Pedro Lucas Cariri Moura – 3º Período

FMIT – Faculdade de Medicina de Itajubá, 2020/2

Semana 2 – 22/08/2020
Sistemas Orgânicos Integrados III – SOI III, APG.
Problema 1 – 22/08/2020 (A) 24/08/2020 (F)

Problema 3 - Mudança Necessária

Estudar as causas da hipertrofia cardíaca e suas consequências
Citas as doenças associadas a hipertensão (síndrome metabólica)

REVISÃO DO CICLO CARDÍACO

Imagem 1. Fluxograma da Fisiologia Cardíaca. Fonte: Sanarflix [Acessado 23/08/2020, às 10:54.

https://bityli.com/nNKbP]

20 milhões de pessoas afetadas

CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA
A CMH é caracteriza por hipertrofia do miocárdio, Doença autossômica dominante – uma hipertrofia
enchimento diastólico insuficiente e – em um terço concêntrica, ela tem uma dilatação da espessura,
dos casos – obstrução do fluxo de saída ventricular. causada pela mutação em genes dos sarcômeros.

O coração fica pesado e hipercontrátil, suas pare-
des estão espessadas. Na MCH, a função sistólica
geralmente está preservada, mas o miocárdio não
relaxa e, portanto, apresenta disfunção diastólica
primária.
Doença cardiovascular monogênica mais comum.
122 países
1 caso a cada 200-500 pessoas
Hipertrofia miocárdica na ausência de causas car-
díacas, metabólicas, sistêmicas ou sindrômicas, des-
cantando-se estenose aórtica e a hipertensão.
Critérios diagnósticos
Espessura > 15 mm
Espessura > 13 mm
Quando relacionados com familiares com história
familiar de cardiomiopatia hipertrófica.
Fisiopatologia
Os mecanismos que influenciam a hipertrofia cardí-
aca envolvem, pelo menos, dois tipos de sinais:
Desencadeantes mecânicos – como o estira-
mento;
Desencadeantes tróficos – que tipicamente são
mediadores solúveis que estimulam o cresci-
mento celular, como fatores de crescimento e
hormônios adrenérgicos.
Esses estímulos acionam as vias de transdução de
sinais que levam à indução de vários genes, os
quais, em torno, estimulam a síntese de numerosas
proteínas celulares, incluindo fatores de crescimento
e proteínas estruturais.
O resultado é a síntese de mais proteínas e miofila-
mentos por célula, o que aumenta a força gerada
com cada contração, permitindo que a célula al-
cance melhor desempenho.
Independente dos mecanismos da hipertrofia, ela fi-
nalmente alcança um limite depois do qual o au-
mento da massa muscular não pode mais compen-
sar a sobrecarga.
Quando isso acontece, ocorrem várias alterações
“degenerativas” nas fibras miocárdicas, das quais as
mais importantes são a fragmentação e a perda
dos elementos contráteis das miofibrilas.
Existem limites finitos da vascularização para suprir
adequadamente as fibras aumentadas, das mito-
côndrias para suprir o trifosfato de adenosina (ATP)
ou da maquinaria biossintética para produzir as
proteínas contráteis ou outros elementos do citoes-
queleto.
O resultado dessas alterações é a dilatação ven-
tricular e, finalmente, a falência cardíaca, uma se-
quência de eventos que ilustram como uma adap-
tação ao estresse pode progredir para lesão celu-
lar funcionalmente significativa, caso o estresse não
seja atenuado.
A hipertrofia cardíaca é uma resposta a situações
locais ou sistêmicas que requerem alteração na
força contrátil.
O acréscimo de sarcômeros por célula continua
sendo considerado o principal mecanismo de au-
mento da massa cardíaca, tanto no crescimento
normal quanto em situações patológicas.
Quando há sobrecarga de pressão, a força con-
trátil precisa aumentar, ela pode ter diversas fontes,
como por exemplo:
Hipertensão arterial;
Estreitamento de uma valva.
Além disso, há aumento na tensão na parece. Os
miocardiócitos da parede cardíaca são submeti-
dos a maior trabalho e se hipertrofiam na tentativa
de manter o fluxo e, conforme a lei de Laplace (T =
PR/2t, em que T = tensão, P = pressão na cavidade,
R = raio da cavidade e t = espessura da parede),
diminuir a tensão.
Enquanto isso, o volume da cavidade fica mantido
ou, às vezes, discretamente diminuído. Ou seja, não
é o comprimento da célula que aumenta, mas sua
espessura, refletindo um aumento nos sarcômeros “em
paralelo”, conhecida como hipertrofia concêntrica.
Caso o miocárdio não tenha força para manter o
fluxo, há o acúmulo de sangue na cavidade, ge-
rando uma dilatação.
Essa é uma situação em que há sobrecarga de vo-
lume, que acontece também em outras doenças com
mau funcionamento do miocárdio:
Bombeamento não efetivo (p. ex., miocardite);
Insuficiência valvar.
Nessa situação, as células se hipertrofiam, tentando
manter o fluxo e diminuir o estresse na parede, mas
a espessura é normal ou mesmo diminuída, assim
como a dos cardiomiócitos, que sofrem aumento do
seu comprimento, com predomínio de adição de
sarcômeros dita “em série”.
Essa ocorrência, não muito apropriadamente, é de-
nominada hipertrofia excêntrica, pois, neste caso,
apesar de ocorrer hipertrofia dos cardiomiócitos, a
cavidade ventricular é dilatada e suas pessoas dis-
tanciam-se igualmente de seu centro geométrico.
Há casos em que a dilatação e a hipertrofia não
se distribuem igualmente por todo o ventrículo – em
geral, quando há perda de cardiomiócitos de uma
região da parede.
Hipertrofia corresponde a uma alteração no meta-
bolismo celular. Para que tal mudança ocorra,
ainda que fatores neuro-hormonais interfiram, o pa-
pel principal é do estímulo mecânico, que é de al-
gum modo convertido em sinais bioquímicos.
Nas células, ocorre a reprogramação, levando à
expressão coordenada de genes envolvidos na sín-
tese de mais componentes do sistema contrátil.
Em qualquer tipo de hipertrofia, a vascularização
do órgão também aumenta, mantendo-se em geral,
a proporção numérica capilar/fibra miocárdica.
Ainda que isso ocorra, como o volume dos miocar-
diócitos está aumentando, pode haver carência re-
lativa do aporto de sangue (isquemia relativa).
Essas ocorrência pode causar morte de pequenos
grupos de células e, posteriormente, surgir inúmeros
focos de fibrose intersticial.
Imagem 2. Representação esquemática dos padrões de hipertrofia miocárdica do ventrículo esquerdo. Na
hipertensão arterial, a hipertrofia é uniforme na parede ventricular e no septo interventricular. Fonte: BRASILEIRO
FILHO, G. Bogliolo - Patologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Gen, Guanabara Koogan, 2016
ALTERAÇÕES ENCONTRADAS NOS IDOSOS
1) Diminuição do número das células miocárdicas,
por necrose, apoptose e, possivelmente, também
por redução na eventual reposição por células
de reserva;
2) Acúmulo de lipofuscina, devido ao dano oxida-
tivo acumulado no passar dos anos, em geral
com hipotrofia celular;
3) Perda de células do sistema de condução, fa-
cilitando a ocorrência de arritmias;
4) Aumento de colágeno, por deposição contínua;
5) Aumento de gordura no miocárdio e no epicár-
dio;
6) Calcificação nas valvas (dos folhetos na aór-
tica e do anel na mitral) ou acúmulo de material
mucoide (proteoglicanos) são frequentes;
7) Aumento da circunferência do órgão, especial-
mente das valvas arteriais.
PATOGENIA
A maior parte dos casos de MCH é causado por
mutações de sentido trocado (missense) em um dos
vários genes que codificam as proteínas do apare-
lho contrátil.
Embora tenham sido identificadas mais de 400 mu-
tações causadoras da doença em nove genes
A hipertrofia cardíaca compensatória patológica
está correlacionada com a mortalidade maior; de
fato, a hipertrofia cardíaca é um fator de risco in-
dependente para morte súbita cardíaca.
Por outro lado, a hipertrofia por sobrecarga de vo-
lume induzida pelo exercício físico aeróbico regular
(hipertrofia fisiológica) normalmente é acompa-
nhada de aumento na densidade capilar, com re-
dução da frequência cardíaca e da pressão arte-
rial em repouso.
diferentes, a MCH é basicamente um distúrbio das
proteínas do sarcômero.
Dessas mutações, a que afeta o gene da cadeia
pesada da B-miosina é a mais comum, seguida pela
mutação do gene da proteínas C, que se liga à
miosina do gene da troponina T – 70-80% dos ca-
sos.
O ponto comum nessas mutações é que todas elas
afetam proteínas do sarcômero e aumenta a ativa-
ção dos miofilamentos. Como resultado, ocorre hi-
percontratilidade dos miócitos, com aumento con-
comitante do uso de energia e equilíbrio energético
líquido negativo.
MORFOLOGIA
É caracterizada pela hipertrofia maciça do mi-
ocárdio sem dilatação ventricular. Classica-
mente, há um espessamento desproporcional do
septo ventricular em relação à parede do ven-
trículo esquerdo – hipertrofia septal assimétrica,
em 10% dos casos há hipertrofia concêntrica.
Em corte longitudinal, observa-se que a cavidade
ventricular perdeu sua forma arredondada a
ovoide habitual e está comprimida, com forma se-
melhante a uma banana.
A presença de uma placa no endocárdio da via
de saída do ventrículo esquerdo e de um espessa-
mento na válvula anterior da valva atrioventricular
esquerda reflete o contato dessa válvula com o
septo durante a sístole ventricular; essas alterações
se correlacionam com a obstrução funcional da via
de saída do ventrículo esquerdo.
As características histológicas distintas da MCH são
a hipertrofia acentuada dos miócitos, o desarranjo
aleatório dos miócitos (e das miofibras) e a fibrose
intersticial.
Características Clínicas
Embora a MCH possa surgir em qualquer idade, ela
normalmente se manifesta durante o estirão de cres-
cimento pós-puberal.
Os sintomas clínicos podem ser mais bem compreen-
didos no contexto das anomalias funcionais:
Caracterizado pela hipertrofia maciça do ven-
trículo esquerdo que paradoxalmente fornece
volume sistólico acentuadamente reduzido.
Essa condição ocorre como consequência do en-
chimento diastólico deficiente e da redução global
do tamanho da câmara.
25% dos pacientes apresentam obstrução dinâmica
ao fluxo de saída do ventrículo esquerdo provo-
cada pela válvula anterior da valva atrioventricular
esquerda.
O débito cardíaco reduzido e o aumento secun-
dário da pressão venosa pulmonar provocam dis-
pneia aos esforços e sopro sistólico de ejeção ás-
pero.
A combinação de hipertrofia maciça com aumento
das pressões no ventrículo esquerdo e artérias in-
tramurais comprometidas leva com frequência à is-
quemia do miocárdio (com angina), mesma na au-
sência de doença arterial coronariana concomi-
tante.
PRINCIPAIS PROBLEMAS CLÍNICOS
Fibrilações atriais e ventriculares;
Formação de trombos murais;
Endocardite infecciosa da valva atrioventricu-
lar esquerda;
ICC;
Morte súbita.
A maioria dos pacientes melhora com um tratamento
que estimula o relaxamento do ventrículo; a excisão
parcial cirúrgica ou o infarto do músculo septal
induzido pelo álcool também podem aliviar a obs-
trução da via de saída.
A MCH é a causa mais importante da morte súbita
cardíaca. Em quase um terço dos casos de morte
súbita cardíaca de atletas com menos de 35 anos,
a causa subjacente é a MCH.
SÍNDROME METABÓLICA
É definida pela existência de pelo menos duas das
seguintes condições:
Obesidade;
Resistência à insulina;
Dislipidemia – LDL elevada e HDL reduzida;
Hipertensão;
Hipercoagulabilidade;
Estado Inflamatório – que pode ser desencade-
ado por liberação de citocinas dos adipócitos.
A dislipidemia, a hiperglicemia e a hipertensão são
fatores de risco para doenças cardíacas, por outro
lado, a hipercoagulabilidade sistêmica e o estado
pró-inflamatório podem contribuir para a disfunção
endotelial e/ou trombose.
Em pacientes com síndrome metabólica, a presença
de diabetes tipo 2 e obesidade é o melhor fator
preditivo de fibrose grave e progressão da do-
ença.
A resistência à insulina resulta do acúmulo de trigli-
cerídeos nos hepatócitos por pelo menos um dos
três mecanismos:
Oxidação de ácidos graxos prejudicada;
Aumento da síntese e da captura de ácidos
graxos;
Diminuição da secreção hepática da lipoprote-
ína do colesterol de muita baixa densidade.
Essa expressão é aplicada a uma constelação de
achados dominados pela obesidade visceral, que
são acompanhados por resistência insulínica, into-
lerância à glicose e fatores de risco cardiovascula-
res como, por exemplo, hipertensão e perfis lipídicos
anormais.
CARDIOPATIA HIPERTENSIVA SISTÊ-
MICA (ESQUERDA)
O Framingham Heart Study estabeleceu de maneira
inequívoca que até mesmo a hipertensão leve
(acima de 140/90 mmHG), se prolongada por
tempo suficiente, leva à hipertrofia do ventrículo es-
querdo.
Diagnóstico anomalias estruturais dos sarcômeros recém-agru-
pados e porque o suprimento vascular é inade-
Os critérios para diagnóstico da cardiopatia hiper- quado para satisfazer as demandas da massa mus-
tensiva sistêmica são: cular aumentada.

Hipertrofia do ventrículo esquerdo na ausência Dependendo da gravidade e da duração da con-

de outra patologia cardiovascular (p. ex., este-
nose valvar);
História ou evidências patológicas de hiperten-
são.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
A cardiopatia hipertensiva compensada normal-
mente é assintomática; suspeita-se de sua presença
apenas quando a pressão arterial está elevada
nos exames físicos de rotina ou quando o ECG re-
velam hipertrofia do ventrículo esquerdo.
Em alguns pacientes, ela é diagnosticada quando
surge fibrilação atrial – decorrente do aumento do
átrio esquerdo e/ou ICC.
Os mecanismos que levam à insuficiência cardíaca
ainda não são totalmente compreendidos; prova-
velmente os miócitos hipertróficos não se contraem
de modo eficiente, possivelmente por causa das
dição, da causa subjacente da hipertensão e da
adequação do controle terapêutico, os pacientes
podem:
Ter vida longa e morrer de causas não relacio-
nadas;
Desenvolver cardiopatia isquêmica progressiva
em decorrência dos efeitos potencializadores
da hipertensão sobre a aterosclerose coronari-
ana;
Sofrer lesão renal progressiva ou acidente vas-
cular encefálico;
Desenvolver insuficiência cardíaca progressiva.
O risco de morte súbita cardíaca também está au-
mentando. O controle eficaz da hipertensão pode
impedir o desenvolvimento ou levar à regressão da
hipertrofia cardíaca e dos riscos que a acompa-
nham
.

Figura 3. Cardiopatia hipertensiva. A. Cardiopatia hipertensiva sistêmica (esquerda). A parede do ventrículo

esquerdo exibe um espessamento concêntrico acentuado que reduz o lúmen dessa câmara. O átrio e o ven-
trículo esquerdos estão à direita nessa vista das quatro câmaras do coração. Há um marca-passo no ventrículo
direito (seta). Note também a dilatação do átrio esquerdo (asterisco) causada pela rigidez do ventrículo
esquerdo e pelo relaxamento diastólico deficiente, que provocam sobrecarga de volume no átrio. B. Cor pul-
monale crônico. O ventrículo direito (mostrado à esquerda nessa foto) está bastante dilatado e hipertrofiado,
com a parede livre espessada e as trabéculas hipertrofiadas. A forma e o volume do ventrículo esquerdo estão
distorcidos por causa do aumento de tamanho do ventrículo direito. Fonte: KUMAR, V.; ABBAS, A. K.; FAUSTO, N.;
MITCHELL, R. N. Robbins. Patologia básica. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier,2013.
HÁBITOS DE VIDA
Na ausência de perda ponderal e de modificações
no estilo de vida, as pessoas com síndrome meta-
bólica estão em risco significativo de desenvolvi-
mento de diabetes do tipo 2 manifesto, sublinhado
a importância da obesidade para a patogenia
dessa enfermidade.

OBESIDADE
A obesidade central está associada à resistência à
insulina e hiperinsulinemia, que são características
importantes do diabetes tipo 2 (anteriormente co-
nhecido como diabetes não insulino-dependente).

Especula-se que o excesso de insulina, por sua vez,

pode desempenhar um papel na:

Retenção de sódio;
Expansão do volume de sangue;
Produção excessiva de noradrenalina;
Proliferação de células do músculo liso.

REFERÊNCIAS
1. BRASILEIRO FILHO, G. Bogliolo - Patologia. 9. ed.
Rio de Janeiro: Gen, Guanabara Koogan, 2016.

2. KUMAR, V.; ABBAS, A. K.; FAUSTO, N.; MITCHELL, R.

N. Robbins. Patologia básica. 9. ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2013.