ABORDAGEM COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

O sucesso da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) passa por desenvolver uma

Formulação/Conceptualização Cognitivo-Comportamental (CC).

Formulação Cognitivo-Comportamental: quadro individualizado que nos ajuda a compreender e

explicar o problema do cliente. Visa:
1) a descrição das dificuldades atuais;
2) a compreensão do porquê e do como os problemas/dificuldades se desenvolveram (fatores predisponentes e
precipitantes);
3) a compreensão dos processos-chave que parecem manter o problema (fatores de manutenção);
4) compreensão dos recursos do cliente (factores protetores).

OBJECTIVOS DA AVALIAÇÃO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

GERAIS
1) Identificar as dificuldades atuais (comportamentos-problema) e as variáveis que lhe estão associadas
(passado/presente);
2) Através da recolha de informações desenvolver uma formulação CC;
3) Estabelecer objetivos que se querem alcançar com a intervenção: com a avaliação fica-se com uma ideia do
prognóstico;
4) Obter informação relevante para a seleção das técnicas terapêuticas apropriadas para cada caso: linha
ténue entre avaliação e intervenção;
5) Avaliar de forma precisa os resultados da intervenção à medida que vão surgindo:
- As mudanças a efetuar devem ser claramente operacionalizadas e medidas objectiva (dados
quantitativos) e/ou subjetivamente.
- A avaliação não se esgota nos instrumentos de avaliação iniciais; por exemplo, uma bateria de testes
no início do processo terapêutico ajuda-nos a encontrar outras áreas que carecem de intervenção.

Características fundamentais:
1) Trata-se de uma avaliação multidimensional dos comportamentos, emoções e cognições;
2) Os comportamentos, emoções e cognições são vistos como uma amostra de um padrão mais vasto;
3) Importa estabelecer relações funcionais entre meio/eventos, comportamentos, cognições e emoções
(análise funcional);
4) Existe uma estreita ligação entre avaliação e intervenção: PROCESSO ATIVO e PERMANENTE;

A abordagem nomotética na avaliação CC: baseia-se na avaliação partindo da agregação de características de

perturbações específicas (quadros clínicos)
- centrada no diagnóstico (DSM-5)
A abordagem ideográfica na avaliação CC: foca-se no cliente em particular (o que explica o seu problema, o
que o mantém, etc.…).

FASES DO PROCESSO DE AVALIAÇÃO

- Fase inicial
- Fase de avaliação aprofundada
- Fase final

FASE INICIAL
OBJETIVOS GERAIS
- Avaliação geral da natureza dos problemas/dificuldades, abrangendo meio/contexto/eventos,
comportamentos, cognições e emoções:
Como?
- Através da recolha de informação sobre o problema, sobre aspetos do passado e do
presente.
-
Estes dados são a base para a elaboração da conceptualização inicial do caso e para a formulação de um
plano de intervenção
- Importa estabelecer uma relação empática, segura e colaborativa:
- Diminui a resistência na revelação de comportamentos de segurança e das estratégias psicológicas
usadas no evitamento dos PAN indutores de ativação.

TERAPEUTA DEVE:
1) Desenvolver sentimentos de Aceitação, Suporte e Controlo;
2) Explicar a natureza do processo de avaliação;
 3) Facilitar a comunicação (questões abertas, evitar interrogatórios e juízos de valor);
4) Ser coerente na sua linguagem verbal e não-verbal;
5) Evitar expressões que possam ser interpretadas pelo cliente como “fracassos pessoais”;
6) Monitorizar reações do cliente.

TERAPEUTA DEVE USAR:

- Predominantemente, questões abertas

- Pontualmente, questões Socráticas com vista à descoberta dos significados pessoais associados às
dificuldades/preocupações;
- Feedbacks interpretativos (ex.: “O que me está a querer dizer é que...”);

RECOLHA DE INFORMAÇÃO SOBRE:

- Dados biográficos;
- Motivo do pedido de Consulta;
- Quem enviou o cliente, avaliação de relatórios/documentos que o acompanham;
- Principais áreas de dificuldades atuais;
- Evolução do problema até à data (início, agravamento e melhorias)
- História médica e psiquiátrica;
- Tratamentos prévios e respetivos resultados;
- O que fez para resolver o problema (e.g., estratégias de coping utilizadas);
- Expectativas do cliente sobre a terapia e consequente adequação;
- Situação de vida atual (e.g. questões económicas, tempos livres).

História do desenvolvimento e aprendizagens prévias (familiar, escolar, social)

- Gravidez e parto;
- Desenvolvimento: psicomotor, linguagem, controlo dos esfíncteres, social;
- Experiências desenvolvimentais significativas (experiências de vinculação): pessoas significativas, história dos
reforços, punições e consequências;
- Desenvolvimento da sexualidade;
- Padrões familiares (interações/resolução de problemas);
- Padrões de interações sociais e afectivas;
- História médica e psiquiátrica do cliente e familiares;
- História académica e profissional;
- Acontecimentos de vida significativos (negativos e positivos);
- Valores, crenças e conceitos sobre si, os outros e o mundo.

FASE DE AVALIAÇÃO APROFUNDADA

Avaliação da natureza das dificuldades atuais

OBJECTIVOS GERAIS:
- Avaliação detalhada e multidimensional das áreas de dificuldade;
- Estabelecer um diagnóstico e delinear estratégias terapêuticas
Nesta fase, estabelecer uma relação empática avançada:
- Um alto grau de empatia é condição indispensável para explorar significados idiossincráticos,
continuar a diminuir a resistência/defesa dos clientes associada a vivências dolorosas e explorar
material novo;
- Análise topográfica (E.O.R.C)
- Análise funcional
- Significados idiossincráticos

TERAPEUTA DEVE:
- Aumentar os sentimentos de Aceitação, Suporte e Controlo
- Usar questões fechadas e socráticas para clarificar detalhes do material avaliado e significados
pessoais/idiossincráticos associados às dificuldades/problemas;
- Usar questões abertas para avaliar material novo
- Feedbak interpretativos (ex.: “O que me está a querer dizer é que...”)
- Monitorizar reações do cliente
- Monitorizar sentimentos negativos que o cliente desperta em si
- Recorrer a entrevistas estruturadas ou semiestruturadas
- Entrevistar outras pessoas significativas, sempre que se justifique
- Recorrer a diários
ANÁLISE TOPOGRÁFICA: E-O-R-C
- Análise descritiva dos componentes do comportamento (influência da tradição
comportamental)
- Recolher informação sobre “comportamentos-problema”
- componentes: cognições (pensamentos automáticos negativos - PAN), emoções, resposta
fisiológica/vegetativa e comportamento + frequência, duração, intensidade e grau de
invalidação

ANÁLISE FUNCIONAL: E.O.R.C.

Avaliação dos E antecedentes: quando, onde?
Avaliação das R: que faz, pensa, sente?
Frequência e duração + intensidade: quanto, quantas vezes, quanto tempo?
Avaliação das C: o que acontece depois?

Relações entre situações/meio, comportamentos, emoções, cognições (R) e consequências

Factores motoras, cognitivas, emocionais, fisiológicas/neurovegetativas

predisponentes e precipitantes

-Variáveis biológicas
(anteriores e atuais) próprio e/ou outros, autoadministradas
-História das aprendizagens passadas

importantes no DX diferencial

MODELO E. O. R. C. factores de manutenção

(Godfried & Sprafkin, 1976)

E antecedentes dos comportamentos

Anunciam a probabilidade de ocorrência dos comportamentos
Devem ser operacionalizados
 

acontecimentos/situações/contextos/E ativadores

respostas emocionais, comportamentais

TRINÓMIO A.B.C
(Ellis, 1985)

crenças/cognições/PAN/erros cognitivos relativos a A

ASPETOS A CONSIDERAR
- Comorbilidade
- Diagnóstico Diferencial
- Recursos disponíveis
- Áreas de bom funcionamento e gratificantes/de motivação/interesse
 - Expectativas de vida

Com base na informação recolhida:

1) desenvolvida a Formulação Cognitivo-Comportamental: organização e sistematização da
informação recolhida de acordo com o modelo TCC.
- “Mapa” das diversas áreas problemáticas, estabelecendo uma relação funcional entre elas;
- Factores predisponentes, precipitantes e de manutenção
2) definidos/hierarquizados objectivos específicos;
3) elaborado um plano interventivo (com uma ou várias hipóteses): definidas propostas
terapêuticas (estratégias e técnicas a utilizar para cada área)

TERAPEUTA DEVE:
- Dar o racional sobre os factores predisponentes, precipitantes e de manutenção
- Explicar o(s) método(s) de intervenção que irá(ão) ser usado(s)
- Desenvolvimento de sentimentos de segurança e controlo
- Promoção da aceitação e confronto com as próprias dificuldades
- Apoiar a ação: maximização da possibilidade de aquisição de resultados positivos, desenvolver no
cliente competências necessárias à implementação do plano de ação, reforçando positivamente os
resultados conseguidos, etc.
- Monitorizar os efeitos do tratamento

FASE FINAL
OBJECTIVO:
- A avaliação também é parte integrante da fase final: avaliar se os objectivos estabelecidos foram alcançados.
RECORRER A:
- Relatos subjetivos do cliente, questionários de autorresposta, comparando com momentos anteriores;
- Entrevista com outros significativos.

EM TODAS AS FASES DA AVALIAÇÃO

Métodos de avaliação:
A) Indiretos: entrevistas; questionários/escalas;
B) Diretos: observação; registos de monitorização, medidas psicofisiológicas (ex. batimentos cardíacos)

MÉTODOS INDIRETOS
1) Entrevistas Clínicas Estruturadas ou Semiestruturadas:
- Usadas em todo o processo para avaliar e intervir;
- Nelas estabelece-se a relação terapêutica, recolhe-se informação, tomam-se decisões,
estabelecem-se objetivos e prioridades; método privilegiado de Avaliação CC.
- realizamos entrevistas com o cliente e com pessoas significativas: por vezes, ajudam na
manutenção dos problemas; conseguem descrever melhor as situações que determinam a ocorrência do
comportamento; é importante saber quanto é que a família é afectada; permite observação das interações em
consulta;
- Principal objectivo: estabelecer um diagnóstico - o clínico pode recordar critérios diagnósticos ou
usar entrevistas estruturadas (avalia o preenchimento ou não dos critérios que permitem identificar os quadros;
e.g.: SCID-I/SCID-II;
2) Testes/Questionários de Autorresposta:
- administração fácil;
- rápida interpretação: a importância de dados normativos
- utilizam-se antes e depois do tratamento: informam-nos da eficácia do tratamento, indicam a evolução;
- utilizados na clínica e em investigação;
- ajudam a estabelecer o diagnóstico: avaliam sintomatologia: e.g. BDI, SCL-90-R;
- permitem rentabilizar tempo.

MÉTODOS DIRETOS
1) Registos de Auto-monitorização (auto-registos): das situações, cognições e emoções (sua frequência,
duração; determinantes situacionais
- diários, gravações, folhas de registo adaptadas a cada caso;
2) Observação direta (in vivo/role-play): dispendioso, sobretudo para avaliar comportamento do cliente em
situações de interação social;
- criar situações credíveis e o cliente deve comportar-se da sua forma habitual!!
- útil para avaliar cognições, ver como interage com os outros, avaliar ciclos interpessoais!!!
3) Testes de evitamento comportamental (e.g. obsessivo com rituais de lavagem); os questionários ajudam
a complementar.
 e.g. pedir que se aproxime do objecto o mais possível e depois utilize as Unidades Subjetivas de
Desconforto (valor sentido no momento de aproximação máxima);
- Permitem testar distância a que ficam dos estímulos temidos e/ou a capacidade de se
aproximar/tocar (com ou sem luvas, por exemplo);
- Porém, estes testes podem não “apanhar” todos os evitamentos (e.g., pode ter evitamentos mais
generalizados no ambiente natural).

NA FASE DA AVALIAÇÃO APROFUNDADA DE AVALIAÇÃO COGNITIVA

MÉTODOS DE AVALIAÇÃO:
Paradigma do processamento de informação (Ingram & Kendall, 1986):
1. Estruturas (esquemas, esquemas mal-adaptativos, crenças nucleares),
2. Processos (procedimentos através dos quais a informação é processada – erros cognitivos)
3. Produtos (pensamentos automáticos negativos)

PRODUTOS COGNITIVOS:
COGNIÇÕES/ PENSAMENTOS
- São habitualmente o primeiro foco da terapia;
- Nível mais superficial da organização cognitiva (nível mais direto de acesso);
- Facultam acesso a crenças nucleares/esquemas;
- Como identificar: estar atento a mudanças verbais (volume, tom, entoação) e não verbais (postura,
gestos, contacto visual, expressão facial);

REFERÊNCIAS
§ Dobson, K. (1988). Handbook of cognitive-behavioral therapies (Cap. 3). Guilford Press.
§ Gonçalves, O. (1999). Introdução às psicoterapias comportamentais. Coimbra: Quarteto Editora.
§ Westbrook, D., Kennerley H. & Kirk. J. (2007). Assessment and formulation. In D., Westbrook, H.
Kennerley & J. Kirk. An Introduction to Cognitive Behaviour Therapy: skills and applications. Sage
Publication Ltd.