguns minutos. A

4.0. Exames Invasivos

4.1. Punção Aspirativa com Agulha Fina e Citologia Aspirativa

São métodos propedêuticos complementares importantes e têm grande valor

Método invasivo que permite a retirada parcial (incisional) ou total

A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) para exame citopatológico

O estudo anatopatológico fornece o diagnóstico definitivo e pode ser obtido

4.5. Conduta no Nódulo de Mama

A primeira atitude é definir se, realmente, se trata de um nódulo, pois

A medicina nuclear atua por meio de uma substância radioativa que é

5.0. Exames Não Invasivos