Serviço de Cirurgia Pediátrica do Centro Hospitalar Universitário do Porto

Departamento da Infância e Adolescência - Direção de Serviço: Dr.ª Fátima Carvalho

PROTOCOLO DE SERVIÇO
DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÓNICO
Catarina Carvalho - Ana Coelho

Identificação e estudo imagiológico do derrame pleural

Deverá ser realizada radiografia torácica para caracterização de derrame pleural:
Pequeno volume <10mm;
Moderado volume 10-20mm, ou >1/4 espaço torácico;
Grande volume >1/2 espaço torácico.

Após confirmação da doença pleural, deve ser realizada ecografia torácica para caracterização,
nomeadamente para identificação de septos;

O uso de TC tórax não está recomendado por rotina.

Indicação para colocação de dreno torácico

Devem ser drenados derrames sintomáticos, loculados e de moderado/grande volume
A drenagem torácica deve ser realizada nos casos de:
Derrames de moderado volume (10-20mm espessura derrame/>1/4 espaço torácico
ocupado, mas <1/2), simples ou loculados;
Derrames de grande volume (>1/2 espaço torácico ocupado), simples ou loculados;
Deve ser considerada, caso a caso, a drenagem de derrames pequenos (<10mm) nas situações
de ausência de melhoria clínica e analítica, ou agravamento clínico, após curso de antibioterapia
optimizada.

Tipo de dreno
Devem ser usados preferencialmente drenos de calibre mais pequeno, tipo pigtail

Drenos pequenos (pigtails) estão associados a tempos de drenagem mais curtos, apirexia mais
rápida e hospitalização mais curta, pelo que devem ser preferidos.

Colocação de dreno torácico

A colocação deve ser ecoguiada, sempre que possível
Devem ser colocados por pessoal treinado.
Devem ser guiados, sempre que possível, por ecografia, para diminuir complicações.
Drenos mais pequenos (pigtails) podem ser colocados no ponto óptimo sugerido pela
ecografia; drenos maiores (Joly) devem ser colocados no ponto óptimo sugerido pela
ecografia, mas preferencialmente no triângulo de segurança (linha médio-axilar).
Deve ser feito o controlo radioscópico após colocação de dreno torácico em todos os
doentes.

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Departamento da Infância e Adolescência - Direção de Serviço: Dr.ª Fátima Carvalho

O dreno deverá ser acoplado a um sistema de drenagem unidireccional com sistema valvular;
Após a colocação, o dreno deverá ser clampado durante 1 hora após a saída dos primeiros
10mL/kg de líquido pleural, para evitar edema pulmonar de re-expansão.

Tratamento do derrame complexo

Fibrinolíticos – 1ª linha no tratamento de derrames septados ou empiema
Cirurgia – 2ª linha, se falência terapêutica com terapêutica fibrinolítica

No caso de derrame complexo, septado e multiloculado, ou empiena, com drenagem de pús

evidente, deverá ser iniciada terapêutica com fibrinolítico (1ª linha tratamento), com o objetivo
de libertar as aderências de fibrina, melhorar a drenagem e permitir a livre circulação pleural;
Alteplase intrapleural 0.1mg/kg, diluição 1:1 com soro fisiológico, 1id, 3 dias
consecutivos
!! O uso de terapêutica fibrinolítica está CONTRA-INDICADO no caso de pneumonia
necrotizante, pelo risco de lesão do parênquima pulmonar e agravamento da doença.

No caso de falência terapêutica de antibioterapia e drenagem torácica com terapêutica

fibrinolítica, com manutenção de febre, ausência de melhoria analítica ou agravamento clínico,
deverá ser ponderada cirurgia.
No caso de empiema organizado num doente sintomático, VATS (vídeo-assisted thoracoscopic
surgery) /toracotomia e descorticação devem ser considerados.
VATS permite o desbridamento do material fibrinoso, liberta loculações e drena pús da
cavidade pleural sob visualização direta;
Tempo hospitalização mais curto e taxas mais baixas de reintervenção vs fibrinolíticos;
Risco iatrogenia mais alto que terapêutica fibrinolítica (lesões pulmonares, fístulas
broncopleurais e morte)
Contudo, o papel do VATS no tratamento primário em crianças é controverso.

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Departamento da Infância e Adolescência - Direção de Serviço: Dr.ª Fátima Carvalho

Derrame pleural

Ecografia
torácica

Pequeno Moderado Grande

Não* Colocação dreno torácico

O doente melhorou
após 48-72h?
Sim

Derrame livre Derrame septado/empiema

Drenagem torácica
Alteplase intrapleural
apenas

Sim
Não
Manter antibioterapia pelo O doente melhorou nas 48-72h Repetir radiografia
período estabelecido após intervenção? torácica
Remover dreno torácico,
se presente, quando Se
drenagem diminuir agravamento

Ponderar ecografia ou
TC

Achados positivos
(coleções
persistentes/septações)

Considerar VATS

*Em caso de derrames pleurais de pequeno volume, a drenagem torácica deve ser considerada em casos de ausência de melhoria/agravamento após
72h de optimização terapêutica, caso-a-caso, pelo risco iatrogénico da colocação de dreno em derrames com <10mm.