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Formulação Clínica e
Personalização do
Tratamento

Mestrado de Psicologia Clínica e da Saúde

2º semestre 2023-2024

João Salgado

Conteúdos programáticos

1. Introdução à formulação clínica

1.1 Princípios básicos de formulação clínica
1.2 Formulação clínica no âmbito da prática clínica: avaliação,
formulação clínica e o estabelecimento dos planos de
intervenção.
1.3 Principais modelos de formulação clínica

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2. Formulação clínica cognitivo-comportamental

2.1 Aspetos gerais da formulação clínica cognitivo-
comportamental (CBT)
2.2 Formulação clínica em diferentes perturbações
psicopatológicas

3. Formulação clínica focada nas emoções

3.1 Aspetos gerais da formulação segundo o modelo de terapia
focada nas emoções (EFT)
3.2 Aspetos centrais da formulação clínica segundo o modelo EFT
em diferentes quadros psicopatológicos

4. Outros modelos de formulação clínica

4.1 Modelo de Assimilação
4.2 Modelos de Estádios de Mudança

5. Avaliação, formulação clínica e planos

personalizados de tratamento de casos reais

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Avaliação
Em avaliação contínua, o peso de cada elemento de avaliação será o seguinte:
- Trabalho de formulação clínica e personalização do tratamento: 35%

- Participação: 20%
- Inclui resposta a questões orais individuais
- Participação na discussão de outros trabalhos

- Teste escrito sobre formulação clínica: 45%

O regime de avaliação contínua obriga à presença num mínimo de 75% das aulas
lecionadas. Estudantes com estatuto de estudante-trabalhador estão isentos desta
obrigatoriedade.

Avaliação final: exame escrito (100%).

Participação (20%)
- Componente 1:
- Resposta a questões orais individuais: Cada elemento do grupo
terá que responder a duas questões, que irá fazer aumentar ou
diminuir a classificação individual, partindo da classificação do
grupo (50% da part)

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Participação (20%)
- Componente 2:
- Participação na discussão de outros trabalhos: Todos os alunos
deverão procurar aspetos relevantes a melhorar nos trabalhos
apresentados pelos restantes colegas (50% part)
- 0 intervenções: Insuf (8)
- 1 intervenção: Suf (12)
- 2 intervenções: B (15)
- 3 intervenções: MB (18)
- > 3 intervenções: Exc (20)

Datas importantes

Definição de grupos Até 4.3.2024

Teste: 29.4

Apresentação formulação +
Datas de avaliação plano de tratamento): data
a combinar com o grupo

Trabalho escrito: até 11.6

(20.6 para quem apresenta
em 17.6)

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Datas e temas
• casos de fc cognitivo-comportamental + estádios
de preparação para a mudança
• casos de terapia focada nas emoções + assimilação

• “... is a hypothesis about the causes,

O que é a precipitants, and maintaining influences of a
person’s psychological, interpersonal, and
formulação behavioral problems. A case formulation
helps organize information about a person,
particularly when that information contains
clínica/de contradictions or inconsistencies in behavior,
emotion and thought content. (...) A case
caso? formulation also serves as a blue print guiding
treatment and as a marker for change.” (Eells,
2006, p. 4)

• “Formulation is the summation and

integration of the knowledge that is acquired
by the assessment process (which may involve
a number of different procedures). This will
draw on psychological theory and data to
provide a framework for describing a
problem, how it developed and is being
maintained” (Division of Clinical Psychology,
2001, p. 3)

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• Ou seja, engloba:
O que é a
formulação – Uma hipótese explicativa
– Sobre as dificuldades
clínica/de – Baseada numa teoria psicológica
caso?
• É uma ferramenta essencial da
consulta psicológica nos diversos
contextos de actuação técnica:
• Os modelos são genéricos;
• As formulações são
individualizadas (i.e.
personalizadas para o/a
cliente)

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Propósitos (Butler, 1998):

• Clarificar hipóteses e questões
• COMPREENDER: Permite obter um mapa do caso –
i.e. da pessoa - e percebê-la no seu dinamismo
• Hierarquizar problemas e assuntos a atender:
FORMULAR OBJECTIVOS
• Organizar a intervenção, estabelecendo prioridades
• PLANEAR ESTRATÉGIAS E SELECCIONAR
TRATAMENTOS/FORMAS DE INTERVENÇÃO
• Predizer respostas às estratégias e ultrapassar
viés/obstáculos/dificuldades
• DETERMINAR CRITÉRIOS DE DEFINIÇÃO DE
SUCESSO/PROGRESSO

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• Faz sentido teoricamente?

10 questões • Encaixa com os factos, provas e
evidências?
para testar • Tem em conta os factores de
predisposição, precipitantes e de
uma manutenção?
• Os outros acham que é adequada
formulação (cliente, supervisor, colegas)?
• Pode ser utilizada para fazer previsões?
• Pode determinar como testar
previsões?
• A história passada encaixa?
• A terapia progride, como esperado, no
modelo teórico?
• Pode ser usada para identificar futuras
fonte de risco ou dificuldades?
• Existem factores importantes não
explicados?

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• Sumariam os problemas principais do

Todas as cliente
formulações… • Mostram como as dificuldades dos clientes
se relacionam entre si, baseadas em
teorias/modelos psicológicos
• Explicam como o cliente desenvolveu estas
dificuldades
• Dão lugar a um plano de intervenção
• Estão abertas a revisão e re-formulação

• … as diferenças entre modelos serão

várias:
– Conceitos e factores relevantes
– Posição de poder dada ao terapeuta e
à pessoa
– Posição relativamente ao peso do
diagnóstico psiquiátrico

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FORMULAÇÃO
CLÍNICA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL

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• Vários modelos possíveis

Formulação em • Principais no cenário actual e com uma larga
terapia história (análises funcionais no Maudsley
Hospital)
cognitivo-
• O modelo de formulação aqui apresente
comportamental baseia-se em
(CBT) – Dudley & Kuyken (2006)
– Persons & Tompkins (2007)

• “The CB formulation is a hypothesis that ties

together, in a brief narrative or diagram, the
mechanisms that cause and maintain all the
patient’s problems, the origins of the
mechanisms, and the precipitants that are
currently activating the mechanisms to cause
the problems. The formulation also describes
the relationships among the problems.”
(Persons & Tompkins, 2007, p. 293)

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• “At the heart of any CBT approach lies a

Lembrando o deceptively simple idea. Perceptions of ourselves,
the world and the future shape our emotions and

que é esta
behaviours.” (Dudley & Kuyken, 2006, p. 17)

• Centralidade dos aspectos cognitivos e da

abordagem regulação contingencial do
comportamento
– Perspectivas comportamentais:
Condicionamento clássico e operante:
• Aprendizagens por associação de
estímulos antecedentes
• Aprendizagens por gestão do
comportamento a partir das
consequências (reforço, punição)
– Perspectiva cognitiva:
• A associação dos estímulos
antecedentes, consequentes e
comportamentos é sempre feita
cognitivamente – Entre a realidade
dos estímulos e o comportamento,
existe uma mente que interpreta o
que se passa

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Aspectos comportamentais e cognitivos

associados a dificuldades emocionais

• Associação inadequada de estímulos antecedentes

– e.g. Situação social: Álcool à Vontade de beber; Situações
“traumáticas”, criadoras de ansiedade à Evitamento
• Consequências que geraram aprendizagens “erradas”
– e.g. Comportamentos inadequados reforçados;
Comportamentos adequados punidos
• Modelagem de comportamentos inadequados
• Punição vicariante de comportamentos
• Interpretações inadequadas das situações (processos cognitivos de
distorção)
– Catastrofização; Sobre-estimação de perigos; Minimização; …

• Todos estes processos ao longo do nosso desenvolvimento geram

esquemas cognitivos disfuncionais, que por sua vez originam
dificuldades que tendem a manter os mesmos esquemas cognitivos
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A formulação CBT…

• Implica uma relação colaborativa:

– Explicar ao cliente os seus problemas a partir das noções
comportamentais e cognitivas (conteúdos e processos
cognitivos; leis de aprendizagem)
– Formulações estão sempre em desenvolvimento
– Plataforma para o planeamento da intervenção
– Relação como necessária, mas não suficiente
– Foco em problemas e objectivos mutuamente acordados
– Complementaridade com diagnósticos psiquiátricos
• Teorias cognitivo-comportamentais específicas para
diferentes perturbações, com base empiricamente
testada
• Protocolos específicos

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Os cinco Ps Relação com a terapia

Problemas apresentados: Uma
apresentação da lista de problemas
específicos da pessoa, incluindo a
descrição de emoções, pensamentos e
comportamentos
Este processo ultrapassa o diagnóstico,
individualizando, especificando.
Apoia desenvolvimento de objectivos a
curto, médio e longo prazo.
Apoia desenvolvimento da relação.

Factores Precipitantes: os factores Introduz o modelo cognitivo e fornece

proximais internos ou externos que
activaram os problemas apresentados
Factores Perpetuadores : Mecanismos
que explicam e mantêm os problemas
Factores de Predisposição (Origens): Os
factores internos e externos distais que
aumentaram a vulnerabilidade aos seus
problemas correntes
Factores Protectores: Resiliência e
forças que ajudam a manter a saúde
emocional
foco para a intervenção. Quando bem
sucedido, aumenta a confiança dos clientes
Fornece um foco para a intervenção
através da quebra do ciclo de manutenção
Fornece uma compreensão longitudinal
dos problemas e um foco para
intervenções mais profundas que visem
manter a mudança e prevenir a recaída
Fornece um caminha de menor resistência
sugerindo intervenção baseadas na
resiliência e forças existentes. Também
fornece um caminho para a recuperação
de longo-prazo. 22

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A formulação CBT…

• Implica compreender:
• Quais são os problemas?
• O que os activa, desencadeia (análise situacional transversal – factores
precipitantes)
• O que os mantém (factores perpetuadores)

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Os diferentes factores em interacção

Factores Situação
Situações de
contrariedade

Pensamentos
Eu não consigo
fazer nada certo

Comportamento
Sentimentos
Ficar na cama,
Tristeza
evitar trabalho

Fisiologia
Choroso

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Factores de predisposição e protecção

• Predisposição: O que levou a que os problemas começassem (análise

longitudinal)
– Experiências desenvolvimentais mais marcantes
– Crenças centrais e esquemas cognitivos duradouros
– Estratégias compensatórias
• Exemplo: regras que eventualmente tornam esquemas
“invisíveis”
• Eu sou um fracasso à Eu não sou um fracasso se tiver um
emprego muito bem pago à perda de emprego à Eu sou
um fracasso

• Factores de protecção
– Recursos que permitiram evitar escaladas, atingir sucessos, de
modo a facilitar uma menor resistência da pessoa à intervenção

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Construção da formulação
clínica

• Surge sob a forma de esquema e sob a forma de uma

narrativa explicativa
• A formulação CC de ocorrer nos seguintes níveis: dos
sintomas e problemas, da perturbação, e do caso.
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Passos para uma formulação CBT

– Adaptado de Persons & Tompkins (2007)

– 1. Obter uma lista exaustiva dos problemas da pessoa
– 2. Dar um diagnóstico do DSM
– 3. Seleccionar um diagnóstico âncora
– 4. Seleccionar uma teoria baseada provas empíricas
(evidence-based theory) para fazer uma formulação
– 5. Individualizar a formulação
• Colher os detalhes cognitivos, comportamentais,
emocionais e somáticos específicos dos problemas
do cliente
– 6. Propor hipóteses sobre a origem dos mecanismos
– 7. Descrever os precipitantes do episódio actual de
perturbação ou de exacerbação dos sintomas

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FORMULAÇÃO
CLÍNICA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL

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Formulação de caso
cognitivo-comportamental

Aspectos centrais da conceptualização

em diagnósticos específicos

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Em terapia
DEPRESSÃO cognitivo-
comportamental

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Modelo teórico de
conceptualização na Depressão
• Modelo cognitivo de Beck: baseado na metáfora computacional
(processamento de informação)
– Segundo este modelo, o aspecto central da depressão é a distorção
ocorrida no âmbito do processamento de informação
– Terapia está centrada na mudança dos aspectos cognitivos, afectivos e
comportamentais da depressão (por comparação com a
farmacoterapia, centrada nos aspectos bioquímicos)

• Noção de esquema cognitivo é central:

– “Estrutura de rastreio, codificação e avaliação de estímulos que
atingem o organismo…. Na base dessa matriz de esquemas, o indivíduo
é capaz de se orientar a si próprio em termos de espaço e tempo e de
categorizar e interpretar as experiências de um modo significativo”
(Beck, 1976, p. 283)

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Tríade cognitiva de Beck na

depressão
VISÃO NEGATIVA DE SI
vêem-se como inadequados,
sem valor, incapazes de serem
amados, incompetentes, …

VISÃO NEGATIVA DO MUNDO

VISÃO NEGATIVA DO FUTURO
cheio de obstáculos e
sem esperança, o que pode
dificuldades inultrapassáveis,
alimentar ideação suicida e frustrante e levando a perda e
mesmo a tentativas
fracasso

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Modelo teórico de conceptualização

na Depressão (cont.)
• Caracteriza-se ainda por distorções nos processos cognitivos, que mantêm
a referida tríade cognitiva:
– Exemplos de erros cognitivos: inferência arbitrária, pensamento de
tudo ou nada, sobregeneralização, etc.

• Eventual presença de esquemas cognitivos precoces desaptativos (early

maladaptive schemas) – noção associada ao modelo de Jeffrey Young, que
representa uma extensão (e mesmo remodelação) do modelo inicial de
Beck

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Ciclo da depressão
Pensamentos em
torno de
incapacidade e
falta de esperança

Isolamento/
Estado de humor
evitamento da
negativo
actividade

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Progresso ao longo do tempo

• Primeira fase do tratamento
– Redução de sintomas, ultrapassar falta de esperança, identificar
problemas, estabelecer prioridades, socializar o cliente no modelo,
estabelecer relação de colaboração, demonstrar relação cognições-
emoções, identificação de distorções de pensamento e fazer
progressos rápidos quanto ao problema-alvo

• Objetivo:
– Ajudar a lidar mais eficazmente com problemas situacionais e
interpessoais
– Modificar pensamentos automáticos

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Progresso ao longo do tempo

• Numa segunda fase, focada nos esquemas, visa-se prevenção da recaída

(associada ao modelo de terapia de J.Young)
– Passa-se a centrar a atenção em esquemas nucleares (e não apenas nos
que estão mais associados aos problemas anteriores)
– O cliente assume maior responsabilidade na identificação dos
problemas e na implementação das soluções

• Objectivo: Prevenção de recaída e lidar com clientes com problemas de

personalidade ou caracteriológicos e com a recaída

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Esquemas desadaptativos
precoces
• EMS: Early Maladaptive Schema
– Consistem em “temas extremamente duráveis e estáveis, que se desenvolvem a
partir da infância, que são elaborados ao longo da vida de um indivíduo e que são
disfuncionais a um nível significativo” (Young, 1999, p. 270)
ü Crianças aprendem a representar a realidade de acordo com as
experiências, sobretudo com os outros significativos
ü Isto cria esquemas que, mais tarde, poderão ser fonte de desadaptação
ü E.g. Tudo que eu faço sai errado; Ninguém gosta de mim

– Estes esquemas permanecem habitualmente fora da consciência, até serem activados

por circunstâncias precipitantes (e.g. um insucesso relacional/profissional)
– Activação do esquema comanda processamento de informação; Tendem a manter-se
ao longo do tempo (manutenção da consistência e viés)

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Esquemas desadaptativos
precoces
• São 18, podendo ser agrupados nos 5 seguintes domínios:
– Desconexão e rejeição
• EMS: abandono/instabilidade; desconfiança/abuso; privação emocional;
defeito/vergonha
– Autonomia e performance limitada
• EMS: dependência/incompetência; vulnerabilidade a danos ou doenças;
emaranhamento/self não desenvolvido; fracasso
– Sobrevigilância e inibição
• EMS: Negativismo/pessimismo; inibição emocional; hipercriticismo;
punitividade
– Limites deficientes
• EMS: Grandiosidade; Autocontrolo/Autodisciplina deficientes
– Orientação para os outros
• EMS: subjugação; auto-sacrifício; procura de aprovação/reconhecimento

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ANSIEDADE Em terapia
SOCIAL cognitivo-
comportamental

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A Perturbação de Ansiedade
Social ou Fobia Social

• Aspectos centrais:
– Medo de não causar uma impressão positiva ou de ser avaliado
negativamente pelos outros
– Sensação de ser constantemente observado pelos outros
– Vigilância permanente
– Elevada autoconsciência
– Eu como socialmente incompetente; os outros como hipercríticos
• Dimensão somática e afectiva: Ansiedade; rubor, tremor, sudação e tensão
muscular
• Dimensão cognitiva: Auto-esquemas de incompetência ou como inaceitáveis
pelos outros; Imagens negativas e distorcidas de si (observador); Atenção
autofocada (em detrimento da tarefa corrente)
• Dimensão comportamental: Pior desempenho social; Falta/Défice de
competências sociais; Comportamentos de segurança

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Modelos teóricos de conceptualização

da Ansiedade Social
• Teorias psicobiológicas/etológicas enfatizam 2 sistemas que foram
desenvolvidos filogeneticamente, para facilitar a ordem social e organização
grupal:
• Sistema de defesa: estabelecimento de hierarquias sociais de
domínio/submissão e em que os dominantes são mais aptos,
baseados na percepção de ameaça
• Sistema de segurança/filiação: facilita a interacção e a comunicação
de segurança interpessoal, baseada na percepção de sinais de
tranquilização

– Alguns autores sugerem que os indivíduos com AS tendem a organizar-

se de acordo com o sistema de defesa e menos com o de segurança
è Os outros são vistos como ameaçadores e críticos, as interacções
sociais são vistas como competitivas e a opinião dos outros é tida
como central no auto-conceito

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Modelos teóricos de conceptualização

da Ansiedade Social
• Teorias cognitivas enfatizam que os indivíduos com AS tendem a focar-se na forma como
são representados pelos outros
• Perfeccionismo: Tendem a ser mais críticos na avaliação da sua performance
que na avaliação dos outros e a sobrevalorizar as expectativas dos outros
• Concentram a sua atenção na performance percebida e menos na tarefa
corrente
• Sobre-estimam a visibilidade externa das pistas internas (rubor, tremura,
oscilação da voz)
• Evocação/activação fácil de memórias negativas na sequência de experiências
interpessoais adversas anteriores (e.g. Ser-se vítima de bullying, correr mal uma
apresentação)
• Envolvimento em comportamentos de segurança que impedem a confrontação
real com as situações temidas (reforço negativo): tomar ansiolíticos antes de
uma apresentação?; “hiperpreparação”; necessidade de ter as notas na mão
• è Aumento da ansiedade nas situações interpessoais ou de performance

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Modelo de Rapee e Heimberg (1997)

AUDIÊNCIA PERCEBIDA
Alocação preferencial
de recursos atencionais
Representações mentais de si enquanto visto pela audiência
“Estão a notar que estou nervoso e corado”

Indicadores Comparação da representação mental de si

Pistas
externos enquanto visto pela audiência com a avaliação
das expectativas de base da audiência
internas
de avaliação
“Estão a rir de mim; acham que estou a fazer um mau trabalho” Percebidas
Negativa
Rubor na face –
“Conversam
para o lado e Julgamento da probabilidade e de consequências “Estou a corar”
riem” de avaliações negativas por parte da audiência
“Vão achar que sou um incompetente e incapaz”

Sintomas Sintomas Sintomas

comportamentais cognitivos físicos de
de ansiedade de ansiedade ansiedade
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Aspectos relevantes da intervenção

cognitivo-comportamental
• Exposição dentro da sessão
– Dessensibilização sistemática da resposta de ansiedade e desconforto face
às situações evitadas
• Redução do evitamento, quebrando o ciclo vicioso perpetuador do
problema ao longo do tempo
• Contenção dos comportamentos de segurança executados
– Oportunidade para rever as interpretações das situações e testar crenças
disfuncionais
• Desafio e teste de hipóteses relativas à auto-avaliação;
• Revisão da avaliação do potencial de ameaça e risco potencial e
aumento de tolerância ao risco
– Prática de comportamentos e competências evitadas
• Promoção e treino de competências sociais

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ANSIEDADE Em terapia
GENERALIZADA cognitivo-
comportamental

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Modelo teórico de conceptualização da

Perturbação de Ansiedade Generalizada
(PAG)
• Teorias cognitivas
• PAG como perturbação da ansiedade básica, que subjaz a todas as perturbações
emocionais (Barlow e col.)
– Apreensão ansiosa como processo central: “estado de humor orientado para o
futuro a partir do qual uma pessoa se prepara para tentar lidar com acontecimentos
negativos vindouros” (Brown, O’Leary, & Barlow, 2001, p. 158)

– Estado de humor com elevado afecto negativo; sobreactivação crónica; sentido de

falta de controlo; foco atencional em estímulos relacionados com ameaças
• Este processo será comum a todas as PA, embora o seu conteúdo varie
• Processo que torna a pessoa vulnerável a diferentes perturbações emocionais
– Confluência entre factores genéticos e experiências psicossociais (experiências de
falta de controlo ou vinculação insegura)

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Modelo teórico de conceptualização da

Perturbação de Ansiedade Generalizada
(PAG)
• Modelo da preocupação patológica de Borkovec (1994):
– Preocupação como estratégia verbal de evitamento de
acontecimentos e de imagens aversivas
– Preocupação patológica associada com percepções difusas de que o
mundo é ameaçador e de que se é incapaz de lidar com os seus
perigos
– Preocupação é reforçada negativamente ao evitar imagens
mentais temidas e respectiva activação autónoma
• Manutenção das cognições ansiógenas e da inibição do
processamento emocional

• Alvos terapêuticos: preocupação excessiva e sobreactivação, sobretudo

relacionada com tensão muscular

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Exposição à preocupação
• Introduzir o rationale (procedimento de habituação e cuidados na exposição)
• Procedimento:
– Identificar 2 ou 3 esferas principais de preocupação e ordená-las
hierarquicamente
– Treino de imaginação (situações de prazer)
– Praticar a evocação vívida da primeira esfera de preocupação da
hierarquia, imaginando as piores consequências possíveis
– Quando for capaz de imaginar imagens de forma vívida,
introduzir esses imagens e mantê-las por 25-30 minutos
– Depois de 25-30 minutos, o cliente gera o maior número de alternativas
que possa imaginar ao pior resultado possível
– Registo da Exposição à Preocupação (ansiedade e sintomas, conteúdo da
preocupação e pior resultado possível, alternativas e ansiedade sentida)
– Passam para a outra esfera de preocupação quando a imaginação já não
provocar mais do que uma resposta ligeira de ansiedade (2 de 0-8)

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PERTURBAÇÃO
DE PÂNICO E Em terapia
AGORAFOBIA cognitivo-
comportamental

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Introdução • Concepção cc geral sobre PPA:

– Perturbação de pânico como
medo adquirido a certas
sensações corporais
– Agorafobia como resposta a
tais sensações ou à sua
antecipação
• Protocolo de Barlow e Craske:
“tratamento de controlo do
pânico”

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Breve revisão da PP e Agorafobia

• PP e PPA só é reconhecida como síndroma independente no DSM-III (1980)

• Ataque de Pânico: breve, intenso e abrupto; intenso terror ou medo,
podendo ter um carácter inesperado (sem um activador claro na
perspectiva do cliente)
• Associados a resposta “fight-flight”: activação fisiológica
• 2 a 6% de prevalência ao longo da vida
• Primeiro ataque usualmente associado a períodos de intenso stress
• Co-morbilidade frequente com outras perturbações: fobias específicas,
fobias sociais, distimias, pag, abuso de substâncias, bem como pp
dependente e evitante

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Conceptualização CC da PP/PPA

• Factores de vulnerabilidade
– Reactividade autonómica
– “Sensibilidade à ansiedade”: tendência a considerar a ansiedade como nociva
• Experiências directas aversivas (e.g. doença), observações vicariantes (e.g. familiar
doente ou hipocondríaco), transmissões de informação (e.g. sobreprotecção
relativamente a cuidados com bem-estar físico)
– Selectividade atencional para pistas interoceptivas
• Ataques de Pânico iniciais e condicionamento
– A natureza mais ou menos traumática dos ataques de pânico
– Maior parte ocorrem fora de casa (conduzir, andar, no trabalho, na escola, em
transportes, …)
– Provavelmente associados a situações onde as sensações físicas são vistas como
ameaçadoras devido a: interferirem com a capacidade de executar acções (conduzir, …);
ficar encurralado; ficar sujeito a avaliação social negativa; ficar distante de espaços
seguros

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Conceptualização CC da PP/PPA (2)

• Factores na origem e na manutenção: Desenvolvimento do medo de ter

medo
– 1. Condicionamento interoceptivo: aquisição de medo de pistas
internas por processo de condicionamento
• Natureza traumática do primeiro ataque de pânico
• Frequentemente é ics: a pessoa não tem noção deste processo

– 2. Interpretação inadequada das sensações físicas

• Vistas como sinais de eminente morte, falta de controlo, loucura,
….

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Conceptualização CC da PP/PPA (3)

• A reacção autonómica intensifica as sensações de que se tem medo

(sensaçõesßàmedo)
• As pistas são menos óbvias do que nas situações de ansiedade , dando-lhe
um carácter “inesperado”
• Mais difíceis de escapar, tendendo a alimentar uma preocupação ansiosa
que, por sua vez, aumenta a ansiedade antecipatória e a probabilidade de
novos ataques
• Estas preocupações tendem a elevar a preocupação com situações onde
ter ataques de pânico seja particularmente problemático-à agorafobia

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Medo de
activação interna
Vulnerabilidade

1º ataque de pânico
Probabilidade de
(cond.
Interoceptivo)
activação interna

Stress
Interpretação
inadequada da
activação Ansiedade antecipatória e
focalização em futuros
perigos

Agorafobia
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PERTURBAÇÃO
OBSESSIVO- Em terapia
COMPULSIVA cognitivo-
comportamental

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Modelos teóricos de conceptualização da

POC
Anos 50/60

• Condicionamento clássico implicado na explicação do desenvolvimento do

medo evocado pelos pensamentos obsessivos e compulsões
– Evento neutro (i.e. Pensamento sobre contágio) è Resposta de
medo/desconforto èCondicionamento do estimulo + Generalização a
estímulos semelhantes
• Condicionamento operante implicado na explicação dos sintomas de
evitamento e manutenção do medo ao longo do tempo
– Medo/desconforto + Comportamento neutralizador (compulsão) è
Condicionamento da associação entre obsessões e compulsões
– Desenvolvimento das compulsões + Diminuição do desconforto è
Manutenção e expansão do evitamento e do medo por reforço
negativo

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Modelos teóricos de conceptualização da

POC
Anos 70/80

• Teorias cognitivas
• Carr (1974) tenta explicar o desenvolvimento da POC através de características
individuais tipicamente encontradas em indivíduos com PAnsiedade:
– Sobre-estimação da probabilidade de eventos negativos
– Exagero na importância atribuída preocupações tidas como “normais” (e.g. Medo
de adoecer, do pecado etc.)
• Salkovskis (1985) tenta explicar como estas preocupações passam de “normais” a
exacerbadas como produto da presença de 5 crenças disfuncionais:
– (1) Pensar é o mesmo que agir; (2) Impedir um dano de acontecer é o mesmo que
o infligir/levar a cabo; (3) A responsabilidade individual não é atenuada pela pouca
probabilidade de algo acontecer; (4) Não neutralizar/anular um pensamento é a
mesma coisa que querer que se concretize; (5) Podemos/Devemos controlar os
nossos pensamentos

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Modelo de Salkovskis (1985)

Sistema de crenças em torno Pensamentos
da responsabilidade e intrusivos
controlo pessoal; medo do
dano,; culpa etc. ocasionais

Diminuição do desconforto,
culpa e medo Interpretação do seu
significado congruente
REFORÇO

Aumento do desconforto,
Compulsões culpa e medo

Necessidade de anular/neutralizar
e controlaras consequências

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PERTURBAÇÃO
STRESS PÓS- Em terapia
TRAUMÁTICO cognitivo-
comportamental

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Perturbação Stress Pós

Traumático

• Vivência de uma experiência traumática:

• Experiência, testemunho ou confrontação com um evento de ameaça à
vida ou integridade física
• Resposta intensa negativa de medo, horror ou desesperança

• A experiência dos sintomas de ansiedade envolve 3 factores (a investigação

recente tem vindo a questionar a obrigatoriedade desta tríade):
• Reexperiência do trauma: pesadelos, pensamentos intrusivos...
• Evitamento e embotamento: dissociação mnésica, distanciamento
emocional, evitamento comportamental...
• Activação fisiológica aumentada: estado de alerta, exaustão
física...

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Modelos teóricos de conceptualização na

PTSD
Anos 70
• Condicionamento clássico implicado na explicação do desenvolvimento da
reacção de medo na vivência do trauma
– Experiência/observação do evento + Resposta emocional de
medo/horror è Condicionamento + Generalização a estímulos
semelhantes

• Condicionamento operante implicado na explicação dos sintomas de

evitamento e manutenção do medo ao longo do tempo
– Medo relacionado com locais/estímulos evocativos do trauma +
Evitamento è Reforço negativo por diminuição do desconforto
èExpansão e manutenção do evitamento, embutamento emociolal,
dissociação e medo.

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Modelos teóricos de conceptualização na

PTSD
Anos 80/90

• Teorias cognitivas e do processamento emocional:

• Enfatizam o papel da memória e sua organização em rede, no condicionamento

e generalização de estímulos, respostas e significados associados ao trauma.
• Enfatizam o papel da sobre-estimação da probabilidade de ameaça (presente
em PTSD mas tb comum às outras PAns.)
– Estas estruturas estão sempre parcialmente activadas nos indivíduos com
PTSD e podem tornar-se explícitas/conscientes sob a forma de
pensamentos intrusivos.

• èDe acordo com estas perspectivas, a exposição ao medo num ambiente

seguro (e.g. terapia) proporciona a dessensibilização dos estímulos ansiógenos

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Modelos teóricos de conceptualização na

PTSD
Anos 80/90

• Teorias socio-cognitivas no desenvolvimento da ansiedade enfatizam o conflito entre

intrusão e evitamento (i.e. o carácter dissociado, fragmentado e incompleto da
experiência vs. a fuga à dor) como mecanismo de manutenção ao longo do tempo
(Horowitz, 1986)
• Paralelamente com as teorias construtivistas estes autores enfatizam também o papel da
fragmentação na dificuldade de processamento holístico do evento (emocional, cognitivo,
narrativo/necessidade de criação de significado), que se manifesta sob a forma de
intrusão e o papel das emoções secundárias ao trauma (culpa, vergonha)

– èNecessidade de restauração do equilíbrio/coerência interna pela revisão de

crenças fundamentais (e.g. previsão/controlo sob os eventos, segurança pessoal,
confiança interpessoal, intimidade, vergonha e culpabilização...)
– è Papel da expressão afectiva para a promoção do processamento holístico

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ABUSO E
DEPENDÊNCIA
DE
SUBSTÂNCIAS

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Modelos teóricos de
conceptualização
• Motivação/Preparação para a mudança: Modelo de Prochaska & DiClemente (2005)
1. Pré-contemplação
2. Contemplação
3. Determinação/Preparação
4. Acção
5. Manutenção ou o seu inverso: recaída

• Perpetuação dos consumos:

• Detecção/Antecipação de estímulos externos anteriormente condicionados ao comportamento
de consumo (Estímulo) è Cognições e estados afectivos específicos (mediadores) è Novos
comportamentos de consumo (Resposta) è Consequências fisiológicas, psicológicas,
interpessoais reforçadoras do consumo (Reforços positivos e negativos – e.g. desinibição social;
diminuição do craving)

• Prevenção de recaída: Modelo de Marlatt & Gordon (1985)

– Segundo estes autores, a recaída ocorre quando o/a cliente não usa estratégias de coping eficazes quando
se confronta com uma situação de risco acrescido
– Em seguida, processos de pensamento do tipo “tudo ou nada” activam um efeito de “violação da
abstinência” (e.g. Se já consumi, então perdido por 100, perdido por 1000!)
– è Importância de reconceber a recaída como um lapso transitório e não como algo definitivo

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Ciclo de manutenção dos consumos

Condicionamento
prévio do contexto
e comportamento
de consumo

Estímulo externo
Consequências condicionado
presente

Reforço
negativo
ou positivo
Cognições e
afectos
CONSUMO mediadores da
relação

Estratégias de
coping pobres

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Formatos de
• Alternativas com apoio empírico
intervenção nas relevante:
Perturbações • Intervenções breves e
relacionadas com focadas na motivação
substâncias (motivational interviewing)
• Intervenções cognitivo-
comportamentais
• Programas de 12 passos
• Terapia de casal
comportamental
• Intervenções focadas na
exposição (ao risco)
• Intervenções globais em
comunidades terapêuticas

• Um dos aspectos mais relevantes é

encontrar o tipo de tratamento mais
adequado à pessoa e trabalhar a
motivação para aderir ao tratamento

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