Avaliação e

formulação de
caso em TCC
AULA 04

Dra. Fabiane Pereira

relembrando...
EVENTO: são situações que as pessoas vivenciam, que podem ser internos ou externos. Quando
ocorrem externamente, podem ser iguais para diferentes pessoas mas serem percebidos de
maneira distinta e gerando diferentes pensamentos e sentimentos˜

PENSAMENTO: são imagens, ideias, palavras, falas, avaliações e julgamentos que passam pela
mente da pessoa

SENTIMENTO: são emoções resultantes dos pensamentos resultando em estados de humor

identifique evento, pensamento e sentimento

MInha namorada reclamou de mim

Acho que ela quer terminar comigo
FIquei triste ao imaginar
 AVALIAÇÃO
anamnese completa
atenção aos sintomas atuais do paciente,
suas relações interpessoais,
sua base sociocultural e
seus pontos fortes pessoais,
além de levar em consideração o impacto da
história de seu desenvolvimento, da genética,
dos fatores biológicos e das doenças
médicas.
exame do estado mental.

Existem poucas contra-indicações para o uso da TCC (p. ex.,

demência avançada, outros transtornos amnésicos severos e
estados de confusão mais transitórios, como delirium ou
intoxicação por drogas).
PRATIQUE COM UM COLEGA
Os parâmetros da função cognitiva a serem testados e exemplos de como testá-los incluem:

Orientação Teste os 3 parâmetros de orientação:Pessoa (qual é seu nome?)Data/hora (qual é a data hoje?)Local (qual é o nome desse local?)

Memória a curto prazo Pedir que o paciente repita o nome de 3 objetos após aproximadamente 2 a 5 minutos.

Fazer uma pergunta ao paciente sobre seu passado, como “Que cor de terno você usou em seu casamento?” ou “Qual era a marca de seu
Memória a longo prazo
primeiro carro?”

Utilize qualquer teste matemático simples. O teste “7 seriado” é comum: peça ao paciente para começar com 100, subtrair 7, então subtrair 7
Cálculos matemáticos
de 93 e assim sucessivamente. Alternativamente pergunte quantas moedas de cinco centavos há em R$ 1,35.

Procura de palavras Peça ao paciente para nomear, em 1 minuto, o máximo de palavras possível em uma única categoria, como artigos de vestuário ou animais.

Atenção e concentração Peça ao paciente para soletrar uma palavra de 5 letras em ordem natural e inversa. Em geral, usa-se a palavra “Mundo”.

Identificação de objetos Mostrar um objeto, como uma caneta, um livro ou uma régua, e peça que o paciente nomeie o objeto e uma parte dele.

Começar com um comando de 1 fase, como: “Toque seu nariz com a mão direita”. Depois, teste um comando de 3 fases, como pegue esse
Obedecer a comandos
pedaço de papel com a mão direita. Dobrar ao meio. Colocar o papel no chão.”

Pedir ao paciente para escrever uma frase. A sentença deve conter um sujeito e um objeto e deve fazer sentido. Erros ortográficos devem ser
Escrita
ignorados.

Pedir ao paciente que desenhe uma casa ou um relógio marcando um horário específico. Ou pedir que o paciente desenhe 2 pentágonos que
Orientação espacial
se cruzam.

Peça ao paciente para identificar o tema em comum entre 3 ou 4 objetos (p. ex., são todas frutas, são todos meios de transporte, são todos
Raciocínio abstrato
instrumentos musicais). Peça ao paciente para explicar um provérbio como: “Quem tem telhado de vidro não deve atirar pedras no do vizinho”

Peça ao paciente para explicar o que faria em uma situação hipotética: “O que você faria se encontrasse uma carta com selo na calçada?” A
Julgamento
resposta correta é colocar no correio; abrir a carta sugere um distúrbio de personalidade
 Até certo ponto, a TCC com tempo limitado é mais
adequada para a pessoa prototipicamente de fácil
Quem são os tratamento (isto é, um adulto saudável com
transtorno de ansiedade aguda ou de depressão
candidatos ideais não-psicótica, que tem boas habilidades verbais,
obteve algum sucesso nos relacionamentos no
para tratamento passado e está motivado para aproveitar a terapia).

único com TCC?

CONCEITUALIZAÇÃO
DE CASO NA TCC
um mapa de orientação para o seu
trabalho com o paciente. .
 conceituação de caso

O passo fundamental na conceitualização de caso é a formação de uma hipótese de trabalho

uma formulação teórica individualizada referente à combinação de sintomas, problemas e recursos
de um determinado paciente. Essa hipótese de trabalho é, então, utilizada para direcionar as
intervenções de tratamento.

Por volta das fases intermediária e final da TCC, a conceitualização de caso deve amadurecer
em um plano bem-orquestrado que confira um direcionamento coerente e eficaz para cada
intervenção da terapia.
caso clínico - Gina
Gina descreveu uma série de sintomas relacionados à ansiedade,
inclusive ataques de pânico, hiperventilação, suores e evitação de
situações temidas (p.ex., estar em multidões, comer em locais
públicos, dirigir carros e pegar elevadores). Ela disse ter esses sintomas
há mais de três anos. Não havia um precipitante claro, mas ela
observou que a ansiedade começou a aumentar de pois de ela ter
conseguido um novo emprego, que exigia que ela dirigisse em tráfego
pesado para ir à cidade e trabalhar em um movimentado prédio de
escritórios.
 caso clínico - Gina
Várias influências desenvolvimentais dos primeiros anos de vida de Gina pareciam ter moldado
sua vulnerabilidade a sintomas de ansiedade. Gina era a segunda de duas filhas criadas em um
ambiente familiar amoroso com ambos os pais presentes em casa. Embora não tenha relatado
nenhum trauma específico na infância

chegada de sua avó do hospital,

depois de uma operação de
câncer quando tinha 7 anos

Sua avó estava tão doente que não conseguia mais cuidar de si mesma; por isso, ficou na casa
de Gina até morrer, cerca de seis meses depois. Gina lembrava que sua avó sentia muita dor e
muitas vezes chorava à noite. Além disso, a mãe de Gina ficou muito nervosa durante essa
doença e por muitos anos mais.
 caso clínico - Gina
Preocupava-se especialmente
com Gina quando a filha
irmã mais velha com uma estava aprendendo a dirigir,
doença cardíaca congênita. dando-lhe instruções
chegada de sua avó do repetidamente para tomar
Seus pais sempre diziam à sua
hospital, depois de uma cuidado por causa do alto
irmã para tomar muito
operação de câncer quando risco de um acidente com
cuidado para não exagerar e
tinha 7 anos para evitar o estresse. motoristas adolescentes

Sua mãe foi descrita como extremamente preocupada. Embora nunca tivesse recebido
tratamento para ansiedade, sua mãe era uma mulher tensa que parecia se preocupar
excessivamente com o perigo e passou a mensagem para suas duas filhas de que o mundo é um
lugar perigoso
 caso clínico - Gina
Felizmente, Gina tinha vários pontos fortes que podiam ser incluídos no processo
de TCC.

Ela estava genuinamente interessada em aprender sobre a TCC e disposta a se

engajar na terapia de exposição – um elemento-chave da TCC para transtornos
de ansiedade. Ela era articulada e inteligente e tinha um bom senso de humor.
Ela tinha excelente apoio de seu noivo e familiares.

Também parecia que seu noivo, os colegas de trabalho e os amigos estavam reforçando
inadvertidamente a ansiedade ao participarem de seus métodos elaborados de evitação (p. ex.,
levando-a de carro para o trabalho, protegendo-a de ir sozinha ao refeitório, fazendo pequenas
tarefas na rua para ela).
 objetivos da terapia
1. reduzir os ataques de pânico para um
por semana ou menos; 3. conseguir p
 egar elevadores;
4. dirigir para onde quiser.ndaço proposta

2. conseguir ir a lugares movimentados,

como o refeitório, sozinha, sem ficar 4. dirigir para onde quiser.
nervosa ou ter um ataque de pânico;
 1. Gina exibia as clássicas características cognitivo-

hipótese de comportamentais dos transtornos de ansiedade: temores

irreais de situações, subestimação de sua capacidade de
controlar ou lidar com essas situações, excitação

trabalho emocional e autonômica intensa e evitação da situação

temida;

2. um histórico familiar evolutivo de tensão, vigilância

contra o perigo, doenças e morte de entes queridos – e
uma história familiar de possível transtorno de ansiedade
em sua mãe – provavelmente contribuíam para o
transtorno;

3. fatores situacionais atuais (um novo emprego e a pressão

para dirigir) podem ter tido um papel de acionamento dos
sintomas.

Ele decidiu se concentrar na modificação dos pensamentos automáticos catastróficos de Gina por meio de questionamento socrático,
exame das evidências e registro de pensamentos. Ele também planejou fazer com ela o treinamento da respiração para reduzir ou
resolver a hiperventilação que ela sentia durante os ataques de pânico. A parte mais importante do programa era a dessensibilização
aos estímulos temidos por meio do desenvolvimento de uma hierarquia para a exposição gradual e a modelagem de novos
comportamentos para lidar com a ansiedade nas situações temidas.
ESTRUTURAÇÃO DA TCC
Estabelecimento de metas
ESTRUTURAÇÃO DA TCC
Estabelecimento de agenda
ESTRUTURAÇÃO DA TCC
Avaliação de sintomas

pede-se aos pacientes que classifiquem seu grau de depressão, ansiedade ou

outros estados de humor em uma escala de 0 a 10 pontos, em que 10 é igual
ao grau mais alto de angústia e 0 é igual a nenhuma angústia.

A avaliação do humor dá uma estimativa valiosa do progresso, além de

acrescentar um item importante de estruturação para a sessão de terapia

Inventário Beck de Depressão

ESTRUTURAÇÃO DA TCC
Ponte entre as sessões

Uma maneira útil de fazer a ponte entre as sessões é tirar alguns minutos
antes da sessão para revisar suas anotações e pedir ao paciente que revise
seu caderno de anotações em busca de itens a serem revisados na agenda
do dia.
ESTRUTURAÇÃO DA TCC
Feedback
“Como você acha que a sessão está indo até agora?”
“Antes de continuarmos, quero fazer uma pausa para ver se estamos indo pelo mesmo
caminho... você poderia resumir os principais pontos que estamos tratando hoje?”,
“O que você gosta na terapia?” ou
“Quais são suas sugestões para coisas que você gostaria que eu fizesse diferente?”.

o terapeuta pode dizer: “Estamos progredindo bastante hoje, mas acho que aproveitaremos
melhor a sessão se adiarmos a discussão sobre seu emprego até a próxima semana e nos
concentrarmos no problema com sua filha”.

que pessoas com depressão ouvem menos feedback positivo do que indivíduos não-
deprimidos e que esse viés no processamento de informações pode ter um papel na
persistência de cognições depressogênicas
ESTRUTURAÇÃO DA TCC
Compasso
A principal estratégia a ter em mente ao trabalhar no andamento das sessões de TCC é o uso
eficaz de um estilo de questionamento voltado para o problema ou para a meta.

Com base na formulação de caso, você orientará o paciente em direção à discussão produtiva
de tópicos específicos e normalmente se manterá em um tema até que uma intervenção
produza resultados, um plano de ação possa ser desenvolvido ou um experimento possa ser
elaborado.
ESTRUTURAÇÃO DA TCC
Tarefas
Mesmo se o paciente não completar a tarefa ou tiver dificuldade em realizála, geralmente há
benefícios em discuti-la.

Quando as tarefas funcionam bem, podese fazer uma revisão de questões trabalhadas de
modo que o aprendizado é reforçado durante a sessão.

Quando são encontrados problemas para realizar as tarefas de casa, geralmente é útil
explorar os motivos pelos quais elas não foram feitas ou não funcionaram como planejado.
Talvez você não tenha explicado claramente a tarefa. É possível que tenha sugerido uma
tarefa que foi percebida como muito difícil, muito fácil ou irrelevante para o paciente.
ESTRUTURAÇÃO DA TCC
Tarefas
explorar quaisquer barreiras que o paciente tenha na realização da tarefa.
Ele estava se sentindo tão sobrecarregado de trabalho que achou que não conseguiria tirar
um tempo para fazer a tarefa?
Ele temia que seus colegas, filhos ou outras pessoas vissem sua tarefa?
Ele se sentia tão exausto que não conseguiu organizar para começar o exercício?
Há um padrão crônico de procrastinação?
A expressão tarefa de casa ativou algumas associações negativas com as experiências na
escola?
Podem haver várias razões para os pacientes não fazerem suas tarefas. Se conseguir
discernir por que isso acontece, você tornará a tarefa de casa uma experiência mais bem-
sucedida.
 VAMOS PRATICAR
Utilize role-play para exercitar o estabelecimento de metas e agendas em
diferentes fases da terapia.

Utilize o exercício de role-play para desenvolver a prática de dar e receber

feedback.

Ensaie combinar tarefas de casa