REVISÃO DA MECÂNICA APLICADA À MANDÍBULA:

O sistema é organizado em PILARES e VIGAS, onde temos como

exemplos a
1. Base da mandíbula,
2. Linha do processo alveolar,
3. Linha que sobe para milo-hióideo
4. Linha que vem da região de parassínfise
5. Região de sínfise
6. Trajetória da coronal que vai por dentro
Dependendo de onde essa força é aplicada existe uma diferença
no comportamento da fratura do osso. Temos força de tração e compressão e o ponto onde existe a
transição dessas forças é justamente onde se tem o canal mandibular, ou seja, é pelo canal mandibular que
temos a transição dessas forças.

O que acontece no traço da fratura?

● Foi visto em outra aula que temos a ação muscular como a do
pterigóideo lateral, masseter, músculo temporal, músculo digástrico.
● Foi visto que dependendo da altura vamos ter:
o ação mais pterigóideo lateral quando se trata de uma
fratura mais alta.
o Quando é uma fratura mais baixa temos a ação do
músculo masseter
● O deslocamento não é só feito no sentido sagital, mas no sentido ântero-posterior, no sentido
transversal:
o onde o músculo milo-hióideo puxa o osso para o medial, pois ele é o esfíncter da boca.
● Foi visto uma alavanca tipo III, que quando se aplica uma força
na região de incisivo a tendência seria dela se deslocar para a
região de côndilo, mas na verdade quando você tem uma
fratura você traz o centro de rotação para região de traço de
fratura (que é o canal mandibular), com isso quando se aplica a
força acaba abrindo a região de tensão e comprimindo a região
de compressão, favorecendo um deslocamento da fratura.

Essa é a base do que precisamos estabelecer, ou seja, precisamos

devolver o centro de rotação ao seu devido lugar (que é no côndilo) e para realizar isso é preciso devolver
as linhas e trajetória de forças que convergem no centro de força que fica na cabeça da mandíbula.
A alternativa que temos para resolver isso são as mini placas onde vamos fazer um bypass no local e a força
vai entrar por dentro da placa, passando pelo parafuso e vai sair do outro lado e vai continuar até a sua
trajetória superior.

** Bypass - é procedimento que reduz espaço.

** Até essa parte foi uma revisão das outras aulas, agora que vai iniciar o assunto
 CONSIDERAÇÕES INICIAIS

COMO DEVEMOS CHAMAR/CLASSIFICAR:

1ª divisão: temos na primeira divisão a parte articular (proximal) e distal (segmento
dentado). Isso significa que em uma fratura teremos o coto:
● A – PROXIMAL que é onde tem a articulação temporomandibular

● B – DISTAL porque eles contêm os dentes.

A fratura quando nos referimos a ela vai receber o

nome da região anatômica na qual ela se encontra, os
seus traços eles se encontram.
● fratura de côndilo: um traço de fratura no colo
mandibular é chamado de fratura de côndilo.
Qualquer fratura que envolva a incisura sigmóide e
tenha seu término no ramo ascendente da
mandíbula, toda essa área será uma “fratura de
côndilo”.
● fraturas coronoides: são transversais e envolvem somente o processo coronoide.

● fraturas de ângulo: A frente dessas regiões anatomicas (coronoide e de côndilo), toda fratura cujo o
final dela é a região de ângulo mandibular e ai pode ter traços que vem da região retromolar ou que
possa envolver alguns dos molares e com isso é chamada de fratura de ângulo, seja ela um pouco mais
alta ou mais baixa.
● fraturas de corpo: basicamente são as que envolvem a região compreendida entre região de ângulo e
parassínfise, que vai envolver o segundo e primeiro molar e pré-molares e a depender do traço pode
fraturar o terceiro molar, mas de certeza tem que envolver o primeiro e segundo molar e pré-molares.
● fratura de parassínfise mandibular: Temos as fraturas que passam pela região de forames mentuais,
pois parassínfise é a região compreendida entre o forame mentual de um lado ao outro forame mentual
do outro lado, o meio dessa região tem justamente uma linha que passa entre os incisivos centrais e a
gente chama de fratura de sínfise. Então temos toda essa região de sínfise mandibular, mas a gente
chama de sínfise mandibular uma fratura que passa pelo plano sagital mediano que passa entre os
incisivos centrais inferiores. E a de parassífise a que acomete a região dos forames mentuais.

Todas essas fraturas descritas acima também vão acontecer tanto do lado esquerdo como do lado direito da
mandíbula e da mesma forma.
Vão acontecer essas associações, como exemplo, posso ter uma fratura de ângulo do esquerdo e uma fratura
de côndilo do lado direito, essas fraturas não seguem um padrão mas dependendo da incidência do trauma e
como ele se seu, a força ou se foi com arma de fogo, se foi uma colisão contra uma parede ou chão, você vai
ter essas associações acontecendo das mais diversas maneiras possíveis.

EPIDEMIOLOGIA DAS FRATURAS:

● Dentes (1,4%): Região de processo alveolar, existem as fraturas de processo alveolar que são fraturas
de dentes e essas fraturas de dentes são estudadas à parte porque envolve fraturas de esmalte,
dentina, coroa-raiz e todo processo alveolar. Essas fraturas tem uma ligação grande com a endodontia,
odontopediatria e outras clínicas e os protocolos são determinados por essas especialidades, não é
somente o buco que trata essas fraturas, precisa ser tratada em conjunto. Essas fraturas de dente a
 gente vê uma ocorrência em relação às outras relativamente
baixas com um número aproximado de 1,4% que a literatura
reporta.
● Fratura de sínfise (8,4%): é muito baixa

● O fato é que côndilo, ângulo e corpo imutavelmente, por

acontecer bilateralmente e a transmissão de força ser na região de
corpo ou ir para a região de côndilo, gera uma maior frequência
nessas fraturas.

TIPOS DE FRATURAS
FRATURA SIMPLES OU COMPLEXA
Essa classificação está ligada ao critério com:
● Relação ao tratamento – se o tratamento é simples ou
complexo. Está relacionada à quantidade de placa e parafuso que
precisa colocar, qual a espessura da placa, a demanda para
cancelar força mastigatória extensa e por isso, a fratura demanda
complexidade de tratamento.
o Fratura simples - cujo tratamento não é tão complexo,
ou seja, usa pouca placa e parafuso e, muitas vezes,
nem usa e é só restabelecer a oclusão do paciente e a recuperação do paciente é mais rápida.
● Número de traços que você tem na fratura – Alguns livros usam o termo “composta” quando se
refere a esse critério de número de traços.
o Simples: um traço só
o Composta: mais de um traço
● Trajetória do traço –
o Se é horizontal ou oblíquo e associado a isso, a presença ou não de fragmentação de alguma
parte desse traço (também chamado de cominuição). Então, quando se começa a adicionar
esses nomes, como: cominuição, maior número de traços, alterações do perímetro do arco
mandibular de maneira severa, isso tudo fala para uma fratura complexa. Enquanto se é um
traço único, de uma região só, é uma fratura simples.

FRATURA COMPLETA OU INCOMPLETA *observamos a cortical

● Completa – A região anatômica tem que ser envolvida na sua totalidade. O traço da fratura, a secção
tem que vim no seu sentido coronal, tem que vim da parte superior até a parte inferior. Então ele
tem que envolver, no mínimo, as duas trajetórias que nós temos, ele tem que envolver o processo
alveolar dos dentes e a base da mandíbula, para que por definição a gente considere isso uma fratura
de mandíbula. Porque se o traço ficar somente na região alvéolo-dentária, isso é uma fratura alvéolo-
dentária, ou um traumatismo alvéolo-dentário. Resumindo: para ser considerado fratura de
mandíbula o traço da fratura tem que no mínimo envolver as duas trajetória – processo alveolar
dos dentes e base da mandíbula.
● Incompleta – Nesse caso a minha referência não será mais o plano coronal, eu vou ver que no plano
axial ele vai envolver a cortical lingual e a cortical vestibular.

Então, pra gente dizer se é completa ou incompleta devemos olhar a cortical lingual e a cortical
vestibular. É esse o ponto que devemos usar essa definição de fratura completa ou incompleta de mandíbula.
Então o que acontece? Eu vou ter uma cortical lingual, vou ter o canal mandibular, entre eles vou ter toda a
parte de osso esponjoso e medular e osso cortical, no outro lado terei a mesma coisa por vestibular. Daí uma
fratura incompleta seria aquela que envolveria somente uma dessas corticais, ou a vestibular ou a
lingual. A outra cortical ficaria íntegra.
Para classificar como completa e incompleta devemos olhar a mandíbula no seu sentido axial, olhar as corticais
vestibular e lingual. Se ambas foram fraturadas ou se apenas uma foi fraturada. Geralmente é a cortical
vestibular que é mais fraturada.

#no processo alveolar são classificadas de outra forma/categoria: Nesse caso ela podia ser considerada
uma fratura completa, porque seria uma fratura alvéolo-dentária, e na fratura alvéolo-dentária eu só preciso ter
a fratura de uma tábua óssea do processo alveolar. Ela tem comunicação com o meio externo, aí sempre vai
ser exposta quando envolve alvéolo.
FRATURA UNILATERAL OU BILATERAL:
*Utilizamos apenas um critério, que é o plano sagital.
Envolve apenas um metâmero ou os dois metâmeros – Apenas dizer qual o metâmero ou qual o lado que está
sendo acometido. E se existe um acometimento ao mesmo tempo de ambos os lados.
● Fratura unilateral de mandíbula 🡪 se acometer apenas um lado.

● Fratura bilateral de mandíbula 🡪 se acometer os dois lados, esquerdo e direito.

Nesta classificação não leva em conta o local da fratura, se é em corpo ou em côndilo, por exemplo, mas sim
se existe uma fratura em um lado ou em ambos os lados.

Duvida do aluno: com relação à fratura completa e incompleta. Quando falou que uma fratura no processo
alveolar ela é considerada completa. Não ficou claro o porque que considera isso. Estar considerando esse
processo como um todo ou como um bloco, no caso só o processo alveolar?
Professor responde: A fratura de mandíbula ela tem que comunicar, ela tem que pernear, tem que passar, se
localizar, se relacionar com a basilar da mandíbula e tanto com o processo alveolar. Agora para classificar se
essa fratura de mandíbula ela é completa ou incompleta você precisa ver o plano axial, se secciona apenas 1
cortical ou se secciona as 2 corticais.
Agora qualquer fratura que aconteça apenas a nível de processo alveolar, não é uma fratura de
mandíbula por definição, ela é uma fratura alvéolo-dentária.
Agora a fratura alvéolo-dentária não se classifica como completa ou incompleta, ela se classifica como: fratura
de coroa, se é uma fratura de raiz, se for uma fratura de coroa é uma fratura de esmalte, é de esmalte e
dentina, ou se o traço é horizontal ou oblíquo, se envolve o processo alveolar ou não. É outra classificação, tem
outras definições.
TIPOS DE FRATURAS
TIPO: FRATURA COMPLEXA COM TRIÂNGULO NA BASILAR
É complexa porque temos um único traço de fratura, esse traço é vertical,
vem da região entre o 36 e o 37 (imagem ao lado), e vai até a basilar da
mandíbula. Contudo existiu uma cominuição desse traço na região da
basilar. Essa cominuição gerando essa fragmentação nós chamamos de
“com triângulo na basilar”.
Uma fratura como essa atende a dois critérios, porque com essa
cominuição fica difícil o meu tratamento, porque não é a mesma coisa se
não tivesse essa cominuição, se ela tivesse um traço reto por exemplo. O
fato de associar essa cominuição eu dificulto o meu tratamento e gero a
própria cominuição, a cominuição já é o próprio critério para dizer que ela é complexa.
Então quando vocês verem essa palavra “cominuição”, ela já aponta para uma fratura complexa. Mesmo que
ela tenha um traço só.
Gerou fragmentação é cominuição. E o fragmento não precisa necessariamente envolver os dois lados.

TIPO: COMPLEXA DE MÚLTIPLOS TRAÇOS (FRAGMENTO INTERMEDIÁRIO)

Por definição, isso não sugere cominuição, é uma multiplicação de traços.
Não é consenso, mas alguns autores não consideram isto uma cominuição
devido a presença de traços numa mesma região anatômica.

Definição: Existem múltiplos traços que correm da região alveolar até

a base da mandíbula, contudo, um traço está em uma região
anatômica e o outro traço está em outra região anatômica, que por
sua vez, são áreas adjacentes.
Observem o exemplo abaixo, temos uma fratura de ângulo + uma fratura de parassínfise e uma fratura de
corpo + fratura de parassínfise, assim a gente gera um fragmento intermediário, gerando uma fratura de três
peças. Quando gera esses três fragmentos, um proximal, um intermediário e um distal, já fala-se de uma
fratura complexa de múltiplos traços.

Só é considerado uma complexa de múltiplos traços de os traços da fratura forem em áreas adjacentes,
não pode ser na mesma região, como dois traços no ângulo mandibular? O professor consideraria sim
uma fratura complexa de múltiplos traços o exemplo dado. Gerando um fragmento intermediário, já
consideraria, se gerar uma cominuição, aí classifica como cominutiva. Ambas essas classificações são
complexas, temos que observar as classificações que abarcam as outras, gerou fragmento, é difícil o
tratamento? É uma fratura complexa.

TIPO: COMPLEXA COM MÚLTIPLOS TRAÇOS (COMINUTIVA)

Essa fratura específica à gente chama de cominuição.
Definição de cominuição: é a presença de múltiplos traços em
uma mesma região anatômica, com uma quantidade de traços
superior a três. Gera uma fragmentação da fragmentação do traço
de fratura. Ou seja, á é uma fragmentação, da fragmentação da
fragmentação do primeiro traço que originou a fratura.

Outra coisa que devemos observar é a causa desse tipo de

fratura. Exemplo: geralmente fraturas por arma de fogo causam
por excelência este tipo de fratura.

Curiosidade falada pelo aluno: Essa fratura tem mais de três traços e aquela do triângulo basilar tem um só
Professor: Só que é diferente, a cominuição é uma fragmentação e o triângulo na basilar também é uma
fragmentação, só que uma coisa não quer dizer a outra, por exemplo, o triângulo na basilar não precisa ser a
basilar todinha, é uma fragmentação daquela parte inferior, levando a uma instabilidade da fratura.
Uma fratura cominuta, eu vou tratar com uma placa de reconstrução, um perfil, placa 2.4, antigamente tratava
com uma 2.7. Agora uma fratura simples com triângulo na basilar, você trataria com uma placa para trauma,
que é uma 2.4 só que com um perfil menor. Na outra eu não usaria uma parafuso locking, nessa eu deveria
usar um parafuso locking de reconstrução. É importante tratar esses conceitos de base para saber como tratar,
quantas placas, etc, isso vai ser decidido com base na sua classificação e no que você pretende restabelecer.

ATENÇÃO!! PARA QUANDO TEMOS DEFEITO ÓSSEO

Defeito é quando perde a integridade completa, existe um gap, em que observamos a secção com
separação dos cotos, a fragmentação é tão grande que gera esse defeito, ausência de osso.
Esses defeitos, de acordo com alguns autores, podem ser classificados em defeitos em H, em L ou em C. Ou
seja, defeitos que acometem só
● a região de sínfise (em C),

● a região de ângulo (em L)

● a região de ângulo e côndilo (em H).

As causas mais comuns para os defeitos são infecções, cirurgias de tumores- ressecção de tumor e traumas.

TIPO: COMPLEXA COM ATROFIA (ATRÓFICA)

Independente da forma do traço do trauma, se vai ser em única região
anatômica ou se vai ser bilateral, a complexidade no trauma da fratura
vai acontecer pela atrofia, ou seja, por uma mandíbula atrófica e diante
disso já vai ser uma fratura complexa por natureza.

TIPO: DENTE NO TRAÇO DA FRATURA

A presença de um dente no traço de fratura gera a fragilidade na região
e consequentemente a gente observa fraturas, em que essa fratura
pode ou não, a depender de fatores multiplicadores, deixar mais difícil o
tratamento. Às vezes a fratura causa uma fragmentação não só do osso,
mas do dente também.

TIPO: COMPLEXA INFECTADA

É quando temos pela causa de um dente uma infecção no local da
região, uma osteomielite ou a presença de tumores, que pode levar a
complexidade do tratamento, como a comunição da fratura.

TIPO: SEGMENTO DENTADO (ALVÉOLO-DENTÁRIA)

É uma classificação fora do que é uma fratura de mandíbula, isso
teoricamente, estou passando como nos livros e tal, como as pessoas
pensam e é um reflexo do próprio tratamento. Uma fratura alvéolo-dentária
vai passar desde fazer o tratamento de canal, restabelecer a anatomia da
coroa por meio de técnica adesiva, que são coisas que a gente não vê no
tratamento da traumatologia quando trata-se de uma fratura de mandíbula,
tratamento de fratura de mandíbula é basicamente colocar placa e parafuso, ou um fio de aço e estabilização
intermediária, mas o padrão ouro é colocar placa e parafuso e fazer isso não está dentro do tratamento de uma
fratura alveolo-dentária.

ASSOCIAÇÕES DAS FRATURAS

Obs: onde existe a incidência do trauma é possível gerar fraturas
por contra-golpe (fraturas que ocorrem em outra região), seja ela
unilateral ou bilateral – muito comum em uma fratura de sínfise
você ter fraturas de côndilo associadas; então, sempre desconfie e
peçam para tomografar o paciente. Se o paciente receber um
trauma no mento, pode ir atrás do côndilo dele.

● Fratura bilateral de mandíbula (caso esquerdo)

o fratura de parassínfise do lado esquerdo
o fratura de côndilo do lado direito
● Fratura de parassínfise associada a uma fratura de
côndilo bilateral (caso direito)
Mas pode ser, também, uma fratura de corpo de um lado e uma
fratura de corpo do outro, uma fratura de ângulo de um lado e do
outro, parassífise de um lado e corpo do outro. Existem várias associações.
FRATURA DE CÔNDILO
CONDILO: INTRA OU EXTRA-CAPSULAR
É a primeira coisa que temos que perguntar, porque vamos ter
repercussões e formas de tratamento diferentes.
Levando em consideração a região da cabeça da mandíbula
(região dos côndilos mandibulares), a gente vai ter fraturas que
vão envolver a cabeça da mandíbula, teremos fraturas que
envolvem a região de colo mandibular e fraturas que irão
envolver a incisura sigmóide e o ramo ascendente da
mandíbula.
● Intracapsular: envolve a região da cabeça ou do côndilo que está dentro da cápsula articular;

● Extracapsular: aquelas que não envolvem.

Além disso, temos o que chamamos de:

● Fraturas condilares altas - porque envolve somente a cabeça, as vezes envolve a
camada capsular.
● Fraturas condilares baixas - que são aquelas que vão envolver mais a região de
ramo ou que vai se comunicar mais facilmente com a região de ângulo mandibular.

TIPOS DE FRATURAS EM RELAÇÃO À MANDÍBULA

É uma classificação que leva em consideração a presença de um traço em relação à mandíbula e a presença
do traço em relação à fossa articular.
● FRATURA SEM DESLOCAMENTO: Em relação à mandíbula é uma fratura
que realmente conseguimos visualizar um traço que é completo e que
comunica a cortical vestibular à cortical lingual. E percebemos que o longo eixo
da mandíbula coincide com o longo eixo da cabeça da mandíbula; então, isso
quer dizer que não houve mudança nesse eixo tanto do ponto de vista ântero-
posterior quanto do ponto de vista latero-lateral, ou seja, o que é esquerdo e
direito não se alterou.

● FRATURA DESVIADA: onde não há alteração do ponto de vista antero-posterior

mas quando eu vejo o longo eixo da mandíbula em relação com o longo eixo da
cabeça da mandíbula, ele já não coincide, já forma um ângulo ou um desvio. Na
imagem do slide, pode ser uma fratura incompleta (fraturou só a parte vestibular
mas a parte lingual só tem o traço mas não tem deslocamento). Então, o ântero-posterior tá ok, mas o
latero-lateral não, eu tenho uma deflexão, um desvio.

● DESLOCAMENTO ÂNTERO-POSTERIOR: o eixo da mandíbula, de certa

maneira, coincide com o eixo da cabeça da mandíbula, todavia eles não se
encontram mais, porque eu tenho uma alteração no sentido ântero-posterior.
Então, no sentido antero-posterior, eu tenho um deslocamento - embora no sentido
latero-lateral ele está ok, no sentido antero-posterior eu já tenho esse
deslocamento.
 ● FRATURA SEM CONTATO: Nem o eixo da cabeça da mandíbula nem o eixo da mandíbula se
encontram; Tenho alteração no sentido ântero-posterior e tenho desvio do lado direito/esquerdo na
parte transversal

● DESLOCAMENTO LATERAL OU MEDIAL: é interessante que ele já está

mostrando uma porção grande da mandíbula, mas isso pode ter associações com
porções menores e, consequentemente, com a atuações musculares diferentes -
já falei isso na outra aula, quando tem uma ação com deslocamento medial é o
pterigóideo lateral que atua e toda vez que a gente tem um deslocamento lateral
você vai ter o masseter atuando.

● Existem, também, essas fraturas só do polo medial e só fraturas do polo lateral.

Pergunta: Eu tenho o côndilo e aí, por exemplo, eu tenho uma fratura somente do polo
medial e, obviamente, esse polo medial vai se deslocar medial e anterior. Que tipo de complicação eu tenho de
uma fratura como essa? A paciente tinha 12 anos quando isso aconteceu, após acompanhamento, com 14 eu
fiz uma tomografia, o que eu devo esperar nessa fratura de acompanhamento? Resposta: Côndilo bífido.

Côndilo bífido é um problema de consolidação da cabeça da mandíbula em que ficam duas cabeças uma
dentro e outra fora da cápsula e, a depender se existiu uma ruptura da cápsula, que tipo de lesão você teve da
estrutura articular, você tem graus de intensidades diferentes desse côndilo bífido.

PERGUNTA: Os 2 vão ficar dentro ou vai ficar um dentro e um fora sem abrir a cápsula, sem
extravasar? Vai depender de alguns fatores como idade do paciente, geralmente o côndilo bífido é em
pacientes jovens- 8 ou 9 anos; vai depender que porção foi fraturada e a quantidade de fratura que aconteceu
naquela porção. Essa condição de côndilo bífido geralmente ocorre por um diagnóstico errado, ou seja,
paciente teve um trauma e não foi tratado de forma correta ai com o tempo desenvolve esse côndilo bífido.
Outra coisa que vai interferir é a questão do tratamento, se foi instituído tratamento ou não, se fez fisioterapia
ou não, e isso a longo prazo vai acontecer a anquilose da ATM.
ANQUILOSE: é a fusão do osso mandibular com a fossa temporal; uma união óssea ou uma união fibro-
óssea.
Nesse caso de côndilo bifido, por que anquilosou? por que você lesou a estrutura da cápsula articular

Pergunta do aluno: Dá para resolver com artroscopia/artrocentese? Dá para fazer artroscopia e limpar a
hemartose quando é diagnosticado nos estágios iniciais. É porque é o seguinte, o nome da doença aqui é uma
osteoartrite, e o final dela é uma anquilose, o seu último estágio é a anquilose do osso.
Então o que acontece é que o diagnóstico errado da fratura de côndilo pode favorecer que a osteoartrite se
instale, e o paciente a longo prazo venha a perder a articulação do lado acometido.

TIPO DE FRATURA EM RELAÇÃO À FOSSA ARTICULAR:

A relação não é mais com o longo eixo da mandíbula, e sim com a
fossa articular e toda extensão dela onde se sabe que os
movimentos acontecem de maneira diferente.
Existe o movimento de Rotação que é feito na cabeça da
mandíbula e existe o movimento de Translação que é feito em
relação à superfície da fossa articular.
 ● SEM DESLOCAMENTO: Existe a fratura, mas o eixo da fossa ele bate com a superfície mais superior e
posterior da cabeça da mandíbula, ambos estão alinhados. Os dois estão de maneira alinhada com o
longo eixo da fossa articular.
● DESLOCAMENTO (SEM SAÍDA): se respeita a fossa articular, não vai além, mas os eixos não são
mais coincidentes.
● DESLOCAMENTO (COM SAÍDA): não se respeita mais os limites da fossa, do tubérculo articular, no
caso aí, a eminência articular, existe uma avulsão. Não tem mais nada de estrutura capsular. Porque
imagine, para isso aqui deslocar o que aconteceu com região discal, com o disco, musculatura, então é
uma desarticulação da cabeça da mandíbula em relação à fossa articular.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIAIS DOS TIPO DE FRATURAS:

Precisa se atentar para:
1) Qual é o lado das manifestações
2) Qual é o lado da fratura
3) Altura facial posterior e a Linha média dos dentes

O QUE É COMUM A EFUSÃO/HEMARTROSE E A FRATURA UNILATERAL DESLOCADA:

O que é comum às duas: a linha média dos incisivos superiores não bate com a linha média dos incisivos
inferiores. Existe um deslocamento ou para um lado ou para outro dessa linha
média. Ou seja, em ambas as situações a linha média do paciente não bate.
Qual é o motivo do porque que isso está acontecendo? Tem que ver a altura
facial posterior, que é dada pelos côndilos mandibulares.
Com o paciente com a boca fechada, uma oclusão, quem vai garantir essa altura
é o contato entre os dentes. Então, o fato de o dente superior ao ocluir se
relacionar com o inferior, mais especificamente os molares, garante essa altura
facial posterior. Contudo, quando se abre a boca isso não faz mais sentido, pois
quem garante agora é a região do côndilo mandibular.
O que precisa ver da altura facial posterior:
● é se ela está aumentada

● ou se existe uma redução.

EFUSÃO/HEMARTROSE
A gente vai ver que se eu tive o trauma do lado direito, tenho o deslocamento da linha média para o lado
esquerdo. A razão disso é o aumento da altura facial posterior. Essa situação clínica culmina no desvio da
linha e numa possível mordida aberta, no lado do trauma, eu estou diante de uma Hemartrose. Porque a única
maneira de justificar é que encheu de sangue a articulação, ela foi forçada no sentido caudal, sentido inferior e
por isso aumentou a altura facial posterior do paciente. Ao fazer isso, sem acontecer nada do lado esquerdo
(outro lado), gera uma assimetria, que é o fato das linhas não se baterem e terem o
deslocamento.
Trauma é do lado direito, a linha média foi para o lado oposto.

FRATURA UNILATERAL DESLOCADA

Quando tenho uma fratura, tenho um encurtamento ou redução da altura facial
posterior, e quando se tem essa condição, a linha média se desloca para o mesmo
lado em que eu tive a fratura.
Olho isso (região de contato dos incisivos), para saber se alguma coisa não está
batendo. O motivo disso, é olhar a altura facial posterior e se ela aumentou ou
diminuiu, e se é do mesmo lado ou do lado contrário em que aconteceu o trauma.
FRATURA BILATERAL DESLOCADA X LUXAÇÃO BILATERAL
FRATURA BILATERAL DESLOCADA:
Em uma fratura em graus diferentes sempre vai ocorrer
uma redução. Com essa redução, a gente vai ter uma
rotação da mandíbula, porque isso vai subir, e a
região de sínfise mandibular vai descer. quando ela
fizer isso vai gerar uma mordida aberta anterior. O
paciente tem trauma do dois lado, não é mais de um só.
A gente ver uma redução da altura facial posterior,
com a presença de mordida aberta na região anterior,
e um contato prematuro na região mandibular
posterior, pelo fato de que a mandíbula rodou no
sentido horário.

LUXAÇÃO BILATERAL:
a gente não tem mais a redução, temos o oposto, temos um aumento devido a luxação do côndilo, ou seja,
o côndilo passou o limite da eminência articular e caiu na fossa infratemporal. Então eu vou ter uma mordida
aberta, contudo, o diagnóstico diferencial vai ser na região posterior por não ter mais o contato
prematuro, na verdade se tem uma mordida aberta total (na frente e atrás).

DIAGNOSTICOS DE CASOS CLÍNICOS

Nas fraturas de mandíbula nós

temos mais edema do que
qualquer outra coisa. Muito comum
também ferimentos pérfuro-
cortantes como o apresentado na
imagem. Temos aqui também uma
exposição de fundo de sulco
vestibular (imagem 2), que podem se ligar a um trauma de mandíbula.

Já aqui nós temos uma fratura alvéolo-dentária com uma avulsão do

elemento 21 e uma interrupção do perímetro do arco mandibular
(devido à fratura). Aqui tem uma fratura de ângulo de um lado, lá
trás, e essa parte que da mandíbula que subiu é uma fratura de
parassínfise. A gente chama essa situação de desoclusão ou
maloculsão traumática, que é caracterizada pelo contato
prematuro de toda a região posterior da mandíbula devido à
fratura.

As 8 chaves de oclusão foi definida por Andrews e ele levou em consideração os molares e os caninos, assim
existem padrões para oclusão, onde a classe I é padrão normal – paciente ortognatico que está tudo certo.
Classe II e Classe III que apresenta seu perfil aquém ou além.

Na imagem da direita não temos uma fratura alvéolo-dentária, pois esse traço de fratura corre de cima a baixo
(se esse traço estivesse só na região alveolodentária, ai sim seria alvéolo-dentária), mas como ele corre da
região dos dentes até a base da mandíbula, temos uma fratura de mandíbula. E aí temos uma série de
manifestações: alteração na curva de spee, contato prematuro, mobilidade, crepitação (manifestação clínica da
mobilidade), diastema traumático, sangramento intrasucular etc.

Já nesse caso temos um intenso sangramento intrasucular e uma altura

elevada do último molar (essa altura maior chamamos de desoclusão),
além de uma intensa mobilidade da região. Muitas vezes pode confundir
com um capuz inflamado. O diagnostico diferencial disso ai se dar pela
altura onde os demais molares vão se encontrar em uma determinada
altura enquanto esse molar em questão vai tá maior que os demais
molares, a esse fato chamamos de desoclusão ou maloclusão
traumática.

Aqui nesse caso temos a presença de um enorme hematoma no soalho

de boca, que é outro sinal muito importante de uma fratura de mandíbula
(patogomônico). Esse hematoma só não diz que tipo de fratura é (se é
completa, incompleta etc), mas indica que existe uma fratura. Esse
vermelho aí no meio é sangue acumulado no assoalho da boca, que
acaba jogando a língua do paciente para cima e pra trás, obstruindo sua
via aérea. Esse é um tipo hematoma foi oriundo de fratura de sínfise mandibular.

Mostra um desvio da linha media entre os dentes. Aqui é interessante pra gente
diferenciar se é fratura ou hemartrose. Nesse caso nós temos realmente uma
fratura, já que temos um trauma do lado esquerdo e o desvio da linha média
também do lado esquerdo. Mas se o trauma fosse direito e o desvio fosse para
o outro lado, teríamos uma hemartrose, pois ela sempre será do lado oposto nos
casos de hemartrose.

Aqui mais um caso, em que temos uma desoclusão, de interrupção do arco mandibular,
de inversão da curva de spee, de exposição completa do osso já depois de um tempo que ocorreu o trauma.

Aqui há um outro caso de desoclusão clássica, Ai temos uma fratura de corpo ou

ângulo mandibular, só consegue fazer a diferenciação pela radiografia para
verificar o trajeto dessa fratura, se está sendo reto ai seria de corpo ou obliquo se
estiver correndo para trás é ângulo. Presença de hematoma e sangramento. Algo
interessante de se notar é o deslocamento do fragmento traumático pra cima e
para medial, e aí podemos notar claramente a atuação dos músculos pterigóideo
medial associado ao milo-hióideo. Lembrando que o músculo que leva para cima
e medial é o pterigoideo medial. Quando movimenta só para dentro temos ação
só do milo-hiode.

Esse caso ai parece muito ter ocorrido uma avulsão dental, mas na verdade
isso ai é um gap, onde se encontra todos os dentes incisivos, então o espaço
foi pela fratura.
Aqui podemos observar: presença de mordida aberta anterior; evidência de trauma de mento, com ferimento na
região tanto de fundo de sulco mentual como no próprio mento;
encurtamento da altura facial posterior. Além disso,
observamos que a mandíbula rodou para trás e a presença do
edema na região temporomandibular do lado esquerdo e
edema do lado direito. Portanto, com essa movimentação da
mandibula a altura diminuiu e a projeção também diminui,
podemos concluir que ele tem uma fratura bilateral de côndilo.
Se a imagem conseguisse mostrar os molares desse paciente
ia conseguir ver um contato prematuro entre eles por causa da
mordida aberta.

DIAGNÓSTICO POR IMAGENS

Aqui já partimos para o diagnóstico por imagens, e aí observados
do lado esquerdo uma fratura com desoclusão (37 mais alto que o
36). Aqui na segunda imagem observamos fraturas de côndilo
numa incidência de Towne.
Aqui há uma fratura de ângulo com a presença de um dente na
área de fratura. Esse dente que está na região da fratura de
ângulo, se estiver fraturado, a gente remove, se não tiver,
deixamos. Quanto ao momento de retirá-lo, vale ficar atento a um
detalhe: às vezes esse dente é a chave de oclusão do
paciente, e aí, muitas vezes, deixamos o dente lá, tratamos a
fratura, fixamos, e só depois abrimos o bloqueio e
removemos o dente. Porém, se o dente fraturou e cada
pedaço de coroa e raiz estiver em um fragmento e o outro
pedaço da fratura estiver no osso, aí temos que tirar o dente
primeiro para depois tratarmos a fratura, mas se o dente está
tudo incluído em um dos cotos da fratura, dá pra usar o dente
para fixar e só depois retiramos.

Aqui mostrando uma fratura com projétil de arma de fogo,

Aqui uma tomografia computadorizada em que observamos uma fratura de

parassínfise e uma fratura de corpo mandibular.
Aqui observamos uma fratura de parassínfise, associada a uma fratura de maxila e uma fratura baixa de
côndilo mandibular (envolvendo a sigmóide e o ramo).