FRATURAS FACIAIS E CLASSIFICAÇÕES

O tipo e a extensão de uma fratura de face dependem de vários

fatores como a anatomia da região fraturada, o tamanho, forma, localização e
densidade das estruturas ósseas envolvidas, a direção e a força do impacto que gerou
a fratura e a relação dos ossos com outras estruturas e cavidades. Todos esses
fatores são de extrema importância ao se estudar as fraturas faciais e suas formas de
tratamento.

Classificação das Fraturas Faciais:

Segundo Roberto Prado em seu livro “Cirurgia Bucomaxilofacial:
Diagnóstico e Tratamento”, nós podemos classificar as fraturas
faciais/bucomaxilofaciais de diferentes formas, entre elas: de acordo com o tipo de
agente etiológico e sua ação, quanto ao traço da fratura, sua amplitude, a anatomia
da região acometida e a modalidade terapêutica a ser empregada. Veremos cada uma
delas nos tópicos a seguir.

Quanto ao tipo de agente etiológico:

De acordo com esse tipo de classificação, as fraturas podem
ser típicas ou atípicas. As fraturas típicas seriam aquelas que vemos em situações
comuns, como acidentes, agressões físicas, acidentes de trânsito, acidentes de
trabalho, acidentes durante a prática de esportes, quedas e fraturas patológicas. Já
as fraturas atípicas, são as produzidas por armas de fogo, em que além da
descontinuidade óssea, ou seja, da fratura, pode haver, ainda, lesões na pele, perda
de substância dos tecidos moles e duros.

Quanto à ação do agente etiológico:

De acordo com esse tipo de classificação, as fraturas podem ser
fraturas de ação direta, indireta ou por contragolpe. As fraturas diretas são aquelas
em que a descontinuidade óssea ocorre exatamente no local que ocorreu o
trauma. As indiretas são aquelas em que a fratura ocorre um pouco distante do
trauma (exemplo: fratura de arco zigomático ocasionada por um impacto no corpo do
osso zigomático). Por último, as fraturas por contragolpe são aquelas em que a
descontinuidade óssea ocorre na região oposta à ação do agente etiológico. Pode
parecer um pouco confuso, mas facilita se pensarmos que um golpe na região
de corpo de mandíbula no lado direito, pode acabar ocasionando uma fratura na
região de côndilo do lado esquerdo.

Quanto ao traço da fratura:

De acordo com esse tipo de classificação, as fraturas podem
ser simples, duplas e cominutivas. As fraturas são simples quando apresentam um
único traço no local onde ocorreu a sua descontinuidade; elas são duplas
quando existem dois traços; e são cominutivas, quando é composta por vários traços,
com vários fragmentos.

Nesse tipo de classificação, devemos avaliar, ainda, os tecidos

vizinhos. As fraturas em que os tecidos vizinhos continuam intactos, podem
ser chamadas de simples, mesmo se houver mais de um traço. Podemos ter,
também, uma fratura cominutiva simples, ou seja, que apresenta múltiplos
fragmentos, porém eles não estão expostos aos tecidos vizinhos.
Já se as fraturas ficam expostas ao ar exterior da pele ou mucosas,
ela é considerada composta. Dessa forma, todas as fraturas que ocorrem em área
dentada, é considerada composta.

Quanto à amplitude:
De acordo com esse tipo de classificação, as fraturas podem
ser parciais, completas e incompletas. As fraturas parciais são aquelas
que compreendem apenas uma porção do osso. Uma fratura do tipo parcial é aquela
que ocorre apenas na porção basilar de um osso ou exclusivamente na
região dentoalveolar. A fratura completa, essa atinge toda a extensão do osso,
enquanto a fratura incompleta ocorre em apenas uma face do osso, sem que haja a
separação dos fragmentos. Um exemplo de fratura incompleta é a fratura em galho
de árvore, em que apenas um lado do osso se quebra. Ela é bastante comum na
região de côndilo de crianças.

Quanto à região acometida:

De acordo com esse tipo de classificação, as fraturas são separadas entre a mandíbula
e os demais ossos pertencentes ao esqueleto fixo da face, e aqui daremos um foco
maior às fraturas do complexo zigomático citando àquelas que envolvam parte desse
complexo, como a fratura transversal Le Fort III, que envolve a sutura
zigomaticofrontal.

Knight e North, em 1961, classificaram as fraturas do complexo

zigomático em 6 diferentes grupos. A classificação foi feita de acordo com a direção
do deslocamento visto em radiografias do tipo Water, que nos permite uma melhor
análise do terço médio da face. Os 6 grupos foram nomeados com números romanos
de 1 a 6. Eles são descritos da seguinte forma:

1. Grupo I - São aqueles em que radiograficamente existia fratura,

entretanto, clinicamente, não havia evidência clínica de deslocamento ou este não era
significativo.

2. Grupo II - São aquelas fraturas causadas por um golpe direto sobre

o arco zigomático. Neste caso, o arco zigomático é dobrado para dentro, resultando
em uma deformidade de ângulo bem típica. Três linhas de fratura podem ser
observadas, uma linha bem no meio do arco zigomático e outras duas, uma em cada
lado do arco, resultando em dois fragmentos. Nesse grupo, as fraturas envolvem
apenas o arco zigomático.

3. Grupo III - São aqueles casos em que é o corpo do zigoma que se

encontra fraturado e deslocado para dentro do antro, para trás e para baixo. Acaba
ocorrendo um aplainamento da região e podemos palpar um degrau na
região infraorbital. Ocorre um deslocamento da sutura frontozigomática, mas o corpo
do zigoma não apresenta rotação.

4. Grupo IV - Nesse grupo de fraturas, o corpo do zigoma é fraturado

e se encontra deslocado para trás, para dentro e para baixo. Assim, quando o paciente
é observado de frente, em uma vista frontal, o seu corpo apresenta uma rotação
medial. Esta rotação também pode ocorrer para fora da proeminência zigomática ou
para dentro da sutura frontozigomática. De qualquer modo, nos dois casos, a
margem infraorbital estará deslocada para baixo.

5. Grupo V – Esse é o grupo em que a fratura ocorre no corpo do

zigoma e ele se encontra rodado lateralmente, além de ser impelido para dentro e
para trás. Esse grupo ainda pode ser subdividido em A e B. O grupo V tipo A é aquele
que apresenta um deslocamento para dentro da proeminência zigomática e para cima
da margem infraorbital, enquanto o grupo V tipo B é aquele em que ocorre um
deslocamento para dentro da proeminência zigomática e para fora da
sutura frontozigomática.

6. Grupo VI – Esse é o grupo onde estão inclusas as fraturas

complexas do complexo zigomático. Nessas fraturas, existem linhas adicionais no
segmento principal. Pequenos fragmentos no local da fratura não são considerados
neste grupo.
Existe ainda uma classificação mais recente das fraturas do complexo
zigomático, a classificação de Manson et al, de 1990. Essa classificação é baseada
no padrão de segmentação e deslocamento da fratura.
Uma última classificação que vemos no livro do Prado é a de 1992,
feita por Zingg et al. Eles classificaram as fraturas em 5 grupos: A1 (fratura isolada do
arco zigomático); A2 (fratura isolada de órbita lateral); A3 (fratura isolada de rebordo
alveolar); B (fratura zigomática de monofragmento) e C
(fratura zigomática de multifragmentos).

Quanto à terapêutica:
As fraturas foram classificadas quanto à sua terapêutica por Kazanjian e Converse,
que tentaram estabelecer uma relação entre o tipo de fratura e a seleção do método e
conduta terapêutica. Eles
também levaram em conta a presença de elementos dentários em condições de
aproveitamento e dividiram as fraturas em 3 classes, I, II e III.
As fraturas de classe I são aquelas em que o paciente que sofreu o
trauma apresenta elementos dentários em ambos os lados da fratura. Nesse tipo de
fratura, o método terapêutico escolhido é o fechado, através de redução da fratura
sem incisão em pele ou mucosa
e odontossíntese, caso não haja fatores complicadores, como tempo longo de fratura
e deslocamento grave de segmentos fraturados.
As fraturas de classe II são àquelas que apresentam dentes em
condições de aproveitamento somente em um lado do traço de fratura e o método
indicado, seria o aberto.
Por fim, as fraturas chamadas de classe III, são àquelas em que
os pacientes traumatizados não apresentam dentes em ambos os lados do traço da
fratura. A conduta para essas fraturas é a cirurgia com dispositivos
que promovam fixação rígida dos fragmentos.