Módulo I - Introdução

Objetivos:
Capacitar os participantes a:

▪ Detectar e registrar não conformidades;

▪ Corrigir as situações não conformes;
▪ Analisar as causas das não conformidades;
▪ Estabelecer ações corretivas;
▪ Avaliar a eficácia das ações tomadas.
Conteúdo
Programático
MÓDULO I - INTRODUÇÃO
MÓDULO II - TRATAMENTO DE NÃO CONFORMIDADES
MÓDULO III - FERRAMENTAS PARA ANÁLISE DE CAUSA
MÓDULO IV - MÉTODOS DE MELHORIA
MÓDULO V - FALHAS COMUNS
MÓDULO VI - EXERCÍCIOS / EXEMPLOS
 Módulo I - Introdução

Definições:
Não Conformidade
• Não atendimento de um requisito;

• Qualquer desvio das normas de trabalho, práticas, procedimentos,

regulamentos, desempenho do sistema de gestão etc., que possa levar,
direta ou indiretamente, à lesão ou doença, dano à propriedade, dano aos
clientes e consumidores, dano ao meio ambiente de trabalho, ou uma
combinação destes.
 Módulo I - Introdução

Definições:
Correção
▪ Ação para eliminar uma não-conformidade identificada;
▪ Age no EFEITO.

Ação Corretiva
▪ Ação para eliminar a CAUSA de uma não-conformidade identificada ou
outra situação indesejável;
▪ Evita a REPETIÇÃO.
 Módulo I - Introdução

O PDCA
Metodologia utilizada para aprimorar a gestão das organizações através do
planejamento dos processos, medição dos resultados e melhoria contínua.
Constituída por 4 Etapas:

1. PLAN - PLANEJAR
2. DO - FAZER
3. CHECK - VERIFICAR
4. ACT - AGIR/AJUSTAR
 Módulo I - Introdução

PLANEJAR (PLAN):
CHECAR (CHECK):
• Conhecer a Situação Atual;
• Estabelecer as Metas a serem atingidas; • Coletar dados;

• Estabelecer os Métodos e Recursos para • Verificar se a execução ocorreu de

atingir as Metas. acordo com o planejamento;

• Verificar se os resultados

P C
esperados foram alcançados.

FAZER (DO)
D A •
AGIR (ACT):
Padronizar as ações bem sucedidas;
• Definir responsabilidades e autoridades; • Melhorar a situação atual;
• Educar e treinar; • Tomar as Ações Corretivas para as
• Executar o trabalho conforme o falhas detectadas.
planejamento.
 Módulo II – Tratamento de
Não conformidades

Tratamento de
Não Conformidades
Processo para:
▪ Detectar e descrever não conformidades e acidentes;
▪ Definir ações e medidas para correção;
▪ Definir e implantar ações corretivas;
▪ Avaliar a eficácia das ações tomadas.
 Módulo II – Tratamento de
Não conformidades

Etapas
Etapas do Tratamento de Não Conformidade

1. Identificação e Registro
2. Avaliação da Extensão / Abrangência
3. Correção
4. Análise de Causas
5. Ações Corretivas
6. Avaliação da Eficácia
 Módulo II – Tratamento de

Fluxograma Não conformidades

Detectar e descrever não conformidade

Avaliar a extensão da não conformidade

Especificar e implantar correção

da situação não conforme

Identificar as causas não conformidade

Definir e registrar ações corretivas a

serem tomadas

Implementar Ações Propostas Não

Sim
Avaliar Eficácia das Ações Ações Eficazes? Encerrar Não Conformidade
 Módulo II – Tratamento de

Fluxograma Não conformidades

 Módulo II – Tratamento de
Não conformidades

Identificação/Registro
As não conformidades devem ser registradas incluindo o maior número de informações
possíveis facilitando a identificação do desvio, a decisão sobre as melhores ações de correção
e posterior análise de causa e proposição de ações corretivas.

Exemplo
 Módulo II – Tratamento de
Não conformidades

Extensão/Abrangência
Após a identificação da não conformidade deve ser avaliado se o desvio afeta outras
áreas, setores, turnos, produtos ou processos da empresa. Desta forma, a tratativa será
direcionada a todos os pontos onde houve ocorrência de não conformidade e não
somente onde este foi observado pela primeira vez.
 Módulo II – Tratamento de
Não conformidades

Correção
Assim que o desvio é identificado, devem ser propostas ações de correção a fim de
eliminar o problema observado evitando que o mesmo se propague pelo processo e
atinja de forma ainda mais severa outros processos subsequentes.
 Módulo II – Tratamento de
Não conformidades

Exemplo
 Módulo II – Tratamento de
Não conformidades

Análise de Causa
Uma vez que o problema foi corrigido, devem ser levantadas e analisadas as causas
deste problema para que sejam tomadas ações a fim de evitar que este volte a
ocorrer.
Para esta análise existem diversas ferramentas disponíveis. No Módulo III deste curso
vamos aprofundar em três destas ferramentas: brainstorming, 5 porquês e diagrama
de Ishikawa.
 Módulo II – Tratamento de
Não conformidades

Exemplo
 Módulo II – Tratamento de
Não conformidades

Ações Corretivas
No processo de análise de causa são definidas as causas raiz da não conformidade
identificada. Para essas causas devem ser propostas ações corretivas a fim de evitar
que os desvios voltem a ocorrer.
 Módulo II – Tratamento de
Não conformidades

Ações Corretivas
É necessário:
▪ Tomar ações para eliminar todas as causas identificadas.
Deve-se estabelecer as prioridades – NÃO É POSSÍVEL ELIMINAR TODAS AS CAUSAS
AO MESMO TEMPO!
As CAUSAS PRIORITÁRIAS são aquelas que mais influenciam no EFEITO.
▪ Definir para cada ação um dono e prazo para a implantação.
▪ Agir com DISCIPLINA, garantindo que as ações planejadas sejam de fato
executadas nos prazos planejados.
 Módulo II – Tratamento de
Não conformidades

Ações Corretivas
Para isso podem ser utilizadas diversas ferramentas, como o 5W2H, onde é definido o que
deve ser feito, por quê, quem é o responsável pela ação, quanto vai custar, como deve ser
feito, qual o prazo e onde deve ser implementado.
Módulo II – Tratamento de
Não conformidades
 Módulo II – Tratamento de
Não conformidades

Correção x Ação Corretiva

EFEITO CAUSA

CORREÇÃO AÇÃO CORRETIVA

 Módulo II – Tratamento de
Não conformidades

Avaliação de Eficácia
O processo de análise de causa e proposição de ações corretivas está sujeito a falhas.
Por isso, devemos realizar uma avaliação de eficácia para verificar se realmente as
ações foram suficientes e o desvio não voltou a ocorrer.

Desta maneira, após a definição das ações corretivas, devem ser estabelecidos os
critérios para avaliação da eficácia, o prazo e a pessoa responsável.

Importante atentar à definição do prazo para que este seja efetivo na verificação da
eficácia.
 Módulo II – Tratamento de
Não conformidades

Avaliação de Eficácia
O que fazer:
▪ Verificar “in loco” se o problema foi sanado;
▪ Avaliar os registros que evidenciam que as ações tanto para eliminar efeitos
indesejáveis quanto para eliminar as causas dos problemas foram efetivamente
implantadas;
▪ Analisar os registros de monitoramento de indicadores associados ao objetivo
definido a fim de saber se o mesmo foi alcançado.
 Módulo II – Tratamento de
Não conformidades

Avaliação de Eficácia

Caso a avaliação de eficácia evidencie que as ações corretivas propostas não foram
suficientes para evitar que a não conformidade voltasse a ocorrer, deve ser realizada nova
análise de causa e proposição de novas ações corretivas.
 Módulo III – Ferramentas para
Análise de Causa

Ferramentas
A análise das causas da não conformidades detectadas pode ser feita através de
diversas ferramentas que trazem uma abordagem prática e focada na solução de
problemas.

Cada ferramenta tem suas particularidades e cabe à equipe/empresa definir qual a

melhor estratégia a utilizar.
 Módulo III – Ferramentas para
Análise de Causa

Brainstorming
Para aplicação desta ferramenta deve ser montada uma equipe de cerca de 5 pessoas
que estejam envolvidas na solução do problema identificado.

Os membros desta equipe devem sugerir ideias para solução do problema

identificado com auxílio da mediação de um líder e em um tempo pré-determinado.

As ideias levantadas devem ser categorizadas e selecionadas as melhores.

 Módulo III – Ferramentas para
Análise de Causa

Brainstorming

REGRAS:
▪ Definir um líder para ser o organizador.
▪ Todos os membros da equipe devem compartilhar suas ideias.
▪ Nenhuma ideia deve ser criticada – quanto mais ideias,
melhor!
▪ Marcar tempo para o compartilhamento de ideias.
▪ Registrar e organizar as ideias em categorias.
▪ Selecionar as melhores ideias.
 Módulo III – Ferramentas para
Análise de Causa

Brainstorming
O QUE NÃO FAZER:
x Apontar culpados pelos desvios;
x Distrair com outras atribuições;
x Criticar ideias de outros membros;
x Grupos muito grandes;
x Competição entre as ideias.
 Módulo III – Ferramentas para
Análise de Causa

5 Porquês
O método dos 5 Porquês é uma ferramenta das mais simples e mais eficientes para
identificação de causas que levarão à solução de problemas.

A ferramenta consiste em perguntar 5 vezes o porquê de um problema ou desvio ter

ocorrido, a fim de descobrir a sua real causa, ou seja, a causa raiz. Na prática, pode ser
que não seja necessário perguntar 5 vezes “por quê” ou que seja necessário realizar
mais de 5 questionamentos para identificar a causa raiz de um problema.
 Módulo III – Ferramentas para
Análise de Causa

5 Porquês
Para aplicação desta ferramenta o desvio deve ser devidamente identificado com o
máximo de informações possível.

Deve ser, então, reunida uma equipe com os principais envolvidos e/ou afetados pelo
desvio. Para obter sucesso na identificação da causa raiz, a experiência prática dos
envolvidos é muito importante.

Pode ser escolhido um líder / mediador para organizar as informações levantadas e

fazer anotações sobre os pontos levantados.
 Módulo III – Ferramentas para
Análise de Causa

5 Porquês
O mediador deve iniciar perguntando aos presentes por que o problema identificado
aconteceu ou vem acontecendo e assim sucessivamente até a identificação da causa
raiz.

É importante ficar atento para que a pergunta do “por quê” atual esteja enquadrada
na resposta do “por quê” anterior, garantindo assim a consistência das respostas.
 Módulo III – Ferramentas para
Análise de Causa

5 Porquês
DICAS:
▪ As perguntas devem ser claras e objetivas;
▪ A ferramenta é simples, mas a análise não deve ser simplista;
▪ As respostas devem ser bem elaboradas e baseadas em fatos e dados;
▪ Em alguns casos pode haver mais de uma causa raiz. Nestes casos, a
análise dos 5 Porquês parecerá como uma matriz com ramificações
diferentes.
 Módulo III – Ferramentas para
Análise de Causa

5 Porquês

Por que ocorreu? PROBLEMA

Por que?
Resposta 1 Resposta 2

Por que?
Resposta 1.1 Resposta 1.2

Resp 1.1.1 Resp 1.1.2 Resp 1.1.3 Por que?

Resp 1.1.2.1 Resp 1.1.3.1 Por que?

 Módulo III – Ferramentas para
Análise de Causa

Exemplo

PROBLEMA Falha na rotina de calibração dos medidores de vazão dos poços de captação de água.

POR QUÊ Falha na abrangência da gestão de calibração dos equipamentos críticos dos sistemas de gestão..

POR QUÊ Ausência de levantamento dos equipamentos críticos para desempenho ambiental.

A área responsável pela calibração dos equipamentos não tinha informação sobre a necessidade e importância
POR QUÊ da calibração dos equipamentos utilizados no medição e monitoramento de desempenho ambiental.

POR QUÊ Essa informação não está estabelecida no procedimento de calibração.

Desconhecimento sobre a necessidade e importância da gestão de calibração dos equipamentos de medição e

CAUSA RAIZ monitoramento críticos para o sistema de gestão ambiental.
 Módulo III – Ferramentas para
Análise de Causa

5 Porquês
EXERCÍCIO
Com base na descrição da não conformidade abaixo, estabeleça a causa raiz
do desvio utilizando os 5 Porquês:

Não conformidade: Foi identificada a utilização de matéria-prima fora da

especificação – o açúcar utilizado possui teor de chumbo maior que o
estabelecido na legislação (0,10mg/kg).
 Módulo III – Ferramentas para
Análise de Causa

Diagrama de Ishikawa
O Diagrama de Ishikawa, também conhecido como Diagrama de Causa e Efeito,
Espinha de Peixe ou 6M, é uma ferramenta visual que auxilia na identificação de
causas e posterior solução de problemas.

Nesta ferramenta as causas são divididas em 6 categorias: Máquina, Materiais, Mão

de obra, Meio-ambiente, Método e Medidas (os 6Ms).
 Módulo III – Ferramentas para
Análise de Causa

Diagrama de Ishikawa
Matéria Mão de
Métodos Prima Obra

Efeito

Máquinas Meio Medidas

Ambiente
 Módulo III – Ferramentas para
Análise de Causa

Diagrama de Ishikawa
Máquina: Falhas em máquinas ou equipamentos, falta de manutenção ou realização
incorreta

Materiais: Matérias-primas e insumos fora das especificações adequadas ou em

quantidade incorreta

Mão de Obra: Atitudes incorretas dos colaboradores, imprudência, falta de

qualificação, ausência de competência
 Módulo III – Ferramentas para
Análise de Causa

Diagrama de Ishikawa
Meio Ambiente: Ambiente interno e externo à organização, instalações, layout,
condições climáticas, etc.

Medida: Metodologia inadequada para medir o desempenho dos processos

Método: Procedimentos, métodos e sistemáticas implementados para realização das

atividades
 Módulo III – Ferramentas para
Análise de Causa

Diagrama de Ishikawa
PASSOS:
1. Definir o problema a ser solucionado e levantar o maior número de
informações possível.
2. Desenhe uma seta horizontal apontando para a direita e escrever o problema
no interior de um retângulo localizado na ponta da seta.
3. Realizar um braistorming com uma equipe multidisciplinar levantando as
possíveis causas do problema.
4. Classificar as causas levantadas de acordo com os 6M’s.
5. Definir as sub-causas, ou seja, os fatores que levaram aquela causa a
acontecer.
 Módulo III – Ferramentas para
Análise de Causa

Diagrama de Ishikawa
MÁQUINA MATERIAIS MÃO DE OBRA

causa
causa

sub-causa

PROBLEMA

causa

causa

MEIO AMBIENTE MEDIDA MÉTODO

 Módulo III – Ferramentas para
Análise de Causa

Diagrama de Ishikawa
EXEMPLO:

MÁQUINA MATERIAIS MÃO DE OBRA

Detector de metais Colaborador não

com defeito estava treinado
Matéria-prima
sensível
Falta de manutenção Mudança de
na embaladora função Detectado corpo
estranho metálico
dentro do produto
Procedimento embalado
obsoleto –
monitoramento a
cada 3 horas

MEIO AMBIENTE MEDIDA MÉTODO

 Módulo III – Ferramentas para
Análise de Causa

Diagrama de Ishikawa
EXERCÍCIO
Com base na descrição da não conformidade abaixo, estabeleça as causas do desvio utilizando
o Diagrama de Ishikawa:

Não conformidade: Evidenciada presença de E. coli na amostra de água para consumo humano
coletada na torneira do vestiário masculino e analisada no mês de fevereiro/2022.
 Módulo IV – Métodos
de Melhoria
Métodos de Melhoria
Se Você Você Precisa Então Faça

▪ Brainstorming
Está curioso Ter ideias
▪ Brainwriting

Sabe quais são ▪ Diagrama de

Prioridades Pareto
os problemas

Sabe em que Descrever o ▪ É - Não É

problema atuar problema ▪ Estratificação

1
 Módulo IV – Métodos
de Melhoria
Métodos de Melhoria
Se Você Você Precisa Então Faça
1
▪ Fluxograma
Sabe em Que Analisar o
▪ Mapa de Processo
Processo Atuar Processo
▪ P FMEA

▪ 5 Porquês
Entende o Causas para
▪ Diag. Ishikaua
Processo os Problemas
▪ D.O.E.

2
 Módulo IV – Métodos
de Melhoria
Métodos de Melhoria
Se Você Você Precisa Então Faça
2
▪ Folhas de Coleta de
Tem Causas Fatos Dados;
POSSÍVEIS Comprobatórios
▪ Cartas de Controle;
▪ Histogramas;
▪ Diagrama de
Correlação

Conhece as
Prioridades ▪ GUT
Causas Prováveis

3
 Módulo IV – Métodos
de Melhoria
Métodos de Melhoria
Se Você Você Precisa Então Faça
3
▪ Brainstorming
Conhece as ▪ Brainwriting
Soluções ▪ Planos de Ações
Causas Principais
▪ Dispositivos à Prova de Erros -
POKAYOKE

▪ Folhas de Coleta de Dados;

Tem Soluções Implementação ▪ Cartas de Controle;
▪ Histogramas

4
 Módulo IV – Métodos
de Melhoria
Métodos de Melhoria

Se Você Você Precisa Então Faça

4 Retorne à
NÃO Identificação das
Causas
Implantou Agir em função Resultados
as Soluções dos Resultados Atingidos?

Padronize as
SIM
Melhorias
 Módulo V – Falhas Comuns

Falhas Comuns
As principais falhas no processo de tratamento de não conformidades ocorrem na descrição
do desvio, na análise de causa e na proposição das ações corretivas. Na maioria das vezes, na
correria do dia-a-dia, são feitas análises rasas e definidas ações relacionadas aos problemas e
não às suas causas.

Além disso, por se tratar de uma obrigatoriedade relativamente nova, muitas pessoas
também se esquecem de realizar a análise de eficácia das ações.

Então já anote aí:

Sempre deve ser realizada análise de eficácia das ações tomadas.
 Módulo V – Falhas Comuns

Descrição da Não Conformidade

A descrição da não conformidade deve ser a mais completa possível, trazendo todas as
informações relevantes que vão subsidiar a análise das causas e a proposição das ações
corretivas. Aqui está a base do tratamento da não conformidade.

O QUE FAZER
Evidenciado em inspeção de segurança a realização
O QUE NÃO FAZER
de atividades com eletricidade pelos colaboradores
Falta de uso de EPI.
do setor ABC sem a utilização dos EPIs adequados.
 Módulo V – Falhas Comuns

Análise de Causa

A análise de causa das não conformidades deve ser realizada de maneira aprofundada
até que se encontre a causa raiz do problema, para a qual serão estabelecidas as ações
corretivas.

Para a análise de causa devem ser utilizadas as ferramentas já estudadas, como os 5

Porquês e o Diagrama de Ishikawa.
 Módulo V – Falhas Comuns

Análise de Causa

O QUE NÃO FAZER

Problema - Falta de uso de EPI.
Por quê? Colaboradores não tinham o EPI adequado.
Por quê? Não buscaram no setor de segurança.
 Módulo V – Falhas Comuns

Análise de Causa

O QUE FAZER
Problema - Evidenciado em inspeção de segurança a realização de atividades com eletricidade pelos
colaboradores do setor ABC sem a utilização dos EPIs adequados.
Por quê? Colaboradores não receberam os EPIs adequados.
Por quê? Colaboradores não estavam autorizados a realizar atividades com eletricidade.
Por quê? Colaboradores não possuem treinamento para realização de atividades com eletricidade.
Por quê? Não foi informado ao SESMT que os colaboradores do setor ABC realizam atividades com
eletricidade.
.
 Módulo V – Falhas Comuns

Ações Corretivas

As ações corretivas devem ser propostas de forma a atuar na causa raiz do problema
definida na etapa de análise de causa.

As ações propostas devem garantir que o desvio não volte a ocorrer.

 Módulo V – Falhas Comuns

Ação Corretiva

O QUE NÃO FAZER

Problema - Falta de uso de EPI.
Por quê? Colaboradores não tinham o EPI adequado.
Por quê? Não buscaram no setor de segurança.
Ação corretiva - Fornecer os EPIs aos colaboradores.
 Módulo V – Falhas Comuns

Ação Corretiva
O QUE FAZER

TIPO DESCRIÇÃO RESPONSÁVEL PRAZO

Suspender as atividades com eletricidade dos colaboradores do
Correção TST Imediato
setor ABC
Ação corretiva Treinar os colaboradores do setor ABC na NR 10 – SESMT RH 01/03/2022
Ação corretiva Autorizar os colaboradores treinados na NR 10 SESMT 08/03/2022
Fornecer os EPIs adequados aos colaboradores autorizados a
Ação corretiva SESMT 10/03/2022
realizar atividades com eletricidade
Melhorar sistemática de comunicação entre supervisores e SESMT
Ação corretiva SESMT 31/03/2022
sobre a realização de atividades perigosas
Implementar sistemática de bloqueio de realização de atividades
Ação corretiva SESMT 30/04/2022
perigosas sem autorização – identificação no crachá
 Módulo VI – Exemplos/Exercícios

Exemplo
DESCRIÇÃO DA NÃO CONFORMIDADE

Falha na rotina de calibração dos medidores de vazão dos poços de captação de água.
Não foram apresentadas as evidências de calibração periódica dos medidores de vazão
dos poços de captação de água.
 Módulo VI – Exemplos/Exercícios

Exemplo
CORREÇÃO

AÇÃO RESPONSÁVEL PRAZO

Realizar a calibração dos medidores de Manutenção 01/03/2022
vazão dos poços de captação de água
 Módulo VI – Exemplos/Exercícios

Exemplo
ANÁLISE DE CAUSA

Problema: Falha na rotina de calibração dos medidores de vazão dos poços de captação de água. Por quê? Ausência
de levantamento dos equipamentos críticos para desempenho ambiental.
Por quê? A área responsável pela calibração dos equipamentos não tinha informação sobre a necessidade e
importância da calibração dos equipamentos utilizados no medição e monitoramento de desempenho ambiental.
Por quê? Essa informação não está estabelecida no procedimento de calibração.
Por quê? Desconhecimento sobre a necessidade e importância da gestão de calibração dos equipamentos de
medição e monitoramento críticos para o sistema de gestão ambiental.
Por quê? Falha na abrangência da gestão de calibração dos equipamentos críticos dos sistemas de gestão.
 Módulo VI – Exemplos/Exercícios

Exemplo
AÇÕES CORRETIVAS

AÇÃO RESPONSÁVEL PRAZO

Definir frequência de calibração dos medidores de
vazão dos poços com inclusão no plano de manutenção Manutenção 01/04/2022
no SAP
Realizar levantamento e definir quais são os
equipamentos críticos para o sistema de gestão que são
utilizados para medição e monitoramento e Meio Ambiente 01/05/2022
desempenho e informar à área de instrumentação para
revisão da malha de calibração
Revisar malha de calibração (lista mestra) dos
equipamentos críticos para o sistema de gestão que são
Manutenção 01/05/2022
utilizados para medição e monitoramento do
desempenho
 Módulo VI – Exemplos/Exercícios

Exemplo
ANÁLISE DE EFICÁCIA

AÇÃO RESPONSÁVEL PRAZO

Verificar se os medidores de vazão dos
poços tiveram seus fluxos de manutenção
e calibração definidos em procedimentos e Meio Ambiente 01/09/2022
planos de manutenção e se os prazos de
calibração estão sendo cumpridos.
 Módulo VI – Exemplos/Exercícios

Exercícios
Descreva o tratamento das não conformidades descritas a seguir contemplando as etapas
de correção, análise de causa, ações corretivas e avaliação de eficácia.
 Módulo VI – Exemplos/Exercícios

Exercício 1
Identificado que o piso da área de produção de alimentos apresenta frestas, buracos,
desnível e revestimento descascando.
 Módulo VI – Exemplos/Exercícios

Exercício 2
Evidenciado vazamento de óleo diesel do gerador da área de estoque.
 Módulo VI – Exemplos/Exercícios

Exercício 3
Evidenciado operador de empilhadeira realizando atividade de transporte de materiais
com treinamento NR 11 vencido.
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