Paciente B. C. F.

Paciente masculino de 55 anos, compareceu à emergência por quadro de

abdome agudo, apresentando dor abdominal e febre baixa, além de uma história
de alteração crônica de hábito intestinal.

Ao exame físico apresentava distensão e dor intensa à palpação difusa, com

defesa sendo questionada.

PA: 110/70 FC: 110 bpm SatO2 AA: 98%

A tomografia computadorizada mostrou massa sólida em cólon direito,
pneumoperitônio moderado e formação cística de conteúdo heterogêneo em
pelve, possivelmente correspondente a abscesso.

Labs: Hb 26,4% / Ht 8,8 / leuco 11550 / plaq 420000 / ureia 53 / creat 1,13 /
glicose 105 / Na 139 / K 3,2 / PCR 156 / lipase 51 / amilase 27 / TGP 26 / TGO 24
BT 0,5

Gasometria: pH 7,43 / pO2 175 / pCO2 24,4 / bicarbonato 16,5 / SatO2 99%
Procedimento Proposto
Anestesia geral para laparotomia exploradora
Avaliação e Medicação Pré-Anestésica
- Paciente obeso (107 Kg), HAS, anemia e história de colelitíase
- Em uso de enalapril e sulfato ferroso
- Cirurgia bariátrica há 9 anos
- Nega alergias
- Mallampati classe III, boa mobilidade cervical e boa abertura bucal
- ASA II E (paciente com doença sistêmica leve - emergência)

- No acesso venoso paciente estava com infusão de ciprofluoxacino e havia

recebido metronidazol na emergência.
Técnica Anestésica
Paciente já tinha acesso periférico em MSD. Aparelhos checados. Monitorização
instalada. Foi realizado pré-oxigenação com O2 100%, IOT sob sequência rápida
sem intercorrências, cânula 7,5 com cuff. Cormack-Lehane 2B (apenas
aritenóides ou parte posterior das pregas vocais são visíveis). VCM. Proteção
ocular bilateral, venóclise MSE com 16 GA. Cateterização da artéria radial E para
PAi (teste de Allen negativo), sem intercorrências.
Fármacos Utilizados
Como pré-droga foi utilizado inicialmente 15 mg de midazolam, e posteriormente
500 mcg de fentanil para sedoanalgesia. Como droga indutora foi utilizado 200
mg propofol e 40 mg cetamina. O bloqueador neuromuscular escolhido foi o
atracúrio e foram utilizados 6,5 mg.

Na ficha anestésica ainda está descrito o uso de 10 mg de morfina - pós-op?

Transoperatório - Eventos e Duração
No transoperatório, o paciente continuou a receber volume, sendo somados, ao fim do
procedimento, 5,5L de solução cristalóide.

Apesar disso, notou-se redução gradual da PA no momento da síntese cirúrgica. A

intercorrência se deu alguns minutos após a manipulação e drenagem de um abscesso
pélvico. sendo então choque séptico a principal hipótese diagnóstica pela equipe
responsável, havendo a indicação de utilização de droga vasoativa.
Término da Anestesia e Destino do Paciente

Pelo quadro de choque presumivelmente séptico a equipe decidiu por não extubar o paciente.

Dessa forma, ele foi encaminhado sedado para a unidade de terapia intensiva, onde permanece
até a data presente devido a nova piora do estado hemodinâmico e necessidade de reabordagem.
Discussão
Critérios para escolha de método anestésico:

Anestesia Geral: Caráter e localização anatômica do procedimento.

Por que não foi realizado, em conjunto, um bloqueio regional?

- Contraindicação relativa: Risco iminente de descompensação hemodinâmica.
- Taquicardia: Resposta do SNA simpático.
Discussão
Intercorrências:

Choque séptico:
- Disfunção orgânica de causa infecciosa presumível, acompanhada de hipotensão
(PAM<65mmHg) mantida após reposição volêmica por uso de cristalóides.

- Em resposta, foi realizada droga vasoativa (noradrenalina) em infusão contínua por

bomba, alcançando o patamar de 30ml/h. Em um primeiro momento por acesso
venoso periférico. Após o término do procedimento cirúrgico, foi obtido acesso venoso
central para a continuidade do processo.
Discussão
Intercorrências:

Choque séptico:

- Além disso, foi realizado o pacote de medidas da primeira hora, tendo sido
coletadas amostras para cultura, bem como amostras para novos exames
laboratoriais. E realizada antibioticoterapia de amplo espectro
Discussão
O midazolam é um benzodiazepínico e frequentemente é utilizado quando o
paciente chega à sala por ter ação mais rápida e efeito não tão longo quanto o
fentanil. O uso dessas medicações tem ação analgésica e ansiolítica e deve ser
realizado antes da pré-ventilação.
Discussão
O propofol é utilizado como droga indutora de inconsciência e tem a capacidade
de impedir a formação de novas memórias, mas pode gerar hipotensão. A
cetamina, aqui também utilizada mesmo que em menor dose, pode ter efeito
alucinógeno a depender da dose e pode ser utilizada em pacientes com risco de
hipotensão, o que pode justificar seu uso durante essa cirurgia. Ambas têm meia
vida curta e devem ser utilizadas em BIC.
Discussão
O atracúrio é um bloqueador neuromuscular não despolarizante (do tipo que atua
de forma competitiva) e é a última droga a ser administrada antes da intubação. É
importante atentar para possível história de atopias / anafilaxias por conta do
efeito de BNM como o atracúrio, que são frequentemente usados e estimulam a
liberação histamina.
Obrigado!