FICHA DE ENCAMINHAMENTO PARA APAE/CER II TRÊS PONTAS

Data: ___/___/___ CNS: ______________________________________ CID: ______________________________

Nome: _______________________________________________________________________________
Data de nascimento: ___/___/___ Idade: ________________ Contato: _______________________
Unidade de Saúde: _____________________________________________________________________
Município: ____________________________________________________________________________

I – Neonatos de risco
RN a termo, mas, com baixo peso ao nascer. Especificar: PN: _____ Kg.
RN pré-termo. Especificar: IG = _____ semanas e PN: _____ Kg.
RN com doenças graves. Especificar:
RN com quadro de asfixia durante o parto.
Outras intercorrências. Especificar:

II – Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor ( ADNPM): marcar se apresenta algumas das limitações

nos itens abaixo:
Controle de cabeça e tronco, para rolar e sentar Dese Desenvolvimento da fala/habilidade comunicativa
Capacidade de buscar e segurar objetos Co Coordenação, equilíbrio, reflexo e tônus
Capacidade de engatinhar e marchar Com cO Condições de sucção, mastigação e deglutição

III – Deficiência Intelectual: marcar se apresenta algumas das limitações abaixo:

Comunicação: fala, linguagem ou oralidade ineficientes, lentidão de raciocínio, baixa compreensão de ordens
Oordesi simples e complexas, noção temporal (idade, dia da semana) inadequada
Cuidado pessoal: dificuldade para realização das atividades da vida diária e/ou prática, como vestir-se, realizar
a higiene pessoal, alimentar-se, dependência para organização dos pertences.
Habilidades sociais: dificuldade de interação com o meio e as pessoas ( rir, cumprimentar, iniciar uma conversa, atençã
compartilhada)
U Utilização da comunidade: dificuldade em fazer amizades, participar em atividades sociais, interagir com vizinhos
Vizinhos e nas atividades da comunidade.
 Habilidades acadêmicas: No desenvolvimento escolar lê e escreve de forma insatisfatória, não domina conceitos
básicos, não conhece números e dinheiro
Saúde e segurança: dependência para autocuidado e busca de auxílio, incorreta administração de medicação,
Cap bem estar físico, mental e social inadequados
Trabal Trabalho: dependência para realização de tarefas, finalização ineficiente de atividades propostas
Laze Lazer: não participa de momentos de lazer, não realiza atividades em grupo, dependência para busca de auxílio
Alimentares: dificuldade na condição de sucção, mastigação, deglutição, digestão e excreção

IV – A deficiência intelectual foi identificada antes dos 18 anos? ( ) SIM ( ) NÃO

V – Deficiência Física: apresentam limitações decorrentes de:

Amputações. Especificar:
Malformações congênitas. Especificar:
Ostomias. Especificar:
Lesões cerebrais. Especificar:
Lesões medulares. Especificar:
Lesões nervosas periféricas. Especificar:
Artropatias. Especificar:
Miopatias (distrofias musculares. Especificar:
Patologias degenerativas do sistema nervoso central. Especificar:
Sequelas de traumatismos / politraumatismos. Especificar:
Distúrbios posturais com sequelas de patologias da coluna. Especificar:
Sequelas com distúrbios dolorosos das articulações dos membros. Especificar:
Sequelas com reumatismo inflamatório. Especificar:
Sequelas de traumatismo craniano. Especificar:
Outros. Especificar:

VI – Síndromes associadas à Deficiência Intelectual e Física: apresentam limitações decorrentes de:

Síndromes associadas à Deficiência Intelectual. Especificar:

Síndromes associadas à Deficiência Física. Especificar:

Observações gerais:
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ASSINATURA / CARIMBO/ DATA / Do solicitante.
Obs: Anexar os documentos (CPF, RG,CARTÃO SUS, LAUDO MÉDICO, COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA,
EXAMES COMPLEMENTARES (NO DIA DA TRIAGEM) SENDO CRIANÇAS TRAZER CARTÃO DE VACINA NO
DIA DA TRIAGEM