Reunião LADAMI-USP/Bauru

Anestesia
Obstétrica
Fernando Zylbersztejn, TSA-SBA, DESAIC

OUT/2023
 Declaro não haver conflito
de interesse com o tema.
Resolução CFM 1595/2000 Resolução da DC ANVISA 96/2008

Resolução CNS196/96 Código de Ética Médica

Tópicos da
apresentação

• Fisiologia Materna

• Analgesia de Parto

• Anestesia para Cesariana

• Hemorragia Obstétrica

• Hipertensão na Gestação
 CHAPTER 45 (ADAPTADO)
IN ANESTHETIC PRACTICE - SIXTH ED. -
STOELTING'S PHARMACOLOGY & PHYSIOLOGY
Fisiologia Materna
1 AUMENTO DA ATIVIDADE METABÓLICA

2 PREPARAÇÃO PARA SANGRAMENTO

3 EFEITO MECÂNICO DO AUMENTO UTERINO

4 ALTERAÇÃO DE NÍVEIS HORMONAIS

 CHAPTER 45
IN ANESTHETIC PRACTICE - SIXTH ED. -
STOELTING'S PHARMACOLOGY & PHYSIOLOGY
Fisiologia Materna

Cardiovascular Respiratória
Variável % de alteração Variável % de alteração
Res. Vasc. Sistêmica -15 Capac. Residual Func. -20
Freq. Cardíaca +15 PaCO2, HCO3 -15
Vol. Sistólico +30 Freq. Respiratória +15
Vol. Plasmático +35 Consumo de O2 +20
Débito Cardíaco +40 Vol. Corrente +40
Vasodilatação Perif. +45 Ventilação Minuto +50
 CHAPTER 45
IN ANESTHETIC PRACTICE - SIXTH ED. -
STOELTING'S PHARMACOLOGY & PHYSIOLOGY
Fisiologia Materna

CardiovascularECG Respiratória
Variável
Ecocardiografia
% de alteração Variável % de alteração
•Exame Físico
Aumento de FC
Res. Vasc. Sistêmica de VE (12 sem.)
• Hipertrofia -15 Capac. Residual Func. -20
Acentuação
Redução dos
• •Cardíaca
Freq. e Desdobramento
intervalos PR e de
+15 QTB1 PaCO2, HCO3 -15
• Aumento dos anéis valvares
Vol. Sistólico +30 Freq. Respiratória +15
• • Depressão
SS 2/6 em de
borda
segmento
esternal
ST
•Vol.Insuficiência
Plasmático Tricúspide e Pulmonar+35 (94%) Consumo de O2 +20
• B3• e Onda
Débito Cardíaco B4 podem
T isoelétrica
aparecer 3T
+40 Vol. Corrente +40
• Insuficiência Mitral (27%)
Vasodilatação Perif. +45 Ventilação Minuto +50
• Eixo desviado para esquerda
 CHAPTER 45
IN ANESTHETIC PRACTICE - SIXTH ED. -
STOELTING'S PHARMACOLOGY & PHYSIOLOGY
Fisiologia Materna

Cardiovascular Respiratória
Variável % de alteração Variável % de alteração
Res. Vasc. Sistêmica -15 Capac. Residual Func. -20
Freq. Cardíaca +15 PaCO2, HCO3 -15
Vol. Sistólico +30 Freq. Respiratória +15
Vol. Plasmático +35 Consumo de O2 +20
Débito Cardíaco +40 Vol. Corrente +40
Vasodilatação Perif. +45 Ventilação Minuto +50
 SIXTH ED. - CHAPTER 2
ANESTHESIA PRINCIPLES AND PRACTICE -
CHAPTER 45; CHESTNUT'S OBSTETRIC
IN ANESTHETIC PRACTICE - SIXTH ED. -
STOELTING'S PHARMACOLOGY & PHYSIOLOGY
Fisiologia Materna
Hematológico
• Anemia Fisiológica da Gravidez TESTE DE COAGULAÇÃO RESULTADO
Tempo de Protrombina Reduzido em 20%
• Trombocitopenia (?)
TTPa Reduzido em 20%
• Estado Hipercoagulável Tromboelastograma Hipercoagulável
• Aumento: VII, VIII, X, FvW e Fibrinogênio

• Diminuição: Proteína S e Antitrombina III

 CAP. 2
PRINCIPLES AND PRACTICE - SIXTH ED. -
CHESTNUT'S OBSTETRIC ANESTHESIA
Implicações Anestésicas

• Posicionamento:
• Evitar posição supina > 20 semanas
• Reposição de sangue:
• Diminuição da capacitância vascular no pós-parto
• Hemoconcentração puerperal
• Anestesia Geral:
• Via Aérea
• Anestésicos
• Vasopressores
 CHAPTER 2
PRINCIPLES AND PRACTICE - SIXTH ED. -
CHESTNUT'S OBSTETRIC ANESTHESIA
Implicações Anestésicas

• Anestesia Neuraxial:
• Anatomia e Posicionamento
• Ajuste de dose de Anestésico Local
• Raquianestesia
• Peridural
• Hipotensão
• Efeitos na função respiratória
Analgesia de Parto
MINZTER, B.H., DEVARAJAN, J. (2018).
MECHANISMS OF LABOR ANALGESIA. IN:
CHENG, J., ROSENQUIST, R. (EDS)
FUNDAMENTALS OF PAIN MEDICINE.
SPRINGER
Inervação

T10 – L1

S2 – S4
• Segundo Estágio:
• Primeiro Estágio:

•
MILLER'S ANESTHESIA - NINTH ED. -
CHAPTER 62
Técnicas

Neuroaxial
Parenteral
 SIXTH ED. - CHAPTER 22
ANESTHESIA PRINCIPLES AND PRACTICE -
CHAPTER 62; CHESTNUT'S OBSTETRIC
MILLER'S ANESTHESIA - NINTH ED. -
Técnicas
• Inalatório
• N2O

Parenteral • Intravenoso
• Nalbufina
Neuroaxial
• Remifentanil
✓ Infusão: 0,0025 – 0,1 mcg/kg/min
✓ Bolus: 0,25 mcg/kg
✓ Lockout: 2 min
MILLER'S ANESTHESIA - NINTH ED. -
CHAPTER 62
Técnicas

Neuroaxial
Parenteral
 CHAPTER 62
MILLER'S ANESTHESIA - NINTH ED. -
Técnicas
• Epidural

• Epidural com Punção Dural

Parenteral
• Intratecal
Neuroaxial
• Bloqueio Combinado
 CHAPTER 62
MILLER'S ANESTHESIA - NINTH ED. -
Técnicas

Epidural Bloqueio Combinado

Menos risco de hipotensão Bloqueio mais rápido

Menos risco de prurido Menos falhas

Menos risco de hipertonia Menos doses adicionais Epidurais

Menos chance de Taquissistolia Cobertura sacral

 CHAPTER 62
MILLER'S ANESTHESIA - NINTH ED. -
Medicações
Epidurais

• Anestésico Local
• Bupivacaína: 0,0625% - 0,125%
• Ropivacaína: 0,0625% - 0,2%

• Opióide
• Fentanil: 1 – 3 mcg/ml
• Sufentanil: 0,1 – 0,5 mcg/ml

• Outros adjuvantes
GRACE LIM, FRANCESCA L. FACCO, NAVEEN
NATHAN, JONATHAN H. WATERS, CYNTHIA A.
WONG, HOLGER K. ELTZSCHIG; A REVIEW OF
THE IMPACT OF OBSTETRIC ANESTHESIA ON
MATERNAL AND NEONATAL OUTCOMES.
ANESTHESIOLOGY 2018; 129:192–215
✓ Bupi 0,05 – 0,1% / Fentanil 1,5 – 3 mcg/ml

✓ Bupi 0,05 – 0,1% / Fentanil 1,5 – 3 mcg/ml

Medicações
Epidurais

✓ 10 – 20 min. Lockout
• Infusão Contínua

✓ 5 – 10 ml bolus
✓ 8 – 15 ml/h

✓ 5 – 8 ml/h
• PCA
Medicações
Epidurais

• Ropivacaína 0,1 – 0,15%

• Fentanil 2,5 mcg/ml
• Preparo:
✓ Ropivacaína 1% - 2 ou 3 ml
✓ Fentanil 1 ml
✓ Diluir para seringa de 20 ml
❑ 10 ml bolus – Cada 50 – 60 min.
Anestesia para Cesariana
 CHAPTER 62
MILLER'S ANESTHESIA - NINTH ED. -
Anestesia para Cesariana

• Neuroaxial
• Raquianestesia
• Epidural
• Bloqueio Combinado

• Anestesia Geral
 CHAPTER 62
MILLER'S ANESTHESIA - NINTH ED. -
Anestesia para Cesariana

• Neuroaxial
• Raquianestesia
 CHAPTER 62
MILLER'S ANESTHESIA - NINTH ED. -
Anestesia para Cesariana
Fármacos Doses

Bupivacaína Hiperbárica 10 – 12 mg

Opióides Lipossolúveis
Fentanil 10 – 20 mcg
• Neuroaxial Sufentanil 2,5 – 7,5 mcg
• Raquianestesia
Morfina 50 – 100 mcg
100 – 200 mcg
Epinefrina 0,1 – 0,2 mg

Clonidina OFF LABEL

 CHAPTER 62
MILLER'S ANESTHESIA - NINTH ED. -
Anestesia para Cesariana
Fármacos Doses

Lidocaína 2% (Alcalinizada) 10 – 20 ml

Opióides Lipossolúveis
Fentanil 50 – 100 mcg
• Neuroaxial Sufentanil 10 – 20 mcg
• Epidural
Morfina 2 – 5 mg
• Bloqueio Combinado
Epinefrina 1:200.000

Clonidina 50 – 100 mcg

 CHAPTER 62
MILLER'S ANESTHESIA - NINTH ED. -
Anestesia para Cesariana

• Anestesia Geral
• Hipnóticos:
✓ Propofol: Mais utilizado, não afeta Apgar com doses de indução
✓Tiopental
✓Etomidato: Diminuição de cortisol neonatal sem significância clínica
✓Cetamina: Hipertensão, sem depressão neonatal
 CHAPTER 62
MILLER'S ANESTHESIA - NINTH ED. -
Anestesia para Cesariana

• Anestesia Geral
• Opióides:
✓ Risco X Benefício
✓Remifentanil: 1 – 2 mcg bolus
✓Alternativa: Esmolol ?
 CHAPTER 62
MILLER'S ANESTHESIA - NINTH ED. -
Anestesia para Cesariana

• Anestesia Geral
• Bloqueadores Neuromusculares:
✓ Succinilcolina
✓BNMND: Rocurônio 0,9 – 1,2 mg/Kg
 CHAPTER 62
MILLER'S ANESTHESIA - NINTH ED. -
Anestesia para Cesariana

• Anestesia Geral
• Manutenção:
✓ Inalatória: Volátil ± N2O
✓TIVA: Propofol / Remifentanil

MAIOR RISCO DE CONSCIÊNCIA TRANSOPERATÓRIA (1:670)

EFEITO DE RELAXAMENTO UTERINO DE ANESTÉSICOS VOLÁTEIS

Uterotônicos

• Ocitócicos

• Alcalóides do Ergot

• Prostaglandinas
Uterotônicos
• Ocitócicos
Eletiva Intraparto
Bolus 1 UI Bolus 3 UI
Infusão 2,5 – 7,5 UI/h Infusão 7,5 – 15 UI/h
S/N após 2 min. considerar Bolus 3 UI (>30 seg)
Manter de 2 a 4h
Uterotônicos
• Alcalóides do Ergot
✓ Metilergometrina 200 mcg IM ou IV
✓ Pode repetir em 2h

• Prostaglandinas
✓ Misoprostol 400 – 600 mcg
✓ Pode repetir em 15 min. (dose máx. 800 mcg)
Vasopressores
Vasopressores

• BE de A. Umbilical
1. Mefentermina (2 Trials)

2. Noradrenalina

3. Fenilefrina

4. Metaraminol

5. Efedrina
*Trials dos últimos 10 anos
Vasopressores
• pH de A. Umbilical
• Metaraminol > Mefentermina > Noradrenalina > Fenilefrina > Efedrina
• pCO2 de A. Umbilical
• Noradrenalina > Metaraminol > Mefentermina > Fenilefrina > Efedrina
• Náusea e Vômitos maternos
• Metaraminol > Noradrenalina > Mefentermina > Fenilefrina > Efedrina
• Bradicardia
• Efedrina > Noradrenalina > Mefentermina > Metaraminol > Fenilefrina
Sangramento
Obstétrico
MILLER'S ANESTHESIA - NINTH ED. -
CHAPTER 62
Sangramento Obstétrico
 CHAPTER 62
MILLER'S ANESTHESIA - NINTH ED. -
Sangramento Obstétrico

Placenta Prévia Tônus – Atonia Uterina

Descolamento Placentário Trauma – Lacerações
Vasa Prévia Tecido – Retenção Placentária
Ruptura Uterina Trombina – Deficiência de Fator
 CHAPTER 62
MILLER'S ANESTHESIA - NINTH ED. -
Sangramento Obstétrico
PRÉ-PARTO

Placenta Prévia Tônus – Atonia Uterina

Descolamento Placentário Trauma – Lacerações
Vasa Prévia Tecido – Retenção Placentária
Ruptura Uterina Trombina – Deficiência de Fator
 CHAPTER 62
MILLER'S ANESTHESIA - NINTH ED. -
Sangramento Obstétrico
PÓS-PARTO

Placenta Prévia Tônus – Atonia Uterina

Descolamento Placentário Trauma – Lacerações
Vasa Prévia Tecido – Retenção Placentária
Ruptura Uterina Trombina – Deficiência de Fator
 CHAPTER 62
MILLER'S ANESTHESIA - NINTH ED. -
Placenta Prévia

• Incidência: 0,5%

• Diagnóstico: USG

• Fatores de Risco
✓ Idade Materna
✓ Gravidez Assistida
✓ Multiparidade
✓ Placenta Prévia anterior
✓ Cicatriz Uterina
 CHAPTER 62
MILLER'S ANESTHESIA - NINTH ED. -
Placenta Prévia

• Clínica:
• Sangramento indolor

• Resolução:
• Cesariana
 CHAPTER 62
MILLER'S ANESTHESIA - NINTH ED. -
Descolamento Placentário

• Incidência: 1%
• Fatores de Risco
✓ Corioamnionite
✓ Álcool / Cocaína / Cigarro
✓ Hipertensão
✓ Trauma
✓ História de DPP
✓ Ruptura Prematura de
Membrana
 CHAPTER 62
MILLER'S ANESTHESIA - NINTH ED. -
Descolamento Placentário

• Clínica
• Sangramento (Externo ou Oculto)
• Dor Abdominal
• Útero doloroso à palpação
• Comprometimento fetal
• Coagulopatia (54x)
 CHAPTER 62
MILLER'S ANESTHESIA - NINTH ED. -
• Incidência: 0,02 – 0,04%

• Diagnóstico: USG
• Com diagnóstico: 97%
• Sem diagnóstico: 44%

• Clínica:
• Sangramento indolor
• Grave comprometimento fetal

• Resolução:
• Cesariana Imediata

Vasa Prévia
 CHAPTER 62
MILLER'S ANESTHESIA - NINTH ED. -
Ruptura Uterina

• Incidência: 0,4 – 1%*

• Fatores de Risco
✓ Cicatriz prévia
✓ Má posição fetal
✓ Parto instrumental
✓ Macrossomia
✓ Ocitocina em excesso
✓ Trauma
✓ Tumor
* TP após cesariana
 CHAPTER 62
MILLER'S ANESTHESIA - NINTH ED. -
Ruptura Uterina

• Clínica
✓ Bradicardia fetal
✓ Perda das contrações
✓ Dor abdominal
✓ Sangramento
✓ Sinal de Bandl - Frommel
 2021; 384:1635-45
POSTPARTUM HEMORRAGE. N ENGL J MED
CHAPTER 62; BIENSTOCK, JL ET AL,
MILLER'S ANESTHESIA - NINTH ED. -
Atonia Uterina

• Fatores de Risco
✓ Corioamnionite
✓ Ocitocina no Trabalho de Parto
✓ Trabalho de Parto prolongado
✓ Multiparidade
✓ Macrossomia
✓ Gestação Múltipla
✓ Uso de MgSO4 / Terbutalina / Anestésico
 CHAPTER 62
MILLER'S ANESTHESIA - NINTH ED. -
Atonia Uterina

• Medida quantitativa do sangramento

• Ácido Tranexâmico 1g
• Medidas Cirúrgicas
✓ Balão de Bakri
✓ B-Lynch
✓ Ligadura / Embolização
✓ Histerectomia
 45
HEMORRAGE. N ENGL J MED 2021; 384:1635-
BIENSTOCK, JL ET AL, POSTPARTUM
Hemorragia
pós-parto

• Categorizar pacientes em risco

• Adoção de protocolos institucionais

• Quantificação de sangramento

• Escalar uso de Uterotônicos

• Iniciar precocemente Ácido Tranexâmico

• Compartilhamento de Decisão
 Risco Fatores

45
HEMORRAGE. N ENGL J MED 2021; 384:1635-
BIENSTOCK, JL ET AL, POSTPARTUM
Baixo Risco Sem incisão uterina prévia
Gravidez única
<4 Partos Vaginais prévios
Sem histórico de coagulopatia e HPP
Médio Risco (Tipagem / Screening) Cirurgia Uterina Prévia / Cesariana
Gestação Múltipla
>4 Partos Vaginais
Corioamnionite
Histórico de Hemorragia Pós-Parto
Miomatose Uterina
Óbito Fetal
Macrossomia
Obesidade Mórbida (IMC > 40)

Alto Risco (Tipagem / Contra-prova 2 unid. CH) Placenta prévia ou baixa

Espectro de Placenta Acreta
Hb < 10
Plaquetas < 100.000
Sangramento ativo
Coagulopatia diagnosticada
Desordens Hipertensivas
MILLER'S ANESTHESIA - NINTH ED. -
CHAPTER 62; ACOG PRACTICE BULLETIN
NUMBER 222
Diagnóstico

• Hipertensão Gestacional

• Pré-eclâmpsia

• Eclâmpsia
 NUMBER 222
CHAPTER 62; ACOG PRACTICE BULLETIN
MILLER'S ANESTHESIA - NINTH ED. -
Diagnóstico

PAS > 140 mmHg

PAD > 90 mmHg
• Hipertensão Gestacional
• Pré-eclâmpsia IG > 20 semanas
• Eclâmpsia
 NUMBER 222
CHAPTER 62; ACOG PRACTICE BULLETIN
MILLER'S ANESTHESIA - NINTH ED. -
Diagnóstico
PAS > 140 mmHg
PAD > 90 mmHg
• Hipertensão Gestacional
IG > 20 semanas
• Pré-eclâmpsia
• Eclâmpsia Proteinúria (0,3g/24h)
 NUMBER 222
CHAPTER 62; ACOG PRACTICE BULLETIN
MILLER'S ANESTHESIA - NINTH ED. -
Diagnóstico
GRAVE
PAS > 160 mmHg
PAD > 110 mmHg
• Hipertensão Gestacional
Trombocitopenia, Disfunção
• Pré-eclâmpsia Hepática, Dor QSD, Insuficiência
• Eclâmpsia Renal, Edema pulmonar,
Distúrbios Visuais ou Cerebrais
 NUMBER 222
CHAPTER 62; ACOG PRACTICE BULLETIN
MILLER'S ANESTHESIA - NINTH ED. -
Diagnóstico

Pré-eclâmpsia
• Hipertensão Gestacional

• Pré-eclâmpsia Convulsões
• Eclâmpsia
 NUMBER 222
CHAPTER 62; ACOG PRACTICE BULLETIN
MILLER'S ANESTHESIA - NINTH ED. -
• Fisiopatologia
✓ Genético
✓ Imune
✓ Disfunção Endotelial
✓ Isquemia Uteroplacentária

Pré-eclâmpsia
 NUMBER 222
CHAPTER 62; ACOG PRACTICE BULLETIN
MILLER'S ANESTHESIA - NINTH ED. -
• Fatores de Risco
✓ Nuliparidade
✓ Idade > 35 anos
✓ Gestação Múltipla
✓ Gravidez Assistida
✓ DM / HAS / Obesidade
✓ LES / SAAF
✓ Doença Renal
✓ Trombofilia

Pré-eclâmpsia ✓ Apnéia do Sono

Considerações

CHAPTER 62
MILLER'S ANESTHESIA - NINTH ED. -
Anestésicas

• Tratar PAS > 160 mmHg

• Hidralazina (5 mg IV q20-40 min., máx 20 mg)
• Nifedipina (10-20 mg VO, pode repetir em 20 min.)
• Via Aérea mais edemaciada

• Contagem de Plaquetas

• Maior chance de Atonia Uterina

• Contra-indicação relativa a Metilergometrina

• Maior sensibilidade a catecolamina

 NUMBER 222
CHAPTER 62; ACOG PRACTICE BULLETIN
MILLER'S ANESTHESIA - NINTH ED. -
Sulfato de Magnésio
• Prevenção e Tratamento de convulsões
✓ Critérios de gravidade / Eclâmpsia

• Dose
mmol/L mEq/L mg/dL Efeito
✓ Inicial: 4 – 6 g
2 – 3,5 4–7 5–9 Janela Terapêutica
✓ Manutenção: 1 – 2 g/h
> 3,5 >7 >9 Hiporreflexia Patelar
>5 > 10 > 12 Paralisia Respiratória
> 12,5 > 25 > 30 Parada Cardíaca
FERNANDO.ANEST@PROTON.ME

@CEHUBBAURU