CC1: Pré-Operatório e Risco Cirúrgico

Júlia Maria Ribeiro Noronha

INTRODUÇÃO
● Ausência ou presença de 1
O pré-operatório é feito para
fator de risco cardíaco indica uso
identificar e quantificar a gravidade de
de B-bloqueador
qualquer doença associada ao quadro
- 2+ fatores de risco
do paciente que possa prejudicar a
cardíaco: recomenda-se testes
cirurgia e o pós-operatório.
cardíacos

AVALIAÇÃO
PRÉ-OPERATÓRIA E
NUTRICIONAL
anamnese e exame físico
Avaliar perda de peso não intencional
de +10% em 6 meses, perda de peso de
+5% em 1 mês, vômitos repetidos,
disfagia, hiporexia. Atrofia muscular,
edema, caquexia.
exames
DOSAGEM DE ALBUMINA E
PRÉ ALBUMINA |
Albumina < 3,5 g/dl indica
morbimortalidade precoce no
pós operatório
DOSAGEM DE TRANSFERRINA |
se está abaixo com Fe normal,
representa desnutrição
obesos
IMC > 40 ou IMC > 45 com
comorbidades.
● Aumento da taxa de
mortalidade perioperatória.
● Alto risco de infecções, TEP
e TVP
AVALIAÇÃO
HEMATOLÓGICA
anemia
Pode ser uma condição silenciosa.
Iniciar transfusão quando:
1. Hb < 6
2. Hb entre 6-10 com doença
isquêmica do miocárdio ou
cerebrovascular
3. Cx que envolvem a perda de
sangue de +30% da volemia
distúrbio hemostático
Buscar sinais sugestivos na anamnese,
como sangramento gengival
espontâneo, histórico prévio e
familiar, presença de petéquias
ou equimoses e hepatopatas e
insuficientes renais.
● Se encontrar estes sinais,
pedir TAP e TPPA.
TEP/TVP II. Paciente com comorbidade
Buscar sinais sugestivos na anamnese, leve ou compensada,
como risco tromboembólico, mortalidade 0,27%
SAAF. III. Paciente com comorbidade
limitante, mortalidade 1,8%
IV. Comorbidade ameaçadora
RISCO CIRÚRGICO
da vida, mortalidade 7,8% -
● Quais exames pedir para
cancelar cirurgia eletiva.
determinar a precisão do risco?
V. Paciente moribundo,
● O risco da cirurgia é maior
mortalidade 9,4%
do que a média para a CX
VI. Paciente com morte
proposta?
encefálica
● O que fazer para reduzir
esse risco?
● Adiar ou modificar o tipo
de CX ou não indicar para esse
paciente?

RISCO ANESTÉSICO
I. Paciente saudável,
mortalidade por anestesia 0,08%
RISCO
CARDIOVASCULAR
Escore de Lee (índice de
risco cardíaco revisado)
● Coronariopata
● Insuficiência cardíaca
● Insulinodependente
● DRC + Cr>2
● Doença cerebrovascular
● Gravidade/magnitude da cx
avaliação adicional
Avalia a capacidade funcional
- Mais de 4 METs: cirurgia
liberada.
- Menos de 4 METs: teste
cardíaco não invasivo -
cintilografia miocárdica ou
ecocardiograma com estresse
farmacológico.
RISCO
PULMONAR
relacionado à cirurgia
● Área operada
● Duração
● Tipo de anestesia
relacionado ao paciente
● Idade > 60 anos
● ASA 2+
● Tabagismo e doenças
pulmonares
● ICC, sepse, baixo peso,
hipoalbuminemia, escórias
nitrogenadas elevadas.
ESTRATÉGIAS
PRÉ-OPERATÓRIAS: Parar
tabagismo 2 meses antes, uso de
broncodilatadores e esteroides, tratar
infecções do trato respiratório.
● Exames de rotina não são
obrigatórios. Não substituem
exame clínico. Em pacientes
assintomáticos, dependem da idade,
do tipo de cirurgia e de alterações do
exame clínico.
- Em pacientes com
comorbidades, exames devem ser
feitos no máximo 20 dias antes da cx.
Em pct sem comorbidades, exames
feitos 90-180 dias antes não precisam
ser refeitos.
ESTRATÉGIAS
PERIOPERATÓRIAS: Anestesia
peridural, espirometria de incentivo,
exercícios de respiração profunda,
CPAP.
JEJUM
Jejum de alimentos sólidos e leite de
8h, água e líquidos em geral de 2h.
● Obesos, grávidas e pct com
DRGE.
● Em caso de emergência,
considerar o paciente com estômago
cheio!
MEDICAMENTOS QUANDO INICIAR/PARAR?
Iniciar 30-60min antes da incisão, e
manter
para ao fim da cirurgia, podendo
● Anti hipertensivos
deixar por 24h.
● Levotiroxina
● Antidepressivos
REPETIR A DOSE?
● Corticoides
Cirurgias maiores que 3h com perda
● Insulina
de sangue > 1,5L.

suspender
● Anti
profilaxia TEP/TVP
agregantes: suspender Avaliação pelo Escore de Caprini.
7-10 dias antes. Mantém AAS em
coronariopatas! 0: muito baixo | deambulação
● Hipoglicemiantes: suspender precoce
no dia da cx. Metformina 48h antes. 1-2: baixo | profilaxia mecânica
ISGLT2 3-4 dias antes. 3-4: moderado | heparina ou
compressor pneumático
● Anticogulantes: 4-5 dias
>5: alto | heparina e compressor
antes. Só operar quando INR < 1,5. Se
pneumático
houver alto risco tromboembólico
substituir por HBPM ou HNF.
Cumarínicos 4-5 dias antes. Novos
anticoagulantes orais 2-3 dias antes.

ANTIBIOTICOPRO-
FILAXIA

grau de contaminação da
cirurgia
● Cirurgia infectada: não se
faz antibioticoprofilaxia, mas sim
ATB terapia!
PROTOCOLO DA CX
SEGURA
antes da indução
anestésica
Nome, procedimento, termo de
consentimento, lateralidade e reserva
de hemocomponentes e CTI.
antes da incisão cirúrgica
Nome, procedimento, lateralidade,
exame de imagem, ATBprofilaxia,
materiais.
antes de sair da sala
Instrumentos, compressas,
identificação de amostras, problemas
ocorridos e perfurocortantes.
CASO CLÍNICO
B.A., 20 anos, será submetida a
uma cx para correção de grau
ocular. Exame físico normal e
sem comorbidades.
➔ Quais exames
complementares devem ser
solicitados?
Nenhum, pois é jovem e a cx é de baixo
risco.
Y.G, 72 anos, hipertenso
controlado, com
hidroclorotiazida 25mg/dia e
atenolol 50mg/dia, Relata que
caminha 3 quarteirões todos os
dias para chegar em casa e sobe 2
lances de escada. Será submetido
a um by pass femoro-poplíteo.
Faz uso regular também de aas
200 mg/dia. Relata episódio de
IAM há 4 meses, seguido de
revascularização há 3 meses.
Após a cx, relata alívio completo ➔ Há necessidade de
da dor precordial que sentia aos profilaxia ATB? Se sim, como
esforços moderados. Atualmente, administrar?
caminha e sobe escada sem Sim, por ser uma cx
limitações. limpa-contaminada. Administração
30-60min antes.
➔ Qual o ASA do paciente?
ASA III.
➔ Preciso solicitar testes
não-invasivos de avaliação
cardíaca? Não.

Mulher, 63 anos, obesa, diabética

insulino dependente que faz uso
de 16u de insulina nph pela
manhã e 8u de nph à noite, será
submetida a uma colecistectomia
laparoscópica por colelitíase
sintomática, que será feita
amanhã bem cedo.

➔ Conduta em relação à
insulina?
Dose noturna da noite anterior deve
ser reduzida em ⅔ e a da manhã da cx
em ⅓.

➔ O que você faria se a

paciente usasse metformina
850mg 2x/dia e glibenclamida
5mg 2x/dia no lugar da insulina?
Suspender o uso no dia da cx, exceto a
metformina que deve ser suspendida 2
dias antes.

➔ O que você faria em relação

à profilaxia trombótica?
Risco moderado indica uso de
heparina. (+61 anos, cirurgia > 45min
e obesa)