ANÁLISE EM CADEIA EM TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA

Shireen L. Rizvi (2019)

Conteúdo

Capítulo 1. Os Fundamentos da Análise de Cadeia 1

Capítulo 2. Diretrizes para Orientação ao Cliente e Colaboração para Análises em Cadeia
16
Capítulo 3. Conhecendo o Comportamento Alvo: Avaliando um Problema pela Primeira Vez
30
Capítulo 4. Mantendo o Cliente Envolvido (e Você Também!) 52
Capítulo 5. Incorporando Soluções em Cadeias 68
Capítulo 6. Quando um comportamento não está mudando 85
Capítulo 7. Cadeias em Pensamentos, Impulsos, e Comportamentos Ausentes 96
Capítulo 8. Análises em Cadeia em Equipes de Consulta, Treinamento de Habilidades e
Treinamento por Telefone 112

CAPÍTULO 1 O Básico da Análise da Cadeia

Barbara era uma cliente que eu vi para terapia há mais de 15 anos e, no entanto,
frequentemente penso em seu tratamento e nas lições que aprendi com ele. Ela foi
possivelmente a cliente mais difícil que eu já tratei (e eu vi alguns clientes difíceis!). Havia
desafios presentes em todas as sessões, bem como a intransigência dos comportamentos
para os quais ela veio em busca de ajuda. Barbara passou por mais de um ano de terapia
comportamental dialética (DBT) com pouco progresso em seus comportamentos e
objetivos-alvo. Ao longo do ano, ela frequentemente me perguntava se eu já tinha
“descomporido” seus problemas. Havia um ar de antagonismo em suas perguntas, que eu
me ressenti e que provavelmente interferiu em nossa eficácia no tratamento. Na sessão
final, ela me disse que escreveria seu problema em um pedaço de papel que eu não tinha
permissão para olhar até depois que ela saísse. Nesse papel, ela havia escrito “transtorno
dismórfico corporal” (BDD). Apesar de trabalhar com ela de perto por um longo período de
tempo, eu não tinha ideia de que o BDD era um problema para ela.

Da mesma forma, Chet progrediu por 5 meses de um curso limitado de DBT antes de me
contar sobre um aspecto crítico de seu comportamento de automulesão. Ele tinha
experimentado tanta vergonha pelo fato de que havia um elemento sexual em seu
comportamento que nunca havia contado a ninguém sobre isso anteriormente, apesar de
ter se machucado por mais de 10 anos e ter tido um extenso histórico de tratamento. Em
uma de nossas sessões finais, ele me disse que estava deixando de fora um detalhe-chave
em todas as nossas discussões sobre os fatores envolvidos em seu comportamento de
autolesão. Quando ele finalmente revelou que derivava prazer sexual de sua autolesão, não
tivemos tempo de abordar essa questão antes que ele terminasse.

Em ambos os casos, as perguntas persistentes que permanecem comigo não são “Por que
eles não me disseram antes?” Ou “Por que eles estavam 'sabotando' seu tratamento?” Em
vez disso, eu me pergunto quais perguntas eu poderia ter feito que teriam produzido as
informações necessárias. Como eu poderia ter melhorado minha compreensão dos
problemas que eles estavam enfrentando? Como terapeuta iniciante da Barbara, eu poderia
ter culpado a inexperiência. Mas eu tinha trabalhado com muitos clientes no momento em
que me encontrei com Chet, o que me diz que esses problemas não são enfrentados
apenas por novos terapeutas. Em vez disso, acho que essas situações nos dizem a
importância crítica do papel da avaliação no tratamento - seu valor não pode ser
subestimado. Uma avaliação precisa e completa é necessária para mudar o comportamento
intransigente, gerar soluções eficazes e avançar a terapia em direção aos objetivos dos
clientes. No entanto, poucos clínicos são adequadamente treinados em avaliação ou
pensam diretamente na avaliação como uma fase a ser concluída no início do tratamento
antes que a “carne” da terapia possa ocorrer. Este livro é uma tentativa de destacar a
importância e a necessidade da avaliação durante todo o tratamento, explicando o propósito
e o procedimento da análise em cadeia, a principal estratégia de avaliação na DBT.

Tive a sorte de receber meu treinamento terapêutico sob a orientação de Marsha Linehan,
fundadora do DBT. Dada a minha imersão no DBT, os princípios e estratégias do DBT
informam todas as intervenções que faço, mesmo quando estou usando outro protocolo de
terapia cognitivo-comportamental (TCC). Um aspecto-chave do DBT que informa meu
trabalho em qualquer modalidade é o valor crítico da avaliação. Como Linehan (1993)
escreve no manual do DBT, “Muitos, se não a maioria, erros terapêuticos são erros de
avaliação; ou seja, são respostas terapêuticas baseadas na compreensão e avaliação
incorretas do problema em questão” (p. 254). A avaliação, portanto, é a base do tratamento
eficaz. Aprender a avaliar efetivamente envolve saber quais perguntas fazer para obter as
informações mais relevantes, quais perguntas evitar fazer e saber quando informações
suficientes foram obtidas para seguir em frente. Esses aspectos da avaliação podem ser
ensinados de maneira sistemática, e este livro fornecerá treinamento em avaliação, embora
mais sempre possa ser obtido por meio de treinamentos intensivos, workshops, revisões de
literatura e assim por diante.

Os terapeutas DBT usam uma análise em cadeia para obter uma compreensão completa de
cada ocorrência de um comportamento alvo. Várias análises em cadeia sobre o
comportamento do problema geralmente são feitas ao longo do tempo, adicionando assim
informações e revelando padrões. Embora entender o comportamento não seja suficiente
para que a mudança de comportamento ocorra, é a base Para geração de solução
subsequente. Por exemplo, um cliente e terapeuta podem estar completamente cientes de
todos os fatores que levam aos episódios de bebida e suas consequências, tanto negativas
quanto positivas. No entanto, sem a motivação ou o interesse do cliente em mudar, o
comportamento não vai mudar apenas por entender as sequências de eventos. No entanto,
se houver interesse em mudar o comportamento, identificar as variáveis críticas de controle
do comportamento é fundamental. A análise em cadeia desempenha um papel crítico na
formulação de casos e no planejamento do tratamento no estágio inicial do tratamento e
continua a desempenhar um papel crítico durante todo o tratamento como um meio de
entender e tratar o comportamento.

A essência da análise em cadeia é avaliar cuidadosamente a sequência de eventos que

levam a um comportamento e as consequências subsequentes. Embora o desejo possa ser
fazer isso em um formato narrativo e aberto (por exemplo, “Descreva-me o que aconteceu
na noite em que você usou drogas”), o DBT especifica cinco componentes da cadeia que
ajudam a estruturar a avaliação. Esses componentes são fatores de vulnerabilidade, evento
de solicitação, links, comportamento problemático e consequências. Estas são as porcas e
parafusos da análise da cadeia. Neste capítulo, descrevo cada um desses componentes em
detalhes, destaco alguns erros comuns cometidos ao avaliá-los e forneço exemplos de
cadeias para uma variedade de diferentes comportamentos problemáticos. O resto do livro
cobrirá questões mais complexas relacionadas à condução de cadeias no tratamento.

COMPONENTES DA ANÁLISE EM CADEIA

• Fatores de vulnerabilidade
• Evento de solicitação
• Links (pensamento, emoção, comportamento, outros eventos de si mesmo e dos outros)
• Comportamento Alvo
• Consequências (curto e longo prazo)

Os Cinco Componentes da Análise em Cadeia

O objetivo principal de qualquer análise de cadeia única é obter uma descrição

excepcionalmente clara da cadeia de eventos que levam a uma única instância de um
comportamento alvo e as consequências que se seguiram a essa ocorrência em particular.
Esse objetivo geralmente requer uma quantidade significativa de orientação Antes do tempo
tanto para o cliente quanto para o terapeuta, já que isso não é geneticamente como nossas
mentes funcionam ou quantas pessoas acham que a terapia deveria ir. Em vez disso, as
pessoas geralmente querem “contar histórias” sobre algo que aconteceu, não
necessariamente de forma linear, e se concentrar em elementos que acreditam ser
importantes, independentemente de sua importância real em contribuir para o
comportamento alvo. A análise em cadeia fornece uma estrutura para a avaliação que ajuda
o terapeuta e o cliente a obter as informações relevantes para entender as causas e manter
os fatores de um comportamento alvo.

A Figura 1.1 representa uma sugestão visual para a análise em cadeia. Os cinco
componentes são encadeados na sequência cronológica de um incidente. Muitas vezes
tenho esse visual em mente enquanto avalio, porque ele me mantém na tarefa e ciente do
que preciso fazer. Compartilhar o visual com os clientes também é incrivelmente importante
para que eles sejam orientados para o procedimento. Na verdade, Linehan incluiu a análise
em cadeia como uma habilidade a ser ensinada aos clientes na segunda edição de seu
manual de habilidades (Linehan, 2015). Nesses materiais, os links visuais estão presentes.

Comportamento Alvo

O processo de realização de uma análise em cadeia normalmente segue uma sequência

diferente da cronologia do incidente. O primeiro passo mais importante é uma definição
clara do comportamento problemático, ou comportamento alvo, que ocorreu nesse caso. Ele
fornece a base de toda a cadeia, tanto topicamente quanto estilisticamente. Eu geralmente
prefiro o termo “comportamento alvo” porque o cliente pode nem sempre concordar que o
comportamento em análise é um problema. Além disso, uma análise em cadeia pode ser
feita sobre a ocorrência de qualquer comportamento, mesmo aqueles que foram eficazes
para alcançar os objetivos desejados, a fim de entendê-los melhor.
Ao criar uma descrição do comportamento alvo, é necessário fornecer detalhes específicos
do comportamento. Chamamos isso de “topogra-phy do comportamento”, pelo qual nos
referemos à forma ou “olhar” do comportamento, que precisa ser colocado em termos
concretos e comportamentalmente específicos. Por exemplo, não é suficiente que o
comportamento seja rotulado como “autolesão” ou “uso de drogas”. Em vez disso, o
terapeuta deve se concentrar em obter detalhes específicos do cliente para “ver o
comportamento no olho de sua mente”. Por exemplo, “autolesão” poderia ser “me cortar na
parte interna da coxa com uma navalha uma vez; o corte tinha cerca de 2 polegadas de
comprimento e sangrou um pouco; o corte ocorreu em cerca de 2 segundos”, ou poderia ser
“batido

Minha cabeça contra a parede de concreto no meu porão três vezes ao longo do período de
cerca de um minuto; senti uma dor significativa, mas nenhum hematoma ou sangramento
ocorreu.” Da mesma forma, “uso de drogas” pode ter muitas topografias diferentes e,
portanto, detalhes específicos ajudarão a preencher a imagem: “Eu usei heroína
intra-venosa atirando a agulha entre os dedos dos pés, aproximadamente um quinto de um
saco”, ou “Eu cheirei três linhas de cocaína junto com cinco doses de vodka durante um
período de 30 minutos”.

Às vezes, um comportamento alvo pode realmente ser uma sequência de comportamentos

ou um comportamento altamente repetitivo ao longo do tempo. Por exemplo, um cliente
relata que ligou repetidamente para sua ex-namorada 50 vezes ao longo de uma hora. Ou
um cliente com tricotilomania descreve um “episódio” de puxão de cabelo que dura um total
de 20 minutos. Nesses casos, geralmente é útil tratar todo o episódio como o
comportamento alvo (ou seja, “o episódio de comportamento de puxar o cabelo que durou
20 minutos, durante o qual a cliente puxou repetidamente os cabelos da parte de trás da
cabeça enquanto estava sentada na frente do computador em seu quarto”).

Para alguns terapeutas, essa linha de questionamento pode inicialmente parecer muito
parecida com um interrogatório ao exigir a revelação de muitos detalhes horríveis,
especialmente quando o cliente está expressando muita vergonha sobre o comportamento
ou quer encobri-lo. O thera- pist pode experimentá-lo como voyeurista ou insensível. Pelo
contrário, geralmente há mais ocasiões em que os terapeutas não obtêm detalhes
suficientes no início da cadeia e depois descobrem que é mais difícil voltar para obter os
detalhes do que iniciou a cadeia de comportamentos à medida que outros detalhes são
preenchidos. Adotar uma postura sem julgamento na avaliação do comportamento
problemático (e durante todo o tratamento) provavelmente ajudará a reduzir a vergonha
para que o terapeuta e o cliente possam falar sobre o comportamento de forma aberta e
clara. A orientação completa para o processo, que é discutido no Capítulo 2, também é
imensamente útil aqui.

Evento de Solicitação

Uma vez que o comportamento alvo é claramente definido e descrito comportamentalmente,

um terapeuta enfrenta um ponto de decisão sobre para onde ir a seguir. Não há resposta
“certa”. No entanto, sugiro que os terapeutas abordem o próximo evento de solicitação. Isso
é o que eu ensino aos meus novos clínicos de DBT a fazer. O “evento de instinção” é o
evento que parece ter sido o precipitante (ou “faísca”) para o comportamento alvo. Muitas
vezes eu o descrevo como “o evento, que se não tivesse ocorrido, o comportamento
problemático não teria ocorrido”. Como O comportamento do problema, é importante
ancorar este evento em um ponto particular no tempo; isso ajuda a obter pontos de tempo
claros para a cadeia de eventos.

Um cliente pode identificar uma briga com seu cônjuge por volta das 21h30 como o evento
de estimulação para um episódio automutivo que ocorreu por volta das 23h45. Ou um
cliente pode afirmar que o evento de solicitação para um episódio de bebida às 18:30
estava passando por um bar 5 minutos antes. Outra cliente pode afirmar que acordar de um
pesadelo às 4:45 da manhã “prepara o palco” para uma discussão que ficou física com o
namorado às 20:00 naquela noite. Cada um desses exemplos descreve diferentes cenários
nos quais o tempo entre o evento de solicitação e o comportamento do problema varia
consideravelmente. O que deve ficar evidente por isso é que o número de ligações entre os
dois eventos também pode variar substancialmente e que não há uma regra
predeterminada para um período de tempo apropriado entre os dois.

Dito isso, é muito importante que o terapeuta trabalhe com o cliente para identificar o evento
de solicitação mais relevante para a situação em questão. Por exemplo, um cliente pode
dizer que o evento de solicitação para um episódio de autolesão na sexta-feira estava
sendo demitido de seu emprego na terça-feira anterior. Embora seja provável que a perda
de emprego tenha sido um fator influente na autolesão, um terapeuta astuto gostaria de
saber o que era diferente na sexta-feira em vez de terça-feira, quarta-feira ou quinta-feira.
Claramente, deve ter havido outros eventos que aumentaram a probabilidade de que a
autolesão ocorresse na sexta-feira. Esses outros eventos são importantes para avaliar e
rotular porque eventos mais próximos no tempo de um comportamento geralmente exercem
mais influência sobre a ocorrência do comportamento. Portanto, zero-in em eventos que são
mais próximos a tempo do comportamento alvo. Isso provavelmente será mais útil na
determinação das variáveis de controle do comportamento e, assim, levará a uma geração
de solução mais eficaz.

Para identificar o evento de solicitação, concentre-se em eventos que são mais próximos no
tempo do comportamento alvo.

Outro aspecto complicado para determinar um evento de solicitação é quando o cliente tem
dificuldade em identificar um evento discreto e, em vez disso, lista uma infinidade de fatores
que podem ter impactado a situação. Por exemplo, quando perguntado o que levou ao
comportamento sexual impulsivo no domingo à noite, o cliente pode afirmar: “Eu tive um dia
terrível, começando com um pneu furado a caminho da igreja, o que me fez perder o culto,
além de gastar dinheiro, não tive que consertar o pneu. Quando liguei para minha mãe para
contar a ela sobre isso, Ela disse: “Essas coisas sempre acontecem com você, você
provavelmente não estava tomando cuidado com sua direção', o que me fez sentir péssima.
E estava chovendo, então meu amigo cancelou nossos planos de dar um passeio juntos e,
em vez disso, passei horas assistindo TV me sentindo mal por mim mesmo.” Quando
confrontado com esse fluxo de eventos, pode ser difícil identificar o evento de solicitação
específico.

Há dois caminhos possíveis a serem tomados para lidar com essa situação. Uma delas é se
afastar do rótulo do evento de solicitação e, em vez disso, apenas avaliar a sequência de
eventos. Você descobre o que aconteceu primeiro, o que aconteceu a seguir, o que
aconteceu depois disso, e assim por diante, até que a cadeia de eventos seja concluída e o
terapeuta tenha obtido uma ideia muito clara de como o comportamento problemático do
sexo impulsivo ocorreu. Isso afasta as análises em cadeia de se tornarem um exercício
excessivamente acadêmico no qual o terapeuta pode perder a floresta para que as árvores
cheguem ao ponto em que um único evento de estimulação é identificado.

O outro caminho a seguir é tentar isolar um único evento de solicitação, envolvendo-se em

testes de hipóteses com o cliente. Por exemplo, no cenário acima, o terapeuta poderia
alterar as variáveis para testar se o comportamento alvo ainda teria ocorrido (como o cliente
pode adivinhar). O terapeuta pode perguntar: “Você acha que se não tivesse furado o pneu,
mas ainda tivesse tido uma interação negativa com sua mãe e cancelado o encontro com
seu amigo, você teria feito sexo impulsivo?” Ou “Você acha que se tivesse saído com seu
amigo depois do pneu furado e da interação com sua mãe, você ainda teria feito sexo
impulsivo?” Muitas vezes, através dessas linhas de questionamento, o cliente pode fornecer
informações que destacam um evento que foi mais crítico do que os outros em termos de
seu impacto nos comportamentos problemáticos subsequentes.

Há vantagens em cada abordagem para determinar o evento de prompt-ing. Em geral, nas

primeiras cadeias entre um terapeuta apenas conhecendo um cliente, é mais provável que
eu sugira a primeira abordagem. Ou seja, apenas avaliar a sequência de eventos em vez de
se atolar tentando encontrar um evento específico e único que ajuda a avançar a avaliação.
No entanto, em cadeias futuras, especialmente quando um comportamento não está
mudando apesar das tentativas de intervir, pode haver uma indicação de que uma avaliação
mais refinada é necessária (veja o Capítulo 6). Nesses casos, ficar muito claro sobre o que
constituiu o evento de solicitação pode ser uma importante peça não resolvida do
quebra-cabeça.

No caso de comportamentos habituais, pode ser difícil isolar um evento de solicitação. Com
um comportamento que ocorre diariamente ou várias vezes ao dia (por exemplo, escolher a
pele ou beber/uso de drogas para alguns clientes), há Muitas vezes nenhum evento de
solicitação específico, já que é provável que o comportamento ocorra, não importa o que
aconteça. Isso seria semelhante a tentar encontrar o evento de solicitação para eu tomar
um banho hoje. O prompt é provavelmente apenas acordar e fazer com que seja um novo
dia! No entanto, dada a importância de se concentrar em variáveis mais próximas no tempo
do comportamento problemático e a dependência de uma estrutura na condução de uma
cadeia, ainda é importante identificar algo como um ponto de partida da cadeia. Muitas
vezes, começar com quando o indivíduo pensou pela primeira vez em se envolver no
comportamento problemático, poderia ser uma âncora.

Um último ponto crítico é entender que um evento de solicitação pode ser externo ao cliente
(um evento no ambiente ou no comportamento de outra pessoa) ou interno (um
pensamento, um pesadelo). É mais provável que este último seja o evento de solicitação
identificado quando o cliente não pode nomear um precipitante particular para o
pensamento. Por exemplo, o cliente pode dizer: “Eu tive um flashback do meu estupro
totalmente do nada e isso me levou a usar drogas.” Para fins de análise do episódio de uso
de drogas, essa avaliação do evento de estimulação provavelmente seria suficiente, embora
seja muito provável que tenha havido um antecedente do flashback e que a identificação
desse antecedente possa ser um alvo muito importante no tratamento. No entanto, se o
cliente descreve o evento de solicitação como algo como "De repente, pensei que estava
totalmente sozinho no mundo e que desencadeou a cadeia em direção à autolesão", o
terapeuta provavelmente gostaria de avaliar o que levou a esse pensamento, já que esse
pensamento pode ser um elo modificável na cadeia. Por exemplo, a cliente pode então dizer
que esse pensamento ocorreu depois que uma amiga não respondeu à sua mensagem de
texto. Podemos então rotular a falta de resposta da amiga (dentro de 15 minutos após o
envio do texto) como o evento de solicitação, que foi seguido pela interpretação da cliente
de que ela estava totalmente sozinha. Enquadrá-lo dessa maneira também pode levar o
cliente a reconhecer como os links estão relacionados e como o pensamento não veio “do
nada” e, de fato, foi causado por um evento notável.

Fatores de Vulnerabilidade

Uma vez que o comportamento alvo e o evento de solicitação tenham sido identificados,
uma próxima área a ser explorada são os fatores de vulnerabilidade do cliente. “Factors de
vulnerabilidade” referem-se a variáveis que podem ter tornado o cliente mais suscetível aos
efeitos do evento de solicitação nesse caso específico. Uma maneira útil de pensar sobre
fatores de vulnerabilidade é considerar os eventos, situações, pensamentos ou estados
mentais que tornam uma pessoa mais propensa a experimentar desregulação emocional.
Isso pode incluir sono ruim, sono ruim Comer, doença física e não tomar medicamentos
conforme prescrito naquele dia em particular. Fatores de vulnerabilidade também podem
consistir em outros eventos de vida recentes que se acumularam para fazer o cliente se
sentir sobrecarregado ou tributado. Como no exemplo acima, uma perda de emprego
alguns dias antes, juntamente com os sentimentos e preocupações que se seguiram
relacionados a uma situação difícil, provavelmente tornaria o cliente mais vulnerável a um
evento negativo (evento de prompt) que aconteceu no dia da autolesão. Os fatores de
vulnerabilidade geralmente abordam a questão de “o que tornou o comportamento alvo
mais provável de ocorrer naquele dia específico (ou naquele momento específico)”,
especialmente quando o evento de solicitação ocorre com frequência na vida do cliente. Por
exemplo, uma cliente pode identificar uma briga com o namorado como o evento que leva à
automutilação mais tarde naquela noite. No entanto, o terapeuta pode muito bem estar
ciente de que brigas com o namorado são uma ocorrência frequente e a autolesão não
ocorre no mesmo nível de frequência. Para identificar fatores de vulnerabilidade, o
terapeuta pode perguntar: “Foi algo que o tornou mais vulnerável aos efeitos dessa luta
neste dia?”

Há dois problemas comuns que tenho visto surgir repetidamente na avaliação de fatores de
vulnerabilidade. Um é quando o cliente (ou terapeuta) identifica muitos fatores para ser útil.
Muitos clientes com vários problemas que atendem a critérios para vários problemas
psicológicos identificarão prontamente uma série de problemas relacionados à regulação do
sono, medicação, alimentação, exercício e assim por diante, todos os quais podem afetar
sua vulnerabilidade à mente emocional. Embora possa ser verdade que esses fatores
contribuem para o caos geral, o estresse e os problemas na vida dos clientes, é provável
que nem todos sejam diretamente relevantes para a avaliação do comportamento específico
do problema. Assim, o terapeuta precisa ficar atento à tarefa da análise em cadeia, que é
realmente para casa neste episódio especial. Correndo o risco de ser redundante, quero
enfatizar a importância disso: o terapeuta tem que estar constantemente perguntando a si
mesmo “Por que isso ocorreu neste dia específico?” Se o cliente sempre (ou muitas vezes)
tem sono desregulado, mas nem sempre se envolve em consumo excessivo de álcool,
então o sono desregulado, embora provavelmente não seja útil, também provavelmente não
é uma variável de controle primária do consumo de álcool.

Para identificar fatores de vulnerabilidade, pergunte: Por que esse comportamento ocorreu
neste dia específico?

O segundo problema é quando o terapeuta ou cliente rotula um problema de longa data

como um fator de vulnerabilidade. Por exemplo, eu tenho muitas vezes Visto terapeutas
identificando “um diagnóstico de transtorno de personalidade limítrofe” (BPD) como um fator
de vulnerabilidade. Aqui é importante validar que sim, uma pessoa com TPB é
provavelmente mais vulnerável do que alguém sem TPB aos efeitos de vários estímulos
emocionais (isso forma a base para a teoria biossocial da DBT; Linehan, 1993). No entanto,
os fatores de vulnerabilidade entre pessoas não são realmente relevantes para a cadeia.
Em vez disso, fatores dentro da pessoa são importantes. Assumimos que uma pessoa com
diagnóstico de TPB tem comportamentos e vulnerabilidades semelhantes à BPD
regularmente. O que a tornou mais vulnerável ao evento de estimulação naquele dia?

Campo de golfe

Movendo-me na sequência de eventos de uma cadeia, agora normalmente me viro para

elos. Os “links” da cadeia referem-se a quaisquer eventos, privados ou abertos, que levem o
cliente do evento de solicitação ao comportamento alvo. Esses links podem incluir
cognições, emoções, impulsos, eventos interpessoais, outros eventos externos,
comportamentos alvo secundários e outros. O alcatrão secundário, também conhecido
como “dilemas dialéticos”, refere-se a padrões de comportamento que interferem no
tratamento bem-sucedido dos comportamentos-alvo primários (veja Linehan, 1993, para
descrições clínicas ricas desses padrões comportamentais e seu papel na manutenção dos
comportamentos-alvo). Ao avaliar os links, é importante que o terapeuta reconheça que
nem todas as ligações entre o evento de solicitação e o comportamento alvo são
necessariamente disfuncionais ou problemáticas. Na verdade, muitas vezes há muitos elos
funcionais na cadeia em que o cliente se comportou de forma eficaz ou normativa. A
postura sem julgamento aqui continua sendo importante, já que o terapeuta está apenas se
perguntando o que aconteceu entre o Ponto A e o Ponto B, não necessariamente quais
foram todas as coisas problemáticas que o cliente fez.

Perguntas para avaliar links incluem “O que aconteceu a seguir?” ; “Como você foi de X
para Y?” ; “Que pensamentos você estava tendo aqui?” ; “Que emoções ou sentimentos
você estava tendo?” ; E assim por diante. Como aponto no Capítulo 2, há um tremendo
valor tanto para o terapeuta quanto para o cliente em escrever visualmente os elos da
cadeia em um quadro branco ou cavalete enquanto eles estão sendo discutidos. Esta
estratégia é especialmente útil ao avaliar links porque chama a sequência de eventos à
vista. Ao avaliar os links, o terapeuta quer que a sequência faça sentido e não tenha
buracos na cadeia.

Dependendo de quanto tempo decorreu entre o evento de solicitação e o comportamento, a

avaliação desses links pode levar um pouco ou muito Tempo. Diferentes problemas surgem
com base nessa diferença de tempo. Quando há muito pouco tempo decorrido, um cliente
pode ser rápido em dizer: "Acabei de fazer isso", sem reconhecer a presença de quaisquer
pensamentos, emoções ou impulsos. Desacelerar este momento no tempo e fazer uma
microanálise extrema pode ser útil nessas situações. Por exemplo, os clientes podem dizer
algo como “De repente, a navalha estava na minha mão”, como se algum processo mágico
estivesse envolvido. Nesses casos, o terapeuta gostaria de fazer muitas perguntas
detalhadas sobre o que o cliente estava pensando, sentindo e fazendo nos momentos ou
segundos que antecederam esse ponto. Uma vez que o cliente saiba que esse nível de
detalhe é desejado, pode ser mais fácil obter informações sobre elos em cadeias futuras,
porque os clientes estão mais conscientes da sequência de eventos.

Por outro lado, uma pessoa pode descrever em detalhes o que aconteceu durante as horas
que antecederam o comportamento problemático. Dedicar um tempo para analisar cada link
em tal situação levaria muito mais tempo do que uma única sessão de terapia oferece.
Nesses casos, o terapeuta pode ter que se concentrar nos fatores mais relevantes.
Obviamente, os fatores mais relevantes não são necessariamente conhecidos pelo
terapeuta desde o início, então essa nem sempre é uma tarefa fácil. O que muitas vezes é
mais útil para eu lembrar é que preciso ver em minha própria mente como o cliente chegou
do ponto A ao ponto B. Se os detalhes estiverem muito confusos, ou se eu tiver que fazer
muitas suposições, para ter essa imagem em minha mente, então preciso avaliar mais
colaborativamente. Em outros momentos, posso ter que cortar o cliente para me mover ao
longo da sequência de tempo para obter informações que me ajudem a entender como o
comportamento ocorreu.
Dado que o DBT foi projetado para abordar como as emoções impulsionam o
comportamento, o terapeuta também quer se concentrar especificamente nas emoções nos
elos da análise da cadeia. Ou seja, um terapeuta não deve considerar uma cadeia
completa, a menos que ele ou ela saiba sobre a presença e a intensidade das emoções ao
longo da sequência de eventos. O terapeuta também não quer assumir que um cliente
possa rotular adequadamente suas experiências emocionais (pelo menos nos estágios
iniciais da terapia). Há muitas razões pelas quais um cliente pode não saber como rotular
experiências emocionais adequadamente. Um cliente pode rotular cada sentimento como
“perturado” sem conhecer as emoções específicas. Ou um cliente pode rotular cada
experiência desagradável como “raiva” porque é isso que parece mais saliente e notável.
Assim, o clínico tem que trabalhar com o cliente para analisar diferentes experiências
emocionais e aprender a rotulá-las com precisão, a fim de abordá-las de forma mais eficaz.
Novamente, se não faz sentido para mim, é uma sugestão para acompanhar Consulta
adicional (“Como é que você sentiu vergonha quando não recebeu uma mensagem de texto
de volta do seu amigo?”).

Em última análise, você quer que os links contem a história com detalhes suficientes para
ter uma imagem clara e clinicamente rica de como a sequência se desdobrou. Você
provavelmente já percebeu que esse processo não pretende ser tão exaustivo que você
cubra cada segundo entre o evento de solicitação e o comportamento do alvo. Avaliar esse
nível de especificidade provavelmente levaria mais tempo do que a sequência de eventos
em si. Também provavelmente esgotaria tanto o cliente quanto o terapeuta! Assim, com a
prática, você quer encontrar o “ponto ideal” de detalhes suficientes sem examinar os
mínimos de cada momento.

Consequências

Por último, mas certamente não menos importante, um terapeuta quer avaliar as
consequências do comportamento problemático. Normalmente, a função de avaliar as
consequências é determinar se houve alguma contingência que funcione como reforços e,
assim, tornar mais provável que o comportamento ocorra novamente no futuro. No entanto,
muitas vezes não é assim que o termo “consequências” é interpretado pelo cliente. Se o
terapeuta perguntasse: "Quais foram as consequências de você empurrar sua irmã durante
essa briga?", o cliente poderia responder: "Eu me senti horrível e temo que nosso
relacionamento nunca mais seja o mesmo". No entanto, quando pressionado para
responder “Imediatamente depois que você a empurrou, o que aconteceu tanto dentro de
você quanto com sua irmã?”, o cliente pode responder: “Eu me senti momentaneamente
realmente poderosa e minha irmã recuou”. Embora as consequências de longo prazo sejam
consideradas mais importantes pela cliente, as consequências de reforço de curto prazo
tornam mais provável que ela empurre sua irmã (ou outra pessoa) em circunstâncias simi-
lar no futuro. Algum reconhecimento dessa geração de soluções relevantes será necessário
para resolver esse obstáculo à melhoria. Assim, é vital que o terapeuta avalie as
consequências imediatas do comportamento, além das consequências a longo prazo.
Também é incrivelmente importante notar que, na maioria das vezes, não estamos cientes
dos efeitos das contingências em nosso comportamento. Avaliar sequências imediatas
aumentará a conscientização sobre esses fatores e identificará fatores que podem ser
modificáveis com algum esforço.
Juntos, esses cinco componentes formam a base da análise da cadeia. Os elos que
constituem a cadeia completa podem variar de cinco a Centenas, dependendo da
quantidade de tempo coberto e da complexidade da situação. Pode levar de 3 minutos a
várias horas para concluir uma análise em cadeia, dependendo de um conjunto diferente de
fatores. Em outras palavras, é complicado! Como sempre, um foco claro nos princípios e na
função da cadeia é importante:

1. Lembre-se de que a principal função da análise em cadeia é avaliar uma única ocorrência
de um comportamento alvo, a fim de gerar de forma mais eficaz soluções que afetarão a
ocorrência desse comportamento no futuro.
2. Identificar as variáveis críticas de controle é a chave para essa missão.
3. Lembre-se de evitar suposições e, em vez disso, confie em sua própria mente sábia para
obter uma compreensão de como um link leva a outro (e outro, e outro,... ).

Abaixo estão três exemplos representativos destacando cadeias que vêm de três
categorias-alvo no DBT: comportamento com risco de vida (contemper saltando da borda de
um telhado), comportamento de interferência na terapia (gritando em grupo com outros
membros do grupo) e comportamento de interferência de qualidade de vida (roubamento
em lojas). Eles cobrem um intervalo de prazos de 5 minutos a algumas horas. Cada um
deles destaca vários tipos de links e inclui um foco na emoção. Em exemplos futuros, uso o
diálogo para indicar como um terapeuta pode avaliar especificamente para esses
componentes. No entanto, aqui eu apenas descrevo os componentes da cadeia.
Acompanhando cada descrição da análise de cadeia em forma de texto está uma ilustração
visual da cadeia usando o modelo na Figura 1.1. Coisas a serem observadas são o nível de
especificidade comportamental envolvido no detalhamento de cada componente e o fato de
que “faz sentido” para leitores ingênuos, mesmo sem saber mais detalhes ou história sobre
o cliente. Espero que todos eles ilustrem como diferentes pontos de intervenção podem ser
identificados ao longo da sequência de eventos.

Exemplos de Análises em Cadeia

Análise em Cadeia de um Incidente de Comportamento Suicida

Comportamento alvo: Fui para o telhado da garagem de seis andares às 2:30 da manhã.
Domingo de manhã, pés pendurados sobre a borda, pensei em pular (“Se eu Se eu fosse
pular agora, eu mostraria a todos como minha vida é horrível e acabaria com meu
sofrimento”). Sentou-se lá por aproximadamente 30 minutos, meditando sobre suicídio.

Evento de provocação: Na casa do namorado com vários de seus amigos para jogar um
videogame. Por volta das 23:00, fiz uma pergunta a ele (“Posso jogar este jogo com você?”)
E ele me ignorou.

Fatores de vulnerabilidade: Namorado e eu estávamos juntos desde por volta das 17:00
Seus amigos vieram por volta das 19:00 e eles estavam barulhentos e detestáveis um com
o outro e eu me senti excluído. Esse sentimento piorou muito até o momento em que
perguntei a ele se eu poderia participar do videogame que eles estavam jogando.

Links: Ao longo de cerca de 31 horas e meia:

• Silêncio do namorado em resposta à minha pergunta. Ele continua falando-Para seus
amigos.
• Pensamento: Eu me sinto tão humilhado.
• Emoção: Vergonha, humilhação.
• Pensamento: Que idiota! Como ele pode fazer isso comigo?
• Emoção: Raiva.
• Pensei: Eu poderia simplesmente desaparecer e ele nem perceberia. Eu sou tão inútil.
[alvo secundário: auto-invalidação]
• Comportamento: Subiu para o quarto, deitou na cama, assisti TV ligado e desligado por
algumas horas e adormeceu um pouco.
• Pensamento: Ele nem percebeu ou se importou que eu tenha ido embora.
• Emoções: Raiva, tristeza.
• Comportamento: Voltei lá embaixo, disse: “O que está acontecendo?”
• Evento: Namorado e amigos disseram: “Não muito”, continuaram a se concentrar no
videogame.
• Comportamento: Entrou na cozinha, sentou-se à mesa, bebeu duas cervejas e ruminou
(aproximadamente 1:00–1:30 A.M.).
• Emoções: Raiva, tristeza (intensificação).
• Pensamento: Ele nem se importaria se eu me matasse.
• Comportamento: Começou a chorar.
• Pensamento: Eu deveria apenas fazer isso [me matar].
• Pensei: Eu deveria ligar para minha terapeuta, mas é tarde e não quero acordá-la.
•Comportamento: Bebeu mais duas cervejas (aproximadamente 1:45–2:15 da manhã).
•Pensei: Eu só vou fazer isso. Eu só vou me matar.
•Emoções: Excitação?
•Comportamento: Saiu da porta dos fundos, bateu a porta, caminhou três quarteirões até a
garagem, pegou o elevador até o telhado.
•Pensei: Eu posso fazer isso; isso vai mostrar a ele. Comportamento: Caminhou até a
borda, sentou-se.

Consequências:

• Imediato: Senti um pouco de “pressa” sentado lá, mas também ansiedade extrema, quase
pânico, rapidamente se instalou. Eu pensei: “Eu não tenho coragem de fazer isso.”
• Enviei uma mensagem de texto para o namorado onde eu estava. Ele imediatamente
respondeu a mensagem e me disse para vir direto para casa.
• Fui para casa e ele gritou comigo, me dizendo que eu nunca mais deveria fazer isso de
novo. Os amigos dele foram embora e passamos algum tempo na cama assistindo TV
juntos antes de adormecermos.
• Emoções: Calma, aliviada.

Comentário: Esta cadeia (ilustrada na Figura 1.2) descreve um evento que cobre o período
de várias horas. A essência aqui é garantir que detalhes suficientes sejam capturados para
que se possa ver a cadeia e entender como cada elo está conectado. Ao ler a cadeia, você
pode ver como esses eventos acontecem, mesmo que também veja todas as oportunidades
para que as coisas tenham sido diferentes, ou todas as oportunidades perdidas para agir de
forma mais eficaz. Atenção cuidadosa é dada aos pensamentos, emoções e
comportamentos do cliente e dos outros.

Análise em Cadeia de “Agir” em Grupo

Comportamento alvo: Gritou: “Eu não deveria estar neste grupo— todos vocês têm mais
problemas do que eu!” Em grupo por volta das 18:45 (o grupo é realizado das 18:00 às
20:00).

Evento de prompt: O líder do grupo perguntou quem queria compartilhar sua lição de casa
(por volta das 18:10).

Vulnerabilidade: Dormi apenas 1 hora na noite anterior, tive um dia muito estressante no
trabalho, não queria ir ao grupo de habilidades porque queria ir para casa e dormir em vez
disso.

Links:

• Comportamento: Olhei em volta e notei que eu era o único que tinha minha folha de lição
de casa concluída.
• Pensamento: Que idiotas! Eu sou o único aqui que se preocupa em melhorar?
• Emoção: Irritabilidade.
• Evento: O líder do grupo começa a perguntar a outro membro sobre “o que Ficou no
caminho” da lição de casa esta semana.
• Comportamento: “Zonedout”; parou de ouvir e ruminated sobre meu desejo de dormir.
• Evento: O co-líder me cutucou e sussurrou para que eu ficasse presente.
• Emoção: Vergonha, raiva.
• Pensamento: Por que ela está me incomodando? Ela deveria colocar todos os outros na
fila.
• Evento: O líder do grupo vai para outra pessoa e faz a mesma pergunta.
• Pensamento: Isso é besteira. Total desperdício do meu tempo. Eu poderia estar dormindo
agora.
• Emoção: Raiva.
• Sentimento: Fadiga intensa.
• Evento: O líder chega até mim e me pergunta sobre minha lição de casa.
• Comportamento: Eu conto a ela sobre o meu uso de habilidades de atenção plena esta
semana.
• Evento: Ela me diz que eu não fiz muito bem e começa a me corrigir.
• Emoção: Vergonha e raiva intensas.
• Não se lembre de pensamentos antes de gritar.

Consequências:

• O co-líder me pediu para sair do grupo. Peguei todas as minhas coisas e acabei de sair.
Raiva intensa.
• Saiu, fumou cigarro (alívio do estresse), entrou no carro e Acelerou para casa.
• Sabia que eu iria “pegar merda” sobre isso do meu terapeuta individual mais tarde. Senti
raiva e culpado.

Comentário: Esta cadeia de eventos (ilustrada na Figura 1.3) ocorreu durante um período
mais curto de tempo, cerca de 45 minutos. Um foco semelhante em pensamentos,
sentimentos e comportamentos detalhados está presente. Observe a especificidade da
descrição por toda parte também.

Análise em Cadeia do Comportamento de Roubo

Comportamento alvo: Na loja de departamentos, roubei três cachecóis colocando-os na

minha bolsa e saindo da loja despercebido. Sexta-feira, aproximadamente às 17:00

Evento de aviso: Notei um funcionário da loja olhando para mim (aproximadamente 16:55).

Fatores de vulnerabilidade: Sentiu-se deprimido e para baixo o dia todo; não fez nada além
de ficar deitado na cama enquanto estava na Internet por horas. Finalmente consegui me
levantar e ativar indo ao shopping, mas ainda me senti deprimido e solitário.

Links: Ao longo de cerca de 5 minutos:

• Pensamento: Ela suspeita de mim. Ela acha que eu vou roubar Algo só porque eu sou
negro.
• Emoção: Raiva.
• Pensei: Aquela vadia, eu vou mostrar a ela.
• Comportamento: Andou pela loja procurando a coisa “mais fácil” de roubar.
• Emoções: Excitação, raiva.
• Comportamento: Vi cachecóis e notei que não havia etiqueta de segurança neles.
• Pensamento: Que idiotas eles são.
• Comportamento: Olhei ao redor para ver se algum funcionário estava por perto.
• Pensamento: Agora é a hora de fazer isso.
• Emoção: Excitação, medo.

Consequências:

• Imediato: Excitação e alívio do medo. Pensei, eu me safei de novo!

• Rapidamente seguido pelo pensamento de “Não acredito que fiz isso de novo; não tenho
autocontrole”, vergonha e decepção.

Comentário: Neste exemplo (ilustrado na Figura 1.4), a análise cobre um período de tempo
muito curto, que geralmente é a situação para comportamentos mais impulsivos como este.
Mesmo que o período de tempo seja mais curto, ainda há atenção cuidadosa a todos os
componentes da cadeia.

Neste capítulo, lancei as bases para a análise da cadeia e forneci alguns exemplos de como
uma cadeia exaustiva pode ser. Eu usei exemplos relativamente diretos para que se
pudesse ver como uma cadeia sequencial se desenrola, com cada um dos cinco
componentes especificados. No entanto, na "vida real", o processo de avaliação é muitas
vezes multidimensional, com problemas inesperados que ocorrem frequentemente e
dificultam a condução de cadeias de maneira direta e simples. Ao longo do resto deste livro,
cubro uma série de análises em cadeia que demonstram seu uso em uma variedade de
situações e complexidades.
CAPÍTULO 2 Diretrizes para Orientação e Colaboração ao Cliente para Análises em Cadeia

Neste capítulo, discuto diretrizes a serem seguidas ao orientar os clientes para os

procedimentos de análises em cadeia e para aumentar a colaboração. Essas diretrizes
ajudarão a tornar o processo menos técnico e robótico e mais animado e cooperativo. Dado
o seu papel crítico na condução da análise em cadeia, grande parte deste capítulo é
dedicada ao processo de orientar os clientes com a lógica, o processo e a importância da
análise em cadeia. Quanto mais bem-sucedido um terapeuta for com esse processo, maior
a probabilidade de que as cadeias sejam bem-sucedidas na obtenção das informações
necessárias para fazer mudanças positivas.

Orientação para Análise em Cadeia

A importância da orientação reflete um valor central do DBT: a teoria é ser transparente

como clínico. Isso significa que o terapeuta descreve com frequência o que ele ou ela está
fazendo e por que ele ou ela está fazendo isso. Uma das suposições sobre o tratamento na
DBT é que a relação terapêutica é uma relação real entre iguais (Linehan, 1993), e uma das
maneiras pelas quais esse espírito se manifesta é pela operação do terapeuta, como se o
cliente puder saber tudo o que sabe sobre princípios de comportamento e mudança de
comportamento. Em essência, você quer ajudar seus clientes a dominar a habilidade de
analisar seu comportamento, assim como você o dominou. Essa habilidade os ajudará a
trabalhar para resolver Seus próprios problemas de forma independente (ou seja,
tornando-se gradualmente seus próprios terapeutas). Exemplos de instruções gerais de
orientação serão dados, bem como ilustrações de como lidar com situações de terapia
difíceis. Além disso, forneço sugestões para diferentes maneiras pelas quais a análise em
cadeia pode ser conduzida, o que aumentará a probabilidade de sucesso.

Por que a orientação é importante?

Orientar significa dar ao cliente informações sobre o propósito, processo e requisitos de

uma tarefa ou procedimento (veja Linehan, 1993). Na DBT e nas terapias comportamentais
de forma mais ampla, a orientação é usada no início da terapia para fornecer informações
sobre o tratamento como um todo, bem como sempre que um novo procedimento ou
atribuição é gerado. Específico, Linehan (1993) afirma: “Antes de cada instância de nova
aprendizagem, [uma] orientação ou visão geral da tarefa deve ser apresentada direta e
deliberadamente ao paciente, a fim de fornecer informações precisas sobre o que deve ser
aprendido, bem como um esclarecimento do modelo conceitual dentro do aprendizado” (p.
282). Supõe-se que essa orientação seja necessária para que os clientes se comprometam
com a tarefa e, assim, aumentem seu compromisso com a tarefa em geral, o que
provavelmente aumenta a motivação para seguir.

A orientação envolve fornecer ao cliente informações sobre o propósito, processo e

requisitos de uma tarefa ou procedimento.

Os clínicos são melhor atendidos explicando aos clientes o que é a análise em cadeia,
como ela funciona e o que se pretende fazer. Embora existam algumas circunstâncias em
que um terapeuta pode se aprofundar rapidamente em uma cadeia antes de contar ao
cliente sobre o procedimento, essas são as excepções e não a regra. Por exemplo, em uma
situação de crise no início do tratamento, quando o terapeuta tem que avaliar o nível de
risco associado a uma recente tentativa de suicídio, ele ou ela pode ter que entrar em uma
análise em cadeia dessa tentativa sem gastar tempo dizendo ao cliente o que exatamente
ele ou ela está fazendo. No entanto, em geral, orientar o cliente para a análise em cadeia é
vital no tratamento.

Uma análise em cadeia será melhor quanto mais o cliente for pessoalmente investido em
seu sucesso. O que faz com que um cliente (ou qualquer pessoa, realmente) queira fazer
uma tarefa? Em parte, trata-se de conhecer a justificativa para a tarefa. Eu sei que minha
motivação para se envolver em qualquer tarefa é significativamente afetada pelo fato de Eu
acredito que é significativo e importante. Como a maioria das pessoas, eu costumo adiar
tarefas que não têm muito valor para mim. Não podemos esperar que os clientes
embarquem para fazer uma análise em cadeia se não entenderem por que estão sendo
solicitados a fazê-lo ou como isso pode beneficiá-los. Eles podem passar pelos movimentos
de responder a perguntas, mas sem um senso de propósito, e estarão menos investidos e
interessados no resultado. Muitas vezes vi médicos novatos entrarem em uma cadeia sem
primeiro dizer à pessoa o que estavam fazendo e por que estavam fazendo isso. O que se
segue é mais provável que seja um empreendimento não colaborativo que produz
informações menos valiosas ou será uma confusão confusa de informações porque o
cliente não entende o que o terapeuta estava tentando fazer.

Como Orientar os Clientes para a Análise em Cadeia

É importante usar o rótulo “análise de cadeia” no início do tratamento. Essa rotulagem tem
muitos benefícios. Primeiro, aumenta a transparência do processo e cria uma linguagem
compartilhada. Dois, comunica ao cliente que você tem uma estratégia clara com um
objetivo específico em mente. Três, se você usar o termo no início do tratamento, evitará ter
que explicá-lo repetidamente. Por exemplo, em uma sessão posterior, você pode dizer:
"Então, é claro que precisamos fazer uma cadeia nesse comportamento", e o cliente saberá
imediatamente como é o processo e o que pretende fazer.

A seguir está um exemplo de como uma orientação para a análise em cadeia pode parecer
na primeira vez que é usada no tratamento:

“De certa forma, é tão bom que você tenha tido essa experiência esta semana, porque isso
me dá a oportunidade de orientá-lo para uma parte importante deste tratamento. É chamado
de 'análise de cadeia'. Você já ouviu falar disso antes? [Se sim, discuta a compreensão
anterior do cliente sobre essa estratégia e corrija quaisquer equívocos.] A análise em cadeia
é uma imagem passo a passo de todos os eventos, pensamentos e sentimentos que
levaram a esse comportamento alvo, bem como as consequências do comportamento.
Precisa ser bastante detalhado e realmente tenta se concentrar na sequência exata de
eventos como eles ocorreram naqueles momentos.

“A razão pela qual fazemos análises em cadeia no DBT é para obter uma compreensão
completa de todos os potenciais contribuintes para esse comportamento, para que
possamos descobrir o que precisa mudar para que esse comportamento pare. Às vezes,
pode parecer que estou sendo muito particular ou excessivamente detalhado. Eu quero que
você me diga quando se sentir assim E também quero que você saiba por que estou
fazendo isso. As primeiras vezes que fazemos um, pode levar um pouco de tempo, mas
assim que pegarmos o jeito de fazê-los juntos, provavelmente será muito mais rápido.
Como tudo isso soa para você?”

Neste breve exemplo, há uma série de pontos salientes a serem observados para orientar
efetivamente os clientes para a análise em cadeia. Primeiro, o terapeuta usou muito
explicitamente o termo “análise de cadeia”, que fornece um termo comum a ser usado em
interações futuras e satisfaz a necessidade de transparência. Também fornece uma
definição clara do que uma análise em cadeia envolve. A clareza ajudará a eliminar
surpresas e a sensação de que o cliente não sabe o que está acontecendo. Além disso,
mostra como o terapeuta está antecipando preocupações que o cliente pode levantar, como
pensar que o terapeuta está pedindo muitos detalhes, e destaca uma atitude de resolução
de problemas sobre eles. Finalmente, o terapeuta pede feedback e comentários, o que
ajuda a reduzir a sensação de que o cliente está sendo "professorado". A tarefa não deve
ser (ou parecer) uma tarefa. Assim, o terapeuta precisa apresentá-lo de uma maneira que
destaque a utilidade do processo, não apenas contando com uma mensagem "Temos que
fazer isso porque o manual diz isso". Uma vez que uma orientação clara como essa é
fornecida, em sessões futuras, o terapeuta muitas vezes pode ir direto ao assunto sem ter
que fornecer outra explicação do processo.

Combatendo a Prevenção do Cliente

Idealmente, a primeira experiência de uma análise em cadeia é positiva tanto para o thera-
pist quanto para o cliente. Para o terapeuta, os objetivos são obter uma compreensão do
comportamento do cliente e se sentir competente para sugerir uma ou duas soluções
viáveis para implementar. Os clientes precisam sentir que ganharam uma compreensão de
seu próprio comportamento, se sentir compreendidos pela teoria e se sentir otimistas sobre
ser capaz de tomar as medidas necessárias para mudar o comportamento indesejado.
Tornar esta primeira cadeia uma experiência positiva também aumentará a probabilidade de
que o cliente reconheça a necessidade de análises no futuro e cumpra de bom grado o
procedimento. É claro que, embora os terapeutas queiram que a primeira cadeia seja uma
experiência positiva, eles nem sempre funcionam dessa maneira. Especialmente no início
do tratamento, quando o terapeuta não conhece muito bem o cliente, cada movimento tem o
potencial de atingir uma mina terrestre. O risco é que o terapeuta possa agir
Excessivamente cauteloso e priorize a positividade sobre a função primária da cadeia.
Quando isso acontece, o terapeuta pode facilmente permitir que o cliente domine a direção
da cadeia ou saia completamente da cadeia, o que nega seu propósito.

Vamos continuar com o cenário apresentado acima, no qual o apista acabou de orientar o
cliente para a cadeia:

thErApist: OK, então vamos trabalhar para fazer uma cadeia na sua recente autolesão.
CliEnt: Temos que fazer isso? Eu realmente não quero falar sobre isso.
thErApist: Ah, sério? Como assim?
CliEnt: Bem, foi uma coisa única. Não será mais um problema. Refazer isso só vai me fazer
sentir pior.
thErApist: Estou muito feliz que você acredite que isso não vai acontecer novamente. Você
acha que há algo que possamos aprender com o que aconteceu dizendo isso?
CliEnt: Não. Eu sei que não vou fazer isso de novo desta vez. thErApist: OK, então, parece
que você está determinado a não se autoferir Novamente, o que é ótimo. Vamos passar
para outra coisa.

Neste cenário, o terapeuta permite que o cliente controle a agenda e evite falar sobre a
automutilação. Embora possa haver validade no que o cliente está dizendo (na verdade,
pode ser a última vez que esse cliente se machuca e é provável que falar sobre isso
aumente as emoções negativas), o terapeuta conspira para evitar o tópico. Retornar à
orientação e ao compromisso serão estratégias importantes para o tema utilizar para
aumentar o engajamento na tarefa.

Voltando a este exemplo, vamos ver como isso pode seguir um caminho diferente, com o
cliente se movendo em direção à vontade de se envolver na análise em cadeia.

thErApist: OK, então vamos trabalhar para fazer uma cadeia na sua recente autolesão.
CliEnt: Temos que fazer isso? Eu realmente não quero falar sobre isso.
thErApist: Ah, sério? Como assim?
CliEnt: Bem, foi uma coisa única. Não será mais um problema. Refazer isso só vai me fazer
sentir pior.
thErApist: Ah, posso ver como você não gostaria de se envolver em uma análise em cadeia
nesse caso. E eu realmente espero que este episódio tenha sido sua última autolesão. No
entanto, acho que pode haver muito valor em fazer uma análise em cadeia, mesmo nessa
circunstância. Posso te dizer por que acho isso?
CliEnt: Claro.
thErApist: Uma razão é que ainda é cedo no tratamento e eu não te conheço tão bem.
Quando fazemos uma cadeia juntos, isso me ajuda a ver como seus pensamentos,
emoções e comportamentos andam juntos e eu entendo melhor quem você é, mesmo que
este tenha sido um evento único.
CliEnt: OK.
thErApist: Outra razão é que, embora seu compromisso de não se automutinar novamente
seja forte agora, todos nós sabemos que o compromisso com algo pode aumentar e
diminuir e as emoções certamente desempenham um grande papel nisso. Então, eu quero
descobrir o que aconteceu com você se machucando esta semana, a fim de ver quais
podem ser suas vulnerabilidades no futuro. Dessa forma, podemos reforçar todas as suas
defesas e realmente ter certeza de que você está em boa forma para combater os impulsos
se eles ocorrerem novamente.
CliEnt: Acho que isso faz sentido.
thErApist: E há uma última razão em que consigo pensar neste momento. Novamente, eu
não te conheço muito bem, mas acho que você, como a maioria das pessoas, quer evitar
experiências que fazem você sentir fortes emoções negativas. Isso faz todo o sentido, é
claro! A desvantagem desse desejo de evitar, no entanto, é que as emoções negativas são
uma parte natural da vida, e se evitarmos falar sobre problemas que as causam, nunca
aprendemos a lidar efetivamente com elas. No DBT, vamos passar muito tempo falando
sobre emoções, maneiras de gerenciá-las de forma eficaz e maneiras de conviver com elas.
Eu odiaria que comecemos nosso tratamento comigo de alguma forma, dando a você e ao
seu cérebro a mensagem de que devemos evitar discutir tópicos difíceis. Então, você está
comigo?
CliEnt: Sim, acho que sim. É verdade que muitas vezes digo às pessoas que não quero
trabalhar nas coisas depois do fato e então as coisas nunca melhoram.
thErApist: Exatamente! E estou pedindo que você faça essa cadeia comigo porque eu
realmente quero que as coisas melhorem para você e sei que este é o caminho a seguir.
Estou tão feliz que você esteja disposto a fazer isso comigo agora.

TABELA 2.1. Algumas razões para a análise em cadeia no início do tratamento

• Ajuda o terapeuta a conhecer melhor o cliente, vendo como os pensamentos, emoções e

comportamentos do cliente vão juntos.
• Ajuda o cliente e o terapeuta a ver o que contribuiu para o comportamento e ajuda a
identificar possíveis vulnerabilidades futuras para que possam ser abordadas.
• Se o cliente evitar falar sobre problemas que causam emoções difíceis, ele ou ela nunca
aprenderá a lidar com eles de forma eficaz.

Neste cenário, o terapeuta usa muita validação para comunicar o que é normal e adaptável
sobre o que o cliente está expressando e sentindo. Há também orientação para as razões
para fazer uma análise em cadeia e uma lista direta dessas razões. Veja a Tabela 2.1 para
um resumo das razões do exemplo acima. Quando um terapeuta é direto com o cliente,
também pode trazer uma qualidade de “augenuidade radical” para a interação, pois indica
que o cliente é capaz de ouvir o que o terapeuta tem a dizer e comunica que o terapeuta e o
cliente são iguais nesta parceria. Finalmente, o exemplo destaca que a teoria encontra
imenso valor no exercício pessoalmente e comunica entusiasticamente essa importância
diretamente ao cliente. Ao fazer isso, ele ou ela está promovendo o significado do processo
e, assim, aumentando a probabilidade de colaboração e adesão.

Até agora, o exemplo descreve o processo de orientação para a análise em cadeia quando
o terapeuta a usa pela primeira vez no tratamento. A ori-entação para essas primeiras
cadeias tem que ser acompanhada por uma descrição do que são correntes e por que elas
são usadas. É importante que o terapeuta pareça investido no processo e comunique
entusiasmo sobre ele, dado seu papel como base para mudar o comportamento de
maneiras eficazes. O uso de uma linguagem clara e descritiva, incluindo termos como
“análise de cadeia”, “comportamento alvo”, “evento de prompt” e similares, é necessário
para aumentar a colaboração.

Embora a orientação seja uma parte necessária e necessária do DBT quando uma tarefa é
apresentada pela primeira vez, a estratégia também se mostra bastante útil em sessões
posteriores, quando há uma oscilação de vontade de se envolver na cadeia anal. Nesses
casos, o terapeuta pode voltar a orientar do zero novamente (se visto como útil) ou lembrar
o cliente sobre a conversa de orientação anterior. Por exemplo:

CliEnt: Eu realmente não quero fazer uma corrente hoje. Eu os odeio e eu faria Prefiro falar
sobre a situação do meu colega de quarto.
thErApist: Eu entendo isso inteiramente. Eu também não gostaria de fazer algo que odiava.
Eu preferiria muito que você amasse análises em cadeia porque eu amo e as vejo como tão
úteis. Você se lembra quais são as razões para as correntes no DBT e por que eu insisto
em fazê-las com você?
CliEnt: Mais ou menos. Você quer saber o que me levou a me machucar.
thErApist: Sim, mas por que eu quero fazer isso?
CliEnt: Acho que para que possamos descobrir como eu poderia ter feito as coisas de forma
diferente. Eu já sei o que eu poderia ter feito de forma diferente; eu simplesmente não fiz
isso!
thErApist: Ah, então talvez a obstinação tenha aparecido? Ou foi que você não pensou em
quais coisas hábeis você poderia ter feito até depois?
CliEnt: Eu não sei.
thErApist: OK, então isso realmente destaca para mim por que queremos fazer essa cadeia
juntos. Nós realmente precisamos nos concentrar nesse aspecto especificamente - o que
aparece que interfere em você agindo com mais habilidade. Porque eu concordo com você,
já conversamos sobre soluções antes e sei que você conhece as habilidades. Mas algo está
acontecendo que atrapalha você usá-los quando você mais precisa. Você vai trabalhar
nisso comigo? Se entrarmos direto nisso, provavelmente teremos algum tempo restante
para discutirmos o problema do seu colega de quarto
CliEnt: Vou tentar.

Eu gostaria de fazer um ponto importante aqui sobre como pensar sobre a antipatia de um
cliente pelas cadeias. Uma análise em cadeia não deve ser excessivamente aversiva. Os
clientes geralmente veem a análise como apenas destinada a puni-los por um
comportamento problemático. Embora possa ser verdade que fazer uma análise em cadeia
é uma experiência desagradável para o cliente, se o terapeuta se concentrar demais em
sua função como punidor (involuntariamente ou com a mentalidade do cliente “pagar o
preço” de seu comportamento), o cliente acabará por trabalhar para evitá-lo. Na melhor das
hipóteses, o cliente evitará isso ao não se envolver no comportamento problemático
novamente. Na verdade, há aqueles raros casos em que um cliente dirá “Eu pensei em
fazer [comportamento problemático], mas não queria ter que falar com você sobre isso,
então decidi não fazer isso”. No entanto, na minha experiência, mais um terapeuta Se
concentra nos aspectos punitivos da cadeia, o mais provável é que o cliente evite mentindo
sobre o comportamento ou dizendo que não deseja mais mudar o comportamento em
questão. Assim, o terapeuta tem que andar uma linha tênue - usando a análise em cadeia
como uma consequência negativa quando isso se mostra eficaz na redução do
comportamento e também se concentrando extensivamente na utilidade da análise,
independentemente de o comportamento ter sido desejado ou não. O terapeuta vai querer
ter cuidado para não transmitir a análise em cadeia como uma tarefa a ser suportada, mas
como uma experiência de aprendizado valiosa tanto para o terapeuta quanto para o cliente.

Grande parte dessa comunicação sobre a cadeia tem a ver com a própria atitude do
terapeuta em relação às correntes. Considere o seguinte:

CliEnt: Nós realmente temos que fazer uma corrente? Você sabe que eu os odeio.
thErApist: Eu sei que você odeia. Mas você se machucou esta semana, então agora nós
Tem que.

Apenas nesta frase, o terapeuta comunicou que as cadeias são uma consequência
obrigatória do comportamento “ruim”. A ideia de que “temos que” fazer uma cadeia também
transmite a noção de que tanto o terapeuta quanto o cliente são de alguma forma
prisioneiros das regras do DBT. Essa atitude modela para o cliente uma inflexibilidade sobre
o processo e nega o valor da cadeia. Imagine em vez disso:

CliEnt: Nós realmente temos que fazer uma corrente? Você sabe que eu os odeio.
thErApist: Eu sei que você faz. E eu odeio que você os odeie! Porque eles são tão
importantes e eu realmente acredito que eles nos levarão aos seus objetivos. Então vamos
lá!

Aqui, o terapeuta transmite rapidamente entusiasmo e a justificativa para as correntes, ao

mesmo tempo em que reconhece os sentimentos do cliente sobre elas. Vincular análises
em cadeia aos objetivos do cliente para o tratamento e a vida pode ser um motivador muito
útil. O terapeuta também adota um tom esperançoso sobre os benefícios das correntes e
mergulha em vez de gastar tempo debatendo seus méritos.

Vincular análises em cadeia aos objetivos do cliente para o tratamento e a vida pode ser um
motivador muito útil.

Este último ponto é especialmente importante quando confrontado com um cliente que não
quer participar de uma análise em cadeia. As razões para evitar o cliente são muitas:
experimentar extrema vergonha sobre o comportamento e ter que falar sobre isso com o
terapeuta; obstinação sobre a tarefa ou um compromisso anteriormente assumido de
interromper o comportamento; um desejo de falar sobre outros tópicos; uma dificuldade em
descrever eventos de maneira sequencial (veja abaixo); ou alguma combinação de tudo
isso. O cliente pode realmente querer falar sobre o problema, mas contando histórias, em
vez de fazer o processo de análise em cadeia. Todos esses fatores são certamente
compreensíveis, dado o contexto, e ainda assim, cada um provavelmente interferirá na
obtenção de informações de maneira sistemática, o que seria eficaz na geração
subsequente de soluções.

Então, como você conseque um cliente a bordo com uma análise em cadeia? Como no
exemplo acima, o terapeuta gentilmente obtém do cliente a justificativa para se envolver em
cadeias. Pedir ao cliente para explicar provavelmente ajudará com a adesão e também
ajudará a evitar a situação em que o terapeuta desliza para dar palestras ao cliente (“Isso é
bom para você!”) Ou transmitindo que ele ou ela é mantido refém pelo tratamento (“DBT diz
que temos que fazer um”)—por exemplo: “Lembre-se de quando você começou o
tratamento, conversamos sobre por que fazemos análise em cadeia no DBT e em que
função eles servem? Você pode listar para mim agora as razões pelas quais os fazemos?”
O terapeuta pode então ajudar o cliente a gerar razões se ele ou ela não se lembrar mais ou
se recusar. Em seguida, o terapeuta pode avaliar brevemente o que está interferindo na
vontade do cliente de participar da cadeia agora. “Dadas todas essas razões importantes
para fazer uma análise em cadeia sobre comportamentos importantes, o que está
atrapalhando para você agora?” É importante aqui se concentrar apenas neste momento e
não se envolver em todas as razões pelas quais o cliente historicamente não quis fazer
correntes. Embora uma discussão sobre todas as razões possa fazer sentido em algum
momento no futuro, neste caso serviria em grande parte como uma distração da cadeia,
reforçando assim o comportamento de evitação.

O terapeuta também pode adotar uma abordagem alternativa usando alta iluminação e/ou
geração de hipóteses para rotular uma interferência. Isso se refere a nomear o que está
atrapalhando, o que também pode funcionar como validação, ajudando o cliente a se sentir
compreendido pelo terapeuta. Alguns exemplos de como isso pode parecer são “Aqui está a
vergonha do nosso amigo novamente, aparecendo e atrapalhando a gente descobrir isso!” ;
“Estou pensando que você pode estar se sentindo sem esperança agora e isso está
interferindo em você querer entrar e fazer isso comigo”; “Este fechamento seu Parece
semelhante ao que aconteceu há algumas semanas e mais tarde você me disse que não
tinha certeza de que queria parar de beber, afinal. Isso está passando pela sua mente de
novo agora?” Esses exemplos mostram maneiras de zerar em obstáculos que estão
interferindo na cadeia e também reconhecê-los como obstáculos, em vez de problemas
únicos e independentes. Por exemplo, uma cliente pode dizer "Eu simplesmente não tenho
vontade de fazer isso hoje", sem reconhecer que esse "não sentir vontade" é um problema
comum para ela que aparece em várias situações e contextos. Ao iluminar o problema
como um problema central (veja Rizvi & Sayrs, 2018), o terapeuta pode trabalhar para
motivar o cliente a avançar e resolvê-lo: “Se conseguirmos que você comece a fazer a
análise em cadeia comigo agora, podemos descobrir todos os outros problemas em sua
vida.” O terapeuta está destacando o valor da cadeia que se estende muito além desta
instância em particular. Também pode servir como um motivador para avançar com uma
tarefa difícil. A Tabela 2.2 resume as estratégias acima.

Quando Déficits na Memória Episódica Causam Evitação

Alguns clientes podem evitar cadeias devido a déficits de habilidades em lembrar e

processar informações de forma sequencial. Lynch, Chapman, Rosenthal, Kuo e Linehan
(2006) escreveram sobre como o processo de análises em cadeia pode ser um importante
agente de mudança no DBT porque pode melhorar o aspecto episódico da memória
autobiográfica. Déficits na memória episódica significam que uma pessoa pode não ser
capaz de se lembrar de aspectos importantes de um evento, incluindo detalhes
relacionados ao que aconteceu, quando aconteceu e onde aconteceu. Embora haja muitos
casos em que problemas com esse tipo de memória podem não ser tão importantes (por
exemplo, tente lembrar seu jantar da noite de quarta-feira passada), pode-se imaginar essa
memória episódica em relação a eventos significativos

TABELA 2.2. Estratégias para Combater a Prevenção da Análise em Cadeia Mais Tarde no
Tratamento

• Peça ao cliente para gerar as razões para as análises em cadeia.

• Avalie brevemente o que está interferindo na vontade do cliente de fazer Uma análise em
cadeia agora ou testar hipóteses sobre o obstáculo.
• Use as informações de avaliação para obter o compromisso do cliente de avançar com a
análise em cadeia.
• Permaneça um defensor constante do uso da análise em cadeia.

É muito importante quando se trata de aprender como os eventos em uma sequência estão
ligados. Por exemplo, um cliente dizendo: “Eu realmente não consigo me lembrar do que
aconteceu, parecia que, de repente, um cano de crack estava na minha mão e eu estava
acendendo” é indicativo de tal problema. Se os clientes têm tais déficits ao longo de suas
vidas, pode-se ver facilmente como seria difícil determinar como reduzir o risco de usar
drogas no futuro, já que os principais contribuintes são desconhecidos. Assim, a revisão das
relações entre pensamentos, emoções e comportamentos com o terapeuta por meio da
análise em cadeia pode ajudar o cliente a melhorar suas habilidades de ver os pacientes.
Além disso, melhorar a memória episódica pode levar a uma melhor resolução de
problemas para situações futuras (Williams, Conway, & Cohen, 2008). Como esse processo
funciona? Análises repetidas em cadeia de sessão podem ajudar os clientes a reconhecer
mais claramente os padrões problemáticos de comportamento à medida que ocorrem em
suas vidas. A melhor consciência desses padrões e sequências de eventos pode levar o
cliente a lembrar como situações semelhantes no passado levaram a comportamentos
ineficazes com consequências negativas. Essas memórias aumentarão a probabilidade de
um cliente mudar de curso na sequência de eventos para que mais resultados funcionais
possam ocorrer.

Problemas com a memória episódica entre nossos clientes foram claramente trazidos à vida
para mim no início da minha carreira como treinador de DBT, quando tive a oportunidade de
co-liderar um treinamento com o fabuloso professor Dr. Elizabeth Simpson, da Faculdade de
Medicina de Harvard. Liz contou uma história sobre uma interação com um cliente que
demonstrou claramente os déficits que alguns de nossos clientes têm em relação à
memória episódica. Liz conta a história dessa maneira:

“Foram os primeiros dias no DBT com uma jovem que se automachucou cronicamente ao
engolir canetas e se cortar. Eu estava tentando uma análise em cadeia de um incidente de
corte com ela e isso continuou descarrilando. Ou seja, nós colocaríamos um ou dois passos
juntos (. . . então eu fui até a gerente da casa e pedi a ela uma caneta, e ela disse: 'Não,
não agora') e eu diria algo como 'Isso feriu seus sentimentos?' E de repente ela dizia: 'Então
eu estava falando com a enfermeira.' Que enfermeira? Quando? 'Na terça-feira.' Mas
estávamos falando sobre quinta-feira... e assim por diante. Houve muitas disjunções e
confusão. E comecei a perceber que estava ficando extremamente frustrado. Em um dos
meus momentos menos estelares como terapeuta, eu disse: 'Vamos começar com hoje.
Você estava esperando lá embaixo na área de espera. Eu desci e peguei você. Nós
subimos.' Algo sobre o tom e o tom da minha voz era alarmante e ela recuou e olhou Eu
com grandes olhos. Em um momento de desregulação, eu disse em voz alta e em
exasperação: 'Você não notou que a vida se move inevitavelmente momento a momento em
uma direção da esquerda para a direita?' Houve uma longa pausa e então ela
silenciosamente balançou a cabeça não. E o centavo caiu. Ela não conseguiu sequenciar
eventos a tempo. E me surpreendeu perceber o quão difícil seria a vida se os eventos
parecessem surgir de uma maneira desconectada.”

Eu aprecio essa história por muitas razões, não menos importante é o fato de que, às
vezes, quando nos sentimos menos eficazes como terapeuta, descobrimos algo que muda
radicalmente o tratamento. Acho que esta história demonstra claramente os problemas que
muitos de nossos clientes têm e por que fazer uma análise em cadeia é tão difícil e tão
importante. A capacidade de entender como um comportamento ocorre no contexto é um
pré-requisito necessário para aprender a mudá-lo. Se você não tem conhecimento das
dezenas de "sinais de aviso" que indicam que um comportamento alvo é muito provável de
ocorrer, então você é incapaz de traçar estratégias eficazes sobre como mudar o
comportamento.

Claro, nem todos os clientes têm déficits nesta área tão graves quanto o cliente de Liz.
Fazer as primeiras análises em cadeia com um novo cliente ajudará o terapeuta a avaliar o
grau em que as deficiências de memória ocorrem. Embora possa haver impulsos para evitar
fazer correntes com alguém com problemas de memória (por exemplo, “Ela não é capaz de
fazer isso” ou “Ela precisa de mais tempo no tratamento antes de começarmos a fazer
correntes”), eu diria que entrar de qualquer maneira servirá a algumas funções. Na verdade,
sugiro que quanto maior a magnitude dos problemas de memória, mais crítico é fazer
análises em cadeia. Uma razão é que ele se comunicará com o cliente (e você!) Que as
correntes são uma parte vital do tratamento, independentemente dos obstáculos. Dois, o
processo de fazer repetidamente cadeias acabará por ajudar a identificar e resolver alguns
dos problemas de memória. Por exemplo, um cliente que diz que “Acabei de encontrar uma
faca na minha mão; não tenho ideia de como ela chegou lá”, se beneficiará da atenção
dada ao zero nos momentos que precederam este instante e lentamente aprendendo a
juntar as peças.

Se o comprometimento da memória for um dos obstáculos para fazer correntes, um

terapeuta vai querer confiar muito na orientação para tentar colocar o cliente a bordo. Por
exemplo:

“Eu sei que é muito difícil para você analisar o comportamento dessa maneira muito
refinada. No passado, quando tentamos fazer isso, você disse que não se lembra de
grandes pedaços de tempo e/ou você Não me lembro da ordem em que os eventos
ocorreram ao longo do tempo. Esses problemas com a memória são bastante comuns e
provavelmente são uma das razões pelas quais tem sido tão difícil para você mudar seu
comportamento ao longo do tempo! É por isso que acho que é tão importante que
desaceleremos e realmente olhemos para esse evento de automutilação da semana
passada. Tudo bem se você não se lembrar de todas as peças agora. Minha esperança é
que quanto mais fizermos essas análises, mais poderemos preencher as lacunas. Isso nos
ajudará a descobrir a melhor maneira de resolver esses problemas juntos! Parece bom?”

Como nos exemplos anteriores, há uma grande dose de validação aqui que envolve
normalizar e expressar a compreensão do problema. Essa validação melhora a
probabilidade de que a orientação seja eficaz porque destaca os fatores únicos da pessoa.
Como corolário, imagine ouvir alguém dizer a você: “Vamos trabalhar para que você coma
de forma saudável, porque é bom que todas as pessoas comam de uma maneira mais
saudável”. Embora isso possa representar um fato fundamental sobre o que contribui para a
longevidade e uma vida saudável, provavelmente não evoca em você um forte desejo de
começar a comer mais vegetais. Agora considere esta versão: “Eu sei que há muitos
obstáculos que atrapalham você comer de maneira saudável. Isso é verdade para muitas
pessoas, mas pode ser especialmente verdadeiro para você, dadas as circunstâncias de
sua vida agitada. Dito isso, acho que é muito importante que você trabalhe nisso comigo,
porque comer de uma maneira mais saudável acabará por levá-lo a alcançar muitos dos
seus objetivos desejados.” Embora ainda um pouco vago, é uma súplica muito mais pessoal
fazer com que você trabalhe para mudar seu comportamento usando a validação e a
identificação de possíveis obstáculos. Também destaca a importância de se vincular aos
objetivos de um cliente na orientação. Se eu estivesse tentando “vender” você em uma dieta
saudável, provavelmente teria muito mais sucesso em fazê-lo com a segunda versão.
Quando se trata de orientação, queremos aumentar a probabilidade de que um cliente
esteja de acordo com nossas tarefas em tratamento. Assim, a importância de “vendê-lo” ao
cliente de uma maneira significativa e pessoal não pode ser superestimada.

Como Aumentar a Colaboração em Análises em Cadeia

Não há regras definidas e explícitas sobre como fazer uma análise em cadeia.
Posteriormente, o que deve governar a forma como os terapeutas os conduzem é sua
eficácia. Para torná-los eficazes, é extremamente importante manter o Processo de cadeias
o mais colaborativo possível. A cadeia não deve existir apenas dentro da mente do
terapeuta. Muitos clientes no início do tratamento exibem um estilo passivo de resolução de
problemas no qual esperam que outras pessoas resolvam seus problemas por eles. Assim,
o aumento da colaboração também provavelmente melhora as habilidades do cliente com a
resolução ativa de problemas e sendo um agente de mudança, em vez de um destinatário
passivo das ações dos outros. Assim, um terapeuta pode dizer algo como o seguinte como
parte da orientação para o processo da cadeia:

“É muito importante para mim que essa tarefa seja algo que façamos juntos. Para que este
tratamento funcione, quero ajudá-lo a se tornar seu próprio terapeuta de DBT ao longo do
tempo. Isso significa trabalhar juntos nessas cadeias e eu te contar as razões pelas quais
estou perguntando o que estou perguntando ao longo do caminho.”

Embora tenha em mente a função da análise em cadeia, forneço aqui algumas dicas que
podem ajudar sua eficácia geral em conduzi-las e levá-las de forma mais eficaz à mudança.
É importante notar que a orientação provavelmente também será necessária para cada uma
dessas diretrizes, então eu forneço um exemplo para cada uma de como essa orientação
pode ser fornecida.

Torne o Processo Visual e Tangível

Eu encorajo fortemente o uso de um quadro branco, quadro-negro ou bloco de escrita para

mapear a cadeia com o cliente. Muitos terapeutas acham que trabalhar com a cadeia de
maneira visual ajuda a mantê-los na tarefa e organizados. Muitos clientes também relatam
achar útil ver tudo visualmente disposto e começam a ver como várias partes da sequência
estão se entrelaçadas e entrelaçadas. Você deve ter cuidado para não assumir que só
porque é claro para você, também é claro para o cliente. Ter um ponto de referência visual
que tanto o terapeuta quanto o cliente olham juntos também diminui a probabilidade de falta
de comunicação ou mal-entendido. Um cliente poderia dizer, depois de olhar para a corrente
no quadro: “Não, na verdade, meus sentimentos de raiva não apareceram lá [apontando
para o link]. Apareceu alguns minutos depois [apontando para outro link].” Esse tipo de
informação seria difícil de obter se a terapeuta estivesse mantendo toda a corrente em sua
cabeça. Como descrito acima, muitas vezes, nossos clientes não têm consciência da
sequência de eventos - é por isso que eles estão em terapia para começar Com. Mesmo
que você faça uma análise em cadeia sobre seu próprio comportamento, ela só pode

Fique claro quando você o vê visualmente.

“Achei muito útil usar este quadro branco aqui para escrever a corrente enquanto fazemos.
Há muitas razões para isso: ajuda a nos manter no caminho certo, ajuda de maneira visual
a mostrar como tudo o que aconteceu naquela noite estava conectado, ajuda a garantir que
ambos vejamos as coisas da mesma maneira, e muitas vezes realmente deixa claro onde
os possíveis pontos de intervenção poderiam estar para o futuro.”

Da mesma forma, encontre uma maneira de dar ao cliente uma cópia da análise em cadeia
no final da sessão. A cópia pode então ser revisada pelo cliente durante a semana. A
maioria dos clientes do meu programa tira uma foto da cadeia completa com seus telefones
celulares. Alguns colegas meus recomendam o uso de papel carbono para escrever a
cadeia na sessão e, em seguida, o terapeuta e o cliente podem fazer uma cópia.

“Agora que terminamos esta primeira passagem desta cadeia, quero que você tire uma foto
dela com seu telefone e olhe para ela durante a semana. Em particular, quero que você veja
se houve algo importante que possamos ter perdido à medida que você pensa mais sobre
isso.”

Áudio-Gravar a Análise da Cadeia

Uma estratégia muitas vezes negligenciada no DBT é fazer com que os clientes gravem a
sessão em áudio e a ouçam durante a semana como lição de casa (Linehan, 1993).
Existem muitas funções dessa tarefa (veja Rizvi & Roman, 2019); uma delas é melhorar a
memória do cliente para a sessão e as informações que foram geradas durante ela. Isso
pode ser especialmente importante se o cliente estiver desregulado ou experimentar
emoções intensas durante a realização da análise em cadeia. Embora a orientação para a
gravação de áudio em geral seja entregue de forma um pouco diferente, segue-se um
exemplo de como ela pode ser usada especificamente para análises em cadeia:

“Quando você ouve a gravação desta sessão esta semana, eu gostaria que você prestasse
atenção especial à parte em que fizemos a cadeia anal-ysis, porque notei que algumas
dessas perguntas eram difíceis de responder e você estava experimentando algumas
emoções bastante intensas. Eu não quero que você esqueça algumas das realmente
importantes Trabalho que fizemos na análise desse comportamento hoje. Então ouça
atentamente a seção de análise em cadeia da sessão, anote seus pensamentos ou
qualquer outra coisa que você se lembre sobre a sequência e me avise na próxima semana
se tiver alguma dúvida sobre isso.”

Se a gravação de áudio de todas as sessões não estiver sendo feita semanalmente por
qualquer motivo, um terapeuta pode pedir ao cliente para ligar seu gravador de voz apenas
para a parte da cadeia da sessão.

Envolva o Cliente

As estratégias listadas até agora visam aumentar a colaboração. No entanto, mesmo com a
implementação dessas abordagens, uma teoria ainda pode achar o cliente difícil de se
envolver ou apenas passar sem entusiasmo pelos movimentos da cadeia. Assim, é
importante procurar qualquer oportunidade para aumentar o envolvimento do cliente. Parte
disso pode ser feito retornando à lógica, vinculando-a aos objetivos do cliente e gerando
esperança, mas todas essas são técnicas verbais que podem não ajudar quando o cliente
está fechando. Se um terapeuta perceber que um cliente começa a desligar ou desligar
durante uma análise em cadeia, pode ser uma oportunidade perfeita para tentar ativar o
cliente de uma maneira mais física, a fim de aumentar o engajamento. Estratégias
estilísticas flutuantes (discutidas no Capítulo 4) podem ajudar a envolver o cliente
mentalmente, capturando sua atenção.

Observando vídeos de terapeutas conduzindo correntes ao longo do ano, muitas vezes

notei que, para escrever a corrente em um quadro branco, o terapeuta tem que virar as
costas para o cliente. Observando o cliente nesses momentos, eu frequentemente os
observo olhando para longe, olhando para baixo ou de outra forma parecendo desengajado
com o que o terapeuta está escrevendo. Em muitas circunstâncias, isso tira todo o ponto de
escrever a corrente no quadro! Em tais circunstâncias, recomendo que o terapeuta peça ao
cliente para se levantar e assumir, escrevendo a corrente no quadro branco, em vez de o
terapeuta fazer todo o trabalho. Às vezes, apenas pedir a um cliente para se levantar, ficar
perto do quadro branco e continuar se envolvendo com o processo da cadeia pode ser útil,
pois fornece um aumento na energia.

“Eu aprecio você fazendo a corrente comigo e também sei que pode ser difícil manter a
atenção, especialmente quando leva um tempo Para escrever as coisas. Que tal nos
revezarmos? Eu escrevo algumas coisas enquanto as discutimos e depois passo o
marcador para você assumir? O que você acha?”

Se um quadro branco não estiver sendo usado, fazer com que o cliente escreva a cadeia no
papel também servirá para aumentar seu envolvimento no processo.
Atribua uma Análise de Cadeia como Lição de Casa

Depois de ter realizado algumas análises na sessão, você pode consider atribuir ao cliente
uma tarefa de casa de completar uma análise em cadeia seguindo um comportamento de
interesse clínico. Esta atribuição pode servir a algumas funções: uma, se o cliente concluir a
análise logo após a ocorrência do evento, há uma chance reduzida de que a memória
desbotada interfira no processo. Dois, esta tarefa faz com que o cliente pratique a
habilidade de fazer uma análise em cadeia e tentar determinar as variáveis importantes.
Esta tarefa precisaria então ser cuidadosamente revisada na próxima sessão. Há folhetos e
planilhas relacionados à análise em cadeia na segunda edição do manual de habilidades
(Linehan, 2015); estes podem ser usados para a tarefa.

“Notei que fizemos algumas análises em cadeia em sessões e, no entanto, o

comportamento continua a ocorrer, apesar de nossas melhores tentativas de encontrar
soluções. Estou me perguntando se muito tempo está passando entre quando o
comportamento acontece e quando o analisamos, o que pode significar que não estamos
recebendo todas as informações de que precisamos. Agora que você sabe como fazer uma
corrente, eu gostaria que você começasse a escrever uma corrente o mais rápido possível
depois que o comportamento ocorrer.”

Lembre-se sobre a Importância da Análise de Cadeia

Uma diretriz final para aumentar a colaboração para cadeias na terapia é continuar a se
lembrar da importância da análise de cadeia e das informações que ela produz. Este
lembrete é importante e destina-se a ser um antídoto para o feedback às vezes negativo
que podemos obter dos clientes que querem evitar a dissecção sutil de seus
comportamentos. Muitas vezes vi terapeutas fazerem cada vez menos perguntas quando
estão trabalhando com clientes que são resistentes a fazer correntes ou que exibem todos
os tipos De comportamentos aversivos quando um terapeuta tenta entrar em casa em um
comportamento alvo. Os terapeutas podem ser moldados por esse comportamento, e nem
mesmo perceber que estão conspirando no comportamento de evitação.

Claro, isso significa que você realmente acredita que as correntes são um aspecto
importante do tratamento! Se você se encontrar em cima do muro, espero que este livro
realmente explique por que as análises em cadeia são vitais para a avaliação completa dos
comportamentos-alvo e soluções subsequentes para esses comportamentos. Também
espero que você realize análises em cadeia sobre si mesmo e seus próprios
comportamentos-alvo. Fazer isso ajudará você a praticar mais o processo, bem como se
tornar mais consciente dos obstáculos que surjam para você e que podem ajudá-lo a
entender obstáculos semelhantes com seus clientes. Então, pode ser muito eficaz usar a
autodivulgação com seus clientes em torno do processo de cadeias.

“Você acabou de dizer que esse processo parece tedioso para você e eu posso entender
isso porque você nunca foi solicitado a olhar para um comportamento tão de perto antes. No
entanto, posso dizer por experiência pessoal que as cadeias são muito úteis para nos
ajudar a mudar as maneiras que queremos e sentimos que temos mais controle sobre
nossos próprios comportamentos. Eu usei correntes para me curar de um problema de
soneca que eu costumava ter. Não foi até que eu fiz correntes repetidas na minha soneca
que eu reconheci todas as coisas diferentes que eu poderia tentar reduzir. Antes de fazer
correntes, acabei de experimentar o modelo de força de vontade, que simplesmente não
funciona tão bem. Imagino que também não funcione tão bem para você. Então vamos
fazer isso!”

Neste capítulo, forneci uma justificativa para a importância de orientar os clientes para a
tarefa de análise em cadeia, maneiras pelas quais a orientação pode ser fornecida, como
usar a orientação quando um cliente está disposto e quando um cliente não está disposto, e
métodos gerais para aumentar a colaboração no processo da cadeia. Assim, este capítulo
se concentrou em aumentar a colaboração com o procedimento, “vendendo” a análise em
cadeia como um processo importante e que vale a pena fazer. Agora que os elementos
básicos da corrente foram descritos e as maneiras pelas quais você pode começar a fazer
correntes em tratamento foram delineadas, é hora de passar para as mais porcas e
parafusos de correntes em tratamento. Como as funções das cadeias muitas vezes mudam
ao longo do tempo, eu me viro primeiro para o uso de análises de cadeia para “conhecer um
comportamento”.

CAPÍTULO 3 Conhecendo o Comportamento Alvo AVALIANDO UM PROBLEMA PELA

PRIMEIRA VEZ

Neste capítulo, eu me concentro especificamente na experiência de fazer análises de

cadeia para aprender sobre o comportamento alvo e identificar os vários componentes da
cadeia pela primeira vez. Essas análises em cadeia podem ocorrer já na primeira ou
segunda sessão, quando os terapeutas estão começando a avaliar um comportamento
sobre o qual não sabem nada. Tais cadeias também ocorrem durante o tratamento, por
exemplo, quando um novo comportamento alvo aparece que deve ser abordado ou quando
o cliente fez progressos significativos na abordagem de seu comportamento problemático
primário e agora a terapia está se voltando para o próximo alvo de tratamento. Há aspectos
nessas cadeias iniciais que as tornam bastante diferentes das correntes que podem ser
feitas no terceiro ou quarto (ou 138o!) Tempo em que um comportamento ocorre.

Como a primeira cadeia já conduzida é muitas vezes a primeira exposição dos clientes ao
processo de uma análise comportamental tão aprofundada, essas cadeias iniciais
"preparam o terreno" para o tratamento de várias maneiras: elas destacam a abordagem
comportamental fundamental que informa o tratamento, reúnem informações importantes
sobre o(s) alvo(s) do tratamento que levarão à geração e implementação subsequentes da
solução, e ajudam a informar a conceituação do caso e o planejamento do tratamento.
Usando os princípios projetados para aumentar a colaboração destacados no capítulo
anterior, a teoria também comunica a importância e o valor dessa tarefa, começando com a
primeira cadeia.

Para o clínico, é importante lembrar de adotar uma “mente de iniciante” para a avaliação e
não adicionar suposições ou saltos porque Você acha que sabe como as peças estão
relacionadas. Ao fazer suposições, você corre o risco de perder detalhes idiográficos
importantes que podem ser críticos para a análise. Dado que esta é muitas vezes a primeira
vez que um cliente está falando sobre um problema sério em detalhes tão específicos, você
pode esperar que possa haver vergonha, constrangimento e/ou desejo do cliente para se
esconder. Se um cliente esconde um aspecto importante da cadeia na primeira vez,
torna-se cada vez mais difícil para ele ou ela revelá-lo mais tarde, em parte porque ele ou
ela também tem que admitir um comportamento mentiroso. Assim, descobri que incorporar
um estilo não julgador e de fato à postura mental do iniciante é crucial para criar um
contexto no qual o cliente tem maior probabilidade de revelar tudo. Dito isso, é claro que é
bem possível que nem tudo seja revelado nessas cadeias iniciais por inúmeras razões.
(Essas razões e soluções para esse problema são abordadas no Capítulo 6.) Finalmente,
tenha em mente que essas cadeias iniciais geralmente são obras em andamento. É
importante reconhecer que a primeira ocorrência de uma análise cuidadosa de um
comportamento leva tempo. Os terapeutas muitas vezes se sentem apressados para
completar uma cadeia “perfeita” em um curto espaço de tempo. Embora eu forneça
sugestões sobre como aprender a zerar em pontos críticos mais tarde e, assim, reduzir a
quantidade geral de tempo gasto nas correntes, lembro-me aqui de uma citação minha
favorita. Ouvindo uma entrevista de rádio com um ator famoso, ela contou que um diretor
disse uma vez a ela: “Não temos muito tempo, então temos que trabalhar muito devagar”.
Este comentário paradoxal incorpora tanto a natureza da avaliação no DBT que eu a uso
com frequência com estagiários, bem como com clientes.

• Adote a mente do iniciante.

• Benonjudgmentalandmatter-of-fact.
• Não trush.

Neste capítulo, usarei três exemplos de casos—Sasha, Laurie e Isaac—para mostrar

algumas maneiras pelas quais essas primeiras cadeias podem ser conduzidas.
Especificamente, destaco: como identificar o comportamento alvo da análise em cadeia (o
componente “comportamento problemático”), como avaliar o comportamento e os cinco
componentes da cadeia de uma maneira que oriente o cliente para o procedimento,
incluindo por que uma análise tão aprofundada é crítica para aumentar a eficácia do
tratamento. Estes são exemplos relativamente simples que não têm a miríade de pontos de
escolha que muitas vezes surgem em situações clínicas mais complexas.

Análise em Cadeia do Comportamento de Beber de Sasha

Sasha entra em tratamento para ajudar com a depressão. Ela não se envolve em nenhum
comportamento com risco de vida, como tentativas de suicídio ou autolesão, e nega pensar
em suicídio, mas o terapeuta descobre na sessão inicial de ingestão que Sasha bebe
grandes quantidades de álcool, até um litro de vodka várias vezes por semana. Mesmo que
Sasha acredite que o álcool a ajuda a lidar com sua depressão, o terapeuta descreve para
ela todas as maneiras pelas quais o álcool é conhecido por exacerbar a depressão e sugere
que, de fato, sua depressão provavelmente não melhorará a menos que ela pare de beber
primeiro. Dadas essas informações, e trabalhando juntos, eles concordam em fazer do
consumo de álcool o alvo mais alto para o estágio inicial do tratamento. Depois de avaliar
outra história relevante e o funcionamento atual nas duas primeiras sessões, o terapeuta
adiciona a análise em cadeia de um episódio de bebida à sua agenda para a terceira
sessão. Ele orienta Sasha para o conteúdo e o processo da cadeia e prossegue com o
consentimento dela. Na transcrição abaixo da cadeia entre Sasha e o terapeuta, destaco os
componentes da cadeia que o terapeuta está avaliando, bem como a incorporação de
outros princípios discutidos anteriormente.
Definindo o Comportamento Alvo e o Evento de Solicitação

thErApist: Dado que beber ocorre várias vezes por semana, pode ser difícil se concentrar
em um episódio em particular sem pensar em todas as semelhanças ou diferenças com
outras noites. No entanto, ainda acho que seria mais útil para nós começarmos com uma
noite em particular para que eu possa entender o que acontece com você. Olhando para
trás nos últimos dias, houve alguma noite que se destaca para você como sendo
particularmente difícil?
sAshA: Na verdade não. Eles são todos um borrão.
thErApist: OK. Diante disso, que tal nos concentrarmos em ontem à noite, já que isso pode
ser mais fácil para você lembrar. Vou escrever isso no quadro branco aqui à medida que
avançamos. Você bebeu ontem à noite?
sAshA: Sim.
thErApist: Quanto você bebeu? [Começando a cadeia focando Sobre o comportamento
alvo]
sAshA: Não sei exatamente, mas provavelmente cerca de oito tiros no valor.
thErApist: Que horas foi isso? [Comportamento alvo]
sAshA: Eu comecei depois que meu namorado saiu, provavelmente por volta das 10:00.
thErApist: E a bebida durou quanto tempo? [Comportamento alvo]
sAshA: Eu estava assistindo TV e bebendo ao mesmo tempo. Acho que desmaiei no sofá
antes mesmo do show terminar, então provavelmente menos de uma hora.
thErApist: OK, então você bebeu cerca de oito doses de vodka entre 10:00 e 11:00. Este é
um padrão típico para você? [Embora ele esteja se concentrando em um episódio
específico, já que esta é a primeira cadeia de um alvo de tratamento, é útil saber o quão
semelhante isso é a outras experiências. Se isso fosse extremamente diferente, poderia não
ser tão útil uma cadeia para uma avaliação inicial.]
sAshA: Sim, geralmente é isso que acontece. Eu adormeço e depois acordo algumas horas
depois me sentindo uma porcaria.
thErApist: OK, chegaremos a isso em um minuto. Vamos voltar à bebida de ontem à noite.
Como você bebeu? Você se derramou doses ou misturou com alguma coisa ou bebeu da
garrafa ou o quê? [Comportamento alvo— realmente tentando “ver” no olho de sua mente]
sAshA: Eu costumo beber mais do que me dei. Eu começo derramando fotos para mim
mesmo e depois começo a sair da garrafa.
thErApist: Então, ontem à noite, quantas doses você derramou antes de começar a beber
da garrafa? [Ancorando para ontem à noite]
sAshA: Eu acho que três. Não consigo me lembrar exatamente.
thErApist: Isso é útil. Você está indo muito bem. Depois de três doses, você começou a
beber da garrafa e acha que tomou mais algumas doses antes de desmaiar? Tudo
enquanto você estava assistindo a um programa de TV?
sAshA: Sim, parece certo.
thErApist: OK, então voltando um pouco no tempo. Quando você começou a ter vontade de
beber ontem à noite ou percebeu que ia beber? [Evento de solicitação de avaliação]
sAshA: Não sei se tive uma percepção específica sobre isso. Mas eu me lembro de pensar
quando Brian [namorado] acabou que eu mal podia esperar que ele saísse para que eu
pudesse começar a beber. Ele não gosta quando eu bebo porque diz que isso me deixa
“desleixado”.
thErApist: Então você teve o pensamento “Eu gostaria que ele saísse para que eu possa
começar Bebendo”? sAshA: Sim.
thErApist: Que horas foi isso?
sAshA: Assim que estávamos terminando o jantar, por volta das 9:00, eu acho. Estávamos
sentados em frente à TV juntos e eu queria beber, então comecei a lembrá-lo de que ele
tinha que acordar cedo hoje para o trabalho. Eu estava esperando que ele pegasse a dica e
fosse embora.
thErApist: Você se lembra se algo em particular desencadeou esses pensamentos para
você sobre querer beber e querer que ele saia?
sAshA: Nada que eu possa pensar. Talvez fosse apenas a hora da noite. Eu estava me
sentindo mal, só querendo beber e dormir.
thErApist: OK, sentir-se deprimido ou deprimido pode ter sido uma vulnerabilidade para
você—voltaremos a isso. Mas estou me perguntando se algo desencolou esses
pensamentos. Mesmo que pareça para você agora que eles vêm do nada, geralmente é
possível encontrar algum tipo de sugestão ou “gatilho” para tais pensamentos.
[orientando-se para a ideia de “evento de inspertação”] O que estava acontecendo com
você ou com você e Brian logo antes de você começar a ter pensamentos sobre beber,
você se lembra?
sAshA: Eu não me lembro!
thErApist: Isso faz sentido, tenho certeza de que tudo parece um borrão agora. Se você se
colocasse de volta nessa situação neste momento - sentado no sofá com Brian por volta
das 21:00, assistindo TV - o que passa pela sua mente?
sAshA: Estou cansado. Eu não dormi bem na noite anterior. Eu quero ir dormir. Eu sei que
não vou dormir a menos que tenha algo para beber; caso contrário, meus pensamentos de
corrida vão me manter acordado. Eu tenho que fazer com que eles parem para que eu
possa ter um pouco de paz.
thErApist: Ótimo trabalho em identificar esses pensamentos! Mesmo que não sejam
exatamente iguais ao que aconteceu ontem à noite, parece muito crível para mim que você
estaria tendo pensamentos como esses. Parece assim para você?
sAshA: Sim, esses são pensamentos bastante comuns.
thErApist: Então, por enquanto, vamos rotular esses pensamentos sobre querer dormir e
pensar que o álcool ajudará com isso como o evento de estimulação. Eu ainda não te
conheço bem o suficiente para saber se Há outros eventos que desencaram esse tipo de
pensamento ou não, mas eu Acho que isso nos dá um bom ponto de partida.

Até agora, o terapeuta identificou e descreveu claramente o comportamento do problema.

Ele também identificou o evento de solicitação para a cadeia. Observe que este não é um
exemplo em que há um evento de prompt muito claro que controla a cadeia de eventos
subsequente. Um exemplo de um evento de estímulo mais claro seria se Sasha dissesse
que não estava pensando em beber até que ela e seu namorado brigassem sobre o jantar e
isso a levou a beber. Nesse caso, identificaríamos “briga com o namorado” como o evento
de impulso. No entanto, com o comportamento que ocorre com mais frequência, muitas
vezes é o caso de que o evento de solicitação é menos concreto. O que é importante aqui é
que o terapeuta não se atole com a tentativa de encontrar o evento de solicitação e, em vez
disso, seja flexível na determinação do ponto de partida apropriado que é proximal ao
comportamento do problema (veja a discussão no Capítulo 1).
Não se atoloque tentando encontrar o evento de solicitação. Seja flexível na determinação
do ponto proximal ao comportamento do problema.

Identificando Links

O que se seguiria nesta cadeia é o terapeuta pedindo a Sasha para preencher os passos
entre os pensamentos sobre querer dormir e beber a primeira injeção. De acordo com o
relatório dela, isso teria cerca de 1 hora de duração. Vamos imaginar que, com a ajuda do
terapeuta, Sasha identifica os seguintes links:

1. Pensei que, para ir para a cama rapidamente, Brian teria que sair em breve. [cognição]
2. Disse ao Brian: “Você não precisa acordar cedo amanhã para o seu trabalho?”
[Comportamento]
3. Brian disse algo como “Sim, mas não estou com vontade de me levantar.”
4. Notou irritação e nojo. [emoções]
5. Começou a limpar os pratos na cozinha [comportamento] e a pensar em como ele
deveria sair. [conhecimentos]
6. A raiva aumenta.
7. Começa uma briga com o namorado chamando-o de preguiçoso e dizendo que ele não
pode perder outro emprego. [comportamento]
8. A luta ocorre por cerca de 20 minutos, durante os quais eles apenas “quebram todas as
coisas que odiamos um no outro”. [comportamento]
9. Intensa raiva, vergonha e tristeza.
10. Brian diz: “Esqueça, não aguento mais isso hoje à noite” e vai embora.
11. Percebe alívio e pensou “Graças a Deus ele se foi.” [emoção e cognição]
12. Obtém uma garrafa de vodka e um copo de shot do armário do quarto onde ela o
armazena. [comportamento]
13. Instala-se no sofá e derrama a primeira dose. [comportamento]
14. Percebe alívio e alguma excitação. [emoção]
15. Começa a beber. [comportamento problemático]

Há algumas coisas a observar sobre esses links e o processo de obtê-los. Conforme

descrito no Capítulo 1, o principal objetivo de avaliar a conexão entre cada link é ser capaz
de entender como a pessoa chegou do Ponto A (o evento de solicitação) ao Ponto B (o
comportamento alvo). A primeira vez que uma cadeia é conduzida em um comportamento
específico, o terapeuta muitas vezes ainda não tem uma noção clara de quais podem ser as
variáveis de controle, porque esta é a primeira vez que ele ou ela ouve sobre como os
eventos se desenrolam. Assim, a primeira cadeia de um comportamento problemático pode
parecer muito diferente de uma cadeia no mesmo comportamento problemático conduzido
mais tarde no tratamento. Nas primeiras sessões, quando o terapeuta está tentando
conhecer o cliente, o foco é mais frequentemente em traços amplos. Por exemplo, nesta
terceira sessão com Sasha, a terapeuta identificou variáveis importantes a serem
abordadas no tratamento: irritabilidade, “pegar uma briga” e o alívio das emoções negativas
alcançadas através de sua antecipação de beber. Esse nível de informação pode ser
conhecimento suficiente neste momento do tratamento. Nas sessões subsequentes,
especialmente se o comportamento de beber não estiver mudando, o terapeuta pode se
domiciliar em qualquer uma dessas áreas e obter muito mais detalhes para entender sua
relevância para a bebida subsequente (veja o Capítulo 6).
Observe também que alguns desses links levantam questões sobre Sasha que podem ser
importantes para avaliar melhor fora do contexto da cadeia.

Por exemplo, pode ser importante saber o que o namorado dela sabe sobre sua bebida, o
que ele comunica a ela sobre sua bebida, a natureza de seu relacionamento e brigas em
geral, e assim por diante. Estes podem informar o terapeuta sobre a vida de Sasha de
forma mais geral, bem como possíveis soluções mais amplas para sugerir que operam fora
do contexto desta cadeia (por exemplo, reduzir o conflito de relacionamento de forma mais
geral provavelmente levaria a menos comportamentos problemáticos, incluindo a bebida). O
terapeuta pode fazer algumas dessas perguntas na primeira cadeia, mas é muito importante
que ele ou ela não perca de vista a corrente. Em outras palavras, ele ou ela pode fazer
alguns desvios para conferir a paisagem, mas deve sempre voltar para a estrada principal a
serviço de chegar ao destino. Caso contrário, ele ou ela corre o risco de perder de vista o
objetivo final: encontrar soluções eficazes que tenham impacto no comportamento alvo no
futuro. Um terapeuta iniciante pode querer evitar fazer esses desvios nas primeiras sessões
até que ele ou ela tenha dominado o processo de análises em cadeia. Uma vez que o
processo se torna mais familiar, o terapeuta pode praticar indo e voltando entre os desvios e
a rota principal.

Identificando Consequências

Voltando à cadeia de comportamento de bebida de Sasha, agora temos informações sobre

o evento de solicitação, links e comportamento problemático. Outro domínio a ser avaliado
são as consequências. Lembre-se de que as consequências de curto prazo são muitas
vezes mais críticas no controle do comportamento do que as consequências de longo prazo
(veja o Capítulo 1). A conversa pode ser assim:

thErApist: O que aconteceu quando você começou a beber?

sAshA: Eu continuei bebendo até desmaiar, como eu disse.
thErApist: Não. Deixe-me ser mais específico—o que você notou imediatamente depois que
teve a primeira chance? [Ancorando para as conse-quences imediatas]
sAshA: Oh. Acho que me lembro de ter gostado do sabor. Bem, não gostando exatamente
do sabor, mas gostando da sensação. E então meio que me sentindo como “Finalmente! Eu
saio da zona.”
thErApist: Isso foi uma sensação de alívio? Ou empolgação? [Focando na rotulagem de
emoções]
sAshA: Talvez um pouco dos dois.
thErApist: OK, então as consequências imediatas de beber parecem bonitas Positivo. O que
aconteceu enquanto você continuava bebendo?
sAshA: Eu meio que acabei de entrar no piloto automático. Continuou bebendo e começou
a sair da garrafa. Depois de um tempo, não me lembro muito e depois acordei no sofá
algumas horas depois.
thErApist: Quando você continuava a beber, você ainda sentiu alívio e emoção ou os
sentimentos mudaram? [Focando nas emoções]
sAshA: Acho que acabei de ficar entorpecido.
thErApist: Isso é um sentimento positivo para você? [Avaliação sem assump-
Ção]
sAshA: Melhor do que se sentir deprimido, sim.
thErApist: OK, isso é importante para nós sabermos. E então quais foram as consequências
a longo prazo da bebida de ontem à noite, se houver? O que aconteceu quando você
acordou?
sAshA: Eu me sinto péssimo. Minha cabeça dói e está enevoada, estou enjoado. Eu vou
para a minha cama e tento dormir mais, mas geralmente é jogar e virar por algumas horas.
thErApist: E foi isso que aconteceu esta manhã também? [Mantendo o foco em um único
evento]
sAshA: Sim, até que eu tive que me levantar para vir aqui.

O terapeuta agora adquiriu conhecimento sobre as possíveis sequências de con- tanto

positivas quanto negativas—para o cliente. Como mencionei anteriormente, o terapeuta e a
cliente poderiam se envolver em uma ampla discussão sobre como a bebida a afeta de
maneiras mais amplas, como os efeitos da bebida no funcionamento social e ocupacional.
O terapeuta provavelmente gostaria de voltar a esses tópicos em outro ponto,
especialmente se precisar trabalhar em seu compromisso de parar de beber,
desenvolvendo uma lista de prós e contras ou enfatizando as consequências negativas do
consumo de álcool.

Fatores de Vulnerabilidade

Neste ponto da avaliação, o terapeuta abordou adequadamente a sequência desde o

evento de estimulação até as consequências. O que resta a ser descoberto são fatores de
vulnerabilidade. Veja como essa avaliação pode parecer.

thErApist: Vamos voltar, por um momento, ao início da cadeia. Você mencionou

anteriormente que estava se sentindo baixo ou deprimido. Mas eu sei que você disse que
se sentir deprimido é bastante comum para você hoje em dia. Houve algo que se destacou
para você sobre ontem à noite em particular que possa tê-lo deixado mais vulnerável a
esses pensamentos sobre querer dormir?
sAshA: Bem, eu estava me sentindo deprimido e muito cansado.
thErApist: E isso parece doloroso. Esses sentimentos foram mais fortes do que Habitual
ontem à noite? Ou você se sente assim todas as noites?
sAshA: Eu me sinto assim quase todas as noites.
thErApist: E ainda assim, você não bebe todas as noites. Algo diferente sobre ontem à
noite? Em outras palavras, houve algo ontem à noite que o deixou mais vulnerável do que
outras noites em que você não acaba bebendo?
sAshA: Hmm. Não tenho certeza. Nada que eu me lembre.
thErApist: OK, vamos ficar de olho nisso no futuro. Meu palpite é que há dias em que há
coisas que acontecem que o tornam mais vulnerável a beber do que outros dias. Talvez
ainda não saibamos o que são essas coisas. Vamos descobrir.
sAshA: OK.

Neste exemplo, fatores de vulnerabilidade claramente identificados parecem estar faltando.

É importante lembrar que, especialmente nas primeiras cadeias, um terapeuta pode pegar o
que ele ou ela pode obter e observar que mais informações serão reveladas à medida que
ele ou ela conhecer o cliente e as diferentes situações que provocam o mesmo
comportamento problemático. Um terapeuta iniciante pode estar inclinado a manter esse
ponto e insistir em encontrar um fator de capacidade de vulnerabilidade antes de seguir em
frente. Ou um terapeuta pode olhar para características mais duradouras (por exemplo,
“dependência em álcool” ou “depressão”) como um fator de vulnerabilidade. No entanto,
como o terapeuta de Sasha aponta aqui, Sasha quase sempre se sente deprimida, de
acordo com seu relatório, então isso não explicaria por que ela estava mais vulnerável a
beber naquele dia. No entanto, pode ser que a depressão de Sasha se sinta pior em dias
específicos, e nesses dias ela é mais vulnerável a beber (e, inversamente, ela não bebe nos
dias em que sua depressão é mais leve). No entanto, Sasha ainda não está ciente desse
padrão em potencial. Usar um cartão de diário para rastrear estados de emoção e
comportamentos problemáticos é uma ferramenta que ajuda a elucidar a relação entre as
principais variáveis ao longo do tempo.

Veja por que o cliente estava mais vulnerável ao comportamento problemático naquele dia.
Se isso não estiver claro, não insista em encontrar fatores de vulnerabilidade antes de
seguir em frente.

Neste ponto, o terapeuta consideraria a análise em cadeia do comportamento de beber de

Sasha ontem à noite completa, ou detalhada “o suficiente”, para prosseguir com a análise
da solução, discutida no Capítulo 5. O visual da corrente no quadro branco seria algo
parecido com a Figura 3.1.

Esta análise cumpriu os objetivos de uma cadeia no tratamento inicial: permitiu que o
terapeuta soubesse mais sobre Sasha e seu principal alvo de tratamento identificado;
começou a identificar possíveis variáveis de controle e indicou potenciais pontos de
intervenção. Como sugerido no início deste capítulo, uma análise em cadeia muito cedo no
tratamento é útil por uma série de razões, que foram exemplificadas ao mostrar como a
análise em cadeia foi conduzida sobre o comportamento de beber de Sasha. Uma é que o
terapeuta começa a aprender mais sobre o cliente e obtém informações sobre a vida do
cliente que serão úteis para o resto da terapia. Por exemplo, nesta breve cadeia, a
terapeuta agora sabe mais sobre o padrão típico de sua bebida, seus problemas com o
sono e eficácia interpessoal e seus estados de humor. Além disso, as variáveis que
aparecem nesta cadeia inicial podem ser os mesmos elos que aparecem em cadeias de
todos os futuros alvos de tratamento. Embora esses fatores ainda sejam desconhecidos, o
processo de busca de paralelos começa com as cadeias iniciais. Ao traçar paralelos, os
terapeutas podem identificar os principais problemas que mais precisam de intervenção
(Rizvi & Sayrs, 2018).

Análise em Cadeia do Comportamento Autolesivo de Laurie

Ao realizar análises em cadeia com comportamentos de mais alto risco, como

comportamento suicida e autolesão não suicida, pode ser tentador se desviar da estrutura
da cadeia para resolver o problema mais rapidamente. No entanto, com tais
comportamentos, há ainda mais necessidade de uma avaliação cuidadosa e precisa para
que uma solução eficaz, não qualquer solução, provavelmente seja identificada. Assim, o
comportamento suicida e a autolesão não suicida (NSSI) são abordados como qualquer
outro comportamento. No exemplo a seguir, um episódio de automutilação é analisado no
qual há um maior período de tempo entre o evento de solicitação e o comportamento do
problema. Estratégias de como se concentrar nos principais links (em vez de a cada
segundo) são destacadas.

Laurie, uma mulher de 28 anos, apresentou tratamento com ideação suicida e

comportamento de automutilação na forma de corte nas pernas com lâminas de barbear. As
primeiras sessões foram gastas avaliando e gerenciando cuidadosamente o risco de
suicídio, bem como completando outras tarefas associadas às primeiras sessões de DBT.
Apesar do compromisso de Laurie na Sessão 1 de não se matar ou se machucar, ela
continuou a cortar uma ou duas vezes por semana nas primeiras 4 semanas de tratamento.
Dadas outras tarefas de terapia, a terapeuta ainda não havia realizado uma análise de
cadeia detalhada; no entanto, ela fez com que Laurie se comprometesse a remover todas
as lâminas de barbear de seu apartamento e não comprar novas. Na Sessão 5, a terapeuta
volta sua atenção explicitamente para avaliar a autolesão. Neste ponto, o terapeuta ainda
está conhecendo Laurie e as variáveis de controle de seu comportamento de corte.

Definindo o Comportamento Alvo

thErApist: Laurie, temos que descobrir o que está acontecendo com o seu corte para que
possamos fazer com que você pare de fazer isso. Você está disposto a fazer uma análise
em cadeia comigo?
lAuriE: Eu acho que sim. Só não tenho certeza de como vamos fazer isso parar. Eu tenho
feito isso a maior parte da minha vida até agora. [Laurie tinha 13 anos quando se cortou
pela primeira vez.]
thErApist: É verdade, faz muito tempo para você e, portanto, é um comportamento que é
muito forte agora. Nossa tarefa é descobrir todas as variáveis críticas relacionadas ao corte
e encontrar novos comportamentos que sejam mais saudáveis e eficazes e, em seguida,
praticar esses novos comportamentos repetidamente até que se tornem ainda mais fortes.
Você está comigo?
lAuriE: Sim, isso parece bom.
thErApist: OK, vamos escolher uma das duas instâncias de corte para focar Para a corrente.
Você tem uma preferência?
lAuriE: Pode fazer sentido falar sobre ontem, já que me lembro melhor daquele.
thErApist: Ótima ideia, vamos fazer isso. [Se levanta e começa a trabalhar no quadro
branco à vista de Laurie]. Então, normalmente o comportamento problemático é cortar as
pernas com uma lâmina de barbear. Foi isso que aconteceu sim- terday? [Definição do
comportamento alvo]
lAuriE: Sim.
thErApist: Você pode descrevê-lo para mim com um pouco mais de detalhes? Onde fez
Você cortou exatamente? Quão longo e profundo foi o corte?
lAuriE: Eu cortei aqui na parte superior da minha coxa para que ninguém possa ver a
cicatriz. Eu fiz cerca de três cortes, cada um com cerca de uma polegada de comprimento.
Ele tirou sangue, mas não muito. Desde que me livrei das minhas lâminas de barbear após
a última sessão, usei algumas tesouras que tinha por perto.
thErApist: OK, estou muito feliz em saber que você continuou se livrando de suas lâminas
de barbear e, claro, muito menos feliz em saber que você usou outra coisa. Mas vamos
chegar a isso. Portanto, o comportamento problemático é cortar três vezes na parte superior
da perna com uma tesoura. Que horas foi isso?
lAuriE: Por tor vela das 10:00 da noite passada.

Neste ponto, o terapeuta definiu o comportamento problemático em termos específicos. Ela

está se concentrando em uma instância específica, em vez de falar em generalidades. O
comportamento também está ancorado no tempo e um novo método (tesoura) foi
identificado, indicando que uma solução que foi implementada na semana passada (se livrar
do método preferido) não foi totalmente bem-sucedida em eliminar o comportamento
problemático.

Identificando o Evento de Solicitação

thErApist: Vamos voltar um pouco daqui a pouco. Quando você pensou pela primeira vez
em cortar?
lAuriE: Honestamente, eu tinha isso no fundo da minha mente como uma opção o dia todo.
Eu meio que acordei pensando nisso.
thErApist: Hmm, isso é típico para você ou houve algo diferente sobre ontem?
lAuriE: Isso é meio típico. Desde que falamos tanto sobre isso em sessões e trabalhamos
para pará-lo, é quase como se eu estivesse pensando mais nisso.
thErApist: Definitivamente não é o que queremos, é claro! Dito isso, algo que será
importante para nós descobrirmos é como você pode ter pensamentos sobre cortar sem
realmente cortar. Então, se os impulsos estavam meio que em segundo plano para você a
maior parte de ontem, qual você acha que foi o evento que o definiu no caminho para o
corte? [Tentando identificar o evento de solicitação. Às vezes isso Pode ser feito
perguntando quando os impulsos para se envolver no comportamento começaram e, em
seguida, identificando o evento que imediatamente precedeu esse desejo. No entanto, em
muitos casos, como este, o cliente não consegue identificar um ponto específico em que os
impulsos ocorreram ou relata que os impulsos são uma presença quase constante. As
habilidades de atenção plena ajudarão com isso mais tarde.]
lAuriE: Cheguei em casa do trabalho e comecei a pensar em como não tenho amigos, nada
para fazer que pareça importante para mim, e comecei a ficar cada vez mais ansioso de
que nada na minha vida vai mudar.
thErApist: Então a desesperança e a ansiedade apareceram?
lAuriE: Sim, parece tão terrível e esmagador e nada que eu faça parece Para fazê-lo ir
embora.
thErApist: OK, vamos ter que trabalhar nisso com certeza. Em termos de ontem à noite, a
que horas você em casa do trabalho?
lAuriE: Por volta das 6:00, eu acho.
thErApist: OK, então vamos nos concentrar nisso como o evento de solicitação para o bem
da cadeia. Você diria que os impulsos para cortar se intensificaram depois que você chegou
em casa e se sentiu ansioso ou isso aconteceu antes de você chegar em casa do trabalho?
lAuriE: Realmente não começou a parecer intenso até depois que cheguei em casa. Houve
momentos no trabalho durante o dia em que eu não estava pensando tanto nisso.

Fatores de Vulnerabilidade

thErApist: É bom saber. OK, então o evento de solicitação estava chegando em casa por
volta das 18:00 e isso estava associado a pensamentos sobre como você não tinha nada
para fazer na noite. Esta é a sua programação padrão hoje em dia, mas você nem sempre
corta todas as noites. Você acha que houve algo que o tornou mais vulnerável a ficar em
casa sozinho sem planos ontem à noite? [Tentando identificar fatores de vulnerabilidade que
podem estar abertos à intervenção]
lAuriE: Eu ouvi alguns colegas falando no início do dia sobre as datas que eles estavam
indo naquela noite e como eles estavam animados. Parecia que eles passaram horas
falando sobre o que iriam vestir. Parecia totalmente mesquinho, mas também meio
invejável.

E então eu comecei a pensar em como suas vidas são perfeitas, como eles não têm
nenhum dos mesmos problemas que eu, que eu nunca vou ser “normal” como eles e isso
meio que espiralou.

thErApist: Tudo isso estava acontecendo no trabalho? Por volta de que horas? lAuriE: Acho
que foi durante o meu intervalo da tarde que os ouvi falar- Ing, provavelmente por volta das
3:00.
thErApist: Isso parece muito doloroso e também parece que você também fez muitos
julgamentos sobre isso. Você estava pensando em cortar então?
lAuriE: Não, acho que não, porque sei que cortar no trabalho está fora dos limites para mim.
thErApist: Alguma ideia sobre cortar em casa mais tarde? Como se talvez você soubesse
que não ia fazer isso no trabalho, mas começou a planejar fazê-lo quando chegasse em
casa?
lAuriE: Hmm. Não tenho certeza se me lembro disso. Acho que estava realmente focado
neles e em suas vidas perfeitas.
Um ponto de decisão

Aqui, o terapeuta precisa tomar uma decisão por causa da cadeia. Ela rotula essa conversa
no trabalho como o evento de solicitação para o comportamento problemático posterior do
corte? Ou ela continua pensando que chegar em casa do trabalho é o evento que estimula
e ouvir essa conversa (e os pensamentos e sentimentos subsequentes) foram fatores de
vulnerabilidade? Conforme discutido no Capítulo 1, é importante que os terapeutas não
pensem demais neste ponto e, em vez disso, se concentrem em ser eficazes na condução
da cadeia para destacar a sequência de eventos. O teste de hipótese pode ajudar a elucidar
um pouco mais, conforme necessário. Especificamente, o teste de hipóteses pode envolver
isolar e manipular aspectos da cadeia e perceber o efeito. Ao fazer isso, o terapeuta é
capaz de destacar uma variável-chave na cadeia e evitar se concentrar em detalhes que
são menos relevantes. Nesta cadeia, pode parecer assim:

thErApist: Você acha que se não tivesse ouvido essa conversa no trabalho ontem que teria
cortado ontem à noite?
lAuriE: Hmm, provavelmente não. Eu estava indo muito bem desde que não cortava há 4
dias. Acho que essa conversa meio que me jogou em uma reviravolta.
thErApist: Tudo isso é tão útil de saber. Então, por causa dessa análise em cadeia, na
verdade, parece que ouvir essa conversa foi o evento de estimulação que desencadeou a
cadeia de eventos que eventualmente levou você a cortar várias horas depois. Você vê
como isso parece ser assim?
lAuriE: Sim, eu entendo.

Neste ponto, o terapeuta agora desenhou dois círculos no quadro branco com um espaço
significativo entre eles. Na esquerda está o evento de prompt-ing (“conversa auditiva”) e à
direita está o comportamento alvo (“corte”). Parece com a Figura 3.2. Esta cadeia está
levando algum tempo para analisar os detalhes. Essa quantidade de detalhes no início do
tratamento é necessária para entender completamente o problema e poder fazer incursões
bem-sucedidas no seu tratamento. Curiosamente, a identificação do evento de solicitação
realmente mudou com a avaliação, o que destaca a natureza crítica do questionamento
cuidadoso.

Identificando Links

thErApist: Agora que temos o evento de solicitação definido de uma maneira diferente, vou
fazer uma pergunta semelhante. Você acha que houve algo que o tornou mais vulnerável
aos efeitos de ouvir essa conversa ontem ou essa conversa teria levado a
Emoções intensas, não importa o que aconteça? [Tentando identificar fatores de capacidade
de vulnerabilidade novamente de uma maneira muito específica. O que tornou o cliente
mais vulnerável ao efeito desse evento de solicitação específico neste dia específico?]

lAuriE: Talvez apenas se sentindo mais solitário em geral ultimamente.

thErApist: OK, vamos escrever “solitós” aqui como um fator de vulnerabilidade e veremos o
que fazemos com isso mais tarde à medida que obtivermos mais informações. A solidão é
um sentimento muito doloroso e definitivamente faremos coisas para resolvê-lo à medida
que avançamos no tratamento; só quero ter certeza de que teremos seu corte sob controle
primeiro. [destacando a hierarquia de alvo e a justificativa para a cadeia]
lAuriE: OK.
thErApist: Agora temos muito tempo que decorreu entre ouvir essa conversa por volta das
3:00 e se cortar por volta das 10:00. Eu gostaria de primeiro ter uma noção de você da
cadeia geral de eventos para que saibamos o que faz sentido. Você pode me dizer mais ou
menos o que aconteceu durante esse período?

A solicitação acima para uma visão geral do que aconteceu é uma estratégia realmente útil
em casos como este. Se o terapeuta começasse a perguntar “O que aconteceu a seguir? E
a seguir? E a seguir?” Em uma tentativa de cobrir 7 horas de tempo, este será o beijo da
morte para a cadeia. Não haverá tempo suficiente na sessão e, até o final da sessão, o
thera- pist pode ter apenas os primeiros elos da cadeia delineados, que podem não ter as
informações mais importantes em termos de controle de variáveis. Além disso,
provavelmente seria bastante tedioso fazer e corre o risco de desengajar ambas as partes.

Se houver horas entre o evento de solicitação e o comportamento do problema, primeiro

peça ao cliente uma visão geral aproximada do que aconteceu durante esse período para
evitar ficar atolado em detalhes.
lAuriE: Eu fico no trabalho até as 5:00, embora eu tenha muita dificuldade em me
concentrar. Sinto que quero chorar muito e sou muito curto com meus clientes. Tenho
certeza de que todos eles pensaram que eu era uma vadia sobre rodas ou algo assim. Eu
mal olho para Annie e Gina, meus colegas, o resto do dia. Às 5:00, eu saio e saio sem nem
dizer Adeus! Agora estou me sentindo muito mal com isso também. Por que e Tem que ser
um idiota para todos?
thErApist: Parece que você está tendo alguma culpa ou vergonha pelo seu comportamento
ontem? Vamos nos agurar a isso - será outra coisa à qual voltaremos - mas por enquanto
quero continuar focado em ontem. Quais foram seus pensamentos e emoções naquelas
duas horas em que você ainda estava no trabalho? Foi tristeza? Vergonha?
lAuriE: Eu acho que foi um pouco de ambos e depois também um pouco de raiva. Como
“Por que eles têm vidas boas enquanto eu sofro?”
thErApist: Ah, então “Não é justo” apareceu?
lAuriE: Sim, eu definitivamente acho que essas palavras passaram pela minha mente em
Vários pontos.
thErApist: Ok, então naquelas 2 horas no trabalho, você estava sentindo uma mistura de
tristeza, vergonha e raiva, e estava pensando que a vida não era justa. Você estava fazendo
seu trabalho, mas sentindo que sua mente estava em outro lugar. Isso parece certo?
lAuriE: Sim, isso parece certo.
thErApist: E então você sai do trabalho abruptamente às 5:00, sem se despedir de ninguém.
Durante esse tempo, você ainda não está pensando em automulesão de nenhuma maneira
notável. Isso também está correto?
lAuriE: Sim.
thErApist: OK, então o que acontece quando você sai do trabalho?
lAuriE: Eu me lembro que quando entrei no meu carro, me senti sobrecarregado de tristeza.
Eu realmente não queria que ninguém me visse chorando no meu carro, então eu meio que
fui embora. Eu dirigi para um drive-thru de fast food, o que é nojento, mas eu não tinha nada
para comer em casa e não aguentava ir a uma loja ou interagir com ninguém. Peguei alguns
hambúrgueres e batatas fritas e fui para casa.
thErApist: A que horas você chegou em casa?
lAuriE: Eu não sei, talvez tipo 5:45?
thErApist: OK, então o que aconteceu a seguir? [A terapeuta não está propositadamente se
aprofundando em muitos detalhes aqui porque ela quer ter certeza de que recebe a “história
completa” antes de voltar para analisar mais detalhes. Ela também está anotando todos os
julgamentos que Laurie está fazendo em relação a si mesma e aos outros. Isso será
importante para abordar, mas é a quinta sessão e o terapeuta ainda está tentando entender
O que está controlando o comportamento de corte, então ela não está tendo tempo agora
para fazer mais do que ocasionalmente observar e rotular os julgamentos.]
lAuriE: Eu me sentei no sofá e comi enquanto assistia TV. Apenas coisas idiotas como
melhoria da casa mostram que eu não tenho que pensar muito.
thErApist: Notei no seu cartão de diário que você também bebeu naquela noite—três
cervejas?—foi isso neste momento?
laAuriE: Sim, eu estava bebendo cervejas com o jantar. Não foi grande coisa. thErApist:
Talvez não. Durante que período de tempo você bebeu isso? Três cervejas?
lAuriE: Provavelmente cerca de 3 horas. Eu nem estava realmente bêbado.
thErApist: OK. Você acha que teria se prejudicado se não tivesse bebido as cervejas?

lAuriE: Sim, acho que a bebida não teve nada a ver com isso.
thErApist: OK. Vamos manter essa suposição por enquanto, embora possamos Volte a isso.
Então, quando os impulsos de automulação surgnaram?
lAuriE: Eu não sei. Provavelmente mais tarde, por volta das 9:30. Eu estava ficando cada
vez mais ansioso sentado lá no sofá, ruminando sobre meus colegas e minha reação a isso.
Tipo, por que eu não posso simplesmente ser normal e deixar as coisas irem? E foi como
essa estranha combinação de tédio e ansiedade. Não tenho certeza se sei como explicar,
mas começou a crescer e crescer e senti que minha mente estava ficando louca e não
conseguia controlá-la.
thErApist: Então esse sentimento estava se acumulando ao longo dessas poucas horas?
(Lau- rie acena com asnos.) E você estava fazendo mais alguma coisa além de sentar no
sofá e assistir TV?
lAuriE: Não, eu me senti muito preso lá na minha cabeça.

A partir de agora, a corrente que o terapeuta desenhou no quadro branco Parece com a
Figura 3.3.

thErApist: OK, então o que aconteceu por volta das 9:30 quando o desejo apareceu?
lAuriE: Bem, como eu disse, eu meio que sempre tenho pensamentos sobre cortar no fundo
da minha mente, mas eu estava meio que mantendo-os à distância,

Lembrando da minha promessa a você e também do fato de que eu não tenho Lâminas de
barbear na casa mais.

thErApist: Isso é bom. Ambas as coisas são boas.

lAuriE: Sim, mas então eu comecei a pensar mais sobre isso—como cortar, como nada
mais, reduzirá minha ansiedade imediatamente. Isso daria um tempo ao meu cérebro.
thErApist: Você teve esses pensamentos?
lAuriE: Sim. E uma vez que pensei nisso, eu sabia que ia fazer isso.
thErApist: Então vamos fazer uma pausa ali mesmo. Você pode soletrar isso um pouco para
mim? Preciso saber exatamente como isso acontece, já que parece tão crítico.

Este é um exemplo de como a terapeuta se casa para mais informações se ela ainda não
está clara de como os eventos aconteceram; se ela não consegue ver isso no olho de sua
própria mente. Neste caso, os links provavelmente cobrem apenas um ou dois minutos, mas
parecem diretamente relevantes para a ocorrência real do comportamento. Como a
terapeuta não entende bem o que Laurie está descrevendo aqui, ela pede mais
informações.

lAuriE: Não tenho certeza de quão bem posso descrevê-lo. Eu estava sentado lá, me
sentindo péssimo, como se estivesse colado ao sofá, embora não estivesse me sentindo
feliz lá. Minha cabeça estava girando e as cervejas e a tentativa de sair não tinham feito
nada para reduzir isso. Eu pensei em cortar e como cortar sempre me faz sentir melhor e
então eu meio que decidi fazer isso.
thErApist: Oh não! Alguma outra alternativa entrou em sua mente? Antes ou depois dessa
decisão?
lAuriE: Bem, eu pensei em ligar para você, mas na verdade eu estava com raiva naquele
momento de você por você ter me feito me livrar das minhas lâminas de barbear. Eu sabia
que você tentaria me convencer disso e eu não queria isso.
thErApist: Ah, então a arbitrariedade também estava lá? Como se você se lembrasse do
compromisso comigo e soubesse em sua mente sábia que me ligar provavelmente seria
eficaz para fazer você não cortar, mas você se tornou distiloso em ser mais habilidoso?
lAuriE: Eu não estava pensando nesses termos, mas sim, acho que foi isso que aconteceu.
thErApist: OK, então você tomou ativamente a decisão “Eu vou cortar”. E então o que
aconteceu? Porque é claro que você poderia fazer isso Decisão e ainda não cortado.
lAuriE: (confuso) Uh, eu realmente não entendo isso. Mas eu tomei a decisão e então
comecei a pensar no que eu poderia usar, já que não tinha as lâminas de barbear e com
certeza não ia sair de casa para ir à loja.
thErApist: E o que aconteceu com sua ansiedade e ruminação então? lAuriE: Huh. Eu não
percebi, mas acho que eles foram embora porque Eu tinha outra coisa em que pensar.
thErApist: Uau, isso é muito importante! Então, até mesmo pensar e planejar a autolesão
reduziu muito seu sofrimento emocional.
lAuriE: Sim.
thErApist: Acho que não percebemos isso antes nas outras avaliações Nós fizemos.
lAuriE: Não, eu também acho que não. thErApist: O que aconteceu a seguir?
lAuriE: Eu finalmente me levantei e comecei a percorrer os quartos do meu apartamento à
procura de ideias. Pensei em usar uma faca de cozinha, mas por algum motivo isso me deu
nojo. Tão estúpido realmente, mas eu pensei que usar algo que eu uso para cozinhar seria
demais. Então, no meu quarto, encontrei uma tesoura que não usava há muito tempo. Eu os
levei ao banheiro para limpar com anti-séptico e depois me cortei.
thErApist: No banheiro?

lAuriE: Sim, eu me sentei na beira da banheira, puxando meus shorts E fez isso.
thErApist: Como três cortes em rápida sucessão ou você cortou e depois fez outra coisa e
cortou novamente?
lAuriE: Não, três juntos. Identificando Consequências
thErApist: E o que aconteceu a seguir? A consequência imediata de se cortar?
laAuriE: Eu me senti muito mal por ter feito isso de novo.
thErApist: Bem, espere. Isso aconteceu imediatamente? Ou esses sentimentos vieram mais
tarde?
lAuriE: Eles pareciam vir muito rápido, mas talvez eu tenha tido um ou dois minutos de
alívio. Embora eu realmente ache que o alívio acontece quando estou cortando, se isso fizer
sentido. E assim que termino, estou cheio de arrependimento.
thErApist: Acho que entendi. É como se você estivesse preso na atividade real e estivesse
realmente focado nisso. Nós só precisamos fazer com que você experimente isso com
comportamentos que realmente não o machucam!
lAuriE: Sim, acho que você está certo. Eu só não sei o que são.
thErApist: Antes de passarmos para possíveis soluções e maneiras de fazer com que isso
aconteça de forma diferente, há outras consequências que você possa pensar? Em si
mesmo ou no ambiente? Você contou a alguém?
lAuriE: Não. E eu sabia que não poderia mais ligar para você naquela noite.
thErApist: Correto. Eu queria tanto que você tivesse me ligado mais cedo.
lAuriE: Sim, eu também. Não me lembro de mais nada que fosse uma conse-quence. Na
verdade, fui para a cama logo depois.
thErApist: Você acha que conseguiu adormecer porque não estava mais tão ansioso?
lAuriE: Oh, com certeza. Então, talvez tenha ajudado com isso também.
thErApist: Talvez. Embora eu prefira dizer que tendo reduzido A ansiedade ajudou com isso,
não cortando. lAuriE: OK, eu entendo seu ponto de vista.

Esta cadeia com Laurie levou cerca de 40 minutos para ser concluída. No final, o terapeuta
escreveu a sequência na Figura 3.4 no quadro branco. Observe que ela não leva tempo
para escrever todos os detalhes, porque isso provavelmente levaria muito tempo e
provavelmente não é necessário.

Como na cadeia de Sasha, esta cadeia ilustra que o processo é usualmente longe de ser
tedioso. Aprender sobre seu cliente e seu comportamento usando a estrutura da análise em
cadeia pode ser extraordinariamente útil, laboratorial, bem como a construção de
relacionamentos. As correntes para Laurie e Sasha ilustram a avaliação de um
comportamento alvo superior e, portanto, foram concluídas no início do tratamento. No
entanto, mais tarde no tratamento, uma “primeira cadeia” pode ser conduzida em um novo
comportamento que acabou de começar a ocorrer (por exemplo, uma cliente relata que ela
roubou pela primeira vez na semana anterior) ou em um problema que se torna uma nova
prioridade, depois que outros problemas foram resolvidos. Essas correntes podem parecer
diferentes da primeira corrente
Conduzido no tratamento porque o terapeuta pode não ter que orientar o cliente para a
justificativa e o processo da avaliação. No entanto, o thera- pist ainda quer seguir os
mesmos princípios descritos até agora.

Análise em Cadeia do Comportamento de Raiva de Isaac

Isaac, um homem de 42 anos, veio ao tratamento inicialmente para ajudar com depressão
grave, que estava associada a ficar na cama por horas todos os dias, isolamento social e
ideação suicida. Após 3 meses de trabalho a partir de uma abordagem de ativação
comportamental, sua ideação suicida estava ausente por um mês inteiro. Enquanto
continuava a monitorar comportamentos de depressão, o terapeuta se voltou para o
próximo alvo de Isaac para tratamento. Isaac afirmou que precisava de ajuda com a “raiva”
e afirmou que sua esposa havia ameaçado deixá-lo a menos que ele tivesse sua raiva sob
controle. Juntos, o terapeuta e Isaac colocaram “raiva” na agenda para avaliar.

“Você disse que tem problemas com raiva e ainda assim eu realmente não sei o que isso
significa para você. Eu gostaria de passar algum tempo falando sobre como a raiva é para
você, as maneiras pelas quais ela causa problemas para você, e até mesmo me concentrar
em uma experiência recente com a raiva para que eu possa entender melhor como é para
você. Tudo bem?”

Depois de fazer algumas perguntas sobre a experiência geral de raiva de Isaac, a terapeuta
passa a explorar a natureza da raiva de Isaac, afirmando que ela está interessada em se
concentrar em uma experiência recente. Nesse sentido, ela está começando uma análise
em cadeia, mas vou ilustrar uma maneira um pouco diferente de obter as informações para
a cadeia. Neste cenário, o terapeuta primeiro pede a Isaac para dar uma descrição geral do
que aconteceu e depois volta para “preencher” os detalhes da cadeia. Se o terapeuta
escolher essa abordagem, continua sendo fundamental que ele ou ela mantenha os
componentes da cadeia em mente como o foco da avaliação.

thErApist: Como eu disse, para que eu tenha uma boa ideia de como é esse problema de
raiva para você, me ajudaria se nos concentrássemos em um exemplo de uma experiência
recente com raiva que você acha que ilustra o tipo de problema que você tem. Você
consegue pensar em uma ocorrência recente que se destaca para você?

isAAC: Provavelmente na semana passada, quando minha esposa disse que iria embora se
eu não o fizesse Obtenha ajuda.
thErApist: Parece que esse seria um bom episódio para se concentrar por muitas razões.
Você se lembra quando exatamente isso foi?
isAAC: Última terça-feira.
thErApist: Ótimo. Por que não começamos com você apenas me dando uma visão geral Do
que aconteceu e então podemos entrar nisso com mais detalhes?
isAAC: Claro. Eu tinha chegado em casa do trabalho e estava com um humor muito ruim.
Parecia que minha esposa começou a me criticar assim que entrei pela porta - por que não
me lembrei de pegar a limpeza a seco, por que deixei tantos pratos na pia naquela manhã,
que não estou fazendo o suficiente para sustentar a família - parecia que ela estava
despejando tudo em mim e não reconhecendo seu papel em nada. E eu fiquei muito
frustrado e estava cansado de segurar tudo e apenas ser seu saco de pancadas. Então eu
comecei a gritar de volta para ela e fomos e voltamos por um tempo e eu fiquei cada vez
mais bravo porque ela não estava me ouvindo. Então eu peguei o vaso da mesa e o joguei
contra a parede. E ela gritou que não aguentava mais e saiu de casa. Ela não voltou até
algumas horas depois e depois me disse que, se eu não recebesse ajuda, ela iria embora
porque não poderia mais morar comigo assim.
thErApist: Parece uma experiência muito intensa. Você já jogou coisas com raiva antes ou
esta foi a primeira vez?
isAAC: Não, infelizmente, não é a primeira vez. Eu nem sempre jogo coisas quando estou
com raiva, mas isso aconteceu algumas vezes no ano passado.
thErApist: As coisas ficam físicas entre você e sua esposa durante essas brigas?
isAAC: Eu já bati ela? Não.
thErApist: Você já jogou coisas nela?
isAAC: Não, nunca. Eu nunca faria isso, eu não acho. Eu joguei coisas na parede ou no
chão.

Neste ponto, o terapeuta recebeu uma breve narrativa do evento da semana passada. Ela
também avaliou se há alguma violência no relacionamento e continuará a ficar de olho
nesse comportamento.

Embora Isaac tenha dito que nem sempre joga as coisas quando está com raiva, às vezes
ocorre e, portanto, podemos pensar neste exemplo como um comportamento representativo
para analisar mais completamente. Agora que a terapeuta tem a visão do evento, ela pode
entrar em uma cadeia mais estruturada.

Reorientando o Cliente
thErApist: OK, então agora tenho uma pequena ideia do que aconteceu na terça-feira
passada. Dado que a raiva é o que você quer trabalhar, e o fato de que este foi um evento
muito sério, eu gostaria que entrássemos nisso com um pouco mais de detalhes e
fizésssemos uma análise em cadeia, se estiver tudo bem para você. Isso é semelhante às
correntes que fizemos no passado em sua ideação suicida. Como já faz pouco tempo desde
que fizemos uma análise em cadeia, quero lembrá-lo das razões para fazê-los. Uma é que
eu quero aprender mais sobre isso descobrindo todos os pensamentos e emoções que você
estava tendo, bem como os tipos de coisas que o tornaram mais vulnerável a essa luta
acontecendo, e duas, quero que comecemos a identificar pontos na sequência de eventos
em que você poderia ter feito algo diferente para evitar que a luta ocorresse ou escalasse
até o ponto em que você jogou algo. Como isso soa para você?
isAAC: Bom.

Definindo o Comportamento Alvo

thErApist: Ótimo, estamos na mesma página. Assim como fizemos com outros problemas
antes, quero que tentemos entender como a cadeia de eventos aconteceu, como todos os
elos de uma cadeia estão conectados. (Desenha uma foto da corrente no quadro branco.)
Portanto, a primeira coisa que precisamos fazer é identificar o principal comportamento
problemático desta cadeia. Por enquanto, eu gostaria de rotular o lançamento do vaso como
o comportamento problemático. Podemos mudar isso mais tarde, mas por enquanto isso
nos dá um ponto em que nos concentrar.
isAAC: OK.
thErApist: Então você pegou um vaso de uma mesa e o jogou em uma parede. Onde você
estava? Você pode descrever um pouco a cena, como se eu estivesse assistindo isso em
uma tela de cinema?
isAAC: Claro, estávamos na cozinha, ambos de pé perto da mesa. Ela estava se movendo,
gritando e guardando os pratos, não realmente olhando para mim. Eu estava tão bravo e
com raiva que ela estava me criticando e também não olhando para mim e falando comigo
diretamente. Acabei de pegar o vaso do centro da mesa e o joguei contra a parede oposta.
Ele se despedaceu e o vidro, a água e as flores simplesmente foram para todos os lugares.
thErApist: Isso é muito útil. Acho que consigo imaginar isso. Você se lembra a que horas era
na terça-feira, para que possamos ancorá-lo um pouco a tempo?
isAAC: Provavelmente foi apenas alguns minutos depois que cheguei em casa, tudo
aconteceu tão rápido, talvez por volta das 6:15?
thErApist: E se você fosse avaliar sua raiva em uma escala de 1 a 10 naquele momento em
que jogou o vaso, o que você diria?
isAAC: Um 10 definitivo. Identificando Consequências
thErApist: E o que aconteceu imediatamente depois que você jogou o vaso? [Avaliando as
consequências]
isAAC: Minha esposa gritou comigo: "O que diabos você está fazendo?", e depois disse
como ela não aguentava mais, pegou sua bolsa e foi embora.
thErApist: O que aconteceu dentro de você imediatamente depois que você jogou o vaso?
isAAC: O que você quer dizer?
thErApist: Quero dizer, o que você estava pensando e sentindo? Você se lembra Ber?
isAAC: Acho que estava me sentindo incrivelmente frustrado e fora de controle. Eu
simplesmente o perdi completamente. E quando ela saiu, no começo eu me senti bem e
capacitado, mas depois, com o tempo, comecei a me odiar.
thErApist: O que você quer dizer com isso? Parece muito doloroso
isAAC: Tipo, que tipo de pessoa sou eu que não consigo me controlar Isso não é quem eu
quero ser.
thErApist: Parece-me que seu comportamento não correspondeu aos seus valores. Isso é
bom para mim saber e definitivamente nos ajudará a descobrir como mudá-lo. O que
aconteceu com a sua raiva? Desceu quando você jogou o vaso ou ficou por mais tempo?
isAAC: Parecia que caiu, mas não tenho certeza se foi porque eu Jogou o vaso ou porque
minha esposa foi embora.
thErApist: OK, isso é justo. Podemos não saber o que fez com que ele caísse, mas
sabemos que isso aconteceu. Em geral, quando você jogou objetos no passado, sua raiva
caiu imediatamente?
isAAC: Hmm, acho que não. Em outros momentos, ficou bem alto. Difícil dizer com certeza.
thErApist: OK, então vamos voltar para terça-feira.

O terapeuta agora avaliou o comportamento problemático e suas conseques. Em termos do

comportamento problemático, observe que, embora Isaac tenha dito que seu problema é
“raiva”, o terapeuta procurou um comportamento problemático associado à raiva. Esse foco
no comportamento aberto é mais clinicamente útil por algumas razões: (1) fornece um
evento mais concreto no qual se concentrar e pode ser ancorado no tempo; isso se opõe à
experiência de uma emoção, onde é difícil identificar um ponto inicial e final ou o momento
em que se torna um "problema"; e (2) o problema para Isaac não é a presença da raiva em
si, mas dos comportamentos associados a ela. Em outras palavras, o terapeuta quer evitar
a noção de que eles vão trabalhar juntos para se livrar da raiva como se a raiva nunca
devesse ser experimentada. Em vez disso, os objetivos são reduzir os comportamentos
problemáticos associados à raiva e reduzir a intensidade e a duração da raiva.

Esta cadeia mostra como às vezes é mais natural se concentrar nas consequências após o
comportamento alvo, em vez de primeiro voltar ao evento de solicitação. Conforme discutido
no Capítulo 1, a ordem exata em que você faz a cadeia é menos importante do que obter as
informações necessárias. O terapeuta tem que acompanhar o que foi avaliado e quais
informações ainda precisam ser coletadas, o que pode ser desafiador quando você está
indo e voltando do geral para os detalhes. Usar um quadro branco ou escrever a cadeia de
forma colaborativa, além de manter o cliente envolvido, também ajuda o terapeuta a se
manter no caminho certo. Como esta é a primeira cadeia sobre esse problema, o terapeuta
também pode fazer outras perguntas sobre como essa experiência se relaciona com outros
comportamentos semelhantes relacionados à raiva. Esses tipos de perguntas são
importantes para comunicar ao cliente que o terapeuta não está focado em um evento a
ponto de excluir o resto de sua vida. Um cliente poderia se sentir muito insatisfeito com uma
sessão se passasse o tempo todo focado em um incidente sem relacioná-lo aos problemas
mais amplos para os quais ele ou ela está buscando ajuda. Em Ao mesmo tempo, o
terapeuta neste exemplo continua a orientar Isaac sobre por que ela está buscando essas
informações e também avaliando continuamente sua vontade de continuar com sua cadeia.

Identificando o Evento de Solicitação e as Vulnerabilidades

Digamos que o terapeuta e Isaac identifiquem o evento de solicitação e as vulnerabilidades.
Isaac afirma que sua raiva imediatamente disparou quando ele entrou em casa e a primeira
coisa que sua esposa disse foi: “Por que você não limpou a louça antes de sair para o
trabalho esta manhã?” Esta declaração de sua esposa foi rotulada como o evento de
provocação. Em seguida, o terapeuta perguntou se algo o deixou mais vulnerável ao
comentário de sua esposa na terça-feira. Isaac respondeu que teve um dia difícil no
trabalho e estava se sentindo geralmente insatisfeito com sua carreira. Ele também afirmou
que dormiu mal na noite anterior e acordou tarde naquela manhã e teve que se apressar
para chegar ao trabalho a tempo. Todas essas coisas contribuíram para que ele se sentisse
como se estivesse tendo um “dia ruim”.

Identificando Links

O terapeuta então se move para os elos da cadeia entre o evento de solicitação (comentário
da esposa) e o comportamento problemático (jogar vaso). Isaac havia afirmado
anteriormente que eram apenas alguns minutos e que as coisas aconteceram muito
rapidamente. Obter a comunicação exata entre Isaac e sua esposa não é relevante aqui.
Em vez disso, um foco em emoções e cognições à medida que a luta ocorre produziria
informações mais importantes sobre Isaac que são relevantes para entender não apenas
essa luta exata, mas também como seu pensamento e emoções estão relacionados aos
comportamentos problemáticos associados à raiva de forma mais ampla. Os links podem
ser assim:

Comentário da esposa → Pensamento: “Ela não percebe que pode haver razões válidas
pelas quais eu não fiz essas coisas?” → Decepção, frustração → Comece a criticar de volta,
em vez de explicar o que aconteceu → Para frente e para trás gritando sobre as falhas dos
outros → Raiva aumentando → Pensamento: “Ela não me entende de nada. Ela não está
ouvindo o que eu tenho a dizer.” → Declaração: “Basta se virar e olhar para mim, você está
sendo um b—!” → A esposa não se vira e seus comentários irritados aumentam → Pensei:
“Eu vou fazê-la olhar para mim!” → Procura algo para jogar e mancha o vaso na mesa →
Joga o vaso.

Agora temos uma avaliação completa do episódio de raiva de Isaac culminando nele
jogando o vaso e sua esposa saindo por várias horas. A ordem em que as informações
foram obtidas variou das cadeias de Sasha e Laurie, mas o resultado final é o mesmo. A
terapeuta tem uma ideia de como esse comportamento veio a ocorrer, pode ver o evento
em seu “olho da mente” e começou a identificar pontos potenciais que exigirão mais
avaliação. Por exemplo, o terapeuta pode precisar saber um pouco mais sobre a natureza
do relacionamento de Isaac e sua esposa para entender melhor por que o comentário de
sua esposa o afetou tão fortemente. (Não é que a reação dele não tenha sido
compreensível; é que algumas pessoas podem ouvir esse comentário e ignorá-lo mais
facilmente). O terapeuta também pode querer avaliar o histórico de relacionamento de
Isaac, especialmente em sua família de origem, para entender melhor o papel da raiva em
seus relacionamentos e as maneiras pelas quais o comportamento da raiva pode ter sido
modelado ou reforçado. Além disso, Isaac discutiu como ele não está se sentindo bem em
seu trabalho e esta também pode ser uma área de avaliação adicional, já que é bem
possível que seus episódios de raiva estejam diretamente ligados a sentimentos mais
amplos de insatisfação com sua vida. Em última análise, essa avaliação altamente
estruturada produziu uma abundância de informações que serão úteis para fins de análise e
geração de soluções.

Neste capítulo, discuti como podem ser as análises em cadeia ao avaliar um

comportamento problemático pela primeira vez, se ocorre em uma sessão de tratamento
inicial ou mais tarde na terapia depois que outros problemas foram abordados. Eu forneci
três exemplos de diferentes tipos de comportamentos-alvo. Cada um desses exemplos
ilustrou como os cinco componentes da cadeia podem ser provocados, bem como como os
comentários de orientação podem ser tecidos na cadeia. Além disso, cada um deles
demonstra que essa avaliação refinada dos principais comportamentos-alvo pode ser um
rico exercício clínico, produzindo muitas informações sobre o comportamento, bem como a
vida do cliente em geral. Apesar disso, o processo de avaliação nem sempre é suave, então
agora nos voltamos para a discussão de como manter os clientes envolvidos ao longo das
análises em cadeia.

CAPÍTULO 4 Mantendo o Cliente Envolvido (e Você Também!)

O desafio frequente na realização de análises em cadeia é manter os clientes e terapeutas

envolvidos na tarefa. Há um equívoco de que essa parte da terapia é seca, mas quando
feita bem e com propósito, isso está longe da verdade. Este capítulo é sobre como
incorporar estratégias de validação, estilísticas e dialéticas no básico das cadeias para
animar o processo, manter o compromisso forte e aumentar a eficácia. Exemplos com
vários pontos de escolha serão apresentados para mostrar como diferentes estratégias
podem ter efeitos demonstráveis no resultado da análise. Essas estratégias são importantes
nas cadeias ao avaliar pela primeira vez o comportamento, como as descritas no capítulo
anterior, bem como nas cadeias repetidas quando os comportamentos não estão mudando
e o terapeuta precisa realizar mais avaliações para determinar o que está faltando (a ser
discutido no Capítulo 6). Juntas, essas estratégias ajudam o terapeuta e o cliente a se
manterem engajados e, portanto, tornam-no um exercício mais atraente.

Estratégias de Validação em Análise em Cadeia

Se você tem conduzido DBT, provavelmente está familiarizado com a importância da

validação no tratamento. Juntamente com o behaviorismo e a dialética, a validação é um
dos três principais conjuntos de estratégias que são a base do DBT. A análise em cadeia, o
processo pelo qual a avaliação comportamental é conduzida, se enquadra no guarda-chuva
do “comportamentalismo” no DBT, mas a dialética e a validação desempenham um papel
crítico na manutenção da análise Avançando de maneiras produtivas. Já existem alguns
escritos excelentes sobre o uso mais amplo da validação no DBT além do manual de
tratamento original (veja, por exemplo, Koerner, 2011; Swenson, 2016), e portanto, esta
discussão será limitada às maneiras pelas quais as estratégias de validação podem ser
explicitamente tecidas na análise em cadeia.

A validação é usada para equilibrar e aprimorar as estratégias de mudança. Linehan (1993)

incorporou validação e aceitação no DBT porque as estratégias de mudança por si só não
estavam funcionando. Ou seja, ela descobriu que, quando pressionou por mudanças em
isolamento, os clientes muitas vezes se sentiam “não ouvidos” e incompreendidos. A
experiência deles foi que ela não poderia entender a profundidade de seus problemas se
estivesse tão confiante de que soluções comportamentais “simples”, como habilidades,
funcionariam para melhorá-los. Eles também sentiram que ela estava replicando suas
experiências anteriores com cuidadores que invalidaram suas intensas experiências
emocionais, sugerindo que seus problemas eram facilmente resolvidos ou que eles
deveriam apenas "superá-los". Tal feedback levou à incorporação da validação no
tratamento mais amplo para comunicar compreensão, aceitação e empatia. Isso permitiu
que o cliente se sentisse totalmente compreendido e, portanto, mais disposto a seguir as
estratégias de mudança que o terapeuta sugeriu.

A validação é especialmente relevante para as cadeias porque uma função primária da

validação é ajudar no processo de mudança. Metaforicamente, a validação é a graxa que
mantém as rodas de mudança em movimento; não é o movimento das rodas. Também é
possível exagerar na validação de algumas maneiras notáveis: (1) se um terapeuta estiver
excessivamente focado na validação, um cliente pode se sentir compreendido, mas não
ajudado; e (2) se um cliente estiver efetivamente trabalhando em um problema com um
terapeuta, muita validação pode realmente atrapalhar o processo. Muita graxa nas rodas
pode fazer com que elas escorreguem. Na verdade, Linehan descreveu o que aconteceu
quando ela balançou muito na direção da validação (Linehan & Wilkes, 2015). Ela descobriu
que, ao se concentrar inteiramente na validação, os clientes ainda se sentiam invalidados
porque não estava fazendo nada para ajudá-los a mudar as situações que lhes causaram
tanto sofrimento. Pode levar algum tempo para determinar qual é o equilíbrio certo para
qualquer cliente em várias circunstâncias; no entanto, mesmo sem conhecer bem o cliente,
é importante que o terapeuta mantenha o equilíbrio em mente.

A validação é usada para equilibrar e aprimorar as estratégias de mudança que

compreendem a análise em cadeia.

Vamos voltar ao cliente que Sasha discutiu no último capítulo. A cadeia de seu
comportamento de beber estava se movendo em um clipe estável e o terapeuta estava
avaliando as ligações entre o evento de solicitação e o comportamento alvo. Ele chegou ao
ponto em que Sasha estava descrevendo a discussão com o namorado e ela disse que eles
“exalaram todas as coisas que odiamos um no outro” e durante essa luta, ela relatou sentir
intensa raiva, vergonha e tristeza. Imagine que o terapeuta fez isso:

thErApist: Uau, esta deve ter sido uma luta muito dolorosa para você.
sAshA: Sim, foi. (Começa a olhar para baixo, fica quieto.)
thErApist: Eu posso imaginar por que—aqui vocês dois estavam, dizendo todas essas
coisas um para o outro que foram dolorosas.
sAshA: Mmm-hmm.
thErApist: Se eu estivesse nessa experiência, eu me sentiria da mesma maneira.
sAshA: (Acenos.)
thErApist: E agora estou fazendo você falar sobre tudo isso de novo, o que está trazendo à
tona esses sentimentos difíceis por você de novo!
sAshA: (silêncio)

Neste cenário, cada vez que o terapeuta falava, ele tentava namorar Sasha, destacando a
dificuldade da experiência e as emoções que ela expressou. No entanto, esse foco na
validação leva Sasha a se tornar menos ativo na sessão e potencialmente fechar. É
possível que, ao destacar a dor e as emoções difíceis, Sasha também comece a sentir
desesperança. Pode-se imaginar seu pensamento (embora não expressando) algo como:
“Isso tudo é tão difícil; nunca vai mudar”. A validação aqui pode ajudar Sasha a sentir que o
terapeuta entende o que aconteceu, mas não expressa que o terapeuta sabe o que é
necessário para que as coisas mudem.

Posso imaginar que alguns leitores possam estar pensando: “O que há de tão errado com
esse cenário? Não queremos que os clientes experimentem emoções na sessão e que o
terapeuta permita a expressão emocional? Redirecioná-la para a cadeia não seria
invalidar?” Minha resposta a isso, assim como a minha resposta a tantas perguntas
relacionadas ao DBT, é “Depende”! Pode-se imaginar um cenário mais tarde no tratamento,
depois que o comportamento de um cliente é avaliado com várias cadeias, quando um
terapeuta começa a identificar um padrão de desligamento diante de emoções extremas,
que interfere com Resolução de problemas. Tal padrão pode ser identificado como um
problema importante e abordado de várias maneiras. No entanto, lembre-se de que esta
cadeia com Sasha foi a primeira em que ela se envolveu; o objetivo do terapeuta é
completar a cadeia e fazer com que seja uma experiência geral frutífera. Um terapeuta pode
validar a dor e a dificuldade sem exagerar. Isso pode ser feito da seguinte maneira:

thErApist: Uau, esta deve ter sido uma luta muito dolorosa para você.
sAshA: Sim, foi. (Começa a olhar para baixo, fica quieto.)
thErApist: Parece-me que esta é mais uma razão para realmente entender o que aconteceu
e como isso levou você a beber. Pode ser que voltemos e vejamos como evitamos que
essas lutas ocorram em primeiro lugar, ou como evitar que elas escalem para um ponto tão
doloroso. E, para que isso aconteça, precisamos que você pare de beber. Então, podemos
voltar ao que aconteceu depois da luta?
sAshA: Sim, eu suponho. (Senta-se um pouco na cadeira dela.)

Neste cenário, o terapeuta ainda valida e depois redireciona de volta para a cadeia. Ele
redireciona de uma maneira que destaca possíveis soluções, bem como orientação para a
tarefa em mãos. Ao fazer isso, ele também provavelmente impede que Sasha desligue, o
que é importante para usar o tempo da sessão para progredir nesse alvo-chave. Na
verdade, poderíamos rotular o comportamento do terapeuta como um exemplo de
“validação funcional” (Linehan, 1997) em que o terapeuta responde ao comportamento
como algo sério e que vale a pena prestar atenção e, ao fazê-lo, valida a importância desse
problema e, portanto, a importância de resolver o problema.

No entanto, existem outros cenários em que muita validação pode ser necessária para
alcançar a colaboração no processo de análise em cadeia. Tais cenários podem ser
pontuados pela intenção de um cliente em discutir um comportamento em profundidade ou
emoções extremas que interferem no processo de discutir elos na cadeia. Nas primeiras
cadeias, muitas vezes não está claro até que ponto um comportamento que aparece
durante uma cadeia (por exemplo, intencionalidade) é representativo de um padrão. Nessas
cadeias iniciais, o terapeuta pode ter que confiar mais na validação para manter a cadeia
funcionando do que faria em cadeias posteriores quando os padrões são identificados,
rotulados e tratados de outras maneiras.
Em resumo, o terapeuta quer usar estrategicamente a validação durante uma análise em
cadeia para comunicar a compreensão e a aceitação de O cliente e seu comportamento. No
contexto da cadeia, a validação serve para manter o cliente motivado para continuar com o
processo de avaliação e, em última análise, para resolver o problema. O terapeuta usa a
validação para alcançar a colaboração com o reconhecimento de que mais validação nem
sempre é melhor validação.

Estratégias Estilísticas:

Equilibrando a Comunicação Recíproca e a Irreverência

Além de incorporar a validação em cadeias, muitas vezes é útil integrar conscientemente

estratégias estilísticas. As estratégias estilísticas no DBT referem-se ao estilo e à forma com
que o terapeuta entrega o tratamento, incluindo análises em cadeia. Um terapeuta DBT se
esforça para equilibrar dialeticamente a comunicação responsiva e a comunicação
irreverente. A comunicação responsiva envolve calor, comunicação recíproca,
autenticidade, auto-revelação e levar o cliente e seus problemas a sério. Em contraste, a
comunicação irreverente é projetada para pegar o cliente desprevenido e estimular uma
nova maneira de pensar. As estratégias de irreverência incluem ser factual e contundente,
usar um estilo deadpan, reformular o que o cliente diz de maneira pouco ortodoxa ou
surpreendente, mergulhar em "onde os anjos temem pisar", confrontar diretamente o
comportamento desadaptativo, usar humor, intensidade oscilante e assumir tanto a
onipotência quanto a impotência. Ir e voltar entre esses dois estilos é um componente
essencial do DBT aderente e funciona para manter o cliente engajado, interessado e
“acordado” para mudanças e mudanças. A vacilação de estilos contribui para um senso de
movimento durante as sessões.

No processo de uma cadeia, surge uma infinidade de oportunidades para incorporar estilos
de comunicação recíproca e irreverência. Na minha opinião, é provável que uma cadeia
seja muito melhor e mantenha o interesse de ambas as partes se o terapeuta alternar entre
os dois em vez de se concentrar excessivamente em uma abordagem. A comunicação
recíproca é necessária para transmitir o calor e o cuidado e protege o terapeuta de parecer
excessivamente técnico ou rígido na cadeia. A irreverência ajuda a manter a atenção dos
clientes e frequentemente os ajuda a falar sobre tópicos que de outra forma gostariam de
evitar. Na minha experiência ensinando DBT a estudantes e profissionais, os terapeutas
geralmente têm maiores problemas para aprender a incorporar irreverência em cadeias do
que a comunicação responsiva, Que vem mais naturalmente para eles (ou foi treinado neles
por mais tempo). Eles temem ser percebidos como excessivamente francos, maus ou
sarcásticos, e por isso se abstêm de tentar uma estratégia irreverente. No entanto, isso
muitas vezes leva a oportunidades perdidas para chamar a atenção do cliente de uma
maneira que o força de volta ao momento presente, talvez com uma nova maneira de ver o
problema.

Tanto a irreverência quanto a comunicação recíproca podem ocorrer de forma verbal e não
verbal e não precisam ocupar um tempo significativo para serem eficazes. Às vezes, uma
expressão facial rápida por si só é irreverente. Um olhar de choque (sobrancelhas
levantadas, olhos bem abertos, boca aberta) em resposta a um cliente falando sobre um
comportamento extremamente disfuncional pode transmitir um “Você fez o quê?”
Comunicação sem dizer uma palavra. Em contraste, um terapeuta pode adotar uma
expressão muito carinhosa e inclinar-se para frente em sua cadeira para demonstrar que ele
ou ela está total e completamente lá para o cliente de uma maneira calorosa e receptiva. Da
mesma forma, uma frase curta pode fornecer um escolo irreverente à interação ou equilibrar
uma interação outramente calorosa e validante. Por exemplo, no meio da discussão de um
comportamento problemático, um terapeuta pode fazer uma pausa e afirmar de uma
maneira intensa e incrédula: “ Deixe-me entender direito - você começou a pensar na morte
e causar danos a si mesmo porque estava com muito frio na cama e não conseguia
descobrir como resolver o problema?!?” Dessa forma, a irreverência pode frequentemente
funcionar para invalidar o inválido, essencialmente comunicando “Isso é ineficaz. Pode
haver aspectos válidos para o que você fez/pensou/sentiu, mas, em última análise, há
respostas muito mais eficazes para a situação.”

É importante reconhecer que, da mesma forma que a validação, é possível exagerar em

uma forma de comunicação estilística. Muita comunicação recíproca na ausência de
irreverência pode levar a sessões lentas que não progridem muito e estão atoladas por uma
espécie de excesso de empatia. Muita comunicação irreverente leva à perda de impacto de
qualquer comunicação irreverente. Se a irreverência funciona para chamar a atenção de um
cliente, mas tudo o que o terapeuta faz é tentar usar a irreverência, ele deixa de fazer seu
trabalho. Assim, é vital que os terapeutas também mantenham essas estratégias em um
equilíbrio dialético. No contexto das análises em cadeia, um terapeuta pode se perguntar
até que ponto é necessário um equilíbrio de comunicação estilística. Eu diria que eles são
tão importantes aqui quanto em qualquer outro aspecto do tratamento, a fim de manter o
cliente engajado e interessado, bem como, em última análise, ajudar a moldá-los a se
envolver em um comportamento mais eficaz.

Muitas estratégias estilísticas usam comunicação não verbal ou tom de voz, que são difíceis
de retratar por escrito. No entanto, eu gostaria de mostrar como cada lado poderia ser em
uma série de vinhetas do caso de Belinda, uma mulher de 20 anos que mora em casa com
sua mãe. Devido a um padrão de crise implacável e depressão grave, Belinda passou a
maior parte de seu tempo em casa isolada em seu quarto. A corrente nessas vinhetas
ocorreu após um episódio em que Belinda brigou com sua mãe (evento inocentante) sobre
como seu gato fez uma bagunça com sua comida de gato e Belinda não a limpou. Alguns
minutos depois, Belinda foi para o quarto dela e apertou um cinto em volta do pescoço
(comportamento alvo).

Vinheta 1: Terapeuta Desequilibrado em Favor da Comunicação Recíproca durante a

Análise em Cadeia

thErApist: Então você chegou ao seu quarto e colocou o cinto no pescoço. Como você se
sentiu pouco antes disso—que emoções você estava sentindo?
BElindA: Eu me senti realmente sem esperança sobre tudo—se minha relação com minha
mãe poderia mudar, se eu seria capaz de viver de forma independente e não ter que lidar
com toda essa porcaria.
thErApist: Isso parece tão doloroso. Eu também ficaria chateado com a luta. (tom de voz
quente e calmante) [divulgação com o objetivo de normalizar a reação do cliente] Então, o
que aconteceu?
BElindA: Eu vi um cinto deitado no chão e comecei a me perguntar como seria ao redor do
meu pescoço—se eu poderia ser corajoso o suficiente para apertá-lo.
thErApist: Então você estava pensando que essa seria uma maneira de se livrar de seus
sentimentos ruins? [Validação]
BElindA: Sim, parecia a única coisa a fazer.
thErApist: Parece que você estava se sentindo realmente sem esperança. (tom quente)
[levando os problemas a sério, validação] O que aconteceu depois que você colocou o cinto
no pescoço?
BElindA: Uma mistura de coisas, eu acho. Eu não estava mais pensando na luta, mas
também não estava me sentindo bem com o que estava fazendo.
thErApist: Ah. Portanto, uma consequência desse comportamento foi que ajudou a reduzir a
angústia da luta. Estou entendendo direito? [Check-in com o cliente]

Nesta vinheta muito curta, o terapeuta estava mantendo a cadeia avançando enquanto,
estilisticamente falando, mantinha uma postura puramente recip-rocal. Assim, em alguns
sentidos, esta é uma cadeia fina na medida em que a função de avaliação ainda estava
sendo atenda, o cliente estava participando e a cadeia estava progredindo. No entanto, há
riscos associados ao desequilíbrio em favor da comunicação recíproca, especialmente se
toda a cadeia foi conduzida dessa maneira. Um risco é que a cadeia possa não ter senso de
movimento, velocidade e fluxo e parecer relativamente tediosa sem que nada capture a
atenção do cliente. Assim, o nível de engajamento do cliente pode começar a sofrer ao
longo do tempo. Um segundo risco é que, embora o cliente estivesse respondendo à
validação, um terapeuta excessivamente recíproco corre o risco de validar funcionalmente o
comportamento “inválido”. Ou seja, ao não “chamar” um cliente sobre seu comportamento
disfuncional ou os elos desadaptativos na cadeia, o terapeuta pode estar concordando
tacitamente que tudo fazia sentido e era normativo. Vamos ver como esse mesmo cenário
pode parecer se a irreverência for incorporada ao processo da cadeia.

Vinheta 2: Terapeuta Integrando Irreverência na Cadeia de Comportamento Disfuncional

thErApist: Então você chegou ao seu quarto e colocou o cinto no pescoço. Como você se
sentiu pouco antes disso—que emoções você estava sentindo?
BElindA: Eu me senti realmente sem esperança sobre tudo—se minha relação com minha
mãe poderia mudar, se eu seria capaz de viver de forma independente e não ter que lidar
com toda essa porcaria
thErApist: Então, o que aconteceu?
BElindA: Eu vi um cinto deitado no chão e comecei a me perguntar como seria ao redor do
meu pescoço—se eu poderia ser corajoso o suficiente para apertá-lo.
thErApist: Então espere. Deixe-me esclarecer isso porque estou muito confuso. (tom de voz
incrédulo, mergulhando onde os anjos temem pisar) Uma briga sobre comida de gato levou
você a colocar um cinto no pescoço??
BElindA: (sumbrado) Bem, não era apenas a comida de gato, era tudo.
thErApist: Eu entendo isso. A luta de comida de gato foi meio representativa de todas as
coisas que você não gosta na sua situação atual, certo? [Recripocal—levando o
comportamento do cliente a sério, tom mais quente e também mantendo um aspecto
irreverente, rotulando o evento de solicitação “a luta de comida de gato”]
BElindA: Certo.
thErApist: Mas espero que você também possa ver como você meio que se saiu com seus
pensamentos e impulsos como se estivesse no piloto automático. Como se tudo isso fizesse
todo o sentido como uma coisa a fazer em resposta à situação que começou com uma briga
sobre comida de gato. [confrontando]
BElindA: Sim, eu acho. Mas minha mãe estava sendo tão rude comigo!
thErApist: Então isso justifica colocar um cinto no pescoço? Sua mãe foi rude?! Se eu
fizesse algo assim toda vez que alguém fosse rude comigo, eu estaria coberto de marcas
pretas e azuis! [Reencolação de maneira não ortodoxa; estilo intenso]
BElindA: OK, OK! Eu entendo seu ponto de vista. E agora?
thErApist: Ouça (mudando para o tom de voz quente), estou do seu lado aqui. Eu só quero
que você perceba que o piloto automático não é seu amigo agora, porque você começa a
pensar que todas as suas respostas fazem sentido, dada a situação, em vez de ver todas
as alternativas disponíveis. O que é mais uma razão pela qual temos que descompactar
isso e descobrir todos os links que o levaram de A a B para que também possamos
descobrir o que precisa ser diferente.

Neste cenário, o terapeuta continua a conduzir a cadeia de uma maneira que mantém a
avaliação em movimento e, no entanto, não hesita em apontar comportamentos
disfuncionais ao longo do caminho. Ao alternar entre irreverência e comunicação recíproca,
o terapeuta mantém a cliente engajada, consciente e atenta. O terapeuta tem o cuidado de
não ir longe demais em uma direção para que a cliente não vá apenas no “piloto
automático” nem se sinta invalidada, o que corre o risco de diminuição da participação e
colaboração.

Alterne entre irreverência e comunicação recíproca, para manter a cliente engajada,

consciente e atenta, mas tenha cuidado para não ficar desequilibrada em uma direção.

Em resumo, as estratégias de comunicação estilística são ferramentas extremamente úteis

disponíveis para o terapeuta durante as análises em cadeia. É importante que os terapeutas
expandam seus próprios repertórios para incluir ambos irreverentes E estratégias
recíprocas, mesmo que esteja inicialmente fora de sua zona de conforto.

Ao fazer isso, as análises em cadeia provavelmente serão mais produtivas.

Estratégias Dialéticas em Análise em Cadeia

A filosofia dialética é uma base central da DBT e é encontrada em todos os aspectos do

tratamento. Para revisar brevemente, a visão de mundo dialética postula que tudo (e todos)
está conectado e em constante mudança. Essas conexões e mudanças produzem tensões
e laços polares que são inevitáveis e necessários. Uma visão de mundo dialética sugere
que, a partir dessas tensões e polaridades, nascem novas sínteses, que, com o tempo,
produzem suas próprias antíteses. Um princípio importante da filosofia dialética,
especialmente no contexto das análises em cadeia, é que não há verdade absoluta. Ou
seja, nem o cliente nem o terapeuta têm um “bloqueio” na verdade e no que está certo.
Assim, a avaliação desempenha um papel vital na tentativa de determinar “o que está sendo
deixado de fora” da compreensão de qualquer pessoa do problema e suas causas e
consequências.
Um terapeuta DBT modela uma visão de mundo dialética sempre que possível e usa
estratégias dialéticas específicas ao longo das sessões. Embora a dialética primária no
tratamento da DBT seja equilibrar efetivamente as estratégias de aceitação e mudança,
também existem estratégias dialéticas específicas que se destinam a ajudar o terapeuta
quando surge polarização ou “preso” no tratamento. No contexto de uma cadeia, exemplos
de polarização podem incluir os mostrados na Tabela 4.1.

Estratégias dialéticas específicas são brevemente descritas na Tabela 4.2. Um terapeuta

poderia incorporar um deles, conforme necessário, na análise da cadeia quando a análise
ficar presa. No entanto, mesmo sem pensar nessas estratégias específicas (e em
momentos de alta tensão na terapia, pode ser difícil lembrá-las), se um terapeuta aprender
a se tornar mais atento aos momentos de polarização, apenas observá-lo e descrevê-lo
pode ser muito útil. Modelar o pensamento dialético é uma estratégia dialética em si e pode
ser incrivelmente útil para deixar o cliente entrar no funcionamento do cérebro do terapeuta.
Por exemplo, um terapeuta pode dizer: “Estou percebendo que há um conflito em potencial
aqui. Você acredita que falar sobre esse problema em detalhes em uma cadeia não é
necessário, já que você já resolveu não fazê-lo novamente e eu acredito que fazer uma
cadeia no comportamento é a única maneira de aprender a fazer com que isso não ocorra
novamente. Há verdade de ambos os lados. Eu me pergunto o que podemos fazer para
chegar ao meio, a síntese.” Às vezes, o terapeuta sente que precisa saber qual é a síntese
antes de abordar o tópico da tensão dialética. No entanto, essa é provavelmente uma
abordagem não dialética para o problema! Além disso, o cliente muitas vezes pode gerar
uma síntese que o terapeuta nunca pensaria.

Um dos maiores obstáculos ao uso de estratégias dialéticas durante as correntes é que o

terapeuta não percebe que há polarização. Isso pode acontecer por várias razões, incluindo
o terapeuta acreditando que ele ou ela já sabe as respostas “certas” e avança apenas com
suas próprias suposições ou o terapeuta continua com a corrente, apesar da falta de
participação do cliente. A falta de consciência também pode ocorrer porque existem formas
mais sutis de polarização quando a tensão entre o terapeuta e o cliente não é tão evidente.
Por exemplo, um cliente pode se tornar menos responsivo ao longo do tempo e não
detalhar as razões pelas quais isso é assim. Também pode ser que o terapeuta acredite que
o cliente está de acordo com o que está tentando realizar quando, na verdade, o cliente
teve uma mudança de ideia e não expressa essa mudança para o terapeuta.

Incorpore uma estratégia dialética na cadeia quando a análise ficar presa, geralmente por
causa da polarização.

Então, como o terapeuta se torna mais consciente da polarização durante uma cadeia e,
portanto, quando estratégias dialéticas são necessárias? As táticas para se tornar mais
consciente variam em graus de esforço envolvidos. Para o exame, os terapeutas podem
gravar sessões de terapia e observá-las para identificar
Pontos problemáticos de uma postura mais objetiva. Os terapeutas podem utilizar suas
equipes para falar sobre a falta de progresso ou movimento e pedir especificamente à
equipe para ajudá-los a avaliar se a polarização é um problema. Uma estratégia menos
esforçosa que minha equipe achou útil é usar frustração pessoal, sentimentos de preso ou
tédio e/ou sentir como se você estivesse tendo uma discussão em vez de uma discussão
como pistas de que a polarização provavelmente está presente. Uma vez que uma
sugestão está presente, o terapeuta pode utilizar as habilidades de atenção plena de
observar e descrever para ajudar a seguir em frente. Primeiro, é preciso notar ou observar
as pistas descritas acima que surgem dentro da sessão. Em segundo lugar, o terapeuta
pode descrever o que ele ou ela está percebendo. Por exemplo, o terapeuta poderia dizer:
“Não parece que você está comigo aqui, e tenho a sensação de que não estamos na
mesma página. Isso parece verdadeiro para você?” Houve muitas vezes em tratamento
quando eu disse irreverentemente ao meu cliente: “Estamos brigando aqui? Parece que
estamos brigando. O que está acontecendo?” O objetivo de identificar a polarização e usar
estratégias dialéticas não é necessariamente resolver completamente o problema que está
causando um impasse. É preciso reconhecer que a dialética envolve um processo que está
em constante mudança. Assim, o que serve como um impasse em uma sessão em
particular (por exemplo, a cliente não acha que fumar maconha é um problema no qual ela
quer trabalhar, apesar de estar no topo da lista de alvos do thera- pist) pode não ser um
impasse na sessão subsequente (por exemplo, a cliente entra e diz “Eu decidi que quero
parar de fumar maconha completamente; isso está arruinando minha vida!”). Esta em si é a
natureza da dialética.

Juntando Tudo: Um Exemplo Clínico

O exemplo a seguir demonstra como estratégias de validação, estilísticas e dialéticas

podem ser tecidas em cadeias. O cliente, Steve, é um afro-americano de 22 anos que se
envolve em comportamentos autolesivos, muitas vezes na forma de queimar a pele. Ele tem
um histórico de uso de substâncias, mas está sóbrio nos últimos 6 meses. O
comportamento auto-lesivo tem sido um dos principais alvos de tratamento. O seguinte
representa uma análise em cadeia de um episódio recente de autolesão (comportamento
alvo) no início do tratamento. Isso ocorreu depois que Steve deixou sua cerimônia de
formatura da faculdade abruptamente.

thErApist: Vamos fazer uma cadeia sobre o que aconteceu com essa autolesão.
stEvE: Não tenho certeza se é isso que é importante.
thErApist: O que você quer dizer?
stEvE: Bem, a queima foi por causa de um problema maior de eu ter essa coisa
embaraçosa acontecendo na minha formatura.
thErApist: Ah, e então você está pensando que é mais importante se concentrar na
formatura do que nos pensamentos suicidas especificamente? [Validando—refletindo de
volta]
stEvE: Sim, estou com tanta raiva desse chamado amigo.
thErApist: OK, bem, a boa notícia é que, à medida que trabalhamos na cadeia para a
autolesão, definitivamente também falaremos sobre o que aconteceu com seu amigo, já que
parece um elo importante na cadeia. [Fazer limonada com limões enquanto se mantém
focado na prioridade da cadeia. A terapeuta escolheu especificamente não validar a
emoção aqui porque não queria que a corrente descarrilasse.] Eu realmente gostaria de
começar com a autolesão, no entanto, para que possamos descobrir como fazer com que
isso desapareça, mesmo quando você estiver em situações difíceis. OK?
stEvE: OK, tudo bem.
thErApist: Ótimo! Eu sei que isso não é fácil e aprecio sua vontade. [validando a dificuldade
da tarefa e elogiando a colaboração] Então eu sei que você se queimou. O que você fez
exatamente e onde você estava?
stEvE: Eu estava no meu carro, fumando um cigarro para me acalmar e então peguei o
cigarro aceso e o empurrei no meu braço.
thErApist: Tudo bem. Posso ver onde? [Irreverência: tom de fato]
stEvE: (Puxa a manga para cima e mostra a marca de queimadura do terapeuta no
antebraço esquerdo.)
thErApist: Por quanto tempo você acha que segurou o cigarro lá?
stEvE: Eu não sei. Provavelmente cerca de 5 segundos ou mais. Eu tive que sentir dor por
um tempo antes que parecesse o suficiente.
thErApist: (sobrancelhas levantadas, se inclina para a frente na cadeira—ambos servindo
para aumentar a intensidade) O que você quer dizer com “suficiente”?
stEvE: Bem, o suficiente para reduzir minha dor emocional. Mas só ajudou um pouco.
thErApist: Então você está dizendo que isso o ajudou a se sentir melhor?
stEvE: Sim.
thErApist: Você se sentiu melhor. Droga! Funcionou. Essa é a pior notícia que já ouvi!
[Irreverência: reformulação não ortodoxa]
stEvE: Sim. Eu sabia que você não iria gostar disso. [atento]
thErApist: Bem, a boa notícia é que você me tem como seu terapeuta porque posso nos
fazer descobrir isso completamente. [tom quente e onipotência] Alguma outra
consequência? O que aconteceu logo depois?
stEvE: Ajudou por alguns minutos. Mas então, enquanto eu estava dirigindo para casa, eu
me senti péssimo novamente e agora talvez até um pouco pior, porque eu também estava
me arrependendo de ter me queimado depois de dizer que não iria.
thErApist: E eu realmente quero dizer que estou tão grato por você ser tão honesto comigo.
Isso realmente me mostra que você está disposto a trabalhar em coisas difíceis, que é
exatamente o que precisamos agora. [comunicação responsiva—genituidade e levar os
problemas do cliente a sério]

Comentário

Neste ponto, o terapeuta avaliou o comportamento problemático (ou seja, automutilação na

forma de queimação no antebraço esquerdo com um cigarro aceso) e algumas
consequências imediatas após a autolesão. O thera- pist teceu em validação em alguns
casos, mas não exagera em seu uso. Da mesma forma, em um momento de impasse
(Steve dizendo que não queria falar sobre autolesão em si), o terapeuta utilizou uma
estratégia dialética para fazer com que Steve se afastasse de sua posição polarizada em
direção a uma maior vontade. Finalmente, o terapeuta usou comunicação recíproca e
estilos irreverentes para manter Steve envolvido, bem como para chamar sua atenção
quando necessário. Voltando à cadeia, veremos a terapeuta continuar a usar todas essas
estratégias enquanto avalia os outros elementos da cadeia.

thErApist: Então agora vamos voltar atrás: o que aconteceu que levou você a deixar sua
formatura e, finalmente, se prejudicar?
stEvE: Eu tive que ficar de pé em um palco na frente de uma enorme tela de projetor que
tinha fotos minhas.
thErApist: Uau! Isso parece intenso—todo mundo teve que fazer isso ou houve uma razão
pela qual você fez especificamente?
stEvE: Eu estava sendo reconhecido por um prêmio que recebi por melhor artigo ou algo
assim. (Olha para baixo, visivelmente envergonhado.)
thErApist: Hmm, estou percebendo que você não disse exatamente isso com Orgulho.
[irreverência usando tom lúdico e repreensão suave]
stEvE: Não, a coisa toda realmente me envergonhou.
thErApist: OK, teremos que voltar a isso em algum momento mais tarde. Não faz muito
sentido para mim agora que ganhar um prêmio levaria você a se machucar um pouco
depois. [irrev- erence: apontando a ausência de lógica] Continue.
stEvE: E eu não fiz um discurso porque simplesmente não fiz.
thErApist: Oh meu Deus! Você sabia que se esperava que fizesse um discurso?
stEvE: Bem, foi tudo muito informal, uma formatura em pequenos grupos. Eu não sabia que
seria chamado para o pódio - pensei que teria que me levantar ou algo assim.
thErApist: Caramba. Posso imaginar sentir muito estresse quando eles te chamaram para o
pódio. É assim que eu me sentiria! [Validação normalizando a experiência emocional]
stEvE: Totalmente. Então eu meio que murmurei alguma coisa, nem consigo me lembrar do
quê. E então minha amiga Rachel fez um discurso sobre mim que era semi-verdadeiro.
thErApist: O que você quer dizer com “semiverdadeiro”?
stEvE: Ela estava apenas dizendo coisas aleatórias sobre mim e agindo como uma próxima
Amiga, mas ela realmente não me conhece, então foi estranho.
thErApist: O que você estava pensando e sentindo enquanto ouvia Rachel?
stEvE: Acho que isso só me lembrou da nossa amizade estranha. Foi um lembrete de
coisas do passado. Parecia muito estranho e falso. Parecia realmente falso.
thErApist: Então você teve o pensamento “Isso parece falso”. Você está se sentindo
estranho, certo? Ainda estou muito curioso sobre como isso leva você a se prejudicar.
Pensamentos de automutulação estavam passando pela sua mente então, enquanto você
estava no palco?
stEvE: Eu realmente não sei. Era meio que um monte de coisas acontecendo de uma só
vez. Não me lembro de todos os detalhes. (Aparece frustrado, começa a olhar para as
mãos.) Isso é tedioso.
thErApist: (Senta-se mais direito, levanta a voz.) O quê?!? O que poderia ser menos tedioso
do que descobrir o que faz com que você cause danos físicos de propósito a si mesmo?
Isso parece vida ou morte para mim!
stEvE: (Olha para cima, surpreso.) OK! OK! O que você estava perguntando?
thErApist: Ouça, eu sei que estou fazendo muitas perguntas detalhadas. Isso é um trabalho
árduo! Estamos tentando entender e quebrar um padrão que vem acontecendo dentro de
você há anos, então isso não será fácil. Eu estava perguntando se você ainda tinha algum
desejo de se automutificar quando estava no palco na formatura. [Exalando calor
(comunicação responsiva) e validação da dificuldade da tarefa]

Comentário

O terapeuta observa o início do desligamento do cliente e também um possível ponto de

polarização (ou seja, o terapeuta quer fazer a cadeia, mas o cliente não quer fazer a
corrente). Assim, ela apela à irreverência, especificamente reformulando de maneira pouco
ortodoxa e intensidade oscilante para destacar a importância e "acordar o cliente". Observe
como, na próxima declaração, ela retorna à comunicação responsiva, oferecendo uma
justificativa e validando a dificuldade da tarefa. Dessa forma, ela demonstra como um
terapeuta pode sair artisticamente de uma declaração irreverente de maneira compassiva.

stEvE: Não, não especificamente. Acho que só queria escapar de toda a situação.
thErApist: OK, então os impulsos ainda não estão em cena. Eu quero chegar a isso. O que
mais está acontecendo enquanto você está lá no palco?
stEvE: Acho que eu também estava me sentindo com raiva.
thErApist: Com o que você estava com raiva?
stEvE: Acho que acabei de me sentir julgado.
thErApist: Oh. Então você teve o pensamento “As pessoas estão me julgando”. O que fez
você se sentir julgado?
stEvE: É apenas essa cultura de cara branco robusto. Nós levantamos pesos. Vivemos nos
subúrbios. Apenas parecia, eu não sei. E havia pessoas em particular lá com quem eu tive
interações com onde me sentia, eu não sei. Só parece desconfortável. Sinceramente, me
sinto desconfortável quando estou em uma multidão de pessoas brancas.
thErApist: E quanto a isso é desconfortável?
stEvE: Acho que às vezes sinto que percebo que me destaco ou algo assim. Eu não sei. Eu
sou diferente.
thErApist: Isso faz muito sentido. Então você estava sentindo sua negridão Foi mais
pronunciado. [validação]
stEvE: Sim, mesmo que algumas pessoas nem percebam. Você nem percebe.
thErApist: (sentindo-se cego) O que você quer dizer?
stEvE: Bem, você não pode saber como é ser negro.
thErApist: (pausa) Bem, isso é totalmente verdade. Você está exatamente certo sobre isso.
[genituidade] (pausa) Mas estou confuso—o que está fazendo você mencionar isso agora?
[Irreverência: mergulhando onde os anjos temem pisar quando o terapeuta prefere evitar
completamente este tópico]
stEvE: (fico com raiva) Eu não sei! Estou tão frustrado com tudo isso—todo esse privilégio
branco em todos os lugares. Eu não aguento mais!
thErApist: Eu te ouço. O problema é que o racismo existe de tantas maneiras diferentes em
nossa sociedade e você tem que lutar com isso diariamente. Eu não sei como é isso
pessoalmente nem sei como superá-lo completamente. [validação da experiência do cliente]
Ao mesmo tempo, aprender a lidar efetivamente com o racismo quando ele ocorre é
infelizmente necessário para a sobrevivência de você. E por mais que eu gostaria que isso
fosse diferente, não acho que apenas falar sobre isso fará com que isso desapareça, não
é?

Comentário

De vez em quando (talvez com mais frequência do que nos preocupamos em admitir), um
terapeuta é levado desprevenido pelo comentário de um cliente, em vez do contrário! Neste
caso, o terapeuta não esperava ser acusado de não entender algo, especificamente não
entender a essência da experiência de Steve como um homem negro e o racismo que ele
experimenta. Para muitas pessoas, quando são acusadas de “não conseguir” algo, pode
haver um desejo instantâneo de defender (“Claro, eu entendo!”) Por medo de ter que admitir
uma fraqueza ou fracasso ou porque as emoções associadas que a acusação provoca são
muito dolorosas e o terapeuta quer evitá-las. Esta é geralmente uma oportunidade perfeita
para o thera- pist anotar seus próprios sentimentos e pensar estrategicamente sobre como
usar a validação, a dialética e os estilos para se comunicar de forma eficaz, a fim de evitar
polarização ou desvio excessivo da cadeia. Neste exemplo, o terapeuta faz uma pausa
antes de responder imediatamente, o que Dá a ela a chance de verificar consigo mesma e o
que Steve acabou de dizer. Isso permite que ela tenha uma resposta genuína e
honesta—“Isso é totalmente verdade.” No entanto, ela também continua confrontando a
questão de frente em termos da função dessa declaração naquele momento na análise em
cadeia. Nesse sentido, ela também está mantendo toda a cadeia em mente e lembrando
sua missão durante esta parte da sessão.

stEvE: (Respira fundo.) Eu sei que você está certo. Isso não facilita.
thErApist: Isso é totalmente verdade. Isso não é nada fácil. Espero não estar dando a
impressão de que é. [validação, autenticidade]
stEvE: Você não é. Eu fico tão frustrado às vezes.
thErApist: Eu não te culpo. Eu também. A frustração que você está sentindo agora era
semelhante à que estava sentindo na graduação? [Permanece enraizado na cadeia]
stEvE: Foi pior na formatura, eu acho, porque eu não estava expressando isso—eu estava
apenas mantendo-o engarrafado por dentro.
thErApist: Ah, OK, essa é uma informação útil—quando você não tem uma tomada, parece
mais intensa?
stEvE: Sim.
thErApist: E você está, por acaso, experimentando algum desejo de automulação? Agora
mesmo?
stEvE: (surpreso) Não. Eu não estava pensando nisso.
thErApist: Hmm, então, mesmo que a frustração esteja presente agora, não há desejo de se
automufilar. Então tem que haver outra coisa que aconteceu na formatura além da
frustração com o racismo, por maior que seja, certo?
stEvE: Sim, eu acho que sim. Mas não tenho certeza do que exatamente.
thErApist: Bem, vamos voltar à cadeia e veremos o que encontramos Fora. [comunicação
responsiva—linguagem colaborativa] stEvE: OK.
thErApist: Eu realmente agradeço por você ficar com isso—Eu sei que é tão difícil. Então,
voltando, você teve pensamentos: “Há tantas pessoas brancas aqui e elas estão me
julgando.” E você estava percebendo sua outra coisa. Você teve alguma emoção ligada a
isso?
stEvE: Raiva. Mas também triste.
thErApist: Você sentiu vergonha?
stEvE: Definitivamente.
thErApist: Então você estava tendo muitas emoções. Isso parece muito difícil. É por isso
que eu gosto de fazer análises em cadeia, porque agora estou começando a entender como
você pode se automutilar, embora não totalmente ainda. É diferente de, “Eu pensei que
essa formatura era estúpida, então eu queria me queimar.” Há muito mais do que isso. É ter
essa reação de vergonha a esses pensamentos. Então você está no palco e sente que está
destacado e o centro das atenções está em você, então o que faz você sentir que tem que
sair?
stEvE: Bem, eu senti vontade de sair logo depois de chegar lá. Eu fiquei tipo, “Puta merda,
eu realmente quero sair”, menos de 5 minutos depois.
thErApist: Porque esses pensamentos estavam chegando imediatamente?
stEvE: Assim que eles me chamaram para o palco, sim.
thErApist: OK, então vamos voltar a este ponto para soluções daqui a pouco. Porque isso é
semelhante a outros padrões que notamos e eu odeio que você esteja preso nessa teia de
autojulgamento e autocrítica. Você percebe e vê o quão intenso parece? Isso me deixa tão
triste. [estilo responsivo—auto-revelação]
stEvE: Sim, quero dizer, alguns desses são como julgamentos mais intensos do que como
“Oh, eu não sou bom em nada”.
thErApist: É para lá que sua mente vai. Você teve esse pensamento no palco? Mesmo
quando você estava ganhando aquele prêmio?
stEvE: Sim, como se eu fosse uma grande fraude.
thErApist: Oh, isso parece tão doloroso.
stEvE: Sim, e acho que foi pior porque também sinto que simplesmente não comecei meu
dia direito. Eu nem mencionei que meu sono estava totalmente bagunçado e tomei umas
cinco xícaras de café naquela manhã.
thErApist: Então, também houve alguns fatores importantes de vulnerabilidade. Falta de
sono, muita cafeína, definitivamente te deixa agitado, certo?
stEvE: Sim. Acho que a formatura teria sido horrível de qualquer maneira, mas o café
provavelmente não ajudou.
thErApist: OK, então tudo isso estava passando pela sua cabeça enquanto você estava no
palco. Você está como se estivesse preso em um tornado de pensamento. [estratética
dialética: metáfora]
stEvE: Ha! Essa é uma boa—”pensando em tornado”—é totalmente verdade.
thErApist: Steve, vamos terminar esta cadeia. Ainda falta uma peça para mim. Como você
deixou de estar no palco para o seu carro, se queimando?
stEvE: Assim que meu prêmio acabou, voltei para minha mesa no fundo da sala. Eles
haviam chamado o próximo vencedor do prêmio para o palco, então todos ainda estavam
focados nisso. Eu estava planejando me sentar, mas acho que meio que peguei minhas
coisas impulsivamente e saí sem me despedir de ninguém.
thErApist: E você foi direto para o seu carro?
stEvE: Sim. E eu peguei um cigarro e comecei a fumar e então, Mal pensando nisso, eu me
queimei. thErApist: Droga! (Alto) [irreverência] stEvE: (assustado) O quê?
thErApist: Você perdeu uma oportunidade perfeita de se sentar com todos esses
sentimentos negativos sem escapar. [estratégia dialética: fazer limão com limões]
stEvE: Não parecia tão perfeito na época.
thErApist: Oh, eu entendo completamente. E vamos ser claros, por “perfeito”, não quero
dizer fácil. Eu acho que aprender a tolerar sentimentos difíceis será um aspecto muito
importante do nosso tratamento.
stEvE: Sim, eu sei que eles não vão desaparecer completamente. thErApist: Só mais
algumas perguntas. Quanto tempo foi entre quando? Você entrou no seu carro e se
queimou com o cigarro?
stEvE: Eu não sei. Pode ter sido menos de um minuto.
thErApist: E antes de entrar no carro, você estava ciente de algum desejo de se queimar?
stEvE: Não, acho que estava tão envolvido com o que estava acontecendo, que não pensei
nisso até finalmente estar sozinho.
thErApist: E então foi muito impulsivo? Aquele momento de ter um desejo e depois fazê-lo?
Não parece que havia muito tempo no meio.
stEvE: Não, de forma nenhum.
thErApist: E você teve alguma ideia sobre fazer algo diferente? Sobre não se machucar?
stEvE: Por uma fração de segundo, pensei que você ficaria desapontado, mas Então eu
coloquei isso fora da minha cabeça.
thErApist: Oh querida. Você só pensou em mim por um nanossegundo?! Acho que vamos
ter que colocar fotos minhas em todo o seu carro ou seus maços de cigarros ou algo assim!
[Irreverência: resposta inesperada]
stEvE: Ha ha, isso seria engraçado.
thErApist: Oh, estou falando sério. (pausa) OK, temos nosso trabalho cortado para nós, e eu
sei que podemos fazer isso. Então, agora vamos voltar e descobrir o que você poderia ter
feito de diferente para que possamos garantir que a queima nunca aconteça novamente. . . .

Comentário

Nesta cadeia bastante longa, o terapeuta avaliou a sequência de eventos que levaram ao
comportamento problemático da autolesão por queimadura, bem como algumas das
consequências. Houve casos de validação, estratégias estilísticas e estratégias dialéticas
tecidas, conforme necessário. Seu uso foi criterioso e a terapeuta sempre ficou de olho no
objetivo de completar uma corrente para entender mais completamente o comportamento.
Juntas, essas estratégias mantiveram o cliente e o terapeuta engajados e navegando por
potenciais minas terrestres que, de outra forma, teriam descarrilado a cadeia. O terapeuta
poderia usar essas estratégias e manter o foco no processo de avaliação.

Neste capítulo, revisei uma série de outras estratégias que são características centrais do
DBT com um olho em como elas podem ser melhor usadas no contexto de análises em
cadeia. Espero que os leitores possam ver como as estratégias são entrelaçadas
especificamente em análises em cadeia. Na verdade, não há separação natural entre essas
estratégias e análises em cadeia. Validação, comunicação recíproca, irreverência e
estratégias dialéticas podem ser usadas em todas as cadeias para aumentar sua eficácia.

CAPÍTULO 5 Incorporando Soluções em Cadeias

Quando uma análise em cadeia é concluída, fica-se com uma compreensão dos fatores que
levaram e seguiram um comportamento que se quer mudar. Uma pergunta natural é: “E
agora?” A próxima tarefa é procurar soluções que levem a um aumento no comportamento
efetivo e a uma diminuição no comportamento alvo. Um princípio primário de DBT e
tratamentos cognitivo-comportamentais em geral é que a consciência das causas do
comportamento, ou “insight”, não é suficiente. O cliente geralmente também precisa
aprender novas estratégias para mudar a sequência de eventos no futuro. Para ser claro,
este livro não se destina a revisar toda a resolução de problemas ou todo o escopo das
soluções cognitivo-comportamentais. No entanto, é impossível ensinar totalmente como
conduzir com competência análises em cadeia sem também se aprofundar na discussão de
soluções. Para esse fim, neste capítulo, forneço uma breve visão geral dos tipos de
soluções oferecidas no DBT e, em seguida, me concentro no processo de incorporação de
soluções em análises em cadeia. Uma discussão mais aprofundada sobre soluções pode
ser encontrada em Linehan (1993) e Heard and Swales (2015).

Uma Breve Visão Geral das Soluções em DBT

Achei útil sempre me lembrar que as possíveis soluções no DBT se enquadram em quatro
categorias: (1) treinamento de habilidades, (2) modificação cognitiva, (3) exposição e (4)
gerenciamento de contingência. Cada uma dessas categorias influencia diferentes aspectos
da análise em cadeia. As três primeiras categorias normalmente operam nos elos
antecedentes da cadeia (ou seja, Antes que o comportamento alvo ocorra). O
gerenciamento de contingência opera no estágio de consequências (após o comportamento
alvo ocorrer). Veja a Figura 5.1. Esta visão geral resume as soluções em cada categoria
para demonstrar toda a gama de possibilidades. Voltarei à cadeia de autolesão de Steve do
capítulo anterior para ilustrar as possíveis soluções para ele em cada categoria, mas sem
decidir sobre uma ou duas soluções que podemos escolher implementar. Gerar ideias para
possíveis soluções é

Apenas um passo para aprender a incorporar soluções em cadeias.

Treinamento de Habilidades

Quando os elos de uma cadeia estão relacionados a um déficit de habilidades, então uma
solução é ensinar ao cliente as habilidades necessárias para superar esse déficit. As
habilidades formalmente ensinadas no DBT podem ser encontradas no manual de
habilidades do DBT (Linehan, 2015). Mas é importante aqui pensar sobre os déficits de
habilidades de forma mais ampla e não necessariamente ligados a uma determinada
habilidade. Por exemplo, se um elo na cadeia que levou ao comportamento de evitação do
cliente estava relacionado a ele não saber como procurar empregos de forma eficaz, um
terapeuta pode então ensinar ao cliente a "habilidade" de procurar emprego ou conectá-lo a
alguém que possa ajudá-lo nessa área. Se um link destacou claramente a falta de
habilidade do cliente em pedir algo diretamente, o terapeuta pode ensinar (ou ensinar
novamente) ao cliente a habilidade de eficácia interpessoal do DEAR MAN para aprender a
obter um objetivo (Linehan, 2015). DEAR MAN é um acrônimo para os passos da
habilidade: Descrever (a situação), Expressar (seus sentimentos e opiniões), Afirmar (o que
você quer), Reforçar (a pessoa à frente do tempo), (ser) Consciente, Parecer confiante e
(estar disposto a) Negociar. Da mesma forma, há muitas vezes em que um cliente
demonstra déficits de habilidades de resolução de problemas de várias maneiras. Como o
DBT conceitua problemas a partir de um modelo de déficit de habilidades, geralmente há
várias maneiras pelas quais o treinamento de habilidades pode ajudar a mudar a cadeia de
eventos de uma maneira mais eficaz.

Por exemplo, no caso da autolesão de Steve, podemos perguntar quais déficits de

habilidades foram aparentes durante a cadeia de eventos. Relacionado a habilidades
especiais de DBT, podemos notar que houve uma ausência de atenção plena (ou seja,
controle de atenção) durante a cerimônia de formatura. Em vez de estar presente no
momento, ele estava “em sua cabeça” fazendo comparações e julgamentos. Da mesma
forma, havia déficits de habilidades relacionados a fatores de vulnerabilidade que poderiam
ser abordados atendendo às habilidades de regulação emocional POR FAVOR. Todos eles
estão focados em cuidar da mente, cuidando do corpo, como alimentação saudável, dormir
o suficiente e

Exercício. Especificamente, Steve poderia reduzir a ingestão de cafeína (a habilidade POR

FAVOR de “evitar substâncias que alteram o humor”). Essa mudança comportamental
provavelmente ajudaria a reduzir sua vulnerabilidade à agitação extrema. Então, talvez haja
formas mais sutis de déficit de habilidades presentes na cadeia de Steve. No final da
cadeia, o terapeuta rotulou um sem usar especificamente a linguagem de habilidades,
sugerindo que Steve precisa aprender a se sentar com sentimentos difíceis sem escapar.
Este é um exemplo de algo que normalmente não pode ser pensado como uma habilidade
e, no entanto, é uma estratégia que uma pessoa pode aprender a fazer com a prática (veja
também a seção "Exposição" abaixo). O terapeuta também poderia ligá-lo à habilidade
específica de DBT de atenção plena das emoções atuais (Linehan, 2015).

Modificação Cognitiva

O conjunto de soluções de modificação cognitiva refere-se a trabalhar diretamente com

cognições ineficazes ou desadaptativas. Esses pensamentos podem aparecer na cadeia
antes ou depois do comportamento problemático. Observe que eu uso as palavras “ineficaz”
e “desadaptativo” para descrever as cognições, em vez das palavras “defeituoso” ou
“distorcido” que muitas vezes se vê na literatura de terapia cognitiva. A razão para essa
escolha de palavras é que, no processo de determinação das variáveis de controle para um
comportamento problemático, as cognições que são um alvo no DBT podem ou não ser
“precisas” ou “verdadeiras”. Um pensamento preciso ainda pode causar problemas. O foco
nas cognições nas análises em cadeia é mais frequentemente sobre como pensamentos
específicos contribuem para a ocorrência do comportamento problemático, em vez do
conteúdo do pensamento. Por exemplo, depois de falhar em um teste na escola, um cliente
pode pensar: "Eu sou péssimo em matemática", o que leva a um caminho para sua falta de
cama e fracasso em estudar para o dia seguinte. Se o terapeuta se concentrar no conteúdo
do pensamento, ele ou ela pode trabalhar duro com o cliente para fazê-lo pensar que ele
não “é péssimo” em matemática. Este é muitas vezes um desejo de terapeutas que não
gostam que seus clientes tenham pensamentos negativos sobre si mesmos ou suas
capacidades. No entanto, para muitos clientes, tal reestruturação pode ser percebida como
invalidante e/ou uma abordagem “Pollyanna” de seus problemas. A “verdade” é que eles
podem não ser talentosos com matemática e podem nunca ter um desempenho
excepcionalmente bom em testes de matemática. Assim, no contexto da análise em cadeia,
o pensamento “Eu sou péssimo em matemática” pode ser identificado como uma variável
crítica que precisa de uma solução, mas a solução pode ser menos sobre mudar o conteúdo
do pensamento e mais sobre descobrir o que o pensamento faz e como essa função pode
ser abordada ou Corrigido de outras maneiras mais adaptáveis. Neste caso, o pensamento
pode ser destacado como um elo problemático, e o terapeuta pode trabalhar com o cliente
para criar pensamentos alternativos ou incorporar mais atenção plena ao momento (“O
pensamento de que eu sou péssimo em matemática acabou de passar pela minha mente”)
em um esforço para quebrar a ligação entre pensamento e comportamento (“Portanto, devo
me retirar do mundo”). A modificação cognitiva como um conjunto de soluções no DBT
oferece grande flexibilidade.

Um pensamento ineficaz pode ser identificado como uma variável crítica, mas a solução
pode ser menos sobre mudar o conteúdo do pensamento e mais sobre entender a função
do pensamento e como abordar ou corrigir essa função de outras maneiras mais
adaptativas.

Steve parecia ter uma série de cognições no anteces da autolesão que podem ter
contribuído para sua ocorrência. Alguns desses pensamentos giravam em torno de seu
relacionamento com Rachel, que ele achava que era “falso”; ele também pensou que outros
na cerimônia de formatura o estavam julgando. Mais perto da autolesão, ele pensou que
não era bom em nada. Dentro da categoria de solução de modificação cognitiva, o
terapeuta tem várias opções disponíveis. O thera- pist poderia trabalhar com Steve para
modificar diretamente esses pensamentos, como pensar “Eu não sou bom em nada” para
algo mais realista como “Há algumas coisas (especifique) em que eu me destaco”. Um
terapeuta de DBT também pode desafiar ou confrontar diretamente pensamentos
problemáticos usando estilos irreverentes, conforme discutido no capítulo anterior, a fim de
destacar as maneiras pelas quais os pensamentos causam problemas para Steve e fazê-lo
pensar de forma diferente sobre a situação. Além disso, o terapeuta pode ajudar Steve a
observar e descrever seus pensamentos e seus efeitos em seu comportamento e emoções.
Por exemplo, “Então você pensou que não era bom em nada. Você notou isso como apenas
um pensamento? Como podemos fazer com que você aborde seus pensamentos dessa
maneira em vez de como fatos?” Dessa forma, o terapeuta está incorporando a habilidade
de “mindfulness of thoughts” que ensina como experimentar pensamentos sem
necessariamente agir sobre eles. Finalmente, o terapeuta pode incorporar outras
estratégias para reduzir a sumpli-hood de que esses pensamentos afetam seu
comportamento, por exemplo, percebendo o “tornado do pensamento” como ele estava
ocorrendo e distraindo-o ou usando-o como uma sugestão para se envolver em um
comportamento mais ativo.
Exposição

A solução da exposição envolve trabalhar diretamente com respostas condicionadas entre

estímulos e respostas emocionais que levam ao comportamento problema. Na minha
experiência, a exposição é a categoria de soluções com menos probabilidade de serem
pensadas e implementadas pelo terapeuta. Os terapeutas podem ter um déficit de
conhecimento, nunca tendo sido ensinados a procurar respostas emocionais classicamente
condicionadas nem como usar a exposição para quebrar essas associações condicionadas.
Ou, os terapeutas podem evitar a exposição devido ao seu próprio desconforto em causar
emoções negativas intensas ao seu cliente por meio de procedimentos de exposição. No
entanto, se um terapeuta não estiver considerando a exposição como uma solução, ele ou
ela provavelmente está perdendo oportunidades para resolver o problema de forma eficaz.

Embora o uso formal da exposição na forma de protocolos possa ser justificado no

tratamento sistemático de problemas específicos, como TEPT (transtorno de estresse
pós-traumático), o DBT frequentemente favorece o uso da exposição informal quando
relevante em cadeias específicas de comportamento. Ou seja, quando um elo problemático
na cadeia envolve uma resposta emocional condicionada, o terapeuta pode trabalhar para
intervir diretamente nesse elo sem incorporar um protocolo mais formal. As respostas
emocionais condicionadas frequentemente assumem a forma de comportamento de
evitação. Por exemplo, o cliente que falhou em um teste de matemática [evento de prompt],
teve o pensamento “Eu sou péssimo em matemática” [link: pensamento], sentiu intensa
vergonha e ansiedade [link: emoção], e depois se retirou para a cama pelo resto do dia e
dormiu [comportamento problemático] para escapar dos sentimentos negativos que
experimentou [consequência]. A exposição provavelmente seria uma solução eficaz aqui. O
terapeuta pode avaliar o grau de vergonha do cliente por falhar no exame por estar fora de
proporção ao evento em si. Assim, uma exposição pode envolver que o cliente continue
falando em sessão sobre falhar no exame de uma maneira mais factual como um meio de
diminuir a experiência de vergonha em relação ao evento. Ao fazer isso, o cliente também
aprende que pode tolerar a vergonha sem ter que recorrer a comportamentos ineficazes. A
ideia aqui é que a vergonha intensa está causando problemas para o cliente e, assim,
reduzir a vergonha (através da exposição ao evento que a provoca) ajudaria o cliente a se
envolver em um comportamento mais adaptativo posteriormente.

Steve experimentou emoções intensas de vergonha e raiva que ele evitou ao se envolver
em autolesão. A exposição como solução pode envolver provocar intencionalmente essas
mesmas emoções na sessão e ter Steve “Monte-os” sem se envolver em comportamento
problemático. O objetivo deste exercício, que provavelmente precisaria ser repetido várias
vezes dentro ou entre as sessões, seria que Steve aprendesse que as emoções diminuirão
com o tempo por conta própria e que ele pode tolerá-las. Ao fazer isso, a ligação entre o
antecedente e o comportamento se torna quebrada e novos links são forjados.

Gerenciamento de Contingência

Em contraste com os outros conjuntos de soluções, o gerenciamento de contingência se

concentra em eventos em uma cadeia que ocorrem após o comportamento do problema.
Especificamente, o gerenciamento de contingências envolve a mudança das conseções de
um comportamento alvo, de modo que é menos provável que ele seja reforçado (ou mais
provável que seja punido) e que o comportamento alternativo eficaz seja mais provável de
ser forçado. As soluções podem envolver a adição de reforços específicos para o
comportamento adaptativo, como recompensar a si mesmo ou envolver um amigo ou
membro da família para ajudar a fornecer reforço. A solução relevante também pode se
concentrar em moldar o ambiente do cliente para que ele responda de forma mais eficaz
aos comportamentos-alvo. O gerenciamento de contingência também pode envolver a
adição de uma consequência negativa ao comportamento que se está tentando diminuir. A
regra das 24 horas no DBT é uma dessas consequências negativas, na medida em que um
cliente não tem permissão para entrar em contato com seu terapeuta para quaisquer
chamadas não programadas nas 24 horas seguintes a uma autolesão. A ausência de
disponibilidade do terapeuta após um ato autolesivo destina-se a funcionar como uma
consequência aversiva que um cliente pode naturalmente querer evitar (reduzindo assim a
probabilidade de autolesão no futuro).

No caso de Steve, uma contingência clara foi o alívio imediato que ele sentiu depois de se
queimar. Essa experiência é comum com a autolesão e o uso de substâncias; as
consequências imediatas são bastante poderosas e difíceis de mudar diretamente. Mesmo
que ele tenha dito que rapidamente voltou a se sentir “ruim”, a má notícia sobre as
contingências é que esse alívio imediato é provavelmente mais poderoso para manter o
comportamento do que a culpa e a vergonha subsequentes. Assim, o terapeuta pode ter
que ser criativo na geração de soluções para contingências. Concentrar-se no reforço
imediato de comportamentos habilidosos alternativos é crítico, assim como pensar em
maneiras de adicionar aversivos para a autolesão. Para Steve, isso pode significar trabalhar
para que ele entre em contato com o terapeuta antes da autolesão como alternativa e, em
seguida, reforçar esse comportamento com elogios, validação, E ajuda. Também pode
significar determinar uma contingência aversiva para adicionar imediatamente após uma
autolesão para neutralizar a resposta fisiológica positiva. Por exemplo, o terapeuta pode
fazer com que Steve conclua uma análise em cadeia sobre sua própria autolesão o mais
rápido possível após a autolesão. Como discutido anteriormente, embora a análise em
cadeia em si não se destine a ser punção, poderíamos hipotetizar que essa não seria uma
atividade preferida imediatamente após o comportamento. Assim, adicioná-lo o mais
próximo possível do comportamento pode servir para punir o comportamento. Steve poderia
pensar duas vezes antes de se envolver em autolesão se soubesse que teria que realizar
uma tarefa imediatamente após ela.

Como você pode ver, essas quatro categorias cobrem muito terreno quando se trata de
possíveis soluções. A razão pela qual acho útil lembrar essas categorias amplas, em vez de
soluções específicas, é que lembra o terapeuta da miríade de oportunidades disponíveis,
em vez de ficar preso em uma solução (por exemplo, treinamento de habilidades) que pode
ter apenas eficácia limitada para o problema específico porque não aborda um elo crítico.
Cada um desses conjuntos de soluções aborda essencialmente diferentes elos na cadeia.
Manter as soluções em mente pode ajudar o terapeuta a gerar perguntas específicas para
ele e para o cliente. As perguntas na Tabela 5.1 podem orientar a avaliação.

É claro que, em muitas circunstâncias, todas essas quatro perguntas são respondidas sim.
Isso leva ao próximo tópico: determinar quais soluções podem ser as melhores para seguir
durante a análise da cadeia.
Determinando a “Melhor” Solução para Implementar

Agora que todas as possibilidades de soluções foram revisadas, é fácil ver como um
terapeuta e cliente podem ficar sobrecarregados com a pura

Número de alternativas. De fato, se cada elo da cadeia estiver associado a pelo menos uma
alternativa possível, pode-se facilmente identificar de 20 a 30 “soluções” para cada cadeia.
No entanto, nem todos os links são criados iguais. É importante que o terapeuta tenha em
mente duas prioridades ao escolher soluções que o cliente seja solicitado a implementar.
Uma prioridade é encontrar uma solução que aborde uma variável crítica na cadeia, de
modo que, se essa solução for implementada, você tenha a maior chance de mudar o
comportamento alvo de maneira duradoura. A segunda prioridade é encontrar uma solução
que possa ser facilmente implementada e tenha a chance de mudar o comportamento alvo,
pelo menos a curto prazo. Embora a primeira prioridade reflita o objetivo final de abordar o
comportamento alvo, muitas vezes pode levar tempo para ser abordado e ser difícil de
implementar. Assim, concentre-se em soluções “fáceis” para evitar o comportamento alvo
enquanto trabalha nos itens de longo prazo. Por exemplo, a insônia crônica e global de um
cliente pode ser um elo crítico (fator de vulnerabilidade) no uso subsequente de
substâncias. Embora as estratégias para lidar com a insônia acabem por se mostrando
extremamente bem-sucedidas na redução do uso de substâncias, levará semanas para ser
implementada. Assim, a curto prazo, o terapeuta também pode ensinar algumas estratégias
de tolerância ao sofrimento de curto prazo para abordar um elo posterior que também
contribui para o uso da subposição.

Tenha duas prioridades em mente ao escolher uma solução: (1) encontre uma solução que
tenha como alvo uma variável com maior chance de mudança duradoura e (2) encontre
uma solução que possa ser facilmente implementada.

Observe que não é útil escolher uma solução que só teria funcionado nessa instância em
particular se for improvável que essa instância ocorra novamente. Pode ter havido uma
solução perfeita para esse caso específico de comportamento, mas essa solução não se
traduz bem para outras cirstâncias em que o risco do comportamento alvo é alto. Imagine
um cliente adolescente que se envolveu em comportamento de bebida (comportamento
alvo) durante o baile de formatura (um evento único na vida). A terapeuta gostaria de
procurar elos na cadeia que sejam mais relevantes para o comportamento de beber em
geral (por exemplo, sentimentos de mágoa que surgem em situações interpessoais, pressão
dos colegas) ou relacionados a uma infinidade de outros comportamentos-alvo (por
exemplo, buscando escapar da experiência de vergonha) e se concentrar menos em links
que estão exclusivamente relacionados ao baile, mesmo que tenham afetado a bebida
subsequente (por exemplo, ela O encontro do baile estava atrasado para buscá-la; algo
derramou em seu vestido novo durante o jantar). Concentrar-se no último provavelmente
levaria a uma discussão sobre “como o baile poderia ter sido diferente”, o que pode não ser
nada útil agora que o baile é uma coisa do passado! Em vez disso, o foco deve ser em
“como podemos fazer com que você não beba novamente” e, assim, focar nos links que são
mais relevantes em contextos e situações mais amplos.

Independentemente de quais soluções são escolhidas para implementar, é extremamente

importante procurar maneiras pelas quais essa solução possa ser imediatamente ensinada
ou praticada em sessão. Muitas vezes não é útil para o terapeuta dizer: "OK, então
determinamos que fazer DEAR MANs seria útil para você, então vá e pratique esta
semana". Se os clientes soubessem como integrar com sucesso o comportamento hábil em
suas vidas, eles já estariam fazendo isso! Assim, o terapeuta tem que deixar tempo na
sessão para planejar como as soluções serão incorporadas, praticar em sessão, se
possível, e resolver quaisquer problemas que possam surgir na prática e na aplicação.
Idealmente, uma nova solução ou comportamento é praticado em cada sessão.

Soluções de Tecelagem em Correntes

Versus Esperar Até que a Cadeia Esteja Completa

A pergunta mais comum sobre a incorporação de soluções em análises em cadeia é

Quando? É preferível tecer soluções à medida que se percebe elos problemáticos ou é
melhor esperar até que a cadeia esteja completa e depois voltar a incorporar soluções? A
resposta é, em última análise, o insatisfação “Depende”. Existem prós e contras para cada
método, que detalharei abaixo e na Tabela 5.2.

Eu aconselho os clínicos iniciantes do DBT a trabalhar primeiro na obtenção da cadeia

completa antes de mudar para soluções. A principal razão para isso é que, se você se
concentrar em uma solução específica muito cedo na cadeia, poderá perder o aspecto mais
relevante que vem mais tarde. Clínicos mais experientes podem descobrir que a tecelagem
de soluções à medida que vão oferece oportunidades para impactar diretamente os links
relevantes à medida que surgem. Um caminho intermediário é destacar lugares onde as
soluções serão incorporadas à medida que você conduz a cadeia sem fazer
especificamente a análise da solução ainda. Por exemplo, um terapeuta pode dizer: "Parece
que este momento em que você teve o pensamento 'Eu sou péssimo em matemática' pode
realmente ter te configurado; Eu tenho muitas ideias sobre como podemos abordar isso,
então vamos nos lembrar de voltar a isso.”
Ilustração da Incorporação de Soluções após a Conclusão da Cadeia

Vou voltar de onde o terapeuta parou com Steve no último capítulo. Em traços gerais, a
cadeia completa se parece com a Figura 5.2. Opções para algumas soluções possíveis
foram destacadas acima em cada uma das seções de categorias de soluções e aqui
apresento uma transcrição da discussão entre Steve e seu terapeuta seguindo a cadeia.
Lembre-se de que o terapeuta está trabalhando com Steve para identificar duas coisas: (1)
onde as soluções podem ser fáceis de implementar e (2) quais soluções podem ser mais
críticas para mudar o comportamento do problema a longo prazo. Para fins ilustrativos,
estou trabalhando sob a suposição de que Steve está comprometido em reduzir seu
comportamento de autolesão e, portanto, o compromisso não precisa ser abordado aqui.

thErApist: Então agora vamos voltar e descobrir o que você poderia ter feito de forma
diferente para que possamos garantir que a queima nunca mais aconteça. (Refere-se ao
visual escrito da cadeia.) A boa notícia é que me parece que houve muitas oportunidades
de fazer com que as coisas acontecessem
Maneira diferente. Isso não significa que seja fácil, significa apenas que temos Muito para
trabalhar.

stEvE: Sim, OK.

thErApist: Eu tenho minhas próprias ideias, mas também quero te perguntar: qual você acha
que é o link mais crítico aqui? Ou seja, se esse link não tivesse acontecido, a automutilação
não teria acontecido.
stEvE: Hmm. Provavelmente tendo que ir para a formatura.
thErApist: Ah, sim, isso pode ser verdade. Que se você não tivesse o evento de solicitação
da cerimônia de formatura, não teria se machucado. Então, uma opção seria evitar todos os
eventos que possam provocar emoções de qualquer tipo. [irreverência: brincadeira, tom
leve] E essa é uma solução, mas provavelmente não uma que se encaixe em seus objetivos
e valores. Então, qual outro link parece crítico para você?
stEvE: Algumas coisas, eu acho. Uma é que todo o café e outras coisas me deixou muito
nervoso e acho que se eu não estivesse tão agitado na cerimônia, as coisas teriam corrido
de forma diferente.
thErApist: OK, é muito útil saber. Se você não estivesse tão agitado, talvez não tivesse
experimentado o pensamento tornado?
stEvE: Não é tão ruim.
thErApist: Muito útil. OK, qual era a outra coisa?
stEvE: Acho que assim que entrei no meu carro me sentindo do jeito que me sentia, fiquei
condenado.
thErApist: Sim! Eu penso a mesma coisa. Para mim, deixar a cerimônia para ficar sozinho
no carro quando você estava sentindo emoções tão intensas foi uma grande bandeira
vermelha. Só para ser claro, você acha que se fosse fumar um cigarro lá fora, mas não no
seu carro, você teria se queimado?
stEvE: Não, acho que não. Eu teria ficado preocupado que alguém me visse.
thErApist: Então, estar no seu carro onde as pessoas não podiam vê-lo foi crítico. E ficar
sozinho com emoções muito intensas.
stEvE: Sim.
thErApist: OK, temos muito com o que trabalhar, isso é bom! Eu também quero dizer que
alguns dos pensamentos que você estava tendo sobre raça e alteridade parecem realmente
importantes de abordar porque eles Causa muito sofrimento, mesmo que nem sempre
levem à autolesão. Gostaria que voltássemos a isso depois de controlarmos sua
automulação, porque acho que seria útil - e você?
stEvE: Sim, eu quero falar sobre isso. Sinto que tenho tanta coisa que quero sair do meu
peito sempre.
thErApist: Bom, estamos na mesma página. Vamos tirar a autolesão da sua vida para que
possamos nos voltar para essas questões maiores. Então, há duas coisas que eu acho que
podemos fazer para lidar com o risco de automutilação esta semana. Uma é que estou me
perguntando se poderíamos reduzir sua agitação limitando sua ingestão de cafeína, não
importa o quão ruim seu sono tenha sido na noite anterior.
stEvE: Sim, acho que é uma boa ideia.
thErApist: O que é uma quantia razoável para você? Duas xícaras? Isso seria Torná-lo tão
agitado?
stEvE: Eu posso tentar dois. Mas pode ser difícil quando estou muito cansado.
thErApist: Bem, e se fizéssemos um experimento por algumas semanas? Não mais do que
duas xícaras de café por dia e podemos adicionar algumas colunas ao seu cartão de diário
para ingestão de cafeína e grau de agitação? E se não tiver muito impacto, podemos
reavaliar?
stEvE: Sim, eu gosto dessa ideia.
thErApist: Ótimo. (Adiciona colunas ao cartão do diário.) A segunda coisa pode ser mais
difícil e então eu também quero procurar maneiras de praticarmos na sessão. Tem a ver
com sentir emoções intensas sem se envolver em algum comportamento impulsivo do qual
você mais tarde se arrepende.
stEvE: Isso é definitivamente um problema para mim.
thErApist: Eu sei. E eu entendo. A maioria das pessoas tem dificuldade em tolerar emoções
negativas realmente intensas e faz muitas coisas para tentar evitar a experiência. Em última
análise, porém, quando evitamos, nunca aprendemos que os sentimentos são apenas
sentimentos, eles podem ser desconfortáveis e desagradáveis, mas não vão nos machucar
e eventualmente se dissiparão. Você vê isso?
stEvE: Logicamente, eu entendo isso. Mas no momento, é muito difícil. Eu só quero escapar
imediatamente.
thErApist: Certo. E é preciso muita prática. Talvez mais para você, porque você construiu
um hábito tão forte de fuga. Então, o truque aqui é a atenção plena e especificamente a
atenção plena das emoções. Eu sei Você aprendeu isso em grupo e precisamos integrá-lo
mais à sua vida. [Nota: a atenção plena da emoção é tanto uma habilidade quanto um
exercício de exposição.] Você se lembra do que é?
stEvE: Sim, é apenas observar sua experiência.
thErApist: Exatamente! Observando suas emoções com alguma distância e apenas
permitindo que eles façam o que fazem sem agir em nenhum dos impulsos para surgir.
Podemos praticar isso?
stEvE: Claro.

Aqui, o terapeuta trabalharia com Steve para gerar algumas emoções negativas na sessão,
provavelmente voltando aos elos da cadeia que eram particularmente evocativos. Então ela
guiaria Steve através de um exercício de plenitude mental de emoção para praticar e
também para que o terapeuta possa observar quaisquer obstáculos ou aplicações erradas e
abordá-los no momento. Antes de terminar a sessão, ela trabalharia para obter um
compromisso de Steve de praticar a atenção plena das emoções um certo número de
vezes, ou em certas situações, na semana seguinte, ao mesmo tempo em que oferecia
treinamento por telefone para ajudar na sua implementação.

Assim, após a conclusão de uma cadeia, o processo de incorporação de soluções incorpora

todos os princípios discutidos nos capítulos anteriores. Assume-se que há tempo suficiente
na sessão para identificar as uma ou duas soluções que o terapeuta deseja implementar e
tempo para praticá-las. Se não houver tempo suficiente, algumas dessas discussões podem
ser transferidas para a sessão subsequente ou várias sessões.

Ilustração de Soluções de Tecelagem na Cadeia

Nesta ilustração, mostro como as soluções podem ser tecidas na cadeia à medida que ela
está ocorrendo. John era um homem de 34 anos cujo principal alvo para o tratamento era
compulsão alimentar. Apesar de um compromisso precoce de não comer compulsivamente
durante o tratamento, ele se envolveu em um episódio de aproximadamente 2 meses de
tratamento enquanto estava de férias com sua família de origem. Assim, essa cadeia
representa a primeira vez que uma avaliação foi realizada em um episódio de compulsão
alimentar. Nesta cadeia, vemos muitos dos elementos dos capítulos anteriores ilustrados.
No entanto, também vemos a incorporação de soluções dentro da cadeia, bem como um fim
para a cadeia que destaca qual trabalho precisará ser explorado para mudar efetivamente o
comportamento alvo a longo prazo.
thErApist: Oh não, então a compulsão alimentar aconteceu logo após o nosso telefone
Conversa... o que aconteceu, como você acabou fazendo isso?
John: Fui à cozinha, peguei algumas coisas, depois fui para o meu quarto e coloquei tudo.
Eu nunca fiz isso em outro lugar além da minha própria casa antes.
thErApist: Você pode me descrever o que você comeu? [Avaliando o comportamento alvo]
John: Ugh, eu odeio dizer isso em voz alta. Provavelmente meio saco de Oreos e um
recipiente de sorvete de chocolate.
thErApist: Qual o tamanho do recipiente?
John: Meio galão. Parte disso já foi comido, mas a maior parte ainda estava Lá.
thErApist: OK. E quando surgiu pela primeira vez o pensamento de que você queria comer?
John: Não tenho certeza... Eu desliguei o telefone com você, provavelmente foram cerca de
20 minutos entre quando falei com você e quando aconteceu. Eu estava me sentindo muito
mal e mandei uma mensagem para minha esposa sobre o que falei com você. Ela estava
tentando me ajudar. Eu não senti que poderia fazer todos os passos sobre os quais você e
eu conversamos. Eu só queria ir para a cama em vez de dar esses passos. Então eu meio
que entrei na cozinha porque estava com fome. Foi na cozinha que a frustração se tornou
muito intensa e eu, de repente, peguei essas coisas.
thErApist: Então você estava sentindo muita frustração pouco antes de comer
compulsivamente. Apenas curioso, o que mais você acha que teria ajudado você a reduzir
sua frustração então?
John: Eu provavelmente poderia ter saído de casa, tomado um pouco de ar fresco e ficado
longe da minha família.
thErApist: Isso teria ajudado a reduzir a probabilidade de compulsão?
John: Sim, acho que sim.
thErApist: OK, é bom saber. [Observe que esta solução gerada foi específica para alguns
aspectos únicos desta cadeia: estar de férias com sua família. Assim, o terapeuta não vai
gastar muito tempo elaborando sobre isso agora.] Então você está na cozinha, se sentindo
frustrado. Conte-me mais sobre esse momento.
John: Eu estava pensando demais e ficando muito frustrado com as coisas sobre as quais
conversamos. Tipo, ruminando.
thErApist: Tão frustrado em um nível de? John: 5 [de 5].
thErApist: E com quem ou com o que você estava frustrado? John: Minha tia.
thErApist: OK. Então, o que aconteceu com sua tia?
John: Foi um conjunto de coisas que aconteceu... no dia anterior, minha irmã estava
chorando e estava muito chateada porque minha tia estava trabalhando o dia todo, mesmo
durante partes do dia em que todos nós deveríamos sair juntos para passear.
thErApist: E sua irmã ficou chateada com isso?
John: Sim. E então sempre há drama com minha irmã, minha mãe e minha tia em geral.
Então eu fiquei muito chateado porque minha irmã estava chateada, além de todas as
coisas normais. E minha irmã mais nova está deprimida agora, e estamos todos com medo
de que minha irmã mais nova comece a se automuter. E nós estávamos falando sobre isso
também.
thErApist: Uau, então você tinha uma tonelada de coisas acontecendo, e muita coisa estava
em sua mente. Tudo isso aconteceu na noite e no dia anterior?
John: Sim.
thErApist: Então, esses são alguns fatores de alta vulnerabilidade emocional, começando
este dia em um lugar ruim, pensando em todas essas coisas da noite anterior. Parece que
havia alguns grandes sinais de alerta de que este seria um dia difícil para você, certo?
John: Sim. Eu não sabia que ia fazer compulsão, mas sabia que seria um dia difícil.
thErApist: OK, então, dados todos esses sinais de alerta, há algo que você poderia ter feito
para reduzir sua vulnerabilidade a se envolver em comportamentos problemáticos? O que
você poderia ter feito quando reconheceu pela primeira vez que este seria um dia difícil?
[Segmentando fatores de vulnerabilidade]
John: Eu provavelmente poderia ter malhado quando acordei.
thErApist: Parece uma ótima ideia! O que isso teria parecido? Como especificamente?
John: Eu poderia ter feito um pouco de cardio—eu tinha comprado todas as minhas roupas
de ginástica comigo e havia uma máquina lá. Eu continuei adiando.
thErApist: OK, então se exercitar logo de manhã parece um Solução potencialmente boa.
Eu sei que se exercitar regularmente é importante para você e também sabemos que isso
reduz sua vulnerabilidade a emoções negativas. Lembra dessas habilidades POR FAVOR?
(John acena com a nossos.) Vamos nos apegar a essa ideia. Aconteceu mais alguma coisa
hoje?
John: Sim, então todos nós estávamos nos sentindo no limite, eu acho. Foi apenas um
fiasco quando minha tia finalmente desligou o telefone. Fomos a algum lugar para almoçar,
foi uma espera muito longa, então fomos a outro lugar para comer, mas não conseguimos
encontrar nada que fosse vegano, e foi irritante para minha tia que minha irmã fosse
vegana, e todo mundo estava brigando no carro o caminho todo entre os locais de almoço
sobre o que estamos fazendo.
thErApist: Então, muita emoção e conflito com sua família durante toda a tarde.
John: Sim, e então conversamos sobre minha outra tia enquanto estávamos no carro. Ela
disse algo doloroso para minha irmã na outra semana, e estávamos reclamando sobre isso,
e essa tia a defendeu, dizendo: “Oh, bem, ela provavelmente não queria” e defendendo-a e
não estando do nosso lado sobre isso, e minha irmã estava ficando muito chateada, e eu
não pude deixar de ficar muito chateada também porque ela estava chateada.
thErApist: Como você estava se sentindo então?
John: Eu estava muito bravo no carro.
thErApist: Raiva?
John: Definitivamente. Em um 5 [de 5]. Na minha tia. E minha tia me brincou sobre querer
mais comida, fazendo piadas sobre eu comer.
thErApist: Oh não. . .
John: Sim, e eu não tinha ido à academia esta semana, então foi realmente uma droga ter
que pensar nisso. E então ela nos abandonou quando chegamos ao shopping, o que era
tão chato, porque ela só queria ir às compras e, naquele momento, eu fiquei tipo “cansei
disso” e...
thErApist: Você pode nos trazer de volta para cá? (Apontando para um elo na cadeia)
Então, você teve muito conflito familiar no início do dia, com certeza. E agora você está no
carro se sentindo muito zangado. O que você poderia ter feito então? Algo para reduzir sua
raiva imediatamente ou ajudá-lo a tolerá-la melhor, para que seja menos provável que leve
você a compulsão? [Outra discussão de solução, tendo em mente o objetivo de tentar evitar
o comportamento alvo] John: Eu podia me sentir nervoso no carro, mas também estava
meio preso lá. Então, talvez um pouco dessa habilidade de distração tivesse
ajudado—como contar até um certo número ou algo assim.
thErApist: Oh, isso é realmente ótimo! Estou tão orgulhoso de você por gerar essa ideia
agora. Esse é exatamente o tipo de habilidade mental que pode ajudar em situações em
que a fuga é difícil. [habilidade como solução: falta de tração do módulo de tolerância à
angústia] Eu gosto de tirar um momento e me concentrar na minha respiração por 10
respirações profundas, porque você pode fazer isso em qualquer lugar. Isso teria sido uma
opção?
John: Sim, isso também teria sido bom. E talvez ainda mais útil.
thErApist: OK, vamos ter isso em mente também. Então, o que estava acontecendo mais
tarde à noite? O que estava acontecendo logo antes de você me ligar?
John: Eu tenho coisas de treino juntos, tentando ser bom. “OK, vou malhar e fazer cardio.”
Eu cheguei à máquina e percebi que tinha que tirar meus sapatos novamente para me
esticar e pensei “Eu simplesmente não posso fazer isso”.
thErApist: Exercício?
John: Sim. Assim como se algo tivesse sido imediatamente jogado fora e eu Não consegui
me colocar de volta na máquina.
thErApist: Como você estava se sentindo? Eu sei sobrecarregado; alguma emoção
específica?
John: Eu acho que é como raiva...
thErApist: Raiva com o quê?
John: Tipo, minha tia, mas também o cosmos. Tipo, mais uma coisa está sendo jogada em
mim, não é justo, e eu simplesmente não suporto isso, tipo, qual é o sentido de fazer
qualquer coisa. Então, tipo, raiva em um nível de 5. E eu ainda estava com muita raiva da
minha tia também, por nem me importar que ela estivesse perturbando minha irmã. Eu
estava tão acabado com ela e com tudo.
thErApist: Ugh, uh hein. Então parece que muitas declarações "deveriam" apareceram - sua
tia deveria ser diferente, o mundo deveria ser diferente, certo?
John: Exatamente.
thErApist: Esses pensamentos te metem em apuros! Já falamos sobre esses pensamentos
antes, como eles realmente o levam pelo caminho de um comportamento bastante ineficaz,
como fariam para qualquer um se você começasse a pensar neles o suficiente. Vamos tirar
um momento rápido para pensar sobre Isso—voltando àquele momento, qualquer coisa que
você poderia ter feito de forma diferente quando teve aquele primeiro pensamento de
“deveria”? [Soluções: modificação cog- nitive]
John: Bem, acho que a primeira coisa seria perceber que estou tendo eles.
Terapia: Sim! Exatamente! Portanto, observar seus pensamentos pode ser muito
importante. Se você tivesse dito para si mesmo “Oh, esses pensamentos sobre como as
coisas deveriam ser diferentes estão aparecendo”, o que você poderia ter feito de diferente?
John: Hmm, não tenho certeza. Acho que estava com tanta raiva, não tenho certeza se teria
feito muita diferença.
TherapisT: OK, então vamos deixar isso de lado por enquanto. É possível que, quando suas
emoções estão em uma certa intensidade, seja difícil para você pensar de forma diferente.
Isso é verdade para muitas pessoas, incluindo eu. E eu acho que é importante para nós
descobrirmos, a longo prazo, como reduzir alguns desses pensamentos, porque eles
definitivamente contribuem. Você concorda?
John: Sim, totalmente.
TherapisT: Então, depois de desligar o telefone comigo, o que você fez?
John: Enviei uma mensagem para Amy [esposa] porque ela me disse que eu deveria ligar
para você. E eu disse a ela que era tarde demais para ligar para você, e ela disse que não
achava que isso era verdade, então eu concordei em tentar ligar para você...
TherapisT: Isso foi incrível.
John: . . . e então eu estava enviando uma mensagem para ela para dizer que falei com
você. E então eu cometi o erro de refazer tudo com minha família com ela.
Terapeuta: Ah. E você está dizendo agora que isso foi um erro. O que faz você dizer isso?
John: Bem, eu estava me sentindo melhor depois de falar com você e depois fiquei todo
irrito de novo.
TherapisT: Eu vejo isso inteiramente. Então, depois que você desligou o telefone comigo, o
que você poderia ter feito de diferente?
John: Eu poderia ter enviado uma mensagem para Amy dizendo que conversamos e depois
não ter dito mais sobre as coisas da minha família.
TherapisT: OK, isso é algo que você não poderia ter feito. Qual comportamento você
poderia ter feito em vez disso?
John: Eu poderia ter ido direto para o chuveiro como você e eu conversamos.
thErApist: Certo. Você e eu conversamos de forma mais geral sobre fazer algo para se
distrair de uma maneira positiva. O que mais você poderia ter feito naquele momento?
John: Conversamos sobre eu procurar vídeos de comédia.
thErApist: Certo. Isso teria ajudado?
John: Sim, provavelmente. Mas eu fui pego com as mensagens de texto em vez disso.
thErApist: Hmm, OK, teremos que voltar à solução de problemas do que atrapalha você se
envolver em um comportamento habilidoso quando você sabe que provavelmente ajudará.
De qualquer forma, por enquanto, vamos voltar para você e Amy enviando mensagens de
texto.
John: Enviei uma mensagem para ela dizendo que acabei de falar com você, e que você me
ajudou com raiva, e que eu estava muito bravo, e é por isso que estou muito bravo... e
então fiquei muito bravo contando a ela por que eu estava bravo (rindo). Ugh e eu sabíamos
disso, e eu até disse a ela “Eu não posso falar sobre isso ou não deveria falar sobre isso,
porque eu deveria estar me distraindo.”
thErApist: Mm-hmm. Então você definitivamente não fez o nosso plano! Eu entendo
totalmente por que seria difícil não falar com sua esposa sobre a coisa que te perturba, e ao
mesmo tempo é isso que estamos vendo como sendo realmente importante para você...
não ruminar quando você está se sentindo tão chateado, porque sabemos que isso te deixa
realmente sobrecarregado com as coisas.
John: Sim. Mas meu sentimento naquele momento era que eu não me importo em ser
eficaz e não ruminar, eu simplesmente não me importo.
thErApist: OK, então alguma obstinação apareceu.
John: Sim, acho que sim.
thErApist: Sim, é assim que sua raiva no cosmos soa. Ugh, batendo os pés na realidade e
depois não querendo fazer nada sobre isso.
John: Sim.
thErApist: E então isso acabou piorando as coisas no longo Correr.
John: Sim, isso é definitivamente verdade.
thErApist: Algo que você poderia ter feito lá para reduzir sua vontade? Que tal mãos
dispostas ou meio sorriso, ou ambos? [Sabilidade DBT destinada a diminuir a
intencionalidade e aumentar a aceitação usando o corpo]
John: Isso nem me ocorreu.
thErApist: Exatamente! Precisamos que essas opções apareçam em sua mente. Em vez
disso, você acabou comendo compulsivamente. E o que aconteceu aqui (apontando para
“binge” na cadeia escrita), quando você comeu aqueles Oreos e sorvete?
John: Isso ajudou totalmente.
thErApist: Funcionou, como se sua raiva tivesse descido para 0? John: Isso é no momento
real ou logo depois? thErApist: Essa é uma grande distinção—você me diz.
John: No momento, não havia raiva, como 0. Eu me senti totalmente entorpecido. E logo
depois, eu tive talvez um 2 ou 3 de raiva. Porque eu sabia que minha tia estava lá embaixo
ignorando a coisa toda.
thErApist: Alguma outra emoção aparece?
John: Eu tinha muita vergonha porque sabia que tinha feito isso. Como um nível de 4. E eu
ainda estava me sentindo intentado. E eu não queria mais ligar para você porque eu estava
enjoado e me sentindo envergonhado com isso.
thErApist: Ah, então é por isso que você não me mandou uma mensagem como tínhamos
planejado. Sim, fiquei chateado com isso.
John: Sim, eu sei...
thErApist: OK. Então, de volta durante sua conversa com sua esposa antes A compulsão...
você pode me contar um pouco sobre isso?
John: Ela estava me treinando, um pouco como você faria, mas eu a ignorei principalmente.
Ela também estava tentando me confortar e me fazer sentir melhor, mas estava mais
tentando me empurrar. Eu estava sentado no chão enviando mensagens de texto para ela o
tempo todo até que decidi me levantar para ir à cozinha.
thErApist: Então, quando você entrou na cozinha, você pretendia fazer compulsão?
John: Não. Nem pensei nisso.
thErApist: E então—
John: Eu ainda estava virando tudo na minha cabeça. Porque quando entrei na cozinha,
passei por todos na sala de estar e isso me fez pensar sobre isso de novo. Pensando na
conversa sobre o carro no dia anterior, onde ela não estava chamando a outra tia para sair.
thErApist: Sobre a conversa sobre o carro?!
John: Ugh, eu sei, eu sei.
thErApist: OK. Então. O que você vê nesta corrente? Destaquei algumas coisas e já
conversamos sobre muitas possíveis soluções, mas quero ouvir o que você aprende
olhando para tudo assim.
John: Então... Acho que aprendi que posso estar atento porque disse à minha esposa que
vou desabafar quando não deveria (rindo).
thErApist: OK! Então você estava atento à sua obstinação.
John: Sim, eu não chamei assim na época, mas notei.
thErApist: OK! E isso é muito importante para você. O primeiro passo para lidar com a
vontade é perceber isso. Isso não é fácil de fazer. No passado, você se meteu em
problemas por entrar em ruminação sem perceber, e você nem tem a chance de praticar
uma habilidade, e isso piora muito rapidamente para você. Então, pelo menos perceber isso
aqui é um grande negócio. Vamos praticar mãos dispostas em um minuto.
John: OK.
thErApist: OK. . . . O que mais você percebe?
John: Eu acho... a coisa de autovalidação.
thErApist: Ah?
John: Sim, é só muita porcaria.
thErApist: Sim! Isso não parece um dia de férias muito divertido!
John: Mas isso não é algo que eu notei até que a semana inteira acabou, então acho que a
coisa da autovalidação poderia ter ajudado durante isso.
thErApist: Claro. OK. Vamos voltar por tudo e falar sobre os momentos em que você poderia
ter se validado, se acalmado e praticado as outras habilidades para ajudá-lo a superar
esses tempos difíceis.

Esta cadeia com John é um exemplo de como mais discussão de soluções pode ser
incorporada à cadeia à medida que a cadeia está ocorrendo, em vez de esperar até que
todos os detalhes sejam obtidos. Como destacado, havia muitos pontos potenciais de
intervenção e o terapeuta “atingiu enquanto o ferro estava quente” perguntando a John o
que ele poderia ter feito de forma diferente nos momentos que eles estavam discutindo. Isso
muitas vezes ajuda o cliente a vê-lo mais prontamente nos olhos de sua mente e pode ser
mais propenso a avaliar com precisão se a solução oferecida é viável ou provável de
funcionar. O As soluções cobertas incluíram treinamento de habilidades e modificação
cognitiva. A terapeuta pode anotar o fato de que ela cobriu apenas essas duas categorias
de soluções e, posteriormente, pode ver se o uso de exposição ou gerenciamento de
contingência seria útil.

É importante manter em mente o objetivo final das análises em cadeia: você está
trabalhando para aumentar comportamentos eficazes e diminuir comportamentos
ineficazes. Isso pode produzir perguntas mais úteis durante a cadeia que o movem em
direção a soluções eficazes e práticas. Mais especificamente, o terapeuta precisa
reconhecer que a análise em cadeia não é apenas informação por causa da informação.
Neste capítulo, discuti as diferentes soluções e áreas da cadeia que eles devem abordar.
Há muitos pontos de escolha na implementação da solução: Quais elos na cadeia para
segmentar? Quais soluções são “melhores” para evitar que o comportamento ocorra
novamente no futuro? Quando é o melhor momento para discutir soluções, durante a cadeia
ou depois? Embora não haja uma resposta certa para essas perguntas, conhecer as
possibilidades oferece flexibilidade ao terapeuta.

No entanto, mesmo quando as soluções são geradas no contexto da cadeia, elas nem
sempre funcionam. Um aspecto do trabalho com clientes com uma longa história de
comportamentos problemáticos é que esses comportamentos foram excessivamente
ensaiados e são frequentemente habituais. É preciso esforço e resistência para neutralizar
essas longas histórias e gerar novos hábitos na forma de comportamentos mais eficazes.

No próximo capítulo, abordo algumas dessas questões discutindo o processo de condução

de cadeias repetidas no mesmo comportamento - ou seja, o que fazer quando um
comportamento continua a ocorrer mesmo depois de concluir uma ou mais análises de
cadeia.

CAPÍTULO 6 Quando um comportamento não está mudando

Há um equívoco amplamente difundido de que uma “fase de avaliação” ocorre nas

primeiras sessões e depois é concluída antes de se voltar para uma “fase de tratamento”.
No entanto, a posição nos tratamentos comportamentais é que a avaliação nunca termina.
Na verdade, é impossível separar a avaliação e o tratamento porque eles estão tão
criticamente entrelaçados. Por exemplo, a avaliação acontece em cada sessão em que um
cliente não fez uma tarefa atribuída (“O que atrassou a conclusão da tarefa?” ; “Você
pensou em fazer isso quando saiu da sessão?” ; Etc.). A avaliação acontece sempre que
um novo comportamento problemático aparece, a avaliação acontece toda vez que um
comportamento problemático não muda, apesar de uma solução proposta, e a avaliação
pode até acontecer quando surge um novo comportamento funcional que o terapeuta quer
fortalecer. De fato, se o comportamento não mudar, é provável que haja um erro ou
deficiência de avaliação. A avaliação continua para que os principais temas em todas as
cadeias surjam e ajudem o terapeuta a se concentrar efetivamente nos fatores mais críticos
que influenciam os comportamentos-alvo.

Claro, às vezes você “prego” uma análise em cadeia na primeira vez que faz uma. Torna-se
evidente qual é a variável de controle chave; você a aborda com uma solução fácil de
identificar e implementar; e o problema é resolvido. Voilá! No entanto, geralmente é o caso
de que uma vez não é suficiente e que o terapeuta precisará conduzir várias cadeias sobre
o mesmo comportamento. O foco deste capítulo é como continuar a avaliar um
comportamento para o qual você já conduziu mais de uma cadeia. Se um comportamento
foi avaliado anteriormente, soluções geradas e ainda assim o comportamento continua a
ocorrer, a pergunta que o terapeuta precisa fazer é “O que eu perdi?” Ou seja, o terapeuta
precisa se tornar crítico Olho para entender por que o comportamento alvo não está
mudando. Um terapeuta pode precisar aumentar o zoom em uma seção de 1 minuto da
cadeia ou diminuir o zoom e olhar para itens de imagem maior que mantêm o
comportamento.
A realização de análises em cadeia inevitavelmente muda ao longo do tempo. À medida que
o terapeuta conhece melhor o cliente e seus padrões, pode haver menos tempo gasto na
avaliação de cada link individual e mais "atalhos" podem ser tomados para entender a
sequência de eventos. O terapeuta pode se concentrar em um segmento específico da
cadeia que é mais mal compreensido e/ou mais intransigente para soluções e não gastar
tempo em outras partes da cadeia que se mostraram menos úteis ou relevantes para a
geração de soluções.

Por exemplo, se um cliente se atrasou para a sessão em 15 minutos pela quarta vez em 2
meses, um terapeuta pode conduzir uma “cadeia de atraso”, mas provavelmente já terá
muitas informações das três ocorrências anteriores. Em vez de conduzir a cadeia do zero
fazendo perguntas detalhadas sobre eventos, pensamentos, sentimentos, comportamentos
e similares, ele ou ela pode ter a seguinte interação:

thErApist: Precisamos falar sobre você estar atrasado para a sessão por 15 minutos hoje.
Vamos fazer uma cadeia do que aconteceu e também descobrir o que ficou no caminho de
você tentar as soluções que discutimos da última vez. Quando você soube pela primeira vez
que ia se atrasar?
CliEnt: Quando eu finalmente acordei. Acho que apertei meu botão de soneca cerca de seis
vezes e quando finalmente acordei, foi uma hora mais tarde do que eu estava planejando.
thErApist: A que horas você ajustou o alarme e a que horas você acordou?
CliEnt: Eu marquei para as 9:00. Eu não saí da cama até as 10:15. [A sessão foi agendada
para as 11:00, e o terapeuta já está ciente de que O cliente leva 15 minutos para dirigir até o
escritório.]
thErApist: OK, então um grande problema são as várias sonecas. Nós já falamos sobre isso
antes. Também estou me perguntando a que horas você foi para a cama ontem à noite?
CliEnt: Tive dificuldade em adormecer. Eu provavelmente estava acordado até por volta das
4:00.
thErApist: Uau! OK. Isso provavelmente tornaria difícil para alguém acordar às 9:00, apenas
5 horas depois. Então, não vou dormir até isso O tempo provavelmente o deixou muito
vulnerável a não acordar quando seu alarme tocou pela primeira vez. A desregulação do
sono surgiu muito para você e talvez tenhamos que gastar mais algum tempo abordando
isso, já que parece estar relacionado a tantos problemas para você.

Neste ponto, aproximadamente 2 minutos foram gastos discutindo o comportamento alvo de

atraso. Ao contrário de muitas das correntes ilustradas nos capítulos anteriores, esta parece
um pouco diferente na superfície. No entanto, a terapeuta está mantendo a estrutura da
cadeia em sua mente enquanto avalia e provavelmente tem um esboço da cadeia de
eventos em sua mente. Seria algo parecido com a Figura 6.1.

Se esta fosse uma primeira cadeia conduzida sobre o comportamento tardio do cliente,
diríamos que é insuficiente de muitas maneiras. Os links são assumidos em vez de
avaliados, e muitas peças estão faltando. Não há foco em emoções ou cognições. No
entanto, esta é uma cadeia repetida feita no alvo do atraso e, portanto, o terapeuta tem
alguns pontos de escolha adicionais. O terapeuta poderia tirar um tempo para aprofundar
todos os elos desconhecidos ou explorar ainda mais os pensamentos e emoções que
acompanham várias etapas dessa cadeia específica. No entanto, ela já completou algumas
cadeias sobre esse comportamento em sessões anteriores e aprendeu através dessas
cadeias que, embora emoções e pensamentos estejam presentes na sequência de eventos,
eles não parecem criticamente relacionados ao comportamento alvo de atraso. O terapeuta
também aprendeu que saber mais sobre os elos intermediários (por exemplo, entre sair da
cama às 10:15 e sair para a consulta às 11:00) não produzirá muitas informações úteis
sobre a mudança do problema. Portanto, ela pega um atalho e salta sobre um pedaço da
corrente que provavelmente é irrelevante, com base em sua experiência com correntes
anteriores. Ela se concentra na ideia de que não sair da cama até 45 minutos antes do
início da sessão agendada foi a principal variável de controle desta vez e em outros casos
previamente avaliados, e ela sugere uma solução (ou seja, uma série de etapas para
melhorar a higiene do sono) para esse problema.

Esta ilustração mostra que as análises de cadeia podem ser muito mais curtas em sessões
posteriores quando várias cadeias já foram concluídas. Quero enfatizar esse ponto em
particular porque muitas vezes os médicos acreditam que uma análise em cadeia deve
incluir cada detalhe minuto de momento a momento. Ao fazer isso, eles correm o risco de
alienar seus clientes, que acham esse exercício tedioso e, em última análise, inútil quando é
repetido ad nauseum sem quaisquer alterações, dependendo de qual cadeia numérica é.
Também

Provavelmente leva a ficar atolado por detalhes irrelevantes e, portanto, a função principal
da análise em cadeia é perdida. À medida que um clínico se torna mais experiente com a
condução de correntes, ele ou ela desenvolverá maior habilidade para se concentrar
rapidamente nos elementos importantes. No entanto, é importante lembrar que ficar mais
rápido com correntes nem sempre é o objetivo.
As análises de cadeia podem ser muito mais curtas nas últimas sessões, quando várias
cadeias já foram concluídas.

Razões típicas pelas quais um problema não está melhorando

Sempre que um problema não está mudando na direção pretendida, é provável que seja um
sinal de que o problema não está totalmente compreendido. Nesse ponto, o terapeuta pode
voltar para a prancheta e olhar para todas as partes da corrente com mais detalhes
novamente. Na verdade, ele ou ela pode levar ainda mais tempo com a avaliação para
garantir que a cadeia de eventos seja totalmente compreendida.

Se um comportamento não está mudando (ou se reocorreu depois de um tempo), há várias

razões potenciais.

As cadeias anteriores não estavam completas ou abrangentes

Se este for o caso, o comportamento alvo não foi totalmente avaliado e detalhes
importantes na sequência de eventos são perdidos. Esses detalhes perdidos podem ser os
mais críticos em termos de causas e contribuintes para a recorrência do
comportamento-alvo. Na minha experiência, detalhes que são mais frequentemente
perdidos incluem a avaliação de consequências que podem estar reforçando o
comportamento alvo, emoções e alvos secundários. Por exemplo, um terapeuta pode não
avaliar e, assim, resolver o problema, o fato de que há um reforço interpessoal na forma de
carinho e calmante de um cônjuge após um episódio de autolesão. Assim, apesar de ter
conduzido muitas cadeias anteriormente e trabalhado em vários outros elos, é improvável
que o comportamento mude, a menos que as contingências sejam direcionadas.

Correndo para Soluções

Frequentemente, os terapeutas notam um elo disfuncional e, em seguida, interrompem a

cadeia para oferecer soluções relacionadas apenas a esse elo. Este problema é semelhante
ao O anterior em que resulta em uma avaliação incompleta. Embora essa solução possa
funcionar e até às vezes seja a melhor solução para toda a cadeia de eventos, correr para
fornecer uma solução geralmente interfere em uma avaliação mais completa que pode
destacar outros links mais críticos sobre os quais intervir.

Focando em Elementos Não Comuns em Cadeias

Semelhante ao que foi discutido no Capítulo 5, um terapeuta pode cair na armadilha de se

concentrar em uma solução que é relevante apenas para essa instância específica do
comportamento alvo. Nesse caso, a solução não se generalizará para outras situações e,
portanto, é mais provável que o comportamento alvo ocorra novamente. Concentrar-se em
aspectos únicos da cadeia será menos bem-sucedido a longo prazo e, em seguida,
provavelmente também diminuirá a motivação do cliente e a esperança no tratamento.

As Soluções São Muito Focadas

Como mencionado no último capítulo, os terapeutas geralmente têm suas soluções favoritas
e tendem a sugeri-las, mesmo que não tenham um impacto mais amplo no comportamento
alvo. Digamos que o cliente no exemplo de atraso acima tenha o pensamento: “Não adianta
chegar lá a tempo de qualquer maneira, porque o tratamento não está me ajudando com
meus problemas” logo após me levantar. Embora um foco na modificação dessa cognição
possa ser garantido (por muitas razões), o comportamento alvo de atraso é mais fortemente
controlado por outras variáveis na cadeia (por exemplo, desregulação do sono). Assim,
focar apenas na modificação da cognição provavelmente terá pouco impacto no
comportamento se as outras variáveis mais críticas não forem abordadas. O
comportamento é complexo e muitos elos da cadeia são transacionais. Ou seja, cada um
afeta os outros e o todo é maior do que a soma das partes. Às vezes, o terapeuta tem que
abordar vários elos em uma cadeia para ter efeitos.

O Problema Principal Não Foi Resolvido

Em muitas circunstâncias, a razão pela qual um comportamento alvo não é adequadamente

abordado por uma única cadeia ou cadeias repetidas é que o “problema principal” de um
cliente não é abordado. Um “problema central” é um termo usado para descrever um
problema que é uma característica comum em cadeias de múltiplos comportamentos-alvo
(Rizvi & Sayrs, 2018). Linehan (comunicação pessoal) recentemente Começou a usar esse
termo em seu ensino para ajudar os terapeutas a não “perder o for-est para as árvores” ao
realizar uma análise em cadeia. Ou seja, às vezes os terapeutas podem ficar atolados nos
detalhes da cadeia na medida em que um tema central não é avaliado. Se um problema
central for amplamente avaliado e soluções eficazes forem geradas, é provável que
resolvê-lo leve a uma redução dos comportamentos-alvo. Se um problema central não for
abordado, é improvável que as soluções geradas tenham um impacto duradouro nos
comportamentos.

No exemplo do comportamento tardio do cliente, um terapeuta pode ter proposto uma

solução para um elo na cadeia que não está relacionado a um problema central. Por
exemplo, o terapeuta pode ter visado apertar o botão de soneca tantas vezes e proposto
uma solução que tornaria isso mais difícil (por exemplo, colocar o alarme mais longe da
cama para que o cliente tenha que se levantar para desligá-lo). Vamos supor, no entanto,
que as dificuldades de sono desta cliente contribuem para muitos problemas em sua vida.
Ela acena com a aceno durante o grupo de habilidades, está atrasada para o trabalho, bem
como excessivamente sonolenta durante o trabalho, ocasionalmente toma doses em
excesso de seu medicamento estimulante prescrito para combater sua fadiga e perde
oportunidades sociais importantes porque seu horário de sono está fora de sincronia com os
de seus colegas. Assim, a solução de movimento do despertador pode abordar o
comportamento de atraso para sessão, mas não o problema geral. Pode haver algum
benefício de curto prazo para tal mudança (ou seja, pode “funcionar” na semana seguinte e
levar o cliente a tempo para a sessão subsequente). No entanto, provavelmente não terá
uma influência duradoura se o problema central da desregulação do sono não for abordado.
Assim, o terapeuta vai querer pesar os prós e contras de ir para uma “correção rápida” para
o curto prazo em vez de abordar mais imediatamente o problema central. Este último terá
um impacto maior e mais sustentado no comportamento alvo, bem como em outros
problemas na vida do cliente, mas levará tempo para se estabelecer.
Observe que um problema central não pode ser identificado com uma única análise de
cadeia. Um problema só é conceituado como “núcleo” depois que várias cadeias foram
conduzidas que produzem padrões semelhantes. Os principais problemas geralmente são
mais difíceis de ver porque podem se manifestar comportamentalmente de maneiras
diferentes (a desregulação do sono leva a atraso, sonolência, mau trabalho, más interações
sociais, etc.). Muitas vezes é útil discutir os principais problemas nas reuniões da equipe de
consulta para que os membros da equipe possam fornecer informações sobre suas próprias
conceituações. Usar a planilha de formulação de casos fornecida por Rizvi e Sayrs (2018)
também pode ser útil. De Claro, nem tudo envolve um problema central e nem todas as
cadeias estarão relacionadas a um. Mas se uma análise de cadeia envolver um problema
central, a solução mais eficaz será aquela que aborda os elos comuns em várias cadeias.

Avaliando O Comportamento Que Aparece Novamente

Além de conduzir cadeias repetidas no mesmo comportamento que não está mudando,
cadeias repetidas também podem ser feitas em um comportamento que aparece novamente
mais tarde no tratamento. Normalmente, um comportamento problemático que é
explicitamente direcionado nas primeiras sessões de tratamento começa a diminuir ao longo
do tempo à medida que o cliente implementa as soluções discutidas e também aumenta sua
autoconsciência do comportamento. No entanto, em muitos casos, o comportamento alvo
aparece novamente mais tarde e o terapeuta vai querer realizar uma análise em cadeia
novamente. No entanto, neste ponto, o terapeuta precisa estar ansioso para entender o
contexto para o reaparecimento do comportamento, pois fornece informações sobre o que
pode ter sido perdido nas cadeias anteriores. Ou seja, a pergunta se torna menos “Como
esse comportamento ocorreu?” E mais “Como esse comportamento ocorreu naquele
momento em comparação com outros momentos em que não ocorreu?” Com essa
mentalidade, o terapeuta pode se orientar sobre as variáveis críticas que afetam a presença
do comportamento nesse caso, ao mesmo tempo em que destaca todas as maneiras pelas
quais o cliente melhorou seu comportamento.

Como exemplo, vamos continuar com o caso de Laurie do Capítulo 3. Depois de realizar a
análise de cadeia original na quinta sessão, Laurie não se automalesina ao longo das
próximas 8 semanas. Durante essas sessões, o terapeuta elogia essa ausência e, juntos,
trabalham sistematicamente no aumento de atividades mais estruturadas à noite para lidar
com sentimentos de solidão, tédio e ansiedade. Este trabalho foi baseado em suas
hipóteses compartilhadas de que essas emoções estavam impulsionando a automutilação e
que, ao se envolver em um comportamento que reduz essas emoções, o risco de
automutilação seria reduzido. O terapeuta também continuou a enfatizar o compromisso de
Laurie de permanecer abstinente da autolesão e se lembrou de fazer isso todas as
semanas, mesmo à medida que as sessões progrediam. Eles também começaram a fazer
um plano para direcionar mais diretamente o aumento dos relacionamentos, tanto amizades
quanto relacionamentos românticos, já que Laurie identificou isso como um objetivo no
início do tratamento e nenhum comportamento com risco de vida ou de interferência à
terapia estava presente.

No entanto, Laurie mandou uma mensagem para seu terapeuta 2 noites antes de sua 13a
sessão e escreveu “Eu só queria te avisar que me cortei hoje à noite. Espero que você não
esteja muito desapontado.” Dado que é mais tarde no tratamento e que Laurie foi exposta a
análises em cadeia durante o tratamento, isso se apresentou como uma oportunidade para
Laurie praticar suas próprias habilidades de autoavaliação. O terapeuta também sabia que a
vergonha extrema poderia funcionar para fechar Laurie e interferir na avaliação
bem-sucedida. Assim, a terapeuta antecipou que ela teria que usar muita validação e
geração de esperança em combinação com suas estratégias de avaliação, a fim de tornar a
cadeia suave para melhor identificar a próxima solução. Por essas razões, ela respondeu a
Laurie no dia seguinte escrevendo de volta “Mal posso esperar para vê-lo amanhã para que
possamos descobrir tudo isso! Se você tiver tempo para fazer uma análise de cadeia antes
da nossa sessão, faça uma.”

Assim, o início da cadeia pode parecer bem diferente mais tarde no tratamento e quando
aparece um comportamento que estava ausente há algum tempo. Provavelmente haverá
decepção nas partes do cliente e do thera- pist, e essa decepção tem que ser reconhecida.
Para o exame, o terapeuta pode começar a próxima sessão dizendo:

thErApist: Eu apreciei seu aviso algumas noites atrás. Isso me permitiu experimentar alguns
dos meus sentimentos sobre isso antes desta sessão, para que agora eu me sinta pronto
para mergulhar e descobrir isso. Como você está se sentindo?
lAuriE: Eu me sinto péssimo. Eu realmente queria cancelar nossa sessão de hoje. Eu só
sinto que te decepcionei.
thErApist: Eu agradeço por você estar tão preocupado comigo, eu realmente estou. E eu
realmente sinto que somos uma equipe aqui. Quero que nós dois descubramos o que
aconteceu algumas noites atrás, já que fizemos tantos progressos nos últimos meses. Está
claro que temos algumas torções restantes para resolver.
lAuriE: Para dizer o mínimo.
thErApist: Bem, espere, soa como alguma auto-invalidação ou sem esperança lá. Eu
entendo por que isso pode estar aparecendo agora. Então, realmente precisamos descobrir
o que aconteceu naquela noite para que possamos avaliar o que precisa ser feito, OK?
Você teve a chance de trabalhar em uma corrente?

Aqui o terapeuta não está deixando a desesperança descarrilar a necessidade de fazer a

corrente. No entanto, ela também está usando uma linguagem “nós” mais colaborativa, já
que está mais tarde em tratamento. Em tal cadeia, ela pode estar procurando o cliente para
gerar mais a si mesma sem tanta solicitação. Os clientes que iniciam a cadeia sozinhos,
pois a lição de casa é uma maneira de incentivar essa prática.

Mais tarde no tratamento, procure o cliente para gerar mais da cadeia sem solicitação. Peça
aos clientes que iniciem correntes como lição de casa.

lAuriE: Sim, comecei a esboçar um. (Puxa papel.)

thErApist: Incrível! Muito orgulhoso de você por começar! Diga-me o que Você tem até
agora.
lAuriE: OK. Eu fui a um encontro anteontem à noite que foi realmente horrível. E foi meu
terceiro encontro horrível consecutivo. Então, depois do encontro, enquanto eu estava
dirigindo para casa, eu estava me sentindo tão sem esperança como se as coisas nunca
mudassem, tendo pensamentos como “Por que eu tento melhorar minha vida de qualquer
maneira, quando nada vai dar certo para mim?” Então eu decidi parar na farmácia e
comprar lâminas de barbear. Então eu fui direto para casa e me cortei no banheiro, o que
realmente me fez sentir muito pior. Então eu me arrependo da coisa toda. E eu joguei fora
as lâminas de barbear, então você nem precisa se preocupar em me perguntar sobre isso!
thErApist: Sinto muito em ouvir sobre a data horrível e o corte. Eu tenho que dizer, no
entanto, que você realmente parece estar entendendo a essência da análise em cadeia.
Antes de fazer mais algumas perguntas sobre seus esforços ontem à noite, estou curioso
para ver se você aprendeu alguma coisa fazendo o exercício?
lAuriE: Hmm. Acho que vi como esses pensamentos eram importantes. Que eu estava
pensando “Por que se preocupar?” E meio que descontando todo o programa que fiz na
terapia. Eu não sabia que estava fazendo isso na época, mas quando escrevi isso esta
manhã, vi isso mais claramente.
thErApist: Interessante.
lAuriE: Eu também vi como não “funciou” como antes. Acho que não tive nenhum alívio com
isso, a sensação horrível nunca foi embora - meio que mudou o foco.
thErApist: Isso destaca alguns pontos importantes. Uma é que Parece que você tem uma
hipótese de que esses pensamentos sem esperança e desconto eram os elos mais
importantes para conduzir o comportamento de automutificação. Isso é verdade?
lAuriE: Sim.
thErApist: E a segunda é que você notou que não obteve nenhum alívio com o corte, o que
é realmente uma ótima notícia. Isso significa que seu corte não foi reforçado por uma
redução na angústia. Agora não temos certeza de que isso vai impedi-lo de cortar para
sempre, mas acho que é realmente positivo porque um dos fatores que anteriormente
estavam impulsionando seu comportamento de corte não está lá atualmente, ou pelo menos
não estava lá naquela noite.

Um leitor astuto notaria aqui que o terapeuta está usando uma linguagem comportamental
sofisticada ao conversar com Laurie sobre a corrente. Com clientes que têm a capacidade
cognitiva de entender essa comunicação de “alto nível”, esse tipo de linguagem é
incentivado. Como discutido anteriormente, um objetivo com muitos clientes é fazê-los
aprender a analisar seu próprio comportamento de maneiras significativas. Isso significa
usar uma linguagem comportamentalmente específica consigo mesmos e não tirar
conclusões precipitadas sobre as causas de seu comportamento.

thErApist: Então, voltando à cadeia, vamos olhar novamente para o que você escreveu e
preencher alguns detalhes. (Move o assento ao lado de Laurie para que ambos estejam
olhando para sua planilha de análise de cadeia.) Em que ponto da sequência de eventos
apareceu a ideia de cortar? Foi durante a viagem ou a qualquer momento antes?
lAuriE: Realmente não apareceu até a unidade.
thErApist: Então, nem mesmo durante o encontro?
lAuriE: Não, eu estava muito infeliz, mas estava pensando mais em quando isso vai acabar,
não em cortar.
thErApist: OK, então vamos levar um microscópio para essa unidade. Quanto tempo foi a
viagem entre o seu encontro e a farmácia?
lAuriE: Provavelmente apenas cerca de 5 minutos e depois mais 2 ou 3 minutos para
chegar em casa.
thErApist: Esta foi uma viagem muito curta e, no entanto, muita coisa aconteceu na sua
cabeça! Você entrou no seu carro pensando para onde estava indo a seguir?
lAuriE: Acho que não estava realmente pensando nisso. Eu acho que eu estava apenas No
piloto automático indo para casa.
thErApist: Então descreva para mim, com mais detalhes, seus pensamentos durante esses
5 minutos entre a data e a farmácia. Porque é aí que eu acho que precisamos descobrir
como fazer as coisas de forma diferente.

Esse zero em um pedaço da cadeia e basicamente ignorando as outras partes (observe

como o terapeuta não fez nenhuma pergunta sobre a data em si) está em contraste com as
cadeias que podem acontecer no início do tratamento. Nessas cadeias iniciais, o terapeuta
não quer fazer nenhuma suposição sobre quais são os links mais importantes e, em vez
disso, quer adotar a mente de um iniciante para obter a imagem mais precisa possível. Mais
tarde no tratamento, quando o terapeuta conhece melhor o cliente e seu comportamento, o
terapeuta pode se concentrar no que ele ou ela acredita (com boas razões!) Para ser o
segmento essencial.

De cadeias anteriores, incluindo a da quinta sessão, detalhada no Capítulo 3, a terapeuta

sabe que as emoções e pensamentos de Laurie sobre suas emoções desempenham um
papel importante no eventual corte, especificamente nas crenças de que a automutilação é
a única maneira de aliviar os sentimentos de sofrimento emocional. Agora que já faz um
tempo desde uma epidemia auto-prejudicial, o terapeuta quer entender melhor essa
conexão.

thErApist: Uma coisa que notei é que você realmente não mencionou emoções na cadeia
que escreveu, apenas que estava sentindo menos esperança. Quando você entrou no
carro, o que você estava sentindo?
lAuriE: Definitivamente sem esperança. Também raiva, tanto para o cara por ser tão idiota
quanto para mim mesmo.
thErApist: Explique mais sobre isso.
lAuriE: Raiva por eu estar nessa situação, eu acho. Como se eu fosse uma pessoa melhor,
eu não estaria solteiro agora, indo em um encontro sem esperança após um encontro sem
esperança.
thErApist: Ah, então você estava se culpando pela situação em parte? Você acha que a
vergonha estava lá? Ou ansiedade, que você descreveu como sendo tão devastadora no
passado? [Usando o conhecimento de padrões no passado para conduzir perguntas em vez
de começar com uma lousa em branco]
lAuriE: Definitivamente me culpando. E sim, acho que é uma vergonha, mas não sou Com
certeza eu até percebi, se você entende o que quero dizer. E eu definitivamente tive aquela
agitação que associo à ansiedade como se minha mente estivesse indo uma milha por
minuto e eu soubesse que teria problemas para dormir.
thErApist: Ah, então esses pensamentos estavam passando pela sua mente também no
caminho para casa—“Eu nunca vou conseguir adormecer” ou alguma coisa nesse sentido?
lAuriE: Sim, acho que sim.
thErApist: Isso já surgiu antes, se você se lembrar. A crença de que Autolesão é a única
coisa que pode efetivamente relaxar você, certo?
laAuriE: Sim (começando a cair).
thErApist: Então ele levantou sua cabeça feia novamente. Claro que sim—tem sido um
hábito que se desenvolveu ao longo de anos e anos, então não estou surpreso. E acho que
estamos tão perto de resolver isso com sucesso. Apenas aguente firme comigo.
lAuriE: Você acha que sim? OK, estou com você.
thErApist: Então me acompanhe, o melhor que você pode se lembrar, da cadeia de
Pensamentos em sua mente entre o encontro e a farmácia.
lAuriE: “Isso foi horrível. Não acento muito mais disso. Nada nunca funciona para mim e eu
vou ficar sozinho para sempre.” Eu comecei a ficar muito mórbido na minha cabeça
também, como “Ninguém se importaria se eu estivesse vivo ou morto”. Eu não estava
pensando em me matar; mais ainda, estarei solteiro para sempre, nunca serei essa pessoa
para alguém—você sabe o que quero dizer?
thErApist: Acho que sim. Você quer dizer que pensou que nunca será a pessoa mais
importante de alguém?
lAuriE: Sim, que eu serei a pessoa que morre e não é encontrada por dias.
thErApist: Eu conheço esse pensamento—é um efeito colateral de encontros ruins! E é
muito doloroso tê-lo. Você tem esse tipo de pensamento em outros momentos?
lAuriE: Eu definitivamente já os tive antes, mas já faz um tempo. Então esta foi a primeira
vez que me lembro de pensar isso em muito tempo.
thErApist: OK, é útil saber.

Observe como o terapeuta permanece focado na cadeia. Seria tão fácil se desviar aqui,
fornecendo tranquilidade ou indo diretamente para a modificação cognitiva como uma
solução e concentrando-se nas evidências para Tais pensamentos. Embora essas possam
ser soluções relevantes para sugerir mais tarde, é imperativo que o terapeuta primeiro
entenda a sequência de eventos com mais clareza e também como essa sequência se
relaciona especificamente com a ocorrência de autolesão.

TherapisT: Você acha que se não tivesse os pensamentos de “Vou morrer sozinho”, teria ido
à farmácia? [Teste de hipótese para determinar se esses pensamentos eram uma variável
crítica na cadeia]
Laurie: Não tenho certeza. Foi mais que eu estava meio que pensando que odeio esse
sentimento e que estou tão cansado de tudo isso. Eu só queria que isso fosse embora.
TherapisT: O que é “isso”?
Laurie: Hmm, a desesperança, eu acho. E a maneira como se sentia no meu corpo. E eu vi
a placa da farmácia chegando e decidi comprar lâminas de barbear.
TherapisT: Então, você pensou nisso antes de ver a placa da farmácia na estrada?
Laurie: De todo nenhum.
Terapeuta: E você acha que, se você tivesse conduzido por uma estrada diferente que Não
passou por uma farmácia, você teria procurado lâminas de barbear?
Laurie: Não tenho certeza, mas acho que a ideia não teria passado pela minha cabeça. E
eu me conheço bem o suficiente que, quando estiver em casa, não vou sair de novo, então
acho que se eu chegasse em casa sem parar, não teria cortado.
Terapeuta: Eu concordo. Então você viu a placa da farmácia e disse para si mesmo “Vou
parar por aí e pegar lâminas de barbear”. Algum outro pensamento entrou em sua mente
lá? Alguma ideia sobre fazer algo habilidoso?
Laurie: Acho que me lembro de pensar que você não vai gostar disso, mas eu tirei isso da
minha cabeça.
TherapisT: OK, então você pensou em mim e no seu tratamento, embora muito brevemente.
Eu gostaria que descobrissemos como alongar o tempo entre pensar em algo e fazê-lo para
que tenhamos mais espaço para respirar e intervir de forma eficaz. [destaque a solução
para voltar] E então você entrou na farmácia e comprou as lâminas de barbear? Algo
notável apareceu?
lAuriE: Não, não que eu possa pensar.
thErApist: Agora, no passado, descobrimos que apenas decidir se automater fez você se
sentir melhor e lhe deu algum alívio das emoções negativas. Isso aconteceu há duas
noites? [Usando conhecimento de cadeias passadas para fazer conexões]
lAuriE: Sim, com certeza.
thErApist: Hmm. Então, como você estava se sentindo na farmácia e no Curta viagem de
carro para casa?
lAuriE: Na farmácia, meio que determinado e focado em conseguir as lâminas de barbear.
thErApist: Interessante. Então você não estava mais pensando em pensamentos sem
esperança?
lAuriE: Huh. Eu nem me lembro. Se eu estivesse, eles não eram tão intensos ou
estressantes.
thErApist: E depois que você comprou as lâminas de barbear e estava dirigindo para casa,
o que você acha que estava pensando e sentindo?
lAuriE: O mesmo que eu acho. Eu estava visualizando onde eu ia fazer isso. É como ver os
passos na minha cabeça antes de eu fazer isso.
thErApist: E suas emoções então?
lAuriE: Ainda determinado, e provavelmente um pouco animado. Mas como eu disse, isso
Foi totalmente uma decepção, acabei me sentindo horrível, não melhor.
thErApist: Estou feliz com isso! E isso não muda o fato de que pensar sobre a automutilação
e planejá-la serve a uma função muito importante para você.
lAuriE: Sim, eu suponho.
thErApist: Então eu acho que tenho uma ideia dos links mais importantes no Corrente.
Posso listá-los para você?
lAuriE: Atire.
thErApist: Um é, como acabamos de discutir, a ligação entre a decisão de se automutilar e o
alívio imediato que você sente como consequência. Precisamos descobrir como quebrar
esse link, embora eu imagine que isso não seja algo para o qual haja uma resposta rápida e
fácil. Dois, é a ligação entre se sentir intensamente sem esperança e acreditar que a única
coisa que o ajudará é a automutilação. Eu sei que isso não é verdade e, se alguma coisa,
aprendemos que isso não ajuda você, então Precisamos encontrar outras coisas para fazer
lá. Como discutimos antes, você desenvolveu a visão de túnel e a única coisa que lhe
ocorre é a automutilação. Mas sabemos que você é mais inteligente do que isso e que tem
muito mais ferramentas à sua disposição. Então, precisamos descobrir como fazer com que
essas alternativas entrem em sua mente e aumentar sua vontade de fazê-las. E o terceiro é,
como mencionei, aumentar o período de tempo entre decidir fazer algo e fazê-lo - como
aprender a estar atento aos impulsos e apenas vê-los ir e vir sem necessariamente agir
sobre eles. Você concorda comigo?
lAuriE: Sim, eu faço. Na verdade, não é apenas sobre esse encontro ruim, é?
thErApist: Concordo que a data ruim foi o evento de solicitação, mas parece que os padrões
que você desenvolveu são padrões que ocorrem em resposta a todos os tipos de eventos
negativos em sua vida, não apenas datas ruins, certo?
lAuriE: Certo.

Esta ilustração mostra como pode ser uma análise em cadeia em uma sessão posterior
sobre um comportamento-alvo que já foi avaliado. O terapeuta experiente evitou muitas das
armadilhas em que um terapeuta mais novato poderia se envolver. Por exemplo, ela não
pede detalhes sobre cada elo da cadeia. Agora que ela tem mais conhecimento sobre o
histórico de autolesão de Laurie e Laurie, ela pode mais facilmente zerar as partes da
cadeia que são relevantes. No entanto, ela ainda honra a estrutura e o objetivo da cadeia,
avaliando todos os seus componentes. O terapeuta também evita se apressar para oferecer
soluções antes de avaliar a sequência completa. Ela destaca algumas soluções potenciais
que provavelmente são úteis (ou seja, “Precisaremos descobrir isso.”), mas se certifica de
entender a história completa antes de entrar. Isso também fornece um exemplo de como
poderia ter parecido para o terapeuta se concentrar muito estreitamente em um link menos
relevante. Ou seja, Laurie identificou dirigir pela farmácia como uma variável crítica nesta
cadeia e provavelmente foi. Quando seu terapeuta perguntou se ela teria se machucado se
não tivesse passado pela farmácia, Laurie respondeu que era improvável. Se, neste caso, a
terapeuta tivesse se concentrado nessa variável como uma oportunidade de soluções, ela
poderia ter trabalhado com Laurie para encontrar diferentes rotas que ela poderia ter levado
para casa que teriam evitado passar pela farmácia. Embora seja muito provável que essa
solução tivesse impedido a autolesão de ocorrer, é improvável que ela tenha sido
transferida para muitos outros casos desde o As circunstâncias em torno dessa viagem para
casa eram relativamente únicas (um mau

Data naquele local específico).

Em resumo, há vários pontos-chave para os terapeutas lembrarem ao conduzir cadeias

repetidas. A primeira é que as correntes são ferramentas para a descoberta - não exercícios
de punição como o equivalente a escrever “Eu não vou me machucar novamente” 100
vezes no quadro-negro. O terapeuta precisa abordar a análise em cadeia como um detetive
tentando determinar o que está faltando na compreensão do problema. Essa abordagem
destaca tanto para o terapeuta quanto para o cliente a importância da tarefa. “Como é que
esse comportamento não está mudando?” É a questão formativa. As análises em cadeia
continuam sendo a principal ferramenta de avaliação durante todo o tratamento e são
usadas para abordar essa questão formativa. O terapeuta e o cliente precisam continuar a
fazer análises em cadeia, de alguma forma, enquanto o comportamento de interesse
ocorrer.

CAPÍTULO 7 Cadeias em Pensamentos, Impulsos e Comportamentos Perdidos

Ao ensinar o processo de análises em cadeia para estudantes e clínicos, muitas vezes me

concentro inicialmente em exemplos quando o comportamento alvo é um comportamento
problemático. Como as ilustrações deste livro até agora demonstram, o foco em um
comportamento observável prepara o terreno para uma análise em cadeia abrangente. Um
comportamento aberto geralmente é ancorado no tempo e tem um início e um fim claros, o
que torna o enquadramento da sequência de eventos ao seu redor mais fácil de avaliar. No
entanto, às vezes os problemas que precisam ser resolvidos são comportamentos secretos
na forma de impulsos e pensamentos. Exemplos desses comportamentos secretos incluem
impulsos ao suicídio, automutilação, uso de substâncias, fantasias sobre suicídio ou
comportamento desadaptativo e ruminação. Às vezes, o problema é a ausência de
comportamento eficaz, como no caso de alguém que não pratica habilidades ou outras
tarefas de terapia atribuídas, faltando sessões, evitando fazer coisas que os aproximem de
seus objetivos, e assim por diante. Esses impulsos, pensamentos e comportamentos
ausentes são frequentemente alvos do tratamento da DBT e, portanto, precisam ser
avaliados e tratados. Muitas vezes, as análises em cadeia ainda são o método apropriado
para fazê-lo.

Os terapeutas muitas vezes não entendem como e quando usar correntes para avaliar
esses comportamentos. Frequentemente há confusão sobre que tipo de pensamento ou
impulso justifica uma avaliação mais completa. Além disso, notei que muitos terapeutas
acham que uma cadeia não é possível ou necessária nesses cenários; em vez disso, os
terapeutas acreditam que a situação não precisa ser avaliada ou que a situação pode ser
avaliada sem a estrutura da cadeia formal. Uma razão para essas crenças é que muitas Os
terapeutas não consideram pensamentos e impulsos modificáveis ou necessários
problemáticos. Os terapeutas frequentemente têm uma sensação de desesperança em
mudar pensamentos ou impulsos ou estão tão focados no fato de que um comportamento
de acompanhamento não ocorreu que perdem de vista o fato de que os pensamentos ainda
podem ser um problema. Por exemplo, um cliente que parou de se machucar por meses
ainda frequentemente tem fantasias sobre suicídio. O terapeuta pode estar tão focado na
ausência de autolesão que não atende ao fato de que fantasiar sobre suicídio é um
problema por si só e aumenta o risco de comportamento suicida no futuro.

A DBT é um tratamento comportamental e, como tal, conceitua a atividade mental interna

de forma semelhante aos comportamentos observáveis. Ou seja, “eventos mentais”
ocorrem em um contexto (antecedentes) e têm funções (consequências). Assim, entender a
sequência de eventos que levam e seguem um comportamento secreto pode produzir tanta
informação e opções para soluções quanto a avaliação de um comportamento aberto. Da
mesma forma, a ausência de um comportamento necessário também pode ser entendida
em termos de antecedentes e consequências. Neste capítulo, reviso como e quando usar
cadeias para (1) atingir impulsos e pensamentos e (2) avaliar a ausência de
comportamentos necessários. A execução dessas cadeias geralmente levanta questões
ligeiramente diferentes daquelas que foram abordadas anteriormente; assim, uso vários
exemplos para destacar como essas avaliações podem ocorrer.

Segmentando Pensamentos e Impulsos

Deixe-me primeiro afirmar o óbvio: um terapeuta não realiza um anal em cadeia toda vez
que uma pessoa tem um pensamento que pode ser considerado problemático. Se fosse
esse o caso, não faríamos nada além de correntes o tempo todo. Então, quando os
pensamentos são elevados ao ponto em que as análises em cadeia podem ser
consideradas? Esta é uma pergunta difícil para a qual não há respostas “certas”. O manual
DBT não ensina regras sobre esse problema. No entanto, posso sugerir algumas diretrizes
gerais que ajudarão os médicos a tomar uma decisão informada e clinicamente relevante
sobre se devem conduzir uma cadeia em um pensamento, um comportamento alternativo
ou nenhum dos dois. Essas diretrizes não são categorias mutuamente exclusivas e, de fato,
um padrão de pensamento poderia ser representado por cada uma delas. Por exemplo,
fantasias frequentes sobre suicídio que causam sofrimento subjetivo significativo, bem como
comprometimento funcional, seriam um alvo óbvio de uma análise em cadeia, mesmo na
ausência de uma tentativa de suicídio.

Diretriz 1: Use a Hierarquia de Alvos

A hierarquia de alvos DBT fornece um sistema de organização de seus alvos clínicos para
que você saiba o que abordar em qualquer sessão. Como os individuais no DBT geralmente
apresentam inúmeros problemas, pode ser difícil determinar o que priorizar. A hierarquia
afirma que os comportamentos com risco de vida são de extrema prioridade no DBT e os
“comportamentos” que se enquadram nessa categoria são abertos (por exemplo, tentativas
de suicídio, NSSI) e encobertos (por exemplo, ideação suicida, instimos para cometer
automutilação). Assim, a hierarquia alvo sugeriria que, se a ideação suicida ou o impulso ao
suicídio ocorressem na semana passada, isso precisaria ser abordado na sessão, mesmo
que outros comportamentos também ocorressem (por exemplo, uso de substâncias,
episódios de compulsão alimentar, evitar o trabalho). Não é necessariamente o caso de que
“baixos níveis” persistentes de ideação suicida sejam direcionados em cada sessão. No
entanto, se os impulsos de suicídio forem altos e/ou os impulsos tiverem aumentado
significativamente em um determinado dia, seria necessário abordá-los em sessão.

Da mesma forma, se o seu principal alvo de tratamento é o uso de substâncias, e um cliente

tem pensamentos ou impulsos para usar substâncias, mesmo que ele ou ela não tenha
usado, os pensamentos podem ser um bom candidato para uma análise em cadeia. Se um
pensamento problemático não está relacionado a um alvo principal de tratamento, então
provavelmente não subiria ao nível de importância de uma análise em cadeia completa.

Diretriz 2: Comportamento Supera Pensamentos sobre Esse Comportamento

Se uma pessoa se envolve em um comportamento que está na categoria mais alta da sua
hierarquia de tratamento, a análise desse comportamento ocorre seguindo as etapas
detalhadas nos capítulos anteriores. Pensamentos e impulsos são então representados
como links que levam ou seguem o comportamento. Nesses casos, os pensamentos podem
ser um ponto de intervenção ou soluções como uma maneira de evitar que o
comportamento alvo ocorra, mas o comportamento em si é o ponto de ancoragem da
avaliação.

Diretriz 3: Padrões de Pensamentos São Importantes para a Conceituação de Casos e

Podem Representar um “Problema Central”

Conforme discutido no Capítulo 6 e em Rizvi e Sayrs (2018), um problema central é aquele

que aparece em várias cadeias de diferentes comportamentos-alvo. Ao avaliar e abordar
um problema central, então, o terapeuta provavelmente Resolve problemas associados a
vários comportamentos-alvo. Por exemplo, uma cliente pode descrever muitos casos de se
envolver em “fantasias de fuga”, como imaginar sair do emprego, ser internada em uma
unidade de internação ou não sair de casa por dias. Essas fantasias de fuga funcionam
para ajudá-la a evitar a resolução ativa de problemas e, portanto, os antecedentes (ou seja,
problemas) provavelmente ocorrerão novamente sem um progresso notável. Assim, o
terapeuta pode avaliar um exemplo específico de fantasia de fuga recente usando o início
da fantasia como o comportamento alvo, a fim de entender melhor as variáveis de controle
e desenvolver as soluções mais apropriadas.

Diretriz 4: Dificuldades Significativas ou Consequências Negativas Estão Associadas ao

Pensamento
Uma análise em cadeia deve ser considerada se os próprios pensamentos estiverem
associados a sofrimento ou comprometimento significativo. É provável que um pensamento
que se encaixe nesta diretriz também atenda aos critérios das outras diretrizes listadas, mas
também é possível que pensamentos que causem sofrimento subjetivo significativo não
sejam um alvo-chave inicialmente. Alternativamente, um cliente pode ter seu
comportamento sob controle, mas a experiência de certos pensamentos representa um
problema. Por exemplo, uma cliente que tem pensamentos angustiantes relacionados à sua
aparência ("Eu sou feio") pode não notar um impacto significativo em seu comportamento
aberto, mas ela experimenta esses pensamentos como fora de controle e prejudiciais.
Realizar uma análise em cadeia em um caso em que o pensamento apareceu
provavelmente produziria informações valiosas sobre quais contextos ou situações são
antecedentes do pensamento "Eu sou feio", bem como qual pode ser uma consequência
imediata desse pensamento (por exemplo, o cliente fecha e não se envolve em conversa
com o parceiro).

Lógicas de Orientação

Com essas diretrizes em mente, um terapeuta que decidir atingir um pensamento ou

impulso seguirá muitos dos mesmos procedimentos que com cadeias de comportamentos
abertos. Assim como acontece com as cadeias de comportamentos abertos, o clínico
muitas vezes tem que orientar o cliente para os procedimentos e “vendê-los” como
relevantes e necessários. Assim, as razões para a realização de cadeias padrão sobre
pensamentos e impulsos precisam ser claras para terapeutas e clientes. Primeiro, como
mencionado, pensamentos como ideação suicida e impulsos para automutilação se
enquadram na categoria alvo de “comportamentos com risco de vida” no DBT e, portanto,
precisam ser direcionados e reduzidos antes de passar para outros problemas no
Hierarquia de tratamento do cliente. Em segundo lugar, mesmo que os pensamentos e
impulsos não sejam fatais, sua própria presença muitas vezes aumenta o risco de que a
pessoa se envolva no comportamento associado no futuro (mesmo que não estivesse
presente naquela época). Por exemplo, alguém com um histórico de abuso de substâncias
que está sóbrio há vários meses relata um aumento nos pensamentos sobre beber nos
últimos dias. Mesmo que ele não tenha consumido álcool, esses pensamentos
definitivamente serviriam como uma bandeira vermelha e um grande fator de risco para
beber no futuro. Assim, avaliar as circunstâncias que levam à ocorrência dos pensamentos,
bem como as consequências dos pensamentos, são incrivelmente relevantes para o
tratamento. Uma terceira razão é que conduzir cadeias em pensamentos e impulsos permite
oportunidades para descobrir e fortalecer o que ajudou a pessoa a não se envolver em um
comportamento específico. Ou seja, em vez de se concentrar apenas nos pensamentos
como um problema a ser resolvido, um terapeuta também pode se concentrar no fato de
que o comportamento que o acompanha não ocorreu e tentar avaliar os fatores de proteção,
ou habilidades usadas, que podem ser reforçados e fortalecidos. Todas essas razões
podem ser usadas para “vender” o cliente sobre a importância da cadeia neste cenário.

Uma vez que foi determinado que um pensamento ou impulso se beneficiaria de uma
análise de cadeia, de muitas maneiras eles prosseguem como todas as outras cadeias que
foram discutidas até agora. O pensamento pode ser identificado como o comportamento
alvo e descrito comportamental e topograficamente (por exemplo, “Eu tive pensamentos e
imagens sobre o consumo de um frasco de pílulas que durou cerca de 30 minutos enquanto
eu estava deitado sozinho na cama”). Um evento de solicitação é identificado (por exemplo,
“Algumas horas antes, tive uma interação negativa com minha melhor amiga e ela disse que
precisava de uma pausa de mim por um tempo”). As ligações entre o evento de solicitação
e o comportamento problemático são descritas em termos de emoções, outros
pensamentos e comportamentos. Fatores que tornaram o cliente mais vulnerável ao evento
de solicitação naquele dia específico são solicitados, se relevante. Finalmente, as
consequências dos próprios pensamentos são avaliadas. Além disso, outras estratégias
para manter o cliente engajado e motivado, como orientação apropriada, dialetos, validação,
comunicação recíproca e irreverência, são enfatizadas como antes.

Desafios com Este Tipo de Análise de Cadeia

Embora a estrutura das análises em cadeia com eventos mentais permaneça a mesma,
muitas vezes há alguns desafios distintos na condução deles. O primeiro desafio em
potencial é identificar especificamente o Comportamento alvo e ancorando-o a tempo. O
segundo desafio em potencial envolve a avaliação das consequências. Em seguida,
descrevo esses dois desafios com mais detalhes e destaco maneiras de resolvê-los.

Identificando o Comportamento Específico do Alvo

Normalmente, as pessoas não experimentam um pensamento discreto não relacionado a

outros pensamentos inundando sua mente que podem facilmente identificar e ancorar no
tempo. Portanto, muitas vezes pode ser difícil identificar o pensamento que é o alvo ou
mesmo quando esse pensamento ocorreu pela primeira vez. Pode ser mais fácil quando o
pensamento é particularmente notável, como no caso de impulsos suicidas, quando um
terapeuta pode perguntar: "Quando o pensamento de se matar entrou pela primeira vez em
sua mente", mas mais difícil com pensamentos que não se destacam no momento. Por
exemplo, a maioria das pessoas teria dificuldade em identificar o primeiro pensamento que
deu início a uma hora de ruminação. A estratégia importante aqui é não se perder nas ervas
daninhas. Um terapeuta pode precisar começar com aproximações para obter informações
relevantes para ajudar a efetuar mudanças mais tarde. Perguntas como “Quando você
notou esse pensamento pela primeira vez?” Ou “O que você estava fazendo quando esse
desejo apareceu?” Ajudará a ter uma noção da linha do tempo.

Consequências de Pensamentos e Impulsos

O fato de que os pensamentos podem ter consequências que controlam sua ocorrência às
vezes é difícil de entender. Como o comportamento é interno, pode ser difícil para os
clientes (e terapeutas) ver conexões diretas entre os pensamentos e as consequências
internas e externas. No entanto, quando avaliados, os clientes frequentemente afirmam que
os pensamentos sobre se envolver em comportamentos problemáticos muitas vezes os
fazem se sentir melhor e/ou reduzir a angústia. É importante ressaltar que os pensamentos
ou fantasias sobre se envolver em comportamentos problemáticos geralmente têm uma
função particular como evitar uma resolução de problemas mais ativa e eficaz. Assim, as
consequências dos pensamentos são frequentemente variáveis de controle importantes e
também podem destacar algumas das razões pelas quais mudar pensamentos, como
outros comportamentos, pode ser tão difícil.
O clínico que conduz uma cadeia de pensamentos tem que avaliar cuidadosamente as
consequências imediatas deles. É necessário se concentrar nas consequências internas
(por exemplo, “Que emoções você teve imediatamente após esse pensamento?” ; “O que
mais você achou imediatamente após aquele primeiro impulso?” ; “O que você sentiu em
seu corpo quando notou esse pensamento?”), bem como sobre consequências externas
(por exemplo, “O que você fez imediatamente depois que esse pensamento passou pela
sua mente?”). Compreender as conseções de pensamentos e impulsos pode não ocorrer
com uma cadeia, mas pode se desenvolver depois de notar padrões específicos. O
terapeuta precisa se perguntar o que os pensamentos estão fazendo pela pessoa, ou seja,
que função eles têm que tornam mais provável que os pensamentos ocorram novamente.

Exemplo de uma Análise em Cadeia de Ideação Suicida

Em seguida, mostro como poderia ser uma análise em cadeia de um comportamento

secreto. A cliente, Angelica, é uma estudante universitária de 20 anos. A seguinte análise
em cadeia ocorreu 6 semanas após o tratamento. No grupo de habilidades da semana
anterior, Angelica revelou aos líderes do grupo que estava “sentindo-se suicida” no final do
grupo. Os líderes de habilidades avaliaram o risco e fizeram um plano com Angelica que
envolveu a prática de várias habilidades, entrar em contato com sua melhor amiga e entrar
em contato com seu terapeuta. Na sessão subsequente, o terapeuta observou no cartão do
diário que no dia do grupo de habilidades (terça-feira), as classificações de ideação suicida
(SI) de Angelica foram de 5 em 5, mas não houve relatos de automutilação. Nos outros dias
da semana, a ideação suicida foi classificada como 0, 1 ou 2. Assim, a ideação suicida de
terça-feira foi o principal alvo da sessão.

thErApist: OK, então na semana passada, durante o grupo de habilidades, você estava
realmente desapontado, estava tendo alguma ideação suicida e falou com o co-líder após o
grupo para avaliar seu risco e fazer um plano de segurança. Em nossa sessão de hoje,
gostaria de discutir exatamente quais eram esses sentimentos e pensamentos, o que os
levou e como evitar que as coisas cheguem a esse ponto no futuro. [alvo e orientação para
a cadeia]
AngEliCA: OK. Mas você sabe que eu não fiz nada.
thErApist: Eu sei e estou tão, tão orgulhoso de você por ter pensamentos e impulsos de alta
intensidade sem se envolver em comportamento suicida. Isso é parte do que eu quero
descobrir - como você gerenciou esses pensamentos de maneiras mais eficazes. Dito isso,
eu ainda acho que é um problema que você tão frequentemente tenha pensamentos sobre
se matar, mesmo que você realmente não faça nada, não é?
AngEliCA: Sim, acho que sim.
thErApist: Eu preferiria que você tivesse dias difíceis sem também ter Pensamentos sobre
querer estar morto! Então, o que aconteceu na terça-feira?
AngEliCA: Eu fiz um telefonema logo antes do grupo para esse cara que eu gostava e ele
me rejeitou.
thErApist: E depois dessa ligação foi quando você começou a pensar em se matar? Foi a
primeira vez que o SI apareceu na terça-feira? Imediatamente após a ligação?
AngEliCA: Sim. E então meio que cresceu com o tempo.
thErApist: Então me conte mais sobre o SI. Que forma isso tomou? [Avaliar- Ing
comportamento alvo]
AngEliCA: O que você quer dizer?
thErApist: Como você sabe que teve SI em um 5? Foram pensamentos, sentimentos ou o
quê? Você pode descrever isso para mim? [Avaliando o comportamento alvo]
AngEliCA: Sim, acho que foram pensamentos intensos. Como “Eu odeio minha vida e só
quero que ela acabe.” Eu estava sentindo muitas coisas e pensei que tudo seria melhor se
eu estivesse morto.
thErApist: Quanto tempo esse pensamento durou? Acabei de entrar no seu cérebro e sair
de novo ou ficou por perto?
AngEliCA: Definitivamente preso por perto. Provavelmente durou a maior parte da noite.
thErApist: E isso chegou ao ponto em que você estava pensando em detalhes sobre o que
poderia fazer para se matar?
AngEliCA: Bem, eu sabia que tinha que ir para o grupo, então era mais como se eu
estivesse pensando que depois do grupo eu poderia ir dormir e talvez não acordar.
thErApist: Você planejou alguma coisa em relação a isso? Como tomar pílulas ou algo
assim?
AngEliCA: Não, isso foi o mais longe que eu consegui.
thErApist: OK. Bem, estou muito feliz que não tenha ido mais longe do que isso. Então,
vamos olhar para toda a cadeia de eventos, pensamentos e sentimentos que levaram ao SI
e o que se seguiu. Então, a ligação foi a que horas? [Identificando o evento de solicitação]
AngEliCA: Liguei para ele às 5:45 enquanto caminhava para o grupo, e me sentei do lado
de fora e conversei com ele por cerca de 5 minutos.
thErApist: OK, vamos ver o que estava acontecendo antes, e depois veremos o que
aconteceu depois. O que você estava fazendo logo antes da ligação?
AngEliCA: Bem, eu estava planejando ligar para ele porque estava pensando em ligar para
ele o dia todo. Na verdade, liguei para minha amiga e pedi conselhos a ela. Ela me disse
que era importante para mim ser honesto com ele.
thErApist: Quando foi isso?
AngEliCA: Por volta das 4:30.
thErApist: Que sentimentos você estava tendo antes de ligar para ele?
AngEliCA: Ansioso, obviamente. Eu estava pensando “O que ele vai dizer? Ele vai me
rejeitar?” E também havia medo de mudar.
thErApist: Medo de que, se você ligar para ele, a situação entre vocês dois não permaneça
a mesma?
AngEliCA: Sim.
thErApist: Você teve cerca de uma hora entre ligar para o seu amigo e ligarIng ele. O que
estava acontecendo então? Alguma ideia sobre suicídio?
AngEliCA: Não. Eu estava ocupado com a lição de casa em casa e conversando com minha
mãe.
thErApist: OK, e como foi?
AngEliCA: Eu estava ansioso, pensando em fazer a ligação, mas estava fazendo isso. Eu
estava fazendo isso, mas acho que não estava realmente focado nisso.
thErApist: E no seu cartão de diário mostrou que este foi um dia depois de você ter dormido
apenas 3 horas, certo?
AngEliCA: Sim.
thErApist: OK, então pode ter havido alguns outros fatores que podem ter impactado a
forma como você reagiu nesta situação, o tornaram mais vulnerável e por que você acabou
pensando em suicídio [permanecendo focado no pensamento suicida como o
comportamento problemático]. O sono irregular é um. Havia algum outro fator em jogo aqui?
[Identificando fatores de vulnerabilidade]
AngEliCA: Eu não estava me sentindo bem, meu resfriado tinha atingido um pico. thErApist:
OK. Mais alguma coisa? Você teve alguma coisa te estressando? Naquele dia?
AngEliCA: Não, na verdade não. Mas, na verdade, a rejeição dele me pareceu muito
grande. Acho que teria me sentido do jeito que me senti, mesmo se tivesse dormido melhor.
thErApist: Eu posso ver isso. Tenho certeza de que estar doente e cansado não ajudou o
Situação, mas este evento foi muito grande e a rejeição o atingiu com muita força, e então
esse evento parece mais crítico do que as habilidades de vulnerabilidade aqui. Então você
teve todos esses pensamentos e ansiedades. Quando você decidiu ligar para ele e contar a
ele sobre seus sentimentos?
AngEliCA: Por volta das 5:30. Eu não aguentava mais a ansiedade, então estava pensando
que precisava descobrir “agora”, caso contrário, não seria capaz de me concentrar em nada
durante o grupo.
thErApist: Então você estava sentindo uma necessidade urgente de resolver isso antes do
grupo, ou você não seria capaz de prestar atenção?
AngEliCA: Mais ou menos, sim. Eu estava originalmente planejando ligar depois do grupo,
mas depois fiquei tipo “Mal posso esperar”.
thErApist: OK, então você liga para ele. O que aconteceu a seguir? AngEliCA: Rejeição.
thErApist: Antes disso. Como você começou a conversa?
AngEliCA: Eu disse a ele: "Eu sei que concordamos em mantê-lo casual, mas percebi que
realmente te amo e se pudéssemos ser uma 'coisa séria', eu realmente gostaria", e ele
disse: "Sinto muito, mas não me sinto da mesma maneira".
thErApist: Oof, isso é difícil! Como você se sentiu então?
AngEliCA: Horrível. Apenas tão envergonhado.
thErApist: Eu entendo isso. Essas experiências são tão dolorosas - você se coloca lá fora
de uma maneira muito ousada e importante e estou orgulhoso de você por isso, mesmo que
não tenha saído como você esperava. Como a ligação terminou?
AngEliCA: Eu meio que desliguei e disse algo estúpido provavelmente como “OK, bem, vejo
você por aí” e depois desliguei.
thErApist: É difícil processar tudo isso em tão pouco tempo. Quanto tempo durou o
telefonema, você acha?
AngEliCA: Honestamente, provavelmente apenas alguns minutos. Mergulhei na discussão
porque estava me sentindo ansioso e, quando ele disse isso, acabei de desligar o telefone o
mais rápido possível. E então eu imediatamente comecei a me julgar, pensando: “Por que
eu liguei?” ; “Por que eu estava sentindo essas coisas?” ; “Eu deveria ter sabido melhor do
que ligar”; “Eu deveria ter mantido as coisas iguais.”
thErApist: OK, então digamos que o evento de solicitação para os pensamentos suicidas foi
a rejeição. Imediatamente depois disso, você teve esses pensamentos. Vamos também
adicionar os sentimentos que você teve após a ligação. Você mencionou rejeição. O que
mais você estava sentindo naquele momento? [Links de avaliação]
AngEliCA: Sentindo-se inadequado, como se houvesse algo errado comigo. thErApist:
Esses ainda são pensamentos. Você consegue pensar em sentimentos ou emoÇões que
acompanham esse tipo de pensamento?
AngEliCA: Provavelmente vergonha e constrangimento.
thErApist: Sim, é o que eu sentiria também. E essas são emoções realmente dolorosas. E
quando o SI apareceu?
AngEliCA: Por aí. Estou caminhando para o grupo com esses pensamentos e sentimentos
e, em seguida, os pensamentos "Eu só quero estar morto" apareceram.
thErApist: Agora, esta pode ser uma pergunta estranha, mas eu quero zerar aqui por um
minuto. Você está caminhando para o grupo, acabou de desligar o telefone com esse cara,
está sentindo intensa vergonha e constrangimento, e depois tendo pensamentos sobre
querer estar morto. Que conse-quências esses pensamentos tinham?
AngEliCA: Huh?
thErApist: Eu sei que parece estranho. Mas se pensarmos nos pensamentos de querer
estar morto como o comportamento problemático aqui, provavelmente houve
consequências imediatas, mesmo que você possa não estar ciente delas na época. O que
você acha que aconteceu com seus pensamentos ou sentimentos quando começou a
pensar “Eu gostaria de estar morto”?
AngEliCA: Hmm, não tenho certeza.
thErApist: Deixe-me jogar algo lá fora e ver se você concorda. Às vezes, quando temos
pensamentos, mesmo que os próprios pensamentos sejam angustiantes, eles funcionam
para nos ajudar a evitar pensar em algo que parece ainda pior. Neste caso, estou me
perguntando se você começou a pensar mais em estar morto do que estava pensando na
rejeição.
AngEliCA: Ah, eu entendo o que você quer dizer. Você provavelmente está certo. Comecei
a pensar em passar pelo grupo e ir para casa para a minha cama e esperando não acordar.
thErApist: Certo! Então, seu cérebro estava realmente tentando resolver o problema de
certa forma. O problema de estar realmente agitado, envergonhado e Envergonhado. O
problema é que ele lhe deu uma solução ineficaz de muito curto prazo, em vez de ajudá-lo a
lidar com a angústia, é uma maneira mais eficaz. Viu o que quero dizer?
AngEliCA: Sim, eu entendo.
thErApist: Isso também significa que os pensamentos estão “fazendo algo por você”, e é por
isso que são difíceis de mudar. Mas podemos fazer isso, estou bastante confiante sobre
isso. Ao olhar para toda essa cadeia, há muita coisa acontecendo, e isso me deu uma
imagem melhor. Espero que tenha te dado uma imagem mais clara também.

Comentário

Nesta cadeia (ilustrada na Figura 7.1), o alvo de maior ordem de Angelica foi o
comportamento com risco de vida do SI na semana passada e, portanto, precisava ser
avaliado e tratado. Aqui eu demonstrei como o terapeuta usou uma análise de cadeia
padrão e relativamente direta para avaliar o SI. Como discutido anteriormente, o terapeuta
teve que trabalhar um pouco mais para identificar o comportamento problemático específico
e as consequências, ou funções, do SI e usou algumas das estratégias descritas para
fazê-lo. O terapeuta permaneceu firme em perseguir os pensamentos sobre o suicídio como
o comportamento alvo e destacou a importância de fazê-lo.

Visando a Ausência de Comportamentos Eficazes com Análise em Cadeia

Além de conduzir cadeias em pensamentos ou impulsos, outro tópico de análise de cadeias

que pode precisar ser cuidadosamente avaliado é a ausência de comportamentos eficazes.
Muitos comportamentos de interferência de terapia podem ser classificados dessa maneira.
Por exemplo, faltar sessões, não fazer lição de casa ou não fazer outras tarefas de terapia
são frequentemente casos em que o cliente não se envolve em um comportamento eficaz.
Outros comportamentos-alvo também podem se enquadrar nessa categoria, como um
cliente com transtorno alimentar que não come em um horário específico ou um cliente com
ansiedade social que não frequenta as aulas. Assim, a ausência de comportamento eficaz é
uma desuso frequente no tratamento de todos os tipos de problemas-alvo e muitas vezes se
beneficiaria de uma avaliação mais cuidadosa das causas e consequências. No entanto,
uma pergunta comum com esse tipo de cadeia é “Qual é exatamente o comportamento
alvo?”

Análise de Links Ausentes

Este é um problema tão comum no tratamento que, quando Linehan estava revisando seu
manual de habilidades, além de incluir a habilidade de anal em cadeia, ela também
desenvolveu a avaliação de "elos em falta". Resumidamente, a análise de links ausentes
envolve a execução de uma série de perguntas em sequência quando o comportamento
eficaz está faltando, a fim de identificar um problema específico a ser abordado e resolvido.
De Linehan (2015), estas perguntas são:

1. ”Eu sabia qual comportamento eficaz era necessário ou esperado?”

2. “Eu estava disposto a fazer o que era necessário?”
3. “O pensamento de fazer o que era necessário ou esperado entrou na minha mente?”
4. “O que ficou no caminho de fazer o que era necessário ou esperado imediatamente?”

Se uma pergunta for respondida como "Sim", a análise prossegue para a próxima pergunta.
Uma resposta “Não” a qualquer momento indica a variável de controle potencial para o
problema e, em seguida, leva à resolução do problema. Esta análise pode potencialmente
resolver o problema por conta própria. Por exemplo, se o cliente indicar que não sabia qual
comportamento eficaz era necessário quando lhe pediram para preencher um cartão de
diário, o terapeuta poderá instruí-lo sobre como preencher o cartão de diário de forma mais
completa e garantir que o cliente entenda claramente o procedimento. Se esse fosse o
principal problema, agora que ele entende como preencher o cartão do diário, ele o fará. Se
o problema surgiu na terceira pergunta (o cliente não pensou sobre isso), o terapeuta pode
trabalhar para determinar a melhor forma de fazer com que o cliente se lembre. Às vezes,
um simples sistema de lembrete ou alerta telefônico pode então provocar o comportamento
necessário de maneira confiável. No entanto, também é provável que a análise de elos
ausentes produza informações sobre um padrão de comportamento mais complicado que
pode ser um alvo apropriado para a análise em cadeia.

Para ajudar a navegar nessas decisões obscuras, criei um fluxograma do terapeuta (veja a
Figura 7.2). Este fluxograma pode ajudar o terapeuta a identificar se há algo que seria útil
para segmentar por meio de uma análise em cadeia quando um cliente não se envolve em
um comportamento eficaz ou importante. Nesse caso, o primeiro passo geralmente é
apenas perguntar: “O que aconteceu?” Ou “O que ficou no caminho?” Para obter uma breve
descrição das circunstâncias. O terapeuta precisa ter cuidado para não deixar que essa
pergunta leve a
Uma longa história ou uma discussão sobre outras coisas. Em vez disso, o foco está
claramente em uma instância específica. Então o terapeuta pode dizer: “Você não apareceu
para o grupo na semana passada. O que aconteceu?” Para obter uma resposta como "Eu
estava me sentindo sobrecarregado pelo meu dia e pensei que merecia uma noite de folga,
então fui para casa em vez de dirigir para o grupo". Uma vez que algumas informações são
coletadas sobre as circunstâncias em torno da ausência do comportamento eficaz, o
restante do fluxograma pode se encaixor.

Por exemplo, a resposta à pergunta inicial de “What hap- pened?” Pode levar à identificação
de um comportamento claro e ineficaz que ocorreu em vez do comportamento desejado. Se
isso acontecer, geralmente a coisa mais fácil e clinicamente relevante a fazer seria
prosseguir com uma análise em cadeia desse comportamento ineficaz. Por exemplo,
imagine que uma cliente perdeu uma sessão de terapia porque concordou impulsivamente
em ir a um encontro ao mesmo tempo que sua sessão agendada. Neste caso, concordar
em ir na data (e depois ir) pode ser enquadrado como o comportamento alvo em uma
análise em cadeia. Da mesma forma, enviar mensagens de texto para cancelar o
compromisso e depois desligar o telefone para não ver nenhuma resposta pode ser o
comportamento alvo apropriado quando o problema estava perdendo a sessão.

Claro, também há muitos casos em que não há um comportamento ineficaz claro que tenha
interferido. Em vez disso, a interferência é mais ambígua ou difícil de isolar. A resposta
acima de "Eu estava me sentindo sobrecarregado pelo meu dia e pensei que merecia uma
noite de folga', então fui para casa em vez de dirigir para o grupo" é um exemplo. Nessa
resposta, é difícil identificar um problema claro que possa ser direcionado. Usando o
fluxograma como nosso guia, podemos responder “Não” a “Clear Ineffective Behavior
Occurred Instead” e então passamos para a próxima etapa. Aqui, queremos ver se
podemos determinar se houve impulsos para não se envolver em um comportamento eficaz
e se esses impulsos podem ser ancorados a tempo. Esses impulsos poderiam ser avaliados
com uma pergunta como “Quando o pensamento de não fazer [comportamento eficaz]
entrou pela primeira vez em sua mente?” Se o cliente puder identificar um ponto de partida
específico desse pensamento, é possível que uma cadeia seja conduzida com esse
pensamento como o comportamento alvo. Por exemplo, o cliente poderia responder: “Eu
estava no trabalho, me sentindo miserável e cansado, e quando estava me preparando para
sair para o dia, tive o pensamento 'Quero ir para casa em vez de ir para o grupo'. Uma vez
que esse pensamento veio à minha mente, eu simplesmente fui com ele.” O terapeuta pode
então avaliar a sequência de eventos que levaram a esse pensamento, bem como as
consequências. Posteriormente, o terapeuta e o cliente podem trabalhar juntos para
identificar soluções mais adaptativas para eventos semelhantes no futuro.

Se um comportamento alvo claro e ineficaz não estava presente e os impulsos para evitar o
comportamento efetivo não puderem ser identificados ou isolados a tempo, o momento
pode ser certo para uma análise de links ausentes. Esta análise ajudará o terapeuta a se
concentrar em qual é a questão principal que controlava o comportamento. Por exemplo,
digamos que o comportamento ausente que está sendo alvo seja o cliente que não está
fazendo o cartão de diário atribuído durante a semana. A análise de elos ausentes pode
ajudar o terapeuta a descobrir qual era a principal variável de controle para o cartão diário
ausente e, em seguida, potencialmente levar a uma análise em cadeia ou talvez levar a
uma solução “rápida”. Por exemplo, se o cliente sabia o que era necessário, mas depois
não pensou no cartão de diário uma vez durante a semana, o terapeuta pode ajudar a
resolver o problema trabalhando com o cliente para determinar maneiras de lembrar o
cartão de diário (por exemplo, lembretes, configuração de alertas no telefone ou
computador, colocação do cartão em um local específico). Se a análise de links ausentes
identificar a plenitude/evasão como atrapalhando o comportamento (“Eu me lembrei, mas
depois não quis fazer isso”), o terapeuta pode avaliar essa prevenção mais completamente
para determinar o que pode ser alterado para o futuro. Às vezes, passar pela análise dos
elos ausentes leva à identificação de um comportamento ineficaz que anteriormente não era
identificado. Por exemplo, um cliente não faz sua lição de casa atribuída de ligar para
marcar uma consulta de psiquiatria e diz que ele apenas “se afastou totalmente”. Passando
pelos elos que faltam, o terapeuta usa as perguntas e descobre que, na verdade, o cliente
pensou em ligar para o psiquiatra, mas depois pensou que ele realmente não precisava de
medicamentos, afinal. O terapeuta então vai querer avaliar esse pensamento, e os
pensamentos associados, que interferem com ele sendo eficaz na situação.

Também quero enfatizar aqui que nem todos os exemplos de falta de comportamento
efetivo levariam necessariamente a uma análise em cadeia padrão. Um terapeuta
experiente pode ser capaz de descartar a estrutura da cadeia e, em vez disso, avaliar a
sequência de eventos que ocorreram em torno do comportamento de evitação sem uma
definição clara do comportamento alvo. Essa estratégia pode ser especialmente útil quando
o comportamento de evitação é de longa duração e um pouco difuso. Por exemplo, um
cliente com um padrão de longa data de comportamento de restrição alimentar extrema
recebeu a tarefa de comer três refeições por dia em horários determinados. Na semana
seguinte, o cliente relatou não ter comido o almoço. O terapeuta pode perguntar: “OK,
ontem, ao meio-dia, o que aconteceu que você não comeu?”, ao que o cliente responde:
“Eu não queria”. Em vez de tentar zerar em um impulso parcial ou comportamento
alternativo que pode levar algum tempo e provavelmente Não produzir muitas informações
úteis, o terapeuta poderia dizer: “OK, me acompanhe um pouco sobre isso. Conte-me mais
sobre o que aconteceu ontem que levou você a não comer ao meio-dia.” O foco ainda está
em uma avaliação clara e comportamental dos fatores que contribuem para a ausência de
comportamento eficaz.

Exemplo de Como Estruturar uma Análise em Cadeia da Sessão Anterior Ausente

Para este exemplo, não vou detalhar todas as etapas da cadeia porque isso já foi
completamente revisado. Em vez disso, vou demonstrar como ancorar uma análise em
cadeia e orientar o cliente para uma quando o comportamento alvo é a ausência de
comportamento eficaz. Neste caso, o terapeuta está visando uma sessão perdida da
semana anterior. O cliente, Marcus, era um homem de 45 anos, solteiro e desempregado
que estava em sua quinta semana de tratamento. Na primeira sessão, ele prontamente se
comprometeu com todos os acordos da DBT, incluindo a participação no tratamento por um
ano inteiro, participando tanto individual quanto em grupo e desistindo da autolesão (da qual
ele tinha um histórico relativamente mínimo, tendo feito isso apenas quatro vezes em sua
vida). Marcus experimentou depressão grave e passou a maior parte do dia isolado em
casa em seu apartamento assistindo TV. Ele foi agendado para se encontrar com seu
terapeuta às 17:00 na terça-feira, mas ligou para ela meia hora antes da sessão para dizer
que não podia vir porque estava doente. O terapeuta tentou avaliar mais e fazer com que
ele entrasse, mas ele disse repetidamente que “não estava bem” e que a veria na semana
seguinte. Algo sobre seu tom de voz e evasão fez o terapeuta questionar se ele estava
realmente fisicamente doente. Assim, o terapeuta queria avaliar o comportamento de
interferência da terapia da falta de terapia na sessão subsequente. Após um check-in e
revisão do cartão diário, ocorreu o seguinte:

thErApist: Eu queria verificar com você sobre a semana passada e nossa sessão perdida.
MArCus: Sim, eu estava doente. Desculpe não ter conseguido.
thErApist: Eu também sinto muito. Eu estava ansioso para vê-lo. Você pode Me conte um
pouco mais sobre o que aconteceu? [Primeiro passo do fluxograma] MArCus: O que você
quer dizer? Eu estava doente!
thErApist: Oh, eu sei. Deixe-me voltar. Ainda não nos conhecemos Muito bem e só nos
vimos por quatro sessões. Você pode - celing na semana passada pode ser uma coisa
totalmente única e não vai aparecer novamente. Mas também estou me perguntando se
poderia ter havido alguma evitação acontecendo—como talvez você realmente não
estivesse com vontade de vir para a terapia, então você ligou para cancelar sem explicar o
que realmente estava acontecendo. E talvez esse tipo de coisa também aconteças em
outras áreas da sua vida. Então, estou me perguntando se poderíamos passar alguns
minutos conversando sobre a semana passada para que eu tenha uma noção melhor do
que estava acontecendo e possamos descobrir se precisamos fazer algo diferente daqui
para frente. Ou não. Entende o que quero dizer? [Orientando e fornecendo justificativa]
MArCus: (olhando para baixo, envergonhado) Sim, eu acho que sim.
thErApist: Então, você pode me contar mais sobre a terça-feira passada? Quando você
decidiu cancelar? [Ancorando no tempo e fazendo perguntas específicas, em vez de
abertas]
MArCus: Provavelmente logo antes de eu ligar para você.
thErApist: Então, por volta das 4:30?
MArCus: Sim, eu estava indo e voltando na minha cabeça sobre se eu deveria entrar por
horas e, finalmente, decidi e liguei para você.
thErApist: Oh, OK. Então, quando você começou a pensar em cancelar? MArCus:
Provavelmente quando acordei naquela manhã.
thErApist: Uau, OK! Que horas foi isso?
MArCus: Provavelmente por volta das 11:30 ou mais.
thErApist: E o que você estava sentindo então?
MArCus: Blá.
thErApist: Hmm, “blá” pode significar muitas coisas. O que isso significou para você naquele
dia?
MArCus: Deprimido, meio dolorido. Não quero fazer nada. thErApist: OK, estou ouvindo um
monte de coisas de depressão. Eu ganhei-Dering, você acha que estava fisicamente doente
naquele dia?
MArCus: Mmm, talvez não.
thErApist: Então também pode ter havido algum comportamento mentiroso acontecendo
naquele dia? Em termos do que você me disse por telefone? [Posição mental não
julgador—apenas descrevendo]
MArCus: Acho que sim, mas eu realmente não estava me sentindo bem.
thErApist: É verdade, eu entendo que você estava se sentindo muito deprimido e deprimido.
E esse tipo de não se sentir bem é o momento perfeito para vir a uma sessão de terapia,
certo? Quanto mais você evitar a terapia quando estiver se sentindo assim, menos útil eu
serei.
MArCus: Sim, OK.
thErApist: Então me acompanhe pela sequência de eventos (O terapeuta se levanta e vai
ao quadro branco para começar a redigir isso.) Você acorda às 11:30 e quase
imediatamente se sente deprimido e tem pensamentos de que não quer fazer nada, certo?
(Marcus acena com a assente.) (O thera- pist coloca isso no início da cadeia.) E às 16:30,
você me liga para cancelar. (O terapeuta coloca isso no final da cadeia como o
comportamento alvo.) Agora vamos passar e preencher todos os espaços em branco, OK?

Comentário

Ao seguir o fluxograma, o terapeuta está ancorando a avaliação ao comportamento de

chamar para cancelar, já que isso estava enraizado no tempo e estava diretamente
relacionado à ausência comportamental de não participar da sessão. Usando outras
estratégias discutidas anteriormente, o terapeuta orienta Marcus para o propósito da cadeia
e também conecta o comportamento da sessão ausente a outros problemas na vida do
cliente, melhorando assim a vontade do cliente de ver isso como um problema que precisa
ser avaliado e resolvido de maneira colaborativa.

Pode haver outros cenários em que um cliente tem uma cadeia muito semelhante, mas não
liga para cancelar, em vez disso, ele simplesmente “não aparece” a sessão. Seguindo o
fluxograma, nesse cenário, a cadeia poderia ser ancorada até o ponto em que ele tomou a
decisão clara de não comparecer (comportamento alvo) e o terapeuta pode, da mesma
forma, começar a partir do ponto em que ele pensou pela primeira vez em não comparecer
(evento de alerta - ou algo externo que precedeu esse primeiro pensamento). Ou se não
houvesse uma decisão clara, o terapeuta poderia então avaliar quando os impulsos para
não comparecer apareceram pela primeira vez e ver se poderiam ser alvo de uma corrente.

Como Estruturar uma Análise em Cadeia do Comportamento de Evitação

Agora imagine um cenário semelhante com Marcus em que o problema não era que ele
perdeu uma sessão. Em vez disso, ele ficou na cama o dia todo sentindo Deprimido, mas
não perdeu nenhum compromisso ou teve consequências negativas terríveis porque ele não
tinha nada agendado naquele dia. No entanto, sua permanência na cama o dia todo foi um
alvo de tratamento porque era um comportamento representativo de sua depressão grave,
que era um problema de interferência de alta qualidade de vida. O terapeuta estava se
concentrando em estratégias de atividade comportamental, incluindo o aumento das
experiências de estrutura e domínio e a diminuição dos comportamentos de evitar e ficar na
cama. Neste caso, o comportamento do problema é um pouco mais difícil de definir e
ancorar no tempo. Marcus diz que acordou e depois ficou na cama o dia todo,
levantando-se apenas para comer às vezes e usar o banheiro. Qual pode ser a maneira
mais apropriada de avaliar este evento e uma análise em cadeia poderia ser uma
ferramenta útil?

Usando o fluxograma, depois de obter uma breve descrição do que aconteceu, o terapeuta
determinaria se havia um comportamento claro e ineficaz que ocorreu e poderia ser
ancorado no tempo. Neste caso em particular, o comportamento ineficaz pode ser
conceituado como “comportamento de ficar na cama”. Marcus diz que ficou na cama o dia
todo, o que, na primeira aparição, pode parecer difícil de ancorar a tempo. No entanto, é
possível encontrar maneiras de ancorá-lo mais especificamente. Teoricamente, pode-se
mirar no primeiro minuto depois de acordar, no qual ele provavelmente toma algumas
decisões de ficar na cama em vez de sair da cama. A dificuldade em se concentrar neste
minuto é que provavelmente há apenas uma quantidade de informações que podem ser
avaliadas dentro desse 1 minuto de tempo. Outra possibilidade seria avaliar a primeira vez
que ele saiu da cama para ir ao banheiro ou comer e depois se concentrar no momento em
que ele voltou para a cama pela primeira vez como o comportamento alvo. Em tal cenário, o
foco está na decisão de voltar para a cama em vez de ficar fora da cama, e ao avaliar essa
sequência, o terapeuta está se esforçando para descobrir maneiras de alterar a cadeia de
eventos no futuro em um ponto inicial. Em ambos os casos, o terapeuta está usando o
comportamento de ficar na cama como o comportamento claro e ineficaz a ser direcionado
e avaliado.

Neste capítulo, revisei exemplos e diretrizes de como fazer uma análise em cadeia quando
o comportamento alvo está menos claramente definido. Trabalhar com pensamentos e
impulsos como comportamentos-alvo é necessário em muitos casos, mas primeiro um
terapeuta tem que aprender a navegar pelos fatores únicos associados à sua avaliação. O
que fazer quando um comportamento necessário não ocorreu apresenta seus próprios
desafios de avaliação. Os médicos podem usar as diretrizes apresentadas neste capítulo
para trabalhar com todos esses comportamentos da mesma forma que os comportamentos
problemáticos.

CAPÍTULO 8 Análises em Cadeia em Equipes de Consulta, Treinamento de Habilidades e

Treinamento por Telefone

A maior parte deste livro se concentrou intencionalmente no uso de análises em cadeia no

contexto de uma sessão de terapia individual. Dado o tempo necessário para realizar
análises de cadeia adequadas e seu papel na conceituação de casos e no planejamento do
tratamento, faz sentido que as cadeias estejam em grande parte no domínio da terapia
individual com o terapeuta primário. No entanto, se as análises em cadeia são vistas como
a principal ferramenta de avaliação no DBT de forma mais ampla, então também temos que
considerar os outros três modos de terapia com DBT como situações em que a necessidade
de análises em cadeia pode surgir. Neste capítulo, descrevo os tipos de situações que
podem exigar uma análise em cadeia em equipes de consulta, treinamento de habilidades e
treinamento por telefone, bem como modificações que precisariam ser feitas para
conduzi-las de forma eficiente e eficaz nesses diferentes contextos. Ao fazer isso, apresento
a ideia de uma “cadeia macro” e como ela pode ser usada em vários contextos.

Micro Cadeias e Macro Cadeias

No DBT, a estrutura da análise em cadeia fornece um guia de como avaliamos tudo. Ou

seja, a suposição fundamental no DBT, e no behaviorismo em geral, é que todo
comportamento existe no contexto de uma sequência de eventos. Esses eventos são feitos
de pensamentos, emoções e comportamentos de si mesmo e dos outros. Alguns desses
eventos, ou links, tocam um Papel importante na presença do comportamento alvo e alguns
não. As primeiras são frequentemente referidas como variáveis de controle, que nos
esforçamos para identificar e mudar para influenciar a presença dos comportamentos-alvo.
Os sete capítulos anteriores ilustraram maneiras pelas quais conduzimos cadeias mais
formais na terapia individual, a fim de identificar os comportamentos de controle e
implementar soluções que terão o maior impacto na mudança do comportamento alvo.
Muitas vezes, essas avaliações ocorrem no nível micro, o que significa que tentamos
determinar cada link para que toda a sequência seja bem conhecida tanto pelo cliente
quanto pelo apista. Essas cadeias completas são frequentemente necessárias na terapia
individual para realmente entender um comportamento problemático que vem ocorrendo há
muito tempo ou é impermeável a tentativas de mudança. No entanto, também existem
estratégias de avaliação menos formais que incorporam a estrutura da cadeia, e essas
estratégias informais podem ser aplicadas de forma flexível em todas as situações e
configurações. Às vezes, uma abordagem macro é justificada, ou seja, diminuir o zoom para
ter uma noção dos principais componentes da cadeia sem atender a cada elo. Essas
“cadeias macro” podem ser feitas quando não há tempo para fazer uma cadeia
aprofundada, uma análise de ponto fino não é necessária ou quando traços amplos podem
fornecer informações valiosas. Em essência, você não precisa conduzir uma cadeia
completa, link por link, momento a momento em todas as circunstâncias.

Aprender a diferenciar entre quando uma micro cadeia versus uma cadeia macro é
chamada é uma habilidade que se desenvolve ao longo do tempo, pois é em grande parte
dependente do contexto. As semelhanças entre os dois incluem os cinco componentes
(vulnerabilidade, evento de solicitação, links, comportamento alvo, consequências), um foco
sequencial linear e uma tentativa de identificar as variáveis de controle que são mais
receptivas à intervenção. Em termos de diferenças, uma cadeia macro levará muito menos
tempo para ser concluída. O terapeuta pode não tentar entender cada passo da cadeia e,
em vez disso, pode deixar algumas perguntas sem resposta passarem a serviço de obter
uma compreensão dos traços gerais.

Para ilustrar, a Figura 8.1 mostra uma análise de cadeia de amostra para uma instância de
comportamento de atraso em grupo por um cliente. O lado esquerdo demonstra como pode
ser uma cadeia padrão, enquanto o lado direito demonstra uma cadeia de nível macro.

As cadeias macro são usadas com mais frequência nos outros três modos de tratamento
DBT porque muitas vezes há alvos de ordem superior nesses contextos. A equipe de
consulta é o modo em que as cadeias podem ser usadas com mais frequência, após a
terapia individual. O foco nesse contexto é
Na construção da adesão do terapeuta ao tratamento e na redução do esgotamento. Às
vezes, as análises em cadeia podem ajudar com esses dois alvos, mas com a mesma
frequência outras estratégias são usadas. No treinamento de habilidades, o foco principal é
aumentar a aquisição de habilidades. Uma cadeia pode ser usada no contexto do
treinamento de habilidades quando ajuda nessa missão e/ou quando é projetada para
reduzir um comportamento que interfere na terapia que atrapalha a aquisição de
habilidades. Em chamadas telefônicas, os alvos são reduzir crises de suicídio, aumentar a
generalização de habilidades e diminuir o conflito de relacionamento terapêutico. Além
disso, os telefonemas devem ser breves. Assim, as correntes são usadas com moderação
durante as chamadas telefônicas. Eu descrevo exemplos de correntes em cada um desses
modos abaixo.

Uso de Análise em Cadeia em Equipes de Consulta

A reunião de consulta da equipe é um contexto importante para a análise em cadeia e eles

são frequentemente empregados lá. As equipes de consulta podem oferecer oportunidades
para dramatizações para que os terapeutas aprimorem suas habilidades em uma situação
em que a assunção de riscos é incentivada e o feedback direto é fornecido. Isso também é
verdade para a prática de análises em cadeia.

Por exemplo, há muito tempo, tornou-se uma regra informal nas reuniões de consulta da
equipe que os terapeutas realizassem análises em cadeia em qualquer membro atrasado. A
ideia é que isso daria aos terapeutas oportunidades de praticar análises em cadeia em um
curto período de tempo com uma situação da vida real, além de fornecer uma consequência
para o atrasado. Infelizmente, o que observei é que isso se tornou um exercício de rotina
para muitas equipes; muito poucas pessoas os veem como uma oportunidade de praticar,
aprender e melhorar. Abaixo, falo sobre como melhorar a prática de conduzir cadeias macro
no comportamento de atraso em equipes e também como usar cadeias em equipes de
forma mais ampla e não apenas em atraso.

Orientando-se para a Análise em Cadeia em Equipes

Assim como nas cadeias na terapia individual, a orientação para a lógica das cadeias de
condução em equipes é extremamente importante. Quanto mais os membros individuais
acharem as cadeias úteis, informativas e relacionadas a melhorias na terapia com os
clientes, maior a probabilidade de vê-las como algo que estão animados para continuar a
praticar em equipe. De certa forma, existem dois Justificativas separadas para cadeias em
equipe, ambas podem ser enfatizadas: uma é melhorar a compreensão do próprio
comportamento de um terapeuta e a outra é melhorar a habilidade de realizar análises em
cadeia. O destinatário de uma cadeia pode se beneficiar, assim como a pessoa que pratica
a condução da cadeia. Inicialmente, a justificativa pode precisar ser fornecida pelo líder da
equipe, mas com o tempo outros membros da equipe podem se levantar para a ocasião de
“vender” cadeias para outros membros, se necessário.

Além do atraso, outros comportamentos que podem levar cadeias na equipe incluem
comportamentos que interferem na equipe, como um terapeuta não fazendo alguma coisa
que ele ou ela se comprometeu a fazer pela equipe, recebendo telefonemas durante uma
reunião de equipe ou perdendo completamente a reunião da equipe. Um terapeuta pode
mencionar seu próprio comportamento como um problema para o qual ele ou ela precisa de
ajuda com a equipe e, ao fazê-lo, "voluntário" para análises em cadeia. Por exemplo, um
terapeuta pode destacar algo problemático que aconteceu em uma sessão (por exemplo, rir
junto com o cliente quando o cliente brinca sobre sua própria tentativa de suicídio; não pedir
um compromisso para reduzir o comportamento de beber). O terapeuta quer a ajuda da
equipe para descobrir como isso aconteceu e como evitar que isso aconteça novamente.
Em outros momentos, a equipe pode trazer à tona um comportamento de um terapeuta que
precisa de avaliação e resolução de problemas. Por exemplo, um membro da equipe astuto
pode notar que a equipe discutiu a necessidade de um dos terapeutas fazer exposições
durante a sessão com um cliente por várias semanas, mas o terapeuta ainda não instituiu o
procedimento. A análise de elos ausentes, discutida no Capítulo 7, pode ser usada para
identificar o que está atrapalhando a exposição de implementação do terapeuta, o que pode
produzir um comportamento alvo específico para encadear.

Os terapeutas geralmente têm uma mentalidade mais psicológica do que os clientes e

podem identificar a(s) variável(is) de controle em suas próprias cadeias mais rapidamente.
Claro, essa generalização precisa ser avaliada para garantir que as ideias dos terapeutas
sejam precisas, já que muitas vezes têm pontos cegos quando se trata de entender seu
próprio comportamento. Outra diferença é que a equipe frequentemente depende de uma
espécie de código de honra, no qual os terapeutas trazem problemas para os quais
precisam de ajuda. Ao contrário da terapia individual, na qual clientes e terapeutas
identificam problemas que precisam de mudança, em equipe, o terapeuta tem que
mencionar seu próprio comportamento como alvo. Estas são diferenças relativamente
pequenas; há muitas semelhanças. Acontece que os terapeutas também são pessoas e
sujeitos aos mesmos princípios de comportamento (eficazes e ineficazes) que nossos
clientes.

Problemas em Fazer Correntes em Equipes

Problemas comuns que surgem ao conduzir cadeias em uma equipe incluem impulsos para
evitar, defesa, pressa para a resolução de problemas e a tendência de tratar uns aos outros
como frágeis. Esses problemas não são exclusivos da conduta das cadeias. As instorções
para evitar fazer análise em cadeia podem ocorrer por parte de todos os membros de uma
equipe. A pessoa que se envolve em um comportamento alvo pode se sentir envergonhada
e não querer discuti-lo, especialmente em um grupo grande. O líder da equipe, que
provavelmente estaria conduzindo a cadeia, também pode ficar envergonhado por ter suas
habilidades terapêuticas em exibição para outros avaliarem. Além disso, o líder da equipe
pode se sentir culpado ou ansioso em confrontar um companheiro de equipe sobre um
comportamento alvo. Outros membros de uma equipe podem querer evitar correntes para
manter a paz ou porque estão ansiosos para chegar a outros tópicos da agenda. Um
obstáculo à realização de cadeias eficazes nas equipes envolve tratar os companheiros de
equipe como frágeis e incapazes de receber feedback negativo. Sugerir que um
comportamento precisa de uma análise em cadeia geralmente envolve confrontar um
colega ou destacar um comportamento que é visto como potencialmente problemático.
Pode haver uma percepção de que há maiores consequências negativas para sugerir que
uma cadeia seja feita com um par em vez de um cliente. Por todas essas razões, é comum
que as análises em cadeia caiam no final da lista de tarefas e que as equipes não tenham
tempo para fazê-las consistentemente. Portanto, sugiro que as equipes coloquem análises
em cadeia na agenda toda semana para que isso não seja tão facilmente evitado. Então, se
surgir algum comportamento alvo que precise de análise em cadeia, há espaço para ele
dentro do cronograma. O líder da equipe tem que assumir a responsabilidade de fornecer a
justificativa para a importância de realizar análises em cadeia na equipe, assim como um
terapeuta individual faria em uma sessão.

Outro obstáculo ao uso efetivo de correntes nas equipes inclui a defesa, que pode aparecer
quando os terapeutas se sentem acusados de alguma coisa, seletados ou invalidados. Por
exemplo, ao conduzir uma corrente sobre o atraso, um terapeuta pode dizer: “Amanda
[outro membro da equipe] estava atrasado na semana passada e não fizemos uma corrente
nela!” Ou um terapeuta pode ser rápido em oferecer razões “válidas” para o comportamento
dele (“Eu não pude evitar! Eu me atrasei porque meu filho estava doente!”) Como
justificativa para não precisar fazer uma corrente. Semelhante a confrontar um
comportamento alvo, um membro da equipe pode ter que chamar a defesa tocando um sino
de observador, por exemplo (veja Sayrs, 2019), ou retornar à lógica das cadeias na equipe
vinculando-as ao que acontece na terapia.

Finalmente, assim como nas cadeias com clientes, a equipe tem que ficar atenção para se
apressar na resolução de problemas antes que o problema seja avaliado. A estrutura da
cadeia às vezes pode ser um antídoto para essa prática, pois força a equipe a entender
diferentes componentes da situação antes de passar para soluções. No entanto, dado que a
maioria dos terapeutas de DBT gosta de resolver problemas, achei muito comum as
equipes pararem em cada link para oferecer sugestões úteis. Correndo o risco de soar
como um recorde quebrado, encorajo as equipes a praticar correntes da mesma maneira
que fariam em sessões individuais; assim, manter-se atento à necessidade de entender o
problema antes de mergulhar com soluções é extremamente importante.

Dicas para Fazer Correntes em Equipes

Geralmente é aconselhável que uma pessoa assuma a liderança e seja a avaliadora. Eu

recomendo este método por algumas razões. Uma é que a maioria imita o que aconteceria
na terapia individual quando há apenas o terapeuta e o cliente e o terapeuta fazem toda a
cadeia do início ao fim. A segunda razão é que, com muitos terapeutas participando de uma
só vez, pode haver falta de clareza e coerência na cadeia geral. Cadeias podem ser
empreendimentos colaborativos com várias pessoas fazendo perguntas, desde que o líder
da equipe assuma o comando. O líder da equipe é responsável por anotar quando a cadeia
está indo em muitas direções e por redirecionar a discussão quando necessário. Outra
opção inclui terapeutas fazendo correntes em si mesmos fora da equipe (por exemplo,
usando as planilhas de análises de cadeia no manual de habilidades) e, em seguida,
trazendo-os para a equipe para discutir e pedir informações sobre qualquer coisa que possa
estar faltando. Ao fazer isso, o tempo em equipe é gasto no controle de variáveis e falta de
informações, em vez de na obtenção de informações.

Exemplo de Análise em Cadeia em Equipe

Gary se atrasou para três das últimas quatro reuniões de equipe. Quando ele chega 10
minutos atrasado para esta reunião (12h10), ele fica visivelmente agitado e pede desculpas
ao entrar na sala. Serena, a líder da equipe do dia, vira a conversa para ele depois que eles
terminam de discutir um item da agenda.
sErEnA: Oi, Gary! Você está atrasado me dá a oportunidade perfeita de não evitar tarefas
difíceis. É difícil para mim sentir que estou chamando Outro membro da equipe! Você está
disposto a me deixar experimentar uma corrente aqui? (Leve, maneira fácil e tom)
gAry: Ugh, eu sei. Sinto muito, pessoal—o que posso dizer, é um problema para mim.
sErEnA: O que você quer dizer? Você quer dizer que está atrasado para muitas coisas, não
apenas para reuniões de equipe?
gAry: Ah, sim, estou atrasado para quase tudo. Eu sei que tenho grandes problemas de
gerenciamento de tempo.
sErEnA: Ah, OK, então esse atraso na equipe não é incomum para você? É parte de um
padrão maior?
gAry: Totalmente. Minha esposa vem reclamando dessa falha há anos! (Risos.)
sErEnA: OK, bem, podemos não ser capazes de resolver seu atraso em todos os lugares e
é muito importante que estejamos todos aqui a tempo para a equipe, certo? Quero dizer,
você sente falta da atenção plena quando está alguns minutos atrasado e às vezes essa é a
parte mais importante, pelo menos para mim. [orientando a importância da tarefa e
destacando as consequências]
gAry: Eu sei, eu sei. A atenção plena é muito útil para mim.
sErEnA: OK, então estou ciente do tempo e do fato de que temos muitas coisas em nossa
agenda hoje. Gostaria de saber se poderíamos fazer uma cadeia macro sobre o que
aconteceu hoje com o seu atraso? Todos
gAry: Claro. Estou no jogo.
sErEnA: Ótimo! Então, como é que você se atrasou 10 minutos para a equipe? Hoje?
[Questão de abertura]
gAry: Acabei de me encontrar com minha cliente, Tracy, com quem discuti muito em equipe.
Ela teve uma série de crises na semana passada e parecia que não tínhamos tempo
suficiente. Eu adoraria obter a ajuda da equipe para lidar com todas as coisas que ela tem
acontecendo.
sErEnA: OK, podemos adicioná-lo à agenda com certeza. Você sempre se encontra com
Tracy antes da equipe?
gAry: Não, esta foi uma reunião remarcada. Uma das muitas crises foi que o carro dela
estava na oficina, então ela não conseguiu fazer o nosso horário típico de sessão.
sErEnA: Então você estava se encontrando com ela esta manhã logo antes da equipe E se
atrasou, mas como você nem sempre se encontra com ela antes da equipe e ainda está
atrasado, não parece que Tracy tendo muita coisa acontecendo é necessariamente
totalmente responsável pelo seu atraso. Você concorda? [Destatando que a compreensão
de Gary sobre o evento de solicitação pode não ser precisa em termos de variáveis de
controle]
gAry: Sim, acho que isso é justo.
sErEnA: Em que momento você percebeu que ia se atrasar para o Equipe? [Identificando o
evento de solicitação]
gAry: (Olha para baixo, envergonhado.) Uh, bem, foi depois que Tracy saiu e eu estava
fazendo uma papelada.
sErEnA: Oh! Então, que horas foi isso?
gAry: Provavelmente alguns minutos antes das 12:00. Eu pensei “Eu deveria terminar esta
nota de sessão agora porque, caso contrário, vou esquecer e isso causará problemas para
mim mais tarde.” Eu deveria ter vindo para a equipe. [O membro da equipe Anne toca a
campainha, sinalizando a todos que um julgamento foi expresso.]
sErEnA: Boa captura, Anne! Gary, quer afirmar isso novamente sem julgamento?
gAry: Certo. Sim. Se eu tivesse saído exatamente quando vi que horas eram, não teria me
atrasado para a equipe.
sErEnA: Ótimo. E eu acho que concordo com isso! Então, o que aconteceu? Foi alguns
minutos antes das 12:00, você poderia ter chegado à equipe a tempo se tivesse acabado de
sair do seu escritório, mas em vez disso você ficou e fez sua papelada. Então não foi
apenas a sua sessão longa, embora eu tenha certeza de que isso não ajudou. É esse tipo
de coisa que acontece com outros casos de atraso?
gAry: Sim. Eu constantemente acho que tenho mais tempo do que tenho para fazer as
coisas. Acho que pensei que poderia simplesmente lançar uma nota de sessão e depois me
atrasar alguns minutos para a equipe, o que não foi grande coisa, mas é claro que tive um
obstáculo com meu computador e depois passei alguns minutos tentando descobrir isso,
nem terminei a nota de sessão porque o computador congelou! E aqui estou eu.
AnnE: Você acha que é importante estar na equipe a tempo?
sErEnA: Gary não pensar que é tão importante é uma hipótese, eu acho, mas apenas uma
possibilidade. O que você acha, Gary? Faz parte do Problema que você não acha que é
importante estar na equipe a tempo? [Líder assumindo o controle da cadeia, evitando
possíveis julgamentos dos membros da equipe]
gAry: Não, acho que não. Acho que tenho um déficit real quando se trata de ter expectativas
realistas sobre o quanto posso realizar a qualquer momento.
sErEnA: OK, é bom saber. E você definitivamente não é o único com esse déficit em
particular! Meu marido é do mesmo jeito! Então, uma última parte: Quais foram as
consequências do comportamento tardio da sua equipe? [Avaliando as consequências]
gAry: (rindo) Não é óbvio? Tivemos que fazer essa corrente, não foi? sErEnA: Bem, sim, ter
que fazer uma corrente é uma consequência. Mas estou tentando Para saber se há algum
reforço para o comportamento de atraso?
gAry: Não aconteceu desta vez, mas às vezes eu faço outra tarefa quando estou atrasado
para algo.
sErEnA: Isso aconteceu com equipes anteriores quando você se atrasou, você acha?
gAry: Sim, tenho certeza de que realizei alguma papelada antes da equipe em outros dias
em que me atrasei.
sErEnA: E, além de hoje, talvez a ausência de conse-se- quences negativas também tenha
permitido que o comportamento continuasse?
gAry: Sim, provavelmente. Embora não mais!
sErEnA: Ha! Bem, é possível que apenas saber que você pode ter outra cadeia feita o
motive a ser a tempo, mas eu quero tentar outra coisa também. Já se passaram alguns
minutos e temos muito o que fazer na agenda. Gostaria de saber se podemos tentar algo
para a próxima semana só para ver como vai ser? E se você definir um alarme no seu
telefone agora que toca às 11:55? E não importa o que você esteja fazendo, basta parar aí
mesmo e vir à nossa reunião de grupo. Você pode tentar isso?
gAry: Sim, eu posso tentar. Pode realmente funcionar! (Rindo)
sErEnA: E se isso não acontecer, podemos fazer outra cadeia! Por que você não puxa?
Saia do seu telefone agora para configurá-lo?
gAry: OK, parece bom. (Tira o telefone.)
sErEnA: Agora vamos aos outros itens da nossa agenda…

Comentário
Esta é uma cadeia curta com alguns elementos comuns a outras cadeias diss- dis- dissecus
neste livro, bem como algumas saídas. O tom e o estilo de Serena são realmente
importantes para reduzir a defesa e os julgamentos da parte de Gary, bem como do resto da
equipe. Ela fornece uma justificativa para fazer uma cadeia em equipe e usa alguma
auto-revelação (ou seja, que fazer a cadeia é uma boa exposição e prática para ela) para
ajudar a aumentar a adesão. Ao mesmo tempo, Serena avalia rapidamente os principais
componentes da cadeia. Embora o problema do atraso para Gary de forma mais ampla não
seja abordado nesta cadeia, chamar a atenção para o comportamento e identificar uma
solução provavelmente aumenta sua consciência, assim como a de outros membros da
equipe. Fazer a cadeia em equipe, em vez de conversar com Gary individualmente fora da
equipe, também funciona para tornar o comportamento tardio um problema de equipe, em
vez de um problema de um clínico individual. Muitos desses elementos também são
verdadeiros ao discutir o uso de correntes em grupos de treinamento de habilidades.

Uso da Análise em Cadeia no Treinamento de Habilidades

Além de qualquer semana específica em que a habilidade de análise de cadeia é ensinada,

as correntes são usadas com moderação no treinamento de habilidades. A principal razão
para isso é que o tempo gasto em correntes, mesmo quando eles estão abordando o
comportamento de interferência da terapia, muitas vezes é tirado do treinamento de
habilidades. O treinador de habilidades tem que estar atento à hierarquia alvo para
treinamento de habilidades e como ela difere da hierarquia alvo na terapia individual. No
treinamento de habilidades, a hierarquia alvo é (1) eliminar o comportamento de destruição
da terapia, (2) aumentar a aquisição de habilidades e (3) diminuir os comportamentos de
interferência da terapia (Linehan, 1993, 2015). O objetivo é ter poucos, se houver,
comportamentos de destruição de terapia, o que significa que a grande maioria do
treinamento de habilidades é gasta no ensino, revisão e prática de habilidades. Na maioria
das vezes, o comportamento de interferência da terapia, se abordado em grupo, é
destacado sem se aprofundar com uma análise em cadeia (por exemplo, um grupo de
habilidades mais tarde pode dizer: “Você está atrasado de novo! Por favor, tente chegar
aqui a tempo na próxima semana, OK?”).

Há momentos, no entanto, em que o comportamento de interferência da terapia chega ao

ponto em que abordá-lo pode ser uma oportunidade de ensino. Pode efetivamente tecer a
avaliação e a resolução de problemas de uma maneira Isso é benéfico para vários membros
do grupo. A pessoa que está se envolvendo no comportamento tem a oportunidade de
“contar sua história” e entender os fatores que contribuem para a ocorrência do
comportamento, e os outros membros do grupo têm a oportunidade de aprender algo sobre
o processo de condução de cadeias.

Por exemplo, assim como nas reuniões de equipe, como discutido acima, um problema
frequente no treinamento de habilidades é o atraso. Se os treinadores de habilidades não
atenderem ao atraso, isso pode rapidamente se tornar um padrão de comportamento
altamente disruptivo. O comportamento de atraso também frequentemente comunica aos
outros que o atraso está OK e que a norma de ser no prazo não é mais enfatizada ou
apoiada. Um treinador de habilidades fala ao terapeuta individual de um cliente sobre o
atraso, então isso é abordado na terapia individual. O terapeuta individual pode estar
trabalhando duro para reduzir o comportamento tardio, mas isso não é necessariamente
conhecido por mais ninguém no grupo e, enquanto isso, o atraso continua. Assim, fazer
uma cadeia macro sobre o atraso no grupo poderia fortalecer o que está acontecendo na
terapia individual e também comunicar a todos os outros no grupo que esta é uma questão
importante para o grupo como um todo. Outros comportamentos que podem fornecer o
contexto para uma cadeia macro no grupo incluem não fazer a lição de casa ou não trazer
os materiais para o grupo (ambos conceituados como "comportamentos eficazes ausentes")
ou sair da sala repetidamente durante o grupo. É importante ressaltar que, ao fazer uma
cadeia no contexto do grupo de habilidades, o líder tem que mantê-la curta, sucinta e
focada no princípio de retornar ao treinamento de habilidades o mais rápido possível. Tanto
quanto possível, o líder também quer envolver os outros membros do grupo de alguma
forma para que eles não estejam apenas sentados. Isso corre o risco de eles verem a
discussão como irrelevante para eles. Se um líder não tem confiança de que ele ou ela
poderia alcançar uma breve cadeia, dada a complexidade do comportamento alvo, então
ele ou ela não deve fazer a cadeia em grupo; em vez disso, ela deve mencionar o
comportamento na equipe de consulta e discutir opções de como abordá-lo. Além disso, se
o comportamento alvo envolver um conflito potencial ou real entre os membros do grupo,
uma cadeia sobre esse comportamento em grupo deve ser evitada e redirecionada para a
terapia individual.

Exemplo de Análise em Cadeia em um Grupo de Treinamento de Habilidades

Lisa é uma líder de grupo de habilidades que notou um padrão de atraso em seu grupo. Nas
últimas semanas, houve uma tendência de apenas dois ou três membros estarem presentes
no início do grupo, com os outros membros Lentamente escorrendo. Esse padrão faz com
que o início do grupo pareça desanexado, com Lisa muitas vezes tendo que se repetir
várias vezes, e Dan, o co-líder, tendo que sair da sala várias vezes para tentar rastrear
membros desaparecidos. Esses comportamentos estão interferindo no ensino. Assim, Lisa
decide planejadamente que fará uma cadeia de um membro atrasado no grupo, a fim de
abordar o problema para esse membro em particular e sinalizar aos outros membros do
grupo que chegar a tempo é importante e que há uma consequência potencial para chegar
atrasado. Ela sabe de antemão que não quer gastar mais de 5 minutos no total nisso.

O horário de início do grupo é às 19:00 e, como em grupos anteriores, apenas dois

membros estão presentes no início. Outros dois chegam às 7:05, um às 7:15, e então Tina
chega às 7:30. No momento em que Tina chega, Lisa está revisando a lição de casa de
Rob, outro membro. Ela olha para Tina, diz calorosamente: "Oi Tina, tão feliz que você
conseguiu", termina a revisão do trabalho em casa com Rob e depois diz a Tina:

lisA: Tina, estamos revisando a lição de casa de todos e quero chegar à sua em um
segundo. No entanto, eu queria passar alguns minutos tentando descobrir o que aconteceu
com você atrasado hoje! Grupo, você notou que estamos tendo um problema com o atraso?
(Membros do grupo acenando com a nono.) Então, estou pensando que podemos usar a
maravilhosa Tina aqui para uma rápida análise em cadeia para ver o que está atrapalhando
estar aqui a tempo. E eu prometo mantê-lo curto e doce, OK?
tinA: (Parece envergonhado, olhos para baixo, corando.) Temos que fazer isso?
lisA: Não precisamos—vamos ver como vai ser, OK? [Não gastar tempo em evitar/razões
para não querer] Então, o que aconteceu? Como é que você está 30 minutos atrasado
hoje?
tinA: Eu realmente não queria vir. Eu estava na cama e minha mãe ficava me dizendo que
eu tinha que me levantar e vir e eu senti que não conseguia fazer isso. Então ela ligou para
o meu terapeuta que me ajudou a vir.
lisA: Oh, isso é tão maravilhoso! Estou tão feliz que você tenha vindo, mesmo que não
quisesse. Isso já aconteceu com outras pessoas—tendo muita dificuldade em vir para o
grupo? [Envolvendo outros membros]
Outros: Sim, o tempo todo.
lisA: Então este é um problema comum e acho que surgiu para você em outros momentos,
Tina, não apenas hoje à noite, certo?
tinA: Sim.
lisA: Então vale a pena tentar descobrir o que aconteceu para que possamos fazer com que
seja diferente da próxima vez e chegar a tempo para o grupo. [orientando-se para a cadeia
e também para o comportamento-alvo] Em que momento você sabia que ia se atrasar hoje
à noite? [Ancorando a tempo, procurando por um evento de solicitação]
tinA: Quando eram 6:30 e eu ainda não tinha saído de casa.
lisA: OK, e o que estava acontecendo então? O que você estava fazendo e Pensando?
tinA: Eu estava deitado na cama, assistindo vídeos no meu laptop. lisA: E pensando?
tinA: “Eu deveria me levantar e ir para o grupo.”
lisA: O que você estava sentindo?
tinA: Deprimido e meio sem esperança.
lisA: OK, então tristeza talvez?
tinA: Sim, muito triste.
lisA: A boa notícia é que vamos falar sobre observar e descrever emoções hoje, então
estamos tendo uma vantade. Na verdade, podemos voltar a este exemplo mais tarde, se for
útil. [link para o treinamento de habilidades] Então você estava na cama, não se levantando,
embora estivesse pensando em fazê-lo. Parece que seus pensamentos, suas emoções e
impulsos estavam lutando.
tinA: Sim, eles estavam.
lisA: Então, o que aconteceu?
tinA: Minha mãe começou a me ligar, “Tina, hora de ir para o grupo”, e isso meio que me
deixou com raiva. Eu gritei com ela que ela deveria me deixar em paz e que eu estou no
comando da minha própria vida. Então ela entrou na sala e segurou o telefone e meu
terapeuta estava nele.
lisA: OK, e então o que aconteceu? [Escolhendo não entrar em mais detalhes sobre
nenhum desses links, dadas as restrições de tempo]
tinA: Falei com minha terapeuta e ela me disse para usar a ação oposta para sair da cama e
dirigir até aqui. Ela me fez ficar no telefone com ela até eu entrar no carro.
lisA: Oh, eu amo isso! O que você estava pensando e sentindo enquanto falava com seu
terapeuta?
tinA: Honestamente, um pouco irritado, mas eu meio que acabei de passar pelos
movimentos. Ela me disse que quando estou usando ações opostas, tenho que tentar não
pensar muito.
lisA: Eu endo bem. E para o resto de vocês, se você ainda não sabe, não tenha medo,
chegaremos a uma ação oposta em apenas algumas semanas. Tina está demonstrando um
ótimo uso disso—basicamente agindo ao contrário dos impulsos de ficar na cama
levantando e saindo de casa. [envolvendo outros membros, vinculando-se ao ensino de
habilidades] Então você chegou aqui às 7:30. Gostaria de saber se você pode citar alguma
das consequências de estar atrasado?
tinA: Ter que fazer essa corrente na frente de todos!
lisA: Bem, isso é verdade—essa é uma experiência positiva ou negativa para você? [Não
assumindo]
tinA: Muito negativo.
lisA: OK, então vamos nos lembrar disso. [não gastar tempo neste link por
enquanto—apenas observando-o] Alguma outra consequência que você possa pensar?
tinA: Não.
lisA: E as outras pessoas? Você consegue pensar em outras consequências de se atrasar?
[Envolvendo o grupo—também tornando-o um pouco mais genérico para avaliar as
consequências gerais do atraso]
othEr MEMBEr: Eu odeio me sentir todo disperso quando chegos aqui mais tarde e sentir
que perdi coisas.
AnothEr MEMBER: Você não consegue ouvir como foi a lição de casa dos outros.
lisA: Muito bom, pessoal. Os outros em que consigo pensar estão faltando a plenitude
mental e também nosso pobre co-líder Dan tem que deixar o grupo para rastrear todos. Ah,
e também todos nós nos preocupamos quando você não está aqui! [Nomeando
consequências que podem não ser aparentes para todos os membros do grupo] (Volta-se
para Tina.) Então, estou tão feliz que você tenha falado com seu terapeuta e praticado
ações opostas para chegar aqui. Isso é realmente excelente e estou tão feliz que você
esteja aqui agora para o resto do grupo. Uma última coisa - o que você pode fazer de
diferente na próxima semana quando estiver sentindo impulsos semelhantes para evitar
antes do grupo?
tinA: Eu poderia praticar ação oposta mais cedo, eu acho.
lisA: (dramático) Sim!! Essa é a melhor ideia que já ouvi. Qualquer outra pessoa tem
Sugestões? [Envolvendo outros]
dAn [co-líder]: Que tal fazer algo agradável logo antes Grupo? E se você parasse para
tomar um bom chá em algum lugar no seu Maneira de agrupar?
tinA: Ah, sim, essa é uma boa ideia. Como minha recompensa por se levantar e ir?
dAn: Certo.
tinA: Eu posso fazer isso.
lisA: Excelente. Então anote isso no seu caderno. Os ficaremos todos tão animados para
vê-lo às 18:55 na próxima semana. E todos os outros também! Agora, seguindo em frente...
(Vai para a próxima pessoa para revisão da lição de casa.)

Comentário

Esta foi uma ilustração de uma cadeia curta típica que pode ocorrer no treinamento de
habilidades para abordar o comportamento que interfere na terapia. Houve inúmeros casos
em que a terapeuta poderia ter parado para obter mais informações, mas, em vez disso, ela
ficou de olho em ter uma breve cadeia macro que obtém alguns dos principais componentes
da cadeia para que uma ou duas soluções pudessem ser geradas. Em muitos casos, essas
cadeias macro de grupo acabam destacando muitas áreas nas quais o treinamento de
habilidades pode ser incorporado. Assim, o terapeuta procura oportunidades para se
vincular às habilidades que estão sendo ensinadas no grupo atual ou nos próximos grupos.
Uma coisa que pode ser diferente nas cadeias que ocorrem no formato de grupo é que o
apista tem que ser sensível a possíveis constrangimentos e vergonha que ocorrem quando
um problema é destacado em um ambiente público. Portanto, outra estratégia que um
terapeuta pode usar é normalizar o máximo possível e relacionar o problema que está
sendo discutido com todos os outros no grupo. Manter uma maneira fácil é importante,
assim como o reforço de comportamentos adaptativos o máximo possível.

Uso da Análise de Cadeia no Coaching por Telefone

Semelhante ao treinamento de habilidades, o uso de correntes durante uma chamada de

treinamento telefônico é mínimo. Para revisar, a hierarquia-alvo nas chamadas telefônicas é
reduzir crises suicidas, aumentar a generalização de habilidades e diminuir o conflito de
relações terapêuticas. Portanto, um terapeuta não faz uma ligação com um cliente
pensando que ele ou ela fará uma análise de cadeia refinada. O que é único sobre as
oportunidades disponíveis em chamadas telefônicas é que Idealmente, um cliente está
ligando no meio da cadeia, ou seja, antes que ele ou ela se envolva em comportamentos
ineficazes. Portanto, o terapeuta está ajudando a orientar a corrente em uma direção mais
eficaz. A avaliação que ocorre em um telefonema será breve e focada, com o objetivo de
mudar o caminho do futuro imediato.

Dito isso, muitas vezes é útil para os terapeutas manterem a estrutura da cadeia em mente.
Com clientes que estão familiarizados com o processo de cadeias, a linguagem pode ser
incorporada à chamada. Por exemplo, um terapeuta pode perguntar: "Qual foi o evento que
levou a esse aumento nos impulsos para se machucar?" Ou “Algum fator de vulnerabilidade
em particular para você hoje?” Esse tipo de pergunta geralmente funciona para obter
informações importantes rapidamente. O terapeuta também pode destacar consequências
importantes (negativas) para o comportamento alvo que foram aprendidas com cadeias
anteriores (por exemplo, “Eu sei que seus impulsos para evitar ir à escola estão muito altos
agora e nós dois sabemos por experiências recentes que, se você não for, você vai acabar
se sentindo muito mais deprimido mais tarde com mais trabalho empilhado”). Embora a
avaliação seja notavelmente mais breve durante as chamadas de treinamento telefônico, a
ênfase na sequência de eventos permanece a mesma.

É importante ressaltar que as chamadas de treinamento por telefone são frequentemente

referidas na próxima sessão individual. Assim, os eventos que estão ocorrendo na vida da
pessoa que levam ao telefonema provavelmente seriam abordados em uma cadeia mais
formal na sessão de terapia subsequente. O telefonema está dando ao terapeuta algumas
informações sobre links importantes no momento em que estão acontecendo, o que pode
ajudá-lo mais tarde em uma avaliação mais abrangente. Por exemplo, o cliente durante uma
sessão pode relatar ter dificuldade em lembrar o que estava pensando durante seu estado
altamente dis-regulado, mas o terapeuta pode se lembrar de certos pensamentos que ele
estava expressando no momento da chamada e usar essas informações para desenvolver a
cadeia.

Exemplo de Análise de Cadeia em uma Chamada de Coaching por Telefone

Embora este exemplo seja uma sessão de treinamento por telefone bastante típica, eu
ilumino as maneiras pelas quais uma análise em cadeia é conduzida. Greg, um cliente de
17 anos com comportamento recorrente de automutulação na forma de corte com lâminas
de barbear, envia mensagens de texto para sua terapeuta, Diana, às 21:00. Ele afirma que
está “se sentindo avarento” e “não sabe o que fazer”. Diana responde que parece que ele
poderia usar algum treinamento por telefone e pede que ele ligue para ela. Ele liga para ela
cerca de 30 minutos depois.

diAnA: Oi, Greg, fico feliz que você tenha ligado! O que está acontecendo?
grEg: Estou me sentindo muito agitado e miserável.
diAnA: Onde você está e o que está fazendo?
grEg: Estou no meu quarto. Eu estava tentando ouvir música, mas parece que nada está
funcionando.
diAnA: Você está tendo vontade de se machucar? [Avaliando o comportamento do alvo]
grEg: Sim, eles são muito fortes. diAnA: Você se machucou? grEg: Não, ainda não.
diAnA: OK, isso é ótimo. Embora eu não goste do som de “ainda não”. Vamos fazer com
que isso aconteça de forma diferente para que a resposta seja um definitivo “Não, e eu não
vou”, OK?
grEg: OK.
diAnA: Quais são seus impulsos agora em uma escala de 0 a 5?
grEg: 5.
diAnA: E você tem alguma coisa para se cortar?
grEg: Há uma navalha no banheiro, tenho certeza, mas não há nada no meu quarto.
diAnA: Ótimo. OK, então o que desenteou esses impulsos? Qual é o seu melhor palpite
sobre o evento de solicitação? [Usando termos de cadeia para identificar o evento de
solicitação de impulsos]
grEg: Sarah [namorada] e eu brigamos.
diAnA: Quando isso aconteceu?
grEg: Algumas horas atrás. Eu pedi a ela para vir e ela disse não porque tinha um teste
para estudar e, de alguma forma, isso se transformou em ela me acusando de apenas
querer passar um tempo com ela para fazer sexo.
diAnA: [propositadamente não avaliando alguns desses links mais específicos] Parece uma
conversa difícil! Tenho certeza de que falaremos mais sobre isso na quarta-feira [a próxima
sessão agendada], mas agora estou curioso sobre quais emoções você estava
experimentando durante a luta e depois?
grEg: Eu estava com raiva durante a luta e dissemos algumas coisas desagradáveis um
para o outro. Mas então eu me senti envergonhado e agora estou pensando que ela vai
terminar comigo e eu estraguei outro relacionamento.
diAnA: OK, boa rotulagem dessas emoções dolorosas. Então raiva e vergonha soam muito
intensas. Quando o desejo de se machucar apareceu pela primeira vez?
grEg: Logo depois que eu desliguei o telefone. diAnA: O que foi há quanto tempo?
grEg: Cerca de uma hora.
diAnA: E o que você tem feito para gerenciar seus impulsos até agora? [Avaliando elos
funcionais na cadeia, já que ele não se machucou]
grEg: Eu te mandei uma mensagem. Coloque um pouco de música. Mas eu só estou
deitado na cama agora me sentindo péssimo.
diAnA: Isso significa repetir o argumento na sua cabeça e pensar sobre ela acabar com o
relacionamento?
grEg: Sim, e o que isso significa para mim—como como vou ficar sozinho para sempre e
tudo mais. E como eu sou inútil.
diAnA: OK, então os pensamentos espiralam. Estou tão feliz que você me ligou. Deixe-me
resumir o que acho que você está dizendo e ver se tenho todos os fatos certos para que
possamos passar para o que você precisa fazer a seguir, OK?
grEg: OK.
diAnA: Algumas horas atrás você estava conversando com Sarah, pediu a ela para vir, e ela
disse que não. Isso se transformou em uma discussão sobre sua relação, durante a qual ela
o acusou de querer apenas para sexo. Isso levou você a se sentir com raiva e vergonha e
ter pensamentos de que ela poderia terminar o relacionamento. Você então tentou algumas
coisas hábeis, como me ligar e ouvir música, mas seus impulsos para se automutilar ainda
são muito fortes e agora precisamos descobrir outra coisa para fazer que o ajude a se sentir
melhor ou pelo menos tolerar a situação sem se automutilar. Você acha que eu tenho esse
direito?
grEg: Sim, você entendeu.

Comentário

Esta parte de avaliação do telefonema provavelmente levou cerca de 5 minutos para ser
concluída e agora Diana e Greg se voltam para soluções, ou seja, habilidades que Greg
pode usar no momento para mudar a cadeia de eventos em direção a comportamentos
eficazes. O terapeuta usou a linguagem de análise em cadeia quando Avaliando e também
manteve clara a sequência de eventos à medida que ela avaliava. Ela também resumiu de
forma útil a sequência de eventos para o cliente e se certificou de que a entendeu
corretamente antes de seguir em frente para oferecer ajuda específica. Este resumo é
muitas vezes necessário para garantir que o cliente e o thera- pist estejam na mesma
página, para que as soluções oferecidas sejam as mais prováveis de funcionar. Se o
terapeuta não entender a situação o suficiente, há um risco maior de que ele ou ela ofereça
soluções que não ajudem o problema. Observe que, neste exemplo, Diana não passou
tempo avaliando fatores de vulnerabilidade ou consequências nesta cadeia. As informações
de vulnerabilidade podem ser úteis para entender por que os impulsos de automutilação
apareceram neste contexto específico e, portanto, podem ser úteis para soluções de mais
longo prazo; no entanto, é improvável que afete as instruções nos próximos minutos. As
consequências não foram avaliadas porque Greg não se envolveu no comportamento alvo e
estava, de fato, chamando antes que as consequências pudessem ocorrer.

Este capítulo se concentrou nas maneiras pelas quais as análises em cadeia são
incorporadas aos outros modos de DBT. Discuti estratégias sobre como mantê-las curtas e
focadas, mantendo a integridade estrutural. Essas “cadeias macro” são incrivelmente úteis
em várias situações em que cadeias mais profundas não são possíveis ou preferidas. As
reuniões de consulta da equipe oferecem boas oportunidades para praticar essas
macrocadeias, a fim de aprender a chegar habilmente ao cerne da questão rapidamente.
Essas habilidades podem então ser artisticamente aplicadas em grupos de treinamento de
habilidades e chamadas telefônicas de treinamento quando o tempo é essencial.

Neste livro, revisei os conceitos básicos de análise em cadeia, como usar o método de
avaliação em uma ampla variedade de comportamentos, situações e configurações alvo e
como incorporar outras estratégias importantes de DBT. Espero que este livro expanda
muito a literatura sobre aplicações clínicas do DBT e forneça instruções úteis sobre como
aplicar a análise em cadeia com fidelidade. Ao fazer isso, os comportamentos-alvo do
cliente serão mais plenamente compreendidos, o que levará a uma geração de soluções
mais eficaz e melhores resultados.
Fim!