PATOLOGIA ORAL

E MAXILOFACIAL
Processos
proliferativos não
neoplásicos da
mucosa oral
Naiadja de Santana Cerqueira

OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM

> Reconhecer respostas proliferativas teciduais não neoplásicas.

> Caracterizar as lesões proliferativas não neoplásicas da mucosa oral.
> Comparar os diferentes manejos terapêuticos.

Introdução
O termo “processos proliferativos não neoplásicos” diz respeito a um grupo de
lesões caracterizadas por crescimentos teciduais derivados de uma proliferação
celular, geralmente de natureza inflamatória e sem características histológicas
neoplásicas. São lesões reacionais que se desenvolvem em resposta a inúmeros
tipos de agressões/danos teciduais recorrentes e crônicos (como, por exemplo, a
presença de cálculo e biofilme, próteses mal adaptadas, hábito parafuncional de
morder a mucosa, etc.), que estimulam uma resposta tecidual excessiva (TOMMASI,
2014; MARINHO et al., 2016).
De forma geral, os processos proliferativos não neoplásicos se apresentam
clinicamente como lesões decorrentes de crescimentos teciduais com caracte-
rísticas histológicas distintas, de acordo com o seu tecido de origem, o número
2 Processos proliferativos não neoplásicos da mucosa oral

de células e o componente inflamatório (infiltrado inflamatório e alterações

vasculares) do tecido conjuntivo (TOMMASI, 2014).
Neste capítulo, vamos abordar os processos proliferativos não neoplásicos da
mucosa oral, descrevendo como eles ocorrem e quais são as suas características
clínicas e histopatológicas. Além disso, falaremos sobre as possíveis formas de
tratamento dessas lesões.

Respostas proliferativas não neoplásicas

As células normalmente mantêm um estado habitual chamado de homeos-
tasia, no qual o funcionamento do meio intracelular é conservado dentro
de uma faixa de parâmetros fisiológicos. Como as células ajustam constan-
temente a sua estrutura e a sua função para se adaptarem às demandas
do meio onde estão inseridas, ao encontrarem algum estresse fisiológico
ou um estímulo patológico, podem sofrer uma adaptação, alcançando um
novo estado constante e preservando a sua viabilidade e a sua função. Elas
também buscam a adaptação no intuito de se protegerem de uma possível
degeneração (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013).
As adaptações são alterações reversíveis que podem ocorrer em número,
tamanho, fenótipo, atividade metabólica ou funções celulares. Quando o
estímulo/estresse é retirado, normalmente a célula pode retornar ao seu
estado original, sem ter sofrido consequências danosas (KUMAR et al., 2010).
Entretanto, caso a capacidade adaptativa seja excedida ou o estresse externo
seja inerentemente nocivo, pode ocorrer uma lesão celular (KUMAR; ABBAS;
ASTER, 2013; BRASILEIRO FILHO, 2016).
No que diz respeito às lesões bucais mais relevantes originadas de pro-
cessos proliferativos não neoplásicos, a resposta patológica mais comum é o
processo inflamatório crônico, que pode ser induzido por diferentes fatores
(desde um trauma local à presença de cálculo e biofilme).

O papel do processo inflamatório no crescimento

tecidual
A inflamação é uma resposta de defesa do nosso organismo que visa a eli-
minar a causa de uma lesão/agressão e iniciar o processo de reparo tecidual.
A sua ação envolve a participação células do hospedeiro, vasos sanguíneos,
proteínas e outros mediadores. Em uma circunstância ideal, a inflamação deve
 Processos proliferativos não neoplásicos da mucosa oral 3

ser controlada e autolimitada, de modo que os mediadores sejam inativados

após a resolução do quadro. Entretanto, dependendo do seu nível e da sua
duração, a reação inflamatória pode causar danos aos tecidos normais. Ou
seja, se houver uma resposta prolongada do hospedeiro frente à persis-
tência de um agente lesivo, instala-se uma inflamação crônica, o que pode
trazer consequências patológicas para o tecido em questão. No processo
inflamatório crônico, ocorre a combinação de inflamação ativa, destruição
tecidual e reparação por fibrose. É, então, um processo caracterizado pela
infiltração de células mononucleares, destruição tecidual e reparo (KUMAR;
ABBAS; ASTER, 2013).
Como dito anteriormente, a resposta inflamatória não se resume a eli-
minar agressões, mas também inicia o processo de reparo, cujo objetivo é
a restauração da arquitetura e da função do tecido após a lesão. O reparo
pode ocorrer por duas vias:

1. regeneração do tecido lesado;

2. formação de cicatriz pela deposição de tecido conjuntivo (fibrose).

A regeneração envolve proliferação celular guiada por fatores de cresci-

mento e ocorre em tecidos capazes de substituir células lesadas e retornar
ao seu estado normal. Esse processo pode ocorrer tanto pela proliferação
de células residuais não lesadas com capacidade de divisão quanto pela
substituição de células-tronco teciduais. A cicatrização, por sua vez, ocorre
quando o tecido lesado é incapaz de regenerar-se. Então, tem-se o reparo por
meio da deposição de tecido conjuntivo vascularizado. Ambos os processos
(regeneração e cicatrização) envolvem a proliferação de diferentes tipos
celulares (orientada por fatores de crescimento) e interações importantes
entre as células e a matriz extracelular (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013; BRASI-
LEIRO FILHO, 2016).
Durante o processo de reparo, proteínas conhecidas como fatores de
crescimento guiarão a proliferação de alguns tipos celulares, incluindo:

„ as células remanescentes do tecido afetado, que tentam restaurar a

arquitetura do tecido;
„ as células endoteliais, para a criação de novos vasos;
„ fibroblastos, formando a cicatriz e preenchendo defeitos que não foram
corrigidos pela regeneração.
4 Processos proliferativos não neoplásicos da mucosa oral

Os fatores de crescimento podem promover migração, diferenciação

e outras respostas celulares. Ao se ligarem a receptores específicos,
induzem a proliferação celular e regulam a expressão de genes que podem induzir
a entrada das células no ciclo celular, atenuar bloqueios na progressão do ciclo
celular (promovendo a replicação), aumentar a síntese de proteínas celulares
na preparação para a mitose e impedir a apoptose.

Muitos dos fatores de crescimento envolvidos no reparo são produzidos

por macrófagos e linfócitos recrutados ou ativados no local da lesão como
parte do proces­so inflamatório. Outros fatores são produzidos por células do
parênquima ou por células do tecido conjuntivo em resposta à lesão (KUMAR
et al., 2010). Nesse contexto, segundo Kumar, Abbas e Aster (2013, p. 65):

Um ponto digno de ênfase é que extensa regeneração ou hi­perplasia compensatória

pode ocorrer apenas se a trama de tecido conjuntivo residual estiver estrutural-
mente intacta. Ao contrário, se todo o tecido é lesado por infecção ou inflamação,
a regeneração é incompleta e feita por cicatrização.

O primeiro passo para que ocorra a cicatrização é a instalação de uma

reação inflamatória, com liberação de citocinas e fatores de crescimento
que provocarão proliferação endotelial e fibroblástica, desencadeando a
formação excessiva de matriz extracelular e do tecido conjuntivo cicatricial
(BRASILEIRO FILHO, 2016).

Os termos cicatriz e fibrose são usados alternadamente. O termo

fibrose é usado para denotar a deposição excessiva de colágeno e
de outros componentes da matriz extracelular em um tecido. Os mecanismos da
fibrose são os mesmos que ocorrem na cicatrização durante o reparo. Porém, a
fibrose é provocada por estímulo nocivo persistente, como infecções, reações
imunológicas e outros tipos de lesão tecidual (KUMAR et al., 2010). São frequentes
as fibroses decorrentes de processos cicatriciais por lesões traumáticas ou infla-
matórias, mas estas ficam circunscritas à área lesada (BRASILEIRO FILHO, 2016).
 Processos proliferativos não neoplásicos da mucosa oral 5

Hiperplasia
Hiperplasia consiste no aumento do número de células em um órgão ou
tecido, que ocorre como resultado da proliferação de células diferenciadas
induzida por fatores de crescimento e, em alguns casos, pelo surgimento de
novas células a partir de células-tronco teciduais, resultando em aumento
do volume do órgão. É um evento que ocorre apenas em tecidos nos quais há
células com capacidade de replicação e, comumente, ocorrerá em conjunto
com a hipertrofia, uma vez que ambas podem ser induzidas pelos mesmos
estímulos. Nesses tecidos e órgãos, ocorrerá o aumento na síntese de fa-
tores de crescimento e dos seus receptores, bem como a ativação de rotas
intracelulares de estímulo para a divisão celular (KUMAR et al., 2010; KUMAR;
ABBAS; ASTER, 2013; BRASILEIRO FILHO, 2016).

Condições como suprimento sanguíneo suficiente, integridade das

células e inervação adequada são necessárias para que ocorra a
hiperplasia. Ela também é desencadeada por agentes que provocam estímulo
das funções celulares, consistindo em uma forma adaptativa das células à
sobrecarga de trabalho (BRASILEIRO FILHO, 2016).

A hiperplasia pode ser fisiológica ou patológica. A hiperplasia fisiológica

pode ser compensatória ou hormonal. Na compensatória, ocorre crescimento
de tecido residual após remoção de uma porção tecidual, como, por exemplo,
após nefrectomia ou hepatectomia parcial. Já a fisiológica hormonal pode
ser exemplificada pela proliferação epitelial glandular da mama feminina na
puberdade e durante a lactação (KUMAR et al., 2010; KUMAR; ABBAS; ASTER,
2013; BRASILEIRO FILHO, 2016).
A hiperplasia patológica, por sua vez, ocorre por atuação de fatores de
crescimento ou por hiperestimulação hormonal. Como exemplos, podemos
citar a hiperplasia endometrial anormal e a hiperplasia prostática benigna,
ambas induzidas por hormônios. Com relação à hiperplasia induzida por
fatores de crescimento, podemos citar a hiperplasia das células do tecido
conjuntivo frente a um trauma, atuando na cicatrização de feridas, em que
os fibroblastos e os vasos sanguíneos que proliferam auxiliam no reparo.
Nesse caso, os fatores de crescimento são produzidos por leucócitos e pelas
células na matriz extracelular em resposta à lesão. Há, ainda, a hiperplasia
6 Processos proliferativos não neoplásicos da mucosa oral

tecidual como resposta a algumas infecções virais (como o papilomavírus

humano [HPV]), que causam crescimentos teciduais (como as verrugas em
pele e mucosas). Nesse segundo exemplo, os fatores de crescimento podem
ser codificados por genes virais ou das células infectadas (KUMAR; ABBAS;
ASTER, 2013; BRASILEIRO FILHO, 2016).
Segundo Brasileiro Filho (2016, p. 327):

Hiperplasias inflamatórias são também hiperplasias patológicas. Em muitas in-

flamações, ocorrem regeneração de células epiteliais eventualmente destruídas e
neoformação conjuntivo vascular para reparar as perdas; em geral, há reprodução
celular somente na quantidade necessária para recuperar as perdas. Em alguns
casos, há liberação excessiva de fatores de crescimento e proliferação celular
exagerada, ocorrendo hiperplasia do epitélio ou do tecido conjuntivo. Esse tipo
de hiperplasia é encontrado em algumas inflamações da pele ou de mucosas, as
quais podem resultar em lesões papilomatosas ou poliposas (hiperplasia pseudo-
epiteliomatosa). Por se acompanharem de aumento da reprodução celular, muitas
hiperplasias patológicas são consideradas lesões potencialmente neoplásicas, já
que nelas o risco de surgir um tumor é maior do que em tecidos normais.

Nesse sentindo, é importante salientar que, mesmo que se trate de um

caso de hiperplasia patológica, estamos falando de um processo controlado,
pois não há mutação de genes que regulam a divisão celular, havendo, então,
limite e capacidade de regressão uma vez que o estímulo seja retirado (KUMAR
et al., 2010). As células hiperplásicas não se multiplicam indefinidamente e
conservam os mecanismos de controle da divisão celular. Trata-se de pro-
priedades essenciais para diferenciar hiperplasia de uma neoplasia, uma vez
que a proliferação celular na neoplasia é autônoma e independe da ação de
um agente estimulador (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013; BRASILEIRO FILHO, 2016).

Hipertrofia
A hipertrofia consiste no aumento dos constituintes estruturais e das funções
celulares, ocasionando o aumento volumétrico das células e dos órgãos
afetados. Ou seja, em um órgão com hipertrofia, não existem células novas,
apenas células maiores, contendo quantidade aumentada de proteínas es­
truturais e organelas, que ocorre devido à síntese de uma maior quantidade
dos seus componentes estruturais. A arquitetura básica do órgão mantém-se
inalterada, mas o fluxo de sangue e de linfa é elevado. O estímulo que leva
à hipertrofia pode causar também aumento do material genético. Caso isso
ocorra em órgãos em que existam células com capacidade de se multiplicar,
 Processos proliferativos não neoplásicos da mucosa oral 7

poderá haver multiplicação celular e, assim, a hipertrofia poderá coexistir

com a hiperplasia (BRASILEIRO FILHO, 2016; KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013).
Assim como na hiperplasia, algumas condições são necessárias para que
ocorra a hipertrofia. O fornecimento de O2 e de nutrientes deve suprir o au-
mento de exigência das células. Ainda, as células devem ter as suas organelas
e os seus sistemas enzimáticos íntegros, uma vez que células degeneradas
não conseguem hipertrofiar-se como as células normais. Por fim, as células
cujas atividades dependem de estimulação nervosa só podem hipertrofiar
se a inervação estiver preservada (BRASILEIRO FILHO, 2016).
A hipertrofia, da mesma forma como a hiperplasia, pode ser fisiológica ou
patológica. Em ambos os casos, pode ser causada pelo aumento da demanda
funcional, por fatores de crescimento ou por estimulação de hormônios
(KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013). É, basicamente, uma forma de adaptação das
células e órgãos, muito comumente provocada por uma maior exigência de
trabalho (BRASILEIRO FILHO, 2016).
A hipertrofia fisiológica ocorre em determinados órgãos e fases da vida
como fenômenos programados, enquanto a patológica não é programada
e surge por estímulos variados. Durante a gravidez, por exemplo, ocorre a
hipertrofia fisiológica das células da musculatura uterina e do tecido mamário
em decorrência da estimulação hormonal. Na patológica, podemos citar a
hipertrofia do miocárdio, que ocorre devido à uma sobrecarga hemodinâmica
crônica, como em casos de hipertensão arterial ou deficiências valvares,
por exemplo (KUMAR et al., 2010; KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013; BRASILEIRO
FILHO, 2016).
A hipertrofia é o resultado do aumento de produção das proteínas celu-
lares (KUMAR et al., 2010). Os estímulos que levam à hipertrofia atuam em
diferentes genes, os quais codificam diversas proteínas. Entre elas, estão
fatores de crescimento e proteínas estruturais (BRASILEIRO FILHO, 2016).
Segundo Kumar et al. (2010, p. 36):

A hipertrofia pode ser induzida por ações conjuntas de sensores mecânicos (que
são iniciadas por aumento da carga de trabalho), fatores de crescimento (incluindo
TGF-β, fator-1 de crescimento semelhante à insulina [IGF-1], fator de crescimento
fibroblástico) e agentes vasoativos (como agonistas α-adrenérgicos, endotelina-1, e
angiotensina II). Na verdade, os próprios sensores mecânicos induzem a produção
de fatores de crescimento e agonistas. Esses estímulos atuam coordenadamente
para aumentar a síntese de proteínas musculares que são responsáveis pela
hipertrofia. [...] Além disso, alguns genes que são expressos apenas durante o
desenvolvimento inicial são reexpressados em células hipertróficas e os produtos
desses genes participam na resposta celular ao estresse.
8 Processos proliferativos não neoplásicos da mucosa oral

A hipertrofia tem um limite. Uma vez cessado o estímulo, a célula

volta ao normal, ocorrendo uma reversão da condição (BRASILEIRO
FILHO, 2016). As variáveis que limitam a hipertrofia e causam as alterações
regressivas não estão completamente esclarecidas (KUMAR; ABBAS; ASTER,
2013). Entretanto, é importante esclarecer que uma adaptação ao estresse
pode progredir para lesão celular funcionalmente significativa se este não for
aliviado (KUMAR et al., 2010).

Lesões proliferativas não neoplásicas da

mucosa oral
A seguir, apresentamos em detalhes as lesões proliferativas não neoplásicas
da mucosa oral.

Hiperplasia fibroepitelial/fibrosa inflamatória

A hiperplasia fibroepitelial/fibrosa inflamatória é uma lesão derivada da
hiperplasia do tecido conjuntivo fibroso. Erroneamente, também é chamada
de epúlide fissurada, pois o termo “epúlide” fazer referência a qualquer tumor
da gengiva ou mucosa alveolar (NEVILLE et al., 2009; MARINHO et al., 2016).
Sendo uma das lesões mais comuns da mucosa bucal, acomete pacientes em
ampla faixa etária, sem predileção por sexo. O seu surgimento pode estar
relacionado:

„ à exposição da mucosa a trauma decorrente de próteses removíveis

mal adaptadas;
„ ao hábito de morder a mucosa;
„ menos comumente, ao acúmulo de biofilme (para as lesões localizadas
na gengiva inserida).

Esses irritantes locais geram um processo inflamatório crônico na mucosa

bucal, com consequente liberação de mediadores químicos que induzem a
proliferação de fibroblastos e a deposição de matriz extracelular rica em
fibras colágenas, gerando uma hiperplasia fibrosa (ALMEIDA, 2016).
 Processos proliferativos não neoplásicos da mucosa oral 9

As lesões associadas a próteses removíveis apresentam-se clinicamente

como pregas (únicas ou múltiplas) de tecido hiperplásico, localizadas no
fundo de vestíbulo, exibindo uma fissura central, na qual as bordas da pró-
tese associada se encaixam (Figura 1). Apesar de apresentarem crescimento
limitado, o tamanho pode variar desde uma hiperplasia localizada menor que 1
cm a lesões que envolvem quase toda a extensão do vestíbulo (NEVILLE et al.,
2009; ALMEIDA, 2016). Muitas vezes, as lesões crescem ao ponto de dificultar
a utilização da prótese.

A B

C D

Figura 1. (a–b) Hiperplasia fibrosa no fórnice mandibular anterior causada pelo uso de prótese
total removível mal adaptada. Nota-se que o nódulo bilobulado envolve a borda da prótese.
(c–d) Hiperplasia fibrosa associada à prótese total removível superior. Aspecto clínico nodular
lobulado da hiperplasia fibrosa.
Fonte: Almeida (2016, p. 68).

Quando em contato com a área chapeável da prótese, ou seja, em palato

duro abaixo das próteses totais, essa lesão é denominada pólipo fibroepi-
telial. É caracterizada por ter um formato achatado, da cor da mucosa, com
bordas recortadas (lembrando uma folha) que se adaptam intimamente ao
palato por um estreito pedículo. As lesões não associadas à prótese geral-
mente estão localizadas na mucosa jugal, na linha de mordida, nos freios
labiais ou em qualquer região da mucosa submetida à irritação (Figura 2). A
lesões normalmente são assintomáticas, mas se houver úlcera secundária
a traumas, a dor pode estar presente (NEVILLE et al., 2009; ALMEIDA, 2016;
MARINHO et al., 2016).
10 Processos proliferativos não neoplásicos da mucosa oral

A B

Figura 2. (a) Pólipo fibroepitelial pediculado, recobrindo grande parte do palato duro, sob
prótese total removível superior mal adaptada. (b) Hiperplasia fibrosa em mucosa labial
superior de criança causada pelo hábito de sucção em região de dente com coroa fraturada.
(c) Hiperplasia fibrosa na mucosa jugal apresentando-se como nódulo séssil. Nota-se pe-
quena ulceração decorrente de trauma por mordida, a qual gerava sintomatologia dolorosa.
Fonte: Almeida (2016, p. 68).

Histopatologicamente, essa lesão é caracterizada pela hiperplasia do

tecido conjuntivo fibroso, o qual apresentará variável infiltrado inflamatório
crônico. O epitélio de revestimento normalmente apresentará hiperceratose,
com hiperplasia irregular das papilas, exocitose leucocitária e acantose, e pode
exibir áreas de ulceração (sobretudo entre as pregas) (Figura 3) (TOMMASI,
2014; MARINHO et al., 2016; ALMEIDA, 2016).
 Processos proliferativos não neoplásicos da mucosa oral 11

A B

Figura 3. (a–b) Aspecto histopatológico da hiperplasia fibrosa mostrando fragmento de

mucosa bucal revestida por epitélio estratificado pavimentoso paraceratinizado, exibindo
hiperplasia e acantose. Na lâmina própria, observa-se tecido conectivo fibroso celularizado,
densamente colagenizado, com escasso infiltrado inflamatório mononuclear.
Fonte: Almeida (2016, p. 69).

Antes mesmo da retirada da lesão, é de fundamental importância remover o

agente irritante, que, no caso da hiperplasia fibrosa inflamatória, comumente
se trata da irritação provocada por próteses mal adaptadas. Em casos de
lesões não associadas à prótese, também deve-se intervir no fator irritativo
local que está causando a lesão.
Realizada a intervenção no fator traumático local, o tratamento de escolha
para a lesão é a excisão cirúrgica, que pode ser realizada com bisturi tradi-
cional, eletrocautério ou laser cirúrgico. Outras formas terapêuticas podem
ser implementadas em alguns casos, como a microabrasão ou a crioterapia.
No que diz respeito à prótese, pode tanto ser ajustada (para próteses novas)
quanto descartada, realizando-se a confecção de uma prótese nova (TOMMASI,
2014; ALMEIDA, 2016; MARINHO et al., 2016).

A remoção cirúrgica de lesões proliferativas não neoplásicas não

consiste apenas no tratamento da lesão, mas também é parte impor-
tante no diagnóstico. Dessa forma, o espécime deve ser sempre encaminhado
para a análise anatomopatológica.
12 Processos proliferativos não neoplásicos da mucosa oral

Granuloma piogênico
O granuloma piogênico é uma lesão proliferativa comum na mucosa bucal que
ocorre como resultado da proliferação de tecido vascular em resposta a uma
irritação ou trauma crônico. Apesar do termo granuloma, não se trata de um
granuloma verdadeiro (TOMMASI, 2014; ALMEIDA, 2016; MARINHO et al., 2016).
A etiologia está associada ao acúmulo de biofilme bacteriano ou cálculo
dental (para lesões gengivais), trauma crônico ou infecção local (para lesões
em outras localizações). A inflamação desencadeada por esses agentes gera a
produção de mediadores químicos que estimulam a angiogênese, pois fatores
angiogênicos foram detectados no seu desenvolvimento por meio da análise
imuno-histoquímica. Alguns autores também associam o seu desenvolvimento
a fatores hormonais (TOMMASI, 2014; ALMEIDA, 2016; MARINHO et al., 2016).
Clinicamente, é visto como um nódulo de inserção séssil ou pediculada, de
superfície lisa ou lobulada (que pode apresentar-se ulcerada) e com tendência
a sangramentos. Apresenta predileção pela gengiva inserida (aproximada-
mente 75% dos casos), embora possa acometer outros sítios, como língua,
mucosas jugal e labial. As lesões gengivais, com frequência, surgem a partir
da papila interdental vestibular e podem estender-se para a face lingual ou
palatina (Figura 4).

A B

Figura 4. (a) Granuloma piogênico de coloração rósea, com áreas eritematosas e ulceradas,
localizado na região inferior. (b) Aumento de volume lobulado e ulcerado no dorso da língua.
Fonte: (a) Tommasi (2014, p. 482) e (b) Neville et al. (2009, p. 520).
 Processos proliferativos não neoplásicos da mucosa oral 13

O granuloma piogênico apresenta maior predileção pela região anterior, e

a maxila é mais afetada do que a mandíbula. A sua coloração pode variar de
acordo com o tempo de evolução da lesão. Em lesões iniciais, o componente
vascular prevalece, por isso se apresentam mais vascularizadas (sangrando
facilmente à manipulação), com coloração mais avermelhada ou roxa e con-
sistência mole. Em estágios mais avançados, o componente vascular vai sendo
substituído pelo fibroso. Dessa forma, o granuloma apresenta coloração mais
próxima da cor normal da mucosa e a sua consistência se torna mais firme,
por consequência do alto grau de colagenização (TOMMASI, 2014; ALMEIDA,
2016; MARINHO et al., 2016).
As lesões podem acometer indivíduos de várias idades, sendo mais fre-
quentes em adultos jovens do sexo feminino. Autores destacam, ainda, que
gestantes estão predispostas a desenvolver a lesão, possivelmente em virtude
dos efeitos vasculares provocados pelos fatores hormonais presentes (TOM-
MASI, 2014; MARINHO et al., 2016; ALMEIDA, 2016). Vale ressaltar que, apesar da
influência hormonal, a presença da má higiene bucal pode ser determinante
para o surgimento da lesão gengival.
Ao exame histopatológico, conforme ilustra a Figura 5, é possível observar
epitélio pavimentoso estratificado ceratinizado, que pode exibir hiperplasia,
acantose, atrofia, exocitose leucocitária e ulceração. Entretanto, pode apre-
sentar ulceração recoberta por uma membrana fibrinopurulenta. O conjuntivo
exibe tecido fibroso celularizado, proliferação endotelial, infiltrado inflama-
tório misto de neutrófilos, plasmócitos e linfócitos, sendo os neutrófilos mais
próximos da superfície ulcerada e as outras células mais na profundidade do
tecido. Em lesões mais antigas, o tecido conjuntivo se apresenta mais fibroso,
pois há maior deposição de colágeno (TOMMASI, 2014; ALMEIDA, 2016).
14 Processos proliferativos não neoplásicos da mucosa oral

A B

Figura 5. (a–b) Aspecto histopatológico do granuloma piogênico mostrando lesão nodular

revestida por epitélio estratificado pavimentoso paraceratinizado, exibindo hiperplasia e
acantose. (a) São observados tecido conectivo fibroso celularizado contendo numerosos vasos
sanguíneos e (b) numerosas células endoteliais formando espaços vasculares associados a
células inflamatórias mononucleares. (c) Úlcera recoberta por membrana fibrinopurulenta.
Fonte: (a–b) Almeida (2016, p. 70) e (c) Universidade Estadual Paulista (c2020, documento on-line).

A excisão cirúrgica é o procedimento utilizado para o diagnóstico (por meio

da biópsia excisional) e o tratamento do granuloma piogênico. Entretanto, para
que o tratamento seja eficaz, é de suma importância que o fator irritativo seja
removido, evitando a recidiva da lesão. No caso da lesão em questão, esse
irritante geralmente é a presença de cálculo e biofilme. Dessa forma, em caso
de lesões gengivais, é necessário realizar a raspagem supra e subgengival
das unidades dentárias associadas à lesão. Quanto à remoção, pode ser feita
tradicionalmente, com lâmina de bisturi, ou com o uso do eletrocautério ou
do laser cirúrgico (TOMMASI, 2014; ALMEIDA, 2016).
 Processos proliferativos não neoplásicos da mucosa oral 15

Antes da remoção de lesões recentes, as quais têm um componente

vascular relevante, é importante realizar a diascopia para afastar a
suspeita de lesão vascular benigna.

Lesão periférica de células gigantes

A etiologia da lesão periférica de células gigantes não é bem estabelecida.
Entretanto, acredita-se que pode originar-se de células do ligamento perio-
dontal ou do periósteo do osso alveolar, em resposta a fatores irritativos ou
agressão local crônica (TOMMASI, 2014). Em geral consideradas localmente
agressivas, ocorrem exclusivamente na gengiva ou na mucosa do rebordo
alveolar edêntulo e podem acometer indivíduos de uma ampla faixa etária,
com leve predileção pelo sexo feminino (MARINHO et al., 2016; ALMEIDA, 2016).
Clinicamente, a lesão se apresenta como uma pápula ou um nódulo, é
muito vascularizada, de consistência firme, inserção séssil ou pediculada,
de coloração que vai de vermelho-escura à azul-arroxeada. O seu tamanho
geralmente não ultrapassa 2 cm e pode exibir áreas de ulceração, as quais
costumam estar recobertas por um exsudato fibrinoso (Figura 6) (TOMMASI,
2014; ALMEIDA, 2016; MARINHO et al., 2016).

A B

Figura 6. (a) Aumento de volume nodular de coloração azul-arroxeada na gengiva mandibular.

(b) Nódulo pediculado, de coloração vermelho-arroxeada e superfície lisa, localizado na
gengiva vestibular em maxila.
Fonte: (a) Neville et al. (2009, p. 522) e (b) Neville et al. (2021, p. 224).
16 Processos proliferativos não neoplásicos da mucosa oral

Além disso, a lesão pode causar deslocamento e mobilidade de dentes

adjacentes (MARINHO et al., 2016). O exame radiográfico pode revelar rea-
bsorção em forma de taça do osso alveolar subjacente (Figura 7) (ALMEIDA,
2016; MARINHO et al., 2016).

A B

Figura 7. (a) Lesão periférica de células gigantes mostrando-se como nódulo séssil de cor
arroxeada, com área de ulceração, localizado na mucosa do rebordo alveolar inferior, em
área edêntula. (b) Radiografia periapical da região revelando reabsorção óssea superficial
no rebordo alveolar subjacente à lesão.
Fonte: Almeida (2016, p. 72).

As características histológicas (Figura 8) da lesão periférica de células

gigantes são muito semelhantes às da lesão central de células gigantes, que
ocorre no interior dos ossos maxilares. Por esse motivo, acredita-se que a lesão
periférica seja a contrapartida periférica da lesão central de células gigantes.

A B

Figura 8. (a) Epitélio pavimentoso estratificado paraceratinizado exibindo acantose e hiper-

plasia. Observa-se uma faixa de tecido fibroso celularizado entre o epitélio e a lesão. (b)
Observa-se a presença de células gigantes multinucleadas, permeadas por células mono-
nucleares, além de áreas de extravasamento de hemácias.
Fonte: Almeida (2016, p. 72).
 Processos proliferativos não neoplásicos da mucosa oral 17

Histopatologicamente, é possível observar fragmento de mucosa revestida

por epitélio pavimentoso estratificado que pode apresentar hiperplasia, atro-
fia, acantose, exocitose leucocitária e ulceração. A superfície de revestimento
mostra-se ulcerada em 50% dos casos. Na lâmina própria superficial, pode
ser encontrada uma faixa de tecido conjuntivo denso que separa a prolife-
ração de células gigantes do epitélio de revestimento. Mais profundamente,
observa-se a proliferação de células gigantes multinucleadas permeadas
por células mesenquimais ovoides, fusiformes e envoltas por tecido muito
vascularizado (MARINHO et al., 2016; ALMEIDA, 2016).
A quantidade de núcleos das células gigantes é variável, indo desde poucos
núcleos a várias dúzias. É comum observar mitose nas células mesenquimais
de fundo. Além disso, há pontos de hemorragia em todo o aumento de volume,
que geralmente acarretam o depósito de hemossiderina, especialmente na
periferia da lesão. Verifica-se a presença de células inflamatórias agudas e
crônicas. Ocasionalmente, podem ser observadas áreas de formação de osso
reacional ou de calcificações distróficas (NEVILLE et al., 2009; TOMMASI, 2014;
ALMEIDA, 2016; MARINHO et al., 2016).
Assim como no granuloma piogênico, a excisão cirúrgica desse tipo de
lesão é realizada para a determinação do diagnóstico (por meio da biópsia)
e o tratamento da lesão. Lesões em menores dimensões podem ser subme-
tidas à biópsia excisional, com curetagem do osso subjacente, enquanto, nas
maiores (sobretudo quando neoplasias malignas são consideradas como
diagnóstico diferencial), pode-se realizar biópsia incisional para confirmação
do diagnóstico previamente à excisão cirúrgica total.

Apesar de a sua etiologia não estar totalmente esclarecida, acredita-

-se que, assim como nos outros processos proliferativos não neo-
plásicos, fatores irritativos estejam associados ao seu desenvolvimento. Como
a lesão periférica de células gigantes se desenvolve na gengiva e pode provocar
leve reabsorção óssea em taça no osso subjacente, é importante que a excisão
se estenda até o osso e que sejam realizadas curetagem na região e raspagem
nos dentes adjacentes, para minimizar o risco de recidiva (NEVILLE et al., 2009;
TOMMASI, 2014; ALMEIDA, 2016).
18 Processos proliferativos não neoplásicos da mucosa oral

Fibroma ossificante periférico

A etiopatogênese do fibroma ossificante periférico ainda é incerta. Alguns
autores o consideram como um processo neoplásico (TOMMASI, 2014), embora
a maior parte da literatura atual o considere como um processo reativo pelo
fato de estar frequentemente associado (assim como todos os processos
proliferativos não neoplásicos) a irritantes locais (nesse caso, o acúmulo
de cálculo e biofilme dental). Apesar da sua nomenclatura, não representa
a contraparte periférica do fibroma ossificante central (NEVILLE et al., 2009;
MARINHO et al., 2016; ALMEIDA, 2016).
O fibroma ossificante periférico é caracterizado pela proliferação de célu-
las mesenquimais capazes de provocar deposição de colágeno, matriz óssea
e estruturas mineralizadas semelhantes ao cemento, e é possível observar a
formação de substâncias calcificadas no seu interior. Acredita-se que as suas
células são originadas a partir de células indiferenciadas do periósteo ou do
ligamento periodontal, ocorrendo, então, exclusivamente na gengiva e no
rebordo alveolar (NEVILLE et al., 2009; ALMEIDA, 2016; MARINHO et al., 2016).
As lesões podem se apresentar como pápulas ou nódulos de inserção séssil
ou pediculada, de consistência fibrosa e coloração que varia da cor normal
da mucosa ao avermelhado. O tamanho raramente excede 3 cm de diâmetro,
embora possam ser encontradas em tamanhos atípicos (Figura 9) (TOMMASI,
2014; MARINHO et al., 2016; ALMEIDA, 2016; NEVILLE et al., 2009).

A B

Figura 9. (a) Fibroma ossificante periférico estendendo-se da gengiva inserida lingual à vesti-
bular, entre incisivo lateral e canino inferiores. (b) Fibroma ossificante periférico representado
por nódulo em gengiva vestibular exibindo áreas de ulceração.
Fonte: Almeida (2016, p. 70).
 Processos proliferativos não neoplásicos da mucosa oral 19

O fibroma ossificante periférico costuma acometer adolescentes e adultos

jovens e apresenta uma predileção pelo sexo feminino, em uma proporção de
2:1. Mais de 50% de todos os casos ocorrem na região de incisivos e caninos.
Podem ser observadas áreas de ulceração com sintomatologia dolorosa
(NEVILLE et al., 2009; ALMEIDA, 2016; MARINHO et al., 2016).
Radiograficamente, pode revelar estruturas radiopacas no seu interior, o que
contribui para o diagnóstico diferencial com lesões como granuloma piogênico,
hiperplasia fibrosa e lesão periférica de células gigantes. Histopatologicamente,
conforme ilustrado na Figura 10, exibe fragmento de mucosa bucal, revestido
por epitélio pavimentoso estratificado, que pode exibir hiperplasia, acantose,
atrofia, exocitose leucocitária e ulceração. Na lâmina própria, observa-se pro-
liferação fibroblástica permeada por material mineralizado (ALMEIDA, 2016).

A B

Figura 10. (a) Aspecto histopatológico do FOP mostrando fragmento de mucosa bucal, revestido
por epitélio estratificado pavimentoso paraceratinizado exibindo hiperplasia. (b) Fragmento de
FOP exibindo trabéculas ósseas irregulares em meio à proliferação de células mesenquimais.
Fonte: Almeida (2016, p. 71).

Segundo Neville et al. (2009, p. 524):

O tipo de componente mineralizado é variável, e pode consistir em osso, mate-

rial cementoide, ou calcificações distróficas. Frequentemente, observa-se uma
combinação desses materiais. Usualmente, o osso é do tipo imaturo e trabecular,
embora lesões antigas possam apresentar osso lamelar maduro. Não é incomum
a presença de trabéculas de osteoide não mineralizado. Menos frequentemente,
são formadas gotas ovoides de material cementoide basofílico. As calcificações
distróficas são caracterizadas por múltiplos grânulos, pequenos glóbulos, ou
grandes aumentos de volume irregulares de material basofílico mineralizado. Tais
calcificações distróficas são mais comuns em lesões iniciais ulceradas, enquanto
as lesões mais antigas, não ulceradas, comumente exibem osso bem formado ou
cemento. Em alguns casos, células gigantes multinucleadas podem ser encontradas,
usualmente em associação com o material mineralizado.
20 Processos proliferativos não neoplásicos da mucosa oral

O tratamento empregado para o fibroma ossificante periférico é a exérese

cirúrgica, com o envio do espécime para o histopatológico (para confirmação
do diagnóstico). A remoção cirúrgica deve incluir o ligamento periodontal,
caso este esteja envolvido na lesão, e os dentes adjacentes devem ser vi-
gorosamente raspados. Além disso, o procedimento cirúrgico deve ser feito
subperiosticamente, evitando manter a base da lesão, diminuindo, assim a
chance de recidiva. Em casos de defeitos estéticos gengivais, cirurgias pe-
riodontais podem ser realizadas para devolver estética ao paciente (NEVILLE
et al., 2009; MARINHO et al., 2016; ALMEIDA, 2016).

Referências
ALMEIDA, O. P. Patologia oral. São Paulo: Artes Médicas, 2016. (Série Abeno).
BRASILEIRO FILHO, G. Bogliolo patologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016.
KUMAR, V. et al. Robbins e Cotran, bases patológicas das doenças. 8. ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2010.
KUMAR, V.; ABBAS, A. K.; ASTER, J. C. Robbins patologia básica. 9. ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2013.
MARINHO, T. F. C. et al. Processos proliferativos não-neoplásicos: uma revisão da
literatura. RSC online, v. 5, n. 2, p. 94-110, 2016.
NEVILLE, B. W. et al. Atlas de patologia oral e maxilofacial. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2021.
NEVILLE, B. W. et al. Patologia oral e maxilofacial. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.
TOMMASI, M. H. Diagnóstico em patologia bucal. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2014.
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA. Granuloma piogênico. Lamivir, c2020. Disponível
em: https://ead.ict.unesp.br/lamivir/pg_32/index.htm. Acesso em: 20 fev. 2022.

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