Fundamentos no processo de
cuidar
LEGISLAÇÃO QUE
REGULAMENTA O PE E
SAE: Resolução do COFEN
358/2009
Definição do SAE: método onde o
enfermeiro realiza a assistência de
enfermagem, organiza e direciona a
assistência, instrumentos e tornando
possível a operacionalização do
processo de enfermagem
FINALIDADES: Organizar e
planejar, servir como fonte de
comunicação entra a equipe
multidisciplinar, fundamenta as ações,
fonte de pesquisa
IMPORTÂNCIA DA SAE:
O enfermeiro realizará um trabalho nas
dimensões de:
-Fazer;
-Ensinar
- Pesquisar
-Cuidar
COMPETÊNCIA: Dirigir, coordenar,
delegar, supervisionar e avaliar
Definição do Processo de
Enfermagem
Definição do PE: Baseado em uma
ferramenta para resolução de problemas
e proporciona assistência de
enfermagem humanizada, dirigida de
resultados, norteia o processo de
raciocínio clínico, tomada de decisão
diagnóstica, resultados e intervenções,
possibilita a documentação dos dados
relacionados às etapas do PE
ETAPAS DO PROCESSO DE
ENFERMAGEM:
Investigação
Coleta de dados
Objetivas e subjetivas
Organização dos dados
Doc. Metódica
*anamnese
*exame físico
Diagnóstico
Julgamento clínico sobre uma resposta
Humana, onde permite o desenvolvimento
De intervenções individualizadas e elaboração
De melhores cuidados
Planejamento
Elaboração do plano de enf e prescrição de enf.
Estabelece DE prioritários
Formula metas de resultados
Implementação
Execução das ações da PE pela equipe de
enf.
Avaliação
Evolução de enf, verif. De mudanças ,se
alcançou result., verif. Necessidade de
mudanças ou adaptações se n forem alcançados
1. Qual a diferença entre SAE e Processo
de Enfermagem?
R: SAE é o planejamento dos cuidados,
onde organiza, direciona a assistência e
materiais, fornecendo a operacionalização.
2 .Qual a definição/conceito da etapa
de investigação?
R: A etapa de investigação consiste em
coletar dados com exames físicos e
anamnese com dados objetivos e
subjetivos
3) Qual a legislação que regulamenta a SAE
e Processo de Enfermagem?
358/2009
Avaliação Antropométrica

Estuda proporções e medidas de Circunferência abdominal

diversas parte do corpo Valores normais:
- Altura -Homem: < 102cm
-Peso -Mulher: < 88 cm
-Circunferência da cintura
Relação Circunferência
São utilizados para: abdominal e quadril
Conhecer estado nutricional, CA/Q
desequilíbrios hidroeletrolíticos, -Homens < 0,90
determinar dose de medicações -Mulheres < 0,85
prescritas, risco de doenças
associada a diminuição ou IMC
aumento do IMC e acúmulo de Fórmula: PESO(KG)
gordura abdominal.
ALTURA²(M)
Estatura- Fica de costas para
VALORES DE REF.
régua antropométrica e ereta
Baixo peso: <18,5
Estatura para criança < 2
Altura para > 2
Adequado(eutrófico): IGUAL
OU MAIOR QUE 18,5 E < 25
Peso: Instrua o paciente retirar
sapatos e outros acessórios
Sobrepeso: IGUAL 25 E < 30
pesados. Registre o peso em g. ou
kg.
Obesidade: IGUAL E > 30
Ganho de peso ou perda
Baixo peso- imc menor que 18,5
inexplicada- doença aguda ou
Aumenta riscos para doenças resp.
crônica ( perda de 5% do peso
tuberculose, doenças do trato
habitual em 1 mês ou 10% em 6
digestório e câncer.
meses é significativo)
CIRCUNFERÊNCIA DA
Ganho de peso: edema, ingestão.
CINTURA – CC
Excessiva de kcal
Afere a loc. Da gordura corporal
Envergadura: Distância entre os
Valor normal:
extremos dos mmss.
Masculino < 94
Frequentemente a envergadura
Feminino < 80cm
equivale a altura
Reflete conteúdo de gordura Habilidade de obs. , Percepção e
visceral, onde o excesso aumenta obs. , imagem e percepção, o
o risco para síndrome metabólica, sexto sentido SÃO
dislipidemia, resistência a ASSISTÊNCIA DE ENF.
insulina, dm, has..
IBE- MÉTODO CIENTÍFICO
O HISTÓRICO DE ENF Procedimento, técnica ou meio de
Pode auxiliar a encontrar fazer alg coisa, de acordo com um
possíveis etiologias para a plano
alteração do peso -Implemento
-Técnica
-Método Científico
-Raciocínio
-Julgamento
INSTRUMENTOS BÁSICOS SÃO OS CONCEITOS
DE ENF. ENVOLVIDOS
Conj. De conhecimentos e
habilidade fundamentais IBE- ´PRINCÍPIOS
CIENTÍFICO
Processo de cuidar em 4 Cuidado de enf. Sistematizado c/
dimensões: fundamentação científica.
1. Cuidar
2.Educar IBE- CRIATIVIDADE
3.Pesquisar PENSAMENTO
4. A dimensão administrativa- CONVERGENTE: Pensar em
gerencial uma solução
PENSAMENTO DIVERGENTE:
IBE- OBSERVAÇÃO Pensar em um caminho/ modos de
resolver
 Observação Assistemática
(Não estruturada, sem IBE- COMUNICAÇÃO
roteiros ou perguntas
específicas) Orientar
Informar
 Observação Sistemática Persuadir
(estruturada ou Ensinar
planejada) Discutir

IBE- PLANEJAMENTO
Assistência,Ensino e pesq. De enf.
IBE – AVALIAÇÃO
Quantitativa ou qualitativa
Tem estrutura – RH,Recursos
materiais, financeiros, aspectos
organizacionais.
Processo- Cuidado- Processo de
enf.
Resultado – Alcance dos obj.
IBE-DESTREZA MANUAL E
HABILIDADE PSICOMOTORA
IBE- TRABALHO EM EQUIPE
PROCESSO DE
HOSPITALIZAÇÃO
Hospital Filantrópico: Hospital
Particular não lucrativo, que
destina um percentual de sua
lotação para assistir gratuitamente
pacientes desprovidos de
cobertura de saúde.
Hospital Beneficente: Hospital
particular, não lucrativo destinado
a gp específicos de pessoas, e
mantido pela contribuição de
associados e clientela q utiliza
Critérios para avaliar o estado de
saúde (Baumann)
- Presença ou ausência de
sintomas (dor)
-Forma como a pessoa se sente
(bem, ótima)
- Capacidade de desempenhar sua
atividade diária
ADMISSÃO
Feita pelo enfermeiro – Histórico
de enf.
Mostrar para o paciente o hospital,
normas, funcionários, expicar
como funciona, deixar claro
procedimentos e deixa- lo
informado sobre sua própria
saúde.
Régua de Gases :
Verde – o²
Cinza -vácuo
Amarelo- Ar comprimido
BIOSSEGURANÇA
E PRECAUÇÃO PADRÃO
Voltados para minimização,
prevenção e a eliminação de
riscos inerentes as atividades de
pesquisa..
Áreas Críticas
Ambientes que há risco
aumentado de transmissão de
infec.
Ex: CC, UTI, UNIDADE DE
QUEIMADOS,CME..
Áreas Semicríticas
Compartimentos com baixa
transmissibilidade e doenças não
infecciosas
Ex: Enfermarias, Banheiro dos
pacientes, posto de enf. , elevador
e corredores
Áreas Não Críticas
Todos os outros compartimentos
dos estabelecimentos de saúde que
não são ocupados por pacientes e
onde não realizam procedimento
de risco.
Ex: área adm. , secretária, copa,
almoxarifados...
DESINFECÇÃO: Eliminação de
microrganismos. Em materiais ou
superfícies
(Utilizados agentes
químicos(desinfetante) ou físico
(calor) ).
ANTISSEPSIA: Eliminação de
microrganismos. Em pele ou
mucosas (antissépticos, ex: álcool
70, clorex, PVP-I)
Tipos de antissépticos:
degermante (associado ao sabão),
aquoso(mucosa), alcoólico(pele)
ASSEPSIA : Ausência de
microrganismos
TÉCNICA ASSÉPTICA:
-Lavagem das mão
-Luva Estéril
- Antissepsia
- Desinfecção com álcool 70%
CONTAMINAÇÃO: Presença
transitória de microorganismos
em superfícies inanimadas, sem
invasão tecidual ou relação de
parasitimos
Ex: Microbiota Transitória
COLONIZAÇÃO: Multiplicação
de microorganismos em
superfícies epiteliais, sem
expressão clínica ou imunológica
Ex: microbiota intestinal
INFECÇÃO: Danos Resultantes
de invasão microbiana, ocorrendo
interação imunológica
Ex: Pneumonia
PREUCAÇÃO PADRÃO:
- VACINAS
- HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS
-EPI
SEQUÊNCIA DE RETIRADA
DE EPI
1 luvas
2avental
3touca
4óculos
5 máscara;
NR 32 ➢ Finalidade o
Estabelecer as diretrizes básicas
para a implementação de medidas
de proteção à segurança e à saúde
dos trabalhadores dos serviços de
saúde, bem como daqueles que
exercem atividades de promoção e
assistência à saúde em geral
 Lateral (lateral) – Lavagem
LIMPEZA DA UNIDADE DO intestinal, adm. De med por via
PACIENTE retal, verif. De temp e repouso.

Limpeza terminal: permanência +

de 15 dias, óbito, transferência..

Arrumação de cama : Genupeitoral (peito apoiado p

- Cama fechada: deve ser arrumda cama e dorso levantado)- exames
2h dps da limpeza terminal, está retais
aguardando o paciente

Posições do paciente no leito:

Dorsal (barriga pra cima) –

Exame físico Ginecológica( deitada p cima com
flexão de 90º do quadril e joelho)
– exame de reto, períneo, parto..

Fowler (semi-sentado, com

cabeceira a 45º) – Comer,
descanso, conforto e facilitar a
respiração.
Trendelenburg(cabeça em plano
mais baixo que o corpo, declive de
30 a 45º)- facilita drenagem de
secreções brônquicas, melhora do
retorno venoso, realizar cirurgias
da região pélvica

Ventral( barriga pra baixo)-

indicada para exames de coluna
vertebral, região cervical e
conforto.
 NÃO ESCREVER POR
Anotação de enfermagem NINGUEM

QUANDO HOUVER RASURAS

Registro sistematizado e
elaborado pela equipe de
enfermagem no prontuário do
paciente.
COM OBJETIVO DE TER O
REGISTRO DE TODOS OS
FATOS DO PACIENTE.
*meios de comunicação e
documentos legais.
- Proporciona comunicação
entre a equipe
- Base para planejamento
- Auxílio para avaliação
-Doc. Legal
-Desenvolv. P/ ensino e pesquisa
OU ERROS, COLOCAR
‘’DIGO’’ E BOTAR ENTRE
PARENTESES
NÃO COLOCAR OPNIÃO
INICIAR COM HORÁRIO E
TERMINAR COM
ASSINATURA
ANOTAR: Nível de consciência,
emocional, condição no leito, de
deambulação. O que mantém,
apresenta e refere.

O QUE ANOTAR?
Estado do nível de consciência,
condições no leito, deambulação.

Transferência

Ações de enfermagem (TODOS

CUIDADOS)

Manifestações físicas,
fisiológicas, aspectos
psicossociais.

LINGUAGEM SEMPRE CLARA

E CONCISA, TERMINOLOGIA
CIENTÍFICA, COM EXATIDÃO,
BREVIEDADE, LEGIBILIDADE
 ESCOLARES: 18-35
ADULTOS: 16-20
SINAIS VITAIS
Respiração de Cheyne Stokes
Quando mensurar? Respiração profunda e rápida,
Admissão seguidos de apneia regular
Antes e depois de cirurgias ICC,DR,AUMENTO DA
Antes, depois e durante transfusão PRESSÃO INTRACRANIANA
de sangue
Alterações Clínicas Respiração de Biot
Respiração com profundidade e
Temperatura frequência variadas, seguida de
Quanto + alta, maior necessidade apneia
de o²
Quanto + baixa, menor Respiração Kussumaul
necessidade de o² Amplas e rápidas inspirações por
curto períodos de apnéia
O hipotálamo controla a T SEPSE,ACIDOSE
corporal METABÓLICA

Regiões mais precisas do Avaliação da dor

resultado de temperatura – Retal e
Timpânica Respostas a dor: Taquicardia,
Mas as mais comuns são: axilar, sudorese, Pressão Arterial
oral . Aumentada, Contração muscular..

Temperatura normal (axilar): 35,5 Oque saber na avaliação da dor

a 37ºc do paciente:
Temperatura normal(retal): 36 a
37,5º Intensidade
Localização
FEBRE- 37,1 – 37,5 Início da dor
HIPERPIREXIA – ACIMA DE Duração
40º Qualidade da dor
HIPOTERMIA- < 35,5 Fatores de melhora e piora
Sintomas Associado
Frequência Respiratória
Valores normais: RN: 40-45 Existe a Escala numérica e
LACTENTES: 25-35 analógica
PRÉ ESCOLARES:20-35
0 – sem dor
1-3 – dor leve
4-6 – dor moderada
7-10- dor intensa
Pulso
Limite palpável do fluxo
sanguíneo em artéria periférica
Aumenta o pulso: Exercício de
curta duração, febre e calor, dor
aguda,perda de sangue
Pulso Apical (quinto espaço
intercostal)
O que avaliar ?
Frequência: em 1 min
Valor de Referência: 60 a 100
bpm
Pulso irregular ou arrítmico
Intervalo entre as pulsações são
variados
Pulso Filiforme
Dificuldade de sentir a palpação

Diminui pulso: Hipotermia, dor Pressão Arterial

severa, deitar-se...
PAM= PAS+2PAD
Verificar no Pulso temporal 3
Pulso Radial Hipertensão arterial
Pulso Ulnar PAS IGUAL ou MAIOR QUE
Pulso Braquial 140 E PAD IGUAL OU MAIOR
Carotídeo QUE 90mmhg
Femoral
Tibial Posterior PA ÓTIMA
PAS: PAD:
< 120 e <80

PA NORMAL
Pulso Pedioso PAS: PAD:
120-129 80-84

Hipotensão Arterial
Valores menor que 90mmhg

Pulso Poplíteo Conta para tamanho de largura e

comprimento do manguito (regra
de 3)
Largura é 40%
Comprimento é 80%