QUEIMADOS

Na sua maioria, 55% são causadas lesão. São nas lesões >30% de área corporal
por chamas, em segundo lugar as que existe presença massiva
escaldaduras com 40%. Mas em crianças, de citocinas e mediadores inflamatórios na
esses índices se invertem, pois de 1-5 anos circulação.
é mais comum as de escaldaduras. A resposta cardiovascular precoce é
Queimaduras intencionais podem ser observada como redução no débito cardíaco
percebidas pelo padrão de bordas bem e elevação na resistência vascular
definidas e o seu local. As acidentais, como periférica. Mas após reposição volêmica o
derramamento de líquido quente acometem débito cardíaco aumenta a níveis maiores
mais cabeça e tronco e depois palma da mão que o normal, pelo estado hiperdinâmico.
e pé. Repercussões no TGI são observadas
devido a diminuição do fluxo sanguíneo
FISIOPATOLOGIA
mesentérico, levando a diminuição da
Importante salientar que na mucosa intestinal e extravasamento capilar
fitopatologia da queimadura, ocorre a perca após a queimadura.
de líquido para o terceiro espaço, devido a Repercussões pulmonares ocorrem
capilaridade e desequilíbrio hidrostático e com aumento da FR e volume corrente após
oncótico. Em grandes queimados, temos a reanimação. Assim teremos um pct com
grande perca de fluidos, eletrólitos e aumento das incursões respiratórias por
proteína. Levando a edemas maciços e minuto.
diminuição da perfusão de órgão-alvo e
ANATOMIA DA PELE
depressão de sistema cardiovascular.
As respostas inflamatórias locais e A pele é composta por 2 camadas:
sistêmicas levam a um choque por  Epiderme: derivada do ectoderma,
queimadura, um choque distributivo + tem capacidade regenerativa e está
hipovolêmico. Lesão térmica no tecido, leva conectada a derme pela zona de
a alteração na circulação microvascular, membrana basal.
levando a hiperemia, edema, vazamento  Derme: derivada mesoderma e ainda é
capilar. Por isso que a reposição volêmica é subdividida em DERME PAPILAR e
tão importante nos primeiros cuidados, pois DERME RETICULAR. A papilar é
seu objetivo é restaurar o volume bioativa, onde as queimaduras
intravascular e apoiar o pct durante a superficiais regeneram sem cicatriz e
hipovolemia pós-queimadura. mais rapidamente.
As lesões por queimadura O tecido subcutâneo ou hipoderme é
desencadeiam uma resposta composto principalmente por tecido
hipermetabolica drástica, levada pelo adiposo.
aumento das catecolaminas séricas após a
 inflamação. O objetivo da reposição
volêmica é a preservação dessa área
para diminuir procedimentos da pele
do pct.

CARACTERÍSTICA DA QUEIMADURA

CLASSIFICAÇÃO DA QUEIMADURA

 QUEIMADURA SUPERFICIAL (1º

GRAU)

Lesões térmicas levam a formação de

uma zona lesionada de 3 camadas quando
são do tipo de espessura total. No centro
temos necrose tecidual e conforme se
distancia, menores os comprometimentos.
A profundidade depende do grau de
exposição do calor. Queimadura superficiais acometem a
Essas lesões podem ainda ser do tipo epiderme (primeira camada da pele), são
imediata ou tardia. As imediatas são vermelhas e dolorosas. Podem chegar até a
durante a exposição. Já a tardia é derme papilar e não formam bolhas.
consequência de uma reanimação ruim, Sob pressão, ficam pálidas e o fluxo
dessecação, edema e infecção da ferida. sanguíneo aumenta em comparação com a
Nas espessuras totais, as 3 zonas de pele normal. Costumam sarar 2-3 semanas
lesão se apresentam: sem cicatriz. Importante lembrar que não
 Zona de coagulação, onde temos o são incluídas no cálculo de superfície
maior dano tecidual, normalmente está corporal queimada.
necrosado e não pode ser reparado.
 Zona de estase, logo após a zona de  QUEIMADURA DE ESPESSURA
coagulação, pode ter presença de PARCIAL (2º GRAU)
células inviáveis ou inviáveis. Possui
fluxo sanguíneo. A ressuscitação
volêmica previne vasoconstrição.
 Zona de Hiperemia, as suas lesões
são mínimas, com aumento de fluxo
sanguíneo secundário causado pela
 São as que penetram profundamente
levando a completar destruição de
Acometem a epiderme e porão
epiderme e derme. Tem a aparência de
variada da derme subjacente. Podemos
couro, por ser espessa, seca e branca,
ainda classificar a queimadura parcial como
chamada de escara. Nos casos graves,
SUPERFICIAL ou PROFUNDA.
podemos ver a pele carbonizada com
Nessas queimaduras temos a
coagulação aparente, ou trombose visível.
presença de bolhas ou a superfície fica sem
Por ter queimado os nervos, a escara é
pelos e com aspecto brilhante ou úmida.
indolor. Por isso toda queimadura que não
Queimaduras dérmicas superficiais
seja de espessura total causa dor ao pct.
vão até a derme papilar. Ficando pálidas sob
Importante que a escara é rígida e
pressão e o fluxo sanguíneo para a derme
em casos de queimaduras circunferenciais,
aumenta. São dolorosas e curam em 3
podem ter repercussões pela
semanas.
inelasticidade:
Queimadura profunda de espessura
 Tórax: Impedem movimento de
parcial gera maior destruição da camada
ventilação;
dérmica. Quando o pct sente o toque
 Extremidades: causam edema e
direto, é um indicativo de queimadura
síndrome compartimental.
profunda de espessura parcial. Essas não
cicatrizam em 3 semanas e precisam de
 QUEIMADURA SUBDÉRMICA (4º
excisão e enxerto.
GRAU)
As bolhas precisam ser removidas
profissionalmente. São desbridadas, limpas
e com curativo antimicrobiano, pois a bolha
intacta evita a aplicação de medicamentos
tópico diretamente na lesão, atrapalhando o
tratamento.

 QUEIMADURA DE ESPESSURA
TOTAL (3º GRAU)

Além de atingirem todas as camadas

da pele, acomete gordura, musculo, ossos e
até órgãos internos. São debilitantes e
desfigurantes.
 ATENDIMENTO PRIMÁRIO AO  AIR WAY
QUEIMADO Lesões térmicas são causadas após
exposição a chamas, desencadeando edema
Assim como em acidentes, o local
de via aérea que gera inchaço progressivo.
deve estar seguro e o processo que gerou a
Portanto esse é a maior preocupação com
queimadura interrompido ou afastado,
pct com sinais de lesão térmica.
daremos então início ao XABCDE. A
Deve ser ofertado O2 100% úmido a
primeira consideração é que ferimentos de
todos os pct sem dificuldade respiratório.
queimadura raramente são fatais de
Inspecionar:
imediato, devemos então garantir que o
 Presença de elevação torácica;
paciente não tenha nenhum outro trauma
 Queimaduras circunferenciais em
mecânico associado.
tronco;
 Ventilação adequada.
 X HEMORRAGIA
A IOT é considerada em pct com
Em tentativas do pct escapar das
dificuldade respiratória aguda ou na
queimaduras podem ocorrer traumas, como
presença de queimaduras em face e
pular de janelas ou apartamentos, objetos
pescoço, vamos buscar sinais de obstrução
que caíram em cima ou destroços. Devemos
da via aérea por:
então ficar atentos ao:
 Estridor;
 Reconhecer corretamente lesões
 Rouquidão intensa;
térmicas em vias aéreas;
 Sialorreia (salivação excessiva);
 Garantir a via aérea precocemente;
 Chamuscamento de barba, bigode,
 Uso de via aérea ao menor sinal.
pelos nasais.
 BREATHING
Observar se costelas fraturadas
podem estar interferindo na respiração,
presença de pneumotórax, ferimentos
torácicos aberto ou fechados. Da mesma
forma que queimaduras circunferenciais em
tórax podem diminuir a capacidade
respiratória do pct. Nesta etapa pode ser
necessário realizar escarotomia, para isso
observar dificuldade com a ventilação do
AMBU ou aumento de pressão ventilatória
no ventilador.
A escarotomia é um procedimento no
qual é realizado uma incisão pela escara
endurecida da queimadura, permitindo a
expansão e movimento torácico do pct.
  CIRCULAÇÃO
Vamos avaliar a PA, queimaduras
circunferenciais, perfusão capilar,
coloração da pele (palidez), oximetria
capilar, estabelecer 2 acessos periféricos
venosos e calibrosos.
Importante observar queimaduras
circunferenciais pois elas podem gerar
garroteamento em MM distais.  EXPOSIÇÃO
Os cateteres intravenosos de grande No final da avaliação primaria, vamos
calibre devem ser feitos para reanimação remover todas as roupas e acessórios do
em pct com queimaduras com envolvam mais pct. Atenção para joias pois podem
de 20% de área corporal queimada. continuar emitindo calor e piorar a lesão,
em caso de edema, roupas podem além de
 DISABILITY reter calor residual, podem garrotear
A principal fonte de incapacitação membros edemaciados, sem contar
dos pct queimados são toxinas inaladas, queimadura química que a roupa pode reter
como monóxido de carbono e gás cianeto o agente agressivo.
de hidrogênio. Lembrando que grandes queimados
Seus efeitos levam a asfixia, vamos são incapazes de reter calor corporal,
falar sobre isso mais na frente. sendo suscetíveis a hipotermia. Devido a
Importante então realizar teste de vasodilatação que ocorreu na pele,
escala de como de Glasgow. queimaduras expostas podem gerar
transudatos e vazar fluidos, evaporação
dentre outros fatores.
Assim, se o profissional estiver
confortável (na ambulância ou no hospital)
em temperatura ambiente, então o pct
queimado corre risco de hipotermia.

ATENDIMENTO SECUNDÁRIO AO
QUEIMADO
 Assim como no traumatizado, nesta pouco diferente, pois a cabeça tem maiores
etapa vamos realizar avaliação completa da proporções comparado ao seu corpo.
cabeça aos pés!
A obtenção de acesso venoso
periférico calibroso não é essencial, se
existir dificuldades, poderá ser obtida no
hospital. Porém, se o trajeto para a unidade
for maior que 60 min, este deverá sim ser
feito de todo jeito ainda em pré-
atendimento, caso seja feita, é mandatário
administrar soro RL em taxa variável.
Em campo, para reposição volêmica,
existe a possibilidade do uso da chamada
Regra dos 10. Pela área corporal queimada
multiplicada por 10 para ter a taxa de
administração: 20% de área queimada será
administrado 200 ml/h.

 ÁREA DE QUEIMADURA
CORPORAL
Em casos de áreas pequenas,
utilizamos a regra da palma. Onde
grosseiramente, consideramos a palma da
mão juntamente com os dedos do pct como
1% de área corporal. Assim estimamos o
Tamanho vs %.

Essa estimativa é importante para
definição dos valores de ressuscitação
volêmica do pct. A principal regra utilizada
é a regra dos 9%, onde as principais regiões
do corpo adulto são atribuídas pesos
múltiplos de 9 e o períneo/genital
representa 1%. Crianças tem valores um
 CURATIVOS
Antes de transportar o pct, devemos
tratar suas feridas, para prevenir novas
contaminações, menor fluxo de ar que causa
dor.
Basta algo simples, curativo em
forma de lençol ou toalha seca e estéril.
Cobertores são usados para manter a
temperatura do pct. Pomadas e cremes
antibióticos tópicos não devem ser usados
até a avaliação intra-hospitalar.
  TRANSPORTE débito urinário é fundamental, inclusive
Para onde levar um paciente vítima para acompanhamento da reanimação
de queimadura? Vamos avaliar, se possuir adequada. Pct com >20% de área corporal
qualquer trauma ou outros ferimentos queimada, deve ter seu débito urinário
graves, será encaminhado primeiramente monitorado. Já pacientes com >40% de
para um centro de traumas, somente em um superfície corporal queimada DEVE ter um
segundo momento vamos focar nas cateter urinário para monitorar o débito de
queimaduras. h/h.

MANEJO INICIAL DOS QUEIMADOS

 CÁLCULO DO PCT ADULTO
Primeiramente, deve ser realizado A reposição em todos os pct
combate da queima, pois a pele continua queimados deve ser de soro fisiológico de
emitindo calor na ferida. Para isso, deve-se Ringer com lactato. Para a monitorização
irrigar com grande volume de água dessa reposição, o débito urinário é a
(preferencialmente SF) em temperatura melhor opção. Com a meta de 0,5-1,0
ambiente. ml/Kg/h de urina.
Não deve ser aplicado gelo no local, O fluido administrado junto com o
pois após o alívio imediato devido ao débito urinário a cada hora deve ser
rebaixamento da temperatura local, ele irá monitorado em TODOS os pct com
fazer uma queimadura devido a baixa queimaduras >40% da área corporal.
temperatura, além de excessiva Para a reposição, utilizamos a
vasoconstrição local causando dano fórmula de Parkland e a fórmula de Brook.
tecidual. O que difere entre elas? Ambas
A roupa deve ser retirada, peças consideram o peso e a área queimada no
derretidas sobre a ferida não podem ser cálculo, mas Brook utiliza 2ml/kg/% e é
retiradas, apenas resfriadas. E sobre as utilizada em todos os queimados por
feridas utilizado curativo estéril e não chamas. Já Parkland considera 4ml/kg/% e
aderente. é utilizada apenas em queimados por
Pode ser realizado uma analgesia no descarga elétrica. Ficando, portanto:
local. Mas como visto anteriormente,  Chama: 2ml x Peso x Área queimada
medicamento tópico não é usado.  Elétrica: 4ml x Peso x Área queimada
Lembrando que não entra nas
 REANIMAÇÃO FLUIDA considerações de área queimada nenhuma
Nas queimaduras, ocorre a liberação lesão com espessura superficial (1º grau).
de mediadores inflamatórios, impulsionando Com esse resultado, administraremos 50%
fluxo de líquido para o 3º espaço. Assim, o do volume calculado nas primeiras 8h pós-
objetivo da reposição volêmica é repor o evento de queimadura e os outros 50% em
volume intravascular nas primeiras 24-48h. 16h. Totalizando 24h de reposição volêmica.
Realizada precocemente, vamos
evitar a evolução para um choque. Assim, o
 local de entrada e saída da descarga.
Costumam ser queimaduras profundas .
Por serem mais profunda, podem
lesar músculos, de forma que ao edemaciar,
a fáscia muscular limita o edema
aumentando a pressão no compartimento.
Podendo levar a síndrome compartimental
do membro.
Decora essa imagem... Essa isquemia continua devido ao
Mas porque não utilizamos o soro edema, pode levar a lesão muscular
fisiológico? Pois pct queimados necessitam irreversível em 6-8 horas. A necrose
de grandes volumes de reposição. Esse muscular resultante libera citocinas
volume todo faz com que pct queimados causando extravasamento de líquido para o
desenvolvam acidose hiperclorêmica. local da lesão. Então teremos hemoglobina
do musculo necrótico no rim, junto com a
 CÁLCULO DO PCT ADULTO mioglobina, que causa obstrução dos
A reanimação em crianças é iniciada túbulos coletores renais levando a IRA.
mais precocemente que nos adultos, quando Podemos observar a urina cor de cola ou
apresentarem áreas de 10-20%, o volume chá.
para elas também é maior, 5,8-6,2ml/kg/%,
os fluidos intravenosos devem conter 5%
de Dextrose.
Caso o transporte exceda 60 min,
deve ser verificado nível glicêmico.

 ANALGESIA
Ainda no ambiente pré-hospitalar,
pode ser administrado:
 Fentanil (1mcg/kg)
 Morfina (0,1mg/kg)
 Cetamina (0,5mg/kg) de hora em hora
A cetamina é uma boa opção pois tem A destruição muscular também libera
menos riscos de complicação que K e mioglobina. O potássio irá circular no
+

analgésicos opioides. sangue levando a arritmias cardíacas. Por

esse nível sérico de K+ NÃO PODEMOS

LESÕES ELÉTRICAS ADMINISTRAR SUCCINILCOLINA não

pode ser usado em pct queimado ou
Cursam com quadros piores que por esmagado.
chamas. Pois costumam percorrer nervos e
vasos sanguíneos, com maior intensidade no
 Pct com queimaduras elétricas devem parênquima pulmonar e intoxicação
ter níveis de eletrólitos medidos assim que sistêmica.
entram, o cateter urinário também é A necessidade de IOT é devido ao
mandatário. Sob presença de mioglobinuria edema em orofaringe que pode obstrui-la.
precisam manter um débito urinário
>100ml/h em adultos e 1ml/h em crianças
para evitar IRA.
Outra lesão que pode associar ao
choque elétrico é o rompimento de
membrana timpânica, estados de contração
muscular intensa sustentada pode levar a
luxações de ombro e fratura por
compressão em vários níveis de coluna
vertebral. Necessitando de restrição do
 MONÓXIDO DE CARBONO
movimento da coluna vertebral nestes pct.
As hemoglobinas possuem maior
QUEIMADURA CIRCUNFERENCIAL afinidade pelo monóxido de carbono do que
ao O2, portanto em meios saturados de CO,
Nestes casos existe risco de perca
as hemoglobinas estarão saturadas de CO e
do membro quando a escara for espessa e
não O2, o que gera leitura normal de
inelástica. Ao apresentar circunferência no
oximetria periférica enganando o avaliador.
tórax, o pct pode sufocar por incapacidade
Pois mesmo que a hemoglobina esteja
de expansão torácica. Nas extremidades,
saturada, não é O2 o que leva a hipoxia
efeitos iguais ao do torniquete acontecem,
grave.
podendo cessar a pulsação do membro.
Os sintomas variam pela exposição e
Todas as queimaduras circunferenciais
tempo exposto, mas apresentam:
devem ser tratadas como emergência e a
 Leves: dor de cabeça, fadiga, náuseas;
escaratomia deve ser considerada.
 Moderado: forte dor de cabeça,
INALAÇÃO DE FUMAÇA vomito, confusão, sonolência, ⭡ FC e
FR;
Não são as lesões que causam mais
 Grave: convulsão, coma, parada
mortes em acidentes com queimados, mas
cardiorrespiratória.
sim a inalação de agentes tóxicos. Pct que
Um sinal tardio de intoxicação por
tiverem exposição a fumaça em espaço
CO é a pele vermelho-cereja, mas não
confinado precisa ser avaliado para lesões
devemos esperar seu aparecimento para
de via aérea. Pois mesmo a ausência de
tratar. O diagnostico deve ser baseado na
sinais dessas lesões na primeira avaliação,
medição direta da carboxigemoglobina em
não descartam a necessidade de IOT.
sangue arterial ou venoso. Podendo ser
As lesões são causadas por vapor, ar
aferida por monitor portátil de pulso de
quente, gases ou vapores tóxicos. As lesões
monóxido de carbono de forma não invasiva.
podem ser em VAS, VAI, lesão de
  Edetato de dicobalto, mas se usado
sem a presença sérica de cianeto pode
causar envenenamento.

Niveis de 10-20% geram sintomas

leves, mas se exceder os 50% o pct
apresentara sintomas grave como
convulsão.
O tratamento é simples,
administração de O2.
 Ar ambiente (21% O2): eliminação de
50% do CO em 250 minutos;
 O2 100%: meia vida do CO reduzida
para 40-60 minutos.
Dessa forma, devemos ofertar O2 a 100%
a todos os pct com suspeita de
envenemento por CO.

 CIANETO DE HIDROGÊNIO
É gerado a partir da queima de
plástico ou PU, sua fisiopatologia envenena
os processos de produção energética da
célula, impedindo que usem o O2. Assim o
pct morre por hipoxia mesmo com sat boa.
Os sintomas são:
 Alteração do nível de consciência;
 Tontura;
 Dor de cabeça;
 Taquicardia;
 Taquipneia.
O tratamento é por administração de
antídoto, um medicamento que se liga a
molécula do cianeto inativando-a. Existem
duas opções:
 Hidroxocobalamina (Cyanokit), ao se
ligar ao cianeto ele forma a
cianocobalamina (vitamina B12);