Plano de Cuidados 4 - EC II

PLANO DE CUIDADOS
Nome do estudante: Índia Almeida // Número: 4277 // Ano de Curso: 2º. // Unidade Curricular: Fundamentos de
Enfermagem II // Data: 08/01/2023
COLHEITA DE DADOS
Nome: X4 // Nome preferido: - // Idade: 65 // Género: M
Data de Admissão/Consulta: 02/01/2023 // Proveniência: -
Motivo de Internamento / Consulta: Prostatectomia Laparoscópica // Serviço: Cirurgia // Cama: 609 // Enfermeiro de
referência: -
Pessoa de contacto: Y4 // Vínculo: Esposa // Contacto: -
AVALIAÇÃO
Dados relevantes para o processo de tomada de decisão que decorrem da

Data avaliação inicial e continua Fonte dados
(Processo Corporal, Processo Psicológico, Ação, Transição, Processos de

diagnóstico e terapêutica)
02/01/2023 PROCESSO DIAGNÓSTICO:
A doente deu entrada no serviço a 02/01/2023 para a realização de uma

Prostatectomia Laparoscópica por diagnóstico de hiperplasia benigna da próstata.
Tem de antecedentes de Dislipidemia, ácido úrico, HTA, PTA à direita. Refere não
ter tido vómitos/náuseas nos procedimentos anteriores.
Comecei o meu plano de cuidados no 02/01, 1º dia de admissão e internamento
no serviço.
1
PLANO DE CUIDADOS
2
PLANO DE CUIDADOS
AVALIAÇÃO
Dados relevantes para o processo de tomada de decisão que decorrem da

Data avaliação inicial e continua Fonte dados
(Processo Corporal, Processo Psicológico, Ação, Transição, Processos de

diagnóstico e terapêutica)
02/01/2023 PROCESSO CORPORAL
Processo do Sistema Tegumentar
• Características da pele: hidratada;

• Características das mucosas: integras e hidratadas;
• Unhas: ruborizadas;
• Ferida: sem feridas.
• Risco de úlcera por pressão: 23 - sem risco (escala de Braden);

o Perceção Sensorial: 4 nenhuma limitação
o Humidade: 4 pele raramente húmida
o Atividade: 4 anda frequentemente
o Mobilidade: 4 nenhuma limitação
o Nutrição: 4 excelente
o Fricção e forças de deslizamento: 3 nenhum problema
Processo do Sistema Musculosquelético
• Risco de queda (escala de morse): 35

o História de queda: 25
o Diagnósticos Médicos: 15 nenhuma
o Ajuda na marcha: 0 não
o Terapêutica IV ou perfusão contínua: 0 não
o Postura no andar e transferência: 0 normal
o Estado Mental: 0 consciente das suas capacidades
Processo do Sistema Circulatório
3
PLANO DE CUIDADOS
• FC: 75bpm
• Ritmo: rítmico;
• Amplitude: cheio
• Simetria: simétrico
• Tempo de preenchimento Capilar: normal > 2segundos
• Pressão Sanguínea Sistólica: 152
• Pressão Sanguínea Diastólica: 79
• Temperatura das extremidades: normotermia
• Sem presença de varizes nos membros inferiores.
Processo do Sistema Gastrointestinal
• Peso: 89 Kg
• Altura: 175 cm
• IMC: 29.1
• Padrão Alimentar: 5 refeições por dia
o Tipo de Dieta: Hipo sódica
o Consumo de álcool: 1 copo de vinho às refeições
• Deglutição: normal
o Dentição: incompleta, prótese superior
• Padrão de eliminação: continente, 1 dejeção por dia
• Características das fezes:
o Cor: castanho
o Textura: Sólida
o Cheiro: característico
Processo do sistema urinário:
Padrão de eliminação vesical: 4x por dia
• Características: continente
o Cor: amarelo escuro
o Sedimentos: não apresenta;
o Cheiro: não apresenta;
4
PLANO DE CUIDADOS
Processo do Sistema Respiratório
• FR: 15 ciclos/min;
• SpO2: 97%;
• Profundidade da respiração: profunda
• Simetria da respiração: sim
• Sons Respiratórios: sem respiração ruidosa – respiração normal;
• Ritmo: rítmico
• Tosse: não
• Hábitos Tabágicos: não tem;
• Expetoração: não
Processo do sistema nervoso
• Sono: profundo, sem interrupções

• Padrão de sono: 7 Horas por noite
• Audição: sem alteração
• Visão: vê mal ao longe
• Dor: ausente (0 EN).
Processo do Sistema Regulador
• Temperatura: 36.2º C;
• Local de avaliação: cutânea;
Sistema Endócrino
• Glicemia Capilar: Não

• Diabético: Não
• Alterações na Tiroide: não
Processo do sistema imunitário
• Alergias: Desconhecidas;
5
PLANO DE CUIDADOS
• Vacinação: 4 doses vacinação para sarscov2.
Processo psicológico:
Utente calmo. Já passou por outras cirurgias.
Ação/Autocuidado: Na escala de Barthel apresenta 100 pontos
• Alimentação: independente – 10 pontos

• Banho: independente – 5
• Atividades rotineiras: independente - 5
• Vestir: independente - 10 pontos
• Função vesical: continente - 10
• Função intestinal: continente - 10
• Uso WC: Independente – 10
• Transferências: independente - 15
• Mobilidade: independente - 15
• Escalas: independente - 10
Transição:
• Transição (desenvolvimento, situacional, saúde-doença, organizacional):

sem transição
• Destino após alta: domicílio
PROCESSO CORPORAL

• Ferida: 3 feridas cirúrgicas
6
PLANO DE CUIDADOS
o Localização: abdómen inferior no centro
o Características:
▪ Comprimento: 15 cm;
▪ Largura: 1cm;
▪ Profundidade: superficial;
o Tecidos Presentes: tecido epitelial sem presença de carga
bacteriana, sem odor, sem exsudado, com hematoma, 32 agrafos
o Tipo de Encerramento: 1ª. Intenção
o Localização: abdómen inferior à direita para saída de dreno
o Características:
▪ Largura: 1cm;
o Tecidos Presentes: com saída de dreno, tecido epitelial sem
presença de carga bacteriana, sem odor, sem exsudado.
o Tipo de Encerramento: sem encerramento
o Localização: dorsal inferior para cateter epidural
o Características:
▪ Largura: 1cm;
o Tecidos Presentes: com saída de cateter epidural, tecido epitelial
sem presença de carga bacteriana, sem odor, sem exsudado.
o Tipo de Encerramento: sem encerramento
03/01/2023
• Risco de úlcera por pressão: 19 - baixo (escala de Braden);
o Atividade: 1 acamado
o Mobilidade: 3 ligeira limitação
7
PLANO DE CUIDADOS
• Risco de queda (escala de morse): 60 risco muito elevado

o Terapêutica IV ou perfusão contínua: 20 sim
• FC: 66bpm
• Características: algaliado para realização de sifonagem

o Cor: hemático
• SpO2: 97%;
8
PLANO DE CUIDADOS
• Ritmo: rítmico
• Tosse: não
• Hábitos Tabágicos: não tem;
• Expetoração: não
Processo do Sistema Regulador
• Temperatura: 36.4º C;
• Local de avaliação: cutânea;
Utente ativo, colaborante. Ainda fraco pela anestesia – raquidiana. Não pode
levantar-se. Sem dor ou mau estar. Sem complicação aparente

• Banho: dependente - 0
• Vestir: independente - 5 ajuda
• Função vesical: algaliado - 10
• Uso WC: dependente– 0
• Mobilidade: independente -
• Escadas: dependente -
9
PLANO DE CUIDADOS
Tenho dúvida relativamente ao uso desta escala. Se o senhor não se pode levantar
pelo facto de manter o cateter epidural com analgesia, não anda nas escadas, não
vai à casa de banho, não se senta,... fica dependente em tudo?
PROCESSO CORPORAL

• Ferida: 3 feridas cirúrgicas
o Localização: abdómen inferior no centro
o Características:
▪ Largura: 1cm;
o Tecidos Presentes: tecido epitelial sem presença de carga
bacteriana, sem odor, sem exsudado, com hematoma, 32 agrafos
o Tipo de Encerramento: 1ª. Intenção
o Localização: abdómen inferior à direita para saída de dreno
o Características:
▪ Largura: 1cm;
o Tecidos Presentes: com saída de dreno, tecido epitelial sem
presença de carga bacteriana, sem odor, sem exsudado.
o Tipo de Encerramento: 2º. Intenção
o Localização: dorsal inferior para cateter epidural
10
PLANO DE CUIDADOS
o Características:
▪ Largura: 1cm;
o Tecidos Presentes: com saída de cateter epidural, tecido epitelial
sem presença de carga bacteriana, sem odor, sem exsudado.
o Tipo de Encerramento: 2º. Intenção
• Risco de úlcera por pressão: 23 - sem risco (escala de Braden);

o Atividade: 4 anda frequentemente
o Mobilidade: 4 nenhuma limitação
• Refere sentir falta de sensibilidade na coxa esquerda possivelmente pela

analgesia.
• Risco de queda (escala de morse): 40 risco baixo
o Terapêutica IV ou perfusão contínua: 0 não
09h30
04/01/2023 • FC: 70bpm
11
PLANO DE CUIDADOS
10h15
• FC: 77bpm
• Sem presença de varizes nos membros inferiores
• Características: algaliado com suspensão da sifonagem.

o Cor: amarelo claro, sem presença de sangue
• SpO2: 97%;
12
PLANO DE CUIDADOS
• Ritmo: rítmico
• Tosse: não
Utente ativo, colaborante. Ansioso por se levantar. Sem dor ou mau estar. Sem
complicação aparente

• Banho: dependente - 0
• Vestir: independente - 5 ajuda
• Função vesical: algaliado - 10
• Uso WC: dependente– 0
• Mobilidade: independente -
• Escadas: dependente -
13
PLANO DE CUIDADOS
14
PLANO DE CUIDADOS
Diagnósticos de Enfermagem
Dados iniciais: Presença de ferida cirúrgica decorrente da Prostatectomia laparoscópica
Data início: Data termo:

Diagnóstico de enfermagem: Ferida cirúrgica na região abdominal inferior no
03/01
centro por prostatectomia laparoscópica.
04/01
Data início: Objetivos: Data termo:
03/01 - Prevenir complicações da ferida cirúrgica. Promover a cicatrização por 1ª
04/01 intenção.
Intervenções de Enfermagem: Data termo:

Data início:
- Vigiar ferida cirúrgica
03/01
- Vigiar penso
04/01
- Executar cuidados à ferida cirúrgica

Dados de evolução:
03/01
- Sem sinais de inflamação, ferida limpa e penso realizado. Presença de 32
04/01
agrafos. Sem hematoma ou dor
Dados iniciais: Presença de ferida cirúrgica decorrente da Prostatectomia laparoscópica com dreno.

Diagnóstico de enfermagem: Ferida cirúrgica na região abdominal inferior à
03/01
direita por prostatectomia laparoscópica com saída de dreno.

Objetivos:
03/01
- Prevenir complicações da ferida cirúrgica.
04/01
- Promover a cicatrização por 2ª intenção.
15
PLANO DE CUIDADOS

Data início:
- Vigiar ferida cirúrgica
03/01
- Vigiar penso
04/01
Dados de evolução: Data termo:

Data início:
- Sem sinais de inflamação, ferida limpa e penso realizado. Sem hematoma ou
03/01
dor
04/01
- Remoção do dreno
Dados iniciais: Utente em pós-operatório por prostatectomia laparoscópica bilateral com drenos.
Data início: Diagnóstico de enfermagem: Potencial para melhorar o conhecimento sobre os Data termo:
03/01 cuidados ao dreno no pós-operatório de prostatectomia laparoscópica.
Objetivos: Data termo:
Data início:
- Capacitar utente quanto aos cuidados a ter com o dreno no pós-operatório de
03/01
prostatectomia laparoscópica
- Ensinar / Instruir a vigiar a presença de vácuo;
Data início:
03/01 - Ensinar / Instruir a vigiar a quantidade de drenagem
- Ensinar / Instruir a vigiar integridade do penso quanto a cheiro e drenagem;
- Ensinar / Instruir a vigiar sinais de presença inflamatória como rubor, calor e

edema ao redor da ferida com saída dos drenos;

Data início:
- Utente reteve a informação e tem cumprido com os cuidados.
03/01
- Percebe a necessidade de cumprir com os cuidados.
16
PLANO DE CUIDADOS
Diagnósticos de Enfermagem
Dados iniciais: Presença de ferida cirúrgica decorrente da Prostatectomia laparoscópica com inserção de cateter
epidural.

Diagnóstico de enfermagem: Ferida cirúrgica na região lombar para anestesia
03/01
para prostatectomia laparoscópica.
Data início: Objetivos: Data termo:

03/01 - Prevenir complicações da ferida cirúrgica.
04/01 - Promover a cicatrização por 2ª intenção.
Data início: Intervenções de Enfermagem: Data termo:
03/01 - Vigiar ferida cirúrgica

04/01 - Vigiar penso

Data início: - Sem sinais de inflamação, ferida limpa e penso realizado. Sem hematoma ou
03/01 dor.
04/01 - Remoção do cateter. Refere que o formigueiro e a falta de sensibilidade da coxa
esquerda desapareceu.
Dados iniciais: Acamado por manter cateter epidural em perfusão 48h pós cirurgia.

03/01 Diagnóstico de enfermagem: Risco elevado de Úlcera por Pressão 04/01
04/01
Objetivos:
03/01 04/01
- Prevenir Úlcera por Pressão
04/01
17
PLANO DE CUIDADOS
Data início: - Avaliar risco 04/01
03/01 - Aplicar creme
04/01 - Posicionar e avaliar posição corporal
- Vigiar pele
Data início: - Utente alternava de decúbito sozinha com preferência em decúbito dorsal, 04/01
03/01 durante o banho não se verificou nenhuma alteração na pele.
04/01 - Por remoção do cateter epidural já se pode levantar. Reavaliação da escala e
resultado de risco de UPP baixo.
Dados iniciais: Utente foi operada e ficou em decúbito dorsal por mais de 36h pelo qual há risco de lipotimia durante o
primeiro levante.

Diagnóstico de enfermagem: Autocuidado: Transferir-se comprometido
04/01 04/01
Data termo:
Data início:
Objetivos: Promover autonomia na transferência 04/01
04/01
- Intervenções de Enfermagem: Data termo:

Data início: - Monitorizar tensão arterial 04/01
04/01 - Realizar técnica de 1º levante
- Transferir para o cadeirão
- Monitorizar tensão arterial
Data início:
- Remoção do cateter epidural e autorização médica para levante. Realizou-se a 04/01
04/01
medição da tensão arterial – 139/77 mmHg - , procedeu-se ao levante gradual.
Utente suportou ficar sentado e passou para o cadeirão. Voltou a medir-se a tensão
- 130/75 mmHg. Iniciou caminhadas pelo serviço. Refere não sentir tonturas.
Dados iniciais: Cirurgia acarreta risco de trombose venosa profunda.
18
PLANO DE CUIDADOS
Diagnóstico de enfermagem: Risco de Trombose Venosa Profunda
03/01 03/01
Objetivos: Prevenir risco de trombose Venosa Profunda
03/01 03/01
Data início: - Uso de meias de compressão 03/01
03/01 - Incentivar e instruir a técnicas de exercícios muscular
- Massajar
- Posicionar
Dados de evolução:
03/01
- Foi para cirurgia com as meias compressivas vestidas e manteve-as até dia 03/01.
03/01
Sem indícios de complicação.
Dados iniciais: Por risco de queda elevado não pode transferir-se.

Diagnóstico de enfermagem: Autocuidado: Banho comprometido
03/01 03/01
Objetivos: Dar banho no leito
03/01 03/01
Data termo:
Intervenções de Enfermagem: 03/01
Data início:
- Avaliar autocuidado
03/01
- Dar banho no leito

03/01 Dados de evolução: 03/01
- Pele hidratada sem sinais inflamatórios nos locais das feridas.
Processos de diagnóstico e terapêutica

Prescrição: Cefazolina 1000mg pó sol inj. Fr IV
19
PLANO DE CUIDADOS
Relevância da prescrição no quadro clínico: é um antiemético e exponencia a ação de analgésicos.
Vias de administração podem ser oral, IV e IM.
Contraindicações: hemorragias gastrointestinais, epilepsia, doença de Parkinson.
Efeitos Adversos: movimentos indesejados, febre alta, convulsões, suores, sonolência, depressão, diarreia e fraqueza.
Intervenções interdependentes/atitude
Inicio Horário Término Dados iniciais/evolução
terapêutica
02/01 Preparar medicação adequadamente. 18h00 02/01
02/01 Instruir o doente sobre possíveis efeitos 18h00 02/01

secundário
02/01 Administrar 18h00 02/01 Administrado
Prescrição: Paracetamol 1000 mg (10mg/ml solução injetável Fr 100ml IV)
Relevância da prescrição no quadro clínico: É um medicamento analgésico amplamente utilizado e antipirético

(redutor da febre)
Via de administração: P.O ou IV, com dose variável entre 500 a 1000mg.
Contraindicado: em caso de insuficiência hepática e renal
Efeitos adversos: risco de lesão hepática em caso de super dosagem,
Intervenções interdependentes/atitude
Inicio Horário Término Dados iniciais/evolução
terapêutica
02/01 Preparar medicação adequadamente. 12h00 / 03/01
03/01 18h00
02/01 Monitorizar dor 12h00 / 03/01
03/01 18h00
02/01 Monitorizar sinais vitais 12h00 / 03/01
03/01 18h00
02/01 Instruir o doente sobre possíveis efeitos 12h00 / 03/01
03/01 secundários. 18h00
02/01 Administração 12h00 / 03/01 Administrado
03/01 18h00
20
PLANO DE CUIDADOS
21

Plano de Cuidados 4 - EC II

Enviado por

Dados do documento

Descrição original:

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Plano de Cuidados 4 - EC II

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

PLANO DE CUIDADOS

Nome: X4 // Nome preferido: - // Idade: 65 // Género: M

Data de Admissão/Consulta: 02/01/2023 // Proveniência: -

Pessoa de contacto: Y4 // Vínculo: Esposa // Contacto: -

Dados relevantes para o processo de tomada de decisão que decorrem da

(Processo Corporal, Processo Psicológico, Ação, Transição, Processos de

02/01/2023 PROCESSO DIAGNÓSTICO:

A doente deu entrada no serviço a 02/01/2023 para a realização de uma

Dados relevantes para o processo de tomada de decisão que decorrem da

(Processo Corporal, Processo Psicológico, Ação, Transição, Processos de

02/01/2023 PROCESSO CORPORAL

Processo do Sistema Tegumentar

• Características da pele: hidratada;

• Risco de úlcera por pressão: 23 - sem risco (escala de Braden);

Processo do Sistema Musculosquelético

• Risco de queda (escala de morse): 35

Processo do Sistema Circulatório

Processo do Sistema Gastrointestinal

Processo do sistema urinário:

Padrão de eliminação vesical: 4x por dia

Processo do Sistema Respiratório

Processo do sistema nervoso

• Sono: profundo, sem interrupções

Processo do Sistema Regulador

• Glicemia Capilar: Não

Processo do sistema imunitário

Utente calmo. Já passou por outras cirurgias.

Ação/Autocuidado: Na escala de Barthel apresenta 100 pontos

• Alimentação: independente – 10 pontos

• Transição (desenvolvimento, situacional, saúde-doença, organizacional):

Processo do Sistema Tegumentar

• Características da pele: hidratada;

Processo do Sistema Musculosquelético

• Risco de queda (escala de morse): 60 risco muito elevado

Processo do Sistema Circulatório

Processo do sistema urinário:

• Características: algaliado para realização de sifonagem

Processo do Sistema Respiratório

Processo do Sistema Regulador

Ação/Autocuidado: Na escala de Barthel apresenta 100 pontos

• Alimentação: independente – 10 pontos

Processo do Sistema Tegumentar

• Características da pele: hidratada;

• Risco de úlcera por pressão: 23 - sem risco (escala de Braden);

Processo do Sistema Musculosquelético

• Refere sentir falta de sensibilidade na coxa esquerda possivelmente pela

Processo do Sistema Circulatório

Processo do sistema urinário:

• Características: algaliado com suspensão da sifonagem.

Processo do Sistema Respiratório

Ação/Autocuidado: Na escala de Barthel apresenta 100 pontos

• Alimentação: independente – 10 pontos

Dados iniciais: Presença de ferida cirúrgica decorrente da Prostatectomia laparoscópica

Data início: Data termo:

Intervenções de Enfermagem: Data termo:

Data início: Data termo:

Data início: Data termo:

Data início: Data termo:

Intervenções de Enfermagem: Data termo:

Dados de evolução: Data termo:

- Ensinar / Instruir a vigiar integridade do penso quanto a cheiro e drenagem;

- Ensinar / Instruir a vigiar sinais de presença inflamatória como rubor, calor e

Dados de evolução: Data termo: