APOSTILA Mamografia

Material de Apoio – Mamografia Convencional e Digital
Diagnóstico Por Imagem da Mama
Curso de Mamografia
Material de Apoio Didático
Carlos César Montezino Nogueira, MD
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Faculdade de Tecnologia em Saúde – FATESA/EURP
Rua Casemiro de Abreu, nº 660 – Vila Seixas – Ribeirão Preto – SP – www.fatesa.edu.br
Responsável
Carlos César Montesino Nogueira, MD.

- Formado em Medicina na Faculdade de Botucatu – UNESP no ano 1986.
- Residência Médica em Toco ginecologia no HCFMRP – USP no ano 1988.
- Mestre em Toco ginecologia no HCFMRP – USP no ano 1993.
- Doutor em Ciências no INCOR – USP no ano 2003.
- Titulo de Mastologia no ano 1996.
- Titulo de Mamografia pelo CBR no ano 1996.
- Titulo de Ecografia pelo CBR no ano 2006.
- Médico na área de Ultrassonografia e Mamografia no Instituto de Diagnóstico Por Imagem.
- Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem
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Instruções do Curso de Mamografia

Objetivo do Curso
Introduzir o aprimorando no estudo da interpretação do exame radiológico das mamas. Oferecer
noções básicas sobre radiologia, formação de imagens, estudo das principais patologias que
acometem a mama e sua interpretação no exame radiológico. Avaliar as indicações e a
importância da mamografia na prevenção do câncer de mama.
Princípios da Radiologia – Raio X

Introdução
Em novembro de 1895, Wilhelm Conrad

Roentgen, professor de física de uma
universidade alemã, estava fazendo
experiências com raios catódicos (elétrons),
produzidos em tubos de vidro, com dois
eletrodos em um tubo a vácuo. Era mantida
uma diferença de potencial de milhares de
volts e os chamados raios catódicos
passavam do eletrodo negativo (cátodo),
para o positivo (ânodo), ou iam colidir com a
parede do tubo. No dia 8 de novembro deste
mesmo ano, Roentgen notou um brilho em
uma peça de vidro que se encontrava a
pouca distância do tubo. Notou ainda que
mesmo com a cobertura da ampola com um
papel preto, o brilho persistia.
Roentgen atribuiu o aparecimento do brilho, a uma radiação que saia da ampola e que também
atravessava o papel preto. A esta radiação desconhecida, mas de existência comprovada deu o
nome de Raio X, posteriormente conhecido também por raios Roentgen.
O uso de uma placa fotográfica em lugar da peça de vidro foi o segundo passo de Roentgen, cujo
resultado foi a visualização dos ossos da mão de sua mulher que serviu de cobaia.
Roentgen fez uma série de observações acerca dos Raios X e concluiu:
1. Causam fluorescência em certas substâncias
2. Enegrecem placas fotográficas
3. É radiação do tipo eletromagnética, pois não sofre desvio em campos elétricos ou magnéticos.
4. São diferentes dos raios catódicos
5. Tornam-se mais penetrantes quando passam por absorvedores.
Raios X são produzidos quando elétrons de alta energia são subitamente desacelerados. Este
processo também é conhecido pelo nome alemão de “Bremsstrhlung”.
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No tubo original, a fonte de elétrons era o gás residual do tubo; atualmente, a produção de
elétrons é feita termoionicamente através de corrente elétrica (efeito Joule) que passa por um
filamento (em hélice ou espiral) de Tungstênio.
A realização de vácuo no tubo faz com que a perda de energia dos elétrons em movimento seja a
menor possível.
Quando aplicamos uma diferença de potencial entre o filamento (negativo) e um anteparo ou alvo
(positivo), os elétrons produzidos serão repelidos do filamento e atraídos para o alvo onde serão
desacelerados bruscamente.
A energia destes elétrons será dada pelo produto de sua carga pela voltagem aplicada.
E = e.V
A energia cinética dos elétrons será transferida ao alvo e é convertida em outras formas de
energia, inclusive Raios X.
Na maioria dos casos, quando os elétrons se aproximam dos átomos do alvo, existe uma repulsão
entre os elétrons e a “nuvem” eletrônica do alvo. Neste tipo de interação, os elétrons são
desviados de sua trajetória e perdem sua energia em ionização e calor.
A voltagem aplicada é da ordem de quilovolts e a corrente de elétrons no tubo é da ordem de
miliampéres.
Os elétrons podem ter várias interações com o átomo alvo, na mais comum delas o elétron produz
uma série de ionização e cada uma delas produz calor.
O rendimento de produção de raios X numa ampola é da ordem de
R = Z . V . 10(-9)
Onde Z = número atômico do material do alvo

V = potencial de aceleração em volts
Exemplo
Alvo de Tungstênio Z = 74
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Potencial de aceleração = 250 KV = 250.000 V

R = 74. 250000 . 10(-9) = 1,85 . 10(-2)
R = 1,85 %
Logo, neste caso, aproximadamente 98,15 % da energia dos elétrons é convertida em calor.
O gerador de elétrons de um tubo de Raios X é normalmente feito de Tungstênio que, como já
dissemos, termoionicamente libera elétrons. É feito deste material dado o seu alto ponto de fusão
(3380oC).
Este gerador de elétrons, ou filamento, deve ficar inserido dentro da ampola, pois exposto ao ar,
oxida-se.
Pela razão da grande produção de calor no alvo, ele deve ser construído com um material de alto
ponto de fusão alto e capaz de ceder calor rapidamente. Novamente o Tungstênio é o material de
preferência.
Espectro dos Raios-X
Os raios X são compostos por dois tipos de espectro de radiação – a radiação de espectro
contínuo e a de espectro característico. Ambas são oriundas da interação dos elétrons com o
átomo alvo. As primeiras provem da interação dos elétrons com o núcleo do átomo alvo e a
segunda é oriunda do deslocamento dos elétrons nas camadas dos átomos.
Fatores que modificam o espectro dos Raios X
a) Voltagem aplicada
Sabemos que a máxima energia dos fótons que emergem de uma ampola de Raios X é igual á
máxima energia dos elétrons que atingem ao alvo da ampola, que, por sua vez, depende da
voltagem pico aplicada á ampola.
b) A corrente no tubo
A emissão total dos Raios X depende do número de elétrons que colidem no alvo; depende da
corrente no tubo, quanto maior a corrente no tubo, maior o número de elétrons e, portanto,
mais radiação X produzida.
c) Material do alvo
Desde que os Raios X são produzidos por interações dos elétrons acelerados com os elétrons
ligados dos átomos do alvo, pequenas diferenças nos números atômicos não serão
importantes. Entretanto, altos números atômicos do alvo, acarretarão maiores quantidade de
radiação X.
d) Forma da onda da voltagem aplicada

Normalmente, a voltagem alternada produzida por transformadores de alta tensão é retificada
de duas maneiras – retificação de meia onda e retificação de onda completa. Não há diferença
na qualidade de raios X emitida, pois as voltagens presentes são as mesmas e teremos
pequenas diferenças na quantidade de Raios X produzidas.
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Portanto, de modo geral, podemos concluir pelos itens a, b, c, d, que:
1. A qualidade de Raios X produzidos é proporcional a KV.
2. A quantidade de Raios X produzidos é proporcional a (KV2). (mA) . (Z). (forma da onda)
Radiologia Diagnóstica
Introdução
Como bem definem Meredith e Masse, o objetivo da Radiologia Diagnóstica é produzir uma
imagem na forma de sombras de vários tamanhos, formas e graus de enegrecimento, de tal forma
que, ao examinar esta imagem, o médico possa verificar quais as estruturas anatômicas do
paciente, responsáveis por cada sombra e a existência de qualquer anormalidade.
Esta imagem é produzida através do uso de radiação ionizante, principalmente raios X, que
interagem com os tecidos do corpo humano, por absorção fotoelétrica ou espalhamento Compton,
causando áreas de diferentes enegrecimentos, em um filme radiográfico (imagem estática), ou
numa tela fluoroscópica (imagem cinética).
O Filme Radiológico
O filme radiológico consiste em uma emulsão fixada numa base de material plástico, que contém
em suspensão cristais de brometo de prata em material gelatinoso.
Quando a radiação interage com estes cristais, eles ficam mais suscetíveis a mudanças químicas e
formam o que é conhecido por imagem latente.
Após a exposição, quando o filme é então revelado, os cristais expostos as radiações se reduzem
a pequenos grãos de prata metálica. O filme é então fixado através de uma solução de tiossulfito
de sódio, que dissolve o brometo de prata e a gelatina da emulsão não expostos ás radiações.
O filme é então lavado em água corrente, para remover todos os resíduos químicos. No final, as
áreas que foram expostas ás radiações aparecem enegrecidas, proporcionalmente á quantidade de
radiação recebida.
O enegrecimento de um filme corresponde, pois á densidade da prata metálica e seu estudo é feito
de acordo com suas características de transmissão de luz.
Telas Intensificadoras
Certas substâncias se submetidas a algum estímulo (tais como: luz, calor, ionização e outros),
podem converter energia em radiação eletromagnética, no intervalo da luz visível. Esta conversão
de energia é chamada de luminescência.
A luminescência é chamada de Fluorescência quando a emissão de radiação ocorre num intervalo
de tempo de 10 (-8) segundos. Algumas substâncias, como o Tungstato de Cálcio, tornam-se
fluorescentes à ação dos raios X. A quantidade de Luz emitida é proporcional à quantidade de
raios X absorvida e, portanto, proporcional á exposição recebida.
Se fizermos telas contendo material fluorescente e as colocarmos junto ao filme radiográfico,
estas absorverão muito mais raios X que o filme, e produzirão fótons de luz que tem maior
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eficiência para formação de imagens. Desta forma podemos usar muito menor quantidade de
raios X para a mesma imagem no filme.
Grades
A imagem radiológica conseguida num filme é devida ás diferentes atenuações que o feixe
primário, sofre, quando atravessa o paciente. Radiação espalhadas pelo paciente chegam ao filme,
causando uma perda de contraste, sendo, portanto, indesejáveis.
Esta radiação espalhada pode ser reduzida por uma grade colocada entre o filme e o paciente.
Está grade consiste numa série de faixas de chumbo, de espessura c (aproximadamente 0,05 mm),
altura h (2,5mm) e separadas por um material de baixa densidade (separação de
aproximadamente 0,35 mm).
As grades podem ser paralelas ou focadas. Nas grades paralelas, as faixas de chumbo são
paralelas. Já na grade focada, as faixas de chumbo são colocadas formando ângulo, que
acompanham a divergência do feixe de radiação.
Portanto, teoricamente, a grade focada é mais eficiente que a paralela; entretanto, erros no seu
alinhamento farão com que a grade absorva mais radiação primária do que a grade paralela.
Quando a grade é usada (paralela ou focada) as faixas de chumbo aparecem na radiografia como
linhas bem finas que, em certos casos podem atrapalhar a análise das radiografias. Estas linhas
podem ser eliminadas pelo movimento da grade no exame radiográfico.
Nitidez (Poder de Resolução)

Em radiologia diagnóstica, Nitidez significa uma boa visualização de contornos de uma região
anatômica. Quando uma radiografia é nítida, existe um bom contraste entre o contorno em
questão e a região adjacente a ele.
A falta de nitidez ocasiona grande dificuldade para bons resultados em radiografias.
Fatores como Penumbra geométrica, Magnificação, Distorção, Movimentos involuntários e
Densidade do filme, causam falta de nitidez.
Mamografia - Técnica e Posicionamento
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Introdução
A qualidade da imagem é influenciada por diversos fatores, entre eles citamos: equipamento,
sistema de registro, compressão, habilidade do técnico no posicionamento e processamento. A
qualidade da imagem, contudo, como fato isolado, não implica necessariamente em acurácia do
método. Essa exige além de qualidade, conhecimento, experiência e interesse do radiologista que
a interpreta. Em outras palavras, a acurácia da mamografia requer fatores tecnológicos, técnicos e
humanos.
A sensibilidade da mamografia para a detecção de lesões potencialmente malignas é
aproximadamente superior a 90 %, desde que todos os fatores acima estejam presentes. A
otimização da mamografia depende, portanto de equipamento dedicado, posicionamento, correta
seleção de fatores elétricos, filmes e écrans especiais, perfeito contato filme-écram, adequadas
condições ambientais de interpretação e outros.
Equipamento
Nos dias atuais, não é admissível o emprego de aparelhos convencionais de radiologia adaptados
para mamografia porque, além de não permitirem correto posicionamento compressão e
visualização integral do corpo mamário, o espectro energético do feixe quântico por eles
produzido resulta em imagens pobres em contraste, em resolução espacial e dose alta.
Posicionamento
São preconizadas no mínimo duas incidências para cada mama – craniocaudal (CC) e
mediolateral oblíqua (MLO). Com grande frequência são necessárias incidências
complementares, como projeção caudocranial, compressão seletiva, ampliação, perfil verdadeiro,
axila, tangenciais, rotacionais e incidências com variação angular. É aconselhável informar a
paciente sobre essa rotina no início do exame, particularmente se ela estiver se submetendo á
mamografia pela primeira vez. Essa atitude evitará muitas vezes que ela se preocupe com
incidências complementares ou atribua a tomada de novas incidências a erro ou despreparo do
técnico. Se o técnico informá-la que o exame compreende de duas a quatro radiografias por
mama, ela se predisporá a colaborar, no caso de haver necessidade de incidências
complementares.
Incidência craniocaudal (CC)

O segredo do posicionamento para a CC reside na elevação do sulco inframamário. A pele que
reveste a parede torácica sob a mama desliza cranialmente por vários centímetros, com toda a
facilidade, permitindo elevação da face inferior da mama. Somente após a realização dessa
manobra simples é que deve se ajustar a altura do buchy mamográfico, o que permitirá, além de
uma visualização generosa do corpo mamário, uma compressão sem estiramento da pele da
parede torácica acima da mama. A esse nível, a pele mostra-se praticamente inelástica em sentido
caudal, sendo causa frequente de dor, a tentativa de compressão da mama sem esse cuidado
aumenta o desconforto da paciente, dificulta sua cooperação e impede a visualização de grande
parte do corpo mamário.
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A compressão deve ser vigorosa, uma vez que ela permite reduzir a espessura, dissociando os
tecidos e com isso melhorar o contraste e reduzir a dose. Para que se consiga comprimir
adequadamente a mama de forma bem tolerada, é importante que, além dos cuidados, já
referidos, a compressão seja interrompida tão logo o dispositivo de compressão toque a mama. A
partir desse momento, o técnico deve conversar com a paciente, encorajando-a, enquanto
aumenta a compressão paulatina e progressivamente, com repetidos toques no pedal, até que seja
atingida uma compressão correspondente de 10 a 14 libras, dependendo das condições de
densidade e volume da mama e da tolerância da paciente. A compressão lenta ajuda a paciente a
adquirir confiança, dando-se conta de que facilmente poderá suportá-la, pelo menos na maioria
das vezes.
Incidência Médiolateral Oblíqua (MLO)
Esta incidência, proposta por Basset foi universalmente introduzida na rotina da mamografia, em
vez do perfil com raios horizontais, por possibilitar visualização por inteiro do corpo mamário, se
adequadamente utilizada. O ângulo mais frequentemente usado é de cerca de 45 graus, podendo
variar (usualmente para mais), dependendo de condições inerentes à paciente.
O prolongamento axilar do corpo mamário envolve grande parte do músculo grande peitoral
ocupando, inclusive, um espaço retropeitoral. O feixe radiógeno deve-se ser perpendicular à
margem lateral desse músculo.
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Músculo peitoral, juntamente com a face lateral da mama que lhe é solidária, é amplamente
mobilizável em sentido medial. O técnico deve posicionar-se em relação à paciente do lado
oposto ao que está sendo posicionado para a mamografia. A margem cubital de sua mão deve
fazer deslizar o músculo peitoral, juntamente com a mama, em sentido medial, e mantê-lo nessa
posição em contato com o buchy mamográfico, de tal forma que o cavo axilar fique apoiado no
ângulo superior do buchy. O corpo da paciente deve rodar levemente para que a mama oposta não
interfira com feixe fotônico. Uma vez mais a compressão deve ser vigorosa. Nessa posição as
pacientes costumam tolerar com maior facilidade, até porque elas já estão mais familiarizadas
com a máquina, com o técnico, com o ambiente e até com a compressão propriamente dita.
Incidências Complementares:
Dentre as projeções complementares mais frequentes, encontram-se as seguintes – Incidência
craniocaudal lateral ou medialmente exagerada, incidência com compressão seletiva (CS),
ampliação, projeções axilares, incidências tangenciais, manobra de Eklund, incidências
rotacionais, incidências com pequenas diferenças de angulação e perfil verdadeiro.
Incidência Craniocaudal Exagerada

Eklund tem enfatizado, em sua campanha internacional pela otimização da mamografia, bem
como em suas conferências, a necessidade de conscientização por parte dos radiologistas, das
chamadas áreas cegas da mama. A incidência craniocaudal lateralmente exagerada cobre a zona
cega lateral do corpo mamário. O posicionamento é simples, bastando rodar um pouco a paciente
em sentido contralateral ao da mama que está sendo estudado, levantar o sulco inframamário e
colocá-lo sobre o buchy mamográfico, “cortando” naturalmente a parte interna do corpo
mamário. A projeção craniocaudal medialmente exagerada exige que se coloquem ambas as
mamas sobre o portachassi, utilizando de preferência o compressor seletivo. Algumas vezes,
contudo, há necessidade de se recorrer a outros métodos, como a tomografia computadorizada,
para completa avaliação de algum detalhe, como, por exemplo, o comprometimento da fáscia
superficial por uma neoplasia aí localizada. A avaliação desse detalhe é importante, porque
modifica a conduta terapêutica.
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Compressão Seletiva (CS)

Consiste em um spot mamográfico obtido com o dispositivo de compressão pequeno. Esse
dispositivo tem usualmente 8 cm de diâmetro e apresenta as seguintes vantagens em relação à
bandeja que comprime a mama por inteiro – dissocia melhor os tecidos e reduz ainda mais a
espessura, diminuindo a dose de radiação, aumentando o contraste e a resolução. Sempre que
houver uma estrutura cujos detalhes, requeiram avaliação mais acurada, sem que haja
necessidade de ampliação, a CS está indicada. A compressão permite muitas vezes diferenciar
uma imagem real de imagens produzidas por superposição de estruturas anatômicas normais.
Ampliação
Para que seja possível a utilização desse excelente recurso diagnóstico mamográfico, é necessário
que disponhamos de dois pré-requisitos – microfoco (0,1mm) e dispositivo que permita aumentar
a distância objeto-filme. Na presença de pequeno grupo de calcificações, a ampliação pode por
em evidência a sua morfologia, fornecendo valiosos subsídios de avaliação, em casos de
pequenas áreas com distorção morfoestrutural do corpo mamário. Ela apresenta todas as
vantagens da imagem obtida com CS, acrescidas do aumento da imagem, facilitando sua
interpretação. Tem a desvantagem de aumentar a dose em aproximadamente quatro vezes.
Quando se realiza mamografia com ampliação, não há necessidade de grade antidifusora, uma
vez que a grande distância entre a mama e o filme faz com que a radiação secundária se dissipe
antes de alcançá-lo. Dispensando-se a grade, reduz-se também a dose sobre a paciente e diminui-
se a sobrecarga do tubo.
Anatomia Mamária
Noções Básicas de Anatomia

A mama tem forma hemisférica, com a base fixada na parede torácica e o mamilo é o vértice. O
peso e as dimensões variam individualmente, e também nos vários períodos cíclicos da vida, no
sexo feminino. A pele que circunda a mama é fina e móvel em todos os limites. A junção inferior
externa da mama com a parede torácica forma uma dobra de tecido cutâneo que se estende
superiormente à região axilar, em forma de cauda, denominada prolongamento axilar.
As glândulas mamárias estão situadas na parte anterior do tórax a cada lado da linha mediana,
tendo como pontos de referência o bordo do esterno, internamente, a linha medioaxilar,
externamente, o segundo arco costal, superiormente, e o sexto arco costal, inferiormente.
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Mamilo e Aréola
Na parte anterior e mediana de cada mama estão a aréola e o mamilo (complexo areolomamilar).
O mamilo ou papila é uma eminência de forma cônica ou cilíndrica. Em sua superfície está o
orifício principal, situado na porção central, e pequenos orifícios secundários, distribuídos em
todo o corpo mamilar. Esses orifícios estão relacionados com os canais galactóforos, que
geralmente são em número de 15 a 20.
Em torno do mamilo ou papila está a aréola, que apresenta superfície pigmentada com pequenas
elevações denominadas tubérculos de Morgani. Medindo entre 2 e 5 mm, essas elevações dão
aspecto rugoso à aréola, e são glândulas sebáceas que apresentam um desenvolvimento muito
particular.
Sob influências hormonais, principalmente durante a gravidez e o período de lactação, os
tubérculos de Morgani mudam de forma e a pigmentação da aréola é alterada. Nesta fase são
denominados tubérculos de Montgomery, pois geralmente dão saída a substância leitosa
(colostro) sob leve compressão. Eles persistem durante todo o período de lactação, e alguns
autores os consideram como glândulas mamárias rudimentares.
Estrutura Interna da Mama (Morfologia)

Abaixo da pele está o músculo areolar, formado de fibras musculares lisas em formas radiadas e
circulares. As fibras circulares estão fixadas à pele ao nível da aréola e se estendem ao mamilo,
fixando-se em sua base.
No plano profundo posteriormente, a glândula mamária está fixada à parede torácica na face
anterior do músculo grande peitoral, e se estende lateralmente ao cavo axilar, em contiguidade
com o músculo serrátio anterior.
A glândula propriamente dita está separada do plano muscular pela aponeurose, pela fáscia
superficial e por uma camada de tecido adiposo denominado bolsa retromamária ou bolsa adiposa
de Schassagnac.
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A anatomia macroscópica não dissocia bem os elementos anatômicos da mama, pois grande
quantidade de tecido adiposo se superpõe ao tecido conjuntivo. Todavia, essas estruturas são bem
visualizadas na imagem, radiológica devido ás diferenças de suas densidades.
Ligamentos de Cooper
São septos de tecido conjuntivo que se originam na parte retroglandular e se dirigem, em sentido
perpendicular, à porção anterior da glândula. Separam os lobos, lóbulos e ácinos glandulares.
Tem funções de sustentação aos elementos glandulares propriamente ditos. Junto à parte anterior
da glândula que são separados da derme pelo tecido celular subcutâneo, os ligamentos de Cooper
se dirigem obliquamente, em forma mais plana, e se fixam à subderme. Aí são denominados
cristas de Duret.
Tecido Adiposo
A glândula mamária propriamente dita está no interior do panículo adiposo, separada
anteriormente pela lâmina adiposa anterior ou préglandular, que é interrompida ao nível da região
retroareolar, onde as estruturas glandulares estão separadas da derme por tecido conjuntivo, pelo
qual passam os canais galactóforos.
Há dois tipos de tecido adiposo na mama – o tecido fibroadiposo, que envolve os lobos e lóbulos,
e o tecido adiposo areolar frouxo, que envolve as estruturas glandulares mais externamente,
formando as denominadas lojas ou fossetas de gordura. Radiologicamente, este último é mais
luscente que o primeiro. Ambos têm função de sustentação.
A lâmina adiposa posterior ou retroglandular, também denominada bolsa de Schassagnac, é mais
fina que a lâmina adiposa anterior, e separa a glândula do plano muscular na parede anterior do
tórax. Essas estruturas são bem distintas na imagem radiológica devida ás suas diferenças de
densidade.
Artérias
A vascularização arterial é superficial e é feita principalmente pelos ramos perfurantes da artéria
mamária interna, que são as artérias intercostais anteriores. As demais são artérias torácicas
superiores, o ramo da artéria axilar, o ramo peitoral da artéria toracoacromial e o ramo da artéria
subclávia. Um grande número de anastomoses é visto entre os três ramos principais.
Veias
A anatomia da circulação venosa da mama é muito importante não só para o reconhecimento de
processos patológicos, pois representa uma das vias de disseminação metastática dos carcinomas,
como também para o estudo dos vasos linfáticos, que tem o mesmo trajeto. As veias subcutâneas
superficiais são calibrosas e estão abaixo da facia superficial e estão muito próximas da pele.
Massopust e Gardner fizeram estudos profundos sobre essas veias e classificaram-nas em dois
padrões principais:
Tipo Transversal – convergem para a borda externa, seguem para o plano profundo para se
juntarem aos vasos perfurantes que atravessam a parede torácica e drenam nas veias mamárias
internas.
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Tipo Longitudinal – convergem para a região supraesternal e drenam nas veias superficiais do
pescoço, que drenam nas jugulares anteriores. O tamanho dessas veias varia de indivíduo para
indivíduo.
De acordo com Haagensen, as veias profundas que transportam o sangue da mama são
distribuídas em três grupos principais:
1. Ramos perfurante da veia mamária interna é as mais volumosas. Os ramos dos três espaços
intercostais superiores são maiores do que os dos espaços inferiores. As veias mamárias
internas drenam nas veias inominadas correspondentes. Esta via leva diretamente à rede
capilar pulmonar e conduz os êmbolos de células carcinomatosas para os pulmões.
2. Veias axilares – correspondem geralmente aos ramos da veia axilar. Recebem tributárias da
parede torácica, dos músculos peitorais e da face profunda da mama. Tem trajetos variáveis,
com exceção das veias toracoacromial e cefálica. A drenagem venosa da mama através das
veias axilares leva diretamente à rede capilar pulmonar e fornece uma Segunda via de
embolização de células cancerosas para o pulmão.
3. Veias intercostais – É uma das vias mais importantes de drenagem venosa da mama. As veias
intercostais comunicam-se com as veias vertebrais e, finalmente, drenam as veias ázigos. A
comunicação veias ázigos, veias intercostais dirige-se à veia cava superior e aos pulmões.
Constitui a terceira via pela quais êmbolos de carcinomas produzem metástases pulmonares.
Sistema Venoso Vertebral

Constitui um sistema venoso distinto, paralelo ao sistema da veia cava. As veias vertebrais
drenam sangue da coluna vertebral, músculos adjacentes e medula. Formam plexos venosos
complexos dentro e fora do canal vertebral comunica-se a cada segmento vertebral com as veias
intercostais. Batson estudou e previu, através de estudos experimentais, que o sistema venoso
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vertebral drena não somente as vértebras, mas também os ossos da bacia, a extremidade superior
do fêmur, as escápulas e as extremidades proximais dos úmeros e do crânio. Esse sistema venoso
não tem válvulas, com exceção dos canis comunicantes menores. O sangue flui do sistema
venoso vertebral para a cava, ou vice-versa, de acordo com pequenas variações da pressão
abdominal. Batson enfatiza que o sistema venoso vertebral estabelece uma via de drenagem
venosa ao longo do eixo do corpo pela qual as metástases provenientes das veias intercostais que
drenam o carcinoma da mama podem disseminar-se no esqueleto sem entrar no sistema cava.
Vasos Linfáticos
Segundo descrições de Rouviére, a principal via linfática da mama apresenta dois grandes ductos
coletores, originados na periferia de plexo subareolar – um medialmente e o outro externamente.
O ducto coletor lateral emerge do bordo lateral do plexo subareolar e lega-se a um tronco
colateral do plexo subareolar da metade superior da mama. Ele corre lateralmente para cima, em
direção à axila. Os vasos linfáticos dos canais galactóforos perilobulares, periacinares e cutâneos
lançam-se no plexo areolar. Do plexo areolar derivam três grupos linfáticos – externo interno e
inferior.
Os linfáticos mamários externos reúnem-se em vários grandes troncos que se dirigem para fora,
contornando o bordo externo do grande peitoral, e terminam nos linfonodos (gânglios) em torno
dos vasos mamários externos. Esses linfonodos estão em relação com outras cadeias linfonodais
da axila.
Os linfonodos axilares são geralmente em número de 12 a 36, subdivididos em seis grupos:
1. Gânglios da veia axilar - estão localizados na porção lateral da veia axilar nas faces anterior
e posterior, desde o tendão do músculo grande dorsal até a veia toracoacromial.
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2. Gânglios mamários externos – situam-se abaixo da borda lateral do músculo grande peitoral
ao longo da face medial da axila, acompanhando o curso da artéria torácica lateral, na parede
torácica do 2º ao 6º arco costal.
3. Gânglios escapulares – situam-se próximo aos vasos escapulares, e seus ramos toracodorsais,
no ponto de origem da veia escapular, do tronco axilar até a inserção desses vasos no músculo
grande dorsal e na parede torácica lateral. Ao cruzarem a axila em direção ao braço, os nervos
intercostabraquiais caminham através dos gânglios escapulares mais craniais. Os nervos
escapulares têm íntima associação com os gânglios escapulares.
4. Gânglios centrais – situam-se no tecido adiposo da axila. Ocasionalmente, podem estar

localizados próximo à superfície, abaixo da pele e da fáscia central da axila, junto as pregas
axilares anterior e posterior. São os gânglios mais facilmente apalpados na axila e também os
maiores e mais numerosos gânglios axilares.
5. Gânglios subclaviculares – é o grupo de gânglios axilares mais mediais. Estão situados ao

longo das faces caudais e ventrais da veia axilar, desde o ponto medial até o ápice da axila,
onde a veia axilar desaparece abaixo do tendão do músculo subclávio. Os vasos coletores de
todos os outros grupos de gânglios axilares drenam nos gânglios subclaviculares e no plexo
de linfáticos calibrosos que se dirigem para cima e medialmente abaixo do tendão do músculo
subclávio e da clavícula, para desembocar na junção das veias jugular e subclávia.
6. Gânglios interpeitorais – os linfonodos interpeitorais, descritos pela primeira vez por Gross
Man, são denominados atualmente gânglios de Rotter. Estão localizados entre o grande e o
pequeno peitoral, ao longo dos vasos toracoacromiais. São pequenos e seu número varia de
um a quatro.
O sistema linfático axilar proporciona um eficiente filtro. Os troncos linfáticos principais drenam
a mama lateralmente e para cima, emergindo do seu prolongamento axilar e perfurando a fáscia
axilar, afluindo no grande grupo de gânglios axilares centrais. Outros troncos linfáticos emergem
sob a porção lateral da mama. Alguns, em menor quantidade, correm entre o músculo grande e
pequeno peitoral. Outros, calibrosos, contornam o bordo externo do grande peitoral e drenam os
gânglios da veia axilar e nos gânglios subclaviculares do ápice da axila.
Nervos
A pele da porção superior da mama é inervada pelos 3º e 4º ramos do plexo cervical; a da porção
inferior é inervada pelos nervos intercostais torácicos. Seus ramos cutâneos laterais, que
emergem das digitações do músculo serrátio anterior na linha axilar anterior, inervam a pele
lateral da mama; seus ramos cutâneos anteriores, que emergem do músculo grande peitoral junto
aos vasos perfurantes, próximo ao esterno, inervam a pela medial. O nervo subescapular médio
emerge da veia axilar e estende-se para fora e para baixo, na gordura do tecido areolar, próximo
aos vasos toracodorsais.
16
Miller e Kasahara estudaram as características microscópicas da inervação da pele da mama. Eles

encontraram um grande número de terminações, ramificações semelhantes aos corpúsculos de
Ruffini e aos corpúsculos de Krause na derme areolar e na periferia da pele da mama. Admite-se
que essa inervação especial esteja associada ao processo de ereção do mamilo e à secreção do
leite, mediado pela estimulação reflexa da hipófise.
Anatomia Microscópica
O reconhecimento dos elementos histológicos é a base para o estudo da anatomia radiológica.
O esquema clássico histológico da unidade glandular é o canal galactóforo, contornado por
estruturas conjuntivas adiposas e vasculares.
O ducto (1) está limitado por uma camada de células epiteliais cilíndricas e cúbicas (2) sobre a
membrana basal. Essas células epiteliais modificam-se em função do ciclo menstrual.
As células mioepiteliais (3) estão adjacentes à membrana basal na parede externa do ducto. Tem
função contrátil, possivelmente para o controle dos estímulos hormonais.
Envolvendo o canal galactóforo está o tecido conjuntivo, constituído de duas variantes

estruturais; o tecido conjuntivo areolar frouxo (4), que não tem muitas fibras colágenas e sofre
acentuadas influências hormonais, e o tecido conjuntivo denso (6) perilobular, que possui
acentuada quantidade de fibras colágenas, constituindo as estruturas de suporte dos lóbulos. Junto
a este, seguem os vasos (7,8) e os nervos (9). Quantidade variável de células adiposas (5) está
distribuída no tecido conjuntivo denso.
Essas estruturas são de grande importância para o radiologista, podendo ser bem individualizadas
na mamografia devido às suas diferenças de densidade.
O tecido conjuntivo constitui a via por onde caminham juntos o pedículo vasculonervoso na
parede das lojas ou lojetas de gordura (tecido areolar frouxo) e no tecido fibroadiposo
interlobular.
O galactóforo, delgado canalículo central junto da lojeta, termina em fundo-de-saco em várias
reproduções. Este é o conceito tridimensional das estruturas glandulares.
A matriz conjuntiva adiposa representa o tecido de sustentação da glândula mamária.
17
Anatomia Radiológica nos Exames de Rotina

A pele que envolve a glândula mamária externamente mede entre 1 e 5 mm de espessura, com
ampla maioria na faixa entre 1 e 3 mm. Tecidos cutâneos acima de 3 mm são raros e devem ser
bem avaliados.
Abaixo da pele, e separando-a dos prolongamentos superiores do tecido fibroadiposo, está uma
fina camada luscente, que é o tecido celular subcutâneo.
O mamilo e a aréola, ou complexo areolomamilar, são sempre bem visualizados na incidência em
perfil. Junto à região retroareolar, o espaço mede entre 0,1 e 0,2 mm, sendo bem evidenciado na
incidência em craniocaudal.
As cristas de Duret, perpendiculares ao eixo da glândula mamária, são mais bem visualizadas na
incidência em perfil e na incidência mediolateral. Os ligamentos de Cooper são mais densos que
as cristas de Duret, e são mais bem observados em adultas menopausadas, ou seja, quando já
existe predominância de tecido adiposo. Pela diferença de densidade tissular, podem ser
visualizadas em todas as incidências de rotina.
Nas mamas jovens, por haver acentuada quantidade de tecido glandular, as fossetas ou lojas de
gordura são bem evidenciadas, assim como os demais elementos anatômicos, devido à alta
densidade do parênquima.
As fossetas ou lojas de gordura localizam-se mais superficialmente ao tecido fibroadiposo do
interior dos lóbulos, são menos densas e mais luscentes, por serem estruturalmente tecido adiposo
areolar frouxo.
O parênquima ou tecido glandular propriamente dito é denso, e essa densidade resulta da
superposição dos elementos anatômicos que o constituem, ou seja, dos ductos, lobos, lóbulos e
unidades acinares, que produzem várias opacidades difusas no interior da matriz conjuntivo
adiposa.
A variação das proporções existentes entre o parênquima, o tecido adiposo e o tecido conjuntivo
propriamente dito determina a definição das estruturas anatômicas.
A bolsa de Schassagnac separa o parênquima do plano muscular.
18
Topograficamente a mama é dividida em quatro quadrantes, os quais são bem visualizados nas
incidências craniocaudais e mediolateral, e são importantes para a correta localização das
patologias da mama. Os quadrantes externos e os quadrantes internos são observados na
incidência em craniocaudal. Para determinar se uma lesão ocupa o quadrante inferior ou superior,
utiliza-se a incidência em perfil ou a mediolateral. A maior quantidade de parênquima mamário
está localizada nos quadrantes externos.
Os ductos, lobos, lóbulos e unidades acináres da glândula mamária, podem ser bem visualizados
através da ductografia, ou seja, o exame contrastado da mama. Este método é geralmente
indicado quando pacientes apresentam secreção papilar. É importante para a localização de
patologias intraductais que não são visualizadas na mamografia comum.
Patologia Benigna da Mama
Introdução
As lesões mamárias benignas representam grande parte das anormalidades observadas tanto
clínica como radiologicamente. A importância do conhecimento dessas lesões reside
principalmente na diferenciação com o câncer quando a lesão é delimitada, ou porque a histologia
dessa lesão pode dar informação valiosa quanto ao risco da paciente desenvolver a lesão.
As lesões epiteliais benigna podem ser difusas ou localizadas, uni ou bilaterais ou formar massas
bem definidas e, geralmente mais de uma lesão pode estar na mesma mama. Existe enorme
controvérsia a respeito da nomenclatura destas lesões. Estamos nos referindo aquelas com uma
infinidade de nomes que no final recebem a denominação genérica de displasia mamária. Do
ponto de vista do diagnóstico por imagem, o importante é buscar criteriosamente a presença de
sinais precoces de lesões malignas concomitantes ou não a alterações do tecido mamário.
Cisto
O cisto origina-se por dilatação lobular ou em ducto ectásico obstruído. Macroscopicamente é
redondo ou lobulado e em geral contém líquido que varia do verde acinzentado ao marrom.
Frequentemente o epitélio do cisto está achatado ou ausente e a metaplasia apócrina não é
influente. O estroma adjacente aos cistos é infiltrado com numerosos linfócitos células
plasmáticas e numerosos histiócitos.
19
CISTO
Os cistos são originados no ducto terminal da
unidade lobular, com comportamento biológico
lábil, podendo aumentar ou desaparecer,
independente de medidas terapêuticas.
Provavelmente decorrem dos ciclos ovulatórios
sucessivos,
CCMN
Os cistos podem ser únicos ou múltiplos em uma mama, porém são mais frequentes
bilateralmente. Variam em tamanho podendo ser muito pequenos ou atingir vários centímetros.
São mais comumente observados entre os 30 e os 50 anos, mas ocasionalmente podem ser
encontrados em adolescentes na fase pós-puberal. Regridem gradativamente após a menopausa,
mas podem persistir por muitos anos mesmo em pacientes que não tem história de uso de
hormônio.
Dependendo do grau de hiperplasia que os acompanha e da história familiar, os macrocistos estão
relacionados com pequeno risco aumentado de desenvolver carcinoma. Considera-se macrocistos,
cistos maiores que 3 mm.
Radiologicamente, os cistos apresentam forma redonda oval com margens lisas, mas algumas
vezes, quando o parênquima adjacente é predominantemente glandular, os contornos podem ser
irregulares ou lobulados. A densidade é igual ou um pouco maior que a do parênquima. O
aspecto ecográfico típico é o de imagem anecóica, de contornos regulares e com reforço acústico
posterior.
Os cistos menores podem calcificar-se apresentando forma anelar, e os maiores, quando tem sua
parede calcificada, fazem diagnóstico diferencial com cisto oleoso e às vezes com fibroadenoma
calcificado. Pode haver ainda, dentro do cisto, sais de cálcio em suspensão, que aparecem
puntiformes na incidência craniocaudal e em forma semilunar em sua parede inferior, na
incidência mediolateral (calcificação leite de cálcio).
20
Ao ultrassom, as dificuldades diagnósticas podem ocorrer quando os cistos apresentam:

a) Cistos Complicados: Contornos irregulares e ecos internos (por exemplo, quando ocorre
ruptura do cisto e reação inflamatória pericística).
b) Cistos Complexos: Ecos internos e vegetações em sua parede e espessamento com
reverberação sonora.
c) Cistos com sombra acústica, o que ocorre infrequentemente, devido à parede com fibrose ou
com calcificação.
Se forem observados ecos internos, paredes espessas ou projeções intracísticas, a aspiração ou a

exerese estão indicadas, pois, apesar da maioria desses achados representarem líquido espesso ou
complicações de hemorragia ou infecção intracística, não se pode excluir um carcinoma com
componente cístico, carcinoma intracístico ou papiloma intracístico.
Papiloma Intraductal
É lesão benigna que resulta de proliferação epitelial intraductal. Pode ser solitário ou múltiplo,
muito pequeno ou crescer e expandir o ducto, podendo obstruí-lo e chegar a formar cisto,
resultando no papiloma intracístico. Pode ainda aparecer logo abaixo do mamilo, formando o
papiloma do mamilo.
Os papilomas são geralmente pequenos, não aparecendo no exame clínico ou mamografia, a não
ser quando atingem 1 a 2 cm.
21
Geralmente produzem descarga papilar espontânea sanguinolenta ou serosanguinolenta por um

ou dois ductos, sendo mais afetados os ductos da região retroareolar. Podem ocorrer em qualquer
idade, sendo raro antes dos 20 e após os 65 anos de idade. Às vezes se calcificam simulando as
pequenas calcificações agrupadas dos carcinomas.
A galacto ou ductografia é útil para a localização precisa da lesão. O achado mais comum é a
presença de uma ou mais falhas de enchimento lobulado dentro do ducto, que geralmente
representa um ou mais papilomas e raramente representam carcinoma. Às vezes um papiloma
grande pode obstruir o ducto, fazendo com que o meio de contraste não prossiga no sistema
ductal.
Esses achados não ajudam confiavelmente na diferenciação entre carcinoma e papiloma,
devendo-se sempre ser feito estudo histopatológico por corte em parafina, evitando-se os cortes
por congelação.
A ultrassonografia pode ser útil para o diagnóstico quando o papiloma é grande e existe dilatação
ductal contendo líquido e é muito útil para diagnosticar papiloma intracístico, quando se podem
observar agrupamentos de ecos na parede ou no interior do cisto. Devem-se observar com
cuidado as paredes internas do cisto, evitando-se que artefatos sejam interpretados erroneamente
como tumores intracístico.
Adenose Esclerosante
A adenose consiste de proliferação do estroma e dos elementos epiteliais dos lóbulos, resultando
em multiplicação acinar. A adenose não constitui um tumor palpável, e, portanto não é
detectável, a não ser que o tecido mamário seja biopsiado por alguma outra razão e não há
evidencia que a adenose predisponha ao câncer. Radiologicamente apresenta-se como pequena
opacidade ovalares mal definidas difusas ou em placas, quando há fibrose associada. Ao
ultrassom observa-se parênquima mamário heterogêneo, não se observando lesão nodular.
22
A adenose esclerosante consiste de coalescência das pequenas opacidades da adenose, formando

massas que às vezes produzem espículas, que podem mimetizar carcinoma à mamografia.
Pode apresentar calcificações múltiplas e localizadas que, apesar de maiores e mais arredondadas
que as do carcinoma fazem diagnóstico diferencial com lesão maligna.
A ultrassonografia na maior parte das vezes se mostra como na adenose, a não ser quando existe
acentuada fibrose, o que pode provocar sombra acústica. Está indicado o estudo histológico,
sendo a punção biópsia aspirativa inadequada para este tipo de lesão.
Fibroadenoma
É uma neoplasia sólida benigna da mama, constituída de tecido conjuntivo e epitelial, é hormônio
dependente.
É tumor de crescimento lento, induzido por estrogênio, que aparece após a puberdade e
geralmente antes dos 30 anos de idade. Forma-se devido a distúrbios nos mecanismos hormonais
que são responsáveis pela regressão usual das proliferações epiteliais e do estroma a que a mama
é submetida durante o ciclo menstrual. A gravidez e a lactação estimulam seu crescimento.
Geralmente seu crescimento não ultrapassa 2 a 3 cm, quando maior que 6 cm é chamado de
fibroadenoma gigante.
23
Clinicamente apresenta-se como nódulo de consistência fibroelástica, móvel e superfície lisa.

Radiologicamente se manifesta por nódulo de radiodensidade pouco elevada, contornos lisos ou
bocelados, dificultando a visualização em mamas de mulheres jovens. Outros sinais associados
ao tumor são a presença de halo que circunda o tumor e os processos de calcificações, mais
comumente na forma de pipoca e ou puntiforme.
Tumor Filodes (Cystosarcoma Phyllodes):
Tumor raro de crescimento rápido podendo atingir grandes proporções, a forma maligna é rara (3
%). As recidivas são frequentes. Radiologicamente são identificados pela sua grande densidade
24
nodular, quando menores fazem diagnóstico diferencial entre fibroadenoma, cistos e lesões
circunscritas.
Fibroadenolipoma (Hamartoma)
É uma variação do lipoma comum. O aspecto usual é de nódulo bem circunscrito, composto de
elementos gordurosos que tem lóbulos e ductos normais entremeados. Ocorre geralmente na
mulher de meia idade ou na menopausa, mas foi descrito em mulheres mais jovens ou mais
idosas. Quando a lesão é circunscrita, o aspecto radiológico é característico, com bordas bem
definidas e radiodensidade mista, sendo mais radiopaca se houver mais tecido fibroglandular e
mais radiotransparente se houver mais tecido adiposo. Quando não é circunscrita, pode
apresentar-se como área de hiperdensidade e distorção do parênquima, fazendo diagnóstico
diferencial com lesão maligna.
Ectasia Ductal e Mastite Plasmocitária ou Crônica.

A ectasia ductal inicia-se com a dilatação dos ductos da região retroareolar, sendo neste estágio
assintomática. Clinicamente se manifesta com derrame papilar, que pode ser seroso, esverdeado,
cinza escuro, sanguinolento espesso e purulento, mais frequente aparece á expressão do mamilo,
mas pode ser espontâneo, envolvendo mais de um ducto.
A mastite plasmocitária é um estágio mais avançado desse processo, consistindo em ectasia
ductal com acentuada reação inflamatória granulomatosa crônico intersticial e periductal
associada muitas vezes a presença de células plasmocitárias. Provavelmente a causa é uma
mastite química que se segue após extravasamento de secreções intraductais no tecido conectivo
periductal.
Na mamografia podem-se observar aumento da radiodensidade da região retroareolar e, no caso
de fibrose avançada, retração e espessamento da aréola, quando pode ser confundida com lesão
maligna, tanto clínica quanto radiologicamente.
Calcificações lineares, redondas ou ovais, que se localizam na região retroareolar e se originam
dentro do ducto, em sua periferia ou em suas paredes, são muito importantes para o diagnóstico
diferencial.
Em alguns casos, a mastite plasmocitária pode apresentar-se como lesão mais circunscrita e
nodular onde a mamografia pode demonstrar uma massa geralmente irregular e a
ultrassonografia, lesão sólida, fazendo diagnóstico diferencial com lesão maligna.
Necrose Gordurosa e Cisto Oleoso

É necrose focal de tecido adiposo da mama, muito provavelmente de causa traumático, mas
podendo ocorrer espontaneamente devido aos processos involutivos da mama, seguida de
hemorragia e reação inflamatória. A organização deste processo pode levar a distorção do
parênquima, fixação na pele e tecidos vizinhos, podendo apresentar aspectos clínicos,
radiológicos e ultrassonográfico de um carcinoma esquirroso ou mesmo inflamatório.
Radiologicamente a necrose gordurosa pode ter uma série de aspectos – radiotransparente,
radiopaco (simulando cisto, abscesso ou lesão sólida), ou nódulo espiculado. Outros aspectos
ainda podem ser o de lesão com nível líquido em seu interior, devido à mistura de fluido oleoso e
sanguinolento.
25
O cisto oleoso é uma forma distinta de necrose gordurosa onde uma pequena cavidade oleosa se
desenvolve, circundada por uma fina membrana. Ele se manifesta radiologicamente como uma
imagem radiotransparente circundada por fina linha radiopaca.
Lipoma
É tecido adiposo circundado por uma capsula de tecido conjuntivo. É geralmente solitário, móvel
e macio a palpação, sendo mais frequente encontrado em mulheres idosas. Faz diagnóstico
diferencial clínico com alguns tipos de carcinoma e sarcoma que também apresentam
consistência amolecida.
Radiologicamente corresponde a imagem radiotransparente circundado por fina cápsula de tecido
conjuntivo, podendo ser invisível em mamas com predomínio do tecido fibroadiposo, pois se
confunde com o mesmo. Quando se trata de Lipoma, a cápsula pode ser visualizada em quase
toda a sua circunferência e nas duas incidências, ao contrário, dos lóbulos de tecido adiposo.
Galactocele
É uma dilatação cística do ducto mamário que se desenvolve durante ou após a lactação,
provavelmente por obstrução ductal. No início tem paredes finas e possui material semelhante ao
colostro, e mais tarde, pode apresentar paredes espessadas, devido à inflamação, e o conteúdo
espesso. Pode ser solitária múltipla ou lobulada. Radiologicamente as características variam, mas
basicamente é um nódulo regular com densidade variável dependendo da fase da evolução.
Inicialmente podemos Ter uma densidade baixa ou semelhante ao parênquima e depois com a
condensação das substâncias do nódulo sua radiodensidade aumenta (radiopacidade).
26
Câncer da Mama (Patologia Mamária Maligna)

Os tumores malignos da mama originam-se tumores malignos da pele e colo uterino.
do epitélio dos ductos e ácinos, constituindo
os carcinomas, ou ao nível do estroma,
originando os sarcomas.
Os carcinomas de mama são neoplasias
muito frequentes, se constituindo na
principal causa de morte por câncer em
mulheres em alguns países do primeiro
mundo. Os fatores de risco relacionados á
maior frequência dessa neoplasia já foram
exaustivamente abordados em outros
compêndios. Em nosso país, câncer de
mama ocupa o terceiro lugar nos
diagnósticos de tumores malignos realizados
em laboratórios de patologia, após os
Mais de 50 % dos casos de câncer de mama ocorrem entre os 40 e os 60 anos de idade. Esta
neoplasia é menos frequente em faixas etárias mais jovens, sendo muito rara antes dos 25 anos de
idade.
O carcinoma de mama ocorre com incidência aproximadamente igual em ambas as mamas, mas
cerca de 50 % de todos os tumores malignos apresentam-se nos quadrantes superiores externos.
Eles também podem ocorrer nas mamas extranumerárias, mas este é um evento pouco frequente.
A multicentricidade é estimada em 15 % para os carcinomas ductais e em 30 % para os lobulares.
As metástases dos carcinomas de mama se fazem principalmente por via linfática, especialmente
para os linfonodos axilares. As metástases podem ocorrer para o sítio da artéria mamária interna
(principalmente nos tumores dos quadrantes internos), linfonodos infraclaviculares, cervicais,
supraclaviculares, mediastinais e abdominais.
A pele sobre a mama pode ser envolvida através do comprometimento dos linfáticos dérmicos. A
extensão do tumor aos ligamentos de Cooper pode determinar o tracionamento dos mesmos com
a retração da pele local. O edema cutâneo pode apresentar o aspecto característico em “casca de
laranja”.
O comprometimento extensivo da pele e a consequente reação desmoplásica em torno das células
neoplásicas ocasionam o “câncer em couraça”. Esta reação desmoplásica, caracterizada por uma
intensa fibrose, é responsável pelo critério diagnóstico mais importante do ponto de vista clínico
e macroscópico que é a consistência pétrea. Esta reação também é responsável pela configuração
estrelada ou espiculada presente nas mamografias da maioria dos carcinomas de mama.
As metástases mais frequentes se fazem para ossos, pulmão e pleura, fígado, suprarrenais, ovários
e sistema nervoso central.
Aspectos Patológicos importantes para o Prognóstico

Os seguintes fatores afetam adversamente o prognóstico dos carcinomas de mama:
1. Quanto maior o tamanho da neoplasia 2. Presença de metástases axilares
27
3. Bordas infiltrantes 6. Invasão de vasos sanguíneos

4. Anaplasia das células tumorais 7. Multicentricidade
5. Extensa permeação linfática
Afetam favoravelmente, o prognóstico, os seguintes achados anatomopatológico:

1. Reação sarcóide em linfonodos regionais 7. Alguns tipos histológicos – Carcinoma
2. Infiltrado linfocítico intra e peritumoral mucinoso, medular, papilífero.
3. Bordos circunscritos 8. Carcinomas bem diferenciados,
4. Unicentricidade definidos segundo os critérios de Scarff-
5. Axila negativa para metástases Bloom-Richardson.
6. Presença de receptores hormonais
O carcinoma intraductal pode apresentar descarga papilar sanguinolenta, clinicamente.

Microscopicamente os ductos encontram se preenchidos com células epiteliais atípicas.
Centralmente, podem exibir necrose e calcificações distróficas, as quais caracterizam a forma
intraductal do comedocarcinoma. Também, podem apresentar aspecto cribriforme, isto é, a
neoplasia intraductal exibe a formação de múltiplos pequenos lúmens. Os carcinomas intraductais
muito raramente exibem metástases axilares, mesmo na ausência de uma invasão demonstrável
do estroma.
Os carcinomas ductais invasores constituem a maioria das neoplasias malignas da mama (cerca
de 80 %) e apresentam-se na forma clássica do carcinoma esquirroso, isto é, uma neoplasia de
consistência muito firme, devido à reação fibrosa que se faz em torno da célula neoplásica. Outro
aspecto importante é dos limites mal definidos e infiltrantes do tumor. Em mais de 60 % dos
casos essa forma de carcinoma já exibe metástases axilares por ocasião do diagnóstico. Este
quadro, entretanto tende a mudar com rapidez, devido ao diagnóstico precoce de um número cada
vez maior de carcinomas com pequenas dimensões e numa fase em que ainda não são palpáveis.
Isto se deve quase que exclusivamente á introdução da mamografia como método de screening
para os tumores de mama.
Os carcinomas invasores infiltram as estruturas adjacentes e determinam distorção do parênquima
mamário; as alterações radiográficas observadas são variáveis, desde a forma clássica de lesão
nodular dominante com estriações infiltrativas, facilmente identificável, até outras mais difíceis
de visualizar na mamografia ou porque são obscurecidas por tecido fibroglandular normal ou
porque são atípicas em aparência.
A clássica forma de carcinoma mamário correspondente ao tipo ductal infiltrativo associado a
conteúdo variável de fibrose peritumoral. São observados sinais primários, que dizem respeito à
massa e, sinais secundários, que representam alterações na mama em decorrência do crescimento
tumoral.
Os aspectos mamográficos de malignidade podem ser divididos em sinais primários e
secundários ou indiretos.
Sinais Primários
28
O carcinoma perfeitamente liso é raro, mas

pode ocorrer, devemos procurar em sua
periferia sinais de infiltração marginal,
achatamento de contornos e
microlobulações, os quais ajudam muito
para o diagnóstico diferencial com lesões
benignas.
Incluem uma massa de densidade
radiográfica relativamente alta, uma borda
irregular ou espiculada, quanto mais
infiltrante a lesão mais espiculada será sua
borda.
Em alguns casos, a aparência do tumor é de
lesão tumoral circunscrita, simulando doença
benigna (cisto ou fibroadenoma).
Uma lesão dominante com margens irregulares deve ser considerada maligna mesmo que ela
permaneça inalterada em exames subsequentes. Determinadas lesões benignas podem simular
doença maligna, tais como – cicatriz cirúrgica, necrose adiposa, radial scars. No entanto a
experiência de vários autores diz que massa espiculada que não é cicatriz cirúrgica deve ser
considerada como lesão suspeita e submetida à biópsia.
Sinais Secundários
A neoplasia maligna pode ser identificada também, através de sinais indiretos à mamografia
como calcificações tumorais, hiperdensidade assimétrica, proeminência ductal, distorção da
arquitetura, aumento difuso da densidade, alterações da pele, invasão do mamilo, assimetria
vascular e adenopatia axilar.
Calcificações Tumorais
As calcificações malignas podem ocorrer na presença ou na ausência de uma massa Tipicamente
são numerosas e agrupadas, tem vários tamanhos e formas e podem apresentar uma configuração
ramificada. Quando maior o número de calcificações em um agrupamento, maior a probabilidade
de malignidade. Um agrupamento pode ser definido com três ou quatro calcificações em uma
área de 0,5 cm2.
Assimetria (Densidade Assimétrica)

O estudo comparativo de ambas as mamas pode demonstrar a presença de densidade assimétrica;
como achado isolado deve ser considerada com suspeição e submetida à compressão seletiva e
magnificação. Ela é classificada em: pura se estiver presente só em uma incidência, focal nas
duas e global se atingir mais que um quadrante da mama.
Proeminência do Padrão Ductal

Decorrente de fibrose periductal, identificada na mamografia como estrutura tubular, com
contornos regulares, em topografia subareolar bilateralmente, estendendo-se para a base da
29
mama, especialmente para os quadrantes externos, este achado pode estar associado à patologia
intraductal, inclusive a neoplasia maligna oculta.
Aumento Difuso de Densidade

Observa-se na fase avançada da doença, representando carcinoma com infiltração difusa da
mama, decorrente de infiltração linfática da derme por células tumorais, ocasionando acentuado
espessamento da pele. Ás vezes observa-se a presença de massa dominante, de onde se origina a
infiltração tumoral. Infecção bacteriana, insuficiência cardíaca congestiva e obstrução venosa ou
linfática podem determinar alterações similares.
Alterações da Pele
Retração ou espessamento de pele decorrente de infiltração tumoral ou obstrução linfática,
podendo ser localizada ou difusa, geralmente a massa tumoral é evidente. Se não há identificação
de neoplasia, deve-se fazer o diagnóstico diferencial, com retração cicatricial póstraumática.
Inversão do Mamilo
O mamilo pode ser congenitamente invertido, ou a inversão pode aparecer através de processo
benigno, que se estabelece ao longo de vários anos. Quando a inversão ocorre em um período
relativamente curto, a possibilidade de lesão maligna é grande. Particularmente na doença de
Paget, observa-se invasão epidérmica do mamilo e da aréola em decorrência de carcinoma
intraductal que pode ou não ser evidenciado pela mamografia.
Assimetria Vascular
Aumento unilateral de veias mamárias pode ser decorrente de processos benignos ou malignos.
Como sinal isolado, tem pouco valor diagnóstico, serve como alerta para cuidadosa avaliação
comparativa de ambas as mamas, pesquisando-se eventualmente neoplasia pouco evidente.
Adenopatia Axilar
A presença de lesão secundária em gânglios axilares é indicativa de doença avançada, com
prognóstico reservado. Radiologicamente os gânglios metastáticos apresentam densidade
aumentada, sem centro adiposo, contornos lobulados e diâmetro acima de 2,5 cm. O diagnóstico
diferencial com hiperplasia ganglionar reativa é difícil.
Significado Das Microcalcificações em Mamografia

As microcalcificações mamárias foram descritas em 1913 pelo cirurgião alemão Salomon, que ao
radiografar peças de mastectomias observou pequenos pontos negros no centro do carcinoma,
sendo estas as primeiras referências a microcalcificações visualizadas mamograficamente.
Finsterbusch (1951) e Gros (1934) mostraram calcificações intra-mamárias, sugestivas de mastite
plasmocitária.
Em 1951 Leborne publicou que microcalcificações foram demonstradas em 30 % dos cânceres de
mama, descrevendo-as como inúmeras, puntiformes, ou levemente alongadas, parecendo grãos de
sal, agrupados em cachos.
30
Egan em 1964, estabeleceu que as microcalcificações típicas são patognomônicas de carcinoma e

o diagnóstico histológico negativo implicaria em que o patologista havia errado e que a cirurgia
deveria remover a área da mama que as contivesse.
Em 1980, Egan expressou um ponto de vista diferente. “Os sinais radiológicos não são tão
específicos e nem todas as microcalcificações representa parte extremamente importante na
semiologia da radiologia mamária, porquanto pode representar o sinal mais precoce de
malignidade”.
A maior parte das microcalcificações encontradas nas mamografias é de natureza benigna. De 20
% a 30 %, segundo Sckles, representa malignidade. Uma abordagem correta, em mamografia,
deve incluir obrigatoriamente uma rotina de análise das microcalcificações.
Convém lembrar ainda, que neste estudo é necessário utilizar mamógrafos dedicados, capazes de
produzir imagens de alta resolução e técnica de magnificação com aumento de 1,85x, além de
processamento adequado das mamografias.
Características das Microcalcificações

As calcificações são depósitos de cálcio nos tecidos, e têm sido estudadas pela análise de
espectrometria. Nas microcalcificações malignas, as substâncias químicas mais encontradas são
difosfato de cálcio, proteínas, difosfato de magnésio e carbonato de cálcio segundo Maros et al.
As microcalcificações benignas são redondas, iguais em tamanho e forma podendo ser focal ou
disseminada. Às vezes são bilaterais e podem ter distribuição ductal ou lobular.
As calcificações benignas podem ser de pele, vascular, grosseira em “pipoca”, lineares, esféricas
com centro brilhante, casca de ovo, puntiforme.
As microcalcificações indeterminadas podem ser redondas, em foco, pleomórficas, variando em
situações e formas, finas e lineares.
Berend et all seguiram 91 pacientes com microcalcificações indeterminadas e durante um follow-
up de 36 meses, 19 (21 %) das mulheres apresentaram uma mudança mamográfica e 10 (11 %)
submeteram-se a biópsia com agulha. Cinco mulheres (5,5 %) tiveram carcinoma mamário, 3
ductal invasivo, e duas carcinoma intraductal.
Sickles acompanhou mais de 1000 pacientes que tiveram cachos de microcalcificações, redondas,
ovais acreditando serem benignas, entretanto o carcinoma desenvolveu-se em 6 pacientes;
todavia nenhum destes carcinomas ocorreu em área de calcificação, motivo pelo qual o Follow-
up mamográfico havia sido recomendado.
As microcalcificações malignas são definidas como estruturas opacas, com densidade cálcica e
tamanho igual ou menor que 0,5 mm, que devem ser analisadas de acordo com o número, forma,
densidade e distribuição.
Número
Para a maioria dos autores, os grupamentos são suspeitos se possuem cinco ou mais
microcalcificações por cm2 (3). O grau de suspeição é diretamente proporcional ao número de
microcalcificações. Todavia, um número menor de microcalcificações pode merecer o mesmo
grau de suspeição se estas tiverem aspecto característico de malignidade.
31
Forma
Microcalcificações de formas diferentes entre si, dentro de um mesmo grupamento (puntiforme,
lineares, ramificadas, em forma de letras “Y”, “T”, “L”) são muito sugestivas de malignidade e
quanto mais variadas as formas, maior a suspeição radiológica.
Densidade
Frequentemente as microcalcificações apresentam alta densidade, a despeito do pequeno
tamanho, com variação de densidade entre elas e em si própria.
Distribuição – Em geral são unilaterais e podem estar agrupadas em pequenas áreas ou
distribuídas em setor da mama, seguindo um trajeto ductal a partir da papila.
No estudo dos grupamentos de microcalcificações, o uso da classificação morfológica de Le Gal
pode ser de grande ajuda. Le Gal classificou as microcalcificações em tipo de I a V, que
apresentam valor patológico crescente.
Quadro I
Classificação de Le Gal
Tipo I Microcalcificações anulares, redondas discóide, com centro radiolúcido. Todas são
benignas.
Tipo II Microcalcificações de tamanho uniforme, redondas 10 a 20% são malignas.
Tipo III Microcalcificações puntiformes, pouco precisas, de difícil visualização, tipo “poeira” 20
a 40 % são malignas.
Tipo IV Microcalcificações irregulares, poliédricas, tipo “grão de sal” 70 % são malignas.
Tipo V Microcalcificações vermiculares, finas, curvilíneas, ramificadas, lineares, em forma de

“letras” (“Y”, “T”, “L”, “V”, correspondendo às formas moldadas dos ductos). Todas são
malignas.
As microcalcificações malignas podem estar ou não associadas a massas tumorais e segundo

Kopans, quando estão associadas as massas tumorais são malignas em torno de 50 %. As
microcalcificações malignas resultam basicamente de dois processos.
1. As células epiteliais que revestem internamente os ductos crescem e enchem sua luz,
posteriormente sofrem necrose central e calcificam, modelando o ducto. Isto determina a
forma das microcalcificações que podem ser arboriforme. Este é o tipo de microcalcificação
mais encontrado nos comedocarcinomas, um dado importante a referir, pois sabe-se que o
comedo é o tumor que mais produz extensões intraductais, e, portanto mais possibilidade tem
de recidivar.
2. O outro tipo de microcalcificação é o que resulta da estase da secreção dentro dos ductos. Os
tumores cribriforme e os papilíferos projetam-se dentro da luz dos ductos, formando
vegetações e fendas, o que acarreta a estase da secreção. Isso possibilita a precipitação de sais
de cálcio, produzindo calcificações puntiformes (menores que 0,5 mm), de aspecto bizarro, de
32
tamanho e forma variáveis. Essas variedades de tumor podem coexistir e por esse motivo é
possível em alguns casos, observar os dois tipo de microcalcificações no mesmo local.
Papel da Mamografia na Prevenção do Câncer de Mama

Mundialmente, o câncer de mama é o câncer mais comum entre as mulheres após o cancer de
pele. Ele representa 16% dos cânceres feminino. A taxa é mais que o dobro de câncer colorretal e
câncer de colo uterino e cerca de três vezes maior do que o câncer de pulmão. A mortalidade no
mundo é 25% maior que a do câncer de pulmão em mulheres.
A incidência de câncer de mama varia enormemente em todo o mundo, sendo menor em países
menos desenvolvidos e maior nos países mais desenvolvidos. Nas doze regiões do mundo, as
taxas anuais de incidência padronizadas por idade por 100.000 mulheres são as seguintes: na Ásia
Oriental, 18, sul da Ásia Central, 22; África Subsaariana, 22; Sudeste da Ásia, 26; Norte de
África e do Ocidente Ásia, 28; América do Sul e Central, 42, na Europa Oriental, 49, no Sul da
Europa, 56, a Europa do Norte, 73; Oceania, 74, na Europa Ocidental, 78, e na América do Norte,
90.
Nos Estados Unidos EEUU

Os Estados Unidos têm a maior taxa de incidência anual de câncer de mama no mundo; 128,6 por
100.000 em brancos e 112,6 por 100.000 entre os americanos Africanos. Em 2007, o câncer de
mama causou 40.910 mortes (7% das mortes por câncer; quase 2% do total de óbitos).
33
As taxas de incidência e mortalidade por câncer de mama têm declinado nos últimos anos em
índios americanos e nativos do Alasca. No entanto, um estudo realizado nos EUA realizada em
2005 pela Sociedade para a Saúde da Mulher indicaram que o câncer de mama continua a ser a
doença mais temida, apesar da doença cardíaca isquemica é a causa mais comum de morte entre
as mulheres.
O maior risco é o da mulher com mais de 40 anos de idade, sendo que a incidência aumenta
progressivamente até os 70 anos. Embora se saiba que algumas mulheres apresentem risco maior,
75 % delas não apresentam quaisquer fatores de risco.
A melhor esperança de aumentar a sobrevida é a detecção precoce, e o melhor método é a
mamografia.
Evolução da Mamografia
Em 1913, Albert Salomon, um cirurgião alemão descreveu sua experiência com radiografias de
um grande número de mamas ressecadas. Ele conseguiu distinguir alguns carcinomas infiltrantes
e reconhecer certos cânceres impalpáveis.
Na década de 30 Stanfford Warren, um radiologista da Universidade de Rochester foi o pioneiro
na mamografia clínica. No entanto, a mamografia nunca foi utilizada em larga escala de vido aos
problemas técnicos.
Na década de 50, Raul Leborne, do Uruguai, revitalizou o interesse pela mamografia quando
descreveu aspectos radiográficos da microcalcificação do carcinoma e fez correlação
histopatológica. Jacob Gershon-Cohen realizou outros estudos na década de 50 na Filadélfia,
tendo identificado muitos aspectos de lesões benignas e malignas.
Em 1960, Robert Egan, de Houston, introduziu um método reproduzível de obter exames
radiológicos diagnósticos da mama usando uma técnica de alta miliamperagem e baixa
quilovoltagem e filmes industriais. Em meados da década de 60, Gross introduziu em Strasboug,
a primeira unidade de raios-X destinada a mamografia. Essa delicada unidade de mamografia
usava um anodo de molibdênio para melhor imageamento do tecido mole e um dispositivo para
comprimir a mama, de modo a eliminar o movimento e melhorar a imagem. Outro avanço
importante foi feito em 1972 com a introdução da mamografia filme-tela o que permitiu um
processamento automático rápido, exposições mais curtas e imagens mais nítidas.
As primeiras mamografias liberavam uma dose de irradiação de 1 a 4 rads. Hoje em dia um
exame em filme tela, libera uma dose de 0,04 a 0,08 rads, enquanto a xeromamografia resulta em
0,3 a 0,5 rads.
As técnicas de ampliação ficam limitadas a estudos complementares em achados duvidosos,
devido às maiores doses de irradiação.
Mais recentemente as imagens mamográficas passaram a ser digitalizadas através de um cassete
modificado e de uma unidade de scanner (CR) computed radiography e a partir de 2000 a
utilização de mamógrafos digitais puros com um detector digital que necessitam menor
quantidade de irradiação e melhoria significativa na qualidade da imagem.
Fazendo o Exame
A mama pode ser radiografada em várias direções. A mamografia em filme tela tem três
incidências principais; oblíqua, lateral e craniocaudal. Artigos recentes identificaram a incidência
oblíqua como a mais eficaz delas. Sua superioridade é atribuída ao fato de ser a incidência que
34
mostra com maiores minúcias as estruturas mais profundas do quadrante superior esterno e da
cauda axilar. A incidência oblíqua é feita posicionando-se o feixe de raios X perpendicularmente
ao músculo peitoral, do sentido súpero-medial para o inferolateral. É possível obter uma
incidência verdadeiramente lateral posicionando-se o feixe de raios X no sentido de medial para
lateral ou de lateral para medial, sendo esta incidência usada juntamente com a craniocaudal para
determinar a posição exata de uma lesão da mama. Na incidência craniocaudal, o feixe é
direcionado em 90º com a lateral.
Antigamente, alguns pesquisadores sugeriram um exame preventivo de uma só incidência para
reduzir a exposição à radiação, oculto e o tempo do exame. No entanto, outros notaram que o
índice de detecção do câncer é muito baixo nos exames com uma única incidência, com 11 % de
lesões não identificáveis. De fato, a segunda incidência não aumenta consideravelmente o risco, o
custo ou o tempo do exame e reforça a capacidade diagnóstica.
Usam-se incidências especiais, tal como as incidências craniocaudais, internas ou externas
exageradas e radiografias com compressão localizada, restritas à área específica, para definir
melhor uma lesão ou para confirmar sua presença. É essencial uma compressão adequada da
mama para obter mamografias de alta qualidade. A compressão mantém a mama imóvel, afasta
os tecidos para revelar lesões pequenas, melhora a qualidade da imagem por diminuir a dispersão
da radiação e reduz a dose de radiação por diminuir a espessura da mama.
A Mama Radiologicamente Normal

As mamas das mulheres jovens são radiopacas porque são compostas de tecido fibroglandular
denso. Quando intensa essa radiopacidade limita significativamente a exatidão da mamografia.
Com o passar dos anos e depois da reprodução, os tecidos glandulares densos são substituídos por
gordura radiotransparente, o que permite a identificação rápida das anormalidades. O tecido
mamário deve ser relativamente simétrico em ambos os lados.
As cirurgias, as alterações fibrocísticas e uma resposta desmoplásica a um carcinoma podem
produzir assimetria. Desta forma as mamografias devem ser visualizadas de modo a que se
possam comparar facilmente a mama direita e esquerda.
Garantia de Qualidade
Até recentemente, não era conhecido o número de aparelhos de mamografia disponível no Brasil.
O colégio Brasileiro de Radiologia iniciou, então, por meio de seu boletim informativo, uma
campanha de cadastramento das Instituições existentes no País. Ao mesmo tempo, levantou-se o
número de aparelhos de mamografia e dos acessórios necessários ao estudo radiológico da mama.
A amostra estudada, extraída dos arquivos do CBR, mostrou que para um total de 585 aparelhos
mamográficos, quase sem exceção, os exames são realizados com equipamentos dedicados
(exclusivos), prevalecendo o uso de tubos com anodo de molibdênio e controle automático de
exposição cerca de 70 % dos mamógrafos são importados e 30 % são nacionais que procura
alcançar a mesma qualidade dos importados.
De acordo com as informações levantadas, verificou-se que os modelos dos aparelhos em
operação estão entre os mais recentes lançados pela indústria mundial. Eles têm como
característica principal um gerador de raios X multipulso, que fornece um feixe de irradiação
bastante estável durante a exposição de paciente. Foi verificada também, larga utilização de
grades difusoras e combinações fime-écran de boa qualidade e próprias para a mamografia.
35
Com a crescente procura por exames mamográficos os radiologistas começaram a partir de 1990,
a adquirir aparelhos novos, buscando os recursos técnicos e qualidade da imagem da nova
geração de mamógrafos. Em levantamento mais recente, através da continuidade do Programa de
Certificação da Qualidade em Mamografia, observou-se importante modificação no quadro, pois
nos dois últimos anos houve aquisição de novos equipamentos.
Para uma amostra de 70 mamógrafos selecionados ao acaso nas várias regiões do País, verifica-se
que cerca de 80 % dos aparelhos foram instalados nos últimos quatro anos. Quando se compara
essa distribuição com a realização em 1990, observa-se que o quadro modificou-se
significativamente nos últimos anos. Houve uma modernização acelerada dos aparelhos em
operação, com a consequente desativação de aparelhos obsoletos. O universo de aparelhos em
operação no país se compara, em termos de qualidade técnica, aos existentes nos países mais
desenvolvidos. Podemos afirmar que dispomos, em média, de mamógrafos com o
desenvolvimento tecnológico mais avançado nos dias de hoje.
A Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN), por intermédio do Instituto de Radioproteção
e dosimetria (IRD), e o Colégio Brasileiro de Radiologia (CRB) assinaram um convênio para a
realização do Programa de Certificado de Qualidade em mamografia. Mais tarde, o programa
passou a ter também o apoio do Instituto Nacional de Câncer do Ministério da Saúde (INCa/MS).
Para organizar esse trabalho foi criada a Comissão de Mamografia do CBR, composta por
radiologistas de notório saber em radiologia da mama, por um físico do IRD/CNEN e por um
oncologista do INCA/MS. Em 11/3/94 a Comissão passou-se a chamar Comissão de Qualificação
e Manutenção em Mamografia do CBR.
O programa de Certificado de Qualidade em Mamografia tem como objetivo principal oferecer
aos radiologistas a oportunidade de qualificar seus serviços quanto aos aspectos relativos ao
equipamento de raios-X, à equipe de técnicos e médicos radiologistas, à qualidade da imagem e á
dose de radiação. Não se pretende julgar o radiologista, mas ajudar na busca da melhoria da
qualidade da imagem e do diagnóstico.
O programa tem como objetivo específico; mediar as doses de radiação, avaliar a qualidade da
imagem e avaliar a qualidade do diagnóstico médico em mamografia.
Armadilhas na Interpretação mamográfica

Embora as massas com bordas espiculadas e mal delimitadas sejam geralmente malignas, é
possível observar-se um aspecto semelhante em associação a cicatrizes radiais benignas, adenose
esclerosante, esteatonecrose pós-traumática ou cicatrizes cirúrgicas.
Os cânceres menos infiltrantes podem apresentar bordas levemente regulares ou até mesmo bem
delimitadas. Eventualmente, o carcinoma é tão bem delimitado que lembra uma lesão benigna.
Os carcinomas papilífero, medular e colóide (mucinoso) tem uma especial probabilidade de ser
bem delimitados.
As calcificações das alterações fibrocísticas geralmente simulam as da malignidade, levando a
mamografias falso-positivas inevitáveis. Os depósitos de cálcio na pele, secundários a tatuagens,
cirurgias, queimaduras, também podem ser confundido com malignidade. Portanto, as
microcalcificações agrupadas são um sinal sensível, porém inespecífico de malignidade.
Alterações Pós-operatórias e Pós-radioterapia na Mama
36
As alterações pós-operatórias ou pós-radioterapia incluem espessamento ou retração da pele,

distorção da arquitetura, assimetria, calcificação e esteatonecrose. Algumas das alterações pós-
operatórias podem ser confundidas com carcinomas. Portanto, para fins de comparações, é útil
realizar uma mamografia básica pré-operatória ou pré-radioterapia e realizar um
acompanhamento mamográfico regular a intervalos de 6 meses a 1 ano.
Mamografias Falso-negativas
Aproximadamente 10 a 15 % dos carcinomas não podem ser detectados nas mamografias, e o
resultado do tratamento de um carcinoma palpável pode ser afetado adversamente quando se
retarda uma biópsia por causa de uma mamografia negativa. Em um estudo, 36 mulheres com
massas mamárias e mamografias negativas tinham, no final, uma malignidade comprovada por
biópsia. Das 17 submetidas à biópsia dentro de 2 meses de suas mamografias negativas, três
tinham invasão dos linfonodos exilares, enquanto das 19 submetidas ás biópsias adiadas de 3 a 24
meses, 11 tinham comprometimento dos linfonodos axilares. Assim, a mamografia não deve ser
considerada substituta da biópsia na presença de achados clínicos suspeitos.
O parênquima denso é a principal causa de mamografias falso-negativas. Outras fontes de erro
são tomar um carcinoma bem delimitado por uma massa benigna; considerar calcificações
malignas como benignas porque não mostram os formatos em bastonetes, curvilíneos ou
ramificados característicos da malignidade; e não reconhecer os sinais indiretos ou secundários
de malignidade. Outra fonte de resultados falso-negativos é uma técnica radiográfica falha.
Mamografia na Prevenção do Câncer de Mama

O primeiro estudo controlado aleatório da mamografia preventiva foi feito pelo Health Insurance
Plan (HIP) na Grande Nova Iorque de 1963 a 1967. As mulheres fizeram prevenção anual
gratuita através de exame físico e mamografia durante 4 anos consecutivos. Depois de 7 anos,
houve uma redução de 30 % no índice de mortalidade pelo câncer da mama nas mulheres que
fizeram o exame preventivo, em comparação com o grupo controle. Depois de 18 anos o índice
ainda estava reduzido em 25 %. O benefício teria caído cerca de um terço se a mamografia
tivesse sido retirada da prevenção anual.
O Breast Cancer Detection Demostration Project (BCDDP) partilhada pela American Câncer
Society e pelo Nacional Câncer Institute arrolou 280.000 mulheres. De 1973 a 1978, foram feitas
cinco prevenções anuais consecutivas usando exame físico e mamografia. Como esse foi um
projeto de demonstração e não um estudo de controle aleatório baseado na população não se pode
tirar conclusões definitivas sobre o valor da prevenção. Todavia os resultados refletem as grandes
melhorias na mamografia que ocorreram desde o estudo de Nova Iorque; a mamografia descobriu
91 % de todos os cânceres encontrados na triagem. Quarenta e dois por cento das lesões foram
detectados apenas com a mamografia, em comparação com 33 % no estudo anterior. Nove por
cento foram detectados apenas no exame físico, em comparação com 44 % no estudo anterior.
Um terço dos cânceres era inferior a 1 cm e muitos só foram diagnosticados pela mamografia.
Em contraste ao estudo de Nova Iorque onde nenhum câncer foi menor que 1 cm. Menos de 20 %
dos cânceres detectados no projeto de demonstração tinham disseminação ganglionar. Vários
estudos europeus confirmaram o valor da prevenção mamográfica. O primeiro foi um estudo com
casos controlados holandês, no qual todas as mulheres de Nijmegem com mais de 35 anos de
idade foram convidadas a realizar uma mamografia em única incidência a cada 2 anos. De 1975 a
37
1982, o índice de mortalidade pelo câncer da mama caiu 52 %. Outro estudo de caso controlado
holandês foi em Utrecht que envolveu mulheres de 50 a 64 anos de idade que foram pesquisadas
inicialmente e depois aos 12, 18 e 24 meses. Neste estudo, o índice de mortalidade caiu 70 %.
Na Suécia, iniciou-se em 1977 um estudo de controle aleatório baseado na população com
prevenção em uma única incidência a intervalos de 24 a 33 meses. Depois de 7 anos, houve uma
diminuição de 31 % no índice de mortalidade do grupo pesquisado e 25 % menos cânceres no
estágio II ou mais nas mulheres submetidas ao exame preventivo.
Bi – Rads e Mamografia
BI-RADS (Breast Image Reporting and Data System) é o nome de um sistema padronizado,
criado nos Estados Unidos, utilizado para uniformizar os relatos de radiologia quando se
analisam as imagem de mamografia. O BI-RADS foi criado pelo trabalho conjunto entre o
Colégio Americano de Radiologia, o NCI (National Câncer Institute), o CDC (Centers for
Disease Control and Prevention), a FDA (Food and Drug Administration), o Colégio Americano
de Cirurgiões e o Colégio Americano de Patologistas.
A intenção por trás da criação e do uso do BI-RADS é uniformização e a padronização dos
laudos de mamografia, sujeitos a confusão na interpretação de resultados quando se utilizam
critérios puramente descritivos. Por exemplo, no relato de uma mamografia em que apareçam
microcalcificações agrupadas, o uso do BI-RADS pode facilitar a compreensão, entre os não-
radiologistas e mastologistas, do significado clínico do achado radiológico. Na prática clínica
diária, o BI-RADS fornecido pelo radiologista é uma ferramenta importante para separar as
lesões consideradas benignas, as malignas e as suspeitas.
Além dessa função de utilidade na prática clínica imediata, o BI-RADS serve como um controle
de qualidade dos dados provenientes da radiografia. Ao se acompanhar a evolução das pacientes
por tempo suficiente após feita a mamografia, existe a possibilidade de revisar a adequação do
diagnóstico radiológico prévio.
A Classificação de BI-RADS é dividida em um grupo de avaliações completas (1, 2, 3, 4, 5 e 6) e
uma avaliação incompleta (zero). A avaliação incompleta requer exames adicionais, com
incidências mamográficas diferentes das duas incidências padrão (cranio-caudal e oblíqua-medio-
lateral). Podem ser necessários também filmes anteriores para comparação, ultrassom ou
ressonância nuclear magnética. Ainda em relação à classificação, alguns profissionais têm como
hábito atribuir um BI-RADS a cada uma das mamas. Por exemplo, a mama direita pode ter um
Bi-RADS 2 e a mama esquerda um BI-RADS 4. A recomendação do Colégio Americano de
Radiologia é de que, nesses casos, o laudo do exame contenha uma avaliação final global e
categorize o exame com uma classe BI-RADS somente. No exemplo acima, o laudo
mamográfico considera o exame como BI-RADS 4. Da mesma forma, se houve uma avaliação
38
incompleta para uma das mamas (BI-RADS zero), e a mama contralateral é BI-RADS 2, o exame
tem classificação final BI-RADS zero.
Categoria zero
A categoria BI-RADS zero é utilizada em mamografias de rastreamento quando imagens
adicionais são necessárias ou quando é necessária a comparação a exames prévios ou quando
outros métodos são necessários para se concluir o diagnóstico.
Categoria 1
A categoria BI-RADS 1 significa mamografia normal. Não são necessários comentários
adicionais. As mamas não tem massas ou tumorações, distorções de arquitetura ou calcificações
suspeitas.
Categoria 2
A categoria BI-RADS 2 significa mamografia negativa, com achados benignos. Em relação ao
risco de câncer, é idêntica à categoria BI-RADS 1, mas nela, o radiologista opta por descrever
achados benignos característicos, cujo grau de precisão de diagnóstico através da mamografia é
grande. Nela, incluem-se fibroadenomas calcificados, calcificações múltiplas de origem
secretória, cistos oleosos, lipomas, galactoceles e hamartomas com densidade mista.
Categoria 3
A categoria BI-RADS 3 é utilizada nas avaliações cujo resultado é “provavelmente benigna”.
Essa categoria não deve ser utilizada como um sinônimo de exame indeterminado. As lesões que
fazem parte dessa categoria mamográfica devem ter, no máximo, 2% de risco de malignidade. As
lesões que podem ser corretamente classificadas como BI-RADS 3 incluem massas circunscritas
e não palpáveis em uma mamografia inicial cuja avaliação ecográfica mostrou lesão sólida de
características benignas (com exceção de cistos, linfonodos intramamários), assimetrias focais
que diminuem ou desaparecem à compressão, e grupamentos de calcificações puntiformes.
A mamografia BI-RADS 3 é um critério para que a paciente seja acompanhada por novo exame
mamográfico num período de seis meses. Caso esse novo exame, que não necessariamente é
bilateral, seja novamente codificado como BI-RADS 3, e a lesão seja estável, repete-se o
acompanhamento novamente em seis meses, totalizando doze meses após o exame inicial. Se
nesse décimo segundo mês, o exame mamográfico permanece sendo BI-RADS 3 pode-se repetir
o exame doze meses depois, totalizando vinte e quatro meses do exame inicial. Caso o achado
mamográfico persista, a mamografia pode ser caracterizada como, a critério do radiologista,
como BI-RADS 2 – benigna.
Lesões ultrassonográficas classificadas como BI-RADS 3 incluem massas ovaladas sólidas,
hipoecóicas e circunscritas. A incidência de neoplasia maligna nessas lesões é menor do que 2%.
Microcistos agrupados sem um componente sólido também podem ser classificadas como BI-
RADS 3.
Categoria 4
A categoria BI-RADS 4, lesão suspeita, inclui lesões na mama que necessitam de avaliação
histológica ou citológica adicional. Com o grande número de lesões que é abrigada nessa
categoria, foram desenvolvidas subcategorias adicionais.
Categoria 4A: nessa categoria incluem-se lesões que necessitam de intervenção, mas cujo grau
de suspeição é baixo entre 2 e 10%. Aí estão os cistos complexos (densidade mista) que
39
necessitam de aspiração ou exérese, as lesões sólidas, parcialmente circunscritas, que apresentem

pelo menos uma característica de suspeita. O seguimento dessas lesões pode mostrar um
diagnóstico anatomopatológico adicional comprovando malignidade ou não.
Categoria 4B: nessa categoria estão as lesões de grau intermediário de suspeição entre 10 e 50%.
As lesões nessa categoria necessitam de correlação histopatológica. Caso o resultado seja
benigno, é necessária a concordância entre os membros da equipe envolvidos no diagnóstico.
Uma massa de margens indistintas, com algumas áreas circunscritas, cujo resultado seja necrose
gordurosa ou fibradenoma é um achado aceitável. No entanto, um diagnóstico histopatológico de
papiloma pode sugerir que se prossiga a investigação com biópsia excisional.
Categoria 4C: nessa categoria estão os achados de grau moderado, mas não clássicos de
neoplasia. Nessa categoria, encontram-se as massas irregulares e mal definidas, ou novos
grupamentos de calcificações pleomórficas. O resultado anatomopatológico das lesões BI-RADS
4 esperados é o de neoplasia maligna.
Categoria 5
A categoria BI-RADS 5 é representada por lesões cujo resultado anatomopatológico, salvo
exceções, é o de carcinoma de mama. Nessa categoria, mais do que 95% das lesões representam
câncer de mama, e os achados radiológicos são os característicos das descrições clássicas do
câncer de mama. Massas espiculadas, irregulares, de alta densidade, ou massas espiculadas de
alta densidade associadas à microcalcificações pleomórficas, ou calcificações lineares finas
dispostas num segmento ou linearmente estão incluídas na categoria BI-RADS 5.
Categoria 6
A categoria BI-RADS 6 é definida para achados mamográficos já biopsiados cujo diagnóstico
anátomopatológico é de câncer de mama, antes da terapia definitiva. Por exemplo, ela pode ser
usada para classificação dos achados de uma mamografia de monitoramento após quimioterapia
neoadjuvante, ou para revisões diagnósticas de achados biopsiados.
O que há de novo na próxima edição (5ª edição) do sistema BI-

RADS® para a mamografia.
O sistema Birads para mamografia foi editado pela primeira vez há quase 20 anos (1993), sua
última versão (4ª edição) data de 2003, portanto quase 10 anos. Para os que trabalham com o
método estávamos ansiosos para os novos ajustes do sistema a serem publicados agora em 2012.
Estas modificações foram apresentadas pelo Dr. Stephen A. Feig, do Departamento de Ciências
Radiológicas da Universidade da Califórnia, em palestra proferida no último Congresso
Americano de Radiologia em Chicago USA, e agora publicado na versão em português pelo
Colégio Brasileiro de Radiologia em 2015.
O sistema ainda conta com as mesmas sete categorias (do 1 ao 6 mais a categoria zero para as
mamografia inconclusivas) não esquecendo das subdivisões da categoria 4 (a,b e c).
Nas categorias 1,5 e 6 não há novidades. Na categoria três (achados provavelmente benignos) há
como regra geral a orientação de não classificar os achados das mamografias de rastreamento
40
nesta categoria (3) antes que todos os recursos complementares sejam esgotados como
magnificação, ecografia ou comparação com exames anteriores.
O acompanhamento de curto prazo, para esta categoria (3), continua para 6, 12, 24 e 36 meses,
sendo que os exames complementares necessários para o ajuste devem ser feitos em um espaço
de 30 dias.
Massas: O que há de novo?
Massas ou nódulos: são lesões vistas em duas projeções, de margens convexas, com o centro
mais denso que a periferia. Sua classificação inicial continua sendo zero e a avaliação ecográfica
se faz necessária.
-Caso correspondam a cisto simples á ecografia – Categoria 2 BI-RADS®.
-Caso correspondam a nódulo sólido de aspecto benigno – Categoria 3 BI-RADS®.
-Caso correspondam à lesão sólida cística - Categoria 4 BI-RADS®.
-No caso de lesões palpáveis sem achados de imagem, devemos classificar esta mamografia em
categoria 1 BIRADS®. Porém deve-se recomendar o prosseguimento da investigação até mesmo
com biópsia cirúrgica caso esteja clinicamente indicado.
-Caso as lesão se apresentem com características suspeitas à mamografia sua classificação deve
seguir a classificação 4 ou 5 desnecessário então a utilização da ecografia nesta fase.
Assimetrias: O que há de novo?

As assimetrias são divididas em: assimetria, assimetria global, assimetria focal e assimetria em
desenvolvimento.
Aqui notamos a introdução de uma nova classificação, a assimetria em desenvolvimento. Trata-
se de nova densidade ou densidade aumentada quando comparada aos estudos anteriores,
necessitando de avaliação complementar com outras incidências mamográficas e ultrassom para
afastar a presença de cisto. É sempre suspeita, exceto em caso de tratar-se de lesão cística.
Geralmente é classificada como BI-RADS® 4.
Só para recordar as assimetrias vão ser classificadas de assimetria (pura) se estiver presente
apenas em uma incidência, focal se presente nas duas e global se envolver dois quadrantes ou
mais e agora a assimetria em desenvolvimento.
Ela pode ser um sinal indireto de um carcinoma mamário, por isso submetemos a área de
assimetria à compressão localizada com magnificação. O Birads e a conduta vão depender do
seu comportamento: se observamos uma atenuação da sua densidade classificamo-la como Birads
3 e sugerimos um acompanhamento semestral; se observamos uma acentuação da densidade e ou
aparecimento de outros sinais indiretos como calcificações, distorções ou nódulos, ela é
classificada como suspeita (Birads 4 ) e sugerimos biopsia. Eventualmente não conseguimos
chegar a uma decisão sobre o seu comportamento à compressão e aí complementação com o
Ultrassom pode nos auxiliar nesta decisão
Calcificações:
Só para relembrar: As calcificações são achados bastantes frequentes em mamografia,
importância deve ser dada a sua forma, ao número e a sua distribuição. Calcificações vasculares,
anelares, grosseiras, lineares ou em palito, tubulares por fora, as leite de cálcio e as puntiformes
difusas são consideradas benignas BI-RADS® 2.
41
As calcificações pleomórficas, ramificadas, poliédricas, tipo grão de sal, amorfas, agrupadas em

determinada região ou segmentares, sempre carregam certo grau de suspeita e frequente são
encaminhadas para biópsia BI-RADS® 4.
Dependendo da forma, da distribuição e da quantidade de microcalcificações eventualmente um
acompanhamento mais precoce pode ser sugerido e aí classificamos em BI-RADS® 3, com
seguimento semestral e acompanhamento por pelo menos 2 anos, retornando para BI-RADS® 2
se não houver modificação.
O que há de novo?
A terminologia suspeição intermediária e alta probabilidade para malignidade foi eliminada.
Todas serão denominadas: Calcificações suspeitas.
Calcificações amorfas (quando sua morfologia não pode ser bem determinada) e as
heterogeneamente grosseiras (geralmente irregulares, medindo de 0,5 a 1 mm e menores que as
calcificações distróficas) também estão incluídas em suspeitas e apresentam em torno de 20% e
15% de chance de malignidade, respectivamente, devendo ser classificadas como BI-RADS® 4b.
A terminologia “calcificações com centro luscentes” foi eliminada e agora estão enquadradas em
“casca de ovo” ou riniformes.
Calcificações redondas variam de tamanho, se forem <0,5mm são ditas puntiformes, e se
estiverem dispersas pela mama são consideradas benignas (Categoria 2). Se estiverem agrupadas
e forem homogêneas necessitam de acompanhamento (BI-RADS® 3), ou necessitarão de biópsia
caso aumentem em número, alterem suas características, apresentem trajeto ductal ou se
estiverem próximas a uma lesão suspeita (BI-RADS® 4).
A terminologia “agrupadas” pode estar relacionada com calcificações benignas ou malignas. Na
nova edição, um agrupamento deve ter no mínimo 5 microcalcificações em 1cm 2 de distância ao
invés de 1cm3 de volume, pois parece mais fácil a primeira avaliação. Um limite máximo de 2cm
pode ser dado quando avaliamos um grande conjunto de microcalcificações.
Outras situações
Dentre os achados benignos (classificados então como Birads 2) mas que necessitam de
intervenção (ação não expectante) podem-se incluir as rupturas de implantes, abscessos mamários
e hematomas que eram classificados como BI-RADS® 4a.
Quando em um mesmo exame observarmos tipos diferentes de lesões, deve-se levar em conta o
de maior suspeição para classificar o exame.
Categoria 0 BI-RADS® deve ser usada principalmente quando há necessidade de comparar
mamografia com ultrassonografia ou com exames anteriores. Quase nunca com ressonância uma
vez que a maioria dos exames de rastreio não requer tal comparação.
Como em todas as outras edições há metas para um bom serviço de rastreamento:
Cânceres por 1.000 exames- 2 a 10
Prevalência de cânceres a cada 1.000 primeiros exames de rastreio- 6 a 10
Incidência de cânceres a cada 1.000 exames subsequentes de rastreio – 2 a 4
Como objetivos da auditoria médica podemos citar:

50% de lesões malignas com Estadio 0 ou 1.
> 30% de cânceres iniciais.
< 25% de comprometimento linfonodal.
Taxa de retorno (reconvocação) para o rastreio <10%.
42
São estas as modificações na 5º edição do BI-RADS® em mamografia que poderá trazer outras
novidades em sua publicação oficial.!
43
Ultrassom da Mama
A mama foi um dos primeiros órgãos a serem examinados pelo ultrassom (US) (Wild e cols.
1952). Embora tenha sido indicada, para prevenção do câncer, sua sensibilidade e especificidade,
nesta aplicação estão longe daquelas da mamografia. As limitações do US para prevenção
incluem maus resultados em mamas gordurosas: incapacidade de mostrar microcalcificações,
detecção inconsistente de lesões sólidas menores que 1 cm, critérios não confiáveis para
diferenciar massas benignas das malignas, o que resulta em um grande número de biópsias
desnecessárias.
Os US têm servido como um exame complementar da mamografia, na diferenciação de lesões
císticas ou sólidas, na avaliação de mamas densas. Ela pode ser útil para o acompanhamento de
mamas de mulheres jovens, grávidas e nas alterações fibrocísticas.
Sua acuracidade para utilização de diagnósticos de lesões isoladas está entre 85 e 90 %
(Kobayashi 1972). No entanto sua utilização no rastreamento e diagnóstico precoce do câncer de
mama deixa muito a desejar.
US de Massas Mamárias
A ultrassonografia pode detectar cistos de até 2 mm. Os aspectos ultrassonográfico dos cistos
incluem limites anteriores e posteriores bem delimitados, formato arredondado ou oval, interior
anecóico e reforço acústico posterior.
Os fibroadenomas são as massas mamárias mais frequentes em mulheres com menos de 25 anos
de idade. Os aspectos habituais incluem margem regulares e bem delimitadas, formato
arredondado, oval ou lobulado; ecos fracos e uniformes.
Os aspectos ultrassonográfico do carcinoma dependem do seu tipo histológico. Os carcinomas
ductais infiltrantes possuem margem anterior irregular, moderadamente nítida, porém desiguais e
margem posterior pouco visualizada ou ausente, com ecos que podem estar atenuados distalmente
(sombra posterior).
Os ecos internos são heterogêneos e mais raros que o parênquima adjacente.
Como na mamografia, 10 % dos cânceres mostrados pelo US têm margens bem delimitadas.
Essas lesões tendem a apresentar aspecto monográfico que simula massas sólidas benignas como
os fibroadenomas: margens regulares com limites anteriores e posteriores nítidos, ecos internos
homogêneos e um aspecto variável dos ecos posteriores ao tumor.
Correlação entre mamografia e ultrassonografia

Não está em questionamento o papel da mamografia como método complementar em mastologia,
sua contribuição se faz principalmente nos diagnósticos de lesões palpáveis e não palpáveis, na
detecção precoce do câncer de mama como screening de populações. Nas lesões palpáveis ela é
importante para avaliação da massa em si, suas características, extensão na mesma mama e
estudo da mama contralateral.
A mamografia tem suas indicações mais precisamente em

1. Mamas adiposas, aonde sua sensibilidade na identificação de lesões chega a níveis altíssimos.
2. No estudo das microcalcificações, principal manifestação do carcinoma ductal “in situ”.
44
3. Lesões intraductais como papiloma através da ductografia.

4. Identificação de parênquima mamário ectópico.
5. No estudo de peças cirúrgicas, peças cirúrgicas marcadas com fios metálicos principalmente
utilizados para exames de microcalcificações.
6. Nas lesões difusas da mama. Como no carcinoma lobular.
A ultrassonografia tem sido considerada um método complementar da mamografia, os autores

americanos acreditam que a sua principal contribuição é na diferenciação entre massas sólidas e
líquidas, que pelas características físicas das ondas empregadas a diferenciação é facilitada.
No entanto a ultrassonografia pode ser útil em outras situações como
1. Nas mamas densas ou difusamente nodulares
2. Nas lesões fora do campo da mamografia
3. Nas lesões adjacentes a próteses mamárias, coleções líquidas, ruptura da prótese e seroma.
4. Nos processos inflamatórios da mama, como na identificação e avaliação dos abscessos.
5. Nas mamas gravídicas e lactantes, onde a identificação de lesões pela mamografia se torna
difícil pelas modificações gravídicas encontradas, pela necessidade de se evitar irradiação
nesta pacientes e pela premente necessidade de se esclarecer as lesões no ciclo gravídico-
puerperal.
6. Como guia para procedimentos intervencionistas, na punção biópsia aspirativa ou core
biopsy.
Doppler em Mastologia
Entende-se por efeito Doppler a alteração na frequência de uma onda sônica, provocada por um
corpo em movimento. Em medicina esse efeito é utilizado na avaliação de fluxo sanguíneo
vascular.
O aporte vascular está relacionado com o metabolismo e com a proliferação celular em
determinada área.
Essas características são mais evidentes nos processos inflamatórios e neoplásicos malignos.
Estes fenômenos desencadeiam aumento do fluxo e diminuição da resistência vascular nos vasos
que irrigam a área. Além disto, a velocidade com que ocorre a neoformação vascular faz com que
se perca a organização da estrutura vascular normal (artéria-arteríola-vênula-veia). Os vasos
tornam-se dilatados, tortuosos e os “Shunts” dão origem a fluxos de baixa resistência, alta
velocidade e turbulência.
Esses fenômenos são a bases fundamentais para o estudo ultrassonográfico com Doppler
colorido.
A detecção dos tumores mamários é realizada hoje, nos principais centros, pela combinação da
clínica com a mamografia de alta resolução e ultrassonografia.
A associação da ultrassonografia com o Doppler colorido pulsátil possibilitou a oportunidade de
se obter informação indireta a cerca de atividade funcional mamária em uma área focal específica
ou globalmente.
O Doppler colorido permite detectar esses vasos com seu fluxo característico com uma boa
sensibilidade, com a vantagem de ser método não invasivo, rápido e de baixo custo.
45
O mapa vascular colorido nos dá a intensidade e sentido do fluxo, a cor vermelha está codificada
para o fluxo que se aproxima do transdutor e azul para o que se distancia; e as nuanças de cor
mostram a velocidade do fluxo e sua resistência vascular.
Um estudo ultrassonográfico com Doppler colorido em vários tumores mostrou 4 tipos de
vascularização.
Tipo 1 captação difícil ou imperceptível de vasos na periferia do nódulo e quando captados, de
cor homogênea vermelha ou azul e com espectro de velocidade sistólica semelhante à mama
contralateral.
Tipo 2 captação de um vaso em um pólo, tumoral, com mapa colorido mais intenso, tipo
vermelho ou azul claro. Espectro de velocidade sistólica pelo menos duas vezes maior que na
mesma região contra lateral.
Tipo 3 captação de mais de um vaso em um mesmo polo tumoral, só em sua periferia, com cores
intensas, vivas e de várias nuanças, tomando um aspecto em mosaico. Espectro de velocidade do
tipo B.
Tipo 4 captação de vários vasos tanto na periferia quanto no interior do nódulo, com padrão de
cores e espectro de velocidade do tipo C.
Tabela 1 correlação Doppler Colorido x Anatomia Patológica dos Tumores Mamários estudados
Tipo de vascularização A B C D
Tumores
Benignos (56) 37 14 03 02 56
Malignos (37) 09 06 05 17 37
Total 46 20 08 19 93
BI-RADS® ULTRASSONOGRÁFICO
O BI-RADS® (Breast Imaging and Reporting Data System) é um protocolo de classificação e

padronização dos laudos de exames de imagem de mama. Foi desenvolvido pelo colégio
americano de radiologia (ACR) em 1992, apenas para mamografia e depois de 4 atualizações foi
adaptado à ecografia e à ressonância nuclear magnética em 2003.
Após a adoção do BI-RADS® pela maioria dos serviços em todo o mundo, houve uma melhora
na qualidade da interpretação dos exames e das condutas na propedêutica mamária, possibilitando
o desenvolvimento de mais pesquisas envolvendo os exames de mama.
O Léxico do BI-RADS® ultrassonográfico descreve todas as alterações mamárias encontradas e
estão classificadas em categorias, as quais contêm a faixa de risco de malignidade e a
orientação da conduta a ser realizada pelo mastologista.
As categorias de avaliação são:
Categoria 0: Avaliação incompleta. Conduta – avaliação adicional com outro exame de imagem;
Categoria 1: Negativo. Conduta – rotina.
Categoria 2: Achados benignos. Conduta – Rotina. Compreende os cistos simples, linfonodos
intramamários, implantes, alterações arquiteturais após procedimentos cirúrgicos, nódulos
sólidos de características benignas e estáveis por 2 anos.
46
Categoria 3: Achados provavelmente benignos.

Conduta – controle em curto intervalo de tempo – inicialmente em 6 meses e depois, 12, 24
e 36 meses em relação ao primeiro exame que gerou o controle. Compreendem os nódulos
circunscritos, forma oval e orientação horizontal, sugestivo de fibroadenoma, micro cistos
agrupados. Risco de malignidade até 2%.
Categoria 4: Achados suspeitos. Conduta – diagnóstico cito ou histopatológico. Estão incluídos
nesta categoria os nódulos sólidos sem as características sugestivas de benignidade. Poderá ser
dividida em 4A - baixa suspeição, 4B – suspeita intermediária e 4C suspeita moderada.
Categoria 5: Achados altamente sugestivos de malignidade. Conduta – Confirmação
histopatológica e tratamento definitivo. Compreende os nódulos com todas as características
ecográficas de suspeição, como forma irregular, margens não circunscritas, orientação vertical,
presença de halo ecogênico e sombra acústica posterior, entre outras. Risco de malignidade
superior a 95%.
Categoria 6: Câncer mamário confirmado por exame histopatológico, aguardando tratamento
indicado, podendo ser quimioterapia neoadjuvante ou tratamento cirúrgico.
47
O novo BI-RADS® Ultrassonográfico (Edição 2013) – O que há de novo?

A primeira edição do BI-RADS US foi publicada em 2003 e procurava estabelecer léxico
uniforme e padronização das condutas a partir de imagens Ultrassonográficas das mamas. Após
10 anos de utilização foi lançada a segunda edição, atualizada. Neste intervalo houve importante
avanço da técnica ecográfica e confirmação prática da utilidade do léxico proposto.
Neste tópico mostramos as principais atualizações e modificações descritas na última edição para
dirimir discordâncias e aprimorar a terminologia utilizada.
A composição tecidual ficou assim definida como: homogênea gordura e homogênea
fibroglandular ou heterogênea fibroglandular, que pode focal ou difusa.
A forma das lesões nodulares encontradas está dividida em redonda, oval ou irregular e
tendência das margens é a descrição de circunscrita e não circunscritas.
Na descrição de padrão de ecos internos as lesões estão classificadas em : anecoica, Isso, Hipo
ou hipoecóica e as lesões de componente sólido cística.
A acústica retroturmoral está dividida em: ausente, reforço sombra e padrão combinado.
As calcificações que não apareciam na primeira versão agora são tratadas com presente na lesão,
fora dela e presentes no interior de ductos.
Dentre os achados associados estão a distorção arquitetural, as alterações de ducto e cutânea
e a nova versão abre espaço para duas novas ferramentas da ultrassonografia, a Elastografia e o
estudo hemodinâmico através do Doppler.
Os termos descritivos para a Elastrografia foram assim definidos em: Macia, achados
intermediários e lesão Dura.
Fig.: Lesão Nodular macia vista a Elastografia.
Os termos descritivos para a vascularização são: ausente, interna e periférica. As lesões de

característica benignas apresentam vascularização com vasos isolados simples, já as lesões
suspeitas apresentam para vascular bizarro periférico e central com vasos tortuosos com
múltiplos polos.
48
Fig.: Lesão nodular com vascularização interna e periférica com vasos bizarros e atípicos.
Dentro dos Casos Especiais temos os nódulos cutâneos, linfonodos intramamários, cistos
complicados, anormalidades vasculares, microcístos, coleções pós cirúrgicas e corpo
estranho incluindo os implantes mamários.
Fig.: MAV- Malformação arteriovenosa

Fig.: Nódulo cutâneo visto a ecografia.
49
Fig.: Cisto Complicado. Fig.: Lesão sólida cística.
Microcistos aglomerados é definido como: Focos Anecogênicos agrupados medindo entre 2 a 3

mm, separados por finas septações (< 0,5mm) e sem componente sólido cujo Risco de Câncer é
igual a 0,43%. A classificação Birads é 3, mas se corresponder a um novo achado ou se a
paciente estiver na menopausa o Biradsmn pode ser 4.
Fig.: Microcistos aglomerados.
Dentro dos casos especiais estão os Linfonodo Ecograficamente alterados: Quanto ao Tamanho
os linfonodos atípicos tem acima de 1 cm, existe Alterações da forma ou margem e Espessamento
da cortical que pode ser Uniforme, concêntrico ou focal e o deslocamento hilar pode esta
presente. Esses linfonodos Ecograficamente alterados podem ser uni ou bilaterais no que se refere
a axila. Linfonodos alterados unilateralmente que tenham uma causa aparente como um processo
inflamatório locoregional devem classificados como Birads 2, em caso de não haver justificativa
e a modificações se mostrar persistente a classificação Birads 4 é utilizada. Para as alterações
linfonodais bilaterais que se tem justificativa como uma Leucemia Mieloide Crônica, HIV e
outras a classificação Birads também é 2, no entanto se não houver causa aparente mesmo se
50
tratando de um achado bilateral o Birads 4 deve acompanhar essa mamografia para que se
proceda a investigação da modificação.
Fig.: Linfonodo axilar Ecograficamente alterado com alteração da forma, espessamento cortical,
apagamento do hilo e vascularização atípica.
Dentro dos casos especiais ainda encontramos a presença de implantes mamários, próteses de
silicone e expansores principalmente e suas complicações como seroma, hematoma e infeção
sendo todas essas modificações classificadas como Birads 2.
Fig: Implante de silicone subglandular com seroma adjacente como complicação: Birads 2.
Algumas considerações sobre Birads Zero, 3 e nódulo palpável.

A nova versão do Birads 2013 considera a classificação Zero como um Estudo incompleto e
Necessita de avaliação adicional da mamografia para estudo comparativo ou Necessita de exames
51
anteriores para a finalização do caso. O Birads zero na Ecografia é Muito menos empregada do
que na mamografia.
Fig.: Nódulo oval com forte sombreamento acústico posterior que na mamografia mostrou tratar-
se de um fibroadenoma calcificado Birads 2.
Achados provavelmente benignos Birads 3: Nessa categoria estão os nódulos sólidos com
margens circunscritas, forma oval e orientação paralela a pele, semelhante a fibroadenoma. Os
Cistos complicados e os microcistos aglomerados. Nesta categoria a chance de malignidade
é menor que 2%. A recomendação é que o seguimento seja feito a curto prazo com 6, 12, 24 e 36
meses (opcional). A classificação Birads continua 3 dentro do seguimento, Birads 2 se mantiver
estável após o seguimento ou regredir e Birads 4 se houver agravamento da lesão (aparecimento
de sinais de suspeita ou aumento maior que 20% da lesão inicial).
Fig.: Lesão tipicamente Birads 3: Nódulo hipoecóico, oval, paralelo e circunscrito.

Nódulo sólido palpável de característica benigna eram classificados como Birads 4 a na versão
anterior do Birads 2003. A questão é: Pode ser recomendado seguimento em nódulos palpáveis
de aspecto benigno à ultrassonografia? Os trabalhos atuais incluindo Graf O, Radiology
2007;244:244:87-93. Harvey. JA, AJR 2009 Dec;193(6):1723:30. Giess CS, J ultrasound Med
52
2012;31 1943:49. Kaplan SS, Breast J.2013;2 212:214, mostram que é seguro indicar
seguimento em nódulos palpáveis benignos, pois o valor preditivo negativo destes trabalhos estão
próximos de 100%, desde que as pacientes tenham menos de 40 anos. Fica portanto indicada
biópsias nestas lesões se: A paciente tiver mais de 40 anos, se for de alto risco, em caso de
homem, ansiedade extrema, cresce ao acompanhamento ou se o exame clínico indicar.
Sistemática de Análise da Mamografia

Empregada como exame complementar no diagnóstico das patologias mamárias, a mamografia é
dos exames radiológicos o que requer melhor qualidade técnica e cuidados na interpretação das
imagens, devido à semelhança de densidade entre os tecidos, pequenos detalhes tornam-se então,
importantes para o diagnóstico final.
Conhecimento da anatomia da glândula das patologias que acometem o órgão e da formação da
imagem mamográfica, são alguns pré-requisitos para uma boa interpretação do exame.
Um treinamento inicial é necessário para introduzir o interessado na análise dos mamogramas, e a
prática constante trás a segurança necessária para reconhecer as pequenas alterações.
Alguns itens devem ser observados para facilitar a interpretação do exame.
A sala de leitura deve ser um ambiente agradável e tranquilo, com o examinador sentado de
maneira confortável. A luminosidade da sala pode ser reduzida para auxiliar no contraste das
imagens.
Um negatoscópio de luz fluorescente é usado para a leitura do filme de mamografia, deve-se
evitar a leitura contra a luz da janela ou a própria luz ambiente.
Os filmes devem ser posicionados um em frente ao outro, de maneira que se obtenha uma
imagem em espelho das mamas. Primeiro as incidências mediolaterais de cada mama são
colocadas no alto do negatoscópio, colocando-se o filme da mama direita à esquerda do leitor e o
filme da mama esquerdo à direita do leitor. Os filmes das incidências craniocaudal podem ser
colocados logo abaixo, seguindo-se as mesmas recomendações anteriores.
A análise da mamografia é iniciada com uma avaliação da qualidade do exame, kilovoltagem
inadequada, falta de compreensão das mamas e uma revelação defeituosa, são fatores que podem
comprometer o resultado final.
Se a qualidade de imagem é boa, o próximo passo é avaliar a simetria mamária, comparando-se a
mama direita e esquerda em cada incidência, normalmente as mamas apresentam semelhança
relativa entre todas as suas estruturas.
Pele e complexo aréolo papilar são analisados a seguir, normalmente a pele é vista como uma
linha tênue que mede em torno de 1 a 3mm, próximo a aréola e mamilo ela apresenta espessura
discretamente aumentada. Edema e infiltração podem alterar a espessura desta estrutura.
O mamilo é a estrutura mais externa da mama e quando bem posicionado quase não aparece no
exame quando mal posicionado pode ser confundido com um nódulo regular na região.
Sinais de retração e espessamento do mamilo podem ser vistos principalmente quando se utiliza
uma luz forte para realçar as estruturas.
O tecido celular subcutâneo (TCSC) é um tecido de baixa densidade localizado entre a pele e o
parênquima mamário, alteração na regularidade do seu contorno pode indicar patologia.
53
O parênquima mamário é a porção mais central da mama e merece atenção especial devido às
modificações que aí aparecem. Sua radiodensidade varia muito durante a vida da mulher, devido
à substituição gordurosa promovida pelo processo de atrofia das mamas, mulheres jovens
costumam apresentar parênquima de alta densidade radiológica e em mulheres mais idosas o
parênquima está quase ausente.
A simetria entre as estruturas também aqui devem estar preservadas, pequenas áreas de
hiperdensidade assimétricas, alteração do contorno ou distorção da arquitetura podem ser sinais
indiretos de patologias.
Talvez o achado mais importante da maioria sejam os nódulos. Um estudo detalhado desta
modificação deve ser realizado, iniciando por sua localização, tamanho, densidade, limites e
bordas, presença de halo, calcificações e distorção associada.
A localização das lesões na mamografia é dada dividindo-se a mama em quadrantes assim
distribuídos; externos ou internos (medial ou lateral) e superiores ou inferiores em determinada
mama.
O posicionamento correto é dado pela associação dos quadrantes como segue; superior externo,
superior interno ou inferior externo, inferior interno.
A incidência médiolateral nos dá a informação quanto a altura da lesão na mama, uma linha
imaginária traçada pelo mamilo divide a mama em duas porções semelhantes, superior e inferior.
A centricidade da lesão é dada pela incidência craniocaudal, como a imagem da mama nesta
incidência é simétrica, a identificação do filme torna-se importante sendo estabelecido que a
identificação deva ficar sempre na porção mais externa da mama, nos casos de dúvidas, a
presença de maior quantidade de parênquima, indica os quadrantes externos.
O tamanho das lesões é extremamente variado á mamografia, apresentando desde lesões não
palpáveis de poucos milímetros até as que acometem todo o órgão. Normalmente elas devem ser
medidas em centímetros utilizando-se sempre a maior medida obtidas em uma incidência e a
maior medida obtidas na outra incidência.
A benignidade é representada por nódulos regulares, limites precisos, homogêneos e baixa
densidade, enquanto nódulos de limites irregulares ou espiculados, heterogêneos, associados à
distorção de parênquima são suspeitos de malignidade. As calcificações é outro achado
importante em mamografia, os processos que levam a deposição de cálcio no parênquima
mamário são variados, sendo que a conformação das microcalcificações também guarda relação
com tipo de lesão. Microcalcificações múltiplas irregulares e agrupadas em determinada região
estão associadas a processos malignos, enquanto microcalcificações grosseiras regulares
espalhadas pelo parênquima falam a favor de benignidade. Todas as calcificações devem ser
descritas em seu laudo, quanto à localização forma a quantidade e se introduzem algum grau de
suspeição. Uma lupa pode ser utilizada no estudo das pequenas estruturas auxiliando na descrição
de suas características.
O espaço retromamário é observado a seguir, utilizando-se as duas incidências, a médiolateral
oblíqua e a craniocaudal, lesões infiltrativas próximas a este espaço podem se traduzir por uma
alteração no seu contorno, que é denominado sinal da tenda posterior.
A axila é o último local a ser estudado e aqui a incidência médio lateral obliqua é de importância
fundamental. Gânglios linfáticos são normalmente identificados na axila nesta incidência,
radiologicamente estes aparecem com aspecto nodular de contornos regulares e centro
radiotransparente sendo normalmente menor que 2cm, tecido mamário ectópico também pode ser
54
identificado neste nível se traduzindo por aumento de densidade e formações vasculares e

trabéculas.
A descrição de todos os achados é feita em um laudo radiológico final, que deve ser o mais claro
e conciso possível, evitando sugestões vagas que só confundem e trazem insegurança para
médicos e pacientes.
Como eu Faço o Relatório da Mamografia

O estudo da mama através do RX foi um dos primeiros a ser realizado. Os relatos são de 1913
com Albert Salomon. O exame tem tido recentes avanços tecnológicos como a digitalização das
imagens através do CR (Computed Radiography) e a própria mamografia digital.
Inicio sempre o laudo pelo estudo do pedido feito pelo médico, pelas informações colhidas da
paciente em questionário e pelas anotações oferecidas pelo técnico quando da realização do
exame.
O passo seguinte é analisar os exames anteriores trazidos pela paciente e o Birads atribuído. Esse
passo é importante para comparar com as modificações no exame atual.
Tanto na mamografia convencional quanto na digital faço o pareamento das imagens.
Craniocaudal (CC) com craniocaudal e mediolateral obliqua (MLO) com mediolateral obliqua
direita e esquerda respectivamente.
Antes disso a confirmação do nome da paciente no filme e no pedido se faz necessária para evitar
dissabores.
Uma varredura visual geral é feita identificando a qualidade do exame, os artefatos presentes o
grau de lipossubstituição alcançado e a radiodensidade do parênquima restante. Esse grau de
lipossubstituição é dado em números de 01 para mamas bem lipossubstituídas até 04 para as
mamas mais fibroglandulares, ou então o laudo e descritivo neste aspecto.
A seguir fazemos uma avaliação da pele, do complexo aréolopapilar e do espaço retromamário,
com atenção especial aos sinais indiretos do carcinoma como espessamentos e retrações.
Nódulo é um dos achados principais, sua presença requer um estudo da sua radiodensidade
(radiopaca, transparente ou mista), sua forma deve ser descrita como redonda, oval, bocelada ou
irregular, a margem será definida como circunscrita, obscurecida, microlobulada ou espiculada.
Esta análise tem impacto sobre a classificação Birads que vamos utilizar e o procedimento a ser
sugerido.
O nódulo deve ser medido em pelo menos dois diâmetros e anotado em centímetros se bem que o
novo banco de dados do Ministério da Saúde (SISMAMA) aceita uma única medida em
milímetros.
A sua localização é relatada em quadrantes identificados pela incidência CC e MLO e descritos
como superomedial até ínferolateral passando pelos superolaterais e inferomediais. A localização
pelos ponteiros do relógio e distancia da pele e mamilo é feita pelo Ultrassom (US).
As calcificações são outro achado bastante frequente em mamografia, importância deve ser dada
a sua forma, ao número e a sua distribuição. Calcificações vasculares, anelares, grosseiras,
lineares ou em palito, tubulares por fora, as leite de cálcio e as puntiformes difusas são
consideradas benignas.
55
As calcificações pleomórficas, ramificadas, poliédricas, tipo grão de sal, amorfas, agrupadas em

determinada região ou segmentares, sempre carregam certo grau de suspeita e frequente são
encaminhadas para biópsia.
Dependendo da forma, da distribuição e da quantidade de microcalcificações eventualmente um
acompanhamento mais precoce pode ser sugerido e aí classificamos em Birads 3, com
seguimento semestral e acompanhamento por pelo menos 2 anos, retornando para Birads 2 se não
houver modificação.
As distorções arquiteturais também são relatadas. Ela pode ser a expressão de um carcinoma,
mas eventualmente anormalidades raras como cicatriz radiada pode estar presente. Por si só é um
sinal de alerta e se não tiver uma justificativa para o seu aparecimento ela é classificada como
Birads 4c e encaminhada para biópsia. No entanto uma história forte de trauma mamário ou
cirurgia previa lesões suspeitas de uma necrose gordurosa podem ser acompanhadas com extremo
cuidado.
Espera-se que a distribuição tecidual seja simétrica entre uma mama e outra, as diferenças nesta
distribuição chamamos de assimetrias, ela esta classificada em pura se estiver presente apenas
em uma incidência, focal se presente nas duas e global se envolver dois quadrantes ou mais. Ela
pode ser um sinal indireto de um carcinoma mamário, por isso submetemos a área de assimetria à
compressão localizada com magnificação. O Birads e a conduta vão depender do seu
comportamento: se observamos uma atenuação da sua densidade classificamo-la como Birads 3 e
sugerimos um acompanhamento semestral; se observamos uma acentuação da densidade e ou
aparecimento de outros sinais indiretos como calcificações, distorções ou nódulos, ela é
classificada como suspeita (Birads 4) e sugerimos biopsia. Eventualmente não conseguimos
chegar a uma decisão sobre o seu comportamento à compressão e aí lançamos mão do US para
nos auxiliar nesta decisão.
A assimetria global depende da informação clinica, se a suspeita é de um carcinoma inflamatório
ou existe uma anormalidade clínica importante esta mamografia e classificada como Birads 5 e
sugerimos estudo anatomopatológico, se não ela também pode ser acompanhada mais
precocemente.
A axila é estudada logo em seguida: Linfonodos são frequentemente encontrados nesta posição e
sua presença não altera o Birads. Linfonodos são estruturas radiopacas com centro
radiotransparente com maior diâmetro não superior a 2,5cm. Importância tem quando
acompanhados de lesões suspeitas na mama. Coalescência, aumento da densidade e tamanho são
sinais radiológicos de comprometimento ganglionar.
Se intramamários e com características típicas descrevo no corpo do laudo ou somente na
conclusão e nesta situação o Birads é 2. No entanto se fugir às suas características típicas mesmo
após uma compressão localizada e magnificação ele vai ser classificado com Birads 0 e
frequentemente o ecografista vai ter muita dificuldade de encontrar este linfonodo dentro do
parênquima.
Mama operada é um capitulo a parte, frequentemente ela carrega sinais de uma cirurgia previa:
espessamento de pele, assimetria glandular, calcificações grosseiras, desarranjos arquitetural
estão presentes e apesar da exuberância dos achados a classificação é 2 e vai para seguimento
normal.
56
Uma revisão geral com uma lupa se faz necessário para averiguar pequenos detalhes na
mamografia convencional. Se no sistema digitalizado ou digital recursos como ampliação,
inversão de cor, manipulação de brilho e contraste são utilizados desde o inicio do estudo.
A conclusão é feita com uma descrição sucinta do achado principal, por exemplo, nódulo
radiopaco em mama direita ou calcificações pleomórficas agrupadas a esquerda.
A classificação Birads é dada baseada nos achados, descrita em algarismos arábicos para as duas
mamas, a não ser que a conduta vai ser diferente para cada uma delas, aí aplicamos um Birads
para a esquerda e outro para a direita.
Para finalizar um conjunto de frases é empregado como sugestão de procedimento para o clínico,
que vai desde a periodicidade do próximo exame de rastreamento, passando por descrição da
análise dos exames anteriores até orientação para estudo cito ou histológico ou indicações de
outros métodos complementares.
Dr. Carlos César Montesino Nogueira

Médico Mastologista habilitado em Mamografia (CBR/SBM)
57
Mamografia Digital
Contraste é a capacidade visual de distinguir o objeto alvo dos outros objetos e do contexto
em que ele está inserido. Os principais fatores limitantes desse contraste, na mamografia
convencional, incluem a energia do feixe, combinação écran-filme, processamento do filme e a
quantidade de energia usada (mAs). Um dos maiores problemas na perda de qualidade da
imagem está no processamento do filme devido à contaminação de agentes químicos e a limpeza
das câmaras escuras que causam artefatos de imagem o que frequentemente leva a reconvocação
das pacientes.
Em janeiro de 2000, a Food and Drug usava um detector de fósforos de iodeto de

Administration (FDA) aprovou a césio que transformava raios X em luz
mamografia digital. Agora o detector de acoplados a um conjunto de fotodiodos que
imagem que antes era o filme radiológico foi transformavam a luz em elétrons.
substituído por um detector único composto
de semicondutores capaz de receber a
radiação ionizante (RX) e transforma-lá em
um sinal elétrico que é transmitido para a
memória de um computador.
Detector Digital
Os semicondutores são detectores de
fótons (receptores ópticos) que produzem
elétrons e isso depende das características
desse material. O primeiro sistema digital
Outros sistemas usam detectores que não utilizam fósforo e sim selênio cortando a etapa
intermediária de transformação de raios X em luz.
O sistema CR (computed radiography) é um sistema de conversão indireta. Funcionam com
combinações normais de écran-filme utilizando uma folha de plástico flexível acoplada a um
material fósforo que absorve raios X. Depois da exposição, a imagem é lida por um scanner com
feixes de luz laser. O laser descarrega a luz estocada causando uma emissão de luz azul que é
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coletada por um guia de luz e fotomultiplicada. O sinal resultante é ampliado e digitalizado para
um monitor.
As vantagens do sistema CR são: o menor tamanho do pixel, o fato de ele poder usar um sistema
de raios X convencional e o seu relativo baixo custo.
Demonstrou-se que apesar da limitação da menor resolução espacial, a detecção de
microcalcificações nestes sistemas era igual à do sistema tela-filme convencional.
A qualidade da imagem na radiografia depende da capacidade do material de transformar luz em
elétrons, a eficiência quântica do detector (DQE), e da função de transferência de modulação
(MTF). A eficiência quântica é uma formulação matemática que relaciona o grau de transferência
da luz em elétrons.
A função de transferência de modulação (MTF) é considerada o melhor parâmetro para a
avaliação da resolução espacial de um sistema de imagens radiográficas. Em outras palavras, a
FTM de um sistema radiográfico permite identificar qual o nível de degradação que tal sistema
introduz na formação da imagem de um particular tipo de objeto.
O pixel é o menor ponto de uma imagem ao qual é possível atribuir uma cor. Os elementos
captadores de luz dos detectores de mamografia têm tamanhos que variam de 50 a 100
micrometros capazes de detectar vários píxeis de imagem. Se cada pixel corresponde a uma cor,
elementos de captação de tamanho menor teoricamente seriam capazes de aglomerar menos cores
melhorando a distinção entre elas. No entanto tem-se observado que a redução do tamanho do
elemento de 100 para 50 micrometros não proporciona melhora no desempenho do observador na
caracterização de lesões.
TIPOS DE SISTEMAS DETECTORES DE MAMOGRAFIA DIGITAL DE CAMPO TOTAL

O Senographe 2000D GE Medical Systems é um exemplo de sistema mográfico de placa de
fósforos. O tamanho do elemento de pixel do detector é de aproximadamente 100 micrometros, e
a digitalização é de aproximadamente 14 bits/pixel.
O Senoscan da Fischer Imaging é um exemplo de sistema fósforo-CCD (dispositivo de cargas
acopladas). O tamanho do elemento de pixel do detector é de aproximadamente 54 micrometros,
e a digitalização é de aproximadamente 12 bits/pixel.
O Sistema Selênio é diferente dos anteriormente descritos, pois não utiliza fósforo. Um
fotocondutor de selênio absorve os raios X e gera diretamente um sinal eletrônico, sem a etapa
intermediária da conversão de raios X em luz. O tamanho do elemento de pixel do detector é de
aproximadamente 70 micrometros, e a digitalização é de 14 bits/pixel.
O Sistema CR é um sistema de conversão indireta. A imagem resultante corresponde a um
elemento de pixel de 50 micrometros, até menor do que o dos sistemas digitais. Porém quando se
soma a outra variável (eficiência quântica), a resolução final é menor.
FORMAS DE APRESENTAÇÃO DAS IMAGENS DE MAMOGRAFIA DIGITAL DE

CAMPO TOTAL
As imagens em mamografia digital de campo total podem ser apresentadas em filme impresso a
laser ou em imagens lidas em monitor de computador.
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As imagens impressas a laser oferecem resolução espacial comparável à do filme mamográfico

convencional. O uso do filme impresso a laser aumenta o custo da mamografia digital e permite
apenas um formato de apresentação da imagem para interpretação.
Já as imagens lidas em computador permitem técnicas de ampliação da imagem (zoom) e
manipulação do contraste. No entanto a resolução espacial é menor que um quarto da resolução
do filme e a extensão da luminância é muito menor em relação à do negatoscópio mamográfico.
TESTES CLÍNICOS COM MAMOGRAFIA DIGITAL

A mamografia digital de campo total tem sido introduzida nos testes clínicos pra comparação
com o sistema écran-filme da mamografia convencional.
Os grandes testes clínicos publicados até este momento foram:
Colorado-Massachusetts Senographe 2000D screening Trial:
Foi o primeiro teste clínico prospectivo realizado para mamografia digital numa população
assintomática.
Neste estudo não houve diferença estatisticamente significativa na sensibilidade ou na área sob a
curva ROC entre os dois sistemas. Houve, porém redução no número de pacientes convocadas
para a realização de incidências adicionais na mamografia digital em relação à mamografia
convencional.
Norwegian Senographe 2000D Trial Oslo 1 e Oslo2 study:
Na primeira etapa deste estudo os autores concluíram que a taxa de detecção de câncer foi
semelhante para os dois tipos de procedimento, relatando que as condições de leitura da
mamografia digital não eram ideais. Já na segunda etapa os autores identificaram um maior
número de detecção de cânceres pelo sistema digital nas pacientes com faixa etária entre 50 e 69
anos, enquanto que nas pacientes da faixa etária entre 45 e 49 anos não houve diferença
estatística significante.
American College of Radiology Imagin Network (ACRIN) DMIST :
Este estudo que se iniciou em outubro de 2001 e publicado no New England Journal Medicine
2005, foi chamado de DMIST (Digital Mammographic Imaging Screening Trial). Ele foi
importante porque permitiu estimar com maior precisão a sensibilidade e a especificidade da
mamografia digital versus mamografia convencional, devido ao grande numero de mulheres
participantes fornecendo mais informações do desempenho dos sistemas para lesões específicas
(calcificações e nódulos). Estes estudos mostraram que na população inteira a acurácia
diagnóstica foi similar entre os dois métodos na área sob a curva ROC. Contudo, a acurácia da
mamografia digital foi significativamente maior que no filme mamográfico convencional entre as
mulheres abaixo de 50 anos, nas pré menopausadas e na paciente com mama densa ä
mamaografia. Não houve diferença estatisticamente significativa na área sob a curva ROC entre
mamografia digital e filme mamográfico entre mulheres com 50 anos ou mais, mulheres com
mamas gordurosas ou com densidades fibroglandulares esparsas e em mulheres pós-menopausa.
PROGRAMAS CAD
Os programas de CAD (Computer-aided detection) foram elaborados para fornecer rápidos
comandos visuais indicativos, para que o radiologista interprete com mais atenção áreas
específicas da imagem.
60
Sugeriu-se que o uso dos programas de CAD em rastreamento por mamografia pode resultar em
aumento da efetividade, sem incremento do tempo e da proporção de trabalho na execução dos
exames mamográficos.
Todos os sistemas CAD atualmente disponíveis produzem marcas apontando áreas que não
representam câncer de mama.
Relatou-se que o programa apresentou detecção de 77% dos cânceres perdidos no rastreamento,
produzindo em média quatro marcas em cada mamografia com quatro incidências, das quais
apenas um terço representava os cânceres perdidos. A maioria das marcas indica áreas que o
radiologista optará por desconsiderar por possuírem aparência benigna, sendo consideradas como
falso-positivas.
DYNAMIC RANGE (Janela)

Uma das vantagens da mamografia digital é a capacidade da estação de trabalho alterar
características de contraste da imagem depois que ela foi processada mudando um sistema de 12
a 14 bits para 8 bits. Uma única exposição pode ser feita produzindo imagens com diferentes
contrastes pelos ajustes de parâmetros de janela.
MAMOGRAFIA DIGITAL COM CONTRASTE

Cânceres sofrem realce após injeção do contraste iodado venoso.
Os detectores digitais com sua capacidade em distinguir estruturas de baixo contraste permitem a
identificação de tumores por uso de contraste EV iodado com custo menor do que a ressonância
magnética ou a tomografia computadorizada da mama. Este sistema permite identificar vasos de
0,2 mm de diâmetro interno indicando que a angiogênese do tumor poderá ser vista com esse
método.
TOMOSSÍNTESE DIGITAL
Na tomossíntese um único detector digital reconstrói imagens adquiridas por um arco de raios X
que se movimenta num movimento contínuo em vários ângulos produzindo várias imagens que
serão sintetizadas numa só. Neste apenas as estruturas do plano de interesse serão alinhadas. A
vantagem é que se usa uma voltagem menor sobre a mama visando um determinado ponto a ser
estudado. A maior parte da mama ficará borrada pela voltagem insuficiente, mas o ponto de
estudo será realçados e destacados pelas diversas angulações, quando as exposições forem
alinhadas em função desse ponto de estudo.
TELEMAMOGRAFIA
As principais aplicações da telemamografia incluem a possibilidade da criação de um centro de
especialistas, que poderiam receber imagens de vários centros para avaliação, possibilitando o
telediagnóstico, teleconsulta e teleadministração.
O teletransporte da imagem também é um desafio. Quanto mais píxeis tiver uma imagem mais
perfeita ela e mais lento se torna o transporte dela. Para aumentar a velocidade de transmissão os
especialistas fazem uma compressão da imagem à custa da retirada de alguns quadradinhos da
imagem (alguns píxeis), diminuindo a qualidade da imagem. Até certa quantidade, a imagem
perde nitidez, mas está abaixo do limiar de percepção do observador.
61
CONCLUSÃO:
As imagens vistas no computador perdem até um quarto (75%) da resolução do filme (vide
formas de apresentação da imagem na mamografia computadorizada). Perda essa compensada no
processamento da imagem na estação de trabalho e diminuição dos artefatos que ocorrem no
sistema convencional.
Mesmo que a acurácia não seja substancialmente diferente do filme mamográfico convencional
as aplicações avançadas com mamografia com CAD, mamografia com contraste e tomossíntese
digital é uma grande promessa para melhoria na detecção e no diagnóstico precoce do câncer de
mama.
Bibliografia
Cady B., Bland K.I. Clínica Cirúrgica da América do Norte, Câncer de Mama em 1990.; W.B.
Sauders Company Harcourt Bnrace Javanovich, INC. v.01, pg.817-43.
Duarte D.L. Radiologia da Mama; MEDSI, Editora Médica e Científica 1994; Cp 09, pg 79-98
Koch H.K. Radiologia da Mama – qualidade em mamografia, Radiologia Brasileira, vl 29 nº 05
Set/Out 1996, pg 257-69.
Scaff L.A.M. Base físicas da Radiologia, Ed.Savier, 1979; cp 02, pg 21-38 cp. XIII, pg. 247-65
Dias, E.N. Controvérsias em Mastologia, EBM, Significado das Microcalcificações em
mamografia, 1996, cp 03, pg 29-7.
Rocha, D.C; Bauab, S.P., Atlas de Imagem da Mama, Ed.Savier, 1995.
Freitas A.G; Kemp C.; Campos L.F.; Mamografia Digita: Perspectiva atual e Aplicações Futuras:
RAdiol Bras 2006; 39 (4): 287-296.
62

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Material de Apoio – Mamografia Convencional e Digital

Diagnóstico Por Imagem da Mama

Material de Apoio Didático

Carlos César Montezino Nogueira, MD

Carlos César Montesino Nogueira, MD.

Instruções do Curso de Mamografia

Princípios da Radiologia – Raio X

Em novembro de 1895, Wilhelm Conrad

Onde Z = número atômico do material do alvo

Potencial de aceleração = 250 KV = 250.000 V

Espectro dos Raios-X

Fatores que modificam o espectro dos Raios X

d) Forma da onda da voltagem aplicada

Portanto, de modo geral, podemos concluir pelos itens a, b, c, d, que:

1. A qualidade de Raios X produzidos é proporcional a KV.

2. A quantidade de Raios X produzidos é proporcional a (KV2). (mA) . (Z). (forma da onda)

Nitidez (Poder de Resolução)

Mamografia - Técnica e Posicionamento

Incidência craniocaudal (CC)

Incidência Médiolateral Oblíqua (MLO)

Incidência Craniocaudal Exagerada

Compressão Seletiva (CS)

Noções Básicas de Anatomia

Estrutura Interna da Mama (Morfologia)

Sistema Venoso Vertebral

Os linfonodos axilares são geralmente em número de 12 a 36, subdivididos em seis grupos:

4. Gânglios centrais – situam-se no tecido adiposo da axila. Ocasionalmente, podem estar

5. Gânglios subclaviculares – é o grupo de gânglios axilares mais mediais. Estão situados ao

Miller e Kasahara estudaram as características microscópicas da inervação da pele da mama. Eles

Envolvendo o canal galactóforo está o tecido conjuntivo, constituído de duas variantes

Anatomia Radiológica nos Exames de Rotina

Patologia Benigna da Mama

Ao ultrassom, as dificuldades diagnósticas podem ocorrer quando os cistos apresentam:

Se forem observados ecos internos, paredes espessas ou projeções intracísticas, a aspiração ou a

Geralmente produzem descarga papilar espontânea sanguinolenta ou serosanguinolenta por um

A adenose esclerosante consiste de coalescência das pequenas opacidades da adenose, formando

Clinicamente apresenta-se como nódulo de consistência fibroelástica, móvel e superfície lisa.

Tumor Filodes (Cystosarcoma Phyllodes):

Ectasia Ductal e Mastite Plasmocitária ou Crônica.

Necrose Gordurosa e Cisto Oleoso

Câncer da Mama (Patologia Mamária Maligna)

Aspectos Patológicos importantes para o Prognóstico

3. Bordas infiltrantes 6. Invasão de vasos sanguíneos

Afetam favoravelmente, o prognóstico, os seguintes achados anatomopatológico:

O carcinoma intraductal pode apresentar descarga papilar sanguinolenta, clinicamente.

O carcinoma perfeitamente liso é raro, mas

Assimetria (Densidade Assimétrica)

Proeminência do Padrão Ductal

Aumento Difuso de Densidade

Significado Das Microcalcificações em Mamografia

Egan em 1964, estabeleceu que as microcalcificações típicas são patognomônicas de carcinoma e

Características das Microcalcificações

Tipo II Microcalcificações de tamanho uniforme, redondas 10 a 20% são malignas.

Tipo IV Microcalcificações irregulares, poliédricas, tipo “grão de sal” 70 % são malignas.

Tipo V Microcalcificações vermiculares, finas, curvilíneas, ramificadas, lineares, em forma de

As microcalcificações malignas podem estar ou não associadas a massas tumorais e segundo

Papel da Mamografia na Prevenção do Câncer de Mama

Nos Estados Unidos EEUU

A Mama Radiologicamente Normal

Armadilhas na Interpretação mamográfica

Alterações Pós-operatórias e Pós-radioterapia na Mama

As alterações pós-operatórias ou pós-radioterapia incluem espessamento ou retração da pele,

Mamografia na Prevenção do Câncer de Mama

necessitam de aspiração ou exérese, as lesões sólidas, parcialmente circunscritas, que apresentem