Darolayne Sobrinho

Ultra Vascular II
AVC

É a. 1ª causa de morbilidade e mortalidade em Portugal.

1. Hemorrágico (rompimento da artéria)

2. Isquémico
a. TACI – Enfarte total da circulação anterior.
b. PACI – Enfarte parcial da circulação anterior.
c. LACI – Enfarte Lacunar
d. POCI – Enfarte da Circulação posterior
3. LOE (lesão ocupante encefálica)
4. Normal.

Em caso de sinais contactar o 112 → CODU (ativa VVACV pré-hospitalar) → U-AVC → TC-CE (1,2,3,4)

A prevenção primária consiste em remover os fatores de risco modificáveis e a secundária nos 3F’s.

Escalas de défice NIHSS

Utiliza 15 itens para avaliar a gravidade inicial a evolução do AVC. A pontuação faz-se entre 0-42.

o Ligeiro: NIHSS < 5

o Moderado: NIHSS 5-17
o Grave: NIHSS 17-22
o Muito grave: NIHSS > 22

Cincinnati – FAST

Derivada a parir da escala NIHSS, permite identificar candidatos à trombólise.

o Face – lado da face não se move.

o Arm Drift – um braço cai em relação ao outro.
o Abnormal Speech – palavras arrastadas, inapropriadas ou mutismo.

Escala de RACE

Faz pontuação de 0-9, tendo em conta a hemiparesia direita e esquerda. Quando RACE ³ 5 a probabilidade
de oclusão de um vaso cerebral é elevada.

EVA

Utilizada na aferição da intensidade de dor do paciente (0-10)

dezembro de 22
 Darolayne Sobrinho

Localização vascular do AVC

Artéria Cerebral Anterior
(ACA)
Artérias Lenticuloestriadas
(Ale)
Artéria Cerebral Média
(ACM) Artéria Cerebral Posterior
(ACP)
Artéria Basilar

A. Cerebelosa Ântero-inferior
(AICA)
A. Cerebelosa Póstero-inferior Artéria Espinal
(PICA)

ACA ACM

o Alteração motora e sensitiva (MI). o Alteração motora e sensitiva (MS e Face).

o Abulia, Dispraxia, e alterações o ACMD – disartria, desatenção, anosognosia.
emocionais. o ACME – afasia.

ACP Ale

o Alteração da visão o Alteração motora.

o Alteração da sensibilidade

AB AICA

o Tetraplegia (“Locked in” – os olhos o Alteração motora e sensitiva da face.

movem-se apenas na vertical) o Alteração Dor e temperatura (↓).
o Vertigens e nistagmo.

PICA AEs

o Disfagia e/ou rouquidão. o Alteração motora e sensitiva

o Alteração da dor e temperatura (↓). o Hemiparesia.
o Síndrome de Horner o Perda do equilíbrio.
o Vertigens, nistagmo e ataxia.

TOAST – Classificação dos subtipos do AVC Isquémico

1. Aterosclerose/ trombose
2. Cardioembólico
3. Oclusão dos pequenos vasos
4. AVC de causa determinada.
5. AVC de causa indeterminada
a. ³ 2 causas identificadas.
b. Avaliação negativa
c. Avaliação incompleta.
dezembro de 22
 Darolayne Sobrinho

AIT AVC

o Distúrbio da circulação cerebral, que o Síndrome clínica caracterizada pelo

conduz a um défice neurológico focal ¹ aparecimento agudo de défices
reversível. neurológicos, por isquémia ou hemorragia.
o Dura < 24 Horas. o Dura ³ 24 Horas

Anatomia

dezembro de 22
 Darolayne Sobrinho

Distribuição

o 1º Ramo (TB)
§ ASBD.: encéfalo e medula espinhal, pescoço e ombro.
§ ACCD.: cabeça e pescoço

o 2º Ramo (ACCE)
§ Cabeça e pescoço

o 3º Ramo (ASBE)
§ ASBE.: Encéfalo e medula espinhal, pescoço e ombro.

Segmentação Cervical e Cerebral

Cervical

Artéria Vertebral

V0 – origem (emergência)
V1 – até a apófise espinhosa, ou seja, de C0 até C6.
V2 – inicia-se em C6, quando entra no canal ósseo descontínuos que atravessa as apófises transversas.
V3 – contorna o maciço do osso atlas e depois entra no buraco occipital.
V4 – contém a artéria ascendente à frente do bulbo raquidiano até se juntar à AV contralateral (intracranianas)

Cerebral

Síndromes Neurovasculares

São síndromes causadas por obstrução de uma das circulações:

o Circulação anterior faz-se através do sistema carotídeo.

§ ACC’S → ACI → ACA, ACM e AChAs.

o Circulação Posterior faz-se através do sistema vertebro-basilar.

§ AV → AB → ACP

dezembro de 22
 Darolayne Sobrinho

Artéria Carótida Interna

Cerca de 30-40% são assintomáticas. Podem ser por embolia de artéria-artéria ou “Watershed infarct”

Embolia artéria-artéria

o Síndrome da ACM (total ou parcial)

o Síndrome da ACA e ACM (Fluxo dependente das ACoA)
o Síndrome ACA bilateral
o Síndrome ACA + ACM + ACP = hemisfério
o Oclusão Carotídea bilateral
§ Coma, quadriplegia, movimentos contínuos horizontais, metronómicos do olhar conjugado.

NOTA: Watershed infarct são enfartes em territórios de barreira e podem ser corticais ou profundos.

Síndromes Juncionais – Superficiais

Superficial anterior

o Hemiparesia de predomínio crural ou braquial proximal.

o Hemihipostesia subcortical com distribuição semelhante à hemiparesia.
o HD – Afasia transcortical motora, anomia isolada, mutismo inicial.
o HND – anosognosia, euforia.
o BL – síndrome do homem barricado.

Superficial posterior

o Hemihipostesia cortical braquifacial.

o Hemiparesia braquifacial.
o Hemianopsia homónima.
o HD – Afasia transcortical sensorial, anomia isolada.
o HND – Anosognosia, Neglect espacial.

Síndromes Juncionais – Profundas

o Hemiparesia braquifacial.
o Hemihipostesia subcortical braquifacial.
o Hemianopsia homónima.
o HD – afasia subcortical.
o HND – Neglect, anosognosia.

Síndromes carotídeos

AIT

o Artéria oftálmica (irriga a retina e nervo ótico).

o Amaurose fugax.
o Precede em 10-25% a oclusão carotídea sintomática.
dezembro de 22
 Darolayne Sobrinho

ACoA

o Hemiplegia
o Hemihipostesia
o Hemianopsia homónima
o Compromisso cognitivo raro
o Linguagem preservada.

Artéria Cerebral Anterior

Oclusão A1 (bem tolerada)

Oclusão da AI com origem comum das ACA’s

o Paraplegia, incontinência, abulia, síndromes afásicos motores e alterações da personalidade.

Oclusão da A2

o Hemiparesia. o Alien limb

o Hipostesia. o Apraxia buco-facial
o Desvio ipsilateral da cabeça e olhar. o Afasia motora transcortical (artéria de
o Incontinência urinária. Heubner)
o Graspinf o Distúrbios comportamentais (abulia)
o Gegenhalten o Ramos de menor calibre estão associados
a síndromes incompletas.

Oclusão dos ramos perfurantes da ACA

o Ramos anterior da cápsula interna e caudado. o Lesão bilateral dos caudados

§ Hemiparesia § Abulia
§ Disartria § Desatenção
§ Abulia ou agitação/ hiper-reactividade. § Disfunção mnésica
§ Alteração da linguagem (Esq.) § Agitação e sintomas psicóticos
§ Neglect visuo-espacial (Dirt.) inconstantes
§ Discinesia
Artéria Cerebral Média

Oclusão M1

o Proximal
§ Hemiplegia
§ Hemianestesia
§ Hemianopsia homónima
§ Desvio da cabeça a olhar para o lado da lesão.
§ HE – afasia global
§ HD – anosognosia e amorfossintese.
§ Depressão do estado de consciência.
dezembro de 22
 Darolayne Sobrinho

Oclusão Distal (M2)

o Divisão superior o Divisão inferior

§ Hemiparesia densa. § Quadrantonópsia homónima superior
§ S/ alteração do estado de consciência. e hemianopsia homónima.
§ Desvio ipsilateral da cabeça e olhar. § HD – afasia de Wernicke.
§ Hemihipostesia. § HND – Neglect visual
§ HE – Afasia global c/ predomínio motor § Estado confusional agudo.

Território Profundo

o Hemiparesia/ hemiparesia atáxica.

o Hemihipostesia.
o Afasia de broca inconstante e de curta duração.
o Disartria
o Afasia subcortical, anosognosia e perturbação da memória visual.

Artéria Cerebral Posterior

o Aterosclerótica ou cardioembólica.
o O quadro clínico é muito variável.
§ Estruturas complexas (TC e região ínfero-interna dos lobos occipital e temporal).
§ Local da oclusão.
§ Vasos P. Willis
§ Colaterais da zona de barreira.

Artéria Basilar

o É sobretudo de causa aterotrombótica.

o Acontece com frequência no 1/3 inferior ou médio da AB.
o Oclusão das 2 vertebrais ou de 1 vertebral c/ a contralateral hipoplásica.
o Síndrome completa:
§ Compromisso bilateral das vias motoras e sensitivas.
§ Anomalias segmentares do TC.
§ Locked-in

Artéria Cerebelosa Superior

o Pouco comum.
o Elevada probabilidade de edema cerebeloso grave.
o Náuseas, vómitos e vertigens.
o Disartria.
o Horner ipsilateral.
o Surdez parcial.

dezembro de 22
 Darolayne Sobrinho

Artéria Cerebelosa Ântero-inferior (AICA)

o Extensão do enfarte é variável (bolbo + protuberância + face anterior do cerebelo)

o Sintomas vestíbulo-oculares
§ Vertigens, vómitos, nistagmo, acufenos, diplopia, ataxia ipsilateral dos membros.
o Sintomas não vestibulares
§ Paresia facial ipsilateral, Horner ipsilateral, hemihipostesia contralateral, surdez unilateral,
hemiplegia (oclusão proximal) e enfarte coclear (oclusão distal).

EcoDoppler Carotídeo e Vertebral

Para avaliar as carótidas utiliza-se uma sonda linear e para avaliação transcraniana utiliza-se uma sonda setorial.

Triplex

1. 2D – avaliação morfológica.
2. Cor – avaliar hemodinâmica através direção do fluxo.
3. Doppler pulsado – avaliar hemodinâmica através da sonoridade, velocidades e perfis espetrais.
4. Power Doppler – identificar fluxos de baixas amplitudes, não tem em conta o sentido.

2D – ACC

Artéria Carótida Tecido muscular

Comum
Veia Jugular

Artéria Carótida
Comum
Tecido subcutâneo

Reflexo do osso
(vértebras)

2D – Bifurcação carotídea (ACE e ACI)

Artéria Carótida Artéria Carótida

Externa Comum
Artéria Carótida Seio Carotídeo
Interna

dezembro de 22
 Darolayne Sobrinho

Cor + Doppler

Faz-se corte transversal e depois Girar na origem da ECA para fazer Girar na origem da ECI para fazer
corte longitudinal. amostra longitudinal. amostra longitudinal.

Fluxo Misto, ou seja, não
tem resistência alta nem
baixa.
Fluxo de elevada resistência,
com descida rápida entre a
sístole e a diástole, a diástole é
pausada (plateau).
Tem som grave e rápido.
Fluxo de baixa resistência,
com descida lenta entre a
sístole e a diástole.
Tem som agudo e lento.

Para visualizar a ACI (estrutura + posterior) a angulação da sonda deve ser no sentido da orelha e para ver
a ACE (estrutura + anterior) a angulação deve ser feita no sentido do nariz.

Ultrassonografia transversal na Ultrassonografia transversal 2cm

bifurcação carotídea, próximo ao distais da bifurcação carotídea.
seio carotídeo.

NOTA: A ICA incorpora o seio carotídeo (bolbo) que pode criar um certo grau de fluxo turbulento, isto não deve
ser confundido com mudanças no espetro secundárias a patologias.
dezembro de 22
 Darolayne Sobrinho

ACI ACE

o Persistência de fluxo diastólico. o Diástole de velocidades muito baixas

o Baixas resistências e débitos altos. VS o Altas resistências (múltiplos ramos).
o Não tem ramos extracranianos. o Tem ramos extracranianos.
o Som agudo e lento. o Som grave e rápido

NOTA: Quanto maior o índice de resistência (IR) menor será a componente diastólica, ou seja, menor a perfusão.
Os fatores que influenciam o IR são: ramos, curvas/ tortuosidades, rigidez arterial, oclusões e/ou estenoses.

Artéria Vertebral

Apófise espinhosa
da vértebra

Quando estamos na zona médio-distal da ACC angulamos a sonda posteriormente para visualizar a AV.

O que devemos avaliar no exame venoso cervical?

o Permeabilidade.
o Presença de refluxo.
o Compressibilidade.
o Diâmetro e interior do lúmen venoso.

Vantagens da Ultrassonologia Limitações

o Acessível. o Operador dependente.

o Não invasivo. o Capacidade técnica do equipamento.
o Exame de cabeceira, o Variantes anatómicas.
o Informação em tempo real o Sombra acústica em placas calcificadas.
§ morfologia/ circulação o Doente não colaborante.

dezembro de 22
 Darolayne Sobrinho

Curva espetral - Cérebro e Rins

Normal Sem Perfusão Morte

ECO

Devemos sempre descrever e relatar tudo o que observamos.

Indicações para ECO

o AVC ou AIT
o Sopro cervical/carotídeo (estenose ou tortuosidades)
o Massa pulsátil cervical
o Síndrome do roubo da subclávia
o Avaliação pré-operatória cirurgia cardiovascular major
o Follow-up de estenoses carotídeas
o Avaliação pré e pós intervenção
o Arterite e/ou vasculite

Síndrome do roubo da subclávia

É uma forma de insuficiência vertebro-basilar.

Acontece quando há oclusão ou estenose da ASB. Isto faz com que

haja inversão do fluxo da artéria vertebral para irrigar o braço,
impedindo a isquémia.

+ resistência do braço
+ aporte de sangue para o braço
– aporte de sangue no cérebro = Hipoperfusão Cerebral

Porque é que fazemos um Eco doppler carotídeo pré-operatório cirurgia cardiovascular major?

Durante a cirurgia temos que fazer CEC, isto faz com que a parte hemodinâmica da vascularização cerebral
diminua (PA e FC). Assim, se tivermos um doente que tem uma estenose carotídea, por uma placa de
ateroma, estes valores vão baixar ainda mais.

dezembro de 22
 Darolayne Sobrinho

Avaliação morfológicas das tortuosidades carotídeas

Eco Transcrâniano

Critérios de qualidade da ECO Transcrâniano

1. Ângulo a 0o.
2. Profundidade (45-65 média)
3. Orientação.
4. Relação entre os vasos e estruturas.
5. Compressão carotídea – têm repercussão na ACM e ACA
6. Conhecimento anatómico

A cor codificada a vermelho aproxima-se e a codificada a azul afasta-se.

NOTA: na ECO cervical o ângulo tem que ser de 60 o, se não a velocidade no mesmo ponto vai estar alterada.

Janelas acústicas

1. Transtemporal
§ ACM
§ Sifão Carotídeo
§ ACP (P1 e P2)
§ ACA
§ ACoP
§ ACoA

2. Transorbital
§ Artéria Oftálmica,
§ Artéria central da Retina
§ Artérias Curtas Ciliares Posteriores.

3. Suboccipital.
§ AV4
§ PICA
§ AB

dezembro de 22
 Darolayne Sobrinho

ECO Transtemporal

ACM Esq. ACA Dirt.

AP Esq.
(seg. P1) AP Dirt.
(seg. P2)

Fluxo das Artérias Cerebrais

o ACM – aproxima-se, onda positiva

Na bifurcação entre ACM/ACA
o ACA – Afasta-se da sonda, onda negativa.
o ACP – P1 aproxima e P2 Afasta
o AcP – pode ter fluxo nos dois sentidos ou ser ausente.
o Oftálmica – aproxima-se, onda positiva.

ACM (M1e M2)

ACA (A1)

dezembro de 22
 Darolayne Sobrinho

ACP (P1 e P2)

ECO Suboccipital

AV (V3 e V4) e AB

EcoDoppler ATS

Faz-se o exame sem exercer muita força, porque é superficial e podemos ocluí-la. Devemos efetuar
avaliação morfológica bilateral da ATS, e incluir os ramos parietal e frontal, nos planos longitudinal e transversal.

NOTA: A vasculite causa alteração da artéria. Qualquer vaso que seja preto (hipoecogénico) é uma inflamação
recente.
dezembro de 22
 Darolayne Sobrinho

EcoDoppler Circulação Oftálmica e Retiniana

Contraindicações Relativas

o Lentes de contacto.
o Cirurgia ao olho

Artéria Oftálmica Artéria Central da Retina Artéria Curtas Ciliares

Eco-DTC (Deteção de Shunts)

Como se realiza a deteção de shunt por Eco-DTC?

1. Com o paciente sentado, administra-se através da via IV um produto de eco-contraste com ar (misturado
ou não com sangue do doente) que não é capaz de ultrapassar a circulação pulmonar.
2. Realiza-se a manobra de Valsava, para aumentar pressões, estimulando a passagem de bolhas de ar e
contraste de um lado para o outro.
3. Verifica-se se há HITS (sinais transitórios de alta intensidade) na Eco-DTC.
3.1. HITS < 10 seg. – Shunt DE Cardíaco (FOP, SIV e SAI)
3.2. HITS >10 seg. – Shunt DE Pulmonar (MAV pulmonar)

Dimensão Funcional do Shunt

Sinais microembólicos sólidos (>10 HITS)

Chuveiros (moderada dimensão)

Cortinas (grande dimensão)

dezembro de 22
 Darolayne Sobrinho

Interpretação da ECO

o Dimensão/ calibre dos vasos.

o Sentido do fluxo.
o Morfologia da estrutura fora do vaso.
o Curva espetral
§ Vel. Sistólica máxima e Vel. Diastólica final

Espessamento das Paredes

Conseguimos detetar espessamento através do índice íntima-média (IMT), assim:

o Normal < 0,8 mm

o Ligeiro/ Moderado 0,8 -1,1mm
o Moderado/ Marcado > 1,2 mm

Estenose Carotídea e/ou Intracraniana

Antes da Estenose Estenose Após a Estenose Territórios colaterais

Proximal Distal Bifurcações Dadores/ Recetores
Turbulência Desac. sistólica
Vel. – Fluxo alternado
PI – Fluxo retrógrado

Velocidade – Velocidade Turbulência “Tardus Parvus”

PI + + Velocidade –
PI –

Diagnóstico

o EcoDoppler (triplex)
o TC e/ou RM
o Angio TC e/ou Angio RM
o Arteriografia.

Classificação da Estenose carotídea

o IR Normal 0,55 – 0,75

o IR Aumentado > 0,75 Restrições (estenose, tortuosidades, rigidez arterial) IR = VS-VD / VS
o IR Diminuído < 0,55 Permeabilidade (malformações dos vasos, fistulas)
o IR = 1 Oclusão (VD = 0, logo não há perfusão)

dezembro de 22
 Darolayne Sobrinho

Tabela p/ Classificação da Estenose

Tratamento (Endarterectomia Vs. Stenting)

o Endarterectomia é o Gold Standard.

o Stenting é utilizado em grupos de alto risco.

A escolha do tratamento depende da experiência de cada centro e as taxas de reestenose são variáveis.

Mecanismos de Compensação

o Via ACE/AOf
§ ACE ipsilateral → Artéria Facial (anastomoses) → Aof (inversão do sentido do fluxo) → ACM
o Via AcoA
§ ACI contralateral (CL) → A1 CL→ AcoA → A1 ipsilateral (inversão) → ACM
o Via ACoP ipsilateral
§ AV’s → BA → ACP P1 ipsilateral → ACoP ipsilateral → ACM
o Via colateral – pial
§ Ramos terminais ACE → ACA / ACP ipsilateral

dezembro de 22