FICHA DE ATENDIMENTO

Data do atendimento: / /

Nome:
Data Nasc.: / / Horário: Cidade Nascimento:
Est. Civil:_ Setênio:
Idade: Sexo Biológico: Profissão:
Fone: E-mail:
Endereço:

1) Possui alergia aos seguintes componentes: álcool vínico e de cereais, sacarose, própolis, pólen e
geleia real? ( )Não ( )Sim.
Qual(is)? _

2) É portador(a) de alguma doença? ( )Não ( )Sim.

Qual(is)?

3) Está tomando algum medicamento atualmente? ( )Não ( )Sim.

Qual(is)?

4) Está grávida? ( )Não ( )Sim.

Queixas trazidas pelo(a) cliente:

Doenças Hereditárias (linhagem materna):

Relacionamento com a mãe:
Doenças Hereditárias (linhagem paterna):
Relacionamento com o pai:

Traumas intrauterinos:

Primus escolhidos pelo(a) cliente:

PRIMUS FOGO TERRA AR ÁGUA

TOTAL

Raciocínio alquímico:

Tratamento ministrado: