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A Estrutura Das Sessões de Terapia Cognitiva PDF
A Estrutura Das Sessões de Terapia Cognitiva PDF
A primeira sessão:
Rapport:
Tem como objetivo quebrar o gelo no início da relação, pois visa a criação de um clima
favorável para o desenvolvimento da entrevista, através de um tema amistoso que interesse ao
entrevistado.
Revisar o problema apresentado como motivo da consulta (queixa para a terapia). Está
no prontuário do cliente, mas é importante o próprio terapeuta ouvir diretamente do cliente o
que o trouxe à terapia. Deve-se fazer uma atualização do seu estado (o que mudou: aumentou
ou diminuiu, e o que permaneceu da mesma forma em relação ao problema), desde a triagem
ou do psicodiagnóstico até a consulta de hoje.
Tem alguma coisa que você gostaria de acrescentar à nossa agenda de hoje? Em função
da resposta do cliente, o terapeuta deve incluir na agenda o assunto proposto. Porém, se o
terapeuta não tem condição de responder nesta sessão, ele anota a pergunta e se prontifica a
incluí-la na agenda da próxima sessão.
Verificação do humor:
A avaliação do humor do cliente deve ser feito em todas as sessões. Além do relato
subjetivo (Como você está se sentindo hoje?), deve-se monitorar de forma objetiva o estado
afetivo do cliente, seja através de inventários padronizados e/ou de escalas.
Outra forma de avaliação é através de escalas que avaliam a intensidade dos estados
afetivos de tristeza (triste, pra baixo, infeliz, aborrecido, chateado, magoado, etc.), raiva (com
raiva, com ódio, furioso, irritado, etc.) e ansiedade (ansioso, nervoso, preocupado, temeroso,
assustado, tenso, etc.). Outros estados afetivos relatados pelo cliente também podem ser
avaliados, tipo: sinto-me envergonhado, embaraçado, humilhado, decepcionado, frustrado,
invejoso, ciumento, culpado, ferido, desconfiado, inseguro, medroso, vulnerável, etc.
Pode-se utilizar uma medida simplificada que varia de 0 a 100. Pergunta-se ao cliente:
De 0 a 100, o quanto você se sente triste agora? E repete-se a pergunta para raiva e ansiedade:
De 0 a 100, o quanto você se sente raivoso(a) agora? E De 0 a 100, o quanto você se sente
ansioso(a) agora?
Outra maneira de avaliar o humor é através de escalas categóricas: nada ou muito pouco
(até 20%), um pouco (21 a 40%), moderadamente (41 a 60%), muito ou bastante (61 a 80%) e
intensamente (80 a 100%). Apresente uma folha com as seguintes questões e peça para que o
cliente assinale um x na coluna que representa como ele se sente em relação a cada um dos
afetos avaliados (tristeza, raiva, ansiedade ou outro afeto relevante):
O quanto você se sente...?
nada ou muito
pouco
(até 20%)
muito ou bastante
(61 a 80%)
Triste
Raivoso(a)
Ansioso(a)
(Outro afeto relevante)
É necessário que o terapeuta faça esta avaliação através da escala de 0 a 100 ou da escala
categórica em todas as sessões, mesmo que utilize o BDI. Esta informação é importante para
acompanhar sistematicamente a evolução do caso.
Neste momento, deve-se abordar com o cliente os itens acrescidos à agenda pelo
próprio terapeuta ou por solicitação do cliente.
Enquadramento:
Neste contrato de trabalho, são definidos: especificações das sessões: o horário (evitar
atrasos), o tempo de duração da sessão (50 minutos) e de todo o processo terapêutico
(inicialmente, está previsto pra se encerrar no final do semestre letivo), o lugar (sala do SPA),
faltas (depois de duas faltas sem justificativa o cliente é desligado da terapia), os honorários
(geralmente é cobrado R$ 5,00 por sessão, que o cliente paga ao completar quatro sessões,
isto é R$ 20,00, sendo que nos casos em que o cliente não tem condições a secretária Fátima
faz a revisão deste valor, podendo dar um desconto ou tornar o atendimento gratuito), os
objetivos (qual é o foco do atendimento), os papéis dos participantes (do terapeuta e do
cliente) e as responsabilidades do profissional e do cliente (quanto ao respeito, liberdade,
integridade e dignidade) e o aspecto do sigilo (em termos de confiança, intimidade e
confidencialidade) e encerramento e devolução das informações ao final do processo.
Tarefas de casa:
São diversas as opções de atividades para serem cumpridas como tarefa de casa:
monitorar os pensamentos, pensar amanhã como foi a sessão terapêutica de hoje, fazer uma
lista com assuntos a serem incluídos na agenda da próxima sessão, biblioterapia (leitura de
textos sobre o problema enfrentado pelo cliente, de livros sobre o modelo cognitivo, de livros
leigos ou da própria literatura que aborde o seu problema, etc.), fazer uma lista de atividades
prazerosas ou que o cliente realiza com competência, fazer uma atividade física específica que
lhe dê prazer (caminhar, passear, andar de bicicleta, nadar, pescar, dançar, etc.) e outros.
Procurar estabelecer, em conjunto com o cliente (ele deve concordar com a tarefa, pois,
caso ele discorde da atividade, esta deixa de atingir seu objetivo colaborativo),
aproximadamente quatro tarefas de casa por sessão.
As tarefas de casa devem ser registradas por escrito pelo cliente e anotadas pelo
terapeuta.
Resumo:
O terapeuta faz uma breve síntese de tudo o que ocorreu na sessão e reforça os pontos
importantes. Deve incluir também as tarefas de casa que o cliente concordou em realizar
durante a semana.
De modo geral, o feedback deve revelar a opinião do cliente em relação aos aspectos
positivos e negativos da sessão e o seu grau de adesão ao processo (o quanto ele se dedica,
está empenhado e envolvido na terapia).
Neste sentido, algumas questões podem orientar o feedback: O que você vivenciou hoje
aqui que é importante para você se lembrar? Quanto você sentiu que poderia confiar no seu
terapeuta? Houve qualquer coisa que incomodou você durante a terapia hoje? Quão propenso
você está a fazer as tarefas de casa?
Fazem parte da segunda sessão os seguintes elementos: rapport, ponte com a sessão
anterior, revisão das tarefas de casa da sessão anterior, atualização, estabelecimento de uma
agenda para a sessão, abordagem dos tópicos da agenda: verificação de humor, educação do
cliente sobre o modelo cognitivo, educação do cliente sobre o seu transtorno, indicação de
novas tarefas de casa, resumo da sessão e feedback.
Rapport:
O objetivo é obter uma compreensão do sujeito que abranja o período entre esta e a
sessão anterior. Como foi a sua semana? Houve algo que lhe incomodou durante a semana?
Como esteve o seu humor nos últimos dias comparando com outras semanas?
Estabelecer um roteiro com o cliente para a sessão. Hoje nossa sessão será bastante
variada. Vamos fazer a verificação do seu humor, como na semana passada. Vamos conversar
sobre o modelo cognitivo, sobre o seu problema, uso de técnicas e estratégias cognitivo-
comportamentais, estabelecer as tarefas de casa para a próxima semana e finalizar com o
resumo e o feedback desta sessão.
Verificação do humor:
Abordar com o cliente cada um dos temas incluídos na agenda pelo próprio terapeuta
ou por solicitação do cliente.
Educação do cliente sobre o modelo cognitivo:
Nesta e nas próximas sessões, o modelo será ampliado, com a inclusão da distinção
entre os pensamentos da crença central (Ninguém me ama) e dos pensamentos automáticos
(Meus pais gostam mais do meu irmão do que de mim, eu não tenho amigos, eu não consigo
arranjar namorado), que sevem de base para a crença central.
Instrução: quando você perceber que o seu humor está piorando, pergunte a si mesmo O que
está passando pela minha cabeça agora? E assim que possível, anote o pensamento ou imagem
na coluna Pensamento Automático e complete o quadro abaixo:
Data e
hora
Situação
Emoção
Comportamento
Que evento real, fluxo de pensamentos, sensações físicas, devaneios ou recordações levou à
emoção desagradável?
Que pensamento(s) e/ou imagem(ns) passou pela sua cabeça? E o quanto você acreditou em
cada um no momento?
Que emoção você sentiu neste momento? (tristeza, raiva, ansiedade, etc.) e qual a
intensidade?
12/03/2008 às 10:30
Triste: 80%
Rejeitada: 90%
Estas respostas adaptativas e o resultado de sua utilização, sendo que ambas serão
acrescentadas como colunas à direita do quadro do Diário de Pensamentos Automáticos,
conforme modelo em anexo.
O Mapa Mental deve ser utilizado para representar graficamente a organização dos
pensamentos na construção dos Esquemas Cognitivos, de acordo com o modelo:
Logo no início do tratamento, o cliente é informado de que a terapia tem uma função
pedagógica destinada a ensiná-lo a detectar e a reduzir os seus sintomas. Neste sentido, é
função do terapeuta informar ao cliente sobre o seu problema, ajudando-o a conhecer-se
melhor.
Para isto, o terapeuta deve preparar um material bibliográfico (folhetos explicativos)
sobre o problema do seu paciente. Este texto, formulado com base na literatura científica da
área (CID-10, DSM IV-R, entre outros) e escrito em linguagem adequada ao nível de
compreensão do cliente, será entregue a ele para que este o leia (como tarefa de casa) e o
discuta nas sessões. A fim de identificar transtornos mentais, pode-se consultar o quadro a
seguir:
Transtorno
Depressão
Transtorno de pânico
Transtorno alimentar
Hipocondria
Sensação de ser tratado de maneira injusta e de ter direito à sua parte justa, não importa por
quais meios
Distúrbios médicos nos quais os pacientes apresentam queixas de dor em graus significativos
Cabe ao clínico escolher a melhor técnica ou estratégia que considera produtiva para o
seu cliente.
Tarefa de casa:
Ao final de cada sessão, será discutida com o cliente uma lista de atividades a serem
realizadas fora da terapia, nos moldes apresentados na primeira sessão.
Resumo:
Concluir o trabalho com uma síntese do que foi realizado na sessão é uma das
características da terapia cognitiva. Paulatinamente, esta atividade se tornará cada vez mais
uma responsabilidade do cliente.
Feedback:
É necessário, em cada sessão, ouvir do próprio cliente o que ele achou daquela sessão, o
que é obtido através do feedback.
Postura do terapeuta
como facilitador do
processo terapêutico:
Alguns cuidados do terapeuta quanto à sua postura durante o processo terapêutico são
importantes para o bom andamento da terapia.
Este cuidado manifesta-se através da sua aparência, que deve ser sóbria, seja no vestir,
em termos da suas roupas, adereços, maquiagem, etc. e nos seus gestos, que devem ser
apropriados para o setting terapêutico.
O clínico deve manter o interesse, e não guiar o cliente, acompanhando a sua fala com
locuções apropriadas (É, sim, entendo, hum...hum, etc.), mantendo o contato visual, fazendo
assentimentos com a cabeça, etc.
A empatia é uma ferramenta útil à terapia, pois auxilia não apenas na compreensão do
problema, mas na solidificação do vínculo terapeuta cliente. É preciso que o clínico se ponha
no lugar do cliente para poder entender o problema apresentado do ponto de vista do seu
protagonista em vez de tentar analisar a situação como um mero observador.
Pôr à luz os conteúdos não-verbais de natureza latente. Atenção aos gestos, movimentos
corporais, postura, tiques, cacoetes, movimento dos olhos, sobrancelhas, mãos, braços, pés,
pernas, etc., enquanto o cliente fala. Da sua fala, atente para os sinais paralingüísticos, tais
como entonação, pausas para a escolha das palavras, alterações no ritmo da fala, uso de
linguagem estereotipada, atos falhos, etc. Estes indicadores são muitas vezes reveladores de
informações úteis a serem checadas com o cliente.
CONSIDERAÇÕES FINAIS:
Estas são algumas orientações que vão ajudar o terapeuta, principalmente o iniciante, a
atuar de maneira mais segura na condução do processo terapêutico seguindo um modelo
cognitivista.