Síndromes de Dor Crônica

Síndromes de
dor crônica
Direto ao local de atendimento
Última atualização: Dec 19, 2022

Índice
Visão geral 3
Resumo 3
Definição 3
Teoria 5
Epidemiologia 5
Etiologia 5
Fisiopatologia 7
Classificação 8
Caso clínico 9
Diagnóstico 11
Abordagem 11
História e exame físico 16
Fatores de risco 20
Investigações 22
Diagnósticos diferenciais 23
Critérios 25
Tratamento 27
Abordagem 27
Visão geral do algoritmo de tratamento 33
Algoritmo de tratamento 35
Novidades 45
Prevenção primária 45
Prevenção secundária 45
Discussões com os pacientes 45
Acompanhamento 47
Monitoramento 47
Complicações 47
Prognóstico 48
Diretrizes 49
Diretrizes diagnósticas 49
Diretrizes de tratamento 50
Referências 52
Imagens 64
Aviso legal 67
Síndromes de dor crônica Visão geral
Resumo
A dor crônica é uma das razões mais comuns para a busca de atenção primária.
A classificação da dor crônica pode ser baseada nas principais características da dor ou por região do
Visão geral
corpo: miofascial, musculoesquelética (mecânica), neuropática, fibromialgia e síndromes de cefaleia crônica.
Um em cada três pacientes acima de 65 anos de idade é afetado por dor crônica, geralmente em
decorrência de artrite, osteoporose com fraturas e/ou estenose da coluna lombar. Essas afecções são
tratáveis, e não devem ser consideradas parte do processo normal de envelhecimento. A dor crônica
não tratada em pacientes idosos pode resultar em depressão, baixa qualidade de vida e perda de
independência.
Alguns tratamentos, como exercícios de alongamento, técnicas de relaxamento, antidepressivos e

medicamentos anticonvulsivantes, são benéficos para uma ampla variedade de condições de dor crônica.
Os opioides não devem ser usados como terapia de primeira linha ou de rotina para a dor crônica; as
evidências de eficácia são limitadas, e eles estão associadas ao risco de eventos adversos, como overdose,
uso indevido, fraturas por quedas, alterações hormonais e aumento da sensibilidade à dor.
Definição
A dor aguda é uma consequência comum de lesões ou doenças, geralmente diminuindo pouco tempo
depois do início e remitindo assim que a cura estiver completa. Como a cura ocorre no máximo a 3 meses,
a dor que persiste por mais de 3 meses é considerada dor crônica ou dor persistente. A dor crônica
também pode ocorrer nos pacientes com doenças degenerativas ativas, como artrite reumatoide, ou outras
afecções crônicas, como enxaqueca ou dor neuropática. A dor neuropática é caracterizada por alodinia
e hiperalgesia. A alodinia é a percepção de um estímulo não nocivo como doloroso. Na hiperalgesia, o
estímulo nocivo produz dor exagerada ou prolongada. A intensidade da dor pode oscilar nos pacientes com
dor crônica, com períodos de intensificação da dor ou de exacerbações da dor que ocorrem por aumento
das atividades ou do estresse, ou de modo insidioso. A dor crônica ocorre pela ativação persistente das vias
neurais da dor e dos espasmos musculares.
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Visão geral Síndromes de dor crônica Visão geral
A dor aguda ocorre com trauma ou doença, diminuindo durante a cura e remitindo
em 3 meses. A dor crônica persiste depois que a cura estiver completa por
causa da ativação contínua das vias neurais da dor e dos espasmos musculares
De Marcus DA. Headache and chronic pain syndromes. The case-based guide
to targeted assessment and treatment. Totowa, NJ: Humana Press; 2007
4 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Síndromes de dor crônica Teoria
Epidemiologia
A dor crônica é comum e tem um impacto significativo sobre a qualidade de vida. A prevalência aumenta
com a idade (especialmente, a dor por causas musculoesqueléticas), de modo que o número de pessoas
Teoria
que vivem com dor crônica em todo o mundo aumenta com o aumento da expectativa de vida.[4]
Em uma pesquisa realizada em 2016, estimou-se que 20.4% dos adultos nos EUA (50 milhões) tinham dor
crônica.[5] A Health Survey for England de 2017 relatou que 34% dos entrevistados tinham dor crônica.[6]
A prevalência ajustada à idade é maior em mulheres, adultos não empregados no momento e pessoas que
vivem em áreas carentes.[5] [6]
O estudo Global Burden of Disease de 2017 concluiu que a lombalgia e a enxaqueca são duas das três
principais causas de anos vividos com deficiência em todo o mundo.[4]
• A dor miofascial se mostrou presente em cerca de 30% dos pacientes de uma clínica geral e é,
geralmente, o diagnóstico mais comum em clínicas especializadas em dor.[7] Ela pode ocorrer em
qualquer idade, mas é mais comum em idosos, bem como em atletas, trabalhadores que realizam
trabalhos físicos intensos e trabalhadores sedentários.[8]
• A osteoartrose é um dos distúrbios de dor crônica mais comuns. As estimativas de prevalência de
artrose em uma pesquisa realizada em 2002 foram de 8% a 16% da população na Europa e nos EUA;
é provável que a prevalência da osteoartrose tenha aumentado desde então.[4] [9]
• A dor neuropática foi relatada como a 14ª queixa de dor mais comum observada na clínica geral.[10]
É difícil obter estimativas precisas da prevalência da dor neuropática por causa da sua natureza
heterogênea; pesquisas que usam ferramentas de rastreamento geraram estimativas entre 2% e
12%.[11] [12]
• A prevalência da fibromialgia na população geral pode variar entre 0.2% e 6.6%.[13] A prevalência é
mais alta em mulheres que em homens. Com base em dados de registros nacionais, estima-se que
5 milhões de adultos nos EUA sofram de fibromialgia.[14] Geralmente, a idade de início é de 20 a 60
anos, com média de idade de 35 anos. A prevalência aumenta com a idade.
• A cefaleia está entre os 10 principais motivos para as mulheres marcarem uma consulta em uma
unidade básica de saúde, de acordo com pesquisas nos EUA.[15] Mesmo que a cefaleia do tipo
tensional seja a cefaleia crônica mais comum identificada nos estudos na comunidade, a enxaqueca
é relatada com mais frequência entre os pacientes que procuram tratamento para a cefaleia.[16]
[17] Em todo o mundo, estima-se que 2.3 bilhões de pessoas tenham cefaleia do tipo tensional e
1.3 bilhão tenham enxaqueca; esta última é a principal causa de incapacidade entre os distúrbios
neurológicos.[4] A prevalência de cefaleia em salvas foi estimada em cerca de uma pessoa em
500.[18]
Etiologia
A dor crônica pode ocorrer após algumas lesões agudas, como parte de doenças degenerativas ou
consequência de uma afecção primária (por exemplo, enxaqueca e fibromialgia). As causas da dor crônica
são variadas, podendo-se considerar que se devam a causas musculoesqueléticas (mecânicas), causas
neurológicas, causas de cefaleia, causas psicológicas ou doenças localizadas, ou como parte de um
processo de doença generalizada.
Causas musculoesqueléticas (mecânicas):

5
• Dor miofascial
• Osteoartrite
• Artrite reumatoide
• Osteomielite
Teoria
• Osteoporose
• Espondilite anquilosante
• Fraturas
• Uso excessivo crônico ou repetitivo
• Distensões musculares
• Postura incorreta
• Lombalgia mecânica
• Polimialgia reumática
• Polimiosite.
Causas neurológicas:
• Neuralgia pós-herpética: dor que persiste por mais de 1 mês após o início do herpes-zóster (ocorre
em cerca de 30% dos pacientes após um zóster aguda e dura 1 ano em cerca de 10%)[19]
• Síndrome da dor regional complexa: desenvolve-se após uma lesão identificada ou um período de
imobilização de membro (por exemplo, engessamento) e pode ser dividida em tipo 1 (ocorre na
ausência de lesão do nervo; antes chamada de distrofia simpático-reflexa) e tipo 2 (ocorre após lesão
de um nervo grosso específico; antes chamada de causalgia).
• Polineuropatia diabética sensório-motora (até 25% das pessoas com diabetes)
• Estenose da coluna vertebral
• Lesão por tração do plexo braquial
• Síndrome do desfiladeiro torácico
• Neuralgia do trigêmeo
• Alcoolismo
• Doença tireoidiana
• Anemia perniciosa
• Infecções (por exemplo, vírus da imunodeficiência humana [HIV])
• Polineuropatias
• Polirradiculopatias.
Causas da cefaleia:
• Enxaqueca
• Neuralgia do trigêmeo
• Arterite (temporal) de células gigantes
• Glaucoma
• Tabagismo
• Bebidas alcoólicas
• Disfunção da articulação temporomandibular
• Uso excessivo de medicamentos.
Causas psicológicas:
• Depression
• Ansiedade

• Transtornos de personalidade
• Perturbações do sono.
Dor localizada ou regional pode envolver locais ou regiões específicos:
Teoria
• Abdominal (úlcera péptica, síndrome do intestino irritável, pancreatite, hérnias, doença diverticular,
etc.)
• Sistema reprodutor feminino (gestação, endometriose, salpingite crônica, etc.)
• Sistema reprodutor masculino (prostatite, torção testicular, etc.)
• Urológico (urolitíase, cistite intersticial, etc.)
• Cardiovascular (angina, doença vascular periférica, etc.)
Pode ocorrer dor generalizada em conjunção com uma ampla variedade de doenças sistêmicas:
• Condições reumatológicas:
• Espondilite anquilosante
• Fibromialgia
• Osteoartrite
• Osteomalácia
• Polimialgia reumática
• Síndrome de Sjögren
• Lúpus eritematoso sistêmico (LES).
• Condições endocrinológicas:
• Diabetes
• Hiperparatireoidismo
• Hipotireoidismo.
• Doenças infecciosas:
• Hepatite C crônica
• Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)
• Doença de Lyme.
• Câncer:
• Câncer metastático
• Mieloma múltiplo
• Síndrome paraneoplásica
• Efeitos da radiação, da quimioterapia ou de tratamento cirúrgico para câncer.
Fisiopatologia
Dois tipos de fibras periféricas transmitem a dor para a medula espinhal (fibras A-delta e fibras C). Duas
vias transmitem da medula espinhal para as áreas supraespinhais: (1) a via sensorial da lâmina V no corno
dorsal da medula espinhal ao hipotálamo e ao córtex somatossensorial, e (2) a via afetiva da lâmina I no
corno dorsal da medula espinhal ao hipotálamo, à amígdala e à área cingulada. A dor pode ser modulada no
nível da periferia ou da medula espinhal, ou a partir de áreas supraespinhais mais elevadas.

7
Em geral, acredita-se que a dor crônica ocorre em resposta a alterações na sensibilização das vias
periféricas e centrais de dor, junto com alterações em uma variedade de neurotransmissores importantes,
incluindo a serotonina, a noradrenalina e a dopamina.[20]
Teoria
Classificação
Classificação Internacional de Doenças, 11ª revisão (CID-11): dor
crônica[1]
A dor crônica é aquela que persiste ou recorre por mais de 3 meses. A dor crônica é multifatorial: fatores
biológicos, psicológicos e sociais contribuem para a síndrome dolorosa.
Dor crônica primária: dor crônica em uma ou mais regiões anatômicas que se caracteriza por sofrimento
emocional significativo (ansiedade, raiva/frustração ou humor depressivo) ou incapacidade funcional
(interferência nas atividades da vida diária e redução da participação em papéis sociais).
Dor crônica relacionada ao câncer: dor causada pelo câncer primário em si ou por suas metástases (dor
oncológica crônica), ou pelo seu tratamento (dor crônica pós-tratamento oncológico).
Dor crônica pós-cirúrgica ou pós-traumática: dor que se desenvolve ou aumenta de intensidade após um
procedimento cirúrgico ou uma lesão tecidual (envolve qualquer trauma, incluindo queimaduras) e persiste
além do processo de cicatrização (ou seja, pelo menos 3 meses após a cirurgia ou o trauma tecidual).
Dor musculoesquelética secundária crônica: dor proveniente de ossos, articulações, músculos, coluna
vertebral, tendões ou tecidos moles afins.
Dor visceral secundária crônica: dor persistente ou recorrente originada em órgãos internos da região da
cabeça/pescoço e das cavidades torácica, abdominal e pélvica.
Dor neuropática crônica: dor causada por uma lesão ou doença do sistema nervoso somatossensorial.
Cefaleia ou dor orofacial secundária crônica: compreende todas as cefaleias e distúrbios da dor orofacial
que têm causas subjacentes e ocorrem em pelo menos 50% dos dias durante pelo menos 3 meses. A
duração da dor por dia é de, pelo menos, 2 horas.
Outra dor crônica específica: usada se a condição de dor persistir ou recorrer por mais de 3 meses.
Dor crônica, inespecífica: usada se a condição de dor persistir ou recorrer por mais de 3 meses.
Categorização de prática clínica das síndromes de dor crônica, com

base nas principais características da dor
A dor crônica pode ser localizada (regional) ou generalizada e, geralmente, divide-se em 5 possíveis
categorias principais, com base nos sintomas e na etiologia presumida.
• Dor miofascial (músculos esqueléticos e fáscia/tecido conjuntivo que envolve o músculo):
• Epicondilite lateral (cotovelo de tenista)

• Síndrome do quadrado lombar (uma causa comum de lombalgia não radicular)
• Síndrome do piriforme (uma causa de dor nas nádegas e no quadril).

• Dor musculoesquelética (mecânica):
• Osteoartrite
Teoria
• Dorsalgia.
• Dor neuropática:
• Neuropatia periférica
• Neuralgia pós-herpética (herpes-zóster)
• Síndrome da dor regional complexa
• Dor central – dor pós-acidente vascular cerebral (AVC) e dor da esclerose múltipla.
• Fibromialgia:
• Crônica, dor generalizada com vários pontos-gatilho.

• Cefaleia crônica:[2]
• Em salvas (idiopática; intermitente; estritamente unilateral; orbital, supraorbital, temporal ou em

qualquer combinação desses locais; com duração de 15 a 180 minutos; ocorre de uma vez em
dias alternados a oito vezes por dia)
• Uso excessivo de medicamentos (bilateral, constante, com duração de 8 a 24 horas)
• Tipo tensional (cefaleia primária; normalmente bilateral; constante [não pulsante]; com duração
de minutos a dias; definida como episódica [1-14 dias/mês, em média] ou crônica [≥15 dias/
mês, em média, por >3 meses])
• Cefaleia persistente atribuída a lesão traumática da cabeça ou pescoço (cefaleia pós-
traumática; relatada como tendo se desenvolvido em até 7 dias após uma lesão e persistindo
por mais de 3 meses após o início)
• Enxaqueca crônica (cefaleia primária; unilateral ou bilateral; pulsante; com duração de até 72
horas; com ou sem aura).
Caso clínico
Caso clínico #1
Um zelador de escola de 46 anos de idade apresenta dorsalgia incapacitante. Ao levantar um balde
pesado no trabalho, ele desenvolveu uma dorsalgia excruciante, que se irradiou para a perna. Na manhã
seguinte, ele sentiu dormência no artelho do pé e não conseguiu sair da cama. Ele foi diagnosticado com
uma radiculopatia aguda L5 e foi submetido a uma cirurgia simples. O exame físico feito um mês após
a operação demonstrou boa força, reflexos e sensação boas do membro inferior. A flexão das costas
para frente diminuiu moderadamente, os músculos próximos à espinha aumentaram em volume e se
apresentaram sensíveis à palpação leve. A repetição dos exames de ressonância nuclear magnética
(RNM) e de eletromiografia (EMG) não apresentou nada digno de nota. O paciente foi liberado para
voltar ao trabalho. Três meses após a operação, o paciente consultou o médico da família devido a uma
dor persistente e à impossibilidade de voltar ao trabalho. O médico prescreveu exercícios e pediu que ele
voltasse a trabalhar meio período. Seis meses após a operação, o paciente ficou nervoso e deprimido, e
não voltou ao trabalho.

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Outras apresentações
Dores persistentes podem ocorrer após uma lesão ou doença, juntamente com doenças degenerativas
(por exemplo, artrite) ou espontaneamente (por exemplo, enxaqueca ou fibromialgia).
Teoria
A gestação está associada ao aumento do risco de diversas condições de dores musculoesqueléticas e

neuropáticas. A dor mais comum relacionada à gestação é a lombalgia.[3] As neuropatias compressivas
também ocorrem mais comumente durante a gestação, incluindo a síndrome do túnel do carpo e a
meralgia parestésica.

Síndromes de dor crônica Diagnóstico
Abordagem
A avaliação concentra-se nas informações históricas sobre a localização da dor (localizada ou disseminada),
desencadeadores, fatores modificadores e afecções clínicas comórbidas.
Avaliação inicial
A localização da dor é mais bem identificada usando-se um diagrama de dor preenchido pelo paciente.
Diagnóstico
Deve-se pedir que o paciente preencha um desenho da localização da dor para determinar
se ela é localizada ou generalizada, sombreando todas as áreas doloridas, usando-se a
seguinte legenda: ///// = dor; ::::: = dormência; *** = queimação ou hipersensibilidade ao toque
De Marcus DA. Chronic pain. A primary care guide to practical management. Totowa, NJ: Humana Press; 2005
Recursos da história de dor aguda que podem predispor ao desenvolvimento da dor crônica:
• Dorsalgia com flexão lombar limitada

• Exames neurológicos anormais
• Dor não localizada
• Início insidioso
• Dorsalgia irradiando para os membros inferiores.
Diversos fatores predispõem ao desenvolvimento da dor crônica, e eles devem ser procurados na história
do paciente:[5] [6] [24] [25] [26] [27]

11
• Sexo feminino
• História pessoal de trauma ou de dor crônica; história familiar de dor crônica
• Transtorno de humor comórbido ou sofrimento psíquico
• Falta de apoio social
• Insatisfação no trabalho
• Uso de nicotina
• Fatores genéticos (aumentam a predisposição ao desenvolvimento de enxaqueca e fibromialgia)
• Ocupações de alto risco (tais como algumas profissões da saúde, como assistentes de saúde,
profissionais de enfermagem, dentistas e quiropráticos; profissionais com atividade manual
pesada; mecânicos de automóveis; empregadas domésticas/zeladores; cabeleireiros; outras
ocupações que envolvam permanência prolongada em pé; ocupações que envolvam movimentos
contínuos específicos; soldados)
• Desemprego ou mudança de emprego anterior devida à dor.
História detalhada
Com base na história inicial, talvez seja possível determinar se o paciente apresenta dor miofascial,
musculoesquelética ou neuropática; fibromialgia; ou uma síndrome de cefaleia crônica. Depois disso,
pode-se obter uma história mais detalhada.
Consulte a abordagem de diagnóstico em: Osteoartrite , Artrite reumatoide , Dor musculoesquelética na

coluna lombar , Síndrome da dor regional complexa , Neuropatia diabética , Infecção por herpes-zóster ,
Fibromialgia , Cefaleia enxaquecosa em adultos , Cefaleia em salvas e Cefaleia do tipo tensional .
Dor miofascial
• História de sensibilidade ou dor muscular relacionada à atividade física, aos espasmos musculares
e a limitação da amplitude de movimento (ADM) é importante.
• Distúrbios do sono e do humor são comuns.
Dor musculoesquelética
Diagnóstico
• A dorsalgia crônica é comum, e pode estar associada a sintomas sensoriais e motores, uma
história de lesão ou episódio prévio de dorsalgia aguda.
• Dores durante caminhadas prolongadas, aliviadas ao parar ou ao se sentar, podem indicar
estenose da coluna lombar decorrente de hérnia de disco.
• Mulheres idosas com história de dor nas articulações e nos ossos podem apresentar fraturas
associadas à osteoporose.
• A história pode ajudar a distinguir osteoartrite (OA) de artrite reumatoide (AR).
• A OA geralmente afeta grandes articulações bastante utilizadas e que suportam peso de

forma assimétrica. As características da OA incluem dor nas articulações, rigidez matinal
nas articulações e crepitação com o movimento das articulações.
• As características da AR incluem dor e/ou inchaço em várias articulações; rigidez articular
significativa pela manhã ou após o repouso; perda progressiva da função articular;
comprometimento simétrico das articulações; e uma boa resposta aos anti-inflamatórios não
esteroidais (AINEs).[36]
• A polimialgia reumática (pacientes do sexo feminino com mais de 50 anos de idade, com dor no
pescoço, ombro e quadril, resposta rápida à prednisolona) e a polimiosite (fraqueza simétrica

nas cinturas escapular e pélvica) são afecções musculoesqueléticas importantes que devem ser
diferenciadas da fibromialgia.
Dor neuropática
• O diagnóstico da dor neuropática depende dos sintomas clínicos e da distribuição da dor. As

características incluem sensação de queimação, hiperalgesia e alodinia.
• Os pacientes também podem relatar áreas de dormência ou perda de sensibilidade nas
distribuições dérmicas ou em um padrão de meias/luvas. Pode haver história de diabetes mellitus
ou de herpes-zóster.
• A síndrome da dor regional complexa geralmente exibe rigidez excessiva da extremidade dolorosa
e é diagnosticada com base nos critérios diagnósticos da International Association for the Study of
Pain.[37]
Fibromialgia
• Diagnosticada usando-se os critérios do American College of Rheumatology:[38]
• Índice de dor disseminada (WPI) ≥7 e escore na escala de gravidade de sintomas (SS) ≥5

ou WPI de 3 a 6 e escore na escala SS ≥9
• Sintomas presentes em um nível semelhante por, no mínimo, 3 meses
• O paciente não apresenta um distúrbio que, de alguma forma, explicaria a dor.
• Além de dor disseminada, os pacientes com fibromialgia podem apresentar sintomas somáticos,
incluindo cefaleia crônica, perturbação do sono, depressão e/ou ansiedade, síndrome do intestino
irritável, distúrbios geniturinários e/ou distúrbios sensoriais difusos.
Cefaleias crônicas
• Asn cefaleias recorrentes cronicamente benignas são diagnosticadas revisando-se as

características da cefaleia. Os fatores mais importantes na história são a frequência das cefaleias;
a duração dos ataques; a intensidade dos ataques; se a cefaleia é constante ou intermitente,
unilateral ou bilateral; associações (náusea, sensibilidade à luz ou ao barulho); e a presença de
Diagnóstico
fatores desencadeantes ou associações com lesões ou uso excessivo de medicamentos.

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Algoritmo de diagnóstico da cefaleia

Marcus DA. Chronic pain. A primary care guide to
practical management. Totowa, NJ: Humana Press; 2005
• O tipo de cefaleia é identificado com base nos critérios da Classificação Internacional das
Cefaleias - 3ª edição (ICHD-3).[2]
Diagnóstico
• Sintomas de alerta da cefaleia crônica que sugerem a necessidade de investigações adicionais:
• Nova cefaleia ou mudança significativa no caráter da cefaleia em 2 anos

• Dor cervical ou na parte posterior da cabeça (pode significar trauma ou dissecção da artéria
vertebral)
• Pacientes com mais de 50 anos de idade
• Sintomas neurológicos anormais.
Exame
A avaliação da capacidade física revela facetas específicas de incapacidade por dor crônica, é útil para
preparar programas de reabilitação e é particularmente benéfica nos pacientes que se esforçam para
voltar com êxito ao trabalho.
Os pacientes com dor localizada são avaliados por exames físicos dos músculos e dos tecidos moles
(dor miofascial), articulações (dor musculoesquelética) e nervos (dor neuropática), a fim de determinar a
necessidade de testes adicionais para identificar a categoria diagnóstica.

A dor generalizada pode ocorrer juntamente com uma ampla variedade de doenças sistêmicas. Os
pacientes sem doença sistêmica associada devem ser avaliados para se diferenciar a dor miofascial
generalizada da fibromialgia.
Dor miofascial
O diagnóstico é realizado com base no exame físico e caracterizado por ADM ativa limitada, ADM
passiva normal e músculos encurtados, sensíveis e localizados com faixas tensas e pontos-gatilho.
• Banda tensa:
• Grupo contraído de fibras musculares do tipo cordão palpável

• Sensibilidade pontual na banda tensa
• Resposta de contração local: contração involuntária da banda tensa após ser fisicamente
estimulada ou depois que se insere uma agulha.
• Pontos-gatilho:
• Ativos se a palpação resultar em dor irradiada à área da dor crônica

• Latentes se estiverem localmente sensíveis, mas sem dor referida.
Dor musculoesquelética
Caracterizada por limitação na ADM passiva, crepitação, inflamação e instabilidade das articulações.
Características do exame físico na dor musculoesquelética causada por AR.
• Inflamação das articulações (inchaço, ardor, sensibilidade)

• ADM limitada das articulações
• Geralmente afeta pequenas articulações de forma simétrica.
Dor neuropática
Dormência, fraqueza, alteração nos reflexos em distribuições condizentes com anormalidade da coluna,
Diagnóstico
da raiz espinhal ou de nervos, elevação anormal e reta da perna. Alodinia, hiperalgesia e perda da
sensação de frio.
Fibromialgia
Sensibilidade à palpação em pontos preestabelecidos que podem não estar dentro das áreas de queixas
de dor; ADM passiva e ADM ativa completas.
Cefaleia crônica
São necessários mais exames para os pacientes com sintomas preocupantes de cefaleia:[39]
• Revisão completa dos sistemas

• Exame na coluna cervical
• Postura de repouso
• ADM ativa
• Palpação
• Avaliação neurológica

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• Marcha
• Fundoscopia para papiledema
• Avaliação da simetria dos movimentos da face e dos olhos
• Testes de força e de reflexo
• Sensibilidade ao toque.
Exames por imagem

Pacientes com ADM limitada cuja relação com a dor musculoesquelética/mecânica tenha sido
identificada devem ser avaliados com radiografias simples, que podem ajudar a distinguir a OA (esporões
ósseos, osteófitos e erosão cartilaginosa) da AR (alterações inflamatórias e cartilaginosas reduzidas),
a detectar fraturas e tumores e a mostrar alterações relacionadas a espondilite anquilosante, fraturas
associadas à osteoporose e alterações de osteomalácia.
Às vezes a ressonância nuclear magnética (RNM) é necessária para os pacientes com suspeita de
radiculopatia ou plexopatia ou para os pacientes com novo episódio de cefaleia ou com cefaleias
preocupantes para descartar causas secundárias (por exemplo, tumor, lesões isquêmicas).
Outras investigações
Geralmente não são necessárias outras investigações, mas elas podem ser necessárias em pacientes
com dor neuropática, a fim de determinar afecções clínicas subjacentes que podem estar contribuindo
com a neuropatia periférica.
• Eletromiografia e estudos de velocidade de condução nervosa: podem ser úteis para identificar
mononeuropatias, como a radiculopatia e neuropatias compressivas (por exemplo síndrome do
túnel do carpo). Frequentemente também estão presentes anormalidades na neuropatia periférica.
• Testes sensoriais quantitativos e teste quantitativo do reflexo axonal sudomotor: ferramentas
utilizadas com frequência, com baixas sensibilidade e especificidade diagnósticas.[40] Logo, essas
ferramentas não são recomendadas como parte de uma avaliação clínica típica.
Diagnóstico
História e exame físico

Principais fatores diagnósticos
presença de fatores de risco (comuns)
• Sexo feminino; pacientes com idade superior a 45 anos; história familiar de dor crônica
(particularmente, enxaqueca ou fibromialgia); gravidez; história de trauma ou dor crônica; história de
dorsalgia aguda com sintomas neurológicos; incapacidade relacionada à dor; ocupações de alto risco.
duração da dor por mais de 3 meses (comuns)

• As síndromes de dor crônica estão associadas com a dor presente por mais de 3 meses.
comorbidade física (comuns)

• São necessárias a história e uma revisão completa dos sistemas a fim de identificar as condições
clínicas que podem estar relacionadas às queixas de dor crônica, como disfunção endócrina

(incluindo hipotireoidismo), artrite, fraturas crônicas, neoplasia maligna e condições de dor
neuropática (como diabetes mellitus e herpes-zóster).
• Uma história de traumatismo cranioencefálico é fundamental nos pacientes com cefaleia pós-
traumática (cefaleia persistente atribuída a lesão traumática na cabeça ou pescoço).[2]
comorbidade psicológica (comuns)

• Quase metade de todos os pacientes com um distúrbio de dor apresenta comorbidade psiquiátrica ou
psicológica associada, tais como depressão, ansiedade e transtorno de personalidade. Os sintomas
psicológicos ou transtornos psiquiátricos comórbidos podem afetar negativamente a capacidade do
paciente de participar de reabilitação da dor e devem ser tratados separadamente.[28] Esses fatores
podem ser tratados por meio da psicologia de controle da dor.
história pregressa de episódios de dor aguda (comuns)

• Pode haver uma história de episódios de dor aguda, que predispõem ao desenvolvimento de
síndromes de dor crônica; eles incluem dorsalgia com flexão lombar limitada, dor de início insidioso e
dorsalgia que irradia para o membro inferior.
dor causando dificuldade de realizar atividades da vida diária (comuns)

• Os pacientes que relatam significativa incapacidade relacionada à dor para as atividades da vida
diária ou o trabalho são mais propensos a terem dor crônica persistente.[23]
fatores desencadeadores para dor miofascial (comuns)

• A dor desencadeada por exercício físico está presente na dor miofascial (uso excessivo repetitivo).
Os fatores desencadeadores podem ser tratados mediante a alteração das atividades por terapia
ocupacional.
fatores desencadeadores da dor musculoesquelética (comuns)

• A dor desencadeada por exercício físico está presente na dor musculoesquelética (mecânica).
Os fatores desencadeadores podem ser tratados mediante a alteração das atividades por terapia
ocupacional.
Diagnóstico
infecção por herpes-zóster (comuns)
• Na neuralgia pós-herpética, a dor persiste por mais de 1 mês após o início da herpes-zóster (ocorre
em cerca de 30% dos pacientes após zoster aguda, e dura 1 ano em cerca de 10%).[19]
história de trauma ou de imobilização do membro (comuns)

• A síndrome da dor regional complexa pode se desenvolver após uma lesão identificada ou um
período de imobilização de um membro (por exemplo, engessamento) e pode ser dividida em tipo 1
(ocorre na ausência de lesão nervosa) e tipo 2 (ocorre após a lesão de um nervo grosso específico).
A cefaleia crônica também pode ocorrer após uma história de trauma.
uso de medicamentos (comuns)

• O uso excessivo de medicamentos pode estar associado a cefaleias bilaterais e constantes, com
duração de 8 a 24 horas nos pacientes que tomam analgésicos, triptanos, opioides, barbitúricos ou
ergotaminas.
• Os pacientes com dor crônica tratados com opioides precisam ser monitorados rigorosamente, já que
entre 25% e 30% demonstram um comportamento de abuso de medicamentos.[41] [42]

17
espasmos musculares (comuns)
• Sintomas associados, como espasmos musculares, estão de acordo com a dor miofascial.
sintomas somáticos associados (comuns)

• Observados em todas as síndromes de dor crônica, mas particularmente na fibromialgia, os sintomas
somáticos associados são comuns e incluem a síndrome do intestino irritável, alterações sensoriais
difusas, distúrbios geniturinários e distúrbios do sono e do humor.
sensibilidade muscular à palpação (comuns)

• A sensibilidade muscular pode ser devida à dor miofascial.
sensibilidade no ponto-gatilho (comuns)

• Sensibilidade localizada e distinta sobre espasmos musculares dolorosos presentes na dor miofascial.
bandas tensas (comuns)

• Bandas tensas são o principal sinal das síndromes de dor miofascial e consistem de grupos
contraídos de fibras musculares do tipo cordão palpável.
resposta de contração (comuns)

• Nas síndromes miofasciais há um ponto de sensibilidade nas bandas tensas e na resposta de
contração local, que é a contração involuntária da banda tensa depois que ela é fisicamente
estimulada ou depois que se insere uma agulha nela.
inchaço e sensibilidade nas articulações (comuns)

• Típico da dor musculoesquelética devida a afeções artríticas.
pontos sensíveis (comuns)

• Os pacientes com fibromialgia apresentam sensibilidade generalizada à palpação em pontos
preestabelecidos que podem não estar dentro das áreas das queixas de dor. Injeções locais nesses
pontos sensíveis não são benéficas. O preenchimento de um diagrama de dor pode ser útil.[38]
Diagnóstico
Outros fatores diagnósticos

fatores desencadeadores de cefaleia crônica (comuns)
• Os desencadeadores de dor são importantes na história da cefaleia crônica: por exemplo, episódios
de cefaleia crônica com duração superior a 2 horas e desencadeados por estresse condizem
com cefaleias do tipo tensional, e os desencadeados por gatilhos podem consistir em cefaleias
enxaquecosas.
• Os fatores desencadeadores podem ser tratados mediante a alteração das atividades por terapia
ocupacional.
duração da cefaleia (comuns)

• A duração da dor é uma parte importante da história da cefaleia crônica: por exemplo, episódios de
cefaleia com duração inferior a 2 horas condizem com cefaleias em salvas crônicas, e episódios com
duração superior a 2 horas condizem com enxaquecas ou com cefaleias do tipo tensional.

dor irradiante (comuns)
• A dor irradiante pode significar pontos-gatilhos miofasciais ativos ou dor radicular.
rigidez matinal nas articulações (comuns)

• Os pacientes com artrite reumatoide ou osteoartrite podem relatar rigidez matinal nas articulações.
dor em caminhadas prolongadas, aliviadas ao parar ou ao se sentar

(comuns)
• Pode estar associada à estenose da coluna lombar.
dor nas articulações (comuns)

• Pode ser devida a uma condição artrítica.
qualidade da dor em queimação (comuns)

• Pode indicar dor neuropática.
alodinia (comuns)
• Típica de dor neuropática. A alodinia é a percepção de um estímulo não nocivo como doloroso.
hiperalgesia (comuns)
• Típica de dor neuropática. Na hiperalgesia, o estímulo nocivo produz dor exagerada ou prolongada.
cefaleia crônica associada a náusea, vômito e sensibilidade à luz e ao

barulho (comuns)
• As características associadas são importantes na história da cefaleia crônica: por exemplo,
episódios de cefaleia crônica associados a náusea, vômito e sensibilidade à luz ou ao barulho são
provavelmente cefaleias enxaquecosas.
• Uma cefaleia grave, aguda e súbita com tais associações pode iniciar investigações e um
encaminhamento neurológico para excluir hemorragia subaracnoide.
Diagnóstico
padrão intermitente de cefaleia crônica (comuns)
• Nas síndromes de cefaleia crônica, um padrão intermitente de cefaleia está presente na cefaleia pós-
traumática e nas cefaleias em salvas.
cefaleia crônica bilateral (comuns)

• Típica do uso excessivo de medicamentos, cefaleias tipo tensional, pós-traumáticas e enxaquecosa
crônica.
cefaleia crônica unilateral (comuns)

• Típica de cefaleias em salvas; envolve o olho.
amplitude de movimentos (ADM) limitada (comuns)

• ADM ativa geralmente limitada na dor miofascial e mecânica; limitações da ADM passiva sugerem dor
mecânica.
dor ou limitação na elevação reta da perna (comuns)

• Pode ser observada na dor radicular neuropática.

19
distribuição simétrica da dor no corpo (incomuns)
• Presente na fibromialgia e na polimialgia reumática.
agravamento dos sintomas de cefaleia apesar do tratamento (incomuns)

• Sintomas de alerta que requerem encaminhamento para um especialista e investigações adicionais.
cefaleia com dor posterior ou dor cervical (incomuns)

• Sintomas de alerta (por exemplo, de possível trauma na cabeça ou no pescoço ou dissecção da
artéria vertebral) que requeiram encaminhamento para um especialista e investigações adicionais.
defesa muscular excessiva do membro dolorido (incomuns)

• Pode ser observada na síndrome da dor regional complexa e em outras condições neuropáticas.
diminuição ou perda dos reflexos (incomuns)

• Pode ser observada na dor neuropática.
sensibilidade à distribuição da artéria temporal (incomuns)

• Quando associada a cefaleia, a distúrbio visual e em pacientes com polimialgia reumática (PMR), as
investigações podem ser iniciadas para excluir arterite (temporal) de células gigantes (ACG), o que
pode incluir diagnósticos de biópsia e tratamento urgente.
• Aproximadamente 15% a 20% dos pacientes com PMR têm ACG; 40% a 60% dos pacientes com
ACG têm PMR.[43]
Fatores de risco
Fortes
idade superior a 45 anos
• A prevalência aumenta com a idade (especialmente, a dor por causas musculoesqueléticas), de modo
Diagnóstico
que o número de pessoas que vivem com dor crônica em todo o mundo aumenta com a expectativa
de vida.[4]
• As síndromes dolorosas comuns nos idosos incluem a artrite, a estenose vertebral lombar e a
osteoporose com fraturas.
sexo feminino
• A prevalência ajustada à idade é maior nas mulheres.[5] [6]
• Há importantes diferenças entre os sexos na percepção da dor crônica, com aumento na prevalência
e na intensidade da dor relatadas nas mulheres.[21] [22]
gestação
• Aumento do risco para diversas queixas de dores musculoesqueléticas e neuropáticas.[3]
história de trauma ou de dor crônica

• História pessoal de trauma ou de dor crônica, ausências ao trabalho devida a queixas de dor
provavelmente exigirão um manejo mais agressivo.

história familiar de síndromes de dor geriátrica
• Associado ao aumento da probabilidade de desenvolver uma síndrome da dor crônica, exigindo
um manejo mais agressivo. Fatores genéticos aumentam a predisposição ao desenvolvimento de
enxaqueca e fibromialgia.
dorsalgia aguda com sinais neurológicos

• Dentre os pacientes com dorsalgia aguda, aqueles com sinais neurológicos ou dor irradiante são mais
propensos a desenvolver dor crônica.[23]
profissão de alto risco

• Ocupações como a de alguns profissionais da saúde (por exemplo, assistentes de saúde,
profissionais de enfermagem, dentistas e quiropráticos), profissionais com atividade manual pesada,
mecânicos de automóveis, empregadas domésticas/zeladores, cabeleireiros e outras ocupações
que envolvem permanência prolongada em pé estão associadas a aumento do risco de dorsalgia
crônica.[24] [25] [26]
• A dor miofascial é mais comum nas pessoas que realizam movimentos contínuos específicos, como
trabalhadores de escritório, músicos e dentistas.[8]
• Também se demonstrou que a dor crônica é prevalente em soldados.[27]
• Ocupações rotineiras, desemprego e mudança de emprego anterior em decorrência da dor são
também fatores de risco para a cronicidade da dor.[5] [6]
transtorno de personalidade/sofrimento psíquico comórbidos

• Sofrimento psíquico, depressão, ansiedade, catastrofização e somatização pré-mórbidos. O
rastreamento de distúrbios do humor e de outros sofrimentos deve fazer parte da rotina na avaliação
da dor crônica, com recomendações para o tratamento incorporadas no regime do controle da dor.[23]
• É importante identificar e tratar psicopatologias coexistentes, pois o sofrimento psíquico pode afetar
de forma negativa a participação na terapia para dor crônica, a reabilitação funcional e a adesão
terapêutica.[28]
• Os transtornos de personalidade comórbidos podem afetar o cuidado dos pacientes com dor crônica.
Diagnóstico
Mesmo nas populações de atenção primária, a prevalência dos transtornos de personalidade entre
pacientes com dor crônica pode ser substancial em algumas amostras de pacientes.[29] [30] [31]
incapacidade relacionada à dor

• Os pacientes que relatam significativa incapacidade relacionada à dor para as atividades da vida
diária ou o trabalho são mais propensos a terem dor crônica persistente.[23]
tabagismo
• Há uma associação entre o tabagismo e a incidência e a gravidade de algumas condições de dor
crônica.[32] [33]

21
Investigações
Outros exames a serem considerados
Exame Resultado
radiografias simples da coluna, ossos e/ou articulações identifica osteoporose,
fraturas, osteoartrite,
• Consideradas para os pacientes com dor traumática, dor na coluna
lesões líticas do osso,
ou evidências de disfunção articular. Alterações degenerativas são
alterações artríticas
comuns com o envelhecimento.
ressonância nuclear magnética (RNM) da coluna identifica hérnia de disco
com pinçamento na raiz
• Reservada para os pacientes com evidências de disfunção
nervosa, estenose lombar
neurológica que sugiram níveis específicos de disfunção neural
e causas patológicas da
ou pacientes com história que sugira estenose lombar (dor em
caminhadas prolongadas, aliviadas ao parar ou ao sentar-se). dor
• Falso-positivos são comuns. Por exemplo, metade das RNMs da
coluna lombar em adultos assintomáticos apresentam abaulamento
do disco, com hérnia em 1 entre 4 adultos assintomáticos.[44] [45]
As anormalidades de RNM em adultos assintomáticos não preveem
o futuro desenvolvimento de sintomas clínicos de lombalgia.[46]
estudos de eletromiografia e condução nervosa ajudam a identificar e
a diferenciar as causas
• Considerados para os pacientes nos quais o exame físico não
periféricas da dor
consegue localizar a patologia nervosa específica para ajudar a
neuropática, como a
identificar o nível de disfunção do nervo.
neuropatia periférica e a
radiculopatia
Diagnóstico

Diagnósticos diferenciais
Condição Sinais/sintomas de Exames de

diferenciação diferenciação
Hipotireoidismo • Pode mostrar sinais de dor • Um hormônio estimulante
muscular e nas articulações, da tireoide elevado e
fraqueza nos membros e um T4 baixo sugerem
fadiga; no entanto, o retardo hipotireoidismo.
do relaxamento dos reflexos
tendinosos profundos é
uma forte evidência de
hipotireoidismo.
• Pode mimetizar
síndromes de dor crônica,
especialmente a fibromialgia,
que geralmente é associada
à mudança de peso e à
depressão.
Polimialgia reumática • Apresenta história de rigidez • O diagnóstico da PMR

(PMR) e dor no pescoço, na cintura é feito por meio da
escapular e/ou na cintura história e exames
pélvica, ocorrendo em laboratoriais de suporte
pacientes com mais de 50 que indiquem velocidade
anos de idade, em geral de hemossedimentação ou
mulheres. Os pacientes se proteína C-reativa elevadas.
queixam de dificuldades
para se levantar das
posições sentada ou deitada
de bruços, de diversos graus
de desconforto muscular,
bursite pélvica/escapular e/
ou oligoartrite.
• A melhora rápida é quase
Diagnóstico
invariável em 24 a 48
horas com uma dose
baixa de prednisolona.
Aproximadamente 10% dos
pacientes com PMR têm
arterite de células gigantes
(ACG); 40% a 60% dos
pacientes com ACG têm
PMR.[47] [48]
Arterite de células • Cefaleia unilateral de início • Velocidade de

gigantes recente, claudicação da hemossedimentação ou
mandíbula associada à proteína C-reativa elevadas.
mastigação de comidas Uma biópsia positiva
duras, desconforto da artéria temporal que
mandibular difuso, mostre uma vasculite
desconforto dental, dor e granulomatosa confirma
pressão nos seios nasais o diagnóstico de ACG.
e/ou dor na língua estão Tentativa diagnóstica
associados à arterite de e terapêutica com
células gigantes. Constatam- corticosteroides.
se também cegueira,

23

diplopia ou visão embaçada
e uma artéria temporal
anormalmente espessa,
sensível, eritematosa ou
nodular. Os pacientes
com mais de 50 anos com
cefaleia de início recente
devem ser examinados para
se verificar a presença de
ACG ou arterite temporal.
Aproximadamente 10%
dos pacientes com PMR
têm ACG; 40% a 60% dos
pacientes com ACG têm
PMR.[47] [48]
Polimiosite • Fraqueza simétrica nas • Níveis elevados de enzima

cinturas escapular e pélvica. muscular (por exemplo, CK),
geralmente com um título
de fator antinuclear (FAN)
positivo.
• Alterações características
na eletromiografia (EMG)
relacionadas à polimiosite
incluem aumento na
atividade à inserção
de agulhas, fibrilações
espontâneas, potenciais
motores polifásicos de baixa
amplitude e curta duração
e descargas repetitivas
complexas.
• O diagnóstico é confirmado
Diagnóstico
com biópsia muscular,

indicando infiltração
de células do sistema
imunológico e destruição
das fibras musculares.
Depression • A depressão é diagnosticada • Não há exames de

clinicamente com o achado diferenciação.
de mais de 5 dos seguintes
sintomas, presentes
durante um período de 2
semanas: humor depressivo,
anedonia, alterações
de peso, alterações
na libido, perturbação
do sono, problemas
psicomotores, baixa energia,
culpa excessiva, baixa
concentração e ideação
suicida. A depressão pode
ser associada com graus de
transtornos de ansiedade,


que podem estar associados
a tensão muscular.
Síndrome paraneoplásica • Tumor primário ou • O rastreamento quanto à

secundário em ossos, presença de tumor inclui
articulações, envolvendo testes basais de rotina,
nervos, tendões, a cabeça tais como radiografia
e o pescoço, órgãos torácica, hemograma
importantes ou tecidos completo, perfil bioquímico
moles se apresentando com e urinálise. Devem também
sintomas constitucionais ser realizados testes de
e dor muscular proximal. rastreamento para câncer
Os sintomas da síndrome adequados à idade (isto é,
paraneoplásica geralmente exame de sangue oculto
não respondem à analgesia nas fezes, colonoscopia,
ou ao tratamento com mamografia). Os outros
corticosteroide. Deve-se testes especializados
realizar uma investigação devem ser direcionados
completa do tumor pela história, por achados
em pacientes que não de exame físico e por
respondem ao tratamento anormalidades encontradas
inicial da dor crônica, já nos exames laboratoriais e
que a remoção do tumor na radiografia torácica de
pode ocasionar a resolução rotina. A ressonância nuclear
dos sintomas. O câncer magnética (RNM) sagital
também pode resultar identifica efetivamente a
em pinçamento de nervo, doença metastática na
causando radiculopatia ou coluna vertebral em níveis
mielopatia. múltiplos. Outros testes
específicos, conforme
direcionados pela avaliação
clínica.
Diagnóstico
Síndrome de Lambert- • Fadiga e fraqueza muscular • Sorologia positiva para
Eaton proximal. Pode apresentar autoanticorpos associados
disfunção autonômica (por exemplo, anticanal
(xerostomia, hipotensão de cálcio dependente de
ortostática, ptose). voltagem [anti-CCDV], anti-
SOX-1, anti-AChR)
Critérios
Classificação Internacional de Doenças, 11ª revisão (CID-11): dor
crônica[1]
Distingue as principais categorias de dor primária crônica e dor secundária crônica. A dor crônica é
multifatorial: fatores biológicos, psicológicos e sociais contribuem para a síndrome dolorosa.
Os critérios de 2010 da American College of Rheumatology para a

classificação de fibromialgia[38]

25
O paciente satisfará os critérios diagnósticos para fibromialgia se apresentar as três condições a seguir:
• Índice de dor disseminada (WPI) ≥7 e escore na escala de gravidade do sintoma (SS) ≥5 ou WPI de 3
a 6 e escore na escala SS ≥9
• Sintomas presentes em um nível semelhante por, no mínimo, 3 meses
• O paciente não apresenta um distúrbio que, de alguma forma, explicaria a dor.
Classificação Internacional das Cefaleias - 3ª edição (ICHD-3)[2]

Os distúrbios de cefaleia geralmente se dividem em categorias específicas com base no ICHD-3. Veja a
seguir um breve resumo.
Cefaleias primárias:
• Enxaqueca
• Cefaleia tensional
• Cefalalgia trigeminal autonômica (incluindo cefaleia em salvas)
• Outros distúrbios de cefaleia primária.
Cefaleias secundárias:
• Cefaleia por trauma ou lesão da cabeça e/ou pescoço

• Cefaleia causada por distúrbios vasculares cranianos e/ou cervicais
• Cefaleia decorrente de distúrbios intracranianos não vasculares
• Cefaleia decorrente de substâncias ou de sua abstinência
• Cefaleia decorrente de infecção
• Cefaleia decorrente de distúrbios de homeostase
• Cefaleia ou dor facial causada por distúrbios do crânio, pescoço, olhos, orelhas, nariz, seios nasais,
dentes, boca ou outra estrutura facial ou cervical
• Cefaleia por transtorno psiquiátrico.
Neuropatias cranianas dolorosas, outras dores faciais e outras cefaleias:

Diagnóstico
• Lesões dolorosas dos nervos cranianos e outras dores faciais

• Outros distúrbios de cefaleia.

Síndromes de dor crônica Tratamento
Abordagem
Para atualizações sobre o diagnóstico e o tratamento de condições coexistentes durante a pandemia,
consulte Manejo de condições coexistentes no contexto da COVID-19 .
A abordagem para tratamento de síndromes de dor crônica inclui os tratamentos:
• Criados para aliviar ou minimizar dores de longa duração

• Para prevenir a ocorrência/recorrência futura de dor
• Para aumentos graves no nível da dor.
Esses tratamentos requerem uma abordagem multidisciplinar e uma perspectiva biopsicossocial, que leve
em consideração como a dor afeta a qualidade de vida do paciente e como aspectos da sua vida podem
afetar a dor que sente. Um plano bem definido de gestão do tratamento deve ser discutido e acordado com
o paciente.[42] [49] [50] [51] [52] O médico de atenção primária deve considerar o encaminhamento para um
especialista para os pacientes com:
• Dor persistente e incapacitante apesar do tratamento

• Dor progressiva
• História de abuso de álcool ou drogas
• Necessidade de altas doses ou uso prolongado de analgésicos opioides
• Pacientes causando divergências entre a equipe
• Sintomas de cefaleia preocupantes
• Envolvimento ocular com neuralgia pós-herpética.
Geralmente, é necessário fazer ajustes das doses farmacoterapêuticas em pacientes idosos por causa
da redução do metabolismo dos medicamentos, da politerapia (com risco associado de interações
medicamentosas) e da sensibilidade aos efeitos adversos. As doses iniciais recomendadas para
medicamentos comuns para a dor foram publicadas pela American Geriatric Society.[53]
O guia de recursos da American Chronic Pain Association para o tratamento de dor crônica incorpora uma
abordagem multimodal baseada em terapias clínicas, intervencionistas, comportamentais, farmacológicas e
de reabilitação para tratar a dor crônica.[50]
Terapias não farmacológicas e terapias farmacológicas sem opioides são preferíveis para o controle da dor
crônica. A terapia com opioides só deve ser considerada após tentar outras opções, e quando for previsto
que os benefícios esperados superem os riscos para o paciente.[42]
Consulte a abordagem de manejo em: Osteoartrite , Artrite reumatoide , Dor musculoesquelética na

coluna lombar , Síndrome da dor regional complexa , Neuropatia diabética , Infecção por herpes-zóster ,
Fibromialgia , Cefaleia enxaquecosa em adultos , Cefaleia em salvas e Cefaleia do tipo tensional .
Terapias não farmacológicas

As terapias não farmacológicas podem ser usadas isoladamente ou em combinação com outros
tratamentos para os pacientes com dor crônica.[50]
Tratamento
Fisioterapia e atividade física

27
• As terapias devem ser adaptadas à condição específica (veja abaixo), tais como treinamento
postural, exercícios de alongamento, exercícios ativos para a amplitude de movimento (ADM),
redução de peso e hidroterapia.
• Os programas de exercícios devem ser adaptados à capacidade física e ao estilo de vida do
paciente.[50] [51] [54]
Terapia ocupacional
• Os pacientes com dificuldade nas atividades da vida diária, profissionais ou sociais em decorrência
da dor podem se beneficiar de um treinamento sobre controle da dor e modificações no trabalho.
Psicologia de controle da dor
• Pacientes com dor crônica podem se beneficiar de terapias psicológicas, como terapia
cognitivo-comportamental (TCC; incluindo TCC fornecida pela Internet), terapia de aceitação e
comprometimento, terapia comportamental, terapia de relaxamento, gerenciamento do estresse e
habilidades de enfrentamento.[50] [51] [52] [55] [56] [57] [58]
Tratamento da dor miofascial

Todos os pacientes com dor miofascial devem ser tratados principalmente com fisioterapia, com a adição
de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), se necessário (particularmente, durante as exacerbações
dos sintomas).
Os pacientes provavelmente precisarão ir várias vezes por semana ao fisioterapeuta inicialmente para
receber instruções sobre as técnicas (tais como treinamento postural, alongamento e exercícios ativos
para ADM), devendo praticá-las em casa entre as sessões. O objetivo da terapia é que o paciente
desenvolva um programa doméstico que possa continuar de forma independente duas vezes ao dia em
longo prazo.
A terapia ocupacional e a terapia psicológica para o controle da dor devem ser fornecidas a todos os
pacientes cuja dor miofascial tenha impacto negativo sobre as atividades diárias ou o humor.
Medicamentos adicionais, como paracetamol, podem ser necessários para pacientes que não obtêm
alívio da dor satisfatório com fisioterapia e AINEs. Codeína ou tramadol pode ser usado (na menor dose
eficaz) por um período limitado, se for previsto que os benefícios superem os riscos para o paciente.[42]
As injeções em pontos-gatilho podem ser usadas como opção para o tratamento da dor miofascial em
alguns pacientes; revisões sistemáticas que incluem estudos sobre a dor miofascial indicam que os
desfechos são semelhantes, independentemente do tipo de injetável usado.[59] [60] Técnicas como
acupuntura e agulhamento seco são úteis para a liberação de pontos-gatilho e podem ser usadas no
contexto mais amplo de uma abordagem de reabilitação/controle da dor.[61] Os pacientes com dor
miofascial intensa que não responderem à fisioterapia poderão se beneficiar do uso adicional de um
relaxante muscular, como a tizanidina.[62]
Tratamento da dor musculoesquelética

Tratamento
A fisioterapia é a base do tratamento da dor mecânica. Todos os pacientes devem ser considerados
para o manejo do peso (conforme o caso) e fisioterapia com ou sem adição de hidroterapia, conforme
disponíveis. Os pacientes cuja dor afete as atividades da vida diária, profissionais ou sociais devem ser
avaliados por um terapeuta ocupacional e um psicólogo da dor. Paracetamol e AINEs, isoladamente ou
em combinação, podem ser usados para as exacerbações da dor musculoesquelética.[63]

Pacientes com osteoartrite com intensificação súbita da dor (consulte Osteoartrite ):[63]
• Os medicamentos são fornecidos conforme a necessidade, com analgesia tópica e/ou oral (por
exemplo, capsaicina, AINEs, paracetamol)
• Injeções intra-articulares de corticosteroides podem ser úteis.
Pacientes com artrite reumatoide (AR) (consulte Artrite reumatoide ):[64]
• Todos os pacientes com AR devem ser avaliados inicialmente por um reumatologista, devendo-se
oferecer um tratamento com medicamentos antirreumáticos modificadores de doença (MARMD),
a fim de minimizar a destruição da articulação em longo prazo. Os pacientes com doença leve
a moderada geralmente iniciam com um único MARMD, a menos que haja contraindicações
específicas
• Os pacientes que não obtiverem benefício suficiente com MARMDs sintéticos convencionais
poderão receber um agente biológico (como um inibidor de TNF-alfa) ou um MARMD sintético
direcionado, isolado ou combinado com um MARMD sintético convencional.[64]
Tratamento da dor neuropática

Os medicamentos são usados como tratamento de primeira linha para a dor neuropática, com o objetivo
de reduzir os sintomas de desconforto. Anticonvulsivantes estabilizadores da membrana (por exemplo,
gabapentina, pregabalina) e antidepressivos tricíclicos (ADTs; por exemplo, amitriptilina) são eficazes.[65]
[66] [67] [68] [69] A duloxetina, um inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina (SNRI), pode ser
benéfica nos pacientes que não toleram ADTs.
Terapias de segunda linha incluem capsaicina tópica (creme ou adesivo) ou um adesivo de lidocaína.[70]
As evidências a favor da capsaicina de dose baixa (ou seja, 0.025% ou 0.075%) são deficientes, mas ela
pode ser considerada em alguns casos.[71]
Todos os pacientes com comprometimento significativo das atividades diárias, trabalho, atividades
sociais ou do humor em decorrência de dor neuropática devem ser avaliados por fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionais e psicólogos. A fisioterapia deve incluir treinamento postural, exercícios de
alongamento e exercícios ativos para a ADM.[72]
A neuroestimulação invasiva e não invasiva pode ser usada para tratar a dor neuropática crônica. As
técnicas com algumas evidências de benefício incluem estimulação da medula espinhal, estimulação
do córtex motor epidural, estimulação magnética transcraniana repetitiva e estimulação elétrica
transcraniana direta.[73] [74] [75] [76] Às vezes, a estimulação elétrica transcutânea do nervo (TENS)
é também usada para tratar a dor neuropática, mas não está claro se ela é eficaz, por causa da baixa
qualidade das evidências.[77] Não há evidências suficientes que respaldem ou refutem o uso da
acupuntura no tratamento da dor neuropática.[78]
A dor neuropática devida a neuropatia diabética requer o controle da glicose. Consulte Neuropatia
diabética .
A neuralgia pós-herpética ocorre em cerca de 30% dos pacientes com herpes-zóster, e o risco pode
Tratamento
ser minimizado pelo tratamento precoce com agentes antivirais.[19] Os pacientes com neuralgia pós-
herpética e envolvimento ocular devem ser encaminhados para um oftalmologista. Consulte Infecção por
herpes-zóster .

29
A síndrome da dor regional complexa (CRPS) é manejada com fisioterapia agressiva e terapia
medicamentosa. Os pacientes com CRPS devem ser prontamente encaminhados para uma clínica da
dor. Consulte Síndrome da dor regional complexa .
Tratamento da fibromialgia
Por causa da natureza multissintomática da fibromialgia e da alta incapacidade nesta população, a
maioria dos pacientes com fibromialgia recebem tratamento abrangente e multidisciplinar, com o objetivo
predominante de melhorar a qualidade de vida relacionada à saúde.[79] O encaminhamento para um
psicólogo é adequado no diagnóstico inicial.
As terapias não farmacológicas com algumas evidências de benefício incluem terapia com exercícios,
hidroterapia, habilidades psicológicas de controle da dor (por exemplo, terapia cognitivo-comportamental)
e terapia ocupacional.[79] [80] [81] [82] [83]
As terapias farmacológicas com alguma evidência de benefício incluem os ADTs, inibidores da

recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSNs) e o tramadol. Os AINEs e os inibidores seletivos de
recaptação de serotonina (ISRSs) não demonstraram ser eficazes no tratamento da dor da fibromialgia.
Os opioides fortes não devem ser usados por causa do alto risco de efeitos adversos.[42] [79]
Consulte Fibromialgia .
Tratamento da cefaleia crônica

O tratamento da cefaleia varia com base no diagnóstico. Ataques agudos e infrequentes ocorrendo até 3
dias por semana são manejados usando terapia aguda com analgésicos orais.
Cefaleia por uso excessivo de medicamentos
O tratamento se concentra na desintoxicação dos medicamentos.[39] Os especialistas geralmente

recomendam supressão abrupta de ergots, triptanos e medicamentos não opioides; será necessária
uma supressão gradual (e encaminhamento, se necessário) se o uso excessivo envolver opioides ou
tranquilizantes.[42] [84] [85] [86]
A supressão abrupta pode causar sintomas de abstinência (por exemplo, cefaleia de abstinência,
náuseas, vômitos, hipotensão). Portanto, alguns programas de supressão sugerem a limitação da
ingestão de medicamentos para a cefaleia aguda durante o período de supressão.[87]
O tempo de recuperação é variável após a supressão abrupta: 7 a 10 dias após a supressão de triptanos
ou ergots, e de 2 a 3 semanas para os analgésicos simples.[88] O padrão da cefaleia deve ser reavaliado
1 mês após a interrupção. Os pacientes devem ser aconselhados a manter um diário e registrar os
sintomas e o uso de medicamentos durante a abstinência.[86]
Outras cefaleias crônicas
Certifique-se de que o diagnóstico da cefaleia esteja correto antes de iniciar o tratamento.[2]

Tratamento
• A cefaleia pós-traumática (ou seja, cefaleia por trauma ou lesão na cabeça e/ou pescoço) é tratada
da mesma forma que a cefaleia do tipo tensional.
• Cefaleia em salvas: muitas vezes, é necessário encaminhamento para um especialista, para
discutir as opções de tratamento. As cefaleias crônicas em salvas são tratadas principalmente com
terapia preventiva (por exemplo, bloqueadores dos canais de cálcio). A terapia de resgate (por

exemplo, um triptano subcutâneo ou oxigênio) pode ser tentada durante o episódio de cefaleia em
salvas.
• Cefaleia enxaquecosa: evitar os gatilhos (por exemplo, álcool, cafeína) é importante; para
facilitar, pode-se manter um diário da enxaqueca. O tratamento medicamentoso para alívio dos
sintomas (por exemplo, AINEs, paracetamol, triptano) deve ser iniciado assim que o paciente
reconhecer que um ataque típico de enxaqueca está começando, mesmo que os sintomas
sejam leves. Tratamentos preventivos (por exemplo, anticonvulsivantes, betabloqueadores,
antidepressivos, bloqueadores dos canais de cálcio ou antagonistas peptídicos relacionados
ao gene da calcitonina) devem ser considerados para as pessoas com ataques de enxaqueca
frequentes e incapacitantes, quando os tratamentos agudos forem ineficazes ou contraindicados,
ou quando os ataques causarem sequelas neurológicas.
Consulte Cefaleia enxaquecosa em adultos , Cefaleia em salvas e Cefaleia do tipo tensional .
Opioides
Os opioides (como codeína e tramadol) têm sido comumente usados no controle da dor. No entanto,
em muitos casos, o efeito analgésico diminui com o tempo, e o paciente passa a necessitar de doses
mais altas de opioides para manter o mesmo nível de alívio da dor. Doses maiores provocam aumento
do risco de eventos adversos, incluindo superdosagem, uso indevido, fraturas ocasionadas por quedas,
alterações hormonais e maior sensibilidade à dor. Portanto, as terapias sem opioides são preferíveis para
tratar a dor crônica.[42]
As evidências sobre a eficácia da terapia com opioides em longo prazo para dor crônica são muito
limitadas, mas os dados sugerem aumento do risco de danos graves que parecem ser dose-
dependentes.[42] [89] [90] [91] Os médicos devem considerar não apenas a dose diária prescrita, mas
também a duração da ação do opioide (que está relacionada ao risco de lesão por superdosagem não
intencional), favorecendo os agentes de curta duração e de liberação imediata sempre que possível,
especialmente durante as 2 primeiras semanas de terapia.[42] [92]
A orientação dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA para prescrição de opioides
em casos de dor crônica aborda as discussões do paciente, o estabelecimento de metas de tratamento,
início, seleção e posologia do medicamento, acompanhamento, continuação, avaliação do risco, análise
de danos potenciais e a descontinuação. A orientação enfatiza que os opioides não são uma terapia
de primeira linha ou de rotina para a dor crônica.[42] A Medicines and Healthcare Products Regulatory
Agency do Reino Unido recomenda que, antes de prescrever opioides, os médicos devem discutir os
riscos e as características de tolerância e dependência com os pacientes e acordar, conjuntamente, uma
estratégia e um plano de tratamento para o fim do tratamento.[93]
Se forem prescritos, os opioides deverão ser iniciados com uma dose baixa. A dose deve ser aumentada
gradualmente, com monitoramento frequente da eficácia e dos efeitos adversos. Se os eventos adversos
forem inaceitáveis ou a eficácia for insuficiente, o tratamento com opioides deverá ser interrompido (com
redução gradual, se apropriada).[42] [93]
Os médicos de atenção primária deverão encaminhar para avaliação por um especialista os pacientes
Tratamento
que necessitarem de altas doses e/ou terapia prolongada com opioides.
A prescrição concomitante de benzodiazepínicos com opioides deve ser evitada por causa do aumento
do risco de morte por superdosagem de medicamentos de forma dependente da dose.[42] [94]
Consulte Transtorno relacionado ao uso de opioides

31
Considerações na gestação
As terapias não farmacológicas são especialmente apropriadas para as mulheres grávidas ou que
estiverem tentando engravidar.
Nenhum medicamento é completamente livre de riscos na gravidez, e as decisões devem ser tomadas
caso a caso, ponderando o risco da dor crônica como uma ameaça à saúde da mãe e do feto e o risco
do tratamento.
O paracetamol é a opção farmacológica preferida para o tratamento da dor durante a gravidez.[95] [96]
Medicamentos com valproato são contraindicados durante a gravidez, em razão do risco de

malformações congênitas e de problemas de desenvolvimento no lactente/criança.[97] Tanto nos
EUA como na Europa, o valproato e seus análogos não devem ser usados em pacientes do sexo
feminino em idade fértil, a menos que exista um programa de prevenção da gravidez e certas condições
sejam atendidas.[97] A segurança de outros medicamentos anticonvulsivantes durante a gravidez foi
revisada pela Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency do Reino Unido.[98] O uso de
antidepressivos com efeitos sobre a recaptação da serotonina durante a gravidez para tratar a depressão
tem sido associado ao risco de malformações congênitas graves.[99]
Medição dos desfechos do tratamento

O desfecho do tratamento pode ser avaliado prontamente pela comparação dos desenhos da localização
da dor antes e depois do tratamento e os escores de intensidade da dor. Uma classificação de
intensidade da dor de 11 pontos (0 = sem dor, 10 = excruciante) é prontamente entendida pelos
pacientes e está correlacionada com as avaliações de melhora global.[100] Uma redução da dor de pelo
menos 2 nessa escala significa uma melhora significativa, classificada pelos pacientes como melhora
boa ou melhora muito boa.
Tratamento

Visão geral do algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos,
formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os
grupos de pacientes: consulte o aviso legal
Contínua ( Resumo )
dor miofascial
1a. fisioterapia
adjunta analgesia
adjunta terapia ocupacional
adjunta psicologia de controle da dor
adjunta relaxante muscular
adjunta injeções em pontos-gatilho, acupuntura e/

ou agulhamento a seco
dor musculoesquelética
1a. fisioterapia
adjunta paracetamol e/ou anti-inflamatórios não

esteroidais (AINEs)
adjunta encaminhamento para especialista para

pacientes com artrite reumatoide (AR)
dor neuropática
1a. farmacoterapia
adjunta fisioterapia
adjunta neuroestimulação
adjunta encaminhamento para tratamento

especializado
fibromialgia
1a. tratamento multidisciplinar
cefaleia crônica
Tratamento
cefaleia por uso 1a. desintoxicação de medicamento

excessivo de
medicamentos

33
Contínua ( Resumo )
outras cefaleias crônicas 1a. tratamento farmacológico
Tratamento

Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos,
formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os
grupos de pacientes: consulte o aviso legal
Contínua
dor miofascial
1a. fisioterapia
» Todos os pacientes com dor miofascial devem

ser tratados primariamente com fisioterapia,
inclusive treinamento postural, exercícios
de alongamento e exercícios ativos para a
amplitude de movimentos. Os programas de
exercícios devem ser adaptados à capacidade
física e ao estilo de vida do paciente.[50] [51]
[54] Os pacientes provavelmente precisarão
ir várias vezes por semana ao fisioterapeuta
inicialmente para receber instruções sobre as
técnicas, devendo praticá-las em casa entre as
sessões. O objetivo da terapia é que o paciente
desenvolva um programa em casa que possa
continuar de forma independente duas vezes ao
dia em longo prazo.
adjunta analgesia
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
» ibuprofeno: 300-400 mg por via oral a cada

6-8 horas quando necessário, máximo de
2400 mg/dia
ou
» naproxeno: 250-500 mg por via oral duas

vezes ao dia quando necessário, máximo de
1250 mg/dia
ou
» diclofenaco sódico: 100 mg por via oral

(liberação prolongada) uma vez ao dia
quando necessário
ou
Tratamento
» diclofenaco potássico: 50 mg por via oral

(liberação imediata) duas ou três vezes ao
dia quando necessário
Opções secundárias

35
Contínua
» paracetamol: 500-1000 mg por via oral a
cada 4-6 horas quando necessário, máximo
de 4000 mg/dia
--E/OU--
» tramadol: 50-100 mg por via oral (liberação
imediata) a cada 4-6 horas quando
necessário, máximo de 400 mg/dia
-ou-
» fosfato de codeína: 30-60 mg por via oral a
cada 4 horas quando necessário, máximo de
240 mg/dia
» Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)

são recomendados como primeira linha se a
analgesia for necessária para complementar a
fisioterapia nos pacientes com dor miofascial,
particularmente durante as exacerbações dos
sintomas.
» Em pacientes com dor miofascial que não

obtêm alívio satisfatório da dor com AINEs, um
analgésico alternativo pode ser usado (ou seja,
paracetamol). Tramadol ou codeína pode ser
usado (na menor dose eficaz) por um período
limitado, se for previsto que os benefícios
superem os riscos para o paciente.[42] A
orientação dos Centros de Controle e Prevenção
de Doenças para prescrição de opioides em
casos de dor crônica aborda as discussões
do paciente, o estabelecimento de metas de
tratamento, início, seleção e posologia do
medicamento, acompanhamento, continuação,
avaliação do risco, análise de danos potenciais
e a descontinuação. Agentes de liberação
imediata e curta duração são preferíveis.[42]
» Os pacientes cuja dor afeta a vida diária,
o trabalho, as atividades sociais ou o humor
devem ser avaliados por um terapeuta
ocupacional e receber treinamento para o
controle da dor e modificações no trabalho.
» A terapia psicológica para habilidades de
controle da dor deve ser fornecida a todos
Tratamento
os pacientes cuja dor miofascial tenha um

impacto negativo sobre as atividades diárias
ou o humor. As terapias psicológicas podem
incluir a terapia cognitivo-comportamental (TCC;
incluindo TCC fornecida através da internet),
terapia de aceitação e compromisso, terapia

Contínua
comportamental, terapia de relaxamento,
gerenciamento do estresse e habilidades de
enfrentamento.[51] [52] [55] [56] [57] [58]
adjunta relaxante muscular
Opções primárias
» tizanidina: 1-2 mg por via oral uma vez

ao dia inicialmente ao deitar, aumentar
gradualmente de acordo com a resposta,
máximo de 24 mg/dia administrados em 2-3
doses fracionadas
» Pacientes com dor miofascial grave que não

respondem à fisioterapia e aos AINEs podem
se beneficiar do uso adicional de um relaxante
muscular como a tizanidina.[62]
adjunta injeções em pontos-gatilho, acupuntura e/
ou agulhamento a seco
» As injeções em pontos-gatilho podem ser
usadas como opção para o tratamento da
dor miofascial em alguns pacientes; revisões
sistemáticas que incluem estudos de dor
miofascial indicam que os desfecho são
semelhantes, independentemente do tipo de
injetável usado.[59] [60]
» Técnicas como acupuntura e agulhamento

a seco são úteis para a liberação de pontos-
gatilho e podem ser usadas no contexto mais
amplo de uma abordagem de reabilitação/
controle da dor.[61]
dor musculoesquelética
1a. fisioterapia
» A fisioterapia é a base do tratamento da

dor musculoesquelética (mecânica). Todos
os pacientes devem ser considerados para
controle de peso (conforme o caso) e fisioterapia
com ou sem adição de hidroterapia, conforme
disponíveis. Os programas de exercícios devem
ser adaptados à capacidade física e ao estilo de
vida do paciente.[50] [51] [54]
adjunta paracetamol e/ou anti-inflamatórios não
Tratamento
esteroidais (AINEs)
Opções primárias

37
Contínua
» paracetamol: 500-1000 mg por via oral a
cada 4-6 horas quando necessário, máximo
de 4000 mg/dia
--E/OU--
» ibuprofeno: 300-400 mg por via oral a cada
6-8 horas quando necessário, máximo de
2400 mg/dia
-ou-
» naproxeno: 250-500 mg por via oral duas
vezes ao dia quando necessário, máximo de
1250 mg/dia
-ou-
» diclofenaco sódico: 100 mg por via oral
(liberação prolongada) uma vez ao dia
quando necessário
-ou-
» diclofenaco potássico: 50 mg por via oral
(liberação imediata) duas ou três vezes ao
dia quando necessário
» Paracetamol e AINEs, isoladamente ou

em combinação, podem ser usados para as
exacerbações da dor musculoesquelética.
» Uma declaração consensual do American

College of Clinical Pharmacy fornece uma
comparação do risco gastrointestinal entre
os diferentes AINEs e estratégias para a sua
escolha com base nas comorbidades.[101]
» Consulte também Osteoartrite e Dor

musculoesquelética na coluna lombar .
controle da dor deve ser fornecida para os
pacientes cuja dor musculoesquelética tenha
um impacto negativo sobre as atividades diárias
ou o humor. As terapias psicológicas podem
Tratamento
incluir a terapia cognitivo-comportamental (TCC;

gerenciamento do estresse e habilidades de
enfrentamento.[51] [52] [55] [56] [57] [58]

Contínua
adjunta encaminhamento para especialista para
pacientes com artrite reumatoide (AR)
» Todos os pacientes com AR devem ser
avaliados inicialmente por um reumatologista
e receber tratamento com medicamentos
antirreumáticos modificadores de doença
(MARMDs). Pacientes com doença leve a
moderada geralmente iniciam com um único
MARMD, a menos que haja contraindicações
específicas.
» Os pacientes que não obtêm benefício

suficiente de MARMDs sintéticos convencionais
podem receber um agente biológico ou
um MARMD sintético direcionado, isolado
ou combinado com um MARMD sintético
convencional.[64]
» Consulte Artrite reumatoide .

dor neuropática
1a. farmacoterapia
Opções primárias
» gabapentina: 300 mg por via oral uma vez

ao dia no dia 1, seguidos por 300 mg duas
vezes ao dia no dia 2, seguidos por 300 mg
três vezes ao dia no dia 3, depois ajustar a
dose lentamente de acordo com a resposta,
máximo de 3600 mg/dia
ou
» pregabalina: 75-150 mg por via oral duas

vezes ao dia, máximo de 300 mg/dia
ou
» amitriptilina: 10 mg por via oral uma vez

ao dia à noite, em seguida ajustar a dose
lentamente de acordo com a resposta,
máximo de 50 mg uma vez ao dia à noite
ou
» duloxetina: 60 mg por via oral uma ou duas

Tratamento
vezes ao dia
Opções secundárias
» capsaicina tópica: (creme de 0.025% ou

0.075%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) três

39
Contínua
a quatro vezes ao dia; (adesivo transdérmico
de 8%) aplique 1-4 adesivos na área afetada
e remova após 30-60 minutos, não pode
repetir com mais frequência do que a cada 3
meses
ou
» lidocaína tópica: (adesivo transdérmico a

5%) aplicar até 3 adesivos simultaneamente
por, no máximo, 12 horas/dia
» Os medicamentos são usados como

tratamento de primeira linha para a dor
neuropática, com o objetivo de reduzir os
sintomas angustiantes.
» Anticonvulsivantes estabilizadores da
membrana (por exemplo, gabapentina,
pregabalina) e antidepressivos tricíclicos (ADTs;
por exemplo, amitriptilina) são eficazes.[65] [66]
[67] [68] [69]
» A duloxetina, um inibidor da recaptação de

serotonina-noradrenalina (SNRI), pode ser
benéfica nos pacientes que não toleram ADTs.
» Terapias de segunda linha incluem capsaicina

tópica (creme ou adesivo) ou um adesivo de
lidocaína. As evidências a favor da capsaicina
em dose baixa (ou seja, 0.025% ou 0.075%) são
fracas, mas ela pode ser considerada em alguns
casos.[71]
adjunta fisioterapia
» Todos os pacientes com dor neuropática que
têm dificuldade física com a vida diária, trabalho
ou atividades sociais devem receber fisioterapia,
incluindo treinamento postural, exercícios de
alongamento e exercícios ativos de amplitude
de movimento.[72] Os programas de exercícios
devem ser adaptados à capacidade física e
estilo de vida do paciente.[50] [51] [54]
Tratamento


Contínua
controle da dor deve ser fornecida a todos
os pacientes cuja dor neuropática tem um
impacto negativo nas atividades diárias ou
no humor. As terapias psicológicas podem
incluir terapia cognitivo-comportamental (TCC;
manejo do estresse e habilidades de
enfrentamento.[51] [52] [55] [56] [57] [58]
adjunta neuroestimulação
» A neuroestimulação invasiva e não invasiva
pode ser usada para tratar a dor neuropática
crônica. As técnicas com algumas evidências
de benefício incluem estimulação da medula
espinhal, estimulação do córtex motor epidural,
estimulação magnética transcraniana repetitiva
e estimulação elétrica transcraniana direta.[73]
[74] [75] [76] A estimulação elétrica transcutânea
do nervo (TENS) às vezes também é usada
para tratar a dor neuropática, mas não está
claro se é eficaz, devido à baixa qualidade das
evidências.[77] Não há evidências suficientes
que respaldem ou refutem o uso da acupuntura
no tratamento da dor neuropática.[78]
adjunta encaminhamento para tratamento
especializado
» O encaminhamento para tratamento
especializado pode ser necessário para alguns
pacientes com dor neuropática: por exemplo,
aqueles com neuropatia diabética, neuralgia
pós-herpética ou síndrome da dor regional
complexa (CRPS).
» A dor neuropática devida a neuropatia

diabética requer o controle da glicose. Pode
ser necessário encaminhamento para um
especialista. Consulte Neuropatia diabética .
» A neuralgia pós-herpética ocorre em cerca de

30% dos pacientes com herpes-zóster, e o risco
Tratamento
pode ser minimizado pelo tratamento precoce

com agentes antivirais.[19] Os pacientes
com neuralgia pós-herpética e envolvimento
ocular devem ser encaminhados para um

41
Contínua
oftalmologista. Consulte Infecção por herpes-
zóster .
» A CRPS é manejada com fisioterapia

agressiva e terapia medicamentosa. Os
pacientes com CRPS devem ser prontamente
encaminhados para uma clínica da dor. Consulte
Síndrome da dor regional complexa .
fibromialgia
1a. tratamento multidisciplinar
» Devido à natureza da fibromialgia que abrange

diversos sintomas e à alta incapacidade nessa
população, a maioria dos pacientes com
fibromialgia deve receber tratamento abrangente
e multidisciplinar, com o objetivo predominante
de melhorar a qualidade de vida relacionada
à saúde.[79] O encaminhamento para um
psicólogo é apropriado ao diagnóstico inicial.
» As terapias não farmacológicas com algumas

evidências de benefício incluem terapia
com exercícios, hidroterapia, habilidades
psicológicas de controle da dor (por exemplo,
terapia cognitivo-comportamental) e terapia
ocupacional.[79] [80] [81] [82] [83] Os
programas de exercícios devem ser adaptados
à capacidade física e ao estilo de vida do
paciente.[50] [51] [54]
» As terapias farmacológicas com alguma

evidência de benefício incluem antidepressivos
tricíclicos (ADTs), inibidores da recaptação de
serotonina-noradrenalina (IRSNs) e tramadol.
AINEs e inibidores seletivos de recaptação
de serotonina (ISRSs) não demonstraram ser
eficazes no tratamento da dor da fibromialgia.
Opioides fortes não devem ser usados devido
ao alto risco de efeitos adversos.[42] [79]
» Consulte Fibromialgia .
cefaleia crônica
cefaleia por uso 1a. desintoxicação de medicamento

excessivo de
medicamentos » Os especialistas geralmente recomendam
supressão abrupta de ergots, triptanos e
medicamentos não opioides; será necessária
uma supressão gradual (e encaminhamento,
Tratamento
se necessário) se o uso excessivo envolver

opioides ou tranquilizantes.[42] [84] [85] [86]
» A supressão abrupta pode causar sintomas

de abstinência (por exemplo, cefaleia de
abstinência, náuseas, vômitos, hipotensão).

Contínua
Portanto, alguns programas de supressão
sugerem a limitação da ingestão de
medicamentos para a cefaleia aguda durante o
período de supressão.[87]
» O tempo de recuperação é variável após

a supressão abrupta: 7 a 10 dias após a
supressão de triptanos ou ergots, e de 2 a 3
semanas para os analgésicos simples.[88] O
padrão da cefaleia deve ser reavaliado 1 mês
após a interrupção. Os pacientes devem ser
aconselhados a manter um diário e registrar os
sintomas e o uso de medicamentos durante a
abstinência.[86]
outras cefaleias crônicas 1a. tratamento farmacológico
» Certifique-se de que o diagnóstico da cefaleia

esteja correto antes de iniciar o tratamento.[2]
» A cefaleia pós-traumática (ou seja, cefaleia

por trauma ou lesão na cabeça e/ou pescoço) é
tratada da mesma forma que a cefaleia do tipo
tensional.
» Cefaleia em salvas: muitas vezes, é

necessário encaminhamento para um
especialista, para discutir as opções de
tratamento. As cefaleias crônicas em salvas são
tratadas principalmente com terapia preventiva
(por exemplo, bloqueadores dos canais de
cálcio). A terapia de resgate (por exemplo,
um triptano subcutâneo ou oxigênio) pode
ser tentada durante o episódio de cefaleia em
salvas.
» Cefaleia enxaquecosa: evitar os gatilhos

(por exemplo, álcool, cafeína) é importante;
isso pode ser facilitado mantendo um diário
de enxaqueca. O tratamento medicamentoso
para alívio dos sintomas (por exemplo,
AINEs, paracetamol, triptano) deve ser
iniciado assim que o paciente reconhecer
que um ataque típico de enxaqueca está
começando, mesmo que os sintomas sejam
leves. Tratamentos preventivos (por exemplo,
anticonvulsivantes, betabloqueadores,
antidepressivos, bloqueadores dos canais de
cálcio ou antagonistas peptídicos relacionados
ao gene da calcitonina) devem ser considerados
para pessoas com ataques de enxaqueca
frequentes e incapacitantes, quando os
Tratamento
tratamentos agudos são ineficazes ou

contraindicados, ou quando os ataques levam a
sequelas neurológicas.
» Consulte Cefaleia enxaquecosa em adultos ,

Cefaleia em salvas e Cefaleia do tipo tensional .

43
Tratamento Síndromes de dor crônica Tratamento

Novidades
Vitamina D
Pacientes com dor crônica podem ter maior risco de deficiência de vitamina D; portanto, a medição dos
níveis de vitamina D e a reposição devem ser consideradas em caso de deficiência.[102] [103]
Medicamentos baseados em maconha (cannabis)

Existem algumas evidências de que os medicamentos à base de maconha (cannabis) podem reduzir a
dor crônica, incluindo a dor neuropática, em alguns pacientes.[104] [105] [106] Pesquisas adicionais são
necessárias sobre os benefícios e malefícios desses medicamentos para pacientes com condições de dor
crônica.
Prevenção primária
Pacientes com risco de desenvolver dor crônica, como profissionais de alto risco, podem se beneficiar do
seguinte:
• Indicação para fisioterapia e terapia ocupacional para desenvolver um programa de condicionamento

geral
• Ergonomia
• Mecânica corporal adequada (por exemplo, técnicas para carregar, empurrar e levantar)
• Criação de ritmo para reduzir o risco de desenvolver dor crônica.
A analgesia preemptiva e o controle efetivo da dor pós-operatória também podem atenuar o

desenvolvimento da dor crônica após o procedimento.
As vacinas para a prevenção do herpes-zóster e sua consequente neuralgia pós-herpética são aprovadas
(salvo indicação em contrário) para todas as pessoas com mais de 50 anos de idade e para adultos com
mais de 18 anos que apresentem aumento do risco de herpes-zóster devido a imunodeficiência ou a uma
imunossupressão causada por uma doença conhecida ou terapia.[34] [35] Verifique as recomendações
locais para a prevenção do herpes-zóster.
Prevenção secundária
Os pacientes devem incorporar um ritmo de atividades diárias adequado, assim como a incorporação da
mecânica corporal (por exemplo, técnicas adequadas de elevação e de puxar-empurrar), a fim de evitar o
desenvolvimento de exacerbações da dor.
Discussões com os pacientes

Discuta com o paciente como a dor crônica afeta sua vida, incluindo atividades diárias, trabalho, sono,
interação social e relacionamentos. Seja sensível a como a origem socioeconômica, cultural e étnica
pode influenciar o impacto da dor sobre eles e seus cuidados. Forneça informações sobre o prognóstico,
incluindo a probabilidade de exacerbações e/ou que a dor pode não melhorar ou se agravar com o
tempo.[51]
Tratamento
A dor crônica é tem um melhor manejo com o uso de técnicas de autotratamento. Após o treinamento
inicial com um terapeuta, os pacientes devem manter uma prática regular das habilidades:
• Exercícios de alongamento duas vezes ao dia

45
• Práticas diárias de relaxamento a serem realizadas pela manhã, no decorrer do dia e ao deitar
• Incorporação de um ritmo e de uma programação diária adequados, a fim de evitar a programação
de atividades em excesso ou a restrição excessiva de atividades
• Exercícios aeróbicos diários (andar de bicicleta, caminhar ou nadar)
• Nutrição adequada para evitar excesso de peso
• Técnicas de higiene do sono.
Caso o tratamento com opioide seja considerado para dor crônica intratável que não apresentou resposta
a terapias não farmacológicas e terapias farmacológicas sem opioides, discuta com o paciente os reais
benefícios e os riscos conhecidos da terapia com opioide, trabalhe com ele para estabelecer as metas do
tratamento para dor e função, e explique que a terapia com opioide será descontinuada se os benefícios
não superarem os riscos.[42]
As mulheres e garotas em idade fértil devem ser informadas de que devem seguir um programa de
prevenção da gravidez durante o tratamento com medicamentos com valproato. Para os países da UE, a
European Medicines Agency declara que tal programa deve incluir:[97]
• Uma avaliação do potencial da paciente para engravidar

• Testes de gravidez antes de iniciar e durante o tratamento, conforme necessário
• Aconselhamento sobre os riscos do tratamento com valproato e a necessidade de contracepção
eficaz durante todo o tratamento
• Uma revisão do tratamento em curso por um especialista pelo menos uma vez ao ano
• Um formulário de reconhecimento dos riscos ao qual pacientes e prescritores terão acesso em
cada uma dessas revisões anuais para confirmar que o aconselhamento apropriado foi dado e
compreendido.
Tratamento

Síndromes de dor crônica Acompanhamento
Monitoramento
Monitoramento
Acompanhamento
Os pacientes com dor crônica requerem monitoramento frequente e regular, sobretudo quando o
tratamento é iniciado. Os pacientes devem ser observados a cada 2 a 4 semanas após iniciar o
tratamento até que o tratamento seja estabilizado. Os pacientes estabilizados com o controle suficiente
da dor devem ser observados a cada 6 a 12 meses.
Para pacientes que fazem uso de opioides, os riscos e benefícios devem ser avaliados em 1 a 4
semanas após o início do tratamento ou o aumento da dose, e regularmente daí em diante. Os médicos
também devem avaliar periodicamente os riscos de danos relacionados a opioides e discuti-los com o
paciente.[42]
Testes adicionais não são indicados, a menos que se desenvolvam novas queixas.
Complicações
Complicações Período de Probabilidade

ocorrência
incapacidade variável alta
A dor crônica mal controlada é tipicamente associada a uma incapacidade significativa, com interrupções
das atividades da vida diária, das relações sociais e do trabalho profissional. Deve-se perguntar
diretamente a todos os pacientes com dor crônica sobre o impacto da dor em cada visita, com
encaminhamentos adequados para terapia ocupacional e para a psicologia da dor, se necessário.
sofrimento psíquico variável alta
A dor crônica mal controlada é tipicamente associada ao sofrimento psíquico.[115] Deve-se perguntar
diretamente a todos os pacientes com dor crônica sobre o impacto da dor em cada visita, com
encaminhamentos adequados para terapia ocupacional e para a psicologia da dor, se necessário.
transtorno relacionado ao uso de medicamentos variável alta
O transtorno relacionado ao uso de medicamentos ocorre em 25% a 30% dos pacientes com dor
crônica tratados com opioides. As características dos pacientes não predizem de forma precisa quem
desenvolverá transtorno relacionado ao uso de medicamentos. Consequentemente, todos os pacientes
tratados com opioides devem ser avaliados frequentemente a fim de determinar a adesão terapêutica
ao medicamento pelo monitoramento de renovação de receitas e exames aleatórios de urina para
detecção de drogas.[42] Reduzir e interromper opioides pode ser apropriado em pacientes cujos objetivos
funcionais não são alcançados.[42]
A eficácia em longo prazo pode ser enfraquecida com altas doses de opioides devido à combinação de
diminuição do limiar de dor e da tolerância ao medicamento.[42] [116]

47
Síndromes de dor crônica Acompanhamento
Prognóstico
Acompanhamento
Pacientes com dor crônica geralmente apresentam sintomas que duram vários meses a anos.[107]
Pacientes com dor persistente por mais de 3 meses devem ser tratados ativamente e não é recomendado
esperar por uma melhora espontânea.
Dorsalgia
Na maioria dos casos, os episódios de dorsalgia aguda remitem com tratamento sintomático e
conservador.[108]
A dorsalgia que persiste além do período agudo geralmente persiste em longo prazo.[109] [110] [111]
Dor miofascial
Tipicamente, os sintomas persistem por longo prazo, geralmente aumentando e diminuindo com períodos de
mais e de menos dor incapacitante. Por exemplo, uma pesquisa de pacientes com a dor miofascial crônica
em um centro revelou uma duração média da dor antes da avaliação de 63 meses, com um intervalo de 6 a
180 meses.[112]
Fibromialgia
Raramente ocorre a remissão completa da fibromialgia.[113] No entanto, a maioria dos pacientes
apresenta uma melhora sintomática substancial e uma redução na dependência de medicamentos quando
acompanhados por mais de 3 anos.[114]

Síndromes de dor crônica Diretrizes
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63
Síndromes de dor crônica Imagens
Imagens
Imagens
Figura 1: A dor aguda ocorre com trauma ou doença, diminuindo durante a cura e remitindo em 3 meses. A
dor crônica persiste depois que a cura estiver completa por causa da ativação contínua das vias neurais da
dor e dos espasmos musculares
De Marcus DA. Headache and chronic pain syndromes. The case-based guide to targeted assessment and
treatment. Totowa, NJ: Humana Press; 2007

Síndromes de dor crônica Imagens
Imagens
Figura 2: Deve-se pedir que o paciente preencha um desenho da localização da dor para determinar se ela
é localizada ou generalizada, sombreando todas as áreas doloridas, usando-se a seguinte legenda: ///// =
dor; ::::: = dormência; *** = queimação ou hipersensibilidade ao toque
De Marcus DA. Chronic pain. A primary care guide to practical management. Totowa, NJ: Humana Press;
2005

65
Imagens Síndromes de dor crônica Imagens
Figura 3: Algoritmo de diagnóstico da cefaleia

Marcus DA. Chronic pain. A primary care guide to practical management. Totowa, NJ: Humana Press; 2005

Síndromes de dor crônica Aviso legal
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sua região. Além disso, em relação aos medicamentos que exijam prescrição médica, você deve consultar
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quaisquer alterações na posologia ou contraindicações, principalmente se o medicamento administrado for
novo, usado com pouca frequência ou tiver uma faixa terapêutica estrita. Você deve sempre verificar se os
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medicamentos possam referir-se ao mesmo medicamento com nomes diferentes.
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medicamentos, nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. Deve-se
sempre consultar o formulário de medicamentos local para obter informações completas sobre a prescrição.
As recomendações de tratamento presentes no BMJ Best Practice são específicas para cada grupo
de pacientes. Recomenda-se cautela ao selecionar o formulário de medicamento, pois algumas
recomendações de tratamento destinam-se apenas a adultos, e os links externos para formulários
pediátricos não necessariamente recomendam o uso em crianças (e vice-versa). Sempre verifique se você
selecionou o formulário de medicamento correto para o seu paciente.
Quando sua versão do BMJ Best Practice não estiver integrada a um formulário de medicamento local,
você deve consultar um banco de dados farmacêutico local para obter informações completas sobre o
medicamento, incluindo as contraindicações, interações medicamentosas e dosagens alternativas antes de
fazer a prescrição.
Interpretação dos números
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separador numérico do documento original em inglês. Por exemplo, os números de 4 dígitos não devem
incluir vírgula ou ponto; os números de 5 ou mais dígitos devem incluir vírgulas; e os números menores que
1 devem incluir pontos decimais. Consulte a Figura 1 abaixo para ver uma tabela explicativa.

67
Síndromes de dor crônica Aviso legal
A BMJ não se responsabiliza pela interpretação incorreta de números que estejam em conformidade com o
padrão de separador numérico mencionado.
Esta abordagem está alinhada com a orientação do Bureau Internacional de Pesos e Medidas.
Figura 1 – Padrão numérico do BMJ Best Practice
numerais de 5 dígitos: 10,000
numerais de 4 dígitos: 1000
numerais < 1: 0.25
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Colaboradores:
// Autores:
Gaurav Chhabra, MBBS, FRCA, FFPMRCA

Consultant, Pain Medicine and Anaesthesia
North Bristol NHS Trust, Bristol, UK
Declarações: GC declares that they have no competing interests.
// Agradecimentos:
Dr Gaurav Chhabra would like to gratefully acknowledge Dr Sarah Love-Jones and Dr Dawn A. Marcus,
previous contributors to this topic.
Declarações: SLJ has received consultancy fees for Boston Scientific and Nevro Corporation (regarding
spinal cord stimulation) and is an elected council member of the British Pain Society. DAM is an author of a
reference cited in this topic.
// Pares revisores:
J. David Sinclair, MD
Clinical Instructor
Department of Anesthesiology, University of Washington School of Medicine, Seattle, WA
Declarações: JDS declares that he has no competing interests.
Joan Hester, MBBS, FRCA, LRCP, MRCS

Consultant in Pain Management
Pain Unit, King's College Hospital, London, UK
Declarações: JH has chaired advisory boards for Napp Pharmaceuticals Ltd., chaired a symposium, is a
principal investigator and has participated in advisory boards for Grunenthal Ltd., and has given lectures for
Pfizer Ltd. JH attended the American Pain Society meeting in 2009 sponsored by Grunenthal.
Beverly J. Collet t, MB BS, FRCA, FFPMRCA

Consultant in Pain Medicine
Pain Management Service, University Hospitals of Leicester, Leicester, UK
Declarações: Not disclosed.

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Última atualização: Dec 19, 2022

Alguns tratamentos, como exercícios de alongamento, técnicas de relaxamento, antidepressivos e

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4 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Causas musculoesqueléticas (mecânicas):

Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

6 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Categorização de prática clínica das síndromes de dor crônica, com

• Dor miofascial (músculos esqueléticos e fáscia/tecido conjuntivo que envolve o músculo):

• Epicondilite lateral (cotovelo de tenista)

8 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

• Crônica, dor generalizada com vários pontos-gatilho.

• Em salvas (idiopática; intermitente; estritamente unilateral; orbital, supraorbital, temporal ou em

Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

A gestação está associada ao aumento do risco de diversas condições de dores musculoesqueléticas e

10 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

• Dorsalgia com flexão lombar limitada

Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Consulte a abordagem de diagnóstico em: Osteoartrite , Artrite reumatoide , Dor musculoesquelética na

• A OA geralmente afeta grandes articulações bastante utilizadas e que suportam peso de

12 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

• O diagnóstico da dor neuropática depende dos sintomas clínicos e da distribuição da dor. As

• Diagnosticada usando-se os critérios do American College of Rheumatology:[38]

• Índice de dor disseminada (WPI) ≥7 e escore na escala de gravidade de sintomas (SS) ≥5

• Asn cefaleias recorrentes cronicamente benignas são diagnosticadas revisando-se as

Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Algoritmo de diagnóstico da cefaleia

• Sintomas de alerta da cefaleia crônica que sugerem a necessidade de investigações adicionais:

• Nova cefaleia ou mudança significativa no caráter da cefaleia em 2 anos

14 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

• Grupo contraído de fibras musculares do tipo cordão palpável

• Ativos se a palpação resultar em dor irradiada à área da dor crônica

• Inflamação das articulações (inchaço, ardor, sensibilidade)

• Revisão completa dos sistemas

Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Exames por imagem

História e exame físico

duração da dor por mais de 3 meses (comuns)

comorbidade física (comuns)

16 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

comorbidade psicológica (comuns)

história pregressa de episódios de dor aguda (comuns)

dor causando dificuldade de realizar atividades da vida diária (comuns)

fatores desencadeadores para dor miofascial (comuns)

fatores desencadeadores da dor musculoesquelética (comuns)

história de trauma ou de imobilização do membro (comuns)

uso de medicamentos (comuns)

Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

sintomas somáticos associados (comuns)

sensibilidade muscular à palpação (comuns)

sensibilidade no ponto-gatilho (comuns)

bandas tensas (comuns)

resposta de contração (comuns)

inchaço e sensibilidade nas articulações (comuns)

pontos sensíveis (comuns)

Outros fatores diagnósticos

duração da cefaleia (comuns)

18 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

rigidez matinal nas articulações (comuns)

dor em caminhadas prolongadas, aliviadas ao parar ou ao se sentar