Aula 2 pt.

2 - Análise crítica dos exames em reumatologia

FATOR REUMATOIDE

ANTI CCP

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 São anticorpos, como o próprio nome está
dizendo, o fator reumatoide lembra artrite
reumatoide, mas não é específico, ele pode
estar presente também no LES, na Síndrome
de Sjögren, em outras doenças autoimunes e
em doenças infecciosas também. Quanto
maior o título do fator reumatoide, maior a
chance de estar relacionado com artrite
reumatoide e Síndrome de Sjögren e maior a
chance de evoluir com uma doença mais
agressiva de artrite reumatoide.
Fator reumatoide é mais sensível para Artrite
reumatoide e menos específico.
Anti CCP é menos sensível e mais específico para artrite reumatoide.
✓ Existem algumas artrites reumatoides que
são soro negativas.
✓ Aqueles nos quais o FR está presente
possuem prognóstico mais reservado.
✓ O título elevado o prognóstico é ainda mais
reservado, e tem mais manifestações extra
articular (vasculite, acometimento ocular).

É sempre o anticorpo dirigido contra a fração FC de uma IgG, fator reumatoide é sempre uma imunoglobulina
direcionada contra a fração de uma IgG, geralmente é uma IgM.
O exame é feito por ELISA, imunoensaio ligado à enzima.

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Anti CCP
• Esse método utiliza um como antígeno um peptídeo sintético cíclico e citrulinado que está ligado à
superfície de uma placa de microporos.
• Anticorpo relevante no contexto da artrite reumatoide
• Se descobriu que os pacientes com artrite reumatoide
formam anticorpos contra essa citrulina, que é uma
modificação da arginina.
• Se descobriu que o tabagismo é um fator de risco para a
artrite reumatoide pois ele promove essa mudança da
arginina.

• AR → poliartrite crônica, simétrica, de pequenas articulações

• Essa paciente é uma candidata para Artrite reumatoide (poliartrite crônica simétrica de grandes e
pequenas articulações).
o Monoartrite: 1 articulação acometida.
o Oligoartrite: Entre 2 e 4 articulações acometidas.
o Poliartrite: Mais de 4 articulações acometidas.
• Pessoa com quadro inflamatório articular com mais de 6 semanas (crônico)
• Rigidez matinal de 2 horas.
• 3 articulações inflamadas. Não são 4, mas não precisa ser tão rígido assim com o termo poliartrite.
• AR grande chances
• Sinovite
Ela tem uma poliartrite, mas será reumatoide?
Viral? Dengue, chikungunya (principal), parvovírus também pode causar
Bom, a AR é uma poliartrite simétrica, porém a doença é um filme e não uma foto, ou seja, não é
porque nossa paciente não possui um acometimento simétrico AGORA que não quer dizer que ela não
tenha a doença.

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 No caso dessa paciente, o professor falou que trataria para AR, para evitar a progressão da doença;

Professor falou que colocou esse caso de propósito, para mostrar que você pode fazer um diagnóstico
mais precoce, adotar uma conduta mais precoce.
Como essa paciente além de um acometimento
poliarticular possui FR e Anti-CCP positivo, está na cara
que tem a doença e ela ainda vai evoluir. Importante
tratar antes da evolução
Se ela não tivesse FR e Anti-CCP positivo, ela ficaria de
observação para ver se evoluiria ou não, utilizando anti-
inflamatórios não esteroidal e observar, pois
dependendo do contexto você terá que utilizar
metotrexato.
Alguns autores sugerem: >3 juntas inflamadas, >6
semanas → Grande chance de AR, pode lupus, sjorgen
- Pedir VHS, PCR, hemograma, ultrassom articular
Não tem nenhuma penia. Sempre que você tem artrite em mulher, lúpus tem que entrar no radar. Se
ela tivesse penia, anemia teria que colocar lupus no radar.
FR negativa → Alguns pacientes tem AR com FR negativa (soronegativos)
Tem um grupo que a princípio é soronegativo e depois vira soropositiva
Já merece tto → Metotrexato + prednisona
Anti-CCP negativo
VHS e PCR positivos.

Não diagnostica como AR, mas paciente fica para acompanhamento e utilizar anti-inflamatório não
hormonal ou corticoide em dose baixa, 10 mg/dia, junto com fisioterapia. Pode ser que no futuro evolua.
ANTICORPOS ESPECÍFICOS

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Anticorpos contra ENA = Antígeno nuclear extraído
o Solúvel em salina. Usa salina,
consegue extrair esse anticorpo
Anti-SM → mais específico para o
LES.
Anti-RNP → doença mista do tecido
conjutivo, LES e esclerodermia.
Anti-Ro e Anti-La → tem que entrar
primeiro Sjögren e depois Lúpus
o É muito raro ter o Anti-La isolado.
Geralmente os dois são positivos ou
negativos.

Embora o Anti-Sm seja mais específico, ele é menos sensível. Pouco frequente nos pacientes com
lúpus.
o Paciente pode ter lúpus e não ter ele, mas se tiver, grandes chances de ser LES.
Anti-La e mais específico que o anti-Ro para Sjögren.
A síndrome CREST, também chamada esclerose sistêmica limitada.
Anti-Scl-70 muito descriminador da forma específica da esclero sistêmica.
Anticentromero é muito descriminador da forma limitada da esclero.
Anti RNP muito sensível, mas pode aparecer em outras doenças.

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 É importante pedir esses anticorpos específicos, mesmo no contexto do lúpus, para estratificar eles. Ex:
paciente com anti-DNA positivo tem maiores chances de acometimento renal.

Anti-Sm e Anti-DNA são mais específicos para o lúpus. Anti-Sm só se faz com ELISA. Anti-DNA nativo é um
anticorpo contra o DNA do núcleo da célula, é um flagelado que é utilizado dado suas características biológicas,
também é específico, também usa imunofluorescência → antígeno é um flagelado → Mais sensível para lúpus
eritematoso sistêmico do que o Sm. Anti-DNA muito bom para acompanhamento, relacionado com
envolvimento renal.

O Anti-RNP usa o mesmo princípio do ensaio imunoenzimático e é obrigatório para doenças mista no tecido
conjuntivo, mas não é específico, aparece também no lúpus, na esclerodermia e até na dermatopolimiosite.

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Anti-Ro/La → Lúpus e Síndrome de Sjogren.

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 ANTICORPOS ANTIFOSFOLÍPIDES

Fazem parte dos critérios pro lúpus eritematoso sistêmico, na parte de marcadores laboratoriais, junto com
Anti-Sm, Anti-DNA, C3, C4... São anticorpos dirigidos contra fosfolípides de membrana, existem diversas, é
uma classe de anticorpos.
Os antifosfoslípides tem valor na reumatologia pro lúpus e pra síndrome antifosfolípide seja primária seja
secundária ao lúpus.
COMO SÃO MUITOS, OS QUE TEM VALOR:
• Anticardiolipina (aCL) IgG
• Anticardiolipina (aCL) IgG
• Anticoagulante lúpico (AL)
• Anti-beta2-glicoproteína I (anti-beta-GPI), IgG e IgM
Grande importância contra Síndrome antifosfolípide → Esses anticorpos são indispensáveis para o diagnóstico
Anticorpo também fazem parte para critérios diagnósticos do LES → Estratificam com fator de risco para
trombose (artérias e veias), tanto no LES quanto na síndrome antifosfolípides
Relacionados também desordens obstétricas, seja mais precocemente (<10s) ou >10s → desde abortos, até
perdas fetais.
O anticorpo gruda na membrada e dá início a eventos trombóticos.
✓ Quando pedir? Trombose, paciente jovem com trombose
sem razão aparente.
✓ Anticorpo contra antígeno cardiolipina, que é um
fosfolípide
✓ Anticoagulante lúpico → Trombótica x Anticoagulante?
Na verdade, é só uma denominação, não é um
anticoagulante. Favorece eventos trombóticos. Alguns
também abreviam como “LAC”.
INVESTIGAR QUANDO OCORRE:
✓ TVP não provocada
✓ TVP
✓ Trombose recorrente
✓ Trombose em sítios inusitados
✓ Eventos isquêmicos (<50 anos)

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Todos com LES precisam fazer antifosfolípedes também → Estratifica para o risco de evento trombótico
Paciente lúpica que precisa usar ACO (ela não deve engravidar enquanto a doença estiver ativa) → Não usar
estrogênio (trombogênico), DIU com progesterona (liberação menor do hormônio, mais local)

Deve ser testada. Paciente jovem, sem fatores de risco, não toma anticoncepcional oral, não tem histórico de
grande viagem (ambiente aéreo desidrata, beba água). Ela pode ter tido uma trombofilia adquirida! → aFL é
a principal causa. Nessa paciente, ela não tem nenhum fator de risco, lembrar da Tríade de Virchow (estase,
lesão endotelial e hipercoagulabilidade – seja esse estado de hipercoagulabilidade causada por efeito
congênito ou por anticorpos antifosfolípides). E, como a presença desses anticorpos favorece trombogênese,
é necessário avaliar, se confirmado Síndrome Fosfolípide, procurar Lúpus Eritematoso Sistêmico que é uma
das doenças autoimunes que mais faz síndrome fosfolípide.
Os aFL são anticorpos trombogênicos que favorecem eventos trombóticos arteriais e venosos, isso será mais
especificado na aula de síndrome fosfolípide, a outra grande marca clínica desses antifosfolípides é a
capacidade de promover eventos obstétricos, seja no início ou no final da gestação.
aCL (anticardiolipina) IgG e IgM negativos →
teste quantitativo e os valores devem ser
expressos em unidades
AL (anticoagulante lúpico) positivo → teste
qualitativo
Síndrome antifosfolípide primária - Síndrome não
relacionada ao lúpus ou outra doença
autoimune
SAF primária (também pode ser chamada de
vasculite primária) → Tratamento para trombose

É importante que o título do anticorpo seja um título relevante (por exemplo, a partir de 40, principalmente
para caracterizar a SAF e que 3 meses depois o anticorpo continue positivo). Se tiver inativo depois de 3 meses
→ Não autorizado de fazer o diagnóstico de SAF. Com o tratamento, o anticorpo pode voltar a ficar normal.

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 Tem que suspender a warfarina
antes de fazer os testes porque ela
altera os anticorpos.

Se permaneceu positivo, mostrou

que realmente é uma desordem
autoimune.

ANTICORPOS ANTICITOPLASMA DE NEUTRÓFILO (ANCA)

Os ANCA avançaram bastante na

parte de vasculites, a
compreensão das vasculites foi
bastante alargada graças a
identificação desses anticorpos
denominados anticorpos
anticitoplasma de neutrófilos,
que são vasculites relacionadas
ao ANCA.
✓ Granulomatose de
Wegener → Poliangite
granulomatosa
✓ Síndrome de Churg-Strauss
→ Granulomatose eosinofílica
✓ Poliangite microscópica
Esses anticorpos também
podem aparecer em doenças que não são as vasculites primárias.
Qual a principal causa de vasculite secundária? Nas doenças autoimunes, o lúpus. Doenças infecciosas podem
causar também → um antígeno bacteriano tem a propriedade de produzir uma inflamação em uma parede
de um vaso sanguíneo.

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 • C-ANCA - anca citoplasmático
• P-ANCA – perinuclear
• C-ANCA e P-ANCA são padrões que podem aparecer nesse exame

IF do C-ANCA
Imunofluorescência
Soro testado p/ antígeno → Depois verifica o
padrão formado
Padrão C-ANCA
C-Citoplasmático
IF do P-Perinuclear

• Precisa saber: Para qual antígeno esse anticorpo é dirigido

• P-ANCA relacionado com antígeno mieloperoxidase
• C-ANCA para o antígeno proteínase-3
Como sabe isso? Através do ELISA
Anticorpos importantes para vasculites associados ao ANCA: Granulomatose de Wegener (Poliangite
granulomatosa), Churg-Strauss (Poliangite granulomatosa eosinofilica), Poliangite microscópica

• Valiosos nessas doenças, mas podem aparecer em outras situações

• 90% dos pacientes com Granulomatose de Wegener → C-ANCA
A sua ausência desse anticorpo cai muito a probabilidade
• 90% dos pacientes com Poliangite microscopica → P-ANCA
• No Churg-Strauss a presença é menor

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P-ANCA Microscopia e eosinofilia
Eosinofílica aparece com uma frequência menor

Endocardite bacteriana subaguda

Não é vasculite primária

PCR e VHS altos.

Triagem para B,C e HIV pois eles podem provocar vasculite

secundária.

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Mieloperoxisade → P-ANCA (Aparece em muitas situações que não são vasculites primárias, como infecções,
hanseníase)
HLA-B27 e Proteínas do complemento abaixo:

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 Década de 70

Caracterização das espondiloartrites

Se não tiver HLA-B27 não tem EpA? NÃO É ISSO!

Mas com história + HLA-B27 → Espondiloartrite

É um gene que se pesquisa no leucócito humano

Presente no braço do cromossomo 6

Expresso na superfície de leucócitos

Esse antígeno serve como apresentador de um micro organismo, então se há uma célula dendrítica, ela se
vale do HLA para isso. O Antígeno bacteriano é expresso pelo HLA

Forte componente genético das espondilo artrites.

Pode estar tanto nas periféricas quanto axial

Principalmente axial

Onde esse antígeno é mais encontrado: espondilite equilosante

Pode ser entrado na artrite reativa, psoriásica, enteropatica, retrocolite e até na indifereciada.

Ex: Aluno com quadro musculoesquelético, escapular. Passou. Depois dor no punho e mão direita. Aumento de
volume e sinais inflamatórios. Forte intensidade. Coquetel venoso. Melhorou, mas voltou a se repetir o quadro.
Mão inchada uma semana depois. Em um único segmento articular: Seria uma monoartrite? (Gota ou infecção)?
Ácido úrico normal, PCR alto, nada de estreptococo, hemocultura negativas. Anti-inflamatórios prescritos, 10 dias
depois, apareceu ainda mais um artrite no joelho. Oligoartrite (entre duas e quatro articulações). Espondiloartrite?
Jovem, sexo masculino, oligoartrite. HLAB-27 positivo. Espondiloartrite! Imunobiológico!

Voltando...

Não é uma dor mecânica

Avaliação crítica dos exames laboratoriais em reumatologia 30

 SIM, SUPER INDICADO!

Dor lombar inflamatório com exame de imagem normal.

Nas espondiloartrites também temos manifestações extra articular.

Artrite reativa (ARe)

Artrite da doença inflamatória intestinal (ADII)
Artrite psoriásica
Tudo isso é uma espondiloartrite
Uveíte muito presente nas espondiloartrites

— Não! Apenas uma minoria em que você identifica dados epidemiológicos que façam você suspeitar de espondilo
artrite.

Quando suspeitar? Homem jovem, com menos de 40, com caracteristica inflamatória, se tiver história de
espondiloartrite na familia e com dor lombar.

Se tiver um paciente que além da lombalgia tem artrite periferica, tem dactilite, psoriase, DII, boa resposta ao
inflamatória ao anti inflamatório não hormonal, uveite…

Avaliação crítica dos exames laboratoriais em reumatologia 31

 Não foi possível caracterizar qual EpA (como a EpA anquilosante, reativa, doença inflamatória intestinal,
psoriásica)

As proteínas do complemento

Proteínas plasmáticas e de superfície que realizam importante papel na imunidade humoral e inata.

É muito útil para o lupus eritematoso sistemico.

Tanto para acompanhamento, quanto para reconhecimento clínico.

Principalmente C3, C4 e CH50. Se houver consumo de um dos 3 ou dos 3 juntos é um dado clínico
relevante para o diagnóstico.

Complemento diminuído em doença hepática, deficiência congênita, consumo pela presença de imunocomplexos
(que é o que acontece no lupus).

Em lupus há muitos imunocomplexos.

Avaliação crítica dos exames laboratoriais em reumatologia 32

 Lúpus via clássica: Cai os 3

Alternada: C4 normal

Reação de fase aguda (também podiam aumentar na fase aguda) → Não pedimos em fase aguda, pois não faz
sentido, é muito caro.

Só se pede quando pensamos em doenças mais específicos, como lúpus.

A via que tem mais importância na reumatologia é a via clássica.

As deficiência mais precoces, de C1-C3 estão relacionadas a autoimunidade → maior risco de ter LES.

Já as deficiências mais tardias (do complexo de ataque a membrana c5-c9) → maior predisposição a infecção
com germes capsulados.

A via da lectina

A lectina é uma proteína muito semelhante ao complemento → alguns chamam ela de proteína do complexo.
Alguns microorganismo possuem manose na sua composição, fazendo com que eles sejam capazes de utilizar a
lectina como destruidora do microorganismo.

Avaliação crítica dos exames laboratoriais em reumatologia 33

 Via clássica

Anticorpo ligado a C1q e a ligação a superficie de outra célula - antígeno (patógeno ou autoimune).

Ele mostra a via do complemento sendo clivada.

O método mais utilizado é nefelometria

Na reumatologia há predileção por C3 e C4, exceto em situações raras em que você desconfia de deficiência de C1q
(Les ou vasculite urticariforme).

Avaliação crítica dos exames laboratoriais em reumatologia 34

 Via alternativa e da lectina manosa muito ligada a imunidade inata.

Via clássica muito mais ligada a imunidade adaptativa.

Quando há uma autoimunidade o complemento é um grande perpetuador da inflamação.

Quando há ativação da via alternativa → consumo de C3 e sem alteração de C4 → pielonefrite pós estreptococia

Via clássica os dois são consumidos

Deficiência C1q ou C4 → C4 baixo e C3 normal.

Avaliação crítica dos exames laboratoriais em reumatologia 35

 Importante ferramenta do sistema imune

Bactéria, forma bacilar, complemento funcionando como camarada para a defesa proporcionada pelo sistema imune
funcione (anticorpos e macrófagos), para o rendimento da resposta imune seja amplificado

Síndrome de Sjögren

No lúpus o C3 e C4 participam dos critérios diagnósticos. Valor para diagnóstico (os 3 reduzidos damos 4 pontos
para o diagnóstico de lúpus) e acompanhamento (tto → complemento normal → indicativo de tto efetivo)

Nos outros, não andamos pedindo.

Maior chance mesmo em LES, nos outros não é pedido tanto.

Avaliação crítica dos exames laboratoriais em reumatologia 36

 Complexos imunes sequestram o complemento, tiram do sangue e levam pro tecido, aumentando a inflamação do
tecido. Aumenta do rim, parede de vasos.

CH50 (complemento hemolítico total) de 200 → Foi diluindo e foi capaz de fazer lise de 50% dos eritrócitos

síndrome hemolítico-urêmica

Glomerulonefrite (GN)

Avaliação crítica dos exames laboratoriais em reumatologia 37

 Apenas.

Avaliação crítica dos exames laboratoriais em reumatologia 38