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EXAMES
LABORATORIAIS
André HEIBEL
ANDRÉ Heibel
@andreheibel
@andreheibel
#EquipeGENES @genesnutricao
@andreheibel
EXAMES
LABORATORIAIS
Legislação
Planos de saúde
Como solicitar
André HEIBEL
ANDRÉ Heibel Quais requisitar
@andreheibel
@andreheibel
@andreheibel
EXAMES LABORATORIAIS
Introdução
@andreheibel
Introdução
Lei Federal nº 8.234/1991, art. 4º, inciso VIII

1991 A solicitação de exames é permitida
para todos os nutricionistas
Lei Federal nº 9.656/1998

1998 A prescrição médica é exigência para cobertura dos planos.
A cobertura de pedidos de nutricionistas é opcional.
Ação Civil Pública (Processo nº 0054583-03.2010.4.01.3400

2013 Determinação que TODAS as operadoras
de plano de saúde cubram pedidos de nutricionistas.
8º Turma do Tribunal Regional Federal da 1º Região – TRF1

2018 Derrubada da decisão da Ação Civil Pública.
@andreheibel
Introdução
Hoje? Sem notícias do CFN
Laboratórios clínicos Planos de saúde

Obrigados a aceitar Podem ou não aceitar
“Sugere-se aos nutricionistas que, se necessário, acrescentem ao pedido do exame uma

justificativa técnica fundamentada que explicite a sua necessidade para a avaliação
nutricional e acompanhamento do paciente/cliente e ofereça elementos para a deliberação
do auditor do plano ou seguro de saúde quanto à autorização dos mesmos.”
CFN, 18/09/2015
@andreheibel
Introdução
Projeto de Lei (PL) 5881/2019
Inclusão da cobertura dos exames

solicitados por nutricionistas
“a negação de cobertura dos exames

solicitados pelo profissional de Nutrição
no âmbito de um acompanhamento
dietoterápico prejudica o paciente e não
tem embasamento legal ou normativo” PL na câmara Última notícia do CFN
12/11/2019
Exames de imagem: não!
@andreheibel
Introdução
Como fazer o
pedido de exames?
1. Nome do paciente
2. Exames solicitados
3. Data
4. Carimbo
5. Assinatura
6. CRN
@andreheibel
Introdução Quais
exames?
Avaliação nutricional Hemograma completo, proteínas totais,
proteína ligadora de retinol, índice de creatinina-altura (ICA)
Doenças Triglicérides, colesterol total, HDL, LDL, VLDL, apoliproteína A,
cardiovasculares apolipoproteína B, índice de Castelli I, índice de Castelli II
Tireoide Tiroxina (total e livre), triiodotironina, globulina ligadora de tiroxina
(TGB), hormônio estimulador da tireoide (TSH), anticorpos tireoidianos
Doenças renais Gasometria, ureia, creatinina, sódio, cálcio (total e iônico), potássio sérico,
fósforo sérico, magnésio sérico, ácido úrico, oxalato, citrato, proteína,
taxa de filtração glomerular
Outros hormônios ACTH, ADH, calcitonina, cortisol, FSH, GH, progesterona, prolactina,
testosterona e frações hormonais
@andreheibel
Introdução Quais
exames?
Alanina aminotransferase (ALT); aspartato aminotransferase

Doenças hepáticas
(AST), gama glutamiltransferase (GGT), bilirrubina
Glicemia, teste oral de tolerância à glicose, insulina, peptídeo C,
Doenças endócrinas
hemoglobina glicada
Anemia Ferro, transferrina, ferritina, capacidade total de ligação do ferro
Carências específicas advindas Vitamina B12 ácido fólico, cálcio total, cálcio iônico, ferro, zinco,
de cirurgia bariátrica e/ou sódio, fósforo, selênio, cloro, vitamina A, vitamina C, vitamina E,
outras desordens vitamina K, vitamina B6, vitamina B2, vitamina D3
Amilase, amônia, beta HCG, ceruloplasmina, frutosamina,
Outros exames gastrina, leptina, lipase, oxalato, tempo de protrombina, perfil
genético, polimorfismos, EAS, coprológico
@andreheibel
Introdução
Devo
solicitar?
1. O paciente precisa desse exame?

2. Esse exame tem relevância na avaliação?
3. O paciente tem condições de fazer esse exame?
4. Eu sei interpretar esse exame?
5. Esse exame mudará minha conduta?
Exame laboratorial: confirmação de hipóteses e investigação!
@andreheibel
Introdução
}
Hipótese B!
Hipótese A? Anamnese clínica
Avaliação Nutricional
} Estratégia nutricional
Acompanhamento
Antropometria
Hipótese B? Exames laboratoriais Avaliação de risco
@andreheibel
Introdução
1. Avaliação do estilo de vida

2. Investigação de histórico familiar
3. Anamnese clínica
4. Avaliação dos exames laboratoriais
Ordem de ouro na consulta!
@andreheibel
EXAMES
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André HEIBEL
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LABORATORIAIS
Valores de referência
Peculiaridades
Cuidados na avaliação
André HEIBEL
ANDRÉ Heibel Conceitos importantes
@andreheibel
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Conceitos
“Jamais usarás um exame

laboratorial como parecer final de
um desfecho qualquer”
Anamnese clínica → Avaliação Nutricional → Antropometria → Exames laboratoriais
@andreheibel
Conceitos
Correlação
ou causa?
@andreheibel
Conceitos
MARCADORES VS DESFECHOS
@andreheibel
Conceitos
Referência
A referência pode ser ruim.
Normalidade
Valores de ... O normal pode não ser saudável.
Saúde Pode haver risco e estar saudável.
Risco
@andreheibel
Conceitos
Avaliando B12:
↑discrepância nos valores de indivíduos saudáveis
180-900 pg/mL
B12
@andreheibel
Conceitos
95 % da população
@andreheibel
Conceitos
Paciente Paciente
A B
Ambos saudáveis e normais?
@andreheibel
Conceitos
Genética e polimorfismos
Idade
O que pode Raça

influenciar Sexo
na variação?
Localização geográfica
Doenças associadas
Exercício
@andreheibel
Conceitos
> 5,4 = RISCO ↑

Referência
Risco DCV
Paciente B com 6,9 mg/dL: como está?
@andreheibel
Conceitos
180 900
5x
Mesma coisa?
Use faixas mais estreitas!
Atenção com as unidades de medida.
Cuidado com valores dos diferentes laboratórios!
@andreheibel
Conceitos
Padrão: 23,8 U/L

Variação em 2020: 3,1x mais que o normal
@andreheibel
Conceitos
Mesmo dentro a referência: houve alguma alteração clínica!
@andreheibel
Conceitos
Relato da paciente:
Ganho de peso, cansaço e queda de cabelo.
Valores dentro das
faixas de referência
TSH >2,5
associação3
↑ HOMA-IR
↓ HDL-c
↑ Síndrome
metabólica
Hipotireoidismo subclínico
@andreheibel
Conceitos
Irrelevância
Clínica
Alterações
normalmente
encontradas:
Desnutrição
Alcoolismo
Cirrose
32 anos, homem, jogador amador de futebol. etc...
Acompanhamento nutricional há 2 anos.
73kg, 175cm, 23,8 kg/m2 e 11% de gordura.
Nenhum sinal, sintoma ou diagnóstico.
@andreheibel
Conceitos
1. Atenção com valores de referência

2. Investigação de variação inter e intra-individual
3. Diagnósticos e sintomas subclínicos
4. Avaliação de risco
Mire além do marcador isolado!
@andreheibel
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LABORATORIAIS
Hemograma
Hemácias
Hemoglobina
André HEIBEL
ANDRÉ Heibel VCM, HCM e CHCM
@andreheibel
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HEMOGRAMA
Série Vermelha
SANGUE
Tecido líquido formado por várias células
PLASMA
Parte líquida do sangue, sem células
Aminoácidos, proteínas, vitaminas, minerais...
SORO
Plasma - fibrinogênio, sem células
SÉRIE BRANCA
Células do sistema imune
SÉRIE VERMELHA
Hemácias
@andreheibel
HEMOGRAMA
Introdução
HE.MO.GRA.MA
Análise quantitativa e qualitativa dos
elementos e aspectos do sangue
ERITROGRAMA LEUCOGRAMA PLAQUETOGRAMA

Hemácias Leucócitos Plaquetas
Hemoglobina Eosinófilos Plaquetócrito
Hematócrito Basófilos VPM
VCM Neutrófilos PDW
HCM e CHCM Linfócitos
RDW Monócitos
@andreheibel
HEMOGRAMA
Introdução
O ambiente
define o destino
da célula
@andreheibel
HEMOGRAMA
Série Vermelha
ERITROGRAMA
Hemácias
QUANTI
Hemoglobina
Hematócrito
VCM
QUALI
HCM
CHCM
RDW
@andreheibel
HEMOGRAMA
Série Vermelha
HEMÁCIAS
Milhões/mm3
Número de células em certo volume de sangue
Hemácias (Milhões/mm3)
Homens Mulheres Crianças > 70 anos
4,50 a 6,10 4,00 a 5,40 4,07 a 5,37 3,90 a 5,36
@andreheibel
HEMOGRAMA
Série Vermelha
HEMOGLOBINA
Gramas/dL
Concentração de hemoglobina em certo volume de sangue
Hipo, normo ou hipercromia
Hemoglobina (g/dL)
13,0 a 16,5 12,0 a 15,8 10,5 a 14,0 11,5 a 15,1
@andreheibel
HEMOGRAMA
Série Vermelha
HEMATÓCRITO
Percentual
Percentual de volume ocupado pelas hemácias
Hematócrito %
36,0 a 54,0 33,0 a 47,8 30,0 a 44,5 33,0 a 46,0
@andreheibel
HEMOGRAMA
Série Vermelha
VOLUME CORPUSCULAR MÉDIO (VCM)

Fentolitros (fL)
Volume médio das hemácias
Micro, normo ou macrocitose
VCM (fL)
80,0 a 98,0 80,0 a 98,0 70,0 a 86,0 80,0 a 98,0
@andreheibel
HEMOGRAMA
Série Vermelha
RED BLOOD CELL WIDTH(RDW)

%
Distribuição no tamanho médio das células
CONCENTRAÇÃO DE HEMOGLOBINA
CORPUSCULAR MÉDIA (CHCM)
Gramas/dL
Concentração de hemoglobina em cada célula, na média
cHCM 30 a 36,5 g/dL
RDW 11 a 16 %
@andreheibel
HEMOGRAMA
Série Vermelha
ANEMIAS
Redução na Hb, com
diminuição do suprimento de
oxigênio aos tecidos periféricos.
Wallach’s Interpretation of Diagnostic Tests, 2011
@andreheibel
HEMOGRAMA
Série Vermelha
ANEMIAS
Crianças com crescimento anormal

Sangramento gastrointestinal ou vaginal prolongado
História familiar de anemia
Icterícia e/ou urina vermelha
Fraqueza, tontura, perda progressiva

de energia, palidez e dispneia
@andreheibel
HEMOGRAMA
Série Vermelha
@andreheibel
HEMOGRAMA
Série Vermelha
TAMANHO - VCM
Microcítica Normocítica Macrocítica
< 82 fL 82 - 100 fL > 101 fL
[Hb]
Hipocrômica Normocrômica
@andreheibel
HEMOGRAMA
Série Vermelha
ERITROPOIESE
A contagem de reticulócitos reflete a

resposta da medula óssea à anemia
@andreheibel
HEMOGRAMA
Série Vermelha
HIPÓXIA
[O2] baixa
ERITROPOIESE
HIF-1α
NORMÓXIA
[O2] normal
@andreheibel
HEMOGRAMA
Série Vermelha
Microcitose
Baixo volume celular
Síndromes congênitas
Talassemias
Deficiências Nutricionais
Fe, B6
@andreheibel
HEMOGRAMA
Série Vermelha
Microcitose
Baixo volume celular
{
Avaliar eletroforese
Síndromes congênitas
de proteínas
Talassemias
Deficiências Nutricionais Avaliar outros

Fe, B6 parâmetros de ferro
@andreheibel
HEMOGRAMA
Série Vermelha
HEME
@andreheibel
HEMOGRAMA
Série Vermelha
Normocitose
Volume celular normal
Redução no número de
hemácias
Hemólise
(Investigar bilirrubinas)
Hemorragias
(Menstruação)
@andreheibel
HEMOGRAMA
Série Vermelha
Macrocitose
Alto volume celular
Deficiências Nutricionais
B12, folato
Alterações na síntese de DNA

Polimorfismos
@andreheibel
HEMOGRAMA
Série Vermelha
SÍNTESE
DE DNA
@andreheibel
HEMOGRAMA
Série Vermelha
MATURAÇÃO:
PERDA DO NÚCLEO
↑VCM:
Hemácia
imatura
@andreheibel
HEMOGRAMA
Série Vermelha
OUTROS
MARCADORES
VCM
B12, ácido fólico A v a lia
çã o g
Hcy s e m p lo b a l,
re!
Ácido metilmalônico
@andreheibel
HEMOGRAMA
Série Vermelha
ANEMIA DA DOENÇA CRÔNICA
INFLAMAÇÃO
ERITROFAGOCITOSE
DEGRADAÇÃO DE HEME
HEPCIDINA
Inflamação pode
levar a anemia
@andreheibel
HEMOGRAMA
Série Vermelha
HEPCIDINA
Estimulada pelo Fe
Liga-se na ferroportina
Internalização e degradação
Inibe absorção de Fe
Diminui ferro sérico
@andreheibel
HEMOGRAMA
Série Vermelha
Inflamação
IL-6
Hepcidina/ Ferritina
Inibição de ferroportina
Baixo ferro sérico
@andreheibel
HEMOGRAMA
Série Vermelha
@andreheibel
HEMOGRAMA
Série Vermelha
ANEMIA DA DOENÇA CRÔNICA
NORMOCÍTICA
NORMOCRÔMICA
NÍVEIS BAIXOS DE Fe
(Tercil inferior)
FERRITINA ALTA
(>100mg/dL)
SOBREPESO/OBESIDADE
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Hemograma
Monócito
Linfócitos
André HEIBEL
ANDRÉ Heibel Eosinófilos
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#EquipeGENES Neutrófilos @genesnutricao

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HEMOGRAMA
Série Branca
Monócito Eosinófilo Basófilo
Exército
de defesa
LEUCÓCITOS
Linfócitos Neutrófilos
@andreheibel
HEMOGRAMA
Série Branca
...PENIA ...OSE/LIA
redução aumento
Leucopenia Leucocitose
Neutropenia Neutrofilia
Linfopenia Linfocitose
Monocitopenia Monocitose
+/++++
Sempre avaliar também a volemia
@andreheibel
HEMOGRAMA
Série Branca
...PENIA ...OSE/LIA
redução aumento
Desnutrição
Carências
Inflamação
Leucemias
Infecções
Imunosupressão
HIV
@andreheibel
HEMOGRAMA
Série Branca
LEUCÓCITOS
Quantidade de células/mm3
Quantidade de todas as células de defesa
em determinado volume de sangue
Leucócitos (no/mm3)
13,0 a 16,5 12,0 a 15,8 10,5 a 14,0 11,5 a 15,1
@andreheibel
HEMOGRAMA
Série Branca
LEUCÓCITOS Todas as células de defesa do sistema imune.
Fagocitose de bactérias, fungos e parasitas.

NEUTRÓFILOS
Bastonetes: células jovens, segmentados: células maduras
Resposta de alergia.
EOSINÓFILOS
Asma, alimentar, parasittária, etc...
Granulócitos liberadores de histamina.

BASÓFILOS
Processos alérgicos.
Tipo T e B, produção de anticorpors.

LINFÓCITOS
Infecção viral.
Maior percentual de células brancas.

MONÓCITOS
Fagocitose inespecífica em todo o organismo.
@andreheibel
HEMOGRAMA
Série Branca
Inflamação
Alergias
O que
investigar ? Estresse
Infecções
Risco metabólico
@andreheibel
HEMOGRAMA
Série Branca
INFLAMAÇÃO
Investigar fatores associados
Obesidade Proteína C reativa

Ferritina
Homocisteína
Auto-imunes
Ganho Estresse
de peso metabólico
@andreheibel
HEMOGRAMA
Série Branca
Estresse
inflama!
@andreheibel
HEMOGRAMA
Série Branca
Leucocitose (+7ooo/mm3)
Estresse IL-6
psicológico Pcr
IL-1β
@andreheibel
HEMOGRAMA
Série Branca
Alergias alimentares (IgE)

Basófilos
Hipersensibilidades
Linfócitos Infecções virais
DCNT (DCV, principalmente)

Monócitos
Inflamação sistêmica
@andreheibel
HEMOGRAMA
Série Branca
LDLox
Epítopo
inflamatório
Fagocitose
Foam Cell
@andreheibel
HEMOGRAMA
Série Branca
DICA - COMPARAÇÃO
Doenças recentes
Época do ano
Estresse (crônico & agudo)
Série
Branca
VS Desnutrição e carências
Fatores inflamatórios (doenças e dieta)
Exercício
Histórico de auto-imunes
Pcr, hcy, ferritina & etc
@andreheibel
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LABORATORIAIS
PERFIL GLICÊMICO I
Glicemia
Monitoramento
André HEIBEL
ANDRÉ Heibel contínuo
@andreheibel
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HbA1c
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PERFIL GLICÊMICO
Glicose
CAR.BO.I.DRA.TOS
Cn(H2O)n
(monossacarídeos)
(*Compostos maiores fogem dessa classificação)
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Glicose
Monossacarídeos
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Glicose
Glicogênio Amido
Hepático 1-4 Amilose
Muscular 1-6 Amilopectina
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Glicose
Amido
Frações menores
1-4 Amilose
do esqueleto
1-6 Amilopectina
de carbono
Amilase
Salivar
(Boca)
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Glicose
Oligossacarídeos Sacaridases e
glicosidases
Amilase (Borda em escova)
Pancreática
(Pâncreas) Monossacarídeos
Prontos para
absorção
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Glicose
SGLT-1 e 2
GLUT 2 e 5
Absorção
paracelular *
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Glicose Glicemia
1. Concentração de glicose
sangue com 8h de jejum
2. Diagnóstico e acompanhamento
de glicodisfunções
3. Jejum, pré ou pós-prandial.
3. Capilar ou plasmática.
1. Susceptível à variações (curto prazo) 70-99

Alimentação prévia e hormônios mg/dL
1. “Confundimento” na avaliação global
Sempre verificar insulina e HbAc
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Glicose Glicemia
DM 1
METAS TERAPÊUTICAS
DM 2
DMG
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Glicose Glicemia
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Glicose Glicemia
Microbiota
Respostas
individuais ao
consumo de pão
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Glicose Glicemia
Microbiota
Respostas opostas
ao consumo de
banana e cookies
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Glicose Glicemia
AUTO-MONITORAMENTO
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Glicose Glicemia
AUTO-MONITORAMENTO
1. Hipo e hiperglicemias não-sintomáticas
2. Percepção do controle ao longo do dia
3. Insulinizados: ajuste de dose do hormônio exógeno
4. Avaliação personalizada de acordo com o alimento
Ferramenta
do futuro?
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Glicose
Glicosímetro comum
Lanceta Ponta do dedo Sangue na fita
Medição
Rotina Ajuste
Ao acordar X X
capilar
2h após o café X
Antes do almoço X X
2h pós o almoço X
Antes do jantar X X
2h após o jantar X
Ao deitar X X
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Glicose
Glicosímetro contínuo
1. Lag time
2. Custo
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Glicose
SD: desvio-padrão
Variação de glicemia = HbA1c
Ideal: >50mg/dL OU 1/3 da glicemia média

@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Glicose
Tempo no alvo
Tempo entre 70 e 180 mg/dL
% no alvo, % acima e %
abaixo
TIR: time in range
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Glicose
Mais monitoramento
Melhor percepção glicêmica
Redução de colaterais
e danos secundários
Problema renal
Danos aos olhos
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Glicose
GLI.CO.SE
Não pode sofrer acúmulo
Pode ser auto oxidar
Gera produtos tóxicos
GLICAÇÃO
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Glicose
GLUCOSE FATE
1) Glicólise
2) Glicogênese
3) Via das pentose fosfato
4) Via das hexosaminas
5) Via dos polióis
6) Auto-oxidação
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Glicose
Hiperglicemia
persistente
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Glicose
PROTEÍNAS
“A estrutura
governa a função!”
HEMÁCIA
3 meses de vida (média)
Degradação para
recuperação do Fe
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Glicose HbA1c
1) Marcador de longo prazo: 1-3 meses
2) Reflete as variações comuns do dia a dia
3) Principal para DM. Não utilizada com gestantes
4) Anemias podem mascarar o resultado
Glicação: o que mais Hiperosmolaridade:

pode causar? colaterais do DM
Hiperglicemia
persistente
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Glicose
HbA1c
Boa correlação com a
glicemia média nos
últimos 3 meses
< 5,7% = normoglicemia

5,8 – 6,4% = pré-diabetes
> 6,5% = diabetes estabelecido
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Glicose HbA1c
↑ HbA1c
↑ Complicações
↑ Desfechos
Piora no prognóstico
J Bras Patol Med Lab • v. 45 • n. 1 • p. 31-48 • fev 09
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Glicose HbA1c
Como reduzir HbA1c?
Redução
de HbA1c
Insulina em terapia adicional 1,5-3,5% Falha na monoterapia
Redução de peso e exercício 1-2%
1-2%
em 5 anos
Metformina
Sulfoniluréia 1-2%
Glinidas 0,5-1,5 Sulfoniluréia: 33%
TZD 0,5-1,4 Metformina: 20%
Agonista de GLP-1 0,5-1% TZD: 14%
Inibidores DPP-4 0,5-0,8
Inibidores glicosidase 0,5-0,8
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Glicose
Representatividade da HbA1c:
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Glicose Outros
produtos
1. Albumina: 2-3 semanas
a. Não válido para todos os desfechos
(curto ou longo prazo)
1. Frutosamina: 2-4 semanas

a. Nome genérico de conjunto de PTN no corpo
b. Não válido para todos os desfechos longo prazo
J Bras Patol Med Lab • v. 45 • n. 1 • p. 31-48 • fev 09
@andreheibel
EXAMES
LABORATORIAIS
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EXAMES
LABORATORIAIS
PERFIL GLICÊMICO II
Insulina
HOMA
André HEIBEL
ANDRÉ Heibel Curvas
@andreheibel
@andreheibel
TTOG
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Insulina
A glicose precisa
de auxílio para
entrar na célula!
dx.doi.org/10.5527/wjn.v8.i1.11
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Insulina
DOI: 10.1111/dom.13129
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Insulina
Passo 01: Produção Passo 02: Liberação
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Insulina
β-pancreática
1. Aumento de ATP
2. Fechamento do canal de K+
3. Despolarização da membrana
4. Influxo de Ca+
5. Secreção da insulina
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Insulina Peptídeo-C
1. Produzido junto com insulina (mesma relação)
2. Reserva insulínica
0,9-4 ng/mL
3. 30 min de meia vida Normalidade
4. Metabolização não afetada pelo fígado >0,75 ng/mL

ou por anticorpos DM1 Deficiência
insulínica
5. Pode ser feito via urinária
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Insulina Insulina
1. Concentração de insulina
sangue com 8h de jejum
2. Precisão? – calcular HOMA
3. Jejum, curva ou após carga Novos valores

IMC < 25 kg/m2 2 a 13 µUI/L
4. Plasmática 2-25 µUI /mL 25-30 kg/m2 2 a 19 µUI/L
IMC > 30 kg/m2 2 a 23 µUI/L
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Insulina Insulina
Avaliação Avaliação
da quantidade da atividade
1. Fisiologia de secreção pulsátil (grande/rápida variação)
2. Fígado pode degradar rapidamente
3. Fígado estressado = menor confiança nos valores
4. Tempo de ação muito pequeno (5-10min)
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Insulina Insulina
Estresse Gliconêogênese ↑ Glicemia

hepático
↑ Insulina?
Variações &
resultados discrepantes ↓ Insulina?
↑ Necessidade ↑ Captação
tecidual periférica ↓ Glicemia
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Insulina Insulina
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Insulina Insulina
+ 10 µUI/mL = 2x risco DCV
↑ triglicerídeos
Desregulação
Hiperinsulinemia ↑ glicotoxicidade
glicêmica
↑ inflamação
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Insulina Homa-IR
1. Homeostasis Model Assesment – Insulin Resistance
2. Sem custo, apenas cálculo. Correlação glicose X insulina
3. Grau de resistência à insulina hepática? (feito em jejum)
4. Assume que resistência hepática = periférica
Até 2,7
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Insulina Homa-IR
Paciente 01 Paciente 02 Paciente 03

Glicemia (mg/dL) 87 92 98
Insulina (UI/mL) 5 12 10
HOMA-IR 1,07 2,72 2,43
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Insulina Homa-IR

Insulina (UI/mL) 5 12. 10.
HOMA-IR 1,07 2,72 2,43
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Insulina Homa-IR
HOMA-IR > 1,8 = 2x risco de infarto
Insulina > 11 = menor sobrevivência pós-infarto
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Insulina Homa-IR
Boa associação:
Síndrome
metabólica
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Insulina Homa-β
1. Homeostasis Model Assesment – Células beta
2. Sem custo, apenas cálculo
3. Grau de produção de insulina (% do idea)
4. Boa correlação com funcionamento pancreático
65 – 173 %
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Insulina Homa-β

Insulina (UI/mL) 5 11 10
HOMA-β (%) 75,3 209,3 103,1
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Insulina HOMA
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Insulina Curvas
1. Determinação da glicemia e insulinemia ao longo

do tempo após sobrecarga de 75g de glicose
2. Mais sensível que marcador isolado
3. Função da célula beta + resposta periférica
4. Desconfortável. Jejum de 8-12h
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Insulina Curvas
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Insulina TTOG
1. Determinação da glicemia 2 ou 5h
após sobrecarga 75g glicose
Normo
2. Apenas um ponto. Curva: vários pontos
3. Estoque de glicogênio pode alterar

Pré-DM
4. Avaliação de 3h é suficiente
p/ 90% dos casos
DM
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Insulina Resumo
+ Preciso
+ Caro
- Preciso + Barato
+ Aplicável
- Aplicável
@andreheibel
PERFIL GLICÊMICO
Insulina Resumo
Normal Pré-DM DM
Glicemia (jejum) mg/dL < 100 100 - 125 > 125
HOMA-IR -- < 2,7 - -
HOMA-β % 65 - 173 - -
TTOG mg/dL < 140 140 - 199 > 200
HbA1c % < 5,7 5,8 - 6,4 > 6,5
Insulina (jejum) mUI/mL 2 - 25
Peptídeo C (jejum) ng/mL < 1,6 > 0,75
@andreheibel
EXAMES
LABORATORIAIS
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André HEIBEL
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EXAMES
LABORATORIAIS
LIPIDOGRAMA
Colesterol
Bioquímica
André HEIBEL
ANDRÉ Heibel Fisiologia
@andreheibel
@andreheibel
Risco
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Introdução
SANGUE Imiscível com colesterol,

Aquoso triglicerídeos e outros
Polar
lipídeos apolares
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Colesterol
COLESTEROL
¼ exógeno
¾ síntese hepática
{
Via do mevalonato Vitamina D
Coenzima Q10
Estrógenos
“Esteroides” Testosterona
Progesterona
MUITA POLÊMICA! Cortisol
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Colesterol
Produzido a partir de
carboidratos, proteínas
e lipídeos
Regulado pela
insulina e glucagon
Alvo das
estatinas
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Colesterol
História & alguns questionamentos

COLESTEROL
Lipídeos Mortalidade
(associação)
1960 & 1970
Reduzir percentual de lipídeos

(20-35%)
Diminuir consumo de saturadas

(10%)
Aumentar consumo de carboidratos

(45-65%)
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Colesterol
The Seven
Country Study
Ancel Keys, 1953 – 1978
Base para as diretrizes
ASSOCIAÇÃO:
↑ % lipídeos = ↑ mortes
(todos)
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Colesterol
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Colesterol
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Colesterol
CO.LES.TE.ROL
Dietético Sérico
Pouca influência no sérico. Muita polêmica em volta
Não é bom marcador Diferentes formas de avaliar o

cardiovascular/mortalidade. problema.
Consumo aumentado: Isoladamente é dúvida em

sem efeito de saúde diferentes desfechos.
Maior efeito: carboidratos. Redução medicamentosa não se

Gorduras saturadas: efeito modesto. traduz em benefício de saúde.
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Colesterol COLESTEROL SÉRICO
Redução na mortalidade por câncer, efeito dose-resposta
10.1080/09637486.2018.1529147
Colesterol baixo (<175 mg/dL) associado a mortalidade em idosos

10.1097/MD.0000000000018154, 10.2147/CIA.S53754 e 10.1186/s12877-017-0685-z
Colesterol total não se associou a mortalidade

10.1111/j.1365-2796.2010.02333.x
Colesterol mais alto na idade adulta aumenta moderadamente risco de demência

10.3233/JAD-160826
Colesterol menor que 200 mg/dL associado a risco de câncer

0.1001/jamanetworkopen.2019.13131
Curva em U para mortalidade cardiovascular

10.1016/j.jdiacomp.2017.09.015
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Colesterol COLESTEROL DIETÉTICO
Colesterol dietético sem efeito na mortalidade cardiovascular
10.3945/ajcn.114.100305
Colesterol dietético alto sem associação com derrame

10.18632/oncotarget.23933
Estatinas que reduzem colesterol não tem efeito cardiovascular ou em mortalidade

10.1002/14651858.CD002091.pub2
Quanto colesterol, então?
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Colesterol
Curva em U
MORTALIDADE
Mortalidade por todas as causas
220-230 mg/dL
Azul contínua
Doenças crônicas não transmissíveis

205-215 mg/dL
Vermelha contínua
Cardiovascular
205-215 mg/dL
Vermelha tracejada
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Colesterol
2019
12,815,006 participantes
210-249
mg/dL
Menor risco e mortalidade
TODAS AS CAUSAS
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Colesterol
COLESTEROL TOTAL
210-240
mg/dL
Menor risco e mortalidade
CARDIOVASCULAR
@andreheibel
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LIPIDOGRAMA
HDL
LDL
HDL-c
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@andreheibel
@andreheibel LDL-c
@andreheibel Apo
LIPIDOGRAMA
Colesterol
O que é alto?
Muito baixo é bom?
Qual o maior risco?
Colesterol, glicemia,
insulinemia, peso,
gordura abdominal... OU Colesterol
“ALTO”
“ALTOS”
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Lipoproteínas
O colesterol é imiscível no sangue.

HDL e LDL o transportam.
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Lipoproteínas
HDL Lipoproteína de alta densidade A-1 Éster de colesterol

LDL Lipoproteína de baixa densidade B-100 Éster de colesterol e TG
HDL-c (exame) [Colesterol] no HDL -
LDL-c (exame) [Colesterol] no LDL -
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Lipoproteínas
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Lipoproteínas
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Lipoproteínas
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Lipoproteínas
51-60 41-50
631,762 individuals
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Lipoproteínas
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Lipoproteínas
IDOSOS
61-87 mg/dL
meta plausível?
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Lipoproteínas
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Lipoproteínas
LDL
LDL-p - número de partículas
LDL-c - [colesterol] nas partículas
LDL-ox - oxidação da molécula
LDL size - tamanho das partículas
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Lipoproteínas
“Sem associação
clara ou associação
inversa dos níveis de
LDL-c e mortalidade”
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Lipoproteínas
Apolipoproteína B100
& LDL-p
MAIS CONFIÁVEIS!
E a disponibilidade
em laboratórios clínicos?
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Lipoproteínas
- RISCO + RISCO
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Lipoproteínas
CVD
ISCO + ALTO + BAIXO
R
+ ALTO + ALTO
+ BAIXO + BAIXO
+ BAIXO + ALTO
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Lipoproteínas
Inflamação
Estresse oxidativo
Xenobióticos
Metais pesados
}
LDL
oxidado
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Lipoproteínas
oxLDL é
bom parâmetro para
risco/mortalidade
cardiovascular
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Lipoproteínas
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Lipoproteínas
Apolipoproteínas
A1 = HDL
B = LDL
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Lipoproteínas
APO A1 APO B
HOMEM : 79 a 169 mg/dL HOMEM : 55 a 140 mg/dL
MULHER: 76 a 214 mg/dL MULHER: 55 a 125 mg/dL
HOMENS MULHERES
APO B ↑ Razão = ↑ Risco Baixo: <0.7 Baixo: <0.6
Razão
APO A1 Normal: 0.7-0.9 Normal: 0.6-0.8
Alto: >0.8
Alto: >0.9
@andreheibel
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EXAMES
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LIPIDOGRAMA
Triglicerídeos
Castelli I
André HEIBEL
ANDRÉ Heibel Castelli II
@andreheibel
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LIPIDOGRAMA
Triglicerídeos
GLICEROL + 3 ÁCIDOS GRAXOS
Triglicerídeos
Triacilglicerol
Triglicérides
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Triglicerídeos
LIPOGENESIS
DE NOVO
Fígado
DOI 10.1007/s10620-016-4054-0
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Triglicerídeos
A. Palou, M.L. Bonet, in Novel Food Ingredients for Weight Control, 2007
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Triglicerídeos
↑ triglicerídeos
↑ mortalidade cardiovascular
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Triglicerídeos
TLR
Lipoproteínas
ricas em TG
Mesmo
mecanismo
do LDLox
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Triglicerídeos
Probabilidade
de evento
cardiovascular
<81,8 mg/dL
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Triglicerídeos
PROTEÇÃO
[ Todas as causas < 90mg/dL

Cardiovascular
CADA +88 mg/dL
[ + 13% morte por todas as causas

+ 12% morte cardiovascular
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Triglicerídeos
Valores isolados
X
Índices
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Triglicerídeos
Índice de Castelli
I II
Colesterol total LDL-c
HDL-c HDL-c
Homem Mulher Homem Mulher
<5.1 <4.5 <3 <2.5
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Triglicerídeos
Índice de Castelli
I II
HDL-c HDL-c
<5.1 <4.5 <3 <2.5
(Homens) CT HDL-c LDL-c C1 C2

Paciente 01 190 32 100 Quem
5,9 está3,1em
Paciente 02 220
230
45
55
110
120
maior
4,88
4,18
risco?
2,4
2,1
Paciente 03
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Triglicerídeos
Índice de Castelli
I II
HDL-c HDL-c
<5.1 <4.5 <3 <2.5
(Homens) CT HDL-c LDL-c C1 C2

Paciente 01 190 32 100 5,9 3,1
Paciente 02 220 45 110 4,88 2,4
Paciente 03 230 55 120 4,18 2,1
@andreheibel
LIPIDOGRAMA
Resumão
1. A polêmica das gorduras e do colesterol

2.Colesterol total não é o melhor marcador
3.LDL-c e HDL-c podem ajudar, mas os índices são melhores
4.Qualidade VS quantidade de lipoproteínas
5.Triglicerídeos são MUITO importantes!
6.Sempre associe o lipidograma aos outros exames!
@andreheibel
EXAMES
LABORATORIAIS
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EXAMES
LABORATORIAIS
INFLAMAÇÃO
Homocisteína
Pcr
André HEIBEL
ANDRÉ Heibel Ferritina
@andreheibel
@andreheibel
@andreheibel
INFLAMAÇÃO
Introdução
IN.FLA.MA.ÇÃO
Resposta de proteção do
organismo no combate
aos patógenos
@andreheibel
INFLAMAÇÃO
Homocisteína
Metionina (Met) &

Homocisteína (Hcy)
Aminoácidos essenciais
Interligação das duas vias no

metabolismo de um carbono
@andreheibel
INFLAMAÇÃO
Homocisteína
}
Infarto, trombose,
Fator de risco (associação) arteriosclerose, derrame,
Alzheimer, Parkinson,
infertilidade, baixo peso ao
Fator causativo (causalidade) nascer, NTD, fratura, demência...
Primeiras associações
Saúde cardiovascular
1932
Homocisteína
(Hcy)
@andreheibel
INFLAMAÇÃO
Homocisteína
Como?
Mecanismos: Hcy e saúde humana
Hcy
Dano oxidativo
↓ GSH e GPx Inflamação
↑ Superóxido e H2O2 Ativação de NFkB
↑ NADPH oxidase ↓ IL-1b, IL-6
@andreheibel
INFLAMAÇÃO
Homocisteína
Fatores clínicos
(Aumento de Hcy)
@andreheibel
INFLAMAÇÃO
Homocisteína
Revista
Nature
2001 meta-análise
Meta-análise 2017
27.737 indivíduos
4.766 indivíduos
“5 μmol/L increment of Hcy
Aumento de 5 μmol/L = corresponded to a 33.6%
49% mortalidade por increase in risk of all-cause
todas as causas mortality”
Vollset, S. E. et al. Study. Am J Clin Nutr 74,
130–6 (2001).
@andreheibel
INFLAMAÇÃO
Homocisteína
RISCO CARDIOVASCULAR
Hcy e ↑ Inflamação Oxidação de LDL
DCV ↑ VCAM, ICAM e Selectina Agregação plaquetária
NADPH oxidase (↑expressão) Estresse oxidativo
Metilação de genes da DCV Desacoplamento eNOS
↑ Prostaglandinas e tromboxanos Inibição da eNOS
@andreheibel
INFLAMAÇÃO
Homocisteína
Hiperhomocisteínemia
μmol/litro
Normal 5 a 15 Valor desejável:
Intermediário 16 a 30 <10 μmol/litro
Moderado 31 a 100
Grave >100 Mais confiável de todos,
mesmo assim avaliar
Hiperhomocisteínemia outros marcadores!
> 15 μmol/litro
@andreheibel
INFLAMAÇÃO
Homocisteína
@andreheibel
INFLAMAÇÃO
Homocisteína
@andreheibel
INFLAMAÇÃO
Ferritina Metabolismo de Fe
Ferritina Oxirreduções na mitocôndria
Inflamação
Crônica, aguda e anemia da inflamação
Ubíqua no
ser humano
Ferritina alta =
extravasamento celular
Principalmente fígado
@andreheibel
INFLAMAÇÃO
Ferritina
NFkB ativa
transcrição
gênica da
ferritina
@andreheibel
INFLAMAÇÃO
Ferritina
Eventos CVD:
< 160 ng/mL
DM 2:
< 100 ng/mL
Alterações hepáticas:
< 100 ng/mL
@andreheibel
INFLAMAÇÃO
Pcr
@andreheibel
INFLAMAÇÃO
Pcr
@andreheibel
INFLAMAÇÃO
Pcr
Opsonização e
agregação plaquetária
Problemas
cardiovasculares?
@andreheibel
INFLAMAÇÃO
Pcr
1. Pcr vs usPCR - sensibilidade do método

2. Causas inflamatórias
3. Risco cardiovascular
Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia - 2017
@andreheibel
INFLAMAÇÃO
Conclusão
INFLAMAÇÃO
Sistêmica Local
Intensidade
Aguda VS crônica
Pcr Homocisteína Série Branca Ferritina
+ Anamnese
@andreheibel
EXAMES
LABORATORIAIS
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ANDRÉ Heibel
@andreheibel
@andreheibel
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EXAMES
LABORATORIAIS
VITAMINAS HIDROSSOLÚVEIS
Ácido Fólico
B6 e B12
André HEIBEL
ANDRÉ Heibel B1, B2, B3 e B5
@andreheibel
@andreheibel
C
@andreheibel
VITAMINAS
Folato
Folato
Biodisponibilidade
>
40-100%
Folato
Família de diferentes compostos
(Diversas comformações químicas, natural)
Ácido fólico
Forma Forma
Sintética Natural
Ácido Pteroilmonogliutâmico Ácido Folato
(Totalmente oxidado, forma sintética) Fólico Poliglutamatos
≃ 100% ≃ 40-70%
@andreheibel
VITAMINAS
Folato
Várias drogas
Deficiências Síndromes desabsortivas
usualmente não Alterações hepáticas
relacionadas a Lixiviamento de microvilosidades

influenciam na
Disbiose intestinal
ausência dietética
absorção,
Sulfassalazina
Retocolite ulcerativa, Chron, Artrite reumatóide uso e
Ácido Vapróico e metabolismo
de folato
outros anticonvulsivantes Convulsões, epilepsia
Quimioterápicos Câncer*
@andreheibel
VITAMINAS
Folato
“oral contraceptive use is associated with a lowering of blood folate.

...
“long-term users had a higher prevalence of suboptimal folate status”
...
“It is thus imperative that women continue folate supplementation
during oral contraceptive use”
@andreheibel
VITAMINAS
Folato
Nossa população hoje
Altíssima prevalência de alterações gastrointestinais

(Disbiose, permeabilidade, diminuição de vilosidades,
SIBO, intestino irritável, sensibilidade ao glúten)
Inflamação sistêmica de baixo grau na maioria das pessoas

(Alimentação, xenobióticos, estresse, ciclo circadiano, poluentes)
Alto uso de fármacos

(AINES, metformina, anticoncepcionais, corticóides)
@andreheibel
VITAMINAS
Folato
Excesso de folato
Revisões das políticas

1990
em diversos países
Como era o + suplementação

consumo previsto?
2019
Como é o
consumo atual?
@andreheibel
Pouca B12
Excesso de folato
Resultado: acúmulo de
Metil-THF
“Folate trap”
Muito folato da dieta:
+ formação de
5,10-Metileno THF e
Timidilato síntese de timidilato
Pouca B12
Muito folato
Hemácias com Resultado: acúmulo de

VCM normal Metil-THF
“Folate trap”
Purinas e + formação de
Pirimidinas 5,10-Metileno THF e
síntese de timidilato
Timidilato Síntese de hemácias

normalizada, ainda em
deficiência de B12
Pouca B12
Muito folato
Resultado FINAL:
+Hcy
+Metil THF
+ 5,10-Metileno THF
+ Timidilato/DNA
VCM normal (hemácias)
Deficiência mascarada
VITAMINAS
Folato
Folato
Sérico Eritrocitário
60% de metilTHF
Grandes variações pelo pool
enterohepático Estável – flutua pouco durante
a vida da célula
Baixa correlação com o eritrocitário
Altamente correlacionado
Baixo custo com conteúdo hepático
Usualmente solicitado e coberto Mesmo custo!

pelos planos de saúde Alguns planos não cobrem e alguns
laboratórios não fazem
@andreheibel
VITAMINAS
Folato
Folato
Sérico Eritrocitário
5-15 umol/L 320 – 360 nmol/L
Ideal: > 12 umol/L Ideal: > 360 nmol/L
Avaliar outros marcadores! Mais confiável,

Hcy mesmo assim avaliar
B12 e B6 outros marcadores!
Eritrograma
@andreheibel
VITAMINAS
B6
B6
Absorção jejunal, difusão passiva e
dependente de pH
Gliconeogênese e glicogenólise: cofator na
glicogênio fosforilase
Metabolismo de aminoácidos (transaminação): TGO,

TGP...
Transporte inespecífico Regulação da ação de esteróides

(albumina e hemoglobina)
Síntese de:
‘Pool’ e anticorpos, histamina e insulina
metabolismo hepáticos neurotransmissores: Serotonina, Dopamina...
heme: cofator com a ƍ-aminolevulinato
desidratase
@andreheibel
VITAMINAS
B6
Extremamente rara
amplamente distribuída nos alimentos e de fácil absorção intestinal
Deficiência >1%, sub-ótimo: >10%
Nutrients. 2016 Sep 1;8(9). pii: E538. doi: 10.3390/nu8090538
Alterações intestinais podem ocasionar redução nos níveis

(Chron, doença celíaca....)
Contraceptivos orais e anti-inflamatórios (AINES)
Ingestão de álcool reduz o nível sanguíneo

B6
Deficiência
@andreheibel
VITAMINAS
B6
Controle <6 meses >6 meses
@andreheibel
VITAMINAS
B12
Digestão e
metabolismo Proteínas
Cobalamina
Haptocorrina
Ligação inespecífica
com qualquer corrina.
Proteínas
+Cobalamina
Proteção contra degradação
pH
0,8-3,2
@andreheibel
VITAMINAS
B12
2015
4254 casos
19228 controles
@andreheibel
VITAMINAS
B12
Redução média
57pg/mL com
uso de metformina
@andreheibel
VITAMINAS
B12
One Carbon
Metabolism
Metionina Sintase
B12: cofator (MS/MTR)
Degradação de homocisteína
Regeneração de metionina
É possível faz estoque
60%: fígado (adenosilcobalamina)
30%: músculo (metilcobalamina)
Estoque corporal:
Adulto: 2,5 mg Bebê: 25 µg (suficiente por 1 ano)
@andreheibel
VITAMINAS
B12
Ingestão reduzida
Apenas Ovos (9%) Vegetarianos e veganos
bactérias Idosos
produzem Fígado e Dietas restritivas (fenilcetonúria)
cobalamina Carne (40-90%)
Alterações gástricas
Animais
Leite (10%) Gastrectomizados e bariátricos
comem as Hipocloridria
bactérias e Cozimento: 70% preservada Usuários de inibidores da bomba,
incorporam pH: destruição
anticoncepcionais e metformina
B12 Pasteurização: até 90% de perda
SIBO
@andreheibel
VITAMINAS
B12
Veganos
Ovolactovegetarianos
Onívoro
@andreheibel
VITAMINAS
B12
B12 baixa
risco NTD
2012
B12 baixa
2017 baixo peso ao nascer
B12 alta
2015 menos câncer
B12 baixa
2015 depressão
@andreheibel
VITAMINAS
B12
Cobalamina
Sérico
}
180-900 pg/mL
Ideal: > 500 pg/mL Se houver
deficiência de ferro:
Avaliar outros marcadores!
Hcy VCM poderá
B9 e B6 estar normal!
Eritrograma - VCM
WALLACH’S INTERPRETATION OF DIAGNOSTIC TESTS, NINTH EDITION.
@andreheibel
VITAMINAS
Complexo B
B1 - Tiamina 1. Avaliação dietética

B2 - Riboflavina 1. Monotonia alimentar
B5 - Ác. Pantotênico 2. Restrições exacerbadas
3. Oscilação nos valores: ingestão prévia
C - Ascorbato
2. Distúrbios absortivos
Poucas correlações clínicas e medidas 1. Doenças intestinais
laboratoriais pouco representativas 2. Bariátricos
3. Disbiose
Avaliação conjunta 3. Fármacos

e global! 1. Interação com nutriente
2. Depleção sistêmica
3. Metabolismo hepático ou renal
@andreheibel
EXAMES
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VITAMINAS LIPO
A
D
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K
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VITAMINAS
Retinol
@andreheibel
VITAMINAS
Retinol
30,0 a 80,0
mcg/dL
Atenção com as
reservas hepáticas!
@andreheibel
VITAMINAS
Retinol
@andreheibel
VITAMINAS
Retinol
O status de vitamina A pode

impactar os parâmetros de
ferro (ferritina, Fe, transferrina)
@andreheibel
VITAMINAS
Vitamina D
@andreheibel
VITAMINAS
Vitamina D
@andreheibel
VITAMINAS
Vitamina D
doi.org/10.1152/physrev.00014.2015
@andreheibel
VITAMINAS
Vitamina D
Qualquer alteração imune ou inflamatória:

Atenção com a vitamina D !
@andreheibel
VITAMINAS
Vitamina D
VITAMINA D3 25-HIDROXI
Forma não ativa: meia vida maior e mais estável
20 ng/mL: insuficiência
Grupos de risco: 40-60 ng/mL
Suplementação: atenção com valores >90 ng/mL
@andreheibel
VITAMINAS
Vitamina D
@andreheibel
VITAMINAS
Vitamina D
A exposição solar é suficiente?
@andreheibel
VITAMINAS
Vitamina D
4000 UI/dia OU 30 min, 30% do corpo em exposição
O aumento com exposição solar foi modesto.
@andreheibel
VITAMINAS
Vitamina E
Estoque hepático,
nas membranas e
carreamento em lipoproteínas;
@andreheibel
VITAMINAS
Vitamina K
Pouca concentração sérica

Não indica distribuição tecidual
eE
A, K Vários metabólitos ativos (K1, K2...)
Estoque hepático
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VITAMINAS
Lipossolúveis
LIPOSSOLÚVEIS
1. Sempre avaliar ingestão

2. Considerar os estoques (falso negativo)
3. Avaliar os desfechos e outros marcadores
Avaliação nutricional,
não bioquímica!
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EXAMES
LABORATORIAIS
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André HEIBEL
ANDRÉ Heibel
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EXAMES
LABORATORIAIS
FERRO
Ferro
Ferritina
André HEIBEL
ANDRÉ Heibel Transferrina
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Latência
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FERRO
Livre
{
Mitocôndria
Fe Heme
Metaloproteinases
Reações oxirredutivas
Anemia, prejuízo no funcionamento de enzimas, estresse oxidativo
Fe: reação de Fenton!
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FERRO
Livre
Hepcidina
Transferrina
Ferritina
@andreheibel
Ferro
Ferritina Metabolismo de Fe
Ferritina Oxirreduções na mitocôndria
20-25% do Fe Inflamação
Crônica, aguda e anemia da inflamação
Ubíqua no
ser humano
Ferritina alta =
extravasamento celular
Principalmente fígado
@andreheibel
FERRO
Ferritina
Ferritina baixa:
↓ estoque de Fe
Pacientes eutróficos
Consumo ou SEM parâmetros
Fontes animais, vegetais inflamatórios:
70 - 200 ng/mL
Absorção
Intestino, bariátrica
Pacientes obesos
Perdas ou COM parâmetros
inflamatórios:
Menstruação, hemorragias
Enviesado, checar
>
Inflamação transferrina
Anemia da inflamação
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FERRO
Ferritina
@andreheibel
FERRO
Ferritina
↑IL-6
Anemia da ↑ Hepcidina
Obesidade
↓ Ferroportina
↓ Fe sérico
@andreheibel
FERRO
Ferritina
Obeso
Anemia da Normocitose e normocrômia (ou redução leve)

Fe sérico baixo
Obesidade Índice de saturação de transferrina baixo (<25%)
Ferritina alta (>100ng/dL)
Independente de IMC
Anemia Microcitose e/ou hipocromia,↑ RDW

Fe sérico baixo
Ferropriva Índice de saturação de transferrina baixo (<20%) e TIBC ↑
Ferritina baixa (<50ng/dL)
@andreheibel
FERRO
Ferritina
1º. Ferritina
2º. Transferrina e IST
3º. VCM e Hb
@andreheibel
FERRO
Transferrina
Transferrina: transporte do Fe
Capacidade TOTAL de ligação do ferro:

Medida indireta da transferrina circulante
Transferrina sérica:
Quantidade da proteína no sangue, mais cara que o anterior, mesma validade
Capacidade LATENTE de ligação de ferro:

Medida indireta de transferrina livre (que não transporta ferro)
Índice de saturação de transferrina:

(Capacidade total/latente)*100
@andreheibel
FERRO
Transferrina
Anemias ou deficiência de Fe:

Capacidade TOTAL de ligação do ferro AUMENTADA
Capacidade LATENTE de ligação de ferro DIMINUÍDA
Índice de saturação de transferrina DIMINUÍDA
1. Avaliar VCM, sintomas, ferritina, Hb e hemácias

2. Lembrar da “ordem das mudanças”
3. Fe sérico pode variar muito!
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HEPATO
TGO, TGP & GGT
Fosfatase
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ANDRÉ Heibel Bilirrubinas
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Ureia e ácido úrico
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HEPATO
TGO & TGP
Enzima hepática:
se estiver no sangue?
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HEPATO
TGO & TGP
ɑ-cetoglutarato Aspartato
AST/TGO
Glutamina Oxaloacetato
@andreheibel
HEPATO
TGO & TGP
ALT/TGP
@andreheibel
HEPATO
TGO & TGP
Transaminase oxalacética,
transaminase glutâmico-oxálica,
aspartato aminotransferase
Aspartato + cetoglutarato
↔
Oxaloacetato + glutamato
Transaminase pirúvica,
transaminase glutâmico-piruvica,
alanina aminotransferase
Glutamato + piruvato
↔
Alanina + cetoglutarato
@andreheibel
HEPATO
TGO & TGP
ALT
Liver function tests are significantly
increased for at least 7 days after
weightlifting among men used to
moderate physical activity,
Por que existe elevação da razão após esforço físico?
@andreheibel
HEPATO
TGO & TGP
Estresse metabólico
(obesidade, DM, DCV)
Fígado sob estresse!
@andreheibel
HEPATO
TGO & TGP
AST
= <0,8
ALT
@andreheibel
HEPATO
TGO & TGP
@andreheibel
HEPATO
TGO & TGP
↑ALT
(sem doença hepática)
INDICADOR DE NAFLD
Verificar
GGT
Fosfatase
Ferritina
Bilirrubinas
@andreheibel
HEPATO
GGT
DETOXIFICAÇÃO
1. Biotransformação
2. Conjugação
3. Excreção
Xenobióticos
Produtos menos tóxicos e polares
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HEPATO
GGT
↑ GGT
=
Xenobióticos
ou
Estresse metabólico
=
Estresse hepático
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HEPATO
GGT
Valor ideal: mais baixo!

+ 70 u/L (homens)
+40 u/L (mulheres)
@andreheibel
HEPATO
Fosfatase alcalina
Digestão
de gorduras
Alterações biliares
Cirrose
(Sempre avaliar TGO, TGP & GGT)

Med Clin N Am 98(2014):1-16.
@andreheibel
HEPATO
Bilirrubinas
Direta
}
Lesão hepática
Obstrução de ducto
Até 0,3 mg/dL
TOTAL
Indireta 0,2-1,2mg/dL
Hemólise
Redução na
reabsorção
Até 0,9 mg/dL
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HEPATO
Ureia & ácido úrico
EXCRETAS NITROGENADAS
Ureia
Alta solubilidade
Média toxicidade
Ácido Úrico
Baixa solubilidade
Baixa toxicidade
Amônia
Alta solubilidade
Alta toxicidade
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HEPATO
@andreheibel
HEPATO
↑ UREIA
Dano hepático (↑↑↑)
>49mg/dL
Ingestão proteica (↑)
Catabolismo muscular (↑↑)
Dano muscular (ver CPK)
Avaliar oscilações
crônicas e transitórias
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HEPATO
TGO
4,3g PTN/kg dia TGP Sem dano hepático:
Adaptação fisiológica
Aumento Ureia (sangue e urina)
reversível!
pH (urina)
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HEPATO
Degradação de
purinas e pirimidinas
(adenosina e guanosina)
Xantina oxidase:
Atenção ↑ radicais livres
com fatores
genéticos!
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HEPATO
Frutose
CHO refinado
Etanol
Jejum prolongado
Dietas hiperproteicas ↑ Ácido Úrico
Exercício intenso
DCV
Resistência à insulina
Gota
HAS
Alterações hepática DM II
Deficiência de Zn ou Fe NAFLD
Falência hepática e renal
↑estrógenos ou Cu
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HEPATO
> 5,4 = RISCO ↑
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HEPATO
Conclusão
Avaliação global, sempre!
Ferritina
TGO & TGP
GGT
Ácido úrico
RI (HOMA)
Hcy
Peso
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RENAL
TFG
Proteinúria
André HEIBEL
ANDRÉ Heibel EAS
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RENAL
Filtração
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RENAL
Filtração
Sérico VS Urinário
Urina: via de excreção
Urina 24h = acúmulo
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RENAL
Filtração
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RENAL
Filtração
@andreheibel
RENAL
Taxa de filtração
TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR (TFG)
TFG = (creatinina urinária x volume urinário por

minuto)/creatinina sérica (mg/dL)
Estimativa! Cistatina C é um padrão melhor!

KD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration)
Não aplicável:
Pacientes com extremo de tamanho corporal,
desnutrição grave, doença do aparelho
musculoesquelético, extremos de massa muscular
(amputa- dos; malnutridos; paraplegia; fisiculturistas),
indivíduos com dieta vegetariana ou em dieta com
suplementos de creatina, pacientes hospitalizados,
insuficiência renal aguda e gravidez
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Albuminuria
RENAL
Filtração
Taxa de filtração
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RENAL
Filtração
+ =
+ =
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RENAL
Filtração
+ =
+ =
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RENAL
Filtração
Adaptação fisiológica!
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RENAL
Outros
SANGUE
Ureia 10-40 mg/dL
Creatinina 0,6-1,1 mg/dL (mulher) e 0,7-1,3 (mg/dL)
Cistatina C 0,6-1,12 mg/dL
*Na, K, Ca e P
URINA
Microbalbuminúria < 30 mg/24h
Albuminúria > 300 mg/24h
Creatininúria 22-392 mg/dL
Creatinina 24h 0,8-1,5 mg/dL (mulher) e 1,5-2,5 (mg/dL)
*Na, K, Ca e P
EAS
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RENAL
EAS
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RENAL
EAS
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EXAMES

Lei Federal nº 8.234/1991, art. 4º, inciso VIII

Lei Federal nº 9.656/1998

Ação Civil Pública (Processo nº 0054583-03.2010.4.01.3400

8º Turma do Tribunal Regional Federal da 1º Região – TRF1

Laboratórios clínicos Planos de saúde

“Sugere-se aos nutricionistas que, se necessário, acrescentem ao pedido do exame uma

Projeto de Lei (PL) 5881/2019

Inclusão da cobertura dos exames

“a negação de cobertura dos exames

Alanina aminotransferase (ALT); aspartato aminotransferase

1. O paciente precisa desse exame?

Exame laboratorial: confirmação de hipóteses e investigação!

1. Avaliação do estilo de vida

Ordem de ouro na consulta!

“Jamais usarás um exame

Anamnese clínica → Avaliação Nutricional → Antropometria → Exames laboratoriais

Ambos saudáveis e normais?

O que pode Raça

> 5,4 = RISCO ↑

Paciente B com 6,9 mg/dL: como está?

Padrão: 23,8 U/L

Mesmo dentro a referência: houve alguma alteração clínica!

1. Atenção com valores de referência

Mire além do marcador isolado!

ERITROGRAMA LEUCOGRAMA PLAQUETOGRAMA

4,50 a 6,10 4,00 a 5,40 4,07 a 5,37 3,90 a 5,36

13,0 a 16,5 12,0 a 15,8 10,5 a 14,0 11,5 a 15,1

36,0 a 54,0 33,0 a 47,8 30,0 a 44,5 33,0 a 46,0

VOLUME CORPUSCULAR MÉDIO (VCM)

80,0 a 98,0 80,0 a 98,0 70,0 a 86,0 80,0 a 98,0

RED BLOOD CELL WIDTH(RDW)

Wallach’s Interpretation of Diagnostic Tests, 2011

Crianças com crescimento anormal

Fraqueza, tontura, perda progressiva

A contagem de reticulócitos reflete a

Deficiências Nutricionais Avaliar outros

Alterações na síntese de DNA

ANEMIA DA DOENÇA CRÔNICA

Diminui ferro sérico

Baixo ferro sérico

ANEMIA DA DOENÇA CRÔNICA

#EquipeGENES Neutrófilos @genesnutricao

Monócito Eosinófilo Basófilo

13,0 a 16,5 12,0 a 15,8 10,5 a 14,0 11,5 a 15,1

LEUCÓCITOS Todas as células de defesa do sistema imune.

Fagocitose de bactérias, fungos e parasitas.

Granulócitos liberadores de histamina.

Tipo T e B, produção de anticorpors.

Maior percentual de células brancas.

Obesidade Proteína C reativa

Alergias alimentares (IgE)

Linfócitos Infecções virais

DCNT (DCV, principalmente)

(*Compostos maiores fogem dessa classificação)

3. Jejum, pré ou pós-prandial.

1. Susceptível à variações (curto prazo) 70-99

1. Hipo e hiperglicemias não-sintomáticas

2. Percepção do controle ao longo do dia

3. Insulinizados: ajuste de dose do hormônio exógeno

4. Avaliação personalizada de acordo com o alimento

Ideal: >50mg/dL OU 1/3 da glicemia média

2) Reflete as variações comuns do dia a dia