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Tecido mole e relevo ósseo planos Tecido mole e relevo ósseo festonados
Reage a doença periodontal com bolsa e Reage ao trauma e a inflamação com recessão de
defeito ósseo gengiva marginal
Distâncias Biológicas
Espaço Biológico: 2,73 a 3,0 mm
Sulco: 0,69mm
Epitelio Juncional: 0,97mm
Inserção Conjuntiva Supra Alveolar: 1,07mm
Vascularização do periodonto
Vasos supreperiostáis (ramos terminais da
artéria sublingual, mentoniana, facial, palatina
maior, infraorbitária e dentária posterior e
superio)
Vasos do ligamento periodontal
Arteríolas dos septos interdentários
Ligamento periodontal
Estrutura conjuntiva entre o cemento e o osso
alveolar
Constituição
o Fibras colágenas
Fibras da crista óssea alveolar (ACF)
Fibras horizontais (HF)
Fibras oblíquas (OF)
Fibras apicais (APF)
Fibras de Sharpey: fibras principais do
ligamento as porções extremas se encontram
intimamente com o tecido ósseo e o cemento
o Células
Fibroblastos
Células endoteliais
Células mesenquimais indiferenciadas
Osteoblastos
Osteoclastos
Cementoblastos
Cementoclastos
Macrófagos
Células epiteliais de Malassez
o Vasos sanguíneos
Irrigação do ligamento periodontal
Provem das arteríolas alveolares e de vasos originados do osso alveolar
o Matriz intracelular
o Vasos linfáticos
o Nervos
Funções
o Física (Amortecedor das forças oclusais)
o Nutritiva
o Formativa
o Sensorial
Processo alveolar
Constituição
o Osso alveolar (Revestimento interno dos alvéolos – lâmina dura)
o Osso esponjoso (medular)
o Cortical (Compacta externa)
Função: distribuir e amortecer as forças da mastigação
Crista alveolar: Junção da cortical externa do processo alveolar e o osso alveolar
Células:
o Osteoblastos
o Osteoclastos
o Osteócitos
Periósteo
o Camada fibrosa que reveste a
superfície de todo osso compacto,
exceto a parte do osso alveolar voltada
para o ligamento periodontal (alvéolo),
que é revestida pelo endósteo
o Nutrição e atua na cicatrização óssea
Endósteo
o Similar ao periósteo
o Reveste a superfície interna das
trabéculas e o interior do osso cortical
ao nível do trabeculado do osso
esponjoso.
o Nutrição e atua na cicatrização óssea
Osso alveolar
o Funções
Física: Sustentação dos dentes
Nutritiva: Canais de Volkmanm (por onde passa os vasos sanguíneos)
Sensorial: Passagem de feixes nervosos derivados do nervo trigêmeo até
o periodonto
o Metabolismo: relativamente ativo ao se comparar com os outros tecidos
periodontais
Cemento
o Situa-se entre o dente e o ligamento periodonto
o Parte integrante do dente
o Classificação:
Cemento acelular ou primário: formado em associação com a formação da
raiz e a erupção dentária
Cemento celular ou secundário: formado após a erupção dentária, e
também, em resposta a demandas funcionais
Cemento afibrilar: cobre áreas do esmalte, particularmente a JCE
Cemento fibrilar: encontrado na furca e terços médio e apical
Sistema intrínseco: Produzidas pelos cementoblastos
Sistema extrínseco: Produzidas pelos fibroblastos (Fibras de
Sharpey)
o Tipos:
Cemento Acelular Afibrilar (CAA)
Reveste pequenas porções do esmalte e JCE
Sem fibras e células
Não tem função de inserção
Cemento Acelular de Fibras extrínsecas (CAFÉ)
Nível mediano e cervical das raízes
Contem fibras de Sharpey
Tem função na inserção do dente
Cemento Celular Misto Estratificado (CCME)
Regiões de furca
Células, fibras intrínsecas e extrínsecas
Cemento Celular de Fibras Intrínsecas (CCFI)
Zonas inter-radiculares e apicais
Compensa o desgaste fisiológico decorrente da função oclusal
Mantém a posição do dente
Repara um defeito de reabsorção radicular
o
Reabsorção e reparação
Classificação:
o Localização: Interna ou externa
o Grau de persistência: transitória ou progressiva
Pequenas reabsorções, uma vez sem o agente causador, podem ser reparadas via
semento reparador
TOPOGRAFIA GENGIVAL
Aspectos relevantes
Textura e cor do tecido gengival
Linha do contorno das margens gengivais
Presença de papila, volume ocupado e disposição mesio/distal
Zênite e sua relação com o eixo da coroa
o I. Centrais: distalizados em relação ao longo eixo
o I. Laterais: coincidência com o longo eixo
Padrão
Saúde gengival
Papila ocupando 100% do espaço interproximal, volume regressivo mesio-distalmente
Disposição harmônica e simétrica do contorno gengival
Zênite simétrico e harmônico
Alterações
Defeitos de Seibert
o Classe I: Perda da distância buco-lingual mas com a medida apico-coronal normal
o Classe II: Perda da medida apico-coronal mas com a distância buco-lingual normal
o Classe III: Combinação de perda de altura e espessura do rebordo
Discronia / Alteração da cor
Alteração na disposição das margens gengivais, provocadas pela recessão
Ausência da papila preenchendo 100% do espaço interproximal
PRINCIPIOS GERAIS DA CIRURGIA PERIODONTAL
1. Reavaliação da fase I da terapia
Fase I
o Raspagem completa
o Alisamento radicular
o Remoção de agentes irritantes do periodonto
o Eliminação completa de algumas lesões
o Da mais firmeza e consistência aos tecidos periodontais – facilita o procedimento
cirúrgico
o Familiariza o paciente com o consultório
Consiste:
o Nova sondagem
o Novo exame de todos os achados iniciais
o Confirmar a necessidade cirúrgica
o Discussão com o paciente e adaptações do plano de tratamento inicial
2. Pré-medicação
Antibiótico
o Redução das complicações pós-operatórias – dor e edema
o Uso profilático:
Enxerto ósseo
Paciente sistemicamente comprometido
Anti-inflamatórios não esteroidais – Ibuprofeno
Bochecho com gluconato de clorexidina 0,12%
3. Tabagismo
Efeitos deletérios na cicatrização
Solicitar parar de fumar por no mínimo 3 a 4 semanas após o procedimento
Se não for possível parar de fumar evitar técnicas regenerativas, mucogengivais e
estéticas
4. Consentimento informado
Informado na consulta inicial
Diagnóstico
Prognóstico
Possíveis tratamentos (prós e contras)
Verbalmente e por escrito
5. Hemostasia
Permite adequada visualização
A cirurgia periodontal provoca sangramento profuso
Após o afastamento do retalho e remoção do tecido de granulação o sangramento diminui
ou desaparece
Intraoperatório:
o Aspiração
o Compressão com gase
o Uso de anestésico com vasoconstrictor
o Agentes hemostáticos
6. Curativos periodontais
Protegem o tecido
Minimiza contaminação e hemorragia pós-operatória
Cimento de Oxido de zinco e eugenol
o O eugenol pode provocar reação alérgica
Cimentos sem eugenol (Coe-Pak)
o Costumam ter agente bacteriostático
Retenção dos cimentos
o Penetração nos espaços interdentais
o Fio dental frouxamente amarrado no dente
Preparo do curativo
o Mistura dos componentes em placa de vidro ou de papel
o Pode adicionar o conteúdo de uma capsula de tetraciclina em um copo com água
em temperatura ambiente
o Mergulhar a pasta no copo com água e lubrificar os dedos
o Colocar a pasta sobre a ferida
o Tentar unir a parte vestibular do cimento com a parte lingual/palatina
o Falar para o paciente movimentar a língua, bochecha e lábios em toda extensão
da pasta a fim de moldá-la enquanto está mole
o Após endurecer remover os excessos
o Cimento mantido por uma semana
7. Hipersensibilidade dentinária
Pode ocorrer após a raspagem e alisamento (remove uma porção de cemento delgado)
Pode desaparecer após um período
Agentes dessensibilizantes demora algumas semanas para agir
Informar o paciente:
o A hipersensibilidade aparece devido à exposição da dentina, que é inevitável
quando o cálculo, a placa e seus produtos encobrindo a raiz são removidos.
o A hipersensibilidade desaparece vagarosamente em poucas semanas.
o O controle de placa é importante para a redução da hipersensibilidade.
o Os agentes dessensibilizantes não produzem resultados imediatos e devem ser
usados por vários dias ou mesmo semanas para produzir resultados.
Ação dos agentes dessensibilizantes: redução dos túbulos dentinários
Agentes usados no consultório
o Vernizes cavitários
o Agentes anti-inflamatórios
o Tratamentos que obturam parcialmente os túbulos dentinários
Brunimento da dentina
Nitrato de prata
Cloreto de zinco – ferrocianeto de potássio
Formalina
o Compostos de cálcio
Hidróxido de cálcio
Hidróxido de cálcio
o Compostos fluoretados
Fluoreto de sódio
Fluoreto estanhoso
o Iontoforese
o Cloreto de estrôncio
o Oxalato de potássio
o Resinas restauradoras
o Agentes de união dentinária
Informar o paciente para não bochechar ou se alimentar 1 hora após o tratamento
dessensibilizante
TECNICAS CIRURGICAS
Curetagem gengival
Curetagem: Raspagem da parede gengival de uma bolsa para se remover tecido mole
doente
Raspagem: Remoção de depósitos da superfície radicular
Alisamento: Remoção de substância dentária necrótica e infectada
Indicações
o Tentativa de nova inserção nas bolsas intraósseas, onde uma cirurgia sem retalho,
fechada, está indicada
o Procedimento não definitivo para se tentar reduzir inflamação na impossibilidade
de técnicas cirúrgicas agressivas – problemas sistêmicos
o Método de manutenção em consultas de retorno
Procedimento
o Não elimina as causas da inflamação (placa e depósitos bacterianos)
o Deve ser precedida pela raspagem e alisamento radicular (terapia básica)
o Anestesia local
o Bordo cortante da cureta voltada para o tecido
13-14 Gracey – superfícies mesiais
11-12 Gracey – superfícies distais
Cureta Columbia Universal 4R-4L
o A cureta é inserida no revestimento interno da parede da bolsa
o A parede da bolsa pode ser sustentada com uma suave pressão digital
o Remover os tecidos inseridos entre a base da bolsa e a crista alveolar com
movimentos de escavação em direção coronária
o Irrigação para remoção de detritos
o Pode ser necessário a sutura das papilas e colocação de cimento cirúrgico
RETALHOS PERIODONTAIS
Classificação com base na exposição óssea após o deslocamento do retalho
Espessura total (mucoperiósteo)
o Quando cirurgia óssea ressectiva é necessária
Diagrama da incisão de bisel
interno (incisão primária) para o
deslocamento do retalho de
espessura total (mucoperiósteo).
Observe que a incisão termina no
osso, permitindo o deslocamento
de todo o retalho
Espessura parcial (mucoso) – retalho dividido
o Quando se tem necessidade de reposição apical ou quando não for necessário
expor osso
o Quando o osso é separado do periósteo ocorre uma perda óssea marginal
o O periósteo deixado sobre o osso facilita a sutura
Diagrama da incisão de bisel
interno para deslocamento do
retalho de espessura parcial.
Observe que a incisão termina na
superfície radicular, conservando
o periósteo no osso.
Incisões Verticais
Deve estender até a linha mucogengival
Alcançar a mucosa alveolar – permite liberação do retalho
Evitadas na lingual e palatina
Não devem ser realizadas no centro de uma papila ou sobre a superfície radicular de um
dente
Feitas nas linhas angulares de um dente
Técnica de Retalho para tratamento de bolsa
Funções:
o Aumentar o acesso aos depósitos radiculares para raspagem e alisamento
radicular.
o Eliminar ou reduzir a profundidade da bolsa periodontal através da ressecção da
parede da bolsa.
o Ganhar acesso para a cirurgia óssea ressectiva, se necessário.
o Expor a área para executar procedimentos regenerativos.
Retalho de Widman modificado
o Facilita a instrumentação para a terapia radicular
o Não elimina a profundidade da bolsa mais sim seu revestimento
Retalho não deslocado
o Acesso à superfície da raiz
o Remove a parede da bolsa (Redução ou eliminação da profundidade da bolsa)
o Procedimento essencialmente excisional da gengiva.
Retalho deslocado apicalmente
o Acesso à superfície da raiz
o Reposicionamento apical da parede de tecido mole da bolsa (Redução ou
eliminação da profundidade da bolsa)
o Preserva ou aumenta a largura da gengiva inserida por meio da transformação
da parede da bolsa periodontal queratinizada e previamente desinserida, em
tecido inserido
Incisões:
o 1º Bisel interno
Widman modificado:
Perto o contorno da dentição para minimizar a perda da gengiva
inserida queratinizada (a 1 a 2 mm do dente)
A margem gengival é removida e o retalho é rebatido para se
ganhar acesso para o tratamento radicular
Retalho deslocado apicalmente
Casos que apresentam uma quantidade mínima de gengiva
queratinizada
Incisão feita o mais próximo possível do dente, 0,5 a 1 mm
Não há necessidade de determinar onde está o fundo da bolsa
periodontal
Deslocamento apical tem sua posição final é determinada pelo
local da primeira incisão
Retalho não deslocado
Incisão iniciada no, ou perto de um, ponto coronário no qual o
fundo da bolsa periodontal é projetado na superfície externa da
gengiva
Somente se houver suficiente gengiva inserida remanescente
Referenciais anatômicos, profundidade de sondagem e localização
da junção mucogengival avaliar a quantidade de gengiva
inserida que permanecerá após o término da cirurgia
Incisão inicial elimina a bolsa
Não deve ser muito próxima ao dente
A colocação correta da margem do retalho na junção dente-osso
durante o fechamento é importante para a prevenção tanto da
recorrência da bolsa como do resultado da exposição óssea.
o 2º Intrasulcular
o 3º Interdental