FICHA DE AVALIAÇÃO ESTÉTICA - Facial e Corporal

Nome:
Idade: Sexo: Feminino Masculino

Data de Nascimento: / / Estado Civil:

Filhos? Não Sim Quantos?

E-mail:
Telefone Residencial: ( ) Fone Celular: ( )

Endereço:

Bairro:
Estado: UF:

Profissão:
Indicação:

Motivo da visita:

Faz uso de algum medicamento? Não Sim Fitoterápico

Nutricosmético Homeopatico Alopáticos Ortomolecular

Alergia a medicamentos ou cosméticos? Não Sim Qual?

Já fez algum procedimento cirúrgico? Não Sim Qual?

Está gestante? Não Sim Tempo de

gestação: Lactante? Não Sim

Ciclo menstrual? Normal Regular

Irregular

Faz uso de contraceptivo? Não Sim Qual?

Portador de marca-passo? Não Sim

Possui prótese facial ou corporal? Não Sim Em qual região

está localizada?

Diabetes? Não Sim Faz controle?

Qual o medicamento?

Hipertensão? Não Sim Hipotensão? Não Sim Faz

controle? Qual o medicamento?

Asma? Não Sim Bronquite? Não Sim

Câncer? Não Sim Problema cardíaco? Não Sim

Epilepsia? Não Sim Hepatite? Não Sim

Rinite? Não Sim Hipertireoidismo? Não Sim
Hipotireoidismo? Não Sim
FICHA DE AVALIAÇÃO ESTÉTICA - Facial e Corporal

Outros problemas endócrinos? Não Sim Quais?

Usa lentes de contato? Não Sim

Funcionamento Intestinal? Irregular Regular (diário)

Hábitos urinários? Irregular Regular

Hábitos alimentares e Açúcar ou alimentos doces

Leite e derivados Frutas Frituras e gorduras Massas e pães
Verduras
composição do cardápio? Alimentos Diet e/ou Light
Cereais integrais Legumes Bebida alcoólica Oleaginosas
Industrializados

(enlatados, congelados)

Número de refeições ao dia?

Pratica atividades físicas? Não Sim Quais?

Frequência?

Fumante? Não Sim Há quanto tempo?

Quantidade de cigarros por dia?

Ingestão hídrica? litros ou copos por

dia. Tipo?

Faz uso de cosméticos? Não Sim Quais?

Usa filtro solar diariamente? Não Sim FPS?

Usa maquiagem? Não Sim Remove antes de

dormir? Não Sim Às vezes

Já realizou algum tratamento estético? Não Sim O que achou?

Em caso
de emergência avisar:

Nome:
Telefone: ( )

Médico:
Telefone: ( )

Convênio Méd.:
Cart.: Hospital:

Termo de
Responsabilidade
Estou ciente e de acordo
com todas as informações acima relacionadas.

Local e Data
Assinatura Cliente
Avaliação Facial

Presença de:

Manchas pigmentares relacionadas à melanina Acromia Efélides

Hipocromia Cloasma Hipercromia

Manchas por alterações vasculares Angioma Eritema

Petéquias Cianose Hematoma Teleangectasias

Formações sólidas Ceratose Pápula

Comedão Necrose Nódulos Verrugas Millium

Formações com conteúdo líquido Bolha Pústula

Vesícula

Lesões de pele Crosta Escara

Fissura Ulceração Descamação Escoriação Fístula

Sequelas Atrofia Cicatriz

Pelos Hipertricose Hirsutismo

Alterações da queratinização Eczema Psoríase

Hiperqueratose

Quanto à hidratação Normal Desidratada

Classificação
do tipo Quanto ao grau de oleosidade Alípica Lipídica
Normal Seborreica
cutâneo:
Quanto à espessura Espessa Fina
Muito fina

Data Procedimentos estéticos realizados

Avaliação Corporal

Avaliação
Antropométrica

Data / / / / / /
/ / / / / /

Peso

Altura

1. Perímetro do braço

2. Perímetro do abdômen superior

3. Perímetro do abdômen
1

4. Perímetro dos flancos

2
5. Perímetro dos culotes

3
6. Perímetro da coxa

4
7. Perímetro dos glúteos

Data Procedimentos estéticos realizados Data Procedimentos

estéticos realizados 6