Long-term effects of prenatal substance exposure on children

Dr. Barry Lester

https://www.youtube.com/watch?v=V8N26aLbnPw

Existem efeitos de exposição pré-natal?

Sim, mas:
-Os efeitos são menores do que o que se pensava
-Nem todas as crianças expostas são afetadas
-Alguns efeitos podem não se manifestar até mais tarde na infância (efeitos latentes), pois
afetam áreas do cérebro que controlam função executiva e planejamento.
-Os efeitos das drogas podem ser tratados

Quais os riscos?
Os riscos podem envolver fatores biológicos. Por exemplo, os riscos de exposição pré-natal à
cocaína.
Também pode haver fatores sociais. O ambiente em que essas crianças crescem também pode
ser determinante.
Uma combinação dos fatores biológicos e sociais determinam os efeitos sobre a criança.

Drogas de abuso (legais ou ilegais):

Têm seus efeitos particulares.
Têm em comum o fato de afetarem as vias de recompensa do cérebro. Via dopaminérgica em
particular.

Cocaína e metanfetamina em particular aumentam a liberação de dopamina, neurotransmissor

que facilita a comunicação entre neurônios.
Dois efeitos:
1. efeito vasoconstritor nas artérias do útero: reduz fornecimento de sangue para o feto e,
portanto, o fornecimento de nutrição e oxigênio (hipóxia).
2. efeito neuroquímico: dopamina liberada não é reabsorvida pela célula pelo efeito destas
duas drogas. (Comentário meu: A cocaína não atravessa a barreira placentária. Este efeito
neuroquímico é na mãe então. Na palestra ele passa por isso rapidamente e não fala nada
sobre o efeito ser na mãe ou no feto).

METANFETAMINA
Infant Development Environment and Lifestyle Study – maior estudo longitudinal sobre uso pré-
natal de metanfetamina (Brown)

Resultados para recém-nascidos: (Shah et al., Am J Perinatoll 2012)

-Sucção comprometida
-Necessário ficar na UCI
-Comprimento abaixo do normal
-Pequenos para a idade gestacional (não são prematuros, mas estão abaixo do peso) (Nguyen
et al., JPeds 2010)
Obs: bebês com exposição neonatal não são necessariamente identificáveis na maternidade.
Os efeitos não são gritantes, mas existem.

Em termos de neurocomportamento (Smith et al., Neurotox & Terat 2008):

-Mais sinais de stress
-Menos agitação, mais letárgicos (o que contradiz a imagem estereotípica do bebê com exposto
a drogas durante a gestação, que grita e enverga as costas para trás. O fato é que quando se
pega eles no colo, aí sim eles começam a gritar. O que não se vê é o estado de alerta calma
entre o sono e o começo do choro)
-Qualidade de movimentos pior
-Controle motor fino pior entre 1 e 3 anos

Problemas de comportamento entre 3 e 5 anos

-Mais comportamento externalizante e TDAH ao redor da idade de 5 anos
-Mais emocionalmente reativos e depressivos/ansiosos com 3 e com 5 anos.

No Kiddie-Connors’Continuous Performance Task:

Índice de TDAH em crianças expostas é maior do que entre as não-expostas

Desinibição neurocomportamental (DN)

Construto da psiquiatria que agrupa uma série de fenômenos comportamentais sob um mesmo
fator/dimensão, que é a existência de um déficit de controle comportamental subjacente a
todos eles:
impulsividade, agressão reativa, busca de sensações, comportamento de risco, irritabilidade,
afeto negativo, temperamento difícil, desordem de conduta, tdah, tod, ansiedade, transtorno
depressivo maior, problemas na função executiva.

Esse construto, desinibição neurocomportamental (DN), é relacionado a uso de substância na

adolescência, transtorno de uso de substância em idade precoce e em adultos.

Em relação ao uso pré-natal, a DN tem dois componentes:

1. Controle emocional e comportamental (componente comportamental) e
2. Déficit na função executiva (componente cognitivo)

A pesquisa mostra que a exposição pré-natal é preditora de (1), que por sua vez é preditora de
(2). (Abar et al., Psych Addict Beh 2012)
Adversidades ambientais: De forma geral, os principais fatores identificados em diversos
estudos são: maus-tratos na infância, violência doméstica e comunitária, number of placements
(número de mudanças de cuidador para crianças afastadas da família de origem),
psicopatologia materna.

DN é relacionada diretamente à metanfetamina, mas seu efeito é aumentado quando há

adversidade ambiental.

COCAÍNA
Na década de 80, surgiu a preocupação com o prognóstico de bebês com exposição pré-natal à
cocaína (quimicamente, o crack é a mesma substância). Foi um período obscuro em que havia
muito medo dos efeitos a longo prazo e muito se dizia sobre os males terríveis sobra as
crianças. Muitas mães foram processadas por uso de substâncias e tiveram seus bebês
retirados delas. Houve muito exagero em relação aos reais efeitos e a resposta social foi terrível
e deixou sua marca no imaginário popular até hoje. O resultado positivo disso é que muitos
estudos longitudinais foram iniciados nesse período.

Entre diversos estudos realizados na época, a maioria mostrou efeitos não significativos da
cocaína nas diversas áreas estudadas. A função executiva é a área onde mais se observou
efeitos a longo prazo. Estes efeitos só se manifestam posteriormente na infância,
permanecendo latentes durante a primeira infância.

Maternal Lifestyle Study é um importante estudo longitudinal

Score de DN é bem maior entre as crianças expostas.
Crianças expostas a cocaína tendem a começar a fumar cigarro cedo mais do que crianças não
expostas

PROGRAMAÇÃO FETAL
Cocaína e Metanfetamina podem ser pensadas dentro de outro enquadre como estressores
pré-natais. Isso é diferente dos efeitos neuroquímicos das drogas.

Programação fetal: ideia de que o feto é capaz de ler o seu ambiente intrauterino e ajustar a
sua fisiologia de acordo, como forma de se preparar para o ambiente externo que o aguarda.
Dois genes da placenta (11beta-hsd2 e GR) controlam os níveis de cortisol aos quais o feto é
exposto. Eles são responsáveis por inativar uma parte do cortisol que entram. Feto é exposto a
certos níveis de cortisol. Níveis muito altos podem ser tóxicos.

Estresse tóxico: ativações frequentes ou prolongadas do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal

(sistema neuroendócrino) geram desgaste na expressão fisiológica do sistema de resposta ao
estresse.
Um ambiente materno adverso, ou seja, drogas, cigarro, entre outros estressores, inclusive
depressão, afetam a capacidade dos dois genes placentários controlarem a entrada de cortisol
para o feto.

Teoria das origens fetais: a susceptibilidade a certas doenças é programada no útero. A ideia
surgiu a partir do estudo de mulheres grávidas holandesas durante a segunda guerra mundial,
quando os nazistas causaram uma situação de fome nos Países Baixos. A fome acabou e esses
bebês nasceram em um ambiente já transformado. Resultados: bebês do sexo masculino que
nasceram abaixo do peso tiveram mais propensão a ter diabetes aos 30 e 40. As bebês do sexo
feminino que se tornaram adultas com alto IMC tiveram altos índices de síndrome metabólica.

A programação fetal parte do princípio da plasticidade do desenvolvimento humano. A

capacidade de alterar (reprogramar) estrutura e função como resposta a pistas ambientais. Isso
permite que uma ampla variedade de fenótipos surja a partir de um mesmo genótipo.

A ideia de origens fetais, inicialmente estudada no campo da saúde geral, passou a ser
extrapolada para o campo neurocomportamental e da saúde mental. Uma parte da literatura
mais recente indica, de fato, que o baixo peso ao nascer está relacionado a esquizofrenia,
depressão e estresse psicológico. Sabemos então que a subnutrição pré-natal gera problemas
de origens fetais, mas será que esses problemas podem ser gerados por outros fatores? Por
exemplo, exposição a cocaína/metanfetamina? Quais seriam os mecanismos? Estaria a
epigenética envolvida?

Epigenética: alterações na atividade genética sem alteração do código genético. Estuda por
exemplo a transmissão dessas mudanças para a próxima geração (aka Lamarck estava mais ou
menos certo). Algumas dessas mudanças podem ser revertidas. Mecanismo mais estudado:
metilação do DNA, responsável por desligar um gene. Epigenética está começando a ser
estudada no comportamento humano.
Voltando: a metilação dos dois genes da placenta aumenta a exposição fetal ao cortisol e por
consequência problemas comportamentais.

Ou seja, é possível inserir a literatura sobre exposição pré-natal dentro desse contexto maior da
adversidade ambiental e diferentes tipos de estresse. Isso coloca as drogas no mesmo barco de
outros estressores pré-natais, que junto com fatores ambientais têm efeito sobre o sistema
neuroendócrino pode levar no futuro a desinibição comportamental e mais adiante ao uso de
substâncias.

Um experimento mostrou que crianças de 11 anos com exposição pré-natal a cocaína tiveram
resposta menor a evento estressante. Aqui pesa também a exposição à violência (adversidade
ambiental). Toda essa ativação contínua, pré- e pós-natal, gera desgaste no sistema
neuroendócrino e resposta diminuída ao estresse.
National Institute on Drug Abuse
https://nida.nih.gov/publications/research-reports/substance-use-in-women/substance-use-
while-pregnant-breastfeeding

Oxicodona e antidepressivos
One study shows that use of short-acting prescription opioids such as oxycodone during
pregnancy, especially when combined with tobacco and/or certain antidepressant medications,
is associated with an increased likelihood of NAS in the infant. Some anti-anxiety and
antidepressant medications, have unknown effects.

Álcool
Alcohol use while pregnant can result in Fetal Alcohol Spectrum Disorders (FASD), a general
term that includes Fetal Alcohol Syndrome, partial Fetal Alcohol Syndrome, alcohol-related
disorders of brain development, and alcohol-related birth defects. These effects can last
throughout life, causing difficulties with motor coordination, emotional control, schoolwork,
socialization, and holding a job.

Nicotina
Almost 10 percent of pregnant women in the United States have smoked cigarettes in the past
month.13 Carbon monoxide and nicotine from tobacco smoke may interfere with the oxygen
supply to the fetus. Nicotine also readily crosses the placenta, and concentrations of this drug in
the blood of the fetus can be as much as 15 percent higher than in the mother.145 Smoking
during pregnancy increases the risk for certain birth defects, premature birth, miscarriage, and
low birth weight and is estimated to have caused more than 1,000 infant deaths each
year.146 Newborns of smoking mothers also show signs of stress and drug withdrawal
consistent with what has been reported in infants exposed to other drugs. In some cases,
smoking during pregnancy may be associated with sudden infant death syndrome (SIDS), as
well as learning and behavioral problems and an increased risk of obesity in children. In
addition, smoking more than one pack a day during pregnancy nearly doubles the risk that the
affected child will become addicted to tobacco if that child starts smoking.147 Even a mother's
secondhand exposure to cigarette smoke can cause problems; such exposure is associated with
premature birth and low birth weight, for example.

Sobre a placenta
https://academic.oup.com/bjaed/article/15/2/84/248526
All opioids cross the placenta in significant amounts.
Benzodiazepines are highly lipid soluble and unionized and therefore exhibit rapid and
complete diffusion across the placenta.

Drogas vasoativas tb – isso inclui tabaco e cafeína?

E a cocaína?

Sobra abstinência
Nicotina – qto tempo?
Opiodes também
Benzodiazepínicos

Perguntas para Diego Fontana

Abstinência:
Nicotina
Opiáceos