Liu Tosto e Raphaela Cabral | TUT 14|16 1
Entrevista e Anamnese
Psiquiátrica
INDICE:
 Entrevista em Psiquiatria
 Roteiro básico do exame
 Exame Psíquico
 Súmula Psicopatológica
 Comunicação não verbal
Entrevista e Anamnese Psiquiatra
 Entrevista
 Anamnese psiquiátrica
 Exame psíquico
 Súmula psicopatológica
 Registro escrito
ENTREVI STA PSI QUI ATR A
 Antes da entrevista
 Para pacientes ambulatoriais, o primeiro
contato com o consultório do psiquiatra
costuma ser um telefonema. É importante
que a pessoa que está recebendo a ligação
saiba como proceder se o indivíduo estiver
agudamente perturbado, confuso ou
expressar intenção suicida ou homicida.
 Entrevista: Técnica ou arte?
 É uma consulta médica
 Não se deve julgar o paciente
 É essencial estar atento a singularidade do
paciente.
 O principal objetivo da coleta de dados da
entrevista, extrair a história do paciente
sobre sua saúde e doença.
 Instrumento: entrevistador
 Ouvir o paciente é indispensável e
fundamental
 A pergunta fechada, em última análise,
leva a respostas de “sim” ou “não”. Na
porção inicial da entrevista, as perguntas
devem ser principalmente abertas.
 Habilidades
 Atitude
 Quem fomos reflete nossa atitude. Exemplo:
timidez, extroversão.
Psicopatologia caso 01| Semana 02 | Transcrição e Livro
 Atenção a singularidade, respeito ao
paciente,
 Perguntas
 As perguntas devem ser direcionadas no
foco da entrevista para se ter uma consulta
de qualidade
 O profissional deve saber colher diferentes
informações. A entrevista não deve ser um
funil único de perguntas abertas no início e
perguntas fechadas no fim, mas, em vez
disso, uma série de funis, cada um
começando com perguntas abertas.
 Na transmissão temos uma comunicação que se
dá além do conteúdo
 Objetivos da entrevista
 Colher a história do paciente
 Motivo da consulta
 Estar atento aos sofrimentos que ele
apresenta
 Colher sintomas do passado que podem
interferir no tempo atual
o É essencial elencar todos os sintomas
que afetam o paciente no momento da
consulta
 Estilos de entrevistar
 Depende da sensibilidade, experiência e
tempo do entrevistador
 Subjetivo e pessoal de cada entrevistador
 O estilo de entrevista não é inflexível nem
igual para todos os profissionais
 Flexibilidade
 A flexibilidade é importante para se
adequar a cada paciente e sua
comorbidade.
 Relação com o paciente: transferência e
contratransferência
 Transferência: É aquilo que o paciente
coloca no médico
 É a expectativa do paciente perante ao
médico, ou até mesmo ao tratamento
 Atitudes, percepções, pensamentos e
sentimentos cuja origem é basicamente
inconsciente para o indivíduo.
 Contratransferência: É aquilo que você
(médico) sente na presença do paciente.
 Exemplo: Raiva ou rejeição que a equipe
médica sente pelo paciente
 A dimensão temporal das consultas
psiquiatras interferem no vínculo da relação
médico-paciente
 Ao identificar tais reações
contratransferenciais e conscientizar-se de
que elas têm a ver com seus próprios

conflitos, o profissional poderá lidar de
forma mais racional e objetiva com o que
está ocorrendo na relação com o
paciente.
 Conteúdo e forma de falar
 Não deve aceitar jargões fornecidos pelos
pacientes, como “nervoso”, “deprimido”,
“tenho pânico”: pedir que ele explique o
que quer dizer com essas palavras.
 O que é relevante na entrevista?
 O que é relevante termos da colheita da
história e da psicopatologia,
 É essencial conhecermos a pessoa
atendida, sua subjetividade, vivencias
psíquicas e quais os valores e prioridades do
paciente
 O que pode ser irrelevante?
 Observar com atenção aqueles pacientes
que se prendem a falar fatos irrelevantes
para não falar o que é necessário,
escondendo vivências importantes
 Pacientes prolixos, que são pura metonímia,
e que conversam muito, é necessário focar
a entrevista para não dar espaço a uma
exposição de fatos desnecessários que não
acrescentam para história da moléstia dele
 Essa habilidade vem com a prática e o
conhecimento dos conceitos
 Diferenças socioculturais
 Quem somos é determinado pelo ambiente
em que viemos, nascemos, pela
escolaridade, etc. Além de valores
familiares, ambientais e culturais (regionais
e nacionais)
 É necessário valorizar e reconhecer as
diferenças econômicas e escolares para
melhorar adaptação durante
abordagem ao paciente, como o linguajar
do médico diferenciado para cada um.
 Na dúvida sobre determinado simbolismo
dito na entrevista pergunte ao paciente o
que significa
 Familiaridade com conflitos humanos
 As diferentes formas do ser humano
apresentar conflitos
 Os grandes mestres da psicopatologia
sempre nos incentivaram a importância de
conhecermos mitologia, literatura, cultura
em geral, pois é isso que nos familiariza com
o que é humano
 Partir do princípio de que nada do que é
humano nos deveria ser desconhecido,
entretanto tem algumas vivências que não
são desconhecidas. Reconhecer vivências
diferentes.
 Anna Karenina “Todas as famílias felizes são
muito parecidas, as infelizes são infelizes a
sua própria maneira”
Psicopatologia caso 01| Semana 02 | Transcrição e Livro
Liu Tosto e Raphaela Cabral | TUT 14|16 2
 Nise da Silveira: “Não deixar de se
surpreender com o humano”. Opinião da
professora: O significado de tal frase é
importante para mantermos a humanidade
durante o atendimento.
Roteiro básico do exame
 A entrevista não é um inquérito policial, não é
uma atitude detetivesca de perseguir uma
suposta verdade que esta escondida
EXAME CLÍNICO
1. Anamnese
 É o instrumento mais importante dessas
ciências
 É a colheita da história
2. Revisão dos sistemas orgânicos
 Perguntar sobre todos os sistemas
 Questionar se o paciente é hipertenso,
diabéticos, se tem algum problema de
tireoide, de fígado...
 Se eventualmente toma alguma
medicação
 Não se deve esquecer que o paciente
psiquiátrico tem um corpo que também
adoece
3. Exame físico
 A depender da história se aprofundar no
exame físico neurológico
 Porém, pelo menos princípios básicos de
neurologia são importantes
a 4. Exames complementares
 Só quando forem necessários,
EXAME PSÍQUICO
1. Entrevista padronizadas
2. Diagnóstico não faz parte do exame
psicopatológico
 Já é a conclusão da consulta como um
todo
ANAMNESE
1. Identificação do paciente
 Nome
 Idade
 Sexo (eventualmente*)
 Grupo étnico (eventualmente*)
 Estado civil (e outros relacionamentos
significativos)
 Ocupação
 Trabalho (é muito importante, pois pode ser
uma fonte de conflitos)
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 Grau de instrução  Falecimento dos pais de forma precoce?

 Residência  Foi criado pelos avós?
 Naturalidade  Casamento? Casou com qual idade?
 Nacionalidade, Língua de origem (especificar a relação do casamento, se tem
 Religião (eventualmente*) filhos e quantos, se houve divórcios, e
 Tradição cultural que seja importante especificar sempre a temporalidade desses
eventos)
*Eventualmente: perguntar quando durante a
5. História social
entrevista isso se revele significativo para o paciente
 Qual idade foi para a escola? Teve alguma
e seu diagnóstico. Por exemplo, se mostrar um ponto
dificuldade de aprendizado?
conflituoso na vida do paciente
 Nível educacional
*Entretanto, para o exercício acadêmico é sempre  Condições de vida
bom colocar todas as informações para um melhor  Especificar de acordo com sinais do
treinamento e preparo* paciente, caso ele tenha retardo é
importante ter um grau de detalhamento
2. Queixa principal ou motivo da internação
maior, mas se, por exemplo, for um paciente
 Bem sucinta e com as palavras do paciente.
com pós-doutorado, não é necessário
 Importante estabelecer á quanto tempo.
especificar muito o desenvolvimento
 Caso o paciente não formule nenhuma
neuropsicomotor, a não ser que ele tenha um
queixa, isso também tem que ser apontado
problema neurológico ou genético
3. História da doença atual
 Questionário neuropsicomotor (se necessário
 Quando iniciou
a depender da clínica do paciente): com
 A quanto tempo
qual idade ele engatinhou, falou, controle de
 Como foi a apresentação inicial
esfíncter, deu um laço no sapato, come
 Foi usada medicação? Quais? Foi bem
sozinho, se banha sozinho, precisa de
sucedido? Eventuais efeitos colaterais
supervisão para higiene?
apresentados durante o tratamento
 Se for uma entrevista que tenha alguma
 O tratamento obteve sucesso?
questão trabalhista envolvida questionar
 Já ficou hospitalizada pela doença?
sobre a função que o paciente
 Questionar e entender a evolução da
desempenho, o que a função exige,
doença
exposição a substancias possíveis de
 A doença trouxe alguma incapacidade,
provocar intoxicação, investigar doenças
restrição?
que tenham a ver com a postura
 Episódios psiquiátricos anteriores devem ser
ergonômica, se tem conflitos no ambiente de
relatados também aqui, já que estes devem
trabalho, se há situações de assédio moral,
estar relacionados ao atual.
sexual
 Em casos de transtorno da personalidade ou
 Vínculo com o sistema de saúde
de retardo mental, será impossível separar
 Atividades religiosas e políticas
HDA e história pessoal, que podem ser
 Antecedentes criminais.
fundidas. são, em geral, crônicos.
6. História pessoal
 Teve intercorrências na gestação ou no parto
4. História familiar e conjugal
 Se o paciente foi a termo
 O detalhamento dessa parte é
 Ter sido a gravidez desejada ou não pelos
extremamente importante
pais do paciente
 Qual a história familiar da pessoa
 Separação dos pais
 Quantos filhos são (e especificar quantidade
 Ordem de nascimento entre os irmãos
de irmãos, mortes, e qual posição o paciente
 Diferenças de idade
estar no nascimento (primogênito, filho do
 O relacionamento entre estes e destes com o
meio, último filho))
paciente
 Características de personalidade dos
 Relacionamentos sociais e afetivos
familiares
 O paciente tem amigos? Já namorou? É
muito promíscuo
 Atitude da família diante da doença do
 Tem histórico de violência na família
paciente
 Alguma situação traumática vivida?

Psicopatologia caso 01| Semana 02 | Transcrição e Livro


 Tentativas de suicídio pessoal ou familiar
 Perdas de parentes significativos?
 Acidentes graves?
 Uso de drogas, bebidas, substâncias ilícitas,
tóxicas
Outra forma de montar a HISTORIA PESSOAL é:
 Infância: personalidade, socialização, jogos
e brincadeiras, aproveitamento escolar,
ansiedade de separação
 Adolescência: desempenho escolar, uso de
álcool e drogas, delinquência,
relacionamentos interpessoais
 Sexualidade: iniciação, preferência,
orientação, número de parceiros,
frequência
 Vida profissional: vocações; estabilidade
nos empregos; relacionamento com chefes,
subordinados e colegas; desempenho
 Personalidade pré-mórbida (Esquizofrenia):
relacionamentos sociais, interesses, hábitos
de lazer e culturais, padrão de humor,
agressividade, introversão/extroversão,
egoísmo/altruísmo,
independência/dependência,
atividade/passividade, valores, adaptação
ao ambiente.
7. História patológica pregressa
 Levantamento de todas as doenças
importantes que o paciente tenha tido
 Em geral não psiquiátricos, que não mostrem
possuir relação direta ou indireta de causa e
efeito com a moléstia atual. Se existir essa
relação, eles são incluídos na HDA
 São investigadas principalmente as seguintes
ocorrências: enurese, sonilóquio, pesadelos
frequentes, terror noturno, sonambulismo,
asma, tartamudez, fobia escolar, na infância;
convulsões ou desmaios; doenças venéreas;
outras doenças infecciosas, tóxicas ou
degenerativas; traumatismos cranianos;
alergia; intervenções cirúrgicas
 Eventuais quadros de dependência química
Psicopatologia caso 01| Semana 02 | Transcrição e Livro
Liu Tosto e Raphaela Cabral | TUT 14|16 4
Exame Psíquico
A inclusão e a extensão do exame físico
dependerão da natureza e do local da entrevista
psiquiátrica. Com pacientes ambulatoriais, pouco
ou nenhum exame físico pode ser realizado
rotineiramente, enquanto no pronto-socorro ou em
pacientes hospitalizados, um exame físico mais
completo é justificado.
1. Estado de consciência (lucidez)
 Níveis da consciência: Alerta, sonolência,
torpor, coma
 Lucidez na psicopatologia: a pessoa não
apresenta nenhuma turvação da
consciência. No entanto, pode estar
lúcido, desorientado, e não ter nexo no
diálogo que apresenta
2. Atenção (vigilância e tenacidade)
 Hipoprosexia: Quando o paciente estar
com tudo rebaixado. Dificuldade em
manter a concentração.
 Disprosexia: Todas as disfunções. Todas as
alterações da Vigilância e da tenacidade.
Exautaçao da atenção espontânea com
debilidade da atenção reflexa.
 A atenção voluntária (ou ativa) está
relacionada a um esforço intencional,
consciente, por parte do indivíduo na
direção do objeto.
 A atenção espontânea (ou passiva,
involuntária) consiste numa reação
automática, não consciente e não
intencional, do indivíduo aos estímulos, a
qual é determinada basicamente pelas
características destes.
3. Aspecto geral
 Cabelo, Unha, Marcha, Postura, Higiene
adequada.
 Hiper maquiada, roupa colorida demais
(diferenciar se é um estilo ou algum
psicopatológico)
4. Atitude em relação ao entrevistador
 Se o paciente é colaborativo ou não
 Se é desconfiado, resistente, desconfiado,
caloroso, receptivo?
 Você pode observar isso no aperto de
mão, no abraço e no diálogo do paciente
5. Comportamento e psicomotricidade
 Agitação, Inquietude
6. Linguagem
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 A expressão oral e a compreensão auditivo- 11. Pensamento

verbal são avaliadas de forma informal  Conteúdo
durante toda a entrevista. Todavia, alguns  Forma
testes podem ser necessários.  Curso do pensamento
 A compreensão pode ser avaliada através
É necessário saber a diferença entre pensamento e
de ordens transmitidas oralmente ao
sensopercepção, o delírio é um distúrbio do
paciente:
 Como “Toque sua orelha direita com
sua mão esquerda”; perguntas simples
 Como “Os bairros são maiores do que
as cidades?”; ou ordens por escrito
 Como “Feche os olhos”. Capacidade
de nomeação: mostra-se ao paciente
uma caneta e um relógio, por exemplo,
e pede-se que diga como se chamam
esses objetos.
 Ou então pede-se que ele, em um
minuto, cite todos os nomes de animais
que puder.

Capacidade de repetição: pede-se ao

paciente que repita frases como “Nem aqui,
nem ali, nem lá.”, ou “Sem quês, nem mas,
nem porquês”. pensamento, já a alucinação é um distúrbio da
sensopercepção
Expressão: solicita-se ao paciente que
escreva uma frase (com sujeito, verbo e A sensopercepção constitui a primeira etapa da
objeto). cognição, ou seja, do conhecimento do mundo
externo. Este se refere aos objetos reais, isto é,
7. Orientação: alopsíquica e autopsíquica àqueles que estão fora de nossa consciência, que
 Alopsíquica: Tempo e espaço resulta das alterações produzidas por estímulos
 Autopsíquica: Consciência de si própria externos sobre os órgãos sensoriais. Através da
8. Afetividade sensação, podemos distinguir as qualidades mais
 Vinculação: A pessoa estabelece elementares dos objetos: cor, forma, peso,
vínculos? temperatura, consistência, textura, timbre, sabor etc.
 Estabilidade
 Humor 12. Memória
 Equilíbrio afetivo
9. Vontade e pragmatismo
 O pragmatismo serve como uma medida do
grau de eficácia das funções psíquicas em seu
conjunto.
 O exame do pragmatismo implica, em primeiro
lugar, identificar os interesses e objetivos do
paciente, e, em segundo, avaliar a adequação
do comportamento quanto à realização de tais
objetivos.
10. Sensopercepção
 Visual
 Tátil
 Auditivo
 Sinestésico
 Cenestésico
13. Inteligência
 Uma simples conversa com o paciente
permite uma impressão geral sobre o nível

Psicopatologia caso 01| Semana 02 | Transcrição e Livro

 Liu Tosto e Raphaela Cabral | TUT 14|16 6

intelectivo: observam-se a sua capacidade se comporta como se estivesse entendendo

de usar e compreender conceitos, o que se passa à sua volta; e observar como
metáforas e analogias; a adequação de ele se relaciona com seus familiares, se
seus juízos e raciocínios; e a extensão de seu parece reconhecê-los como tais.
vocabulário. 19. Crítica em relação a sintomas e insight
 Informações sobre o seu desempenho  Tem consciência ou não do que se passa
escolar ou profissional, sobre como lida com consigo próprio
os problemas do dia a dia e sobre sua 20. Desejo de ajuda
conduta social podem ser mais importantes  Isso é fundamental para o sucesso do
do que qualquer teste. tratamento
14. Autoconsciência
15. Juízo de realidade
 Extremamente importante para saber se a
pessoa estar situada
 Caso o paciente tenha clareza que a voz
que ouve estar dentro da cabeça dele é
um indício que não se trata de uma
alucinação
16. Vida afetiva
 Aspectos coletivos
 Não é necessário que o paciente nos
conte como está se sentindo para
podermos avaliar a sua afetividade: o
afeto é expresso através da mímica, do
olhar, dos gestos, da postura e do tom de
voz.
17. Volição
18. Vivência do tempo e espaço
 Orientação temporal O fato de o paciente
conseguir ordenar cronologicamente as
informações que ele presta, especialmente
as mais recentes, indica uma preservação
da orientação no tempo. Um erro de um ou
dois dias quanto à data é considerado
normal. Mas um erro grosseiro ao informar a
Súmula Psicopatológica
própria idade pode significar uma
desorientação no tempo. Ao final da
 Escrita em separado
entrevista, pode-se pedir ao paciente que
 Resumo da avaliação psíquica
faça uma estimativa de quanto tempo se
 Os itens que compõem a súmula
passou desde o seu início.
psicopatológica são:
 Orientação espacial Para uma avaliação
 Aparência
mais precisa da orientação espacial, pode-
 Atitude
se perguntar, por exemplo, que caminho o
 Consciência
paciente faria para voltar do hospital para a
 Atenção
sua casa. Deve-se considerar se o local
 sensopercepção
onde se encontra o paciente era
 memória
previamente conhecido por ele. Estar
 fala e linguagem
espacialmente desorientado na própria
 pensamento
casa é bem mais grave do que numa
 inteligência
enfermaria em que ele está chegando pela
 imaginação
primeira vez.
 conação
 Orientação quanto à situação e às outras
 psicomotricidade
pessoas É importante observar se o paciente
 pragmatismo

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 Liu Tosto e Raphaela Cabral | TUT 14|16 7

 humor e afetividade  Sempre ponderar a possibilidade de

 orientação simulação
 consciência do eu  Observar a coerência na
 prospecção apresentação dos sintomas
 consciência de morbidade.  Os sintomas não se apresentam
 Na súmula torna-se explícita a isoladamente, mas sim em conjunto
subdivisão das funções mentais e são  História clínica, a linguagem deve ser:
utilizados termos técnicos.  Simples
 Precisa
 Compreensível
Comunicação não verbal  Relato pormenorizado no que for
necessário, mas sem ser prolixo
 Detalhado no essencial, conciso no
 Ambiente da comunicação secundário
 Aparência física  Valor clínico e valor legal
 Proxêmica: Percepção e utilização dos  Evitar terminologia tecnicista e rebuscada
espaços que as pessoas estabelecem entre demais
si  Termos literais no paciente em aspas ou (sic)
 Por exemplo: Pessoas espaçosas que na história, conceito psicopatológico na
invadem o espaço do outro súmula
 Movimentos do corpo:  Evitar interpretação precoce dos dados
 Gestos relacionado à fala  O paciente pode ser confuso, o profissional,
 Gestos independentes da fala não
 Postura  Relato organizado e coerente
 Comportamento tátil: ao pegar em
demasiado no médico ou em objetos
dentro do consultório, por exemplo.
 Expressões faciais: se o paciente olha
ou não no olho da outra pessoa
 Comportamento ocular
 Paralinguagem: Maneira como se diz algo.
(Prefixo “para”: ao lado de)
 Se o paciente fala de forma doce,
rápida, devagar, agitada.
 A entonação ao dar ênfase em
determinada palavra ou sílaba que
pode direcionar para um sentido ou
para outro
 Expressão emocional
 Sensibilidade aos sinais não verbais
 Controle e monitoração de estados
emocionais
 Pode ter pessoas que aparentemente
são indiferentes, enquanto outras
 Manual de psicopatologia
podem apresentar uma vigilância
/ Elie Cheniaux.
excessiva  Compêndio de psiquiatria
 Paciente que monitora em demasiado / Benjamin J. Sadock,
gestos de outra pessoa.
 Por exemplo: o paciente pode
desconfiar do médico quando este
muda de posição abruptamente,
achando que ele faz parte de algum
complô contra ele
 Simulação

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