INSTITUTO POLITÉCNICO PRIVADO WILIETE

ESCOLA DO 2º CICLO DO ENSINO TÉCNICO PROFISSIONAL

Trabalho de Fim de Curso para a Obtenção do Título de Técnico

Médio de Enfermagem

Assistência de Enfermagem a Pacientes com Pneumonia

GUIÃO PARA COLECTA DE DADOS DE UM ESTUDO DE CASO A UM

PACIENTE COM PNEUMONIA NO HGB

I – Anamnese

Identificação

Inicias do nome: _____________;

Nº da enfermaria: _________, Idade: ______;

Sexo: M ( ) / F ( ) Raça: _________ , Estado Civil: ____________

Naturalidade: _____________, Nacionalidade: _______________

Profissão: _______________________________, Nível de escolaridade: ( ) sem

escolaridade, ( ) ensino primário, ( ) 2º ciclo, ( ) ensino secundário, ( ) ensino
superior.

Procedência: ______________________, Data da admissão: ___/___/___

II - História Clínica

1. Queixa Principal (QP): _________________________________________________;

2. História da Doença Actual (HDA):

______________________________________________________________________
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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III. História Pessoal:

a) Patológica Pregressa (HPPP) e Doenças Preexistentes:

______________________________________________________________________
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b) História Familiar (HF):

______________________________________________________________________
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c) Hábitos higiénicos e dietéticos:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

e) Condições de
moradia:_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
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8. Interrogatório Sintomatológico (IS):

IV Exame Físico

Sinais Vitais

1. Temperatura _______________, 2. Pulso________________, 3. Frequência

respiratória________________, 4. Pressão arterial _________________________.

Exame de objectivo Geral

1.Estado Geral__________________________________________________________.

2. Nível de consciência___________________________________________________.
3. Estado nutricional_____________________________________________________.

4. Estado de hidratação___________________________________________________.

5. Peso e Medidas antropométricas _________________________________________.

6. Movimentos involuntários ______________________________________________.

7. Mucosas ____________________________________________________________.

8. Pele ________________________________________________________________.

Exame de objectivo Específico ou Regional

1.Cabeça______________________________________________________________.

2. Pescoço_____________________________________________________________.

3. Tórax e Sistema Respiratório____________________________________________.

4. Sistema Cardiovascular ________________________________________________.

5. Sistema Digestivo e Abdómem__________________________________________.

6. Região Inguinal e genital_______________________________________________.

7. Região Perineal, Ânus e Reto____________________________________________.

8. Sistema Urinário______________________________________________________.

9. Sistema Locomotor____________________________________________________.

Resultado dos principais exames complementares

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.

Diagnóstico clínico: _____________________________________________________.

Tratamento:___________________________________________________________
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Assistência de enfermagem

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