Louyse Jerônimo de Morais 1

Esclerose sistêmica
Referência: aula da prof. Germana Ribeiro

Introdução [fenômeno de Raynaud], mas outras vezes podem ser

É uma doença autoimune crônica, que envolve
três mecanismos diferentes: disfunção vascular [por
vasoconstrição e levando a fenômenos isquêmicos],
fibrose tecidual progressiva [manifesta-se na pele ou nos
órgãos internos, através do espessamento cutâneo] e
produção de autoanticorpos específicos.
• Incidência: 56 casos/ano/milhão de pessoas
o Mulheres: 3:1. Essa diferença pode
chegar até a 8:1.
o Homens: doença mais grave
• 3-6ª década de vida
fixos.
• Vasoconstrição induzida pelo frio: receptores α2-
adrenérgicos;
• Desequilíbrio na produção de: endotelina 1,
angiotensina II, prostaciclina, óxido nítrico.
Com o tempo, esses fenômenos vão causando
pequenas isquemias nas extremidades. Essa vasculopatia
envolve, também, desequilíbrio na produção de fatores
vasoconstritores e vasodilatadores. É importante saber
desses mediadores, porque alguns medicamentos vão agir
aí.

Fisiopatologia

Envolve a suscetibilidade genética associada a

fatores ambientais, vasculopatia, fibrose tecidual e
produção dos autoanticorpos.

• Interação de múltiplos genes: não há um gene

específico causador da doença, mas existe um
conjunto de genes envolvidos, sobretudo aqueles
do HLA, especialmente o HLA DRB1.
• Risco maior em parentes de 1º grau e gêmeos
monozigóticos. Isso foi a primeira sugestão para
que se começasse a pesquisar os genes envolvidos
na doença. Manifestações vasculares na ES: fenômeno de Raynaud e
• Afrodescendentes: maior incidência, doença mais úlceras digitais.
grave. Tem muito acometimento dos órgãos
internos. Com o tempo, ocorre redução do número de alças
• Fatores ambientais: exposição a solventes capilares na periferia, presença de áreas avasculares e
orgânicos, sílica. desorganização da arquitetura capilar. Podemos verificar
• Uso de inibidores do apetite: L-triptofano, isso através do exame de capilaroscopia periungueal.
pentazocina e bleomicina. • Capilaroscopia periungueal: usa dermatoscópio.
Os agentes ambientais podem funcionar como Em uma pessoa normal, é todo preenchido por
gatilho para a doença em indivíduos geneticamente pequenos vasos; no paciente com esclerodermia,
suscetíveis. ocorre deleções vasculares [vasos esclerosando e
diminuindo de tamanho], criando áreas de
Vasculopatia ausência de vasos. Às vezes, tem vasos
A vasculopatia envolve anormalidades na deformados.
microvasculatura, principalmente dos vasos periféricos,
daí o acometimento das mãos. Isso se dá através de
ativação de células endoteliais, hiperreatividade vascular
[reação ao frio] e ativação plaquetária, causando
microtromboses. Tudo isso vai induzir fenômenos
isquêmicos, que às vezes podem ser transitórios

Imagens de capilaroscopia com padrão capilaroscópico
normal [A] e com padrão SD no qual se observa presença
de micro-hemorragias, capilares ectasiados,
megacapilares e áreas avasculares [B].
Fibrose
Com o tempo, o paciente vai apresentando
ativação de fibroblastos, fibrose e perda da arquitetura
tecidual, bem como deposição de colágeno I, III, IV e VII na
pele e nos órgãos internos.
• Estigmas da doença: espessamento cutâneo
[membros, face, tronco], microstomia [redução
do tamanho da boca e do afilamento nasal],
desorganização na estrutura dentária [o paciente
começa a perder elementos dentários].
Formas de acometimento cutâneo na ES. A e B.
Microstomia, telangiectasias e diminuição das marcas de
expressão facial. C e D. Esclerodermia localizada: morfeia
em placas.
Alterações imunológicas
• Produção de autoanticorpos: anti SCL 70, anti-
centrômero, anti-RNA polimerase III.
• Ativação de linfócitos, principalmente TCD4.
• Infiltrado de células mononucleares nos órgãos
afetados
• Ativação da imunidade inata e adaptativa
Formas clínicas
• Localizada: morfeia; esclerodermia linear.
• Sistêmica: cutânea limitada; cutânea difusa;
esclerose sistêmica sem esclerodermia.
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A diferença essencial é que a forma localizada vai
acometer exclusivamente a pele. A forma sistêmica pode
acometer órgãos internos.
Esclerodermia localizada
• Morfeia: placas fibróticas únicas ou múltiplas,
geralmente no tronco.
Normalmente, a pele fica meio edemaciada e
infiltrada. Com o passar do tempo, ela vai se tornando
esclerótica [fibrosada] e depois vai tendo atrofia, podendo
acontecer até retração de pele. Se isso for em cima de
algum local mais nobre, como na região lateral da coxa,
pode dar fibrose tão intensa que a pessoa não vai
conseguir deambular normalmente.
No início, o paciente pode referir só um prurido no
local, mas com um tempo a lesão vai mudando de aspecto.
Isso é tão característico que nem precisa de biópsia para
confirmar.
• Esclerodermia linear: pode acontecer nos
membro e na face. Nesta última, chama-se em
coup de sabre.
Nos membros, manifesta-se como bandas de
espessamento cutâneo, localizadas nos braços ou pernas.
Na face, começa com faixa linear esclerótica, depois vai
acontecendo retração na pele da face e vai deformando,
inclusive, a calota craniana, gerando afundamento do
osso. Se afundar de forma importante, chama de
síndrome de Parry-Rombert, que é quando tem
esclerodermia linear com atrofia importante da calota
craniana [hemiatrofia facial progressiva - HFP]. Isso
acontece no adulto – a esclerose é tão intensa que
deforma um osso já formado. Apesar disso, não tem
acometimento dos órgãos internos.
Esclerodermia generalizada
É quando tem acometimento dos órgãos internos.
• Cutânea limitada

• Cutânea difusa
• Esclerose sistêmica sem esclerodermia: só
acomete órgãos internos.
Basicamente, o que diferencia a forma cutânea
limitada da difusa é o local de acometimento na pele.
1. Cutânea limitada
• Distribuição acral: pega só as extremidades –
antebraço, mão, perna e pés. Não acomete
tronco, coxa nem braço.
• Anticorpo anticentrômero 50 a 60% - às vezes ele
vai se manifestar apenas no FAN [padrão
centromérico]
• Hipertensão arterial pulmonar - 10 a 15%
• Presença ou ausência de síndrome CREST: os
sintomas podem estar presentes na forma difusa,
mas, na forma de síndrome, apenas nessa forma
cutânea limitada.
• Fenômero de Raynaud até 10 anos antes: vai
acontecendo aos poucos.
Essa forma é a de menor gravidade. O que traz
gravidade para essa forma é só a hipertensão arterial
pulmonar, que quando presente aumenta a taxa de
mortalidade.
CREST
• Calcinose cutânea: acontece, geralmente, nas
extremidades. Na esclerose sistêmica, devido ao
quadro inflamatório persistente, pode evoluir
para calcinoses, normalmente nos dedos, mas
pode acontecer na bacia, no ombro, no tendão
inteiro etc. Isso vai gerar limitação de movimento.
O tratamento é muito ruim, então uma vez que
está ali, dificilmente vai sair. É mais comum nos
pacientes jovens.
• Fenômeno de Raynaud: pode ser trifásico –
palidez, cianose seguida de hiperemia. É uma
vasoconstrição da vasculatura periférica, ou seja,
acontece normalmente nas mãos, embora
também possa ocorrer nos pés.
• Dismotilidade esofágica: normalmente DRGE ou
disfagia baixa, que é quando o paciente sente
entalo, por conta de fibrose a nível do esôfago. É
diferente dos engasgos, em que a pessoa tem
problema no esfíncter superior.
• Esclerodactilia: dedos típicos da doença, pois
ficam fibrosados.
• Telangiectasia: região palmar, face e tronco. São
aranhas vasculares, por conta da neoangiogênese.
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2. Forma cutânea difusa
• Distribuição: pode acometer o corpo todo e de
forma bem simétrica. Geralmente, acomete
tronco, região proximal aos cotovelos e joelhos.
• Fenômeno de Raynaud até 1 ano antes: ativação
imunológica bem mais grave.
• Espessamento cutâneo rapidamente progressivo:
às vezes pode ser mais indolente, mas o padrão é
ser mais grave mesmo.
• Doença intersticial pulmonar
• Crise renal esclerodérmica
• Anticorpos anti-SCL70 [30%] e anti-RNA
polimerase III [15%]
3. Esclerose sistêmica sem esclerodermia
• Fibrose pulmonar ou doença renal, cardíaca ou
gastrointestinal
• Ausência de envolvimento cutâneo
• Fenômeno de Raynaud: embora não tenha
envolvimento da pele.
• Anticorpos: anti-SCL70, anticentrômero ou anti-
RNA polimerase III.
• Vai confirmar através da biópsia, que vem com os
sinais sugestivos da doença.
Quadro clínico
Esse paciente vai se apresentar com sarcopenia,
astenia, perda ponderal involuntária etc. Normalmente,
não tem febre, mas como é autoimune, pode acontecer.
Fenômenos vasculares
• Telangiectasias: normalmente no rosto.
• Fenômeno de Raynaud: 95% dos pacientes,
isquemia digital episódica, trifásica [palidez →
cianose → volta da circulação do sangue
manifesta-se com hiperemia], desencadeada pelo
frio – até ficar em um ambiente com ar
condicionado ou pegar alimento na geladeira já
desencadeia.
Esse fenômeno pode acontecer em até 5% da
população geral. Nesses casos, pede-se o exame da
capilaroscopia. Os pacientes, mesmo dez anos antes da
doença, já têm alterações da microvasculatura, então a
capilaroscopia facilita a visualização e ajuda a diferenciar a
forma primária [sem associação com a doença] da forma
secundária à esclerose sistêmica. Pode acontecer no LES e
na artrite, mas é mais comum na esclerose sistêmica.
Os fenômenos vasculares vão e vem durante a
vida do paciente, então começa a gerar alterações fixas,
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como úlceras digitais e cicatrizes. Essas cicatrizes

acontecem na ponta dos dedos e são denominadas
“digital pitting scars”.

Esses fenômenos vão isquemiando e vai

reabsorvendo a falange distal. Se o fenômeno de Raynaud
se tornar fixo, a ponta do dedo vai necrosar e sair.

Úlceras digitais

• Traumáticas: acontecem na superfície da falange.

A mão vai ficando fibrosada e vai produzindo garra
da esclerose sistêmica. Nessa situação, a pele fica
tão fina com o tempo, que começa a abrir feridas
na superfície das falanges, mediante pequenos
traumas. Essas feridas são de difícil cicatrização.
• Vasculares: ocorrem por isquemia.

Manifestações cutâneas

É uma doença caracterizada pelo espessamento

da pele. O espessamento distal das articulações
metacarpofalangeanas é considerado um sinal
patognomônico da doença.
Fases
• Edematosa ou inflamatória
• Puffy fingers
• Indurativa
• Atrófica
A pele fica infiltrada e brilhante, dando aspecto de
puffy hands [se nas mãos] ou puffy fingers [se apenas no
dedo]. Não tem edema articular, pois é um edema da pele
mesmo, que fica infiltrada, lisa, brilhante e desaparece as
pregas digitais das falanges. Depois disso, a pele fica
fibrosada e vai atrofiando. Quando já está na fase de
induração – pele dura e espessada, o examinador não
consegue fazer a prega cutânea.
Outras manifestações cutâneas
• Microstomia e afilamento nasal: devido ao quadro
da fibrose, o paciente vai tendo redução do
tamanho da boca. Para constatar isso, pede para
a pessoa colocar três dedos dentro da boca.
o Perda de elementos dentários: por conta
da fibrose.
• Garra esclerodérmica: a mão vai se tornando
espessada e a tendência é que fique em flexão.
Fica fixo na posição e não abre mais,
independentemente do tratamento. Com o
tempo, abre úlceras.

O espessamento cutâneo pode ser graduado nos

graus I, II, III e IV. Neste último, não se consegue mais fazer
a prega cutânea. O Rodnan Score vai graduar o
espessamento cutâneo nessas quatro fases. A partir dele,
vai somando a pontuação, avaliando sempre no dorso e
nunca na região palmar. É importante para avaliar a
resposta ao tratamento.

• Lesões em sal e pimenta: parece com vitiligo e

costuma aparecer em afrodescendentes.
Acontece porque a pele já passou por fase de
espessamento e induração e está evoluindo para
atrofia cutânea. Traduz maior gravidade.

Lesões em sal e pimenta
Envolvimento gastrointestinal
É o mais comum acometimento sistêmico – 90%
dos pacientes. Normalmente, ocorre por atrofia da
musculatura lisa secundária a lesões vasculares e
neurogênicas. A lesão dos nervos acontece por
acometimento da vasa nervosa, então vai tendo
acometimento neural, mas é porque atinge o vaso que
irriga o nervo – sempre é lesão vascular e fibrose.
• Sintomas: pirose, disfagia baixa progressiva [é o
principal, o paciente fala que sente entalo e só
toma líquidos], saciedade precoce, epigastralgia,
diarreia crônica [inclusive, de má absorção dos
alimentos e emagrecimento, levando à perda
ponderal involuntária].
Quando acomete o intestino grosso, dá síndrome
de supercrescimento bacteriano porque vai ter uma
redução dos movimentos peristálticos, então o bolo fecal
fica parado no intestino e leva ao supercrescimento
bacteriano, o que gera diarreia crônica, má absorção dos
alimentos e emagrecimento.
• Dismotilidade esofagiana – DRGE: pode dar
diagnóstico com manometria esofágica e, em
fases avançadas, esofagograma ou EED.
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• Envolvimento gástrico: estômago em melancia.
São pequenas telangiectasias que acometem o
estômago. De sintomas, dá epigastralgia,
saciedade precoce e plenitude pós-prandial.
• Dismotilidade intestinal: supercrescimento
bacteriano, má absorção. Se tiver dano da
musculatura do esfíncter anal, pode dar
incontinência fecal.
Envolvimento pulmonar
1. Pneumopatia intersticial
• Prevalência: 60 a 90%;
• Mais presente na forma cutânea difusa
• Associada ao anti-SCL70
• Padrão em vidro fosco na região subpleural:
pneumopatia intersticial não específica ou PINE.
• Clínica: dispneia progressiva aos esforços.
• Espirometria: padrão restritivo.
Isso vai progredir e a tendência é atingir o pulmão
todo se não tratado. Quando acomete mais de 20% do
pulmão, indica imunossupressão mais intensa. Na
ausculta, apresenta-se com crepitações, principalmente
nas bases. Tem muita dispneia e, se grave, fica
dependendo de oxigênio em casa.
Acometimento intersticial pulmonar
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2. Hipertensão arterial pulmonar • Anti-RNA polimerase III

• Prevalência: 5 a 50% As manifestações clínicas incluem: hipertensão

• Mais presente na forma cutânea limitada
• Associada ao anticorpo anti-centrômero
• Clínica: dispneia progressiva aos esforços;
sintomas de insuficiência cardíaca direita em
quadros mais avançados.
• ECOTT PSAP > 40 mmHg
Suspeita-se a partir de um ecocardiograma
simples, que vai avaliar a pressão de fechamento da
artéria pulmonar. Se acima de 40 mmHg, suspeita que o
paciente tem hipertensão arterial pulmonar. Faz
cateterismo cardíaco direito, que faz diagnóstico, mas
como ele é muito restrito, muitas vezes indica tratamento
só pelo eco mesmo.
arterial maligna, insuficiência renal oligúrica, anemia com
presença de esquizócitos no sangue periférico [porque
ocorre hemólise células na microvasculatura renal],
plaquetopenia e proteinúria. Esse quadro é revertido
através do uso de IECA em altas doses.
Envolvimento musculoesquelético
• Artropatia inflamatória
• Miopatia inflamatória
• Reabsorção das extremidades: primeiramente
separa uma falange da outra, reabsorve e, com o
tempo, isso vai desaparecer, ficando apenas uma
pontinha de osso – acrosteólise.

O paciente vai apresentar dispneia aos esforços e,

quando avançado, sintomas de insuficiência cardíaca
direita. Na ausculta, não encontra nada no pulmão. Isso
diferencia um quadro de outro, porque aqui é um
problema de grandes vasos, na artéria pulmonar.

Envolvimento cardíaco

Só consegue diagnosticar através de RNM

cardíaca, que vai mostrar fibrose na região do miocárdio.

• Fator de mau prognóstico

• Derrame pericárdico: 40%
• Fibrose miocárdica: pode evoluir para arritmias.
Então, já que RNM é de difícil acesso, faz pelo
menos ECG nesses pacientes para ver se não tem
arritmia.
Pode dar sintomas de pericardite com dor torácica
ou é apenas um achado de exame de imagem [derrame
pericárdico assintomático].
Crise renal esclerodérmica
Antigamente, era a principal causa de morte
desses pacientes, porque ainda não se fazia tratamento
com IECA em alta dose – enalapril ou captopril. Pode ser
desencadeada pelo uso de glicocorticoides, então se for
usar, que seja em dose baixa.
Trata-se de uma microangiopatia trombótica, que
vai se manifestar através de uma insuficiência renal
oligúrica.
• CE acima de 15 a 20 mg pode desencadear crise
renal esclerodérmica
• Elevação dos níveis de renina
• Forma difusa: 10 a 15%
Exames complementares
• Hemograma: pode mostrar anemia; diferenciar se
é anemia de doença crônica ou se o paciente está
tendo crise renal esclerodérmica, com
microangiopatia trombótica.
• Função renal
o Creatinina e ureia: para ver se o rim está
depurando as escórias nitrogenadas.
o Sumário de urina: diz se tem alguma
inflamação no rim, através da presença
de elementos anormais, como leucócitos,
hemácias e proteínas. Se tiver hemácias
dismórficas, o sangramento está no
glomérulo.
• Creatina quinase [CK]: pode indicar miopatia ou
sarcopenia da doença mesmo.
• PCR e VHS: provas de atividade inflamatória, que
podem estar elevadas.
Autoanticorpos
Vão ter implicações no diagnóstico e no
prognóstico.
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1. Anticentrômero Outros exames importantes

• Forma cutânea limitada: 50 a 90% Avalia se tem acometimento de órgãos internos.

• Associado à hipertensão arterial pulmonar
• Prova de função pulmonar: distúrbio ventilatório
2. Anti-SCL 70 restritivo na espirometria.
• TC de tórax: a radiografia não serve nesse
• Forma difusa: 20 a 30%
contexto, porque as alterações são muito
• Doença intersticial pulmonar, mas também pode discretas inicialmente.
estar presente na crise renal esclerodérmica
• Ecocardiograma: usa para avaliar se tem alteração
3. Anti-RNA polimerase III da pressão arterial pulmonar. Se alterado, pede
cateterismo.
• Forma difusa: 25% • EDA: pacientes com esofagopatia também têm
• Risco aumentado de desenvolver síndrome renal risco de desenvolver esôfago de Barrett e câncer
esclerodérmica de esôfago. Ajuda a diagnosticar DRGE e vê se tem
neoplasia ou não.
• Esofagograma ou EED: vê o trânsito do esôfago.

Tratamento • Medicações: o que pode usar são medicamentos

vasodilatadores, tais como bloqueador dos canais
A primeira coisa é fazer classificação da doença e
de cálcio [amlodipina, nifedipino], análogos da
avaliação da gravidade clínica.
prostaciclina – alprostadil, antagonista do
• Educação do paciente: explicar sobre a doença e receptor de endotelina [bosentana], inibidor da
seu prognóstico – o tratamento não consegue fosfodiesterase 5 [sildenafil].
reverter alterações cutâneas. Indicar medidas
2. Pele
para se proteger do fenômeno de Raynaud,
manifestações esofágicas etc. • Leve: metotrexato, prednisona em baixa dose.
• Imunossupressão: reservada para alguns casos. Hidratar a pele e não usar coisas que irritem
muito. Pode passar óleo de girassol.
Tratamento das complicações
• Grave: micofenolato, ciclofosfamida.
1. Fenômeno de Raynaud
3. Acometimento pulmonar
• Aquecer mãos: precisam ficar de luvas o tempo
• Hipertensão arterial pulmonar: usa
todo.
vasodilatadores.
• Evitar tabagismo
• Doença pulmonar intersticial: pode usar
imunossupressores.
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4. Crise renal esclerodérmica 6. Acometimento articular

• Glicocorticoides: podem desencadear crise. • Reabilitação

• IECA em alta dose: para tentar inibir a renina, que • Metotrexato: se artrite
está envolvida diretamente na fisiopatologia da • Prednisona: sempre em baixa dose.
doença. Os mais usados são enalapril e captopril.
Prognóstico
5. Acometimento do trato digestivo
• Causa de morte: fibrose pulmonar 35%,
• Orientações gerais para o acometimento hipertensão arterial pulmonar 26%, causas
esofágico: elevar cabeceira, fracionar refeições, cardíacas 26%
reduzir ingestão de álcool, cessar tabagismo, o Causas cardíacas, apesar de raras,
ingerir bastante líquido [?]. aumentam muito a mortalidade.
• Medicações: IBP e pró-cinéticos [domperidona].
• Supercrescimento bacteriano: antibióticos.