TDE 2 – TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE

Leia o relato de caso abaixo. Após leitura e discussão do caso, respondas as seguintes
questões:

- Discorra sobre o padrão global de funcionamento do paciente.

- Quais as alterações no comportamento, cognição, afeto e pensamentos apresentados pelo

paciente.

- Qual a hipótese diagnóstica, segundo os critérios de classificação. Justifique sua resposta.

- Existe co-morbidade? Se sim, qual. Justifique sua resposta.

CASO 01

Y. é um homem de 26 anos de idade que foi transferido de uma prisão para uma
unidade psiquiátrica, como resultado de uma tentativa de suicídio. Ele tem uma história de
três tentativas prévias de suicídio e vários problemas com a polícia. A partir da informação
contida nos registros do serviço social, médico e legal, o clínico pôde reunir sua história.
A mãe era uma prostituta e adicta de drogas, e ele nunca conheceu o pai. O paciente
apresentava uma história de vários problemas de conduta desde idade precoce. Começou a se
envolver em brigas com outras crianças praticamente desde o dia em que entrou na escola, e
foi pego torturando animais em várias ocasiões. Quando tinha 9 anos de idade, atirou seu
irmão menor pela janela do apartamento no primeiro andar, causando-lhe fraturas múltiplas.
Durante a adolescência, passou vários anos em um asilo e esteve em muitos lares adotivos,
mas essas alocações nunca foram bem-sucedidas. Às vezes ficava na casa da avó materna, que
cuidava de outros oito netos ao mesmo tempo. Y. começou a usar drogas aos 10 anos de
idade. No início da adolescência, uniu-se a uma quadrilha, vendendo drogas e bancando jogos.
Teve seu primeiro filho com 13 anos de idade. Antes dos 17, foi detido por uma série de
acusações, que incluíam furto, posse de drogas ilegais e assalto, mas, por causa da idade,
recebeu várias sentenças que foram suspensas. Sempre faltava às aulas, até que abandonou a
escola aos 15 anos. Nessa época, começou a viver nas ruas com outros amigos de sua
quadrilha que também estavam envolvidos com uso e venda de drogas. Com 17 anos, foi
sentenciado a dois anos de prisão por esfaquear uma pessoa em uma briga num bar. Durante a
prisão, tentou suicídio por enforcamento com uma peça do vestuário. Como resultado, foi
transferido para a enfermaria por várias semanas e não tinha de participar em sua parte do
trabalho.
Aos 23 anos, já tinha cinco filhos, nenhum dos quais vê ou sustenta. Quando não
contrariado, Y. É um indivíduo manipulador que pode ser encantador, engraçado e sociável.
Quando está sob drogas ou quando não consegue o que quer, contudo, torna-se friamente
furioso e destrutivo.
O paciente já foi tratado de uma série de overdoses, muitas das quais foram
intencionais. Foi hospitalizado em unidades psiquiátricas em três ocasiões devido a depressão
e tentativas de suicídio. Esta é sua quarta hospitalização. Seu comportamento segue um
padrão característico durante as hospitalizações. No início, parece relaxar e logo melhorar,
cooperando com a equipe de tratamento e os pacientes. A seguir, contudo, começa a criar
problemas na unidade, liderando outros pacientes em revoltas relativas a privilégios de fumar,
licenças e necessidade de medicamentos. Uma vez, durante a hospitalização mais recente, foi
pego tendo intercurso sexual com uma paciente de 60 anos de idade.
DISCURSSÃO CASO 1

Com base no caso estudado, o paciente Y tem uma história de graves problemas de
comportamento, incluindo violência, abuso de substâncias e comportamento autodestrutivo. Ele
demonstra comportamento manipulador, furioso e destrutivo quando contrariado, mas também
pode ser encantador, engraçado e sociável quando não contrariado. É descrito como tendo
dificuldade em manter relacionamentos e responsabilidades, como evidenciado pela falta de
cuidado e suporte aos seus cinco filhos, e a falta de sucesso no sistema de cuidados adotivos.

Ele também exibe um padrão disfuncional durante as hospitalizações, inicialmente mostrando

melhora e cooperação, mas depois se tornando problemático e desafiador para a equipe de
tratamento. Disso, surge a descrição de um comportamento oportuno, mas posteriormente,
rebelde, incluindo liderar revoltas, e até se envolver em comportamento sexual inapropriado
durante sua estada no hospital.

O padrão global de funcionamento do paciente parece ser caracterizado por instabilidade

emocional, impulsividade, tendências manipuladoras, dependência química, comportamento
antissocial e dificuldades de relacionamento. Estes são indicativos de sintomas de transtorno de
personalidade antissocial ou transtorno borderline. O paciente Y apresenta uma série de
alterações significativas no comportamento, cognição, afeto e pensamentos.

Comportamentalmente, ele demonstra agressividade, manipulação, comportamento destrutivo e

instabilidade emocional. Ele tem um histórico de problemas de conduta desde cedo, incluindo
agressão contra seu irmão mais novo e envolvimento com uma quadrilha, vendendo drogas e
participando de atividades criminosas.

Cognitivamente, exibe um padrão de pensamento impulsivo e disfuncional. Ele começou a usar

drogas quando tinha apenas 10 anos de idade, demonstrando uma falta de consideração pelas
consequências de suas ações. Além disso, ele demonstra padrões manipuladores de pensamento
e comportamento, como liderar revoltas em unidades hospitalares e comportamento sexual
inapropriado.

Afetivamente, mostra-se instável, com emoções extremas, passando de encantador e sociável

quando não contrariado para furioso e destrutivo quando contrariado ou sob o efeito de drogas.
Ele também demonstrou sintomas de depressão, tentativas de suicídio e comportamento
autodestrutivo.

Em termos de pensamento, Y. exibe um padrão disfuncional, com padrões manipuladores,

comportamento antissocial, e dificuldade em manter relacionamentos e responsabilidades. Suas
atitudes impulsivas e autodestrutivas, bem como dificuldades em controlar suas emoções e
comportamentos estão também presentes em sua história.

CASO 2

Maria Silva era uma mulher de 50 anos, casada, que se apresentou no pronto-socorro (PS)
psiquiátrico devido à insistência de seu psiquiatra ambulatorial depois que ela lhe contou
sobre o plano de tomar uma overdose de Advil. No PS, D. Maria explicou que suas costas a
estavam “matando” desde uma queda que ocorrera, vários dias antes, na mercearia da família,
onde ela trabalhava há anos. A queda a deixou abatida e deprimida, embora tenha negado
outros sintomas depressivos além do humor ruim.
 Ela falou detalhadamente sobre a queda e como isso a lembrou de outra queda que
havia sofrido alguns anos antes. Naquela época, havia consultado um neurocirurgião que lhe
disse para descansar e tomar medicamentos anti-inflamatórios não esteroides. Ela descreveu
sentir-se “abandonada e desprezada” por ele. A dor diminuiu sua capacidade de se exercitar, e
ela ficou chateada por ter ganhado peso. Enquanto relatava os eventos relativos à queda, D.
Maria começou a chorar. Ao ser indagada sobre seus comentários suicidas, afirmou que não
eram “nada demais”. Relatou que eram “só uma ameaça” dirigida ao marido para ele
“aprender uma lição” porque “não sente pena de mim” e não lhe deu apoio desde a queda. Ela
insistiu que seus comentários sobre overdose não tinham outro significado.
Quando o entrevistador manifestou preocupação com a possibilidade de que ela se
mataria, ela exclamou com um sorriso: “Oh, puxa, não tinha me dado conta de que isso é
levado tão a sério. Acho que não devo mais fazer isso”. Então deu de ombros e riu. Continuou
a falar como era “legal e simpático” que tantos médicos e assistentes sociais quisessem ouvir
sua história, chamando muitos deles pelo primeiro nome. Ela também flertou ligeiramente
com o entrevistador residente, o qual havia comentado que ela era a “mulher mais bem-
vestida no PS”.
De acordo com o psiquiatra ambulatorial, que a tratou por três anos, ela nunca havia
manifestado ideação suicida até aquela semana, e ele não conseguiria falar com ela antes de
sair de férias no dia seguinte. O marido de D. Maria relatou que ela falava sobre suicídio “como
as outras pessoas reclamam do tempo. “Ela só quer me deixar preocupado, mas comigo isso
não funciona mais”. Ele afirmou que nunca teria sugerido que ela fosse ao PS e achou que o
psiquiatra tinha reagido de forma exagerada.
A paciente inicialmente buscou psicoterapia ambulatorial aos 47 anos porque estava
se sentindo deprimida e não tinha apoio do marido. Durante três anos de tratamento
ambulatorial, ela recebeu prescrições adequadas de sertralina, escitalopram, fluoxetina e
paroxetina. Nenhum medicamento parecia ajudar.
D. Maria descreveu ser “precoce”. Tornou-se sexualmente ativa com homens mais
velhos quando estava no ensino médio. Afirmou que namorar era a coisa mais divertida que já
havia feito e que sentia falta de ver homens “fazendo qualquer negócio” para dormir com ela.
Ela vivia com o marido de 73 anos. Seu filho, de 25 anos, morava perto com a esposa e o filho
pequeno. Descreveu o marido como um músico “muito famoso”. Afirmou que ele nunca a
havia ajudado nos afazeres domésticos ou na criação do filho, e que não valorizava seu esforço
para cuidar do filho e do neto.

DISCURSSÃO CASO 2:
D. Maria Silva apresenta uma história de funcionamento psicológico e emocional complexa.
Ela experimenta dor crônica devido a uma queda recente e sente-se abandonada e desprezada
por profissionais de saúde e seu esposo. Sua ideação suicida recente e comentários sobre
overdose levaram-na ao pronto-socorro psiquiátrico, mas ela minimiza e faz piadas sobre isso
quando questionada.

Além disso, D. Maria busca atenção de homens mais velhos desde a adolescência e expressa
descontentamento com a falta de atenção e apoio de seu marido em sua vida cotidiana, o que
pode ser um indicativo de baixa autoestima e sensação de desvalorização.

Seu uso de diferentes medicamentos antidepressivos sem melhora em seu estado de

depressão sugere a necessidade de uma avaliação mais aprofundada de suas necessidades
psiquiátricas e psicológicas. Além disso, seu comportamento de busca de atenção e flerte com
o profissional de saúde sugerem a possibilidade de problemas de relacionamento e padrões de
comportamento disfuncionais.
Com base na descrição do caso, é possível observar várias alterações no comportamento,
cognição, afeto e pensamentos apresentados por D. Maria Silva:
1. Comportamento:
- Busca de atenção: D. Maria procura atenção de homens mais velhos desde a adolescência e
flerta ligeiramente com o entrevistador residente no pronto-socorro psiquiátrico.
- Comportamento manipulativo: Ela expressa ter feito comentários sobre overdose e ideação
suicida como uma forma de chamar a atenção e para "ensinar uma lição" ao marido.
- Choro súbito: Durante a descrição da queda, D. Maria começou a chorar de repente.

2. Cognição:
- Padrões de pensamento negativo: Ela descreve sentir-se "abandonada e desprezada" por
profissionais de saúde e seu marido, enfatizando a falta de apoio e valorização.
- Minimização dos seus sentimentos: Ela minimiza seus comentários suicidas e ideação de
overdose como "nada demais".
- Distorção cognitiva: A forma como ela minimiza suas próprias falas suicidas e faz piadas
sobre isso sugere uma possível distorção do significado e impacto de seus pensamentos.

3. Afeto:
- Flutuações emocionais: Ela descreve o humor como ruim, chora ao relembrar a queda, mas
também ri e faz piadas ao falar sobre a ideação suicida.
- Falta de empatia: Ela expressa a sensação de que seu marido não sente pena dela e
desvaloriza seus esforços, demonstrando um impacto emocional significativo em seu
relacionamento.

Em resumo, D. Maria Silva apresenta alterações no comportamento, cognição, afeto e

pensamentos que indicam uma combinação de busca de atenção, manipulação emocional,
humor oscilante, pensamentos negativos e minimização de sentimentos, e distorção cognitiva.
Essas alterações indicam a necessidade de uma avaliação psicológica e terapêutica abrangente
para abordar suas necessidades emocionais e mentais.

O ambiente familiar de D. Maria parece ser disfuncional, com a sensação de falta de apoio e
valorização de seu marido e a aparente ausência de limites e responsabilidades na criação de
seu filho, o que pode ter contribuído para sua visão distorcida dos relacionamentos e para seus
desafios atuais em lidar com a dor física e emocional.

D. Maria Silva precisa de uma avaliação completa de saúde mental e psicossocial para
determinar a melhor abordagem terapêutica. Isso incluiria avaliação de sintomas depressivos,
ideação suicida, abuso de substâncias, padrões de relacionamentos disfuncionais, apoio
familiar, necessidades médicas não atendidas e trauma emocional recente devido à queda.

Um plano de tratamento abrangente que inclua terapia individual, potencial intervenção

familiar, avaliação de dor crônica e talvez uma abordagem multifacetada para o manejo da dor
e da depressão é recomendado para ajudar D. Maria a lidar com seus desafios atuais e
melhorar seu funcionamento global.

CASO 3
Luis Paulo era um homem solteiro e desempregado, de 57 anos, que solicitou uma
revisão de seu tratamento na clínica psiquiátrica. Há sete anos ele fazia psicoterapia
semanalmente, com diagnóstico de transtorno distímico. Queixou-se de que o tratamento
ajudou muito pouco e queria ter certeza de que os médicos estavam no caminho certo.
 O sr. Luís relatou uma história antiga de humor levemente deprimido e redução de
energia. Tinha de se “arrastar” para fora da cama todas as manhãs e dificilmente ficava
animado com algum prospecto futuro. Havia perdido o emprego três anos antes, rompido com
uma namorada pouco depois e duvidava que fosse trabalhar ou namorar novamente. Ele tinha
vergonha de ainda morar com a mãe, uma senhora na faixa dos 80 anos. Negou intenção
suicida imediata ou planos de se matar, mas se não melhorasse até a morte da mãe, não via
motivos para continuar vivendo. Negou perturbações no sono, no apetite ou na concentração.
Os registros clínicos indicaram que o sr. Luís teve adesão a tentativas adequadas com
fluoxetina, escitalopram, sertralina, duloxetina, venlafaxina e bupropiona, bem como
potencialização com quetiapina, aripiprazol, lítio e levotiroxina. Ele teve uma melhora no
humor quando tomava escitalopram, mas não houve remissão dos sintomas. Também seguiu
um curso de terapia cognitivo-comportamental no início do tratamento; demonstrou
desinteresse pelo terapeuta e pelo tratamento, não realizava as tarefas em casa e parecia não
fazer nenhum esforço para usar a terapia entre as sessões. Nunca havia tentado psicoterapia
psicodinâmica.
O sr. Luís manifestou decepção quanto à ausência de melhora, à natureza de seu
tratamento e à sua terapia específica. Achava que era “humilhante” ser forçado a consultas
com estagiários, que mudavam uma ou duas vezes por ano. Com frequência, achava que os
residentes de psiquiatria não eram instruídos, cultos ou sofisticados, e achava que eles sabiam
menos sobre psicoterapia do que ele próprio. Além disso, preferia trabalhar com terapeutas
do sexo feminino, porque os homens eram “competitivos demais e invejosos”.
O sr. Luís havia trabalhado anteriormente como corretor de seguros. Explicou: “É
ridículo. Eu era o melhor corretor que eles já haviam visto, mas se recusam a me recontratar.
Acho que o problema é que essa é uma profissão com egos inflados, e eu ponho o dedo na
ferida”. Depois de ser “banido” por agências de seguros, o sr. Luís não trabalhou durante cinco
anos, até ser contratado por uma revenda de automóveis. Afirmou que, embora vender carros
estivesse abaixo de suas capacidades, era bem-sucedido, e “em seguida já estava comandando
a revenda”. Desistiu depois de alguns meses, após discutir com o proprietário. Apesar do
incentivo de vários terapeutas, o sr. Luís não buscou empregos nem fez cursos de reciclagem
profissional ou trabalho voluntário; encarava essas opções como decididamente indignas.
O sr. Luís havia “desistido das mulheres”. Teve muitas companheiras quando era mais
jovem, mas, de modo geral, achava que elas não lhe davam o apreço que merecia e “só
ficavam com ele por interesse”. As anotações do residente psiquiátrico indicaram que ele
reagia a demonstrações de interesse com desconfiança. Essa tendência foi comprovada por
duas mulheres que tentaram travar amizade e por residentes que manifestaram interesse em
seu atendimento. O sr. Luís descreveu a si mesmo como alguém com muito amor para dar,
mas afirmou que o mundo estava cheio de pessoas manipuladoras.
Disse que tinha uns poucos amigos, mas sua mãe era a única pessoa com quem
realmente se importava. Ele gostava de bons restaurantes e “hotéis cinco estrelas”, mas
acrescentou que seu orçamento não permitia mais frequentá-los. Exercitava-se diariamente e
preocupava-se em manter seu corpo. Passava a maior parte do tempo em casa, assistindo à
televisão ou lendo romances e biografias.
Durante o exame, o paciente tinha a aparência bem-cuidada, o cabelo penteado para
trás, e suas roupas pareciam ser da coleção de um artista de hip-hop em voga entre homens na
faixa dos 20 anos. Era coerente, objetivo e cooperativo. Disse estar triste e zangado. Seu afeto
era contido e desinteressado. Negou intenção de se matar, mas sentia-se desesperançado e
pensava com frequência na morte. Sua cognição estava preservada.

DISCURSÃO CASO 3

O padrão global de funcionamento do paciente, Luís Paulo, mostra sinais de um humor

predominantemente deprimido, uma redução significativa de energia e pessimismo em
relação ao futuro, além de queixas relacionadas à falta de motivação para atividades básicas e
interesse por coisas que costumava apreciar. Ele relata sentimentos de desvalorização e falta
de habilidades interpessoais, apenas porções do dia específicas que parecem induzir algum
tipo de melhora no humor, mas não uma remissão completa dos sintomas. Há também uma
tendência à autodepreciação e dificuldade em lidar com a perda de emprego e
relacionamentos.

As alterações no comportamento incluem a perda de interesse nas atividades diárias,

desmotivação, evitação de contatos sociais, bem como dificuldades em manter relações
interpessoais. Em relação à cognição, o paciente apresenta tendência ao pessimismo, a uma
visão negativa de si mesmo e ao mundo, bem como à dificuldade de concentração. Seu afeto é
descrito como contido e desinteressado. Quanto aos pensamentos, o paciente manifesta
pensamentos frequentes sobre a morte e desesperança em relação ao futuro.

Com base nos sinais e sintomas apresentados, a hipótese diagnóstica mais provável para o
paciente Luís Paulo seria o Transtorno Depressivo Maior (TDM), com episódios de humor
deprimido e disfunção global, excluindo assim outros diagnósticos de humor. A co-morbidade
provável poderia ser um Transtorno de Personalidade, devido à dificuldade do paciente em
manter relacionamentos e a visão negativa de si mesmo e dos outros.

No entanto, é importante ressaltar que um diagnóstico preciso só pode ser feito por um
profissional de saúde qualificado, após uma avaliação abrangente e considerando todos os
aspectos do caso do paciente.