Caso 4: andropausa
Isabella Andrade
Deficiência androgênica do envelhecimento
masculino (daem):
A Deficiência androgênica do envelhecimento
masculino (DAEM), também conhecida como
Andropausa é uma síndrome que ocorre com
o envelhecimento caracterizada por alterações
clínicas e baixos níveis de testosterona.
 Observação: a DAEM também pode ser chamada
de Hipogonadismo masculino tardio.
O envelhecimento masculino pode apresentar sinais
e sintomas que lembram a deficiência androgênica
em adultos jovens.
A diminuição da testosterona é um dos fatores
responsáveis pelos sintomas do envelhecimento, o
qual tem origem multifatorial.
Alterações hormonais:
O eixo hipotálamo-hipófise-gonadal (HHG)
masculino é regido pela secreção hipotalâmica de
GnRH, que controla a liberação do hormônio
luteinizante (LH)e foliculoestimulante (FSH).
O LH e o FSH estimulam as funções gonadais de
produção de testosterona e espermatogênese.
Nos testículos estao presentes as células de Sertoli,
estimuladas pelo FSH. Sem essa estimulação não há
conversão das espermátides em espermatozoides
(processo de espermiogênese). Nas células de
Sertoli também há formação de estrogênio, essencial
para espermiogênese.
As células de Leyding também presentes nos
testículos, são produtoras de testosterona. Elas são
estimuladas pelo hormônio LH, secretado pela
adeno-hipófise.
No hipotálamo, a testosterona inibe a pulsatilidade
do GnRH, assim como a secreção de gonadotrofinas
na hipófise.
Na hipófise, há a ação da ativina (feedback positivo)
e da inibina B (feedback negativo). Ambas
produzidas pelas células de Sertoli sob estímulo do
FSH.
A produção de testosterona cai com a idade. Ocorre
uma elevação reacional do FSH e LH com a idade.
Alguns fatores presentes no idoso podem levar a
supressão progressiva do eixo HHG:
 Maior taxa de tecido adiposo no idoso, levando
a maior conversão periférica pela aromatase
com consequente inibição do eixo;
 Hiporresponsividade relativa da secreção de LH
frente à redução nos níveis de testosterona,
visto que mesmo em jovens seu aumento não é
pronunciado na vigência de queda nos níveis de
andrógenos;
 Resistência à leptina, nos casos associados a
obesidade. A leptina exerce papel fundamental
na modulações do eixo gonadal;
 Aumento da SHBG (proteína ligadora de
testosterona), o que reduz a fração livre de
testosterona, isto é, sua forma ativa.
Sinais e sintomas:
Os principais sinais e sintomas envolvidos no
hipogonadismo masculino tardio são:
 Diminuição da libido e disfunção erétil;
 Depressão;
 Diminuição do tecido muscular, aumento de
tecido fibroso muscular e diminuição de alguns
aspectos da força muscular;
 Aumento do tecido adiposos total e
redistribuição da gordura;
 Osteopenia e osteoporose;
 Diminuição do volume testicular.
Alterações fisiológicas do aparelho reprodutor:
Várias alterações fisiológicas acompanham a
redução dos níveis de testosterona. O tamanho do
pênis diminui e os testículos ocupam uma posição
mais baixo no saco escrotal. Os pelos púbicos
diminuem e se tornam grisalhos.
Mudanças do comportamento sexual masculino:
As alterações relacionadas com o envelhecimento
que ocorrem no ciclo sexual masculino são:
 Retardo da ereção durante a fase de excitação;
 Redução da congestão vascular e da tensão
muscular do saco escrotal;
 Prolongamento da fase de plateau;
 Diminuição do volume de secreção pré-
ejaculatória;
 O orgasmo pode ser mais curto;
 As contrações prostáticas e uretrais são mais
fracas;
 A força do jato ejaculatório é diminuída;
 A fase de resolução é mais curta, com perda
mais rápida da ereção e descida mais precoce do
testículo.
É importante lembrar que a capacidade de ter prazer
sexual permanece mesmo entre homens com mais
de 70 anos.
A disfunção erétil é considerada anormal, não
fazendo parte do chamado envelhecimento
saudável. Na maioria dos casos é decorrente de
causas vasculares como: doença aterosclerótica
oclusiva. Outras causas são DM, HAS, dislipidemia e
tabagismo.
Diagnóstico:
O rastreio somente é recomendado em pacientes
com sintomas de alta suspeição, sendo eles:
 Diminuição da libido ou do número de ereções
espontâneas;
 Ginecomastia;
 Redução dos pelos corporais ou da frequência
do ato de se barbear;
 Redução progressiva do volume testicular;
 Infertilidade/azoospermia;
 Baixa massa óssea;
 Fogachos (os quais só ocorrem em situações de
queda rápida hormonal, não usual no idoso).
É importante ter em mente que alguns sintomas
mais inespecíficos também podem ser causados
pelo hipogonadismo, para os quais também é
recomendada a coleta de testosterona como
triagem. São eles:
 Falta de energia/motivação/autoconfiança;
 Tristeza, depressão, distimia;
 Perda de memória e concentração;
 Alterações do sono;
 Anemia leve normo-normo;
 Perda de força;
 Aumento da gordura corporal e IMC;
 Redução da capacidade de trabalho.
Diante deste cenário de incerteza diagnóstica clínica,
alguns escores foram propostos para o diagnóstico
clínico. O mais utilizado é o ADAM (androgen
deficiency in the aging male). Considera-se positivo
quando as respostas de 1 a 7 forem afirmativas OU
quando tiver 3 ou mais afirmativas das outras
respostas:
1. Tem observado redução de libido?
2. Tem observado falta de energia?
3. Percebeu diminuição de força muscular?
4. Perdeu altura?
5. Perdeu a alegria de viver?
6. Fica triste ou rabugento com frequência?
7. Percebe que as ereções são menos vigorosas?
8. Tem diminuído a capacidade para atividades
esportivas?
9. Sente sonolência após o jantar?
10. Tem percebido piora no desempenho profissional?
Uma vez bem fundamentada hipótese clínica, o teste
de triagem inicial é a testosterona da manhã. Deve
ser coletada neste horário, pois, apesar de esta faixa
etária ter menores picos de T, a coleta em outros
horários por vezes gera falso-positivos de
Hipogonadismo.
 Observação: no caso de resultado com níveis
compatíveis com hipogonadismo, a dosagem
deve ser repetida para confirmação.
A testosterona total representa a somatória da
fração livre no soro, a ligada à albumina e a ligada à
SHBG (sex hormone binding globulin). Sua dosagem
deve ser realizada por espectroscopia de massa.
 Observação: devem ser levadas em
consideração alterações da testosterona
causadas por redução de SHBG, tantos as que
reduzem (obesidade, síndrome nefrótica,
hipotireoidismo, uso de corticoides, andrógenos
e progestógenos, acromegalia e diabetes
melito), quanto as que aumentam SHBG
(envelhecimento, cirrose hepática e hepatite,
hipertireoidismo, uso de anticonvulsivantes,
estrógenos e AIDS).
A dosagem de testosterona livre é apenas confiável
pelo método de diálise de equilíbrio, pouco
disponível e de difícil realização. No entanto, pode
ser obtida por cálculo a partir das dosagens de
testosterona total, SHBG e albumina (fórmula de
Vermuelen).
A testosterona biodisponível (testosterona livre
somada à fracamente ligada à albumina) pode ser
medida por precipitação com sulfato de amônia ou
calculada a partir da testosterona total e SHBG.
Os níveis de testosterona total a serem considerados
para diagnóstico variam bastante, mas a maioria
considera valores menores que 240 ng/dℓ como
diagnóstico de certeza, faixa duvidosa entre 241 e
350 ng/dℓ. A testosterona livre < 6,5 ng/dℓ é indicativa
de Hipogonadismo.
 Observação: em caso de testostetona total < 150
ng/dℓ (hipogonadismo grave), pan-
hipopituitarismo, hiperprolactinemia
persistente, sintomas ou sinais de efeito de
massa tumoral (cefaleia, alteração visual) deve
ser solicitada RM da região selar para verificar
integridade da estrutura e presença de eventuais
lesões.
Constatado hipogonadismo, o diagnóstico
diferencial entre primário (falência gonadal) e
secundário (origem hipotalâmico-hipofisária) é
necessário. Para isso, avaliam-se FSH e LH. Se altos,
sugerindo falência gonadal.
Tratamento:
O tratamento está indicado para os pacientes com
hipogonadismo sintomático e diagnóstico
laboratorial da condição. Objetiva-se melhora dos
sintomas não sexuais, manutenção dos caracteres
sexuais secundários, massa óssea e melhora da
função sexual.
As principais contraindicações para a terapia
hormonal são:
 Câncer de mama ou próstata;
 Hematócrito >50% (risco de poliglobulia). A
testosterona parece agir como estimulante da
eritropoiese. Esse fenômeno ocorre mais com o
uso o de testosterona injetável ou altas doses de
testosterona tópica;
 Apneia do sono grave não tratada. A reposição
com testosterona tem sido relacionada com a
piora ou desencadeamento de apnéia do sono
em homens tratados com altas doses de
testosterona;
 Sintomas graves de obstrução da via urinária
inferior;
 Insuficiência cardíaca descompensada;
 Desejo de manter fertilidade;
 Induração ou nódulo prostático em que não se
descartou neoplasia;
 PSA >4ng/ml ou PSA >3ng/ml em homens em alto
risco para câncer de próstata (negros ou história
familiar de primeiro grau com a doença).
A testosterona está disponível sob a forma de
medicações intramusculares, géis e comprimidos.
Para uso tópico, é recomendado o uso de géis a 1% de
testosterona, 5 a 10 g por aplicação diária em área
extragenital e coberta.
 Observação: esse método causa poucos efeitos
adversos e permite suspensão com rápido
retorno aos níveis basais de testosterona, caso
necessário.
Para uso intramuscular, recomenda-se o uso de:
 Cipionato de testosterona (Deposteron): em
ampolas de 200 mg, alcança pico entre o 2o e o
5o dia após aplicação. Os níveis decaem até 20
dias após a aplicação, fazendo com que a
aplicação, para manter níveis séricos, seja em
média a cada 3 semanas. Tem como vantagem o
custo.
 Ésteres conjugados de testosterona
(Durateston): mistura de propionato,
fenilpropionato, isocaproato e decanoato de
testosterona, que simula padrão fisiológico,
levando a picos menores e não concomitantes
dos componentes. A aplicação se assemelha à do
cipionato.
 Undecilato: possui uma aplicação trimestral,
proporciona reposição mais fisiológica, sem
causar picos. Sua principal desvantagem é o
custo. Sem efeitos colaterais relevantes, apenas
tópicos.
Para uso oral, o único andrógeno recomendado é o
undecanoato de testosterona, disponível no Brasil. A
posologia de três tomadas diárias é sua principal
desvantagem, assim como a variabilidade sérica.
Um dos efeitos colaterais é a ginecomastia,
complicação benigna decorrente da a aromatização
da testosterona em estradiol nos tecidos periféricos.
É importante uma avaliação cardiovascular antes do
início do tratamento. Um risco muito elevado,
doença preexistente ou recente seriam bons
motivos para evitar prescrevê-la.
Monitoramento do tratamento:
O monitoramento do tratamento deve ser realizado
após 3 a 6 meses de seu início, checando sua
efetividade clínica, efeitos colaterais e aderência.
Nesse período também deve ser avaliada a
concentração sérica de testosterona, tendo como
alvo valores na faixa intermediária da normalidade
para a idade.
Deve-se monitorar também hematócrito. Se houver
aumento além de 54%, o tratamento deve ser
interrompido até a normalização, avaliar o paciente
para hipoxia e apneia do sono, depois podendo
reiniciar tratamento com dose inferior.
A densitometria óssea deve ser avaliada após 1 a 2
anos de reposição, em pacientes com história de
osteoporose ou fratura de baixa energia.
Em homens com mais de 40 anos ou idosos, se PSA
basal > 0,6 ng/mℓ, recomenda-se exame de toque e
monitoramento nos tempos 0, 3 e 6 meses após
início.
 Observação: consulta com o urologista deve ser
realizada se houver um aumento no PSA maior
que 1,4 ng/mℓ em 12 meses, ou 0,4 ng/mℓ em 6
meses.
Disfunção erétil:
A disfunção erétil é definida como a persistente
incapacidade de manter uma ereção suficiente para
uma relação sexual satisfatória.
Fisiopatologia:
Os corpos cavernosos contêm espaços lacunares
onde o sangue se acumula após o relaxamento da
sua musculatura lisa. O fluxo sanguíneo para os
corpos cavernosos é trazido pelas artérias peniana e
cavernosa.
O relaxamento da musculatura lisa é regulado pelo
aumento da concentração intracelular de GMP
cíclico. A produção desse mensageiro químico, por
sua vez, é estimulada pelo óxido nítrico que é
liberado principalmente pelas terminações nervosas
parassimpáticas. O GMPc é inativado pela
fosfodiesterase tipo 5 (PDE5), com isso as células
musculares lisas dos corpos cavernosos se contraem
e o fluxo de sangue é reduzido, o que leva à perda da
ereção.
A inervação parassimpática, que vem dos plexos
sacrais, é responsável pelo processo de ereção,
enquanto os nervos da cadeia simpática, ao
liberarem norepinefrina, levam à vasoconstrição e à
perda da ereção.
Todo esse mecanismo depende do funcionamento
adequado da inervação peniana, das artérias e veias,
e de uma anatomia peniana intacta. Danos a
qualquer uma dessas estruturas podem causar DE.
Diagnóstico:
Os critérios diagnósticos para transtorno erétil são:
1. Pelo menos um dos três sintomas a seguir deve
ser vivenciado em quase todas ou em todas as
ocasiões (aproximadamente 75 a 100%) de
atividade sexual):
a. Dificuldade acentuada em obter ereção
durante a atividade sexual;
b. Dificuldade acentuada em manter uma
ereção até o fim da atividade sexual;
 c. Diminuição acentuada na rigidez erétil.
2. Os sintomas do critério 1 persistem por um
período mínimo de 6 meses.
3. Os sintomas do critério 1 causam sofrimento
clinicamente significativo.
4. A disfunção sexual não é mais bem explicada por
um transtorno mental não sexual ou como
consequência de uma perturbação grave do
relacionamento ou de outros estressores
importantes e não é atribuível aos efeitos de uma
substância/medicamento, ou de uma condição
médica geral.
Abordagem ao paciente:
Infelizmente, muitos homens não procuram ajuda
médica para seus problemas na esfera sexual. Além
disso, durante a consulta, é comum esse tema não
ser abordado pelo profissional de saúde.
É importante que, no nível do atendimento primário,
sejam feitas perguntas de triagem a respeito de
possíveis problemas sexuais para todos os pacientes
que possam ter vida sexual ativa.
Existem também questionários escritos que podem
servir como instrumentos de avaliação para
detecção da DE. Um exemplo é o IIEF-5 que tem 5
perguntas. Estas perguntas estão listadas a seguir:
Para cada uma dessas perguntas o paciente deve
responder de acordo com uma escala de 5 níveis,
com uma pontuação de 1 a 5, sendo que as
pontuações mais baixas refletem pior função sexual.
O escore final é o resultado da soma dos pontos de
cada um dos itens. O ponto de corte para detecção
de DE foi determinado como sendo resultados
abaixo de 22.
Uma vez determinada a presença da DE, é
importante ter em mente que ela não é um
diagnóstico em si, e sim a consequência de outras
patologias. O passo seguinte, portanto, consiste na
determinação de todos os fatores que podem estar
contribuindo para DE no paciente em questão.
Tratamento:
Nos casos em que uma etiologia específica foi
identificada, como depressão ou hipogonadismo, o
tratamento da causa subjacente, por exemplo, com
antidepressivos ou reposição hormonal,
respectivamente, deve resultar em melhora da DE.
Na maioria das vezes, no entanto, a DE é de origem
multifatorial, e seu tratamento exige a abordagem
simultânea dos diversos fatores potencialmente
envolvidos.
As intervenções que visam modificar o estilo de vida
são muito importantes. Estas incluem exercício
físico, mudanças na dieta, perda de peso, cessação
do tabagismo e ingesta de álcool moderada.
 Observação: essas intervenções são
comprovadamente benéficas, mas às vezes são
insuficientes por si sós, ou levam tempo para
surtir efeito.
Atualmente existem várias opções, que incluem
tratamentos orais, reposição hormonal, injeções
intracavernosas, aparelhos a vácuo e próteses
penianas.
Tratamento medicamentoso:
Os inibidores da PDE5 (sildenafila, tadalafila,
vardenafila) revolucionaram o tratamento da DE.
Eles atuam aumentando os níveis de GMP cíclico na
célula muscular lisa cavernosa, o que leva a seu
relaxamento. A sildenafila e a vardenafila possuem
duração de 5h, já a tadalafila pode se estender por
até 36 h.
Os três estão absolutamente contraindicados a
pacientes que fazem uso de nitratos e àqueles com
estenose aórtica grave e com cardiomiopatia
hipertrófica obstrutiva. Também se deve evitar seu
uso em pacientes que estejam sendo tratados com
bloqueadores alfa. Essas medicações devem ser
usadas com cautela quando existir insuficiência
cardíaca congestiva.
Para aqueles com evidências de coronariopatia
alguns pesquisadores recomendam a realização de
um “teste de esforço pré-Viagra” para detectar
isquemia miocárdica. Caso o paciente consiga chegar
a pelo menos 5 MET sem isquemia, o risco de angina
durante o ato sexual é pequeno.
Novos inibidores de PDE5 estão sendo
comercializados, e eles incluem medicações como o
avanafil, que tem um início de ação rápido, em cerca
de 15 min, a lodenafila, o mirodenafil, e o udenafil.
Este último tem efeito duradouro, com meia-vida
longa (cerca de 12 h).
A apomorfina, que atua no nível das vias
dopaminérgicas do sistema nervoso central,
mostrou-se eficaz (embora menos do que os
inibidores de PDE5) em diversos estudos nas doses
de 2 e 4 mg. Ela é administrada por via sublingual.
A trazodona é um antidepressivo cujo mecanismo de
ação está ligado ao antagonismo da serotonina e à
inibição de sua recaptação no sistema nervoso
central. Às vezes melhora a função erétil.
O alprostadil é uma alternativa não oral. Ele consiste
na administração de um “supositório” intrauretral
que contém prostaglandina E. Pode haver dor local,
sangramento uretral e, muito infrequentemente,
hipotensão arterial sistêmica.
 Observação: ela pode ser administrada em
combinação com um dos inibidores de PDE5.
A aplicação intrapeniana de substâncias
vasodilatadoras, por injeção, é mais eficaz do que
qualquer agente oral, com obtenção de ereções em
mais de 70% dos idosos testados. As substâncias mais
usadas são a prostaglandina E1, a fentolamina e a
papaverina, algumas vezes combinadas em uma
única injeção. Os efeitos colaterais mais comuns são
dor local (20%), priapismo, hipotensão arterial
sistêmica e, às vezes, fibrose.
Reposição hormonal:
A reposição hormonal androgênica pode ter um
papel adjuvante no tratamento da DE, geralmente
nos casos em que existe diminuição da libido, mesmo
que não se configure completamente um
diagnóstico de Hipogonadismo.
Tratamento cirúrgico:
A alternativa cirúrgica (prótese peniana) é o
tratamento mais bem-sucedido quando avaliado
com base nos índices de satisfação por parte do
paciente e do parceiro sexual.
Existe um pequeno risco de infecção da prótese, de
seu deslocamento ou erosão com exteriorização.
Elas podem ser de 2 tipos básicos:
 Semirrígidas;
 Infláveis.