Helena Victória

219-A Aulas LiTRE

Queimaduras

I. Pele:
Pele: Lesões levam a alterações llocais
ocais que facilitam a
perda de calor,
calor a perda de água e mudanças em
» Características: funções interativas-
interativas-chave
Maior órgão do corpo Toque
Funções essenciais: Aparência
Regulação térmica
Prevenção da perda de líquidos » Agentes:
Barreira hermética contra infecção Químicos
Receptores sensoriais que fornecem informações Térmicos
sobre o ambiente Elétricos

» Camadas da pele: Obs: No Brasil a maioria das queimaduras é de natureza

térmica,
térmica devido à acidentes domésticos em crianças <5
Epiderme + derme anos

Epiderme = camadas córnea, granulosa, espinhosa e Dano celular:

basal
Derme = camadas papilar e reticular
Abaixo da derme fica a hipoderme = camada de
gordura subcutânea
» Variações:
Tempo = período de exposição ao agente causador
da queimadura
Temperatura do agente externo
Espessura da pele = tem espessuras diferentes em
diferentes regiões do corpo
Epiderme = 0,04mm nas pálpebras e 1,4mm nas
mãos
Derme = 0,3mm nas pálpebras e 4mm nas costas
Um mesmo agente pode ocasionar danos diferentes
em diferentes regiões do corpo
Varia com a idade também

Classificação:
II. Queimadura:
Queimadura:
» Primeiro grau:
» Definição: Acomete a epiderme
Lesão de tecidos orgânicos com destruição do Evolução de 2-5 dias = gera descamação
revestimento epitelial a partir de um agente Não produz cicatrizes
externo Ex: queimadura solar
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» Quarto grau:
Acomete músculos, tendões e ossos
Carbonização
Costuma levar ao óbito

» Segundo grau:
Acomete a derme
Apresenta bolhas
Evolui para uma reepitalização a partir dos anexos
dérmicos (folículo piloso, glândulas sudoríparas e
sebáceas)
Pode ser: » Resumo:
Superficial = mais avermelhada e extremamente
dolorosa
Profunda = não é dolorosa pois acomete
terminações nervosas (aspecto mais endurecido,
como um couro, e pálido)
Resolução de 15-
15-20 dias após o trauma

» Terceiro grau:
Acomete todas as camadas da pele até o tecido
subcutâneo Zonas de acometimento celular da queimadura:
Queimadura dura e rígida (carapaça
carapaça)
carapaça
Não é dolorosa = acomete todos os anexos e » Zona de coagulação:
terminações nervosas Coagulação e desnaturação das PTNs
Não cicatrizam sozinhas = necessitam de Zona central = onde há o maior dano
intervenção cirúrgica (desbridamento e enxertia)
» Zona de estase:
Diminuição da perfusão celular
De acordo com o tto, pode evoluir para zona de
coagulação (piora
piora)
piora ou zona de hiperemia (melhora
melhora)
melhora

» Zona de hiperemia:
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Perfusão aumentada = vasodilatação » Alterações hemodinâmicas:

Aumento da permeabilidade vascular = edema
Aumento da temperatura = desnaturação de PTNs
Exposição de colágeno = estimula a liberação de
substâncias vasoativas como resposta aguda ao
trauma
Edema = padrão bifásico (aumento imediato na 1°
hora + aumento progressivo em 12h-24h com um
pico por volta de 8h)
» Objetivo do tratamento:
Manter a perfusão tecidual = reverter quadro para
uma zona de hiperemia
Profundidade final de dano celular será definida
após 48-
48-72h de tratamento
Por essa razão, tto inicial é tão relevante

Alterações sistêmicas:
Obs: suspeita de queimadura das vias aéreas
» Resposta inflamatória: Se paciente estiver falando bem deve ser feita a
Liberação de citocinas e mediadores inflamatórios = entubação precoce = efeito bifásico do edema
repercussão sistêmica Depois que estiver com edema não será mais
Alterações na microcirculação possível entubar paciente
Alterações cardiovasculares (depressão devido ao
fator de necrose tumoral - FNT)
FNT
Alterações nos grandes vasos = aumento da RVP
Alterações no pulmão = aumento da resistência
vascular pulmonar
Descompensação:
Choque do queimado
Alterações cardiovasculares agravam a resposta
inflamatória = ciclo vicioso que pode levar a uma
disfunção orgânica geral no queimado Paciente tende a desidratação (perda de líquidos) =
favorece a evolução para choque

» Objetivos do tratamento:
Restaurar volume intravascular
Preservar a perfusão tecidual para minimizar a
isquemia do tecido
Foco na zona de estase
Hidratação
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Reposição = Fórmula de Parkland > 4xPx%SCQ Controle estrito da glicose = 80-110mg/ dL

4 x peso x % superfície corporal queimada (redução de infecções e mortalidade)
1/2 nas primeiras 8h do trauma (e não a partir do Via oral com suplementação por TGI
momento em que ele chega na emergência) Mantém a integridade
dade da mucosa gastrointestinal
1/2 nas 16h seguintes Manutenção da circulação TGI
Ex: queimou-se as 15h e chegou à emergência às Previne isquemia
isquemia e úlceras + reperfusão do TGI
17h = vai precisar fazer 1/2 do volume em 6h Fórmulas de reposição x avaliação individualizada do
Titulação por débito urinário e PAM (pressão paciente
arterial média) = monitorar resposta à hidratação Uso do propanolol (beta-bloqueadores)
(beta = reduzir FC
Restauração do volume sanguíneo = 24-
24-36h em 20% > redução da termogênese e do
hipermetabolismo
Metabolismo / nutrição:
nutrição:
Superfície corpórea queimada
queimada (%SCQ):
(%SCQ):
» Hipermetabolismo:
Resultado da resposta aguda ao trauma » Regra dos 9:
Aumento de catecolaminas, glucagon, cortisol.. Prática
Redução da insulina Muito usada na emergência
Perda de massa magra em decorrência da
alteração hormonal
Organismo está demandando mais nutrientes
Foco na nutrição do paciente
Redução da imunidade do mesmo = maior tendência
a evoluir para sepse

Obs: regra dos 9 para crianças

Cabeça da criança é o dobro da do adulto (18%)
Pernas = 14% cada uma

» Nutrição:
Reposição proteica = 1,5-3g
3g de PTN / Kg/ dia
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» Tabela de Lund-Browder: III.III. Resposta ao trauma:

trauma:
Mais específica
Dividida por faixa-etária = mais específico para uso » Depende de:
em crianças Área queimada
Composição física do paciente (ex: comorbidades/
integridade corporal)
Idade do paciente
Resposta pessoal à lesões pré programada
geneticamente

» Abordagem:
Deve ser individualizada

» Mão do paciente:
Palma da mão do paciente = 1% de superfície
Calcular a proporção

» Grande queimado:
Pacientes com maiores riscos (mais graves) Obs: Não utilizar nenhum tipo de produto aleatório na
Acometimento de maior superfície corporal queimadura antes de procurar o socorro
Devem ser encaminhados para centros específicos Ex: creme dental, manteiga, açúcar , óleo..
de tto para queimados (CTQs
CTQs)
CTQs Risco de piorar a lesão
Crianças tem tolerância menor (menor percentual
já é indicação) » Abordagem inicial:
Queimaduras de 2° grau em regiões nobres / de Afastar paciente do agente nocivo
dobra já são indicação para CTQs (na foto está 3°) ABCDE da vida
Mais chance de evoluir para perda da função caso A = airways
não sejam tratadas adequadamente B = breathing
C = circulation
D = disability
E = exposure
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Enxertia:

» Autoenxerto
Quando vem da pele do próprio paciente
Área doadora deve ser o mais escondida possível
(vai cicatrizar por 2° intenção = deixa cicatriz)
Superfícies mais planas favores a retirada do
enxerto
Couro cabeludo é uma excelente área doadora (não
causa alopécia) e pode ser usado repetidas vezes
Pode ser retirada por dermátomo ou manualmente
Quantificação das SCQ % por faca de Blair
Hidratação conforme fórmulas pré-estabelecidas
Fórmula de Parkland
Analgesia (venoso)
Não tem problema o acesso ser na área queimada
Não deve ser subcutânea = pode causar toxicidade
Desbridamento da ferida = retirar o tecido
necrótico, contaminação grosseira perpetua fase
inflamatória da cicatrização = cicatrização errônea
Cicatriz hipertrófica e queloide
Agente tópico = Sulfadiazina de prata 1%
» Homoenxertia
Troca de curativos entre 12h-24h-48h
Quando vem do banco de pele (doadores da mesma
espécie)
» Excisão do tecido queimado:
Cadáveres
3° / 2° grau profundas podem piorar
Abdominoplastia
progressivamente ou infeccionar
Tecido deve ser conservado com glicerol 85% ou
Deve ser feita a remoção do tecido queimado até a
criopreservação
visualização de tecido viável (ver sangramento)
VANTAGENS:
Excisão deve ser feita em etapas de 10-15% SC
Alivia a dor = cobre e protege de estímulos
Evitar descompensação já que pacientes sangram
dolorosos (vento, tato etc)
muito
Funciona como um curativo biológico
Requer cobertura com enxerto
Barreira contra infecção = oclui ferida
Reduz perda e H20 e eletrólitos
» Curativo com pressão negativa:
Intensifica a produção de tecido de granulação
Limita a conversão de zonas de estase em zona de
Estimula a epitelização e cicatrização
isquemia
Não fica aderido = após finalização do processo de
Transforma zona de estase em zona de hiperemia
cicatrização, ele cai sozinho
Remoção do fluido edematoso
Reduz risco de agravamento da lesão
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» Heteroenxerto: limitar espaço para transição das estruturas ali

Enxerto de pele de outros animais:
animais presentes
Pele de porco Edema / queimaduras circulares = pressão elevada
Pele de rã do tecido dentro de um compartimento leva a
Pele de tilápia = estudo brasileiro redução do fluxo sanguíneo (isqu isquemia
isquemia)
emia e morte
Possui as mesmas vantagens do homoenxerto celular
Síndrome compartimental abdominal:
abdominal
P.A. intrabdominal > 20mmHg + disfunção do órgão =
má perfusão cardíaca, insuficiência renal, isquemia
intestinal, restrição pulmonar
Altas taxas de mortalidade
Tratamento agressivo

» Formação de escaras:
Queimadura enrijece = forma um couro
Pode impedir expansão torácica na respiração, por
exemplo
Complicações: Indicação de escarotomia

» Perda do enxerto cutâneo

Precisa ser nutrido
Complicação operatória mais comum:
comum
Hematomas
Infecção
Cisalhamento do enxerto

» Trombose venosa profunda:

» Sinais de infecção da ferida:
Tríade de Virchow
Hipertermia mantida ou hipotermia
Lesão endotelial
Insuficiência renal progressiva
Estase venosa
Deteriorização do estado mental
Hipercoagulabilidade
Aumento do peso por agravamento do edema
Incidência = 1-23%
Redução inexplicável de PO2 ou acidose metabólica
Quimioprofilaxia recomendada
Odor na ferida
Piora da dor local
» Infecções:
Leucocitose > 20000³ ou leucopenia = sinais de
Complicam muito com pneumonia
sepse
Risco de sepse
Leucopenia transitória
» Síndrome compartimental:
Redução do uso de neutrófilos
Fáscias são tecido inelástico = se líquido começa a
Uso de sulfadizina de prata
extravazar demais (músculo fica edemaciado),
edemaciado vai
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» Complicações gastrointestinais: Reconstrução de pavilhão auricular

Alterações na motilidade Uso de expansores teciduais
Fluxo vai estar mais direcionado aos órgãos nobres
Doenças da mucosa associadas ao estresse =
Gastrite erosiva aguda (defeito na barreira mucosa
perde proteção ao ácido)
Úlcera de curling
Pode ocorrer após 24h a admissão na UTI
Gastrite e erosão em até 78% das EDA
Sangramento importante em 1-6% dos pacientes

» Hipotermia:
Paciente perde temperatura para meio ambiente =
perda da pele (proteção)

IV.
IV. Tratamento tardio :

» Cuidados pós-trauma (sequelas):

Em pacientes que não receberam tto adequado ou
foram muito acometidos
Zetaplastia = cirurgia plástica
Incisões prolongadas em "Z"

Correção de microstomia
Queimadura oral