CURSO DE INSTRUTOR DE VOO

FILOSOFIA SIPAER E OS PRINCÍPIOS DA

PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS
AEROCON ESCOLA DE AVIAÇÃO CIVIL

CURSO DE INSTRUTOR DE VOO

FILOSOFIA SIPAER E OS PRINCÍPIOS

DA PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS

 ÍNDICE

CAPÍTULO 1: DISPOSIÇÕES PRELIMINARES.........................................................3

CAPÍTULO 2: HISTÓRICO DO SIPAER.....................................................................4

CAPÍTULO 3: A IMPORTÂNCIA DA PREVENÇÃO...................................................8

CAPÍTULO 4: A FILOSOFIA DO SIPAER..................................................................9

4.1 PRINCÍPIOS DO SIPAER......................................................................................9

4.2 TEORIA DO DOMINÓ X TEORIA DAS CAUSAS MULTIPLAS...........................14

4.3 O TRIÃNGULO DE HEINRICH............................................................................16

4.4 O TRINÔMIO DA SEGURANÇA DE VÔO...........................................................18

CAPÍTULO 5: CONCLUSÃO.....................................................................................20

BIBLIOGRAFIA..........................................................................................................21

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 CAPÍTULO 1

DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

1.1 FINALIDADE

A presente apostila tem por finalidade apresentar conhecimentos relevantes

ao desempenho da atividade de Instrutor. Refere-se à filosofia do Sistema de

Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, bem como aos princípios da

prevenção, apresentando alguns aspectos básicos para a compreensão deste

processo, do ponto de vista das contribuições para a Segurança Operacional.

1.2 OBJETIVOS OPERACIONALIZADOS

(Va) Reconhecer o valor da Prevenção para a atividade de instrução de voo;

(Cn) Citar os Princípios aplicados ao Sistema de Prevenção de Acidentes

Aeronáuticos;

(Cp) Explicar a Teoria do Dominó e Teoria das Causas Múltiplas;

(Cp) Explicar o Triângulo de Heinrich;

(Cp) Compreender o Trinômio da Segurança de Voo;

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 CAPÍTULO 2

HISTÓRICO DO SIPAER

O homem sempre teve o sonho de voar. A liberdade e as possibilidades que o

voo poderia oferecer fascinava e encantava pensadores e pessoas comuns.

Mlitologicamente, a primeira tentativa de voo — frustrada — ocorreu com Ícaro. O

sonho e a possibilidade de voar fizeram com que Ícaro desobedecesse a

recomendação de seu pai de evitar o Sol, para que suas asas de cera não

derretessem.

No Brasil, a primeiro acidente aéreo ocorreu em 1908 com o Tenente do

Exército Juventino Fernandes da Fonseca, no dia 20 de maio de 1908. O balão que

tripulava acidentou-se na Serra do Barata (Estado do rio de Janeiro), devido a

problemas na válvula de gás. As atividades de investigação e prevenção de

acidentes aeronáuticos, no Brasil, remontam à década de 20, com o advento da

aviação militar. A l\/larinha e o Exército já realizavam as investigações dos acidentes

ou incidentes aeronáuticos que ocorriam com suas aeronaves.

Entretanto, estas investigações buscavam, sempre, a apuração de

responsabilidade, através do inquérito. O Exército utilizava o inquérito de Acidente

Aeronáutico (IAA) e a l\/larinha, o inquérito Policial Militar (lPM). Com a criação do

Ministério da Aeronáutica, em 1941, essas investigações foram unificadas sob a

jurisdição da antiga inspetoria Geral da Aeronáutica, e passaram a sofrer um

processo de constante evolução. Todos os processos já existentes foram então

reformulados e o Inquérito Técnico Sumário (ITS) substituiu o inquérito de Acidente

Aeronáutico (IAA) o inquérito Policial Militar.

4
 Entretanto, da aviação civil brasileira não se têm muitas notícias. Sabe-se que

ate o início dos anos 30 não existia forma alguma de controle ou registro das

ocorrências. O primeiro marco da padronização da investigação de Acidentes

Aeronáuticos no Brasil ocorreu em 5 de abril de 1948, com a criação do Serviço de

investigação, através do decreto 24.749.

Em 1951, através da alteração da regulamentação da inspetoria Geral da

Aeronáutica, nasce a sigla SIPAEB para identificar o Serviço de investigação e

Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, presente em sua estrutura organizacional.

Nesta oportunidade, foi elaborado o primeiro Programa de Prevenção de Acidentes

Aeronáuticos para a aeronáutica brasileira.

Nova modificação realizada em 11 de outubro de 1965, através do decreto

57.055, altera o significado da sigla SIPAEB que passa a simbolizar a atividade de

investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, com um novo regulamento.

Neste momento, altera-se O objetivo principal dos trabalhos investigativos, que

passa a ser de prevenção de acidentes e não apuração de responsabilidades.

Com base em conhecimentos adquiridos no exterior e cumulativamente com a

experiência acumulada, aperfeiçoou-se a Filosofia. Dessa forma, foram

desenvolvidas as bases de pesquisa fundamentadas no trinômio: "o Homem o Meio

e a Máquina", pilar da moderna filosofia SIPAEB. Em 1966 surge o Relatório de

investigação de Acidente Aeronáutico em substituição ao inquérito Técnico Sumário,

e do Relatório Final em substituição ao Relatório Sumário. Substitui-se

definitivamente a palavra Inq uérito por investigação. Neste momento, inicia-se a

pesquisa dos fatores humano, material e operacional. O Fator Humano compreende

o homem sob o ponto de vista biológico em seus aspectos fisiológicos e

psicológicos. O Fator Material engloba a aeronave e o Fator Operacional

5
compreende os aspectos que envolvem o homem no exercício da atividade,

incluindo os fenômenos naturais e a infra-estrutura.

A realização, em 1968, do I SIMPÓSIO BRASILEIRO DE PREVENÇÃO DE

AClDENTES AERONAUTICOS e em 1969, do I SIMPOSIO SUL-AMERICANO DE

PREVENÇAO DE ACIDENTES AERONAUTICOS, marcou o pioneirismo brasileiro e

trouxe reflexos internos altamente benéficos. A comunidade aeronáutica brasileira

motivou-se para a segurança de vôo graças as mensagens destes eventos, que

ressaltaram a necessidade de aprimoramento do comportamento humano, para se

atingir os padrões de eficiência e segurança exigidos pela atividade aérea.

Ainda em 1968, foram realizados o primeiro e o segundo Estágio Preliminar

de investigação e Prevenção de Acidentes, freqüentados por 85 Oficiais da FAB,

dando início a uma intensa formação de pessoal por parte do SIPAER. Os estágios

subseqüentes contaram com a participação de civis e oficiais de forças aéreas

estrangeiras.

Posteriormente, de 08 a 12 de outubro de 1973, teve lugar no auditório do

Palácio Itamarati, em Brasília, o I SIMPOSIO INTERAMERICANO DE PREVENÇAO

DE ACIDENTES AERONAUTICOS, integrando outras nações americanas ao

pioneiro grupo de nações sul-americanas.

Pelo Decreto n° 69.565, de 19 de novembro de 1971, o SIPAER passou a ter

a forma de Sistema, sendo criado o Centro de investigação e Prevenção de

Acidentes Aeronáuticos — CENIPA, com atribuições de Órgão Central do SIPAER,

localizado dentro da estrutura da inspetoria Geral da Aeronáutica. Com a criação do

CENIPA, os elos executivos do Sistema ficaram localizados na estrutura básica das

organizações do Ministério da Aeronáutica. Foram, ainda, considerados elos

executivos os órgãos ou elementos estranhos ao Ministério da Aeronáutica que, pela

6
natureza de suas atividades, pudessem ser envolvidos nos programas ou em

qualquer atividade de prevenção e investigação de acidentes aeronáuticos.

Em 1972, pela Portaria Ministerial nº 77/GM3 de 31 de agosto, foi aprovado o

Manual do Sistema SIPAER, publicação de grande valia para o desempenho dos

elos em seus diversos níveis, uma vez que discriminava responsabilidades,

atribuições e procedimentos para uma eficiente e harmônica atuação do SIPAER.

Nessa época, o SIPAER sugeriu a OACI (Organização de Aviação Civil

lnternacional) a substituição em seus documentos da denominação INQUERITO por

INVESTIGAÇAO, para identificar a investigação de acidentes com os objetivos da

segurança de vôo, eliminando a imagem judicial ou policial que o termo

"INQUÉRITO?‘ trazia em seu bojo. Tal proposta foi aceita e adotada pela OACI a

partir de 1974.

Com o passar dos anos, houve a necessidade de se atualizar e dinamizar o

SIPAER. Assim, em 07 de junho de 1982, através do Decreto n° 87.249, obteve—se

a reformulação do Sistema, que passou a reger-se não mais pelo antigo Manual do

SIPAER, mas por Normas de Sistema do Ministério da Aeronáutica (NSMA), forma

mais dinâmica e que permite constante e fácil atualização. Este mesmo Decreto

elevou o CENIPA à condição de Organização Militar, subordinando-o diretamente ao

Chefe do Estado-Maior da Aeronáutica.

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 CAPÍTULO 3

A IMPORTÂNCIA DA PREVENÇÃO

“Se você acha que prevenção custa caro, experimente um acidente".

Esta é uma das frases de efeito utilizadas por vários especialistas de

segurança de vôo mundo afora. Apesar da simplicidade da citação, essas dez

palavras trazem consigo uma mensagem profunda. Organizações ou empresas que

já tiveram acidentes com suas aeronaves bem sabem do seu valor.

Os custos advindos de um acidente aeronáutico podem atingir a cifra de

bilhões de dólares. O impacto desse montante no orçamento de uma empresa pode

definir a sua vida útil. A atividade de prevenção de acidentes jamais será obsoleta. A

cada dia, a aviação e suas variáveis tornam-se mais complexas, exigindo

atualização e dedicação constantes à pesquisa de novos campos do conhecimento.

A comunidade aeronáutica nunca poderá prescindir dos trabalhos de prevenção,

principalmente tendo em vista as vultosas somas inerentes à atividade aérea.

Apesar da tecnologia, tornar, a cada dia, a aviação um meio de transporte

cada vez mais seguro, devemos lembrar que o grande gestor e operador desses

sistemas ê o homem, que não evoluiu com a mesma velocidade, apenas se adaptou

a esta nova realidade.

Além das razões econômicas, determinantes da perpetuação da atividade de

prevenção através dos tempos, deve -se lembrar dos motivos humanitários, tendo

em vista que a preservação da vida humana é também um dos objetivos básicos da

prevenção. Os gastos com a prevenção de acidentes traduzem-se como

investimentos, através da busca constante da preservação de recursos humanos e

materiais.

8
 CAPÍTULO 4

A FILOSOFIA DO SIPAER

A palavra filosofia deve aqui ser entendida como um conjunto de princípios

que regem uma conduta. Etimologicamente, filosofia significa "amor à sabedoria". Os

fundamentos filosóficos de qualquer atividade, incluindo-se a de prevenção de

acidentes aeronáuticos conduzida pelo SIPAER, representam a base e a disciplina

da sua conduta. Os princípios estabelecidos, que compõem uma filosofia, significam

as regras, os conceitos fundamentais de uma atividade.

O SIPAER busca incessantemente o saber, a verdade. Desta forma

conseguir-se-á estabelecer os fatores que desencadearam um acidente. Apesar de

sofrer constante evolução, o sistema possui um conjunto de oito pri ncípios básicos

pelos quais se norteia e dos quais não pode se afastar, sob pena de vir a ter a sua

essência comprometida, trazendo, em paralelo, conseqüências nefastas e adversas

à aviação como um todo.

4.1 PRINCÍPIOS DO SIPAER

1. Todo acidente pode (e deve) ser evitado.

Originalmente, pensava -se que alguns acidentes eram inevitáveis. Mais tarde,

porém, ao serem relacionados os fatores contribuintes de um acidente e seus

respectivos efeitos, descobriu-se que nenhum acidente ocorre por "fatalidade".

Na verdade, O acidente resulta de uma seqüência de acontecimentos. Eles se

originam sempre de deficiências enquadradas em três fatores básicos: os fatores

humano, material e operacional. Analisadas as contribuições de tais fatores e um

acidente, podemos adotar medidas preventivas para neutralizar a sua contribuição.

Assim, embora alguns tipos de acidentes de natureza mais complexa

requeiram trabalhos de prevenção mais intensos, mais elaborados, pode-se dizer

9
que todos os acidentes podem ser evitados, através de trabalho preventivo intenso

de pessoal adequadamente qualificado.

2. Todo acidente resulta de uma seqüência de eventos, e nunca de uma

causa isolada.

Um acidente não é o resultado de um único fator ou de uma única situação

perigosa. Os acidentes aeronáuticos sempre resultam da combinação de vários

fatores diferentes, chamados de "Fatores Contribuintes". Ao analisarmos

isoladamente tais fatores, podemos até achar insignificante a sua contribuição, mas

ao serem combinados, estes fatores podem levar a grandes desastres, completando

uma seqüência de eventos que culmina com o acidente aeronáutico.

A prevenção de acidentes atua na identificação e eliminação de tais fatores

(riscos reais ou potenciais), antes que seja atingido o ponto de irreversibilidade do

acidente. Vale relembrar que o SIPAER não utiliza a palavra causa, e sim "fatores

contribuintes".

3. Todo acidente tem um precedente.

Quando se comparam as características de qualquer acidente da atualidade

com as dos acidentes do passado, conclui-se que o atual não se constitui em uma

completa novidade. Quase nunca um acidente é original. Basicamente todos os

fatores contribuintes já são conhecidos, mudando apenas a forma de sua

apresentação.

Logo, pode-se concluir, com base nos fatores contribuintes, que os acidentes

que hoje acontecem já ocorreram no passado, se repetindo - caso os trabalhos de

prevenção não sejam adequados, no futuro. Por isso devemos estudar os acidentes

ocorridos com O intuito de prevenir sua repetição.

10
 4. Prevenção de acidentes requer mobilização geral.

A prevenção de acidentes, por sua natureza, não produz os efeitos desejados

senão sob a forma de mobilização geral. Todos sem exceção devem estar

mobilizados e motivados a trabalhar em prol da Prevenção de Acidentes. O esforço

deve ser global, com a consciência de que segurança deve ser algo inerente,

integrante de tudo que se faz relacionado com a aviação. As menores ações devem

se cercar do adequado grau de segurança, pois podem contribuir de forma maior

quando combinadas com outras.

A todo momento riscos são gerados em todos os níveis e áreas de ação.

Somente através de um bem dirigido programa educativo, lograr-se-á elevar os

índices de segurança individual e, por conseqüência, de segurança coletiva. Em

qualquer empresa, todos são importantes responsáveis pelo processo preventivo, e

não somente o setor ligado ao SIPAER.

5. Prevenção de acidentes não restringe a atividade aérea; ao contrário,

estimula o seu desenvolvimento com segurança.

Em um primeiro momento, alguns podem achar que as medidas preventivas

causam impacto na operacionalidade, restringindo o seu desenvolvimento. Esta

afirmação é uma falácia, pois a prevenção de acidentes pretende, pela elevação dos

índices de segurança, estimular e incrementar a atividade aérea em todas as suas

modalidades.

Em termos práticos, ao preservarmos equipamentos (recursos matérias) e

recursos humanos, através da prevenção, permitiremos uma maior utilização de tais

recursos na atividade aérea. Seja para aumentar a margem de lucros na aviação

civil, seja para realizar uma sortida na aviação militar, a prevenção de acidentes

visa, sobretudo, ao cumprimento da missão.

11
 6. Os comandantes, diretores ou chefes, são os responsáveis pela

prevenção de acidentes.

Todos nós somos responsáveis pela prevenção de acidentes. Porém, é

responsabilidade inerente à função de comando, direção ou chefia, a preservação

do pessoal e do material que integram a organização/empresa.

Não basta cumprir a missão; e necessário que ela seja cumprida de forma

eficiente é segura. Mesmo que a missão em si contenha um índice de risco, deve

ser preocupação dos comandantes, diretores e chefes buscar anular ou minimizar o

risco. Desta forma, se não houver o suporte administrativo necessário para colocar

em prática um adequado Programa de Preve nção, dificilmente a organização

conseguirá alcançar os objetivos propostos de forma segura.

Deve haver o apoio e o envolvimento pessoal - de forma ostensiva, dinâmica

e positiva - do comandante, diretor ou chefe, indispensáveis ao bom processo

preventivo. O elemento especializado em prevenção de acidentes é um valioso e

capacitado profissional, com a tarefa de assessorar, alertar e recomendar,

integrando os esforços de todos com o objetivo de superar os óbices existentes para

alcançar o nível de segurança pretendido.

Ao especialista em prevenção caberá executar a política de segurança de vôo

estabelecida pelo chefe, e em seu nome. Uma vez que os comandantes, diretores

ou chefes têm a responsabilidade maior pela prevenção de acidentes, pode-se

concluir que a ocorrência de um acidente reflete, também, deficiências da

administração, por não adotar medidas preventivas adequadas ou mensurar e

gerenciar, de forma adequada, o risco.

12
 7. Em prevenção de acidentes não há segredos nem bandeiras.

As experiências, os ensinamentos e as idéias oriundas de qualquer fonte, de

qualquer parte do mundo, devem estar disponíveis para qualquer comunidade

aeronáutica.

No intercâmbio de informações de prevenção de acidentes não há, e nem

poderia haver, lugar para jurisdições, inve jas, egoísmos, restrições, confidências,

sigilos, hierarquias, formalidades, etc. As experiências devem ser somadas,

buscando o objetivo maior de “zero acidentes".

Um simples entrave burocrático à adoção de uma medida preventiva ou até à

veiculação de uma informação de prevenção, pode ser responsável pela ocorrência

de um novo acidente. Este princípio relaciona -se diretamente com de que "A

prevenção de acidentes requer mobilização geral".

8. Acusações e punições agem diretamente contra os interesses da

prevenção de acidentes.

O Anexo 13 à Convenção da Organização de Aviação Civil internacional

(Convenção de Chicago) cita que: "O único objetivo da investigação de um acidente

ou incidente será a prevenção de acidentes e incidentes. Não é o propósito desta

atividade atribuir culpa ou responsabilidade".

Desta forma contraria diretamente a Filosofia SIPAER o estabelecimento da

culpa. Paralelamente, os preceitos legais de alguns países podem exigir que sejam

realizadas outras investigações, como aquelas ligadas à justiça (inquéritos Policiais,

etc.). Estes, por sua vez, têm como principal objetivo o estabelecimento da culpa ou

responsabilidade.

É comum atribuir culpa ou responsabilidade aos tripulantes, em especial

pilotos, por estes estarem ligados diretamente à execução da missão. Devemos

considerar, porém, que todos podem contribuir de forma positiva para a prevenção.

13
Quando isto não ocorre, o somatório destas falhas pode levar ao acidente. Os

tripulantes são apenas pessoas que podem contribuir, como todos para a

prevenção. Não só existem outras pessoas envolvidas, como também outros riscos.

Deve ser encorajado o reporte não-punitivo, com o intuito de tornar visíveis as

falhas ocultas no sistema. Alguns países adotaram procedimentos de relatórios

anônimos, ou que garantem a confidencialidade da fonte, para solucionar este

problema. O principal objetivo é prevenir a repetição de ocorrências similares. O

SIPAER utiliza-se do Relatório de Prevenção (RELPREV), que pode ser anônimo, e

do Relatório Confidencial para Segurança de Voo (RCSV), que garante a

confidencialidade do colaborador.

O assunto punição ligado à investigação de acidentes foi sempre muito

discutido. A realidade é que em uma sociedade, O homem sempre pagou (e paga)

pelos seus erros. Admite-se que o ser humano é criado em um mundo cheio de

regras, que, em muitos casos, são essenciais ao convívio comunitário. isso não se

discute. E óbvio, igualmente, que algo há que ser feito quando determinadas regras

são quebradas, violadas.

4.2 TEORIA DO DOMINÓ X TEORIA DAS CAUSAS MULTIPLAS

“A prevenção de acidentes representa, além de tudo, controle: controle da

performance humana, da performance das máquinas e das características físicas do

meio ambiente".

Com estas palavras, W. Heinrich revolucionou os conceitos de segurança a

partir de 1931, quando publicou no seu livro Prevenção de Acidentes industriais, os

princípios da segurança industrial. Como engenheiro de segurança à época,

Heinrich era chamado de "Pai da Prevenção de Acidentes lndustriais". Um homem

14
muito à frente de seu tempo, Heinrich foi também quem concebeu a tão famosa e

utilizada Teoria do Dominó.

Segundo Heinrich, os acidentes industriais eram o resultado de uma

seqüência de eventos, como em uma seqüência de queda de dominós; a partir da

queda da primeira peça, haverá a queda das demais. A Teoria do Dominó é também

referenciada como a Teoria da Causa Única de Acidentes ("Single Cause

Accidents").

Até o começo da década de 70, especialistas adaptaram e utilizaram a teoria

de Heinrich para explicar os acidentes aeronáuticos. Ou seja, procurava-se

identificar basicamente o ato inseguro e/ou a condição insegura (uma das pedras do

dominó) como forma de se prevenir futuros acidentes. Na época de sua concepção,

a Teoria do Dominó mostrou-se revolucionaria e inquestionavelmente útil à

prevenção de acidentes, porém, não mais atende as necessidades da prevenção.

Atuando-se apenas nas ações e condições inseguras não mais satisfaz a prevenção

dos dias atuais. As ações e condições inseguras são sintomas (topo do iceberg) e

15
não identificam a raiz do problema (base do iceberg). Importa saber os porquês da

ocorrência das ações e condições inseguras e quais fatores permitiram que elas se

concretizassem.

Hoje, como dissemos anteriormente, facilmente identificamos vários fatores

contribuintes por trás dos acidentes, fatores estes cujo somatório e combinação

aleatória resultam nas ocorrências. A esta combinação da-se o nome de Teoria das

Causas Múltiplas.

A Teoria das Causas Múltiplas é aperfeiçoada a cada dia, sendo infinito o

alcance das suas pesquisas. Heinrich não limitou suas contribuições à Teoria do

Dominó. Também é de sua autoria um outro princípio utilizado pela comunidade

SIPAER.

4.3 O TRIÃNGULO DE HEINRICH

“Em um grupo de 330 evento,s ocorrendo com a mesma pessoa, 300 deles

não resultarão em qualquer ferimento, 29 produzirão ferimentos leves e 01

provocará lesão grave".

Dentre os princípios de Heinrich, esse ta lvez seja o mais significativo à

prevenção de acidentes da atualidade. Mais uma vez, tal princípio, também datando

de 1931, foi adaptado e continua a ser usado amplamente na comunidade

aeronáutica.

O SIPAER vale-se do triangulo de Heinrich no seu dia-a-dia, já tendo

comprovado a veracidade e aplicabilidade dos seus números. Caso existam

variações, via de regra, estas resultam da ausência de registro de todas as

ocorrências. Importa observarmos uma escala de gravidade crescente e que antes

16
de um acidente, ocorrerão casos mais leves, que devem ser vistos como avisos

prévios.

Na década de 50 e início da década de 60, Frank Bird deu continuidade ao

trabalho de Heinrich, buscando "cercar" de uma maneira mais efetiva as causas do

acidente. Seus estudos modificavam a Teoria de Heinrich propondo que para cada

acidente, teríamos 10 incidentes graves e 30 incidentes Leves; teríamos ainda, de

300 a 600 situações de perigo.

Recentemente, a National Transportation Safety Board (NTSB), nos Estados

Unidos, acrescentou nova referência ao estudo de Heinrich ao estabelecer que o

número de ocorrências realmente observadas, que atinge a casa de seiscentas para

cada trezentas registradas.

Uma vez que Heinrich concebeu tal relação matemática para a indústria, na

aviação têm-se as seguintes correspondências: eventos que não causam ferimentos

17
equivalem às situações de perigo; ferimentos leves equivalem aos incidentes

aeronáuticos; lesão grave equivale ao acidente aeronáutico.

Desta forma, observamos que os acidentes aeronáuticos tem precedentes, ou

seja, antes da consumação propriamente dita de um acidente, já houve 29

incidentes e, antes destes, 300 situações de perigo. Matematicamente, existem 329

eventos ligados ao acidente e que podem prevenir a sua ocorrência, caso sejam

devidamente registrados e investigados.

As ocorrências, a despeito dos efeitos advindos, devem ser investigadas

completamente; só assim será possível identificar-se os fatores contribuintes e

aplicar-se as medidas corretivas pertinentes.

4.4 O TRINÔMIO DA SEGURANÇA DE VÔO

O homem, o meio e a máquina são os três pilares da aviação e, em torno

destes, se desenvolvem os trabalhos do SIPAER. Enquanto que a maquina

representa o equipamento (aeronave), o meio identifica o espaço onde se

desenvolve a atividade aérea (ambiente).

18
 Tendo em vista que a maioria dos acidentes aeronáuticos sofre a influência

das ações do ser humano, e sobre este que se concentra a maior parte das

atenções da prevenção. As aeronaves evoluíram muito e podem ser acompanhadas,

com resultados previsíveis, com um bom programa de manutenção. Entretanto, o

homem praticamente não evoluiu, sendo limitado, adaptando-se, porém, às novas

condições que lhe são impostas. Sabiamente, os esforços investigativos

concentram—se basicamente na figura humana, e nos seus relacionamentos com o

ambiente e com a máquina que opera.

Antigamente, os quesitos relacionados com a maquina e ao ambiente

contribuíam de forma mais efetiva para as ocorrências. Comumente ocorriam

problemas materiais nas aeronaves, e outros causados por desconhecimento de

fenômenos meteorológicos.

No SIPAER, o inter-relacionamento do trinômio homem-meio-máquina é

pesquisado sob três fatores: Fator Humano; Fator Operacional, Fator Material.

O Fator Humano compreende o estudo do ser humano nos aspectos

fisiológico e psicológico.

O Fator Operacional engloba a pesquisa das ações do homem no

desempenho da atividade, seja como piloto, mecânico, controlador de trafego aéreo,

etc.

O Fator Material diz respeito à aeronave sob, principalmente, os aspectos de

projeto e fabricação.

Há alguns anos, o SIPAER expandiu suas pesquisas além do trinômio

homem-meio-máquina, englobando também a organização e a missão.

19
 CAPÍTULO 5

CONCLUSÃO

Desde sua criação, o SIPAER destaca-se pela motivação e pelo grande

objetivo de prevenir acidentes. Destacamos então, a importância e a evolução da

prevenção, citando a base filosófica que sustenta o SIPAER, citando e comentando

seus oito princípios básicos.

Comentamos em seguida, as Teorias do Dominó e das causas Múltiplas,

destacando a utilização de ambas no processo investigativo e preventivo.

Abordamos então o Triângulo de Heinrich e Frank Bird, mostrando que um acidente

aeronáutico (na adaptação para a aviação) é antecedido por várias ocorrências de

menor gravidade. O valor maior da teoria, já comprovada posteriormente, reside no

fato de que o acidente "avisa" previamente que vai acontecer, cabendo aos

especialistas em prevenção identificar oportunamente tais alertas.

Por fim, o trinômio homem-meio-máquina foi mostrado como o foco de

atenção do SIPAER, comentando-se também os Campos de pesquisa do Fator

Humano, Fator Operacional e Fator Material. Hoje, além da tríade homem-meio-

máquina, o SIPAER também pesquisa a organização e a missão.

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 BIBLIOGRAFIA

CENTRO DE INVESTIGAÇÄO E PREVENÇÄO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS -

APOSTILA DE FILOSOFIA SIPAER — BRASÍLlA — DF — 2000

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