Camila Sugui UNIDERP Turma XVII

ACESSO VENOSO CENTRAL - Andrezza

Vocês vão fazer PS, vai chegar um paciente chocado, que vai ter que passar AVC para correr
DROGA VASOATIVA, sem lesionar paciente, tem que passar AVC, se ficar no periférico muito
tempo, faz LESÃO NA ÍNTIMA e acaba ESCLEROSANDO o vaso

Lembra que a quantidade que você tá oferecendo, como é periférico, até chegar central, demora,
então a miligrama da droga diminui

AVC INDICAÇÕES, pelo menos 4:

- droga vasoativa
- catéter de hemodiálise
- se não consegue acesso periférico, pode ser uma indicação
- medir pressão venosa central: tem que estar na região cava-atrial
- Scanned with CamScanner
nutrição parenteral total ou prolongado que é dieta pela veia: só pode fazer por AVC, não pode
de jeito nenhum fazer pelo periférico, e outra tem que checar a posição da ponta, tem que tá
no átrio mesmo, não pode tá cefalizado, às vezes, você passa o cateter e ele sobe pela jugular
e tem que repassar
- quimioterapia
- marca-passo transvenoso
Tudo que é mais HIPEROSMÓTICO, a gente faz pelo cateter venoso central, CATÉTER SWAN-
GANZ que é pra ver o VOLUME que tá chegando no ÁTRIO -> PVC, passa também pelo AVC,
pode também pra MARCA-PASSO TRANSVENOSO, trasncutâneo é na pele, transvenoso coloca
pelo AVC

ATB não é indicação de AVC, então você vai ter recorrentemente a enfermagem falar: dr, não tô
conseguindo veia -> ai você tem que esgotar todas as possibilidades de veia periférica, incluindo
a jugular externa, que é acesso periférico
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CONTRAINDICAÇÕES, 3 CI de AVC:
- infecção local
- trombose local
- discrasia sanguínea, então preciso corrigir a discrasia sanguínea 1º, tem que passar plasma…,
é a única ABSOLUTA
- deformidade local quando impede a passagem com segurança, mas esse já é RELATIVA
Tenho 6 opções de AVC
- V. jugular interna D
- V. jugular interna E
- V. subclávia D
- V. subclávia E
- V. femoral D
- V. femoral E
Cada um é uma opção de acesso, hoje em dia, desde de 2001, já faz um tempo, a Sociedade
Americana e Européia recomenda como PADRÃO-OURO a gente passar o acesso GUIADO por
USG, isso começou a ser difundido mais agora, então não é todo mundo que passa

Eu passo às cegas, só se o paciente for muito obeso, muito anasarcado, anatomia muito difícil
que eu passo com USG

USG tem que ser RETILÍNEO, ai você vai ver lá: tem ARTÉRIA e tem VEIA, hora que você coloca
o USG, comprime -> se a estrutura que você comprimiu, colabar = é a VEIA, se não comprimir =
é ARTÉRIA

Ai você vai passando, vai olhando a pontinha do fio guia, hora que ele entra lá -> tá cateterizado
a veia, a agulha e o fio guia, você consegue ver

USG não é esterelizado, então preciso colocar uma capa que já vem esterelizada, é de plástico,
coloca um gel e passa

Tem que ter treinamento maior e tem que ter treinamento em USG pra fazer isso, em campo, fora
de campo, conforme a posição do transdutor que a gente coloca, muda a visualização da artéria
e da veia

Tem que saber as COMPLICAÇÕES possíveis, ela tá sempre tá relacionado a região do corpo
onde você vai passar o acesso

JUGULARES:
- principal complicação: PUNÇÃO INADVERTIDA DA A. CARÓTIDA, quando você punciona, vai
vir o sangramento em jato, você vai fazer a prova do fluxo e refluxo, ao invés de descer o soro
-> sangue vai subir porque a pressão é muito alto ali
- CONDUTA: vai ter que tirar todo o equipamento, se tá com o fio guia já, na verdade eu
espero que vocês não tenham passado e identifiquem na agulha ali, mas se tiver com fio
guia, você não pode tirar o fio guia e depois a agulha -> a agulha de punção é uma agulha
calibrosa e bizelada, se tiver com o fio guia dentro, o risco é de você CORTAR a ponta do
FIO GUIA e fazer uma EMBOLIA por fio guia, você tem que tirar os 2 juntos, se você puxar
1º o fio guia -> tem risco de cortar a ponta e embolizar -> vai lá pro cérebro, pulmão
- puncionou a artéria -> vocês vão ver que vai formar um HEMATOMA em expansão, então
viu que tá tendo sangue arterial você vai pegar e COMPRIMIR o local FORTE por pelo
menos 10 minutos -> contar no relógio, esperar a ativação da HEMOSTASIA 1ª,
deposição de plaqueta ali e ai depois de 10 minutos -> você solta e observa
- puncionar a TRAQUÉIA -> vem ar
- pode lesionar o N. LARÍNGEO RECORRENTE -> paciente fica disfônico, se você torar o
laríngeo recorrente, você fica afônico
- se não fizer assepsia e antissepsia correta, INFECÇÃO LOCAL ou levar um ÊMBOLO SÉPTICO
pro coração que é pior ainda
- ENFISEMA SUBCUTÂNEO -> você puncionou a A. carótida, formou o hematoma, você puxa
vem sangue, vê que tá coagulado e começa a injetar soro, vai ar e vai soro -> começa a
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DISSECAR o subcutâneo -> você faz o enfisema, a gente vai ter um aspecto de bolha na hora
você palpa a pele
- dá pra fazer PNEUMOTÓRAX, mas depende da profundidade da agulha, não é só na
subclávia, se você colocar num lugar muito pra baixo, você pega o ápice do pulmão lá e faz
pneumotórax

SUBCLÁVIA:
- PNEUMOTÓRAX
- QUILOTÓRAX, principalmente a E
- HEMOTÓRAX se pegar artéria ao invés da veia, e é um lugar difícil de comprimir, às vezes tem
que fazer uma abordagem da cirurgia vascular lá e dar um pontinho
- pode lesionar o PLEXO BRAQUIAL
- INFECÇÃO
Lembrar que do lado E, eu tenho o DUCTO TORÁCICO e pode formar QUILOTÓRAX, é um
líquido leitoso, branco, vocês percebem na punção

FEMORAL:
- PUNÇÃO INADVERTIDA DA A. FEMORAL
- punção da A. femoral é sempre abaixo do ligamento inguinal, você pegar pra cima, o que você
vai pegar? A A. ILÍACA -> a ilíaca não vai formar hematoma, ela vai formar pra DENTRO DA
PELVE, pode ser CATASTRÓFICA, quando você vê, paciente tá chocado, você não correu
volume e ai você não percebeu
- N. FEMORAL
- INFECÇÃO: ponto + forte aqui, é uma área que ela é potencialmente contaminada e úmida,
então a proliferação ali de bactérias e fungos é muito > do que nas outras regiões, então os
cuidados do técnico que tá passando nesse paciente tem que ser redobrada, fazer a
antissepsia adequada -> por isso eu não gosto de ficar com a borboletinha que vem no próprio
cateter, eu gosto de fazer a bailarina

Não consegue limpar embaixo -> fazer colônia de bactéria e infectar

Então, puncionei, vi que complicou: veio ar na punção, veio sangue na punção, eu tenho que
saber controlar, eu tenho que saber como eu vou me livrar dessa armadilha, então todo mundo
que passa AVC tem que saber DRENAR TÓRAX

Você puncionou, ao invés de vir sangue, veio ar, o que aconteceu? PNEUMOTÓRAX, se for deixar
lá, cada vez mais vai ter AR entre a pleura, e ai vai restringindo movimentação do coração ->
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pode até levar a pneumotórax hipertensivo, colabar os grandes vasos e coração -> então você
vai ter que ir lá e drenar

Então todo mundo que passa acesso venoso central tem que saber drenar um tórax, tem que
saber comprimir adequadamente, se você tiver um hematoma em expansão

TÉCNICAS

Hoje, o padrão ouro estabelecido pelo CFM e pelo Colégio Bras. de Cirurgiões, é a TÉCNICA DE
SELDINGER que é guiado por fio guia

Depois que você fez o procedimento, aqui a gente sempre vai descrever a cirurgia como se fosse
um ato cirúrgico e tem que pedir um RX DE TÓRAX de controle, pra ver se a ponta do cateter na
ponta da região cavo-atrial, se não tiver na região CAVO-ATRIAL, eu tenho que reposicionar o
cateter

RGO DE ACESSO VENOSO CENTRAL

1. Paciente em posição de Tredenlenburg lou Decúbito Dorsal Horizontal (pés +

elevados que a cabeça)
- cuidado com paciente cardiopata -> causa desconforto -> explicar que será
rápido
- lateralizar a cabeça para lado contralateral a punção
2. Antissepsia e assepsia da região cervico-torácica direita (até o mamilo que é
uma das referências) e colocação de campos (capão ou fenestrado)
3. Anestesia local com lidocaína 2% sem vasoconstritor
4. Punção em veia jugular interna direita com agulha do kit de cateter duplo
lúmen
5. Passagem de fio guia pela agulha (tem 4 marcações, progride até a 3ª)
6. Retirada da agulha de punção seguida de dilatação da pele com o dilatador
7. Retirada do dilatador seguida da introdução/colocação/passagem do cateter
(de diálise) mono/duplo lúmen (vias abertas, fenestras tem que ficar dentro do
vaso, se ficar no subcutâneo -> infiltra ar)
8. Retirada do fio guia
9. Conexão com equipo e SF 0,9% e realização da Prova do fluxo (abrir soro ->
soro corre liso) e refluxo (pegar soro e abaixar -> sangue retorna pelo equipo ->
dentro da veia) positiva em ambas as vias
10. Se cateter de diálise, heparinização de ambas as vias (0,5ml de heparina em
cada lado, normal não precisa)
11. Fixação do cateter com fio mononylon 3-0 (ponto em U/Donnati + nó da bailarina)
12. Curativo do local
13. Solicitado Raio X de tórax AP de controle a ser realizado de imediato

REFERENCIAIS ANATÔMICOS

JUGULAR

- fúrcula esternal
- mamilo
Tem 2 tipos: TRIÂNGULO ANTERIOR (+ utilizo) e o TRiÂNGULO POSTERIOR
- TRIÂNGULO ANTERIOR ou de SEDILLOT
- base: clavícula
- ramo esternal do esternocleidomastoideo
mo doentes pulmonares crônicos, com
Figura 5. Ilustração da punção da veia jugular interna
da clavícula; LBI = linha do bordo inferior da clavícula
angústia respiratória aguda,
(VJI), via medial. A agulhadiscrasias
é inserida no ápice do ponto indicado para a punção. (Adaptado de 39).
de triângulo formado pelos dois ramos do SCM, lateral à Camila Sugui UNIDERP Turma XVII
formidades torácicas
artéria caródida,
etc.ângulo
num
Nãodedeve
30º em
ser
relação à pele,
li- - ramo clavicular
o de primeira escolha
apontada para
para o do
a esternocleidomastoideo
cateteri-
mamilo ipsilateral.
la,
central, devendo-se lembrar, também,
ia de complicações é tanto maior quan-
om
o grau de experiência do operador em
sas profundas percutâneas 24,25,27,29,32,33.
ma
pre
ERÊNCIAS ANATÔMICAS
ar,
on- RBTI / ARTIGO REVISÃO
Is érelações anatômicas da VSC encontram-
cm
Figura 6. A veia subclávia corre por bai-
da, 4. Pode-se também correr um dedo pelo sulco ringa preenchida com solução sa
,u-justamente medial ao ponto hemiclavi-
subclávio, identificando-se o triângulo deltopeitoral zi-la, rente à borda inferior
terior (Figura
à artéria9).e ao plexo braquial. Figura 8. Punção da veia subclávia (VSC) por vi
- fazEste tambémaoémamilo
em direção um local apropriado
ipsilateral para direcionando-a
(linha hemiclavicular em 5º EIC) para a fúrcula es
ver - +VSC, infraclavicular. P = o ponto indicado para a punç
punção da chance de pegar
como cúpula
descrito por pulmonar
Moran & Peoples 40
ras 8 e 10). A VSC é relativame
Veia
à subclávia (VSC) CONTRA-INDICAÇÕES
e suas relações localiza-se cerca de 1,5cm lateral ao cruzamento
(Figura 10). ao ser puncionada,
linhas coracoclavicular o sangue
e a do bordo deve
inferior da
as. A VSC -pode
os ser abordada
TRIÂNGULO por via
POSTERIOR
- V. jugular E da clavícula, vremente para dentro da seringa.
clavícula. C = bordo inferior do processo coracóide
lar,
la. rente ao 1. bordo inferior
Discrasias sangüíneas graves, anticoagulação
lha
da direcionada - para
Figura 9.
terapêutica. em direção
Referências ao esternal.
a fúrcula mamilo contralateral
anatômicas superficiais definindo bordo
o superior5.daDesconectar
cabeça mediala da
seringa da ag
clavícula; F
triângulo
V =deltopeitoral.
= nervo; A2.=Endarterectomia
artéria; (Adaptado
veia.de carótida de 40).
ipsilateral. se não
fúrcula há fluxo
esternal. sangüíneo
(Adaptado de 39). pulsá
em 3. Tumores cervicais ou aqueles com extensão sangue venoso flui de maneira c
ia. intravascular para o átrio direito. o orifício externo da agulha oclu
xo para evitar o risco potencial de em
ue VANTAGENS pecialmente em pacientes hiperp
o piração espontânea).
ara 1. Menor risco de complicações graves em rela- 6. Inserir o fio-guia suaveme
al- ção à VSC.
do vaso, que deve progredir sem
ão 2. A VJI é relativamente superficial, o local é
es- compressível manualmente e o acesso ao vaso e es- tência. Retire a agulha.
truturas subjacentes é fácil se houver necessidade de 7. Com o fio-guia posicionado
do controle cirúrgico de complicações. quena incisão ( 3mm de extensã
ia. 3. Em discrasias sangüíneas de moderada gravi- mina de bisturi, junto à sua entra
dade, sua punção é possível, utilizando-se cuidado- facilitar a passagem do dilatador
ue- samente a técnica de Seldinger. 8. Vestir o fio-guia com o dila
SUBCLAVICULAR
de 4. Durante a ressuscitação cardiorrespiratória, a o conjunto todo para dentro da v
a Figura
VJI-pode10. ser
Punção da veiapor
canulada subclávia
pessoa(VSC), via infraclavicular,
treinada 33
.
fúrcula esternal
ero 2 - Abril/Junho
tendo como 2003
referência anatômica o triângulo deltopeitoral.
remover o dilatador, mantendo o
- ÷ clavícula
VJI = veiaem 3 pontos:
jugular interna.terço proximal,
(Adaptado médio e distal
de 40). sição. Comprimir o orifício de ent
o - entre os M. deltoide e M. peitoral forma o TRIÂNGULO DELTA-PEITORAL:
re- DEVANTAGENS
evitar sangramentospode desnecessár
acessar por ele também mas eu vou ter que progredir muito + a minha agulha
ão. - entro rente a clavícula em um angulo de 30-45º, ai vou diminuir 9. minha
Vestirangulação
o fio-guiaparacom o cat
tar 1. passar
A punçãoembaixo da clavícula
é difícil em pessoase voucom
aspirando pra diminuirochance
pescoço conjunto todo
de pegar para edentro d
a pleura
curto sempre em direção a fúrcula
e em obesos. cuidadosamente o fio-guia.
o -
2. ou pode achar
A anatomia da oVJI
PROCESSO CORACOIDE que é uma deformidade
é menos fixa. do osso e também
10. Finalmente, realizar o tes
ti- vai nele -> punciona, hora que passar
3. Na hipovolemia a VJI tende a colabar, tornan-o osso -> retifica e vai aspirando
sangue através dos lúmens do c
Quero que vá pra onde o cateter? Pra cava, então eu coloco o bisel voltado para a cava,
do difícil a sua localização com a agulha de punção. ser subir
livrepela
e fácil. Fixá-lo
se eu deixar virado pra cima, tem mais chance de CEFALIZAR, jugular interna,à pele e a
an- 4. O local é muito móvel, dificultando a manuten- conveniente.
vre ção de um curativo seco e estéril, bem como facili- Para punções da VSC com dis
do. tando a perda do cateter por tração acidental.
“plástico por dentro da agulha”
lizam-se as mesmas referências
 Camila Sugui UNIDERP Turma XVII
e se subir pela jugular interna e correr NPT e droga vasoativo -> tá contraindicado -> tem
que tirar; se for ATB e hidratação -> não tem problema

Entra com agulha bisel pra cima, 1ª resistência -> vai fazer um vácuo e vai retornar
sangue -> tomar cuidado se for muito claro pode ser artéria -> tem que ser sangue mais
escuro