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Atendimento Inicial ao
Politrauma
Estatística

1ª causa de morte de 1 a 44 anos;

3ª causa de morte em geral no Brasil e no mundo (a 1ª é cardiovascular e a 2ª é

neoplásica);

161 mil mortes a cada ano (EUA);

44 mil mortes por lesões automobilísticas (2002);

80% das mortes em jovens de 15 a 24 anos (população economicamente ativa);

20 a 50% das mortes por atendimento insatisfatório;

Estimativa de 2000 - 130.000 mortes;

Gastos com a saúde excedem 40%;

50% dos traumas seriam evitados com proteção passiva e não ingestão de álcool
→ O trauma é uma "doença" evitável!

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 Requisitos para um serviço de excelência

Um serviço que atue em prevenção de traumas;

Sistema de regulação eficiente;

Tempo-resposta rápido;

Equipe intervencionista qualificada;

Transporte rápido e seguro para unidade de saúde adequada;

"Período de ouro"

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 Avaliação da Cena

Deve começar antes da chegada: Informações acerca do incidente e do doente

com base em informações dadas por testemunhas ou outras viaturas que já
estejam no local;

Avaliar segurança do socorrista e da vítima: fios elétricos caídos, explosivos,

materiais perigosos, tráfegos de veículos, armas;

Situação: biomecânica, número de vítimas, idade, necessidade de outros

serviços/equipamentos, doenças pré-existentes como causa.

Questões de Segurança

Segurança no trânsito: importante causa de socorristas mortos e feridos

Condições climáticas/iluminação;

Design das auto-estradas;

Estratégias para minimizar os acidentes: número necessário de socorristas,

uniformes refletores, posicionamento do veículo, dispositivos de sinalização.

Segurança na cena:

01 socorrista livre, outro atuando;

Ficar atento a códigos/sinais;

Regras de segurança em uma cena violenta;

1-Fique fora;

2- Retire-se do local;

3- Quebre a tensão;

4- Defenda-se.

Biossegurança - Uso de precauções padrão, EPI

VHB - 23 a 62%;

VHB (não tem vacina) - 1,8%;

HIV - 0,3%.

Cenas de crime violento:

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 Temos que ir com o apoio da polícia;

Pouca ou nenhuma alteração no cenário, visto que pode servir de provas

forenses;

Manipular o mínimo possível as vítimas em óbito.

Causas de Morte no Traumatizado

Existem 03 principais causas:

01- Hemorragias agudas maciças;

02- Lesões graves de órgãos vitais;

03- Obstrução de vias aéreas e insuficiência ventilatória aguda.

Morte por trauma

Morte imediata: Ocorre nos primeiros minutos até 1h subsequente à agressão

(50%) → Golden hour;

Morre precoce: Ocorre nas primeiras 4h após o trauma (30%);

Morte tardia: Ocorre após 2 a 5 semanas (20%).

Prevenção de lesões

Pré-colisão: Eventos que precedem o acidente, como ingestão de álcool, drogdas,

doenças pré-existentes, estado mental do doente;

Colisão: Entre um objeto em movimento e o segundo objeto - 03 impactos;

Pós-colisão: Após a colisão ocorre absorção da energia e o doente é traumatizado.

Cinemática do trauma
Biomecânica do trauma = Mecanismo do trauma

Uma boa história revela mais de 90% das lesões antes mesmo de se ter contato direto
com a vítima.

Observação da cena do trauma com observação das circunstâncias do evento;

Identificar o tipo de colisão automobilística → Frontal, traseira, lateral;

Grau de deformidade do veículo;

Verificar se o air bag inflou;

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 Uso de capacete e roupas protetoras;

Altura da queda → 3x maior que a altura do paciente já é uma queda grave;

Velocidade dos corpos → Quanto maior a velocidade, maior a energia da colisão;

Tempo de parada → Quanto tempo freou antes de bater;

Tipo e calibre das armas.

Tipos de Trauma

Penetrante: Quando há rompimento e laceração da pele, como perfurações por

armas de fogo e fraturas expostas.

Provocado por objetos com alta energia cinética, produzindo uma cavidade
permanente;

As principais são arma de fogo (PAF)- média ou alta energia, ou arma branca
(PAB) -baixa energia;

A retirada do objeto só deve ser feita em ambiente seguro, sob vigilância e

analgesia;

Maior incidência em adultos jovens, baixa escolaridade e residentes em área

urbana;

A mortalidade por homicídio é quase 12x maior nos homens.

Contuso: Quando não há perfuração da pele. Resultante do impacto do corpo

contra uma superfície ou de um processo de aceleração ou desaceleração intensa
e rápida. Provocados, na maioria das vezes, por acidentes automobilísticos,
quedas, agressões, traumas esportivos, atropelamentos, entre outros.

Mistos: Uma combinação dos dois tipos, bastante comuns em acidentes de

trânsito, por exemplo.

Lesão por Arma de Fogo (LAF)

Considerar:

Tipos de arma;

Distância do atirador

Um tiro muito próximo queima a pele da vítima - "tiro queima roupa";

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 Bordas definidas e queimadas indicam que o projétil teve contato com o ar por
certo tempo e chega aquecido quanta entra em contato com a vítima.

Trajeto do projétil

Obs.: Caso não exista orifício de saída e o paciente esteja instável teremos que
abrir o paciente, visto que provavelmente está perdendo sangue. Se o paciente
estiver estável posso pedir radiografia em duas incidências para estimar a
trajetória para depois definir a intervenção cirúrgica a ser realizada;

Perfil, rolamento e fragmentação.

Lesão por Arma Branca (LAB)

Caracterizado por bordas regulares e geralmente retilíneas;

Os casos de evisceração são frequentes nestes tipos de lesão;

Um paciente recebido com a arma ainda introduzida deve ser encaminhado ao RX

para que se possa observar a extensão da lesão, a trajetória e a localização da
ponta da faca → Sempre realizar em duas incidências (AP e perfil).

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 Considerar:

Tipo da arma;

Local da agressão (potencialmente fatal?);

Agressor;

Presença de várias lesões;

Possibilidade de girar a arma.

Colisão de Veículos

Colisão do ocupante:

Impacto contra o volante;

Projeção contra o vidro;

Impacto dos órgãos contra o corpo.

Colisão automobilística:

Impacto traseiro → Os encostos de cabeça minimizam a ocorrência do efeito

chicote, isto é, lesão no pescoço causado por movimento brusco da cabeça;

Impacto lateral;

Impacto frontal;

Impacto angular → Combina o impacto frontal com lateral;

Capotamento com ejeção.

Dispositivos de Contenção

Cinto de segurança

A parte superior do cinto deve ficar na parte óssea do ombro, não deve ficar no
meio da clavícula, visto que pode propiciar fratura;

A parte inferior do cinto deve ficar em cima da parte óssea da crista ilíaca.
Caso o cinto fique no abdome, em um processo de descompressão, pode
ocorrer explosão de altas intestinais;

Nas gestantes, o cinto não deve ser colocado em cima do útero.

Capacete e air bag motociclista;

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 Air bag.

Atropelamento

O atropelo é um dos principais tipos de acidente de trânsito;

No atropelamento as lesões variam de acordo com a altura da vítima;

Em crianças menores todo o impacto da estrutura vai atingir região tóraco-

abdominal e/ou cefálica, sendo muito grave.

Fases do impacto:

O 1º impacto é conta o parachoque do veículo, geralmente atingindo os

membros inferiores e a pelve da vítima;

O 2º impacto é contra o capô e o parabrisa, atingindo o tronco e a cabeça;

O 3º impacto se dá contra o solo, geralmente afetando a cabeça, membros

superiores, coluna vertebral e órgãos internos.

Estima-se que 5% dos pedestres morrem em velocidades de 32km/h, 40% a

48km/h, 80% a 64km/h, e, aproximadamente 100% acima de 80%.

Quedas

Estimar a altura da queda;

Avaliar a superfície sobre a qual a vítima caiu;

Determinar qual parte do corpo bateu em primeiro lugar.

Queda grave: altura superior a 3x a altura da vítima (2,5x no caso de crianças);

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 Quedas em atividades esportivas são comuns, mas podem ser minimizadas com o
uso de equipamentos de proteção, condicionamento físico e treinamento
adequados.

Explosão
Fases

1. Primária: Impacto da onda de choque supersônica no corpo. Atinge

preferencialmente estruturas ocas ou cheias de ar.

Lesões primárias: Sangramento pulmonar, pneumotórax, perfuração do tubo

digestório, rotura de tímpano;

2. Secundária: Impacto de detritos da explosão no corpo.

Lesões: Ferimentos penetrantes, lacerações, fraturas.

3. Terciária: Impacto do corpo lançado pela explosão em superfícies ambientais ou

fragmentos.

Lesões: Fraturas e amputações traumáticas, lesão cerebral.

4. Quartenária: Processos independentes de lesão por explosão primária, secundária

ou terciária. Provocadas pelo calor e gases criados pela explosão.

Queimaduras, inalação tóxica, asfixia, lesão por esmagamento de

aprisionamento sob escombros, agravamento de problemas de saúde.

5. Quinária: Causado pelos aditivos colocados em bombas como bactérias, radiação,

substâncias químicas, fragmentos de homem bombas que se alojam no corpo das
vítimas.

Avaliação Primária

1. ABCDE do atendimento ao trauma → Identificar de uma forma rápida as principais

situações ameaçadoras à vida.
Obs.: Em cenários em que há rupturas arteriais ou venosos importantes,
adicionamos o X para sangramentos catastróficos → XABCDE. No caso de
sangramento venoso podemos lançar mão de compressão, enquanto que no
sangramento arterial precisaremos de um torniquete para interromper o
sangramento.

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 Obs.2: Como iniciar a avaliação de forma simples e rápida? Identificar-se,
perguntar o nome do paciente, perguntar ao paciente o que aconteceu. Uma
resposta apropriada mostra:

2. Início do tratamento (reanimação);

3. Reavaliação do procedimento e do paciente.

Prioridades da Avaliação Primária

A- Vias Aéreas com estabilização da coluna cervical

Oferta de oxigênio com máscara não reinalante é recomendação de rotina no

atendimento inicial de pacientes com trauma grave

Se o paciente tiver a via aérea obstruída ou os pulmões comprometidos, vou

conseguir oxigenar melhor o sangue com a oferta de O2; se o paciente estiver
chocado, com poucas hemácias, quando essas hemácias passarem pelos
pulmões e encontrarem uma grande quantidade de oxigênio, o cérebro será
melhor oxigenado;

Manejo escalonado das vias aéreas → Manobras manuais, aspiração se houver

necessidade;

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 Manutenção da coluna cervical estabilizada com as mãos → Todo paciente
inconsciente é portador de trauma raquimedular até que se prove o contrário.

A parte de imobilização, normalmente é feita na letra E, mas se você tiver uma

equipe grande e quiser colocar o colar cervical também pode.

Avaliar o pescoço antes de colocar o colar cervical. Verificar se tem algum

hematoma, creptação, enfisema subcutâneo, desvio de traqueia, estase
jugular.

Reavaliação do procedimento e reavaliação da resposta.

Voltar para identificar se existem fatores potenciais que possam fazer com que
a via aérea obstrua novamente - ex.: chiclete, prótese, vômito, sangue..

B- Respiração/Ventilação

Avaliar padrão ventilatório (qualidade e profundidade), procurando por assimetrias,

deformidades, hematomas;

Palpação de todo o tórax procurando por deformidade, dor, crepitação, enfisema

subcutâneo;

Ausculta e percussão do tórax.

C- Circulação com controle de hemorragia

Locais de sangramento importante:

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 Externo;

Tórax;

Pelve;

Ossos longos;

Abdome.

Avaliação:
PPPH: Pele - pulso - perfusão - hemorragias.

Cor e temperatura da pele;

Perfusão tecidual - O tempo de enchimento capilar maior que 2-3s é indicativo

de má perfusão tecidual;

Frequência e características do pulso (periférico x central) - pulso rápido

(aumento da FC para compensar a perda de volume sistólico e manter o DC);
se reduzir o VS o pulso passa a ser fino;

Exame de pelve e abdome;

Nível de consciência.

Tratamento:

Objetivo: Controlar a hemorragia - cada hemácia é importante!;

Compressão direta, aplicação de torniquete, imobilização de fraturas, redução

do volume pélvico;

Se tiver hemorragia interna e não tiver como controlar iniciar o tratamento de

choque com hipotensão permissiva - Se eu aumentar a pressão vai haver mais
perda sanguínea, se abaixar demais vai ocorrer hipoperfusão. Se definiu que
um meio termo disso é uma pressão sistólica em torno de 90;

Acesso venoso e infusão de fluidos aquecidos.

D- Disfunção neurológica

Função depende da pressão de perfusão cerebral (PPC = PAM - PIC) → A PA

precisa vencer a pressão intracraniana para que o sangue chegue e consiga irrigar
o cérebro;

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 A hipóxia é clinicamente a causa mais importante de alteração do nível de
consciência;

Avaliação: Escala de Coma de Glasgow/AVDI e pupilas (reação à luz e tamanho)

As pupilas podem estar midriáticas, mióticas, anisocóricas. Alterações

assimétricas remetem a causas anatômicas, como um trauma de um lado só.
Pupilas com alterações simétricas remetem a causas metabólicas, sistêmicas,
eletrolíticas.

E- Exposição e prevenção da hipotermia

Despir o paciente completamente para avaliar e identificar lesões ocultas (respeito

ao pudor);

Quais partes do corpo devem ser expostas e examinadas? Aquilo que dentro
da cinemática do trauma você ache relevante.

Observar fraturas;

Movimentar em bloco (aproveitar para inspecionar e palpar a coluna);

Prevenir hipotermia.

Armadilhas

A hipóxia pode ser decorrente de:

Obstrução de via aérea;

Ventilação inadequada;

Falta de chegada de oxigênio aos tecidos.

Um pneumotórax simples pode acabar transformando-se em hipertensivo;

Não adianta oxigenar as hemácias se elas não chegam aos tecidos;

A FC em idosos pode se manter fixa devido ao uso de marcapasso; atletas podem

ter FC basal de 50, então se estiver em 100 já determina uma taquicardia para
esse paciente

Intoxicação exógena dificulta saber se o paciente está rebaixado por trauma ou

álcool. A tendência do álcool é superficializar, o glasgow vai aumentando, enquanto

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 que no TCE o score vai reduzindo com o passar do tempo;

Hipoglicemia pode causar rebaixamento do nível de consciência;

Lesões ameaçadoras despercebidas.

Paciente Crítico

O objetivo da avaliação primária é identificar se estamos de um paciente crítico;

Mecanismos do trauma, nos quais o paciente é crítico até que se prove o

contrário

Colisões veiculares frontais, quedas de altura, óbito na mesma cena,

ejeção veicular;

Ferimentos importantes na cabeça, pescoço ou tronco;

Amputação ou esmagamento de membro.

Deve ser feita rapidamente a identificação e o tratamento dos problemas

ameaçadores à vida;

Deve ser estabilizado e imobilizado de maneira adequada para o transporte;

Deve ser transportado para o centro de trauma mais perto e mais adequado à sua
necessidade.

Avaliação Secundária - Paciente não crítico

Após avaliação primária completa e reavaliação;

Não deve retardar o transporte;

SAMPLA;

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 Dados vitais;

Exame físico completo;

Cabeça: Palpar todo couro cabeludo e ossos da face;

Pescoço: Palpar com cuidado com a mobilização cervical, identificar posição

da traqueia;

Tórax e abdome: Inspeção, palpação, ausculta, percussão;

Pelve: Deve ser palpada apenas 01 vez para avaliar instabilidade e/ou
crepitação. Fechar o livro aberto!;

Extremidade: Identificar lesões como hematomas e contusões; conter

hemorragias; identificar possíveis fraturas e imobilizar (obs.: Se tiver uma ponta
de osso para fora não devemos reduzir, isso será feito no centro cirúrgico);

Dorso: O paciente deve ser mobilizado em bloco para avaliação do dorso

Exame Neurológico direcionado.

Transporte

Hospital apropriado mais próximo;

Pacientes críticos devem ir para um centro de trauma;

Modo de transporte - terrestre x marítimo x aéreo;

Avaliar as necessidades do paciente, o terreno, o trânsito, as condições climáticas,

os recursos disponíveis e a localização do hospital de destino.

Perguntas-chave

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 1. Trata-se um traumatizado grave?

2. Por quê? → O problema está no A, B, C, D ou E?

3. Para onde deve ser transportado? → Para onde tem o recurso que ele precisa
(cirurgião torácico? cirurgião ortopédico? Neurocirurgião?);

4. Que intervenções devem ser feitas no local e durante o transporte?

Regulação Médica

A regulação médica deve avisar ao hospital de destino, para permitir a ativação dos
recursos necessários;

Passar informações sobre o paciente e o incidente, o tratamento feito e a resposta

ao mesmo

Reavaliação

Frequência de reavaliação e o que deve ser reavaliado:

Princípios de Ouro

Garantir a segurança da equipe e do paciente;

Reconhecer a biomecânica envolvida das lesões;

Reconhecer as lesões com risco à vida;

Quando descartadas lesões com risco à vida, fazer o exame secundário.

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